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Obesidade na adolescência

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  • 1. UNIVERSIDADE DE LISBOAFACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOAObesidade na AdolescênciaUm contributo para a melhor compreensão dosfactores psicossociais associados à obesidade eexcesso de peso nos adolescentes portuguesesMaria Helena Regalo da FonsecaDoutoramento em MedicinaEspecialidade de PediatriaTese de Doutoramento orientada pela Profª Doutora Margarida Gaspar de Matose co-orientada pelos Prof. Doutor João Gomes Pedro e Prof. Doutor António Guerra
  • 2. Dissertação de candidatura ao grau de Doutor apresentada à Faculdade deMedicina da Universidade de Lisboa.As opiniões expressas nesta publicação são da exclusiva responsabilidade doseu autor.
  • 3. A impressão desta dissertação foi aprovada pelaComissão Coordenadora do Conselho Científico daFaculdade de Medicina da Universidade de Lisboaem reunião de 18 Novembro de 2008.
  • 4. À memória de minha mãe,ao meu pai.Ao Rui.Ao Miguel,Gonçalo,e Manuel.À minha irmã.Aos adolescentes que tenho acompanhado.
  • 5. ÍNDICEPreâmbulo ...................................................................................................................................................................... 9Resumo ............................................................................................................................................................................. 17Summary .......................................................................................................................................................................... 31Capítulo 1. Introdução ........................................................................................................................................ 43Capítulo 2. Objectivos e Plano de Trabalho .................................................................................. 97Capítulo 3. Enquadramento do estudo Health Behaviour in School-agedChildren (HBSC) no Projecto de Investigação ............................................................................. 109Capítulo 4. Obesidade na adolescência: Um contributo para a melhorcompreensão dos factores psicossociais associados à obesidade e excessode peso nos adolescentes portugueses ............................................................................................. 1354.1. Identificação dos principais factores influenciadores da imagemcorporal nos adolescentes obesos e com excesso de peso e estudodos estilos de vida e factores psicossociais associados ........................................ 1374.1.1. Identificação dos factores associados à percepção deexcesso de peso e obesidade e identificação dos principaisfactores que explicam a imagem corporal nos adolescentesobesos e com excesso de peso ........................................................................................ 139
  • 6. 4.1.2. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco,incluindo o consumo de álcool, associados ao excesso de pesoe obesidade e identificação dos indicadores psicossociais quepodem distinguir os adolescentes obesos e com excesso depeso dos seus pares .................................................................................................................... 1654.2. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentosnão saudáveis de controlo de peso e exploração de possíveis variáveisassociadas ........................................................................................................................................................... 1914.3. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociaisdos valores omissos de IMC .............................................................................................................. 2134.4. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso eda estatura e determinação dos factores preditivos mais relevantesque a possam influenciar ....................................................................................................................... 2374.5. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excessode peso em 8 anos do estudo HBSC em Portugal ...................................................... 257Capítulo 5. Discussão geral e conclusões .................................................................................... 283
  • 7. PREÂMBULO
  • 8. Preâmbulo- 11 -A presente tese resulta da integração de um conjunto de trabalhos deinvestigação no âmbito do estudo Health Behaviour in School-aged Children(HBSC), sob orientação da Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos.Foi um projecto de investigação desenvolvido exercendo funções, primeirocomo Assistente Hospitalar Graduada da Unidade de Adolescentes e,posteriormente, como Chefe de Serviço do Departamento da Criança e daFamília do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, em regimede acumulação com as funções de Assistente Convidada a 40% de Pediatriada Faculdade de Medicina de Lisboa.O meu interesse pelo ensino e pela investigação foi despertado bem cedo,ainda enquanto aluna do 1º ano do Curso de Medicina da Faculdade deCiências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, quando integrei um grupode estudo sobre Erros Inatos do Metabolismo orientado pelo Prof. Doutor M.Júdice Halpern, no âmbito da disciplina de Bioquímica. Na sequência dotrabalho desenvolvido fomos ao Forum des Jeunes na Universidade deMontpellier (1975). Posteriormente, enquanto aguardava a data do Concursode Admissão ao Internato Complementar, leccionei como Assistente Convidadaas disciplinas de Anatomia e de Patologia, respectivamente aos 1º e 4º anos doCurso de Farmácia da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa(1983/84 e 1984/85). No ano lectivo de 1985/86 assumi funções de AssistenteConvidada da disciplina de Farmacologia e Terapêutica Geral da Faculdade deMedicina de Lisboa, tendo em 2006 transitado para a disciplina de Pediatria I.No entanto, só vários anos após ter adquirido formação na área da Medicina daAdolescência que incluiu a obtenção do grau de Mestre pela Universidade deMinnesota, com a defesa da tese intitulada “Familial Correlates of ExtremeWeight Control Behaviors Among Adolescents”, é que se tornaria possívelcontinuar um percurso em investigação. Regressada da Universidade de
  • 9. Obesidade na adolescência- 12 -Minnesota, entendi como prioridade o desenvolvimento da Unidade deAdolescentes no Departamento e da Medicina da Adolescência a nívelnacional.Entendo a Medicina da Adolescência não como uma sub-especialidade, mascomo uma componente específica que consubstancia uma formaçãoespecializada de profissionais que sabem entender o adolescente numcontexto global, essencialmente preventivo, e orientá-lo no sentido daeducação para a saúde.Ao optar pela via da actividade de investigação integrada na actividade clínicahospitalar, rapidamente me deparei com as dificuldades inerentes e queexplicam este hiato de tempo tão grande que mediou entre a aquisição do graude Mestre e a submissão desta tese de Doutoramento.A escolha do tema de dissertação desta tese surgiu como um corolário naturalà minha formação académica e actividade clínica. De entre os vários factoresque se associaram para determinar esta opção, realçaria três: a formação emMedicina da Adolescência, o tema de investigação desenvolvido para a tese deMestrado e a vivência continuada nas Consultas de Adolescentes e deObesidade Pediátrica, que coordeno.Para além do interesse, actualidade e relevância científica do tema, fascinou-me tentar perceber melhor os factores psicossociais associados à obesidade eem que medida é que a obesidade pode influenciar/modelar o desenvolvimentode um adolescente. Uma vez seleccionado o objecto de estudo, foi necessárioestabelecer uma colaboração sólida com um grupo de referência nesta área, aequipa do Projecto Aventura Social e Saúde da Faculdade de MotricidadeHumana, responsável pelo estudo HBSC em Portugal (estudo integrante da
  • 10. Preâmbulo- 13 -Organização Mundial de Saúde), coordenado pela Professora DoutoraMargarida Gaspar de Matos. O desenvolvimento desta parceria viria permitirlançar as bases de uma linha de investigação integradora da investigaçãoepidemiológica (sustentada numa base de dados nacional inserida numa redeinternacional, mais ampla, de 41 países) com a experiência acumulada devários anos de acompanhamento de adolescentes obesos.O envolvimento nos trabalhos que integram esta tese tem sido para mim motivode inesgotável interesse científico.Nesta oportunidade, gostaria de relembrar os Mestres que tive ao longo davida, os Mestres da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova deLisboa, onde me licenciei e os Mestres com quem fui tendo o privilégio detrabalhar na Faculdade de Medicina de Lisboa e no Serviço de Pediatria doHospital de Santa Maria, nomeadamente, os meus ex-Directores, ProfessoraDoutora Maria de Lourdes Levy e Professor Doutor Jaime Salazar de Sousa.Recordo ainda com gratidão tudo o que aprendi com o Professor Robert Wm.Blum, durante longos anos Director da Division of General Pediatrics andAdolescent Health, Department of Pediatrics, Medical School, University ofMinnesota, e com o meu orientador de Mestrado nesta Universidade, oProfessor Michael Resnick.Gostaria de expressar a minha gratidão à Professora Doutora MargaridaGaspar de Matos, minha orientadora, cuja influência foi determinante para arealização desta tese, e aos meus dois co-orientadores: o Professor Doutor J.Gomes Pedro, Director do meu Departamento, e o Professor Doutor AntónioGuerra, da Faculdade de Medicina do Porto.
  • 11. Obesidade na adolescência- 14 -À Professora Doutora Margarida Gaspar de Matos, expresso o meu maiselevado reconhecimento. Em primeiro lugar por ter aceite orientar esta tese,apesar das suas inúmeras responsabilidades académicas e na área dacoordenação do estudo HBSC em Portugal. Foi para mim um privilégio ter tidooportunidade de trabalhar ao longo deste últimos anos neste projecto deinvestigação com a Professora Margarida Gaspar de Matos. No decurso da suasupervisão, contei sempre com a sua disponibilidade e compreensão. O seurigor científico, a pertinência das suas observações e o seu estimulante espíritocriativo em muito contribuíram para que a discussão dos trabalhos setransformasse em momentos altamente enriquecedores. Os seus contributosforam determinantes para a aquisição de uma perspectiva integrada das váriascomponentes desta tese.Ao Professor Doutor J. Gomes Pedro, Director do Departamento da Criança eda Família do Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria, estouprofundamente grata pelo suporte pessoal e institucional que sempre deu àsopções que fui fazendo. Para além de ter sido um impulsionador desta tese,revelou sempre um grande interesse pelo prosseguimento dos trabalhos. O seuincentivo, particularmente nos momentos mais difíceis, foi determinante para aconcretização desta tese. Gostaria ainda de agradecer ao Professor J. GomesPedro, pioneiro em diversas áreas da Pediatria e do Ensino Médico, o privilégiode trabalhar no Departamento do qual é Director e ter chegado a Chefe deServiço sob a sua Direcção. Considero-o uma referência incontornável daPediatria portuguesa e o pai de uma nova Pediatria mais em sintonia com arealidade do nosso século.Ao Professor António Guerra, grande especialista na área da NutriçãoPediátrica, gostaria de agradecer a prontidão com que acedeu a ser co-orientador desta tese, a contribuição específica que deu para o seu desenho e
  • 12. Preâmbulo- 15 -conceptualização, bem como a sua importante colaboração através de ideias ediscussões que em muito a vieram a enriquecer.À equipa multidisciplinar com quem tenho tido o privilégio de trabalhar naConsulta Externa de Pediatria e por quem tenho uma grande estima: Dr. PedroFerro Meneses, Dr. Pedro Dias Ferreira, Prof. Doutor Miguel Oliveira da Silva,Drª Sandra Martins, Dr. António L. Palmeira, Drª Lurdes Sampaio, Drª CarlaPereira, Enfermeira Elsa Pereira e Assistente Social, Drª Sofia Pereira. Temosconseguido ser uma equipa coesa que acredita que vale a pena fazer mais emelhor em prol da saúde e do bem-estar do adolescente.
  • 13. RESUMO
  • 14. Resumo- 19 -A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. A elevadaprevalência de obesidade na adolescência e as suas consequências físicas epsicossociais graves, transformaram a obesidade num dos maiores problemascontemporâneos de saúde pública.Para além das consequências médicas da obesidade, já bem identificadas, temvindo a ser dada na literatura ao longo da última década, uma importânciacrescente às complicações do foro comportamental e psicológico queconstituem as manifestações mais comuns e precoces da obesidade: a baixaauto-estima, uma imagem corporal desfavorecida, a estigmatização social e adepressão, podem exercer uma profunda repercussão negativa no desenvol-vimento do adolescente.Durante a adolescência, o excesso de peso e a obesidade constituemfrequentemente uma sobrecarga ao processo de desenvolvimento, podendoresultar em problemas psicossociais graves. Os adolescentes com excesso depeso e obesidade expressam preocupações ligadas ao peso com maisfrequência, envolvendo-se mais em comportamentos prejudiciais para a saúde,tais como dietas crónicas e voracidade alimentar. Mais recentemente, váriosautores demonstraram que a obesidade da criança e do adolescente estáassociada a uma qualidade de vida inferior nos domínios físico, psicossocial,emocional, e do funcionamento escolar, quando comparada com a de criançase adolescentes não obesos de idade semelhante.A obesidade adolescente constitui, por múltiplas razões, um modelo privile-giado de estudo para quem se dedica à saúde do adolescente, de entre asquais se poderá destacar:
  • 15. Obesidade na adolescência- 20 -1. O facto de se tratar de uma doença crónica com um grande impacto naimagem corporal, o que leva a que as questões relacionadas com a imagemcorporal que surgem habitualmente na puberdade ganhem uma maiordimensão;2. As consequências das co-morbilidades mais significativas, apesar deocorrerem com maior frequencia no adulto, podem já ter lugar na idadepediátrica;3. As co-morbilidades psicossociais, sendo as mais comuns e precoces, sãofrequentemente desvalorizadas tanto pelos pais como pelos profissionais,apesar de poderem ter uma influência negativa determinante no desenvolvi-mento do adolescente.Nesta perspectiva, torna-se particularmente atractivo estudar os factorespsicossociais associados à obesidade e excesso de peso na adolescência paraque, compreendendo-os melhor, os possamos incluir no desenho deprogramas de prevenção e de tratamento.Com o objectivo de compreender melhor a obesidade adolescente fomos, combase nos dados portugueses do Health Behaviour in School-aged Children(HBSC), identificar os indicadores psicossociais e de estilo de vida quedistinguem os adolescentes obesos e com excesso de peso dos seus pares.O HBSC é um estudo colaborativo da Organização Mundial de Saúde iniciadoem 1982, envolvendo actualmente 41 países. O objectivo do estudo, que serealiza cada quatro anos, é conhecer os comportamentos e estilos de vida dosadolescentes em idade escolar, nos diferentes contextos da sua vida. EmPortugal foi efectuado em 1998, 2002 e 2006, tendo envolvido 6903, 6131 e
  • 16. Resumo- 21 -4877 adolescentes, respectivamente de 11, 13 e 15 anos em média,correspondendo aos 6º, 8º e 10º anos de escolas públicas nacionais, de modoa obter uma amostra representativa da população escolar para alunos destesníveis de ensino a frequentar o ensino regular em Portugal continental. Asescolas foram seleccionadas aleatoriamente da lista fornecida pelo Ministérioda Educação, estratificada pelas cinco regiões escolares do país. De acordocom o protocolo de aplicação do questionário, a técnica de escolha da amostrafoi a “cluster sampling” e a unidade de análise foi a turma.Os adolescentes portugueses definidos como obesos (com um índice demassa corporal - IMC - baseado no peso e estatura auto-reportados, igual ousuperior ao P95 para a idade e sexo), quando comparados com os seus paresnão obesos, revelaram-se menos activos do ponto de vista físico, referirammais vezes estar em dieta com o objectivo de perder peso (sobretudo o sexofeminino), consideraram mais frequentemente ter pior aparência, ser menossaudáveis e ter mais dificuldade em fazer amigos.Foi possível identificar os principais factores que explicam o modo como osadolescentes se vêem a si próprios, funcionando assim como factorespreditivos da imagem corporal. Avaliou-se a imagem corporal utilizando uminstrumento que consiste numa sequência de 7 silhuetas do sexo feminino eoutras 7 do sexo masculino que evoluem progressivamente da magreza paraum excesso de peso marcado. Esta escala de 7 pontos foi categorizada emtrês grupos (magreza, normalidade e excesso de peso). Os adolescentes comvalores de IMC mais elevados assim como os que estavam a fazer dieta paraperder peso, identificaram-se mais com as imagens correspondentes aoexcesso de peso. Os mais novos identificaram-se também maisfrequentemente com as imagens correspondentes ao excesso de peso, o que éconcordante com o facto de tanto a obesidade como o excesso de peso terem
  • 17. Obesidade na adolescência- 22 -sido mais prevalentes no grupo dos mais jovens (11 e 13 anos). Através deuma regressão linear múltipla exploramos possíveis factores associados àpercepção da imagem corporal. A idade, o comportamento de dieta, apercepção de uma aparência física com excesso de peso e o IMC associaram-se significativamente com a percepção da imagem corporal. O IMC, ocomportamento de dieta e a percepção de uma aparência física com excessode peso revelaram-se positivamente associados, enquanto a idade se associounegativamente.Uma percepção frequentemente inadequada da necessidade de fazer dieta,uma avaliação precária da sua saúde e um potencial isolamento social,colocam o adolescente obeso e com excesso de peso num risco acrescidopara a sua trajectória de desenvolvimento.Através do questionário HBSC não é possível a não ser indirectamente avaliarda qualidade de vida dos adolescentes obesos. Houve, no entanto, nesteestudo possibilidade de incluir um indicador que consideramos poder dar umcontributo importante para a avaliação da qualidade de vida relacionada com asaúde. Trata-se da Escada de Cantril que com os seus 10 degraus (em que odegrau 10 representa a melhor vida possível e o degrau 0, a pior possível),permite avaliar o grau de satisfação com a vida. Os adolescentes obesos ecom excesso de peso quando interrogados sobre qual o degrau da escadaonde se situavam no momento, colocaram-se num degrau mais baixocomparativamente aos seus pares sem excesso de peso. Este resultado éconcordante com estudos anteriores que avaliaram a qualidade de vida dosadolescentes obesos.Este estudo revelou-se único no que diz respeito à avaliação da exposição dosadolescentes obesos a padrões de risco de consumo de álcool. De acordo com
  • 18. Resumo- 23 -os resultados encontrados, os adolescentes obesos reportaram maisfrequentemente do que os seus pares, consumir diariamente álcool e ter estadomais vezes embriagados.Apesar de já diversos autores terem estudado os factores psicossociaisassociados à obesidade na adolescência, este estudo propõe o conceito deque a obesidade é semelhante a outras doenças crónicas na adolescência, emparticular no que respeita aos padrões de consumo de álcool.Há uma evidência crescente de que os adolescentes com doença crónica têmuma probabilidade acrescida de se envolverem em comportamentos de riscoquando comparados com os seus pares saudáveis, o que nos poderá levar aconcluir que o adolescente obeso e com excesso de peso também se inscrevaneste padrão.Torna-se necessário um conhecimento mais profundo dos aspectospsicossociais associados à obesidade, bem como do significado de crescer etornar-se adulto, quando se é obeso. De que modo é que a experiência de seter peso a mais enquanto adolescente, influencia a capacidade individual deenvolvimento em redes sociais próprias da idade? Serão os esforçosdesenvolvidos para a construção da identidade afectados pelo facto de oadolescente ser obeso?Verificou-se que os comportamentos não saudáveis de controlo de peso forammais frequentemente reportados pelos adolescentes que estavam em dieta epor aqueles que, apesar de não estarem, referiram considerar quenecessitariam. Verificou-se ainda que estes comportamentos aumentavam namesma proporção do aumento da percepção do peso. Os nossos resultadosindicam que, genericamente, os adolescentes com excesso de peso se
  • 19. Obesidade na adolescência- 24 -envolvem mais, tanto em comportamentos saudáveis como não saudáveis decontrolo de peso. Verificamos ainda que estes dois tipos de comportamentosforam mais comuns no sexo feminino. Os comportamentos não saudáveis decontrolo de peso foram mais prevalentes entre os mais novos e entre osadolescentes que referiam consumir álcool diariamente. Esta última correlaçãoé facilmente interpretada à luz do efeito de cluster dos vários comportamentosde risco. Na prática clínica diária, a identificação de um consumo diário deálcool num adolescente com excesso de peso poderá alertar-nos para apossibilidade de estarmos perante comportamentos não saudáveis de controlode peso.No âmbito clínico, ainda não faz parte da prática corrente o rastreio sistemáticode comportamentos de controlo de peso, à excepção de quando o adolescenteapresenta magreza. Os resultados desta investigação apontam para anecessidade de consciencializar os clínicos de que os comportamentos nãosaudáveis de controlo de peso constituem uma estratégia de controlo do pesobastante comum. Porque se associam com riscos médicos e psicológicosimportantes para a saúde, dever-se-á preconizar o seu rastreio nas consultasde rotina. Uma atenção particular será necessária quando se estiver aacompanhar adolescentes com maior risco de perturbação do comportamentoalimentar, o que inclui necessariamente os adolescentes com excesso de pesoe obesidade.Um dos desafios de fazer investigação utilizando o peso e a estatura auto-reportados para cálculo do IMC, prende-se com a eventual ausência de dados.No entanto, pouca atenção tem sido dada àqueles que sistematicamente ficamfora da análise por não terem reportado o seu peso e/ou estatura. Dos 6131adolescentes que no ano de 2002 completaram o questionário, 661 (10,8%)não reportaram o seu peso e/ou estatura. O género não esteve associado com
  • 20. Resumo- 25 -a omissão de dados. Em contrapartida, conseguiu-se identificar um vasto lequede factores preditivos de valores omissos do IMC: a idade inferior a 14 anos,um estilo de vida sedentário, a insatisfação com a imagem corporal, a ausênciaou inexistência de figura paterna, a ausência de amigos do sexo oposto e umapercepção de baixo rendimento escolar. O factor preditivo mais potente de umnão reporte de peso e/ou estatura foi a idade mais jovem. Neste estudo, osadolescentes que foram excluídos da análise fruto de ausência de valores depeso e/ou estatura, revelaram ainda ter uma ligação mais fraca aos pais eamigos. A presença de figura paterna e a existência de amigos do sexo oposto,estiveram associados a uma redução para metade da probabilidade de valoresomissos de peso e/ou estatura.Com o objectivo de rastrear o excesso de peso e a obesidade, o peso e aestatura auto-reportados são frequentemente utilizados nos estudosepidemiológicos em alternativa à avaliação antropométrica directa, tanto porrazões de conveniência como de custo. Contudo, não tem havido concordânciaentre os diversos autores no que respeita à validade dos dados auto-reportados. Dada a controvérsia, pretendemos avaliar numa subpopulação deuma amostra nacional significativa de adolescentes portugueses, a validade doIMC baseado no peso e estatura auto-reportados, utilizando o IMC calculado apartir do peso e estatura objectivos como a medida standard. Com o mesmosub-estudo pretendeu-se ainda examinar se o grau de concordância erainfluenciado por potenciais variáveis, tais como a idade, o género, o grau deescolaridade e a imagem corporal. Para este estudo específico, foram incluídosalunos a frequentar os 6º, 8º e 10º anos de 12 escolas públicas nacionais (26turmas) seleccionadas aleatoriamente da lista de escolas que participaram noEstudo HBSC de 2006, com estratificação por região e proporcionalmente àdimensão de cada Divisão Regional: três escolas da região norte, três daregião de Lisboa, três da região centro, uma da região do Alentejo e duas do
  • 21. Obesidade na adolescência- 26 -Algarve. Foram estudados no total 462 alunos (233 raparigas, 229 rapazes),com uma idade média de 14.0 ± 1.9 anos, 32,4% a frequentar o 6º ano, 32,6%o 8º e 30,5% o 10º ano, correspondendo aproximadamente a 10% da amostranacional do Estudo HBSC de 2006.Não houve diferenças significativas entre os dois sexos no grau de inexactidãodo auto-reporte do peso. No entanto, o sexo feminino reportou a estatura deum modo mais inexacto que o masculino, com valores significativamentesuperiores aos valores objectivos. Apenas a população masculina mais jovemtendeu a sobre-estimar o seu IMC.Apesar de o IMC baseado no peso e estatura auto-reportados ter sido inferiorem ambos os sexos ao IMC calculado a partir do peso e da estatura medidos, aprevalência de excesso de peso e obesidade baseada no auto-reportecomparada com a baseada nos valores medidos não foi significativamentediferente. Este estudo sugere que a utilização do IMC baseado no peso e aestatura auto-reportados, pode constituir um instrumento fiável para aidentificação de adolescentes obesos e com excesso de peso em estudos delarga escala.Em complemento das análises anteriores, fomos estudar os comportamentosligados à saúde em função do IMC na amostra dos três estudos HBSC (1998,2002 e 2006). Esta análise constitui o retrato mais completo à data, da saúde edos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso dosadolescentes portugueses dos 11 aos 16 anos (17024 estudantes) ao longo deum período de oito anos.Foi encontrada uma associação significativa entre o excesso de peso e umapercepção de rendimento escolar abaixo da média. Não se encontrou uma
  • 22. Resumo- 27 -diferença significativa entre o grupo de adolescentes com peso normal e ogrupo de adolescentes com excesso de peso no que respeita à actividadefísica extra-curricular. Os adolescentes com excesso de peso expressarammais frequentemente dificuldades relacionadas com a sua saúde física eemocional quando comparados com os seus pares de peso normal.Consideraram também mais frequentemente que a sua saúde era razoável oumá, descreveram-se mais vezes como infelizes e reportaram maisfrequentemente irritabilidade ou mau feitio.Ao longo das três anos do estudo HBSC, os adolescentes com excesso depeso expressaram consistentemente estar a fazer dieta com o objectivo deperder peso, mais frequentemente do que os seus pares não obesos.Encontramos um número importante de adolescentes que, apesar de terem umIMC normal com base no peso e estatura auto-reportados, referiam estar afazer dieta com o objectivo de perder peso (6,4%) ou não estar a fazer dietamas considerando que necessitavam de perder peso (17,2%). Por outro lado,encontramos uma percentagem ainda superior de adolescentes com excessode peso e obesos (34,6%) que referiam não estar a fazer dieta porque estavamsatisfeitos com o seu peso.É assim evidente nos adolescentes portugueses desta idade, a existência deuma percepção inadequada da necessidade de fazer dieta. Ora, como háevidência clara na literatura de que o envolvimento em dietas é um factor derisco para o surgimento de distúrbios do comportamento alimentar, deveráconstituir um sinal de alerta um adolescente com um IMC normal que esteja afazer dieta com o objectivo de perder peso, assim como qualquercomportamento não saudável de controlo de peso, independentemente dovalor do IMC. Por outro lado, os adolescentes com excesso de peso e obesosque referem não estar a fazer dieta porque estão satisfeitos com o seu peso,
  • 23. Obesidade na adolescência- 28 -constituem um desafio, já que poderão não estar conscientes do seu peso emexcesso ou então estar numa fase de negação.Em conclusão, os vários trabalhos que integram a presente tese sãoconsistentes com a noção de que os adolescentes com excesso de pesoquando comparados com os seus pares, têm comportamentos de saúde, emgeral, mais pobres.A evidência disponível torna aconselhável incluir no desenho de programas naárea da prevenção e nas intervenções terapêuticas a adolescentes obesos, aabordagem sistemática de um espectro mais alargado de questões que incluaa avaliação da qualidade de vida, uma reflexão sobre o que significa crescercom obesidade, o reforço do desenvolvimento da capacidade de mudança e osuporte necessário para que o adolescente obeso aprenda a ultrapassarcomportamentos potencialmente prejudiciais para a saúde.A adolescência é um período com características únicas no ciclo de vida noqual ocorrem transformações biológicas e cognitivas importantes que sãodeterminantes para que se desenvolva a autonomia e se construa a identidade.As intervenções clínicas na área da obesidade adolescente beneficiariam deuma intervenção global (não apenas focalizada no controlo do peso) eadequada à fase do desenvolvimento em que o adolescente se encontre. Oadolescente obeso deverá ser entendido como o agente prioritário do seupróprio desenvolvimento, sendo também um agente fundamental nodesenvolvimento dos grupos que lhe são mais próximos (família, escola,grupos de amigos). Com base nos resultados obtidos, consideramos que hánecessidade de entender a prevenção e o controlo da obesidade naadolescência dentro de um contexto mais vasto de “saúde positiva” e depromoção da saúde. Reveste-se assim de especial importância a promoção de
  • 24. Resumo- 29 -estilos de vida saudáveis associada à promoção de factores protectores dasaúde na população jovem, uma vez que é nesta faixa etária que estes factoresse consolidam ou, pelo contrário, se fragilizam.Estamos em crer que a aplicação dos conhecimentos acumulados na área dosfactores protectores poderia influenciar muito positivamente o desenho deprogramas de prevenção e terapêutica da obesidade e também permitir aosprofissionais de saúde serem agentes facilitadores de uma “capitalização” emperíodos-chave do desenvolvimento (touchpoints), encarando-os comooportunidades únicas para promoção de uma adaptação positiva. A pré-adolescência deverá constituir uma idade-chave para programas de prevençãoque incluam questões relacionadas com a promoção da saúde,nomeadamente, a satisfação com o corpo, o estilo de vida e a socialização.A conclusão que se destaca deste estudo é a de que as estratégias paraprevenir e tratar a obesidade e o excesso de peso na adolescênciabeneficiariam se tivessem em consideração um conhecimento mais profundodos factores psicossociais associados.A identificação de indicadores psicossociais e de estilo de vida que distinguemos adolescentes obesos e com excesso de peso dos seus pares, poderáinfluenciar novas estratégias de prevenção e o desenho de programas deintervenção que promovam a saúde e o bem estar da população adolescenteobesa, utilizando abordagens interdisciplinares.Desejamos que este conhecimento possa influenciar a inclusão tanto nasestratégias de promoção da saúde como nos programas de controlo de peso,de componentes que tendo em linha de conta a imagem corporal e a auto-
  • 25. Obesidade na adolescência- 30 -estima, facilitem um processo de adaptação que permita ao adolescente obesouma vivência mais adequada das múltiplas solicitações da adolescência.
  • 26. SUMMARY
  • 27. Summary- 33 -Obesity is a multifactorial, multisystemic, and chronic condition. The highprevalence of obesity in adolescence and its potentially serious psychosocialand physical consequences have made it one of the great contemporary publichealth issues.In addition, the medical, behavioural and psychological consequences havebeen well established, including the high prevalence of low self-esteem, poorbody image, social stigmatization, and depression, all of which may stronglyand negatively influence the adolescent development.Compared with normal weight peers, overweight and obese adolescentsexpress concerns associated with weight more frequently, and are moreinvolved in health compromising behaviours, such as chronic dieting and bingeeating. Furthermore, several authors have shown that child and adolescentobesity is associated with lower health-related quality of life including physical,psychosocial, emotional, social and school functioning, when compared withnon-obese young people of a similar age.For an adolescent medicine provider, taking care of obese adolescents is both afascinating and challenging journey:1. We are dealing with a chronic condition with huge impact on body image,thus the normal adolescent issues of body image distortation that comes atpuberty are magnified;2. Although obesity-associated morbidities occur more frequently in adults,significant consequences of obesity as well as the antecedents of adult diseasealready occur in overweight children and adolescents;
  • 28. Obesidade na adolescência- 34 -3. Psychosocial co-morbidities, being the earliest and the most common, whileoften discounted by parents and professionals alike, may be determinant innegatively influencing adolescent development.With the objective of better understanding adolescent obesity, and based on thedata from the Portuguese Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)survey, we decided to empirically investigate some psychosocial and lifestyleindicators which may help distinguishing obese and overweight adolescentsfrom their peers.HBSC is a WHO collaborative study started in 1982, now including 41 countriesand regions across Europe and in North America. Data collection occurs everyfour years. The overall goal of the study is providing evolving information on thehealth and health-related behaviours of young people as well as their socialcontexts. In Portugal data have been collected three times: 1998, 2002, and2006 and included 6903, 6131 and 4877 6th, 8th, and 10thgrade studentsrespectively, corresponding to 11, 13 and 16 years of age on average. Schoolswere randomly selected from a national roster of public schools, stratified byregion (five Education Regional Divisions). The sampling unit used in thissurvey was the classroom. In each school classes were randomly selected inorder to meet the required number of students for each grade, which wasproportional to the number of same grade mates for each specific regionaccording to the data provided by the Ministry of Education.Those Portuguese adolescents defined as obese (body mass index, BMI, ≥ 95thcentile) based on self-reported weight and height, were found to be lessphysically active than their non-obese peers. They were more likely to reporthaving a poor appearance and being on diet. Girls especially expressed greaterdifficulty in making new friends, and considered themselves less healthy than
  • 29. Summary- 35 -their non-overweight peers. Based on the findings, it was possible to identify themain factors that explain how adolescents perceive themselves and arepredictive of body image. Body image was assessed by using an instrumentconsisting of seven female and seven male body silhouettes that areincreasingly overweight. This 7 point scale was categorised into three groups(thin, average and overweight). The identification of an overweight picture assimilar to one’s own body shape was significantly more frequent among teenswith higher BMI values based on self-reported weight and height, and amongthose reporting dieting. It was also significantly more frequent among youngeradolescents, what is concordant with the fact that both obesity and overweightwere more prevalent in the younger age groups (11 and 13 year olds). Multiplelinear regression was used to explore associations with the perception of bodyimage (considered in this particular analysis as a 7-point interval variable). Age,diet behaviour, physical appearance and BMI were significantly associated withperceived body image. BMI, diet behaviour, and physical appearance werepositively associated. Age was negatively associated.A perceived need to diet (whether real or imagined), poorer self-perceivedhealth status, and potential social isolation, all may induce an extradevelopmental strain on the overweight adolescent.The cross-sectional nature of the study design does not enable us to drawconclusions about the direction of causality. Neither do the questions in theHBSC allow for the direct assessment of health-related quality of life. We wereable, however, to assess life satisfaction through a measurement techniqueknown as the “Cantril ladder”, which uses a ten-step ladder with the top rungbeing the highest and the bottom rung the poorest life satisfaction. Consistentwith previous research, when asked to indicate the step of the ladder at which
  • 30. Obesidade na adolescência- 36 -they would place their lives at the moment, overweight and obese youth placedthemselves on a lower step than non-overweight peers.The study is unique in having examined the exposition of obese adolescents toalcohol consumption patterns which are associated with heightened risk ofinjury. Based on the results, obese adolescents reported both more regulardrinking and having been drunk more times than their non-obese counterparts.While there has been extensive previous research on the specific psychosocialfactors associated with obesity in young people, the present paper builds uponthe existing literature and in doing so proposes the concept that obesity issimilar to other chronic conditions of adolescence, especially related to alcoholuse and abuse. Growing evidence suggests that adolescents with other chronicconditions are likely to engage in risky behaviour at rates similar to if not higherthan their healthy peers, and alcohol has been recognized as the substancemost frequently used by young people with a variety of chronic conditions, withlittle variation by diagnosis. Thus, when it comes to alcohol use it appears thatthe obese adolescent may have a profile similar to their chronically ill peers.A deeper understanding of the social aspects of growing up and becoming anadult being overweight is needed. How does the experience of being overweightas a teen impact one’s capacity of engaging in age-appropriate socialnetworks? Are efforts to develop a robust personal identity affected by the factof being overweight?Unhealthy weight control behaviours were significantly more commonly reportedby those who were dieting and among those who, although not being on diet, feltthat they should be. Moreover, unhealthy weight control behaviours increasedproportionate to the reporting of increased weight. Our findings indicate that
  • 31. Summary- 37 -overweight youth engage more in both healthy and unhealthy weight controlbehaviours than their non-overweight peers, and this was especially true forfemales. Unhealthy weight control behaviours were also more prevalent amongyounger youth and among those reporting drinking everyday. This correlation isunderstandable as risk factors tend to cluster. Given what we know, theidentification of daily alcohol consumption in an overweight adolescent is a redflag for unhealthy weight control behaviours.Except for those who are underweight, most paediatricians do not regularlyscreen for unhealthy weight control behaviours yet, unless the adolescent isunderweight. Our findings support the need to raise awareness among cliniciansthat unhealthy weight control behaviours are common. Because they areassociated with both medical and psychological health risks, routine screening iswarranted. Special attention needs to be directed toward youth at greatest risk fordisordered eating, including overweight youth.One of the challenges of undertaking research that uses self report of weightand height to calculate BMI is missing data, an issue that has largely beenignored in the literature since traditionally those with missing data are excludedfrom analyses. In the present sample of 6131 adolescents who completed thequestionnaire in 2002, 661 (10.8%) did not report their weight and/or height.Gender was not associated with missing data. However, a large array ofpredictive factors of missing BMI values were identified: age below 14, asedentary lifestyle, body image dissatisfaction, father absence, lack of friends ofthe opposite sex, and a perception of low school achievement. The strongestpredictor of missing values for weight and/or height was younger age. So too,the adolescents who have been excluded from the analysis because of missingvalues for BMI were less connected with parents and friends. The presence of a
  • 32. Obesidade na adolescência- 38 -father and having friends of the opposite sex was associated with half thelikelihood of having missing weight and/or height data by about half.For reasons of convenience and cost, large scale studies frequently use self-reported weight and height as an alternative to actual anthropometric measures,to screen for overweight and obesity. However, studies that have examined theaccuracy of self-reported weight and height are not in agreement regarding itsvalidity. Given the controversy, we decided to determine the validity of BMIbased on self-reported weight and height, using BMI calculated from measuredbody weight and height as the standard measurement, in a subset of anationally representative sample of Portuguese adolescents. With the samesub-study we further examined whether the degree of agreement is influencedby potential variables, such as, age, gender, grade, and body image. For thissub-study twelve schools were randomly selected from the list of schools whichtook part in the 2006 HBSC survey, stratified by region, proportionally to thesize of each Regional Division: three from the north, three from the Lisbonregion, three from the centre, one from Alentejo, and two from Algarve. Thesame classes that were selected to answer to the 2006 questionnaireadministered three months before, were asked to participate in the study. Of thetotal 462 students included in this sample (Mean age 14.0, SD = 1.9), 233 weregirls, and were distributed as follows: 32.5% attending the 6thgrade, 32.7% the8th, and 34.8% the 10th, corresponding to approximately 10% of the sample thatparticipated in the 2006 HBSC survey.In these analyses there was no significant difference between boys and girls inthe degree of inaccuracy in reporting weight. However, differently from theabove cited studies, girls reported height more inaccurately than boys, with self-reported height significantly higher than measured height. Only younger boystended to overestimate their BMI.
  • 33. Summary- 39 -Although BMI based on self-reported data was lower compared to BMI basedon measured data both among girls and boys, prevalence of overweight andobesity based on self-report compared with measured values, was notsignificantly different. These findings suggest that self-reported weight andheight (and BMI calculated from these values), are a quite reliable tool foridentifying overweight and obese adolescents in large scale studies.In addition to the above analyses, we studied the associations between BMIand health-related behaviours based on the HBSC surveys conducted in 1998,2002, and 2006, and involving a representative sample of 17024 Portuguesepublic school students aged between 11 and 16. These surveys, carried out in a8 year period (every four years between 1998 and 2006), bring together themost comprehensive national picture of the health and health-related behaviourof overweight young people to date.Considering the whole sample of the three waves of the HBSC survey,overweight adolescents consistently perceived their school performance to bebelow average compared to their classmates. No significant differences werefound between normal-weight and overweight youth concerning physical activityundertaken outside school hours. Overweight adolescents were far more likelyto exhibit difficulties with their physical and emotional health when comparedwith their normal-weight peers. Moreover, they reported their health as fair orpoor more often, were more likely than their peers to describe themselves as“unhappy”, and reported irritability or bad temper more frequently.Throughout the three waves of the study overweight adolescents consistentlyreported dieting to lose weight more often than their non-overweight peers. Wefound a relevant percentage (6.4%) of normal-weight adolescents reportingbeing dieting with the purpose of losing weight and 17,2% not yet dieting, but
  • 34. Obesidade na adolescência- 40 -considering they should lose some weight, and an even greater percentage ofoverweight and obese (34.6%) adolescents reporting not being on diet becausethey were satisfied with their weight. Research has shown that the initiation offrequent dieting is a known risk factor for disordered eating. Thus, there isreason for concern if normal-weight youth are attempting weight loss and ifunhealthy weight control behaviours are being used by adolescents, regardlessof their weight status.In conclusion, the set of studies comprising this thesis are consistent with theidea that overweight adolescents when compared with their non-overweightpeers, do have generally poorer health behaviours.Obesity prevention and treatment efforts might benefit from systematicallyincluding a consistent and comprehensive monitoring of health status includinghealth-related quality of life, and addressing the broad spectrum of thepsychosocial implications of being overweight as a teen, enhancing skilldevelopment for behavioural change, and providing support for dealing withpotentially harmful behaviours.Adolescence has been considered a critical developmental period whenadolescents are adjusting to physical changes, establishing their personalidentity, seeking greater independence and increasingly relying on peer groups.Clinical interventions might benefit from a global approach, tailored to thespecific developmental needs of the obese adolescent and not only focused onweight control. The obese adolescent is a critical agent of change not simplyone to receive treatments. Their roles include enhancing their own healthpromotion competences as well as being a crucial person for the developmentof competences within the social groups with which they interact (family, school,peer group). Based on our analyses, we conclude that the need for prevention
  • 35. Summary- 41 -and control of obesity in adolescence should be considered within a broadercontext of positive health and health promotion. The promotion of healthylifestyles and the identification and reinforcement of protective health factorsamong youth is crucial, as it is by this age that they do either consolidate or maybecome weaker.As a final conclusion, we believe that the knowledge acquired may positivelyinform the design of prevention and intervention programs, and also allowhealth professionals to be able to capitalize on key developmental periods(touchpoints) facing them as unique opportunities for promoting a positiveadaptation. There is evidence that strategies for preventing and treatingadolescent obesity should benefit from taking into account a deeperunderstanding of the psychosocial factors associated to obesity. Pre-adolescence may constitute one of those key periods for prevention strategieslinked to health promotion, and a unique opportunity for discussing bodysatisfaction, lifestyle and socialization issues.The identification of lifestyle and psychosocial indicators that may distinguishoverweight and obese adolescents from their peers should inform pediatriciansand health care planners on prevention strategies and influence the design ofintervention interdisciplinary programs aimed to promote the health and well-being of the obese adolescent population.This knowledge underscores the importance of incorporating, both in healthpromotion strategies and in weight control programs, components that takinginto account body image and self-esteem, may facilitate the adaptation processof overweight youth to negotiate the social demands of adolescence.
  • 36. CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
  • 37. Introdução- 45 -A obesidade é uma doença crónica, multifactorial e multisistémica. Emergiucomo a nova doença crónica ao longo das últimas duas décadas, constituindoum grave problema de saúde pública (1). Nos últimos vinte anos, a incidênciade excesso de peso e obesidade aumentou de modo significativo a nívelmundial. Actualmente, mais de 300 milhões de indivíduos são consideradosobesos e 1,2 biliões, ou seja, 34% da população mundial, é considerada comotendo excesso de peso (2,3). A Organização Mundial de Saúde (OMS) colocoua obesidade entre os dez principais factores de risco para a saúde nos dias dehoje, considerando a prevenção da epidemia da obesidade como um desafioprioritário da saúde pública no século XXI (2). A prevalência da obesidade estájá em muitos países acima do limiar crítico de 15% estabelecido pela OMS parasituações epidémicas a necessitar de intervenção (4).Na idade pediátrica a prevalência da obesidade tem também vindo a aumentarem termos globais, sendo actualmente considerada a doença crónica maiscomum nesta idade.Nos EUA, entre 1980 e 2002, a prevalência de excesso de peso triplicou nascrianças e adolescentes entre os 6 e os 19 anos (5, 6, 7). Com base nos dadosemanados em 2004 pelo NHANES IV (National Health and NutritionExamination Survey), foi estimado que aproximadamente 17% das crianças eadolescentes entre os 2 e os 19 anos tenham obesidade (8). Num período de10 anos (1994-2004), assistiu-se nos EUA a um aumento da prevalência deobesidade de 7,2 para 13,9% no grupo dos 2 aos 5 anos, de 11 para 19% nogrupo dos 6 aos 11 e de 11 para 17% no grupo dos 12 aos 19 anos (8).Na Europa, em 2002, o excesso de peso e a obesidade afectavam quase umaem cada quatro crianças, tendo sido estimada uma prevalência de 24% (9),com uma distribuição crescente no sentido norte-sul e valores oscilando entre
  • 38. Obesidade na adolescência- 46 -10-20% na Europa do Norte e 20-35% nos países do sul (9). É exactamentenos países mediterrânicos que as taxas de sobrepeso e obesidade atingem asua maior expressão com prevalências acima de 30% (10). Em Março de 2005a International Obesity Taskforce estimou que uma em cada cinco crianças naEuropa tinha excesso de peso (11).Em Portugal, ao contrário do que acontece para a população adulta (12) não háainda à data nenhum estudo nacional de prevalência de obesidade naadolescência. Existe, no entanto, o estudo Health Behaviour in School-agedChildren (HBSC/OMS) tendo por base valores antropométricos reportados queaponta em adolescentes dos 11 aos 16 anos para uma prevalência de excessode peso e obesidade de, respectivamente, 14,4% e 1,6% em 1998, 14,8% e3,1% em 2002, e 15,2% e 2,8% em 2006 (13).Num estudo comparativo efectuado em 1998, que envolveu pesos e estaturasauto-reportados de adolescentes de 13 e 15 anos de 13 países europeus,Israel e Estados Unidos, as prevalências mais elevadas de excesso de pesoforam encontradas respectivamente nos EUA, Irlanda, Grécia e Portugal (14).Um estudo de prevalência de excesso de peso e obesidade em criançasportuguesas dos 7 aos 9 anos, efectuado em 2002/2003, aponta para umaprevalência de excesso de peso e obesidade de 20,3% e 11,3%,respectivamente (15). Estes dados poderão levar-nos a inferir de um provávelaumento da prevalência de obesidade pediátrica em idades cada vez maisprecoces na população portuguesa (16).EtiologiaO peso corporal é regulado por numerosos mecanismos fisiológicos quemantêm o balanço entre o aporte e o gasto energético (17). Qualquer factor
  • 39. Introdução- 47 -que aumente o aporte energético ou diminua o gasto energético, mesmo empequena quantidade, irá originar obesidade a longo prazo.A etiologia da obesidade é multifactorial, havendo uma interacção entrefactores genéticos e ambientais, resultando num balanço energético positivo.Entre os factores que estão na génese da obesidade temos os factoresambientais, que incluem os hábitos alimentares (dieta hipercalórica) e o nívelde actividade física (vida sedentária), os factores genéticos e perinatais e osfactores associados a patologias endocrinológicas ou outras. Estes últimos são,no entanto, responsáveis por uma minoria de casos (18).Modificações no estilo de vida ocidental conduziram a reduções significativasno gasto energético das crianças e encorajaram uma alimentação hipercalórica(19, 20). Vários factores contribuíram para a redução da actividade física dascrianças e adolescentes, incluindo a crescente utilização de videos e jogos decomputador, a televisão, a internet e, de um modo geral, as menoresoportunidades em se manterem activos, irem a pé para a escola ou brincaremao ar livre (21-24). A televisão promove o ganho de peso, não apenas pordiminuir o tempo de actividade física como também por, secundariamente,aumentar o aporte energético, já que a maioria das crianças consomepassivamente quantidades excessivas de alimentos de alta densidadeenergética enquanto vê televisão (25-28). Os anúncios a que são submetidastambém se têm revelado negativamente influenciadores dos seus padrõesalimentares.O adolescente obeso, com menor capacidade para a actividade física, vai terum factor acrescido que se irá somar aos outros do ambiente, já de si promotorde obesidade, em que vive (29). A análise dos dados relativos à actividadefísica e excesso de peso/obesidade no estudo HBSC de 1998, permitiuestabelecer uma associação entre obesidade e excesso de peso e um grau deactividade física menor (30).
  • 40. Obesidade na adolescência- 48 -Os factores genéticos podem ter um efeito importante na predisposiçãoindividual, estando descrita uma maior incidência de obesidade em filhos depais obesos. Segundo o estudo de Whitaker (31), crianças obesas com idadesentre os 3 e 5 anos que não tenham nenhum dos progenitores obesos, têm umrisco de 24% de se tornarem adultos obesos, aumentando o risco para 62%caso um dos progenitores seja obeso. Para crianças entre os 3 e 9 anos deidade, tanto o grau de obesidade da criança como a existência de obesidadenos progenitores, são preditivos de obesidade na idade adulta. No entanto,acima desta idade, o grau de obesidade da própria criança transforma-se nofactor preditivo mais importante. O aumento de prevalência da obesidade empopulações geneticamente estáveis indica que factores ambientais, tantoperinatais como relacionados com períodos precoces da vida, estão tambémimplicados na génese da obesidade.Nos últimos anos, tem sido dada importância crescente ao adipocito enquantoórgão endócrino, produzindo as suas próprias hormonas e sendo órgão-alvo demuitas outras. Foram observados padrões hormonais alterados em doentesobesos, especialmente na presença de predomínio de acumulação de gorduraintra-abdominal, tais como: insulinoresistência e consequente aumento dasecreção de insulina, aumento dos níveis de testosterona e deandrostenediona livres associados com diminuição da SHBG no sexo feminino,diminuição dos níveis de progesterona na mulher e de testosterona no homem,aumento da produção de cortisol e diminuição dos níveis da hormona decrescimento (32). Os adipocitos segregam citoquinas que estimulam oshepatocitos a produzir reagentes de fase aguda conduzindo, à medida que aobesidade progride, a um processo inflamatório crónico que contribui para umrisco cardiovascular aumentado, alterações da estrutura do endotélio vasculare insulinoresistência (33-37).
  • 41. Introdução- 49 -Em 1997 foi descoberta uma mutação no gene codificador da leptina em doisirmãos paquistaneses, filhos de pais consanguíneos, com obesidade mórbida(38). A leptina é uma hormona produzida pelos adipocitos e segregada emfunção da quantidade de massa gorda. Desde então, cinco mutações genéticase muitos alelos foram descobertos e implicados na etiologia da obesidade deinício na idade pediátrica (39-40). Assim, a predisposição para a obesidadeparece ser causada por uma interacção complexa entre múltiplos genesassociados à obesidade e, muito provavelmente, factores perinatais (41). Asobrenutrição pré-natal parece aumentar o risco de obesidade, com váriosestudos apontando para uma relação directa entre obesidade materna, peso ànascença e futura obesidade da criança (42). No entanto, mais recentemente,chegou-se à conclusão de que a subnutrição em estádios importantes dodesenvolvimento fetal pode também induzir modificações fisiológicaspermanentes resultando em obesidade (43). O período pré-natal, enquantotouchpoint fundamental, parece ser assim também por esta razão, um períodoalvo privilegiado em termos de prevenção. No período pós-natal, o elevadoganho ponderal nos primeiros 12 meses de vida (44) e, em particular nosprimeiros 4 meses (45), tem sido outro factor de risco descrito como associadoà obesidade. O aleitamento materno parece ter, apesar de não ser consensual,um efeito protector ainda que modesto (46-47).DiagnósticoDefine-se obesidade na criança como um índice de massa corporal (IMC)superior ou igual ao percentil 95 para a idade e sexo e excesso de peso ourisco de obesidade como valores de IMC superiores ou iguais ao percentil 85 einferiores ao 95.O índice peso (kg) / estatura (m)2foi descrito pela primeira vez por AdolpheQuetelet no século XIX como um índice de peso ajustado para a estatura.
  • 42. Obesidade na adolescência- 50 -Ancel Keys reinventou-o nos anos 50 e denominou-o IMC. Cole, pela primeiravez, propôs a sua utilização na criança em 1979, demonstrando que ajustava opeso tanto para a estatura como para a idade (48).O IMC, apesar de se correlacionar suficientemente bem com medidas directasda massa gorda (49-51), é um proxy imperfeito da obesidade devido à grandevariabilidade individual na relação entre IMC e massa gorda, factores de riscocardiovascular e prognóstico a longo prazo.Salvaguardando o conceito que a definição de obesidade encerra (excesso degordura corporal total), o índice de massa corporal, registando uma associaçãoforte com a adiposidade, foi recomendado pela OMS como base para o rastreioda obesidade pediátrica. Foi também aconselhado pela International ObesityTaskforce (IOTF) como o instrumento antropométrico mais indicado paramonitorizar em termos de saúde pública a evolução da obesidade.Atendendo à característica dinâmica do processo de crescimento responsávelpor uma contínua variação na estatura e na composição corporal, e aocontrário do que acontece na idade adulta, o valor do IMC em idade pediátricadeve ser percentilado em função do género e idade, tendo como base tabelasde referência. O valor do IMC aumenta após o nascimento e até cerca dos 6-12meses de idade, de seguida decresce até um valor mínimo por volta dos 5-6anos, aumentando depois na adolescência até atingir a estabilidade no jovemadulto. A idade em que se regista o nadir do IMC é denominada a idade doressalto adipocitário (52). Vários estudos observacionais descreveram umaassociação entre a precocidade deste nadir (inferior a 61 meses) e um riscotardio aumentado de obesidade. Contudo, a importância e o valor preditivodesta associação continua a ser alvo de debate (53-54). A adolescência étambém considerada um período crítico para o início de uma obesidade (55) e
  • 43. Introdução- 51 -para uma futura morbilidade associada (56-57). Como tal, e numa perspectivade saúde pública será importante monitorizar o excesso de peso naadolescência. No entanto, esta monitorização do estado de nutrição através daavaliação sistemática do IMC e interpretação dos resultados em função dascurvas de percentis deverá, no entanto, ser devidamente valorizada desde osprimeiros anos de vida, de modo a que os casos de excesso de peso /obesidade sejam diagnosticados precocemente (58).A determinação da gordura corporal pode fazer-se por diversos métodosdistintos: antropometria (pregas adiposas subcutâneas), bioimpedânciaeléctrica (monofrequência e multifrequência), pletismografia por deslocamentode ar, água corporal total e imagiologia (Dual Energy X-Ray Absorptiometry -DEXA -, tomografia computorizada e ressonância magnética), apresentandoestes últimos uma elevada precisão na estimação da composição corporal.Vários estudos mostraram que o IMC tem limitações como medida da gorduraa nível individual. As razões são várias: a composição corporal, ou seja, arelação entre o tecido gordo e o tecido muscular varia em função da idade, dosexo e da raça (59-60). Por outro lado, a composição corporal pode serdiferente enquanto o peso e o IMC são os mesmos. É o caso, por exemplo,quando através da dieta e do exercício físico a massa gorda se reduz mas emcontrapartida aumenta a massa muscular (61). Consequentemente, indivíduoscom um mesmo IMC podem ter massas gordas muito diferentes. Por fim, aamplitude dos riscos para a saúde não se relaciona apenas com o total damassa gorda, correlacionando-se mais com a gordura intra-abdominal ouvisceral que influencia a actividade metabólica hepática através da veia porta(62). Nem o IMC nem a percentagem de massa gorda se correlacionamperfeitamente com a massa gorda visceral ou com os factores de riscocardiovascular (63-64). Podemos assim dizer que o IMC e a percentagem de
  • 44. Obesidade na adolescência- 52 -massa gorda se correlacionam fortemente, mas não o suficiente para tirarilações úteis a nível individual, o que faz com que seja discutível se será oparâmetro ideal na avaliação da evolução clínica individual da criança e doadolescente obeso.Ellis e colaboradores vieram confirmar num estudo em que compararam osvalores de IMC de crianças e adolescentes entre os 3 e os 18 anos com apercentagem de massa gorda avaliada através de DEXA, que o IMC permitecaracterizar do ponto de vista da adiposidade uma população pediátricasaudável, mas revelou-se um mau indicador a nível individual, com um errostandard de percentagem de massa gorda de 4,7-7,3% do peso (65). Domesmo modo, Smalley e colaboradores, após terem encontrado nos seusestudos uma grande variabilidade entre a massa gorda determinada pordensitometria e a massa gorda estimada por IMC, concluíram que na utilizaçãodo IMC enquanto indicador de obesidade se deve estar consciente das suaslimitações (66). Dentro do mesmo espírito, Cole e colaboradores defendem queseja utilizado um método relativamente estável para avaliar a evolução daadiposidade no acompanhamento de crianças com excesso de peso. Segundoestes autores, apesar de o z-score do IMC ser adequado para avaliar o grau deadiposidade pontualmente (um z-score ≥ 1,04 corresponde a um valor ≥ aopercentil 85 e um z-score ≥ 1,65 corresponde a um valor ≥ ao percentil 95), nãoconstitui o melhor processo para avaliar a sua evolução, já que a suavariabilidade numa mesma criança ao longo do tempo irá depender do nível deadiposidade da criança. Advogam que melhores alternativas são o próprio IMCou a % do IMC (67).Tanto em adultos como em crianças, uma distribuição mais central de massagorda associa-se, nomeadamente, com a diabetes tipo 2 (não insulino-dependente) e um perfil de risco cardiovascular mais desfavorável. O perímetroda cintura, a relação perímetro da cintura/perímetro da anca e a relação da
  • 45. Introdução- 53 -espessura das pregas cutâneas do tronco com as periféricas, têm sidoutilizados como uma aproximação da distribuição da gordura corporal. Estesmétodos têm sido essencialmente estudados no adulto. O método que atéagora se tem revelado mais útil para avaliar a distribuição da gordura é o DEXApois fornece a medição da composição corporal por segmentos, permitindomedir a massa gorda nas diferentes regiões. Daniels estudou um grandenúmero de crianças com idades entre os 7 e os 17 anos no sentido dedeterminar qual o método de avaliação da distribuição da gordura corporal quese aproximava mais do DEXA e concluiu que o perímetro da cintura é oparâmetro que se correlaciona mais fortemente com a distribuição de gordura(68). O perímetro da cintura, de fácil determinação, tem sido desde entãoconsensualmente considerado como uma medida útil da distribuição degordura na criança e no adolescente, existindo tabelas de percentis doperímetro da cintura em função da idade e do sexo, construídas por diversosinvestigadores (69-76).De acordo com as recomendações da Direcção Geral da Saúde, o crescimentoe o estado nutricional da população pediátrica portuguesa devem serreportados às tabelas constantes do Boletim de Saúde Infantil e Juvenil quesão as do National Centre for Health and Statistics (NCHS). Na sua últimaversão datada do início de 2005, este Boletim passou a incluir as curvas doIMC em substituição das curvas da relação peso-estatura, considerando deacordo com o Programa Nacional de Combate à Obesidade, serem maisadequadas à correcta monitorização do estado de nutrição de cada criança(77).Segundo as recomendações da International Obesity Task Force (IOTF) e doEuropean Childhood Obesity Group (ECOG), os valores de Cole et al. (78)deverão ser utilizados apenas quando se pretenda efectuar estudos de
  • 46. Obesidade na adolescência- 54 -prevalência. Tal recomendação deve-se não apenas ao facto de uniformizarcritérios para poder comparar taxas de prevalência entre diferentes países,mas também à possibilidade de extrapolação dos valores do percentil de IMC85 e 95, respectivamente para os valores 25 e 30 do adulto, permitindoestabelecer associação com risco de comorbilidades.Complicações e comorbilidadesConsequências Médicas da ObesidadeComo resultado desta epidemia uma multiplicidade de doenças crónicas efactores de risco que tinham habitualmente início na idade adulta, começamagora a ter o seu início na idade pediátrica.O risco de comorbilidade associada à obesidade pediátrica aumentaexponencialmente para valores de IMC acima do percentil 95, sendo noentanto de referir que para valores superiores ao percentil 85 de IMC já seobserva um risco aumentado de alteração dos marcadores de doençacardiovascular.Tal como acontece no adulto, a obesidade na criança é uma doençamultisistémica com consequências potencialmente devastadoras (79). Apesarde a obesidade estar menos marcadamente associada com morbilidade naadolescência do que na vida adulta (80), é um seu forte precursor, uma vezque 50 a 80% dos adolescentes obesos se tornam adultos obesos (81-83).Entre as complicações do excesso de gordura corporal total que cada vez maisocorrem durante a idade pediátrica, incluem-se a hipertensão (valores depressão arterial superiores ao percentil 95 em função do sexo e percentil daaltura), hiperlipidemia, inflamação crónica, um estado de hipercoagulabilidade,
  • 47. Introdução- 55 -disfunção endotelial e alteração do metabolismo da glicose (alteração daglicose em jejum, hiperinsulinismo, síndrome de insulinoresistência e diabetestipo 2) (84-89). A intolerância à glucose e a resistência à insulina constituem oestado pré-diabético que é muito prevalente nas crianças gravemente obesasindependentemente do seu grupo étnico, surgindo ainda antes de os critériosde diagnóstico formais de diabetes estarem reunidos (90). A diabetes tipo 2que era praticamente inexistente na adolescência, actualmente corresponde acerca de metade de todos os novos casos diagnosticados de diabetes emalgumas populações (91) o que é atribuído ao aumento da obesidadepediátrica, apesar de a hereditariedade e factores ligados ao estilo de vidapoderem influenciar o risco individual (92).Outras complicações ocorrem em idade pediátrica na exclusiva dependênciada obesidade. Entre as complicações respiratórias incluem-se a Síndroma deApneia Obstrutiva do Sono e a síndrome de hipoventilação (93-94), a asma deesforço (95) e a intolerância ao exercício (96). Numa criança obesa odesenvolvimento de asma ou intolerância ao exercício pode limitar ainda maisa actividade física, formando-se assim um ciclo vicioso com indução de umganho ponderal crescente.Para além destas complicações, muitas outras têm vindo a ser reconhecidas,incluindo quase todos os órgãos e sistemas. Entre elas, as complicaçõesortopédicas: genus valgo, doença de Blount (apesar de ter uma prevalênciabaixa, em cerca de 2/3 dos casos é consequência da obesidade) (97),epifisiólise da cabeça do fémur (entre 30 a 50% dos doentes têm excesso depeso) (98); a síndrome do ovário poliquístico (99-100), a litíase biliar e aesteatohepatite não alcoólica (101-103), complicações renais (104-105),musculo-esqueléticas (106) e neurológicas (o pseudotumor cerebral e ascefaleias) (107).
  • 48. Obesidade na adolescência- 56 -Consequências Psicossociais da ObesidadePara além das consequências a nível dos vários órgãos e sistemas são, noentanto, as complicações do foro comportamental e psicológico, asmanifestações mais comuns e precoces da obesidade (81): a baixa auto-estima, a alteração da imagem corporal, a estigmatização social e os sintomasdepressivos podem ter uma repercussão negativa no desenvolvimento.As crianças obesas tornam-se precocemente alvo de discriminaçãosistemática. À medida que crescem, os efeitos da discriminação tornam-semais insidiosos, sofrendo a influência dos estereótipos culturais das sociedadesocidentalizadas que associam a magreza à beleza.Durante a adolescência, o excesso de peso e a obesidade constituemfrequentemente uma sobrecarga ao processo de desenvolvimento, podendoresultar em problemas psicossociais graves (108). Muitos adolescentes comexcesso de peso são marginalizados do ponto de vista social e este isolamentopode agravar as consequências emocionais e sociais do excesso de peso naadolescência (109-111). Uma das possíveis consequências destadiscriminação é a possibilidade de as crianças obesas escolherem para amigoscrianças mais novas, menos propensas a discriminar e a emitir juízos de valor(81).Obesidade, auto-estima e imagem corporalAlguns autores consideram que, apesar das conotações negativas daobesidade, as crianças pequenas com excesso de peso não têm uma auto-imagem negativa nem uma baixa auto-estima (112-113). No entanto, Davidsondemonstrou que crianças de 5 anos com excesso de peso, podem desde logocomeçar a desenvolver uma auto-imagem negativa (114). Estudos envolvendoadolescentes obesos revelaram níveis diminuídos de auto-estima associados
  • 49. Introdução- 57 -com tristeza, sentimentos de solidão, nervosismo e comportamentos de risco(30, 115-116). Os vários autores são unânimes em considerar que osadolescentes obesos desenvolvem uma auto-imagem negativa que parecepersistir na vida adulta. A literatura na área da obesidade pediátrica tem, defacto, revelado de uma maneira consistente que a obesidade nos jovens estáassociada a uma baixa auto-estima (115, 117, 119) e a uma imagem corporal eauto-conceito pobres (30, 116, 118-120). O sexo feminino com obesidade temconsistentemente reportado uma auto-estima mais baixa quando comparadocom o masculino (121-122). Será que esta diferença entre géneros se deve aofacto de a auto-imagem derivar essencialmente das mensagens parentais nacriança pequena, enquanto que no adolescente é influenciada crescentementepelos aspectos culturais?A imagem corporal tem sido considerada uma componente importante do auto-conceito e da saúde mental ao longo do ciclo de vida (123-126). Odesenvolvimento da imagem corporal resulta da interacção entre a auto-avaliação corporal, as expectativas face ao corpo e a percepção das avaliaçõesdos outros (127). É significativamente influenciada pelo grau de auto-aceitação,confiança social, assertividade e conhecimento do próprio (122). A construçãopsicológica da imagem corporal inclui componentes cognitivas, de atitude,afectivas, cinestéticas e sensoriais. Algumas das componentes afectivas ecognitivas são fortemente influenciadas pela comparação do próprio corpo comas representações internalizadas de estereótipos da aparência físicaculturalmente determinados (128-132). Na adolescência a imagem corporal vai-se modificando à medida que o corpo se transforma. Stunkard estudou osdeterminantes das alterações / perturbações da imagem corporal na obesidadee considerou a adolescência como o período da vida durante o qual estasperturbações se desenvolvem (117). A insatisfação com o corpo, que constituiuma medida da imagem corporal, tem tendência a aumentar ao longo da
  • 50. Obesidade na adolescência- 58 -adolescência na rapariga e a diminuir no rapaz (133). Para Rosenblum, aimagem corporal tem pouco a ver com o modo como os outros percepcionam ocorpo do próprio e, uma vez desenvolvida, mantém-se constante ao longo daadolescência (124). No entanto, para outros autores (134), a imagem corporalpode ser influenciada não apenas pela desejabilidade social culturalmentedeterminada, mas também pelo sentimento de o adolescente se sentir ou nãoatractivo, o que em parte deriva do modo como os outros o vêem. Uma imagemcorporal negativa pode traduzir-se por níveis elevados de insatisfação com ocorpo e é um fenómeno comum na população em geral, apesar de algunsestudos indicarem que é mais marcado na adolescência, já que nesta idade aimagem corporal se reveste de uma maior importância e suscitafrequentemente sentimentos negativos (135). A combinação de doisfenómenos, por um lado uma aparência que está a sofrer transformaçõesrápidas e intensas, por outro a capacidade de elaborar conceitos abstractos eraciocínios lógicos que caracterizam a aquisição do pensamento formal, colocao adolescente numa posição de particular vulnerabilidade que conduz a umapreocupação excessiva e a uma avaliação frequentemente negativa do seupróprio corpo e da opinião que os outros possam ter dele (136). A aparênciafísica pode afectar a imagem corporal, uma vez que a aparência funciona comoum forte estímulo tanto para a auto como para a hetero-avaliação (137). Paraexplicar o impacto da aparência física no desenvolvimento, Lerner (138) propôso modelo do funcionamento circular. Dentro de uma perspectiva de interacção,a aparência física de um indivíduo evoca respostas nos outros, as quais sãopercepcionadas pelo indivíduo, influenciando por sua vez a percepção que temde si próprio. Os adolescentes que sejam considerados fisicamente nãoatractivos irão com elevada probabilidade experienciar um feedback socialnegativo através de críticas ou de troça (139). O adolescente obeso torna-sepor esta via particularmente vulnerável ao impacto que advém do feedback
  • 51. Introdução- 59 -social da sua aparência, fruto de uma capacidade cognitiva e de introspecçãocrescentes e do egocentrismo que caracteriza esta idade (140).Obesidade e depressãoA associação entre excesso de peso e depressão foi já bem estudada. Amaioria dos autores sugere que a obesidade conduz à depressão. No entanto,dado que a maioria dos estudos que têm sido estudos transversais (30, 110,114, 116, 141-146), não permitem estabelecer a direcção causal destaassociação. Porém, Pine e col. (147) ao demonstrarem que a depressão nainfância estava associada a um aumento do IMC na vida adulta e que estaassociação se mantinha após controlo para os factores sócio-económicos,forneceram uma evidência forte de que a depressão pode ser uma causa e nãoapenas uma consequência da obesidade. Posteriormente, os estudoslongitudinais de Goodman (148) demonstraram que adolescentes comdepressão têm um risco aumentado de desenvolvimento e manutenção deobesidade durante a adolescência.Será importante incluir a dimensão da depressão nos projectos deinvestigação-acção que tenham como objectivo o controlo do peso.Compreender os determinantes partilhados de ordem biológica e social queassociam a depressão à obesidade pode informar a prevenção e o tratamentodas duas patologias.Qualidade de vidaMais recentemente, tem vindo a ser dada importância crescente ao conceito dequalidade de vida relacionada com a saúde “Health-related quality of life”(HRQOL), que se define como o impacto da saúde ou da doença no bem-estarfísico, mental e social, na perspectiva do doente (149-150). Trata-se de umconstructo multidimensional que inclui o funcionamento físico, emocional,
  • 52. Obesidade na adolescência- 60 -psicossocial e escolar. Apesar de os pediatras acreditarem que ter excesso depeso enquanto criança ou adolescente afecta a qualidade de vida futura (151),há ainda pouca informação sobre a qualidade de vida relacionada com a saúdedas crianças e adolescentes obesos. Em 2003 Schwimmer e col. estudaram aqualidade de vida relacionada com a saúde de crianças e adolescentes (5 a 18anos) referenciados por obesidade grave (z-score médio do IMC de 2,6, o quecorresponde aproximadamente a um IMC de 38 no adulto) a um centroespecializado e compararam-na com a de crianças saudáveis e também com ade crianças com doença oncológica sob quimioterapia. Concluíram que ascrianças com obesidade severa tinham pior qualidade de vida em todos osdomínios: físico, psicossocial, emocional e do funcionamento escolar, quandocomparados com o grupo das crianças e adolescentes saudáveis. Aprobabilidade de uma criança obesa ter uma qualidade de vida diminuída foi5,5 vezes superior à de uma criança saudável e semelhante à de uma criançacom doença oncológica (152). Estes resultados são surpreendentes sepensarmos que, apesar de as crianças obesas serem alvo de limitações físicasfruto do seu excesso de peso e também de estigmatização social, ao contráriodas crianças com doença oncológica, não estão expostas a múltiplas inter-venções médicas intensivas com eventuais efeitos adversos subsequentes. Ascrianças obesas referiam ainda 4 vezes mais dificuldades no funcionamentoescolar do que as crianças saudáveis. Revelavam também maior absentismoescolar, o que foi já bem documentado em outras doenças crónicas comexpressão na idade pediátrica, tais como a diabetes e a asma bronquica (153-154). Estes resultados são concordantes com o estudo de Mo-Suwan querevelou que crianças tailandesas obesas frequentando os anos de escolaridade7 a 9, tinham avaliações escolares 2 vezes mais baixas que os seus pares(155). A obesidade na adolescência já tinha sido associada com menos anosde escolaridade na mulher adulta (156). Caso as associações observadas naamostra clínica de Schwimmer e col. se tivessem mantido verdadeiras para a
  • 53. Introdução- 61 -população pediátrica com excesso de peso e obesidade em geral, dada aelevada prevalência de obesidade, uma parcela significativa da população teriauma qualidade de vida muito baixa devido ao seu excesso de peso.Williams (157) estudou numa amostra comunitária de crianças dos 9 aos 12anos a repercussão da obesidade na qualidade de vida, utilizando a mesmamedida de qualidade de vida de Schwimmer, e concluiu que a influência daobesidade e do excesso de peso na qualidade de vida relacionada com asaúde apesar de significativa, nomeadamente com repercussões negativas anível do funcionamento físico e social, era inferior aos valores encontrados porSchwimmer na sua amostra clínica.Fallon e colaboradores (158) também compararam o impacto da obesidade naqualidade de vida em adolescentes caucasianos e em adolescentes de raçanegra (IMC: 41,7 ± 8,9 Kg/m2). Tanto em função das avaliações dos próprioscomo das dos progenitores, a obesidade associou-se em ambos os grupos auma qualidade de vida inferior. No entanto, os adolescentes de raça negraquando comparados com os caucasianos, apresentaram uma diminuiçãomenos marcada na qualidade de vida. Seria interessante investigar se asdiferenças na percepção da qualidade de vida influenciam ou não o sucessoterapêutico.Swallen e col. num estudo publicado no Pediatrics em 2005 (159) em queutilizaram uma amostra nacional representativa dos EUA de adolescentes entreos 12 e os 20 anos, concluíram que a obesidade na adolescência se associavaa uma pior qualidade de vida física mas não a um funcionamento mais pobredo ponto de vista emocional, escolar ou social. No entanto, encontraram nogrupo específico dos 12-14 anos, uma associação entre excesso de peso/obesidade e depressão. Os obesos desta idade também reportavam uma auto-
  • 54. Obesidade na adolescência- 62 -estima mais baixa e um funcionamento escolar/social mais pobre quandocomparados com os adolescentes de 12-14 anos com IMC normal.Medidas genéricas de HRQOL, tais como o “Child Health Questionnaire” (160)ou as escalas genéricas do “Pediatric Quality of Life Inventoy” (PedsQL) (161),contêm itens gerais que são aplicáveis a uma grande variedade de populaçõese que permitem comparações entre grupos de patologias. No entanto, estesinstrumentos não se revelaram suficientemente específicos para fornecerinformação sobre questões particulares relacionadas com a qualidade de vidaassociada a patologias específicas, por exemplo à obesidade em idadepediátrica. Houve então necessidade de desenvolver instrumentos específicos,com enfoque nos domínios, características e queixas mais relevantes inerentesa cada patologia em particular. Foi assim que surgiram instrumentosespecíficos para a asma (162), fibrose quística (163), diabetes (164), artritereumatóide juvenil (165) e, já mais recentemente, para a obesidade pediátrica.O “Impact of Weight on Quality of Life-Kids” (IWQOL-Kids) é um instrumento de27 itens que foi desenvolvido em 2005/2006 por Ronette Kolotkin para avaliar aqualidade de vida relacionada com o peso em adolescentes dos 11 aos 19anos (166). Foram identificados quatro domínios responsáveis por 71% davariância: o bem-estar físico, a auto-estima (avalia o impacto do peso napercepção que o adolescente obeso tem do seu próprio corpo e da suaaparência), a vida relacional e as relações familiares. Fizemos a validaçãodeste instrumento para portugês com a colaboração da autora (167), e tê-mo-loutilizado na avaliação da qualidade de vida dos adolescentes obesos queacompanhamos.
  • 55. Introdução- 63 -Bem-estar físicoEm relação ao bem-estar físico, a escala avalia a percepção de como o pesopode influenciar a mobilidade e o conforto na vida do dia a dia. É conhecidoquanto o desconforto físico afecta a vida dos adultos obesos (168-169). Noentanto, até à data, desconhecem-se estudos que documentemespecificamente o impacto do desconforto físico na vida dos adolescentesobesos.Vida relacionalO domínio da vida relacional avalia a interacção social, sobretudo a nível dogrupo de pares. Os adolescentes obesos têm revelado um maior isolamento doponto de vista social e um menor número de amigos comparativamente aosseus pares não obesos (30, 110, 116). Vários estudos demonstraram que ascrianças incorporam desde muito cedo as preferências culturais pela magreza.Pelos 10-11 anos já preferem ter como amigas outras crianças, eventualmentecom alguma dificuldade especial, em vez de crianças com excesso de peso(170). Também entre os 6 e os 10 anos já associam a obesidade a uma grandevariedade de características negativas, tais como a preguiça e o desmazelo(171). Pensa-se que a estigmatização social associada à obesidade podeoriginar um mal-estar crónico, sentimentos de vergonha e até de culpa, osquais por sua vez poderão conduzir a perturbações afectivas (172). Algunsestudos revelaram que os adolescentes obesos também reportam maisvitimização pelos seus pares (173), por exemplo, através dos nomes que lhessão atribuídos ou por serem alvo sistemático de troça (teasing) por parte doscolegas (174-178).Os adolescentes obesos do sexo feminino tendem a tornar-se em médiaadultos com salários mais baixos, risco acrescido de pobreza, taxas superioresde desemprego e maior dificuldade de relacionamento com o companheiro
  • 56. Obesidade na adolescência- 64 -(179-180). Os adolescentes obesos do sexo masculino têm menosprobabilidade de vir a casar quando adultos (181). A obesidade no adolescentee no jovem tem sido apontada mais como causa do que consequência doestatuto socio-económico (179, 181). No entanto, segundo Strauss, os filhos demães obesas com baixo estatuto sócio-económico e vivendo em meiosintelectualmente pouco estimulantes, têm um risco elevado de desenvolverobesidade (182). Por outro lado, a obesidade limitada à infância parece terpouco impacto relativamente a consequências negativas na idade adulta,sugerindo que a adversidade social relacionada com a obesidade sedesenvolve após a infância (180).Relações familiaresO domínio da vida familiar avalia o contexto familiar do adolescente obeso ecomo este percepciona o modo como o seu peso influencia as suasinteracções com os diversos elementos da família.A literatura sobre as correlações familiares da obesidade pediátrica, apesar deescassa, aponta para maiores dificuldades psicossociais nos adolescentesobesos que estabelecem ligações familiares mais fracas (183). A troça(teasing) por parte de elementos da família foi identificada como um dosfactores associados ao excesso de peso (177). Em famílias com adolescentesobesos foi também descrita uma maior prevalência de um nível baixo decoesão familiar (184). Foi ainda descrita a associação entre obesidade enegligência parental (185).O nível de actividade física dos pais foi identificado como factor fortementeinfluenciador do grau de actividade física da criança. Filhos de mãesfisicamente activas demonstraram duas vezes mais probabilidade de seractivos. Quando ambos os progenitores eram activos essa probabilidade
  • 57. Introdução- 65 -aumentava 5,8 vezes (186). Entre as razões que têm sido apontadas paraexplicar este facto incluem-se o papel dos pais enquanto modelos (parentsserving as role models) e o reforço positivo e suporte que pais activos podemconstituir para os seus filhos. Nas intervenções terapêuticas comportamentais,a modificação do z-score do IMC dos pais demonstrou ser um factor preditivoda modificação efectiva do z-score do IMC da criança obesa, uma vezcontroladas as outras variáveis (187).O estilo parental (tanto na vertente da autoridade como na da afectividade),aliás tal como se tem verificado em outros domínios da adolescência (188-189),pode também influenciar a evolução do controlo do peso na criança. Emprogramas de intervenção sistémica com envolvimento familiar, estilospermissivos foram associados a uma menor redução da carga obesogénica (ouseja, promotora de obesidade) do ambiente familiar e a uma menor eficácia naperda de peso (190). Em programas de orientação cognitivo-comportamentaltambém com envolvimento familiar, a percepção do jovem obeso, na sequênciada intervenção, de uma maior aceitação por parte da figura paterna esteveassociada a um maior sucesso no controlo de peso (191).Interface entre obesidade e distúrbios de comportamento alimentarOs estudos de Leon (192) demonstraram que uma maior proporção deemoções negativas (nomeadamente, uma maior reactividade ao stress), umaauto-consciência pobre (dificuldade em identificar e distinguir estadosemocionais e sentimentos) e uma dificuldade em controlar os impulsos,constituem factores etiológicos importantes para o desenvolvimento dedistúrbios que vão desde a anorexia à obesidade. A incapacidade emcompreender os sentimentos torna difícil o desenvolvimento de respostasadaptativas. Assim, através da mediação de uma variedade de influênciaspessoais, familiares e culturais, a restrição severa de comida ou o seu
  • 58. Obesidade na adolescência- 66 -consumo em excesso para lidar com estados emocionais negativos ouindistintos, pode levar à aprendizagem de que estes processos constituem umaboa forma de os ultrapassar, o que por sua vez favorece a perpetuação dociclo. Algumas pessoas obesas são incapazes de distinguir entre estaremassustadas, zangadas ou com fome, podendo entender todos estes estados esensações como significando fome, o que as leva a comer em excesso sempreque se sentem perturbadas. A combinação de uma consciência interiorempobrecida e competências sociais fracas pode conduzir a que estaspessoas, quando perturbadas, não consigam gerir e apaziguar os seussentimentos, com eventual desencadeamento de uma perturbação docomportamento alimentar (193).A adolescência é uma fase do desenvolvimento em que o aspecto exterior sereveste de uma importância extrema, funcionando como a “chave” para orelacionamento com os outros. A comparação e identificação com o grupo depares torna-se determinante e o adolescente vê-se “como se estivesse sempreem cena” (194), com os olhares dos espectadores centrados no seu ponto maisfulcral, o corpo. É importante para qualquer adolescente que desenvolva assuas competências a nível emocional e social. Para o adolescente obeso seráporventura ainda mais importante, o que é possível constatar tendo como baseo modelo de Bar-On (195). Este autor caracteriza a Inteligência Emocional eSocial como sendo um conjunto de capacidades não cognitivas, competênciase habilidades que influenciam a capacidade de se ser bem sucedido em lidarcom as exigências e pressões ambientais. Analisando as componentes dainteligência emocional segundo este modelo, verifica-se que é extremamenteimportante o desenvolvimento da auto-estima (habilidade para se aceitar a simesmo e respeitar), do optimismo (habilidade para olhar para o lado positivo davida e manter uma atitude positiva, mesmo perante adversidades), dafelicidade (habilidade para se sentir satisfeito com a sua vida, para gostar de si
  • 59. Introdução- 67 -e dos outros, para ter prazer e expressar emoções positivas) e daresponsabilidade social (habilidade para conseguir superar as eventuaisfrustrações ligadas ao corpo, através da valorização e aceitação dos aspectospositivos inerentes a si próprio, à sua vida e ao seu papel na sociedade).Prevenção e TratamentoNesta lógica, a prevenção e o tratamento da obesidade adolescente deverão,desejavelmente, contemplar a aquisição de competências emocionais queajudem os adolescentes a identificar os seus sentimentos e a aprender formasde se auto-controlar e de conseguir gerir melhor os seus impulsos e relações,sem que para isso tenham de recorrer a hábitos alimentares prejudiciais,nomeadamente, comer em excesso. Porque o todo é sempre maior do que asoma das partes, o que defendemos é a promoção do bem-estar global doadolescente obeso de modo a que se sinta melhor consigo próprio tanto a nívelfísico como psicológico. Assim, as intervenções nesta área não deverãoapenas ter em linha de conta o controlo do peso e a promoção dascompetências sociais mas também, um melhor entendimento da fase dodesenvolvimento em que o adolescente se encontra e das transformações queestão a ocorrer (196). Essas intervenções têm de ser extremamente prudentes,passando, acima de tudo pela ajuda na procura de um estilo de vida saudável(197). Não é desejável perder peso de uma forma drástica ou perdê-lo paravoltar a ganhá-lo. A modificação de atitudes e comportamentos relacionadoscom a dieta alimentar a que estes adolescentes se submetem, pode acabar porficar associada a uma preocupação demasiado intensa com a alimentação. Aspesagens sucessivas, uma focalização doentia sobre o conteúdo calórico dosalimentos ou uma prática excessiva de exercício físico com o objectivo deperder peso, são prejudiciais e podem ser indiciadoras de um distúrbio docomportamento alimentar (198). Os pais, enquanto elementos fulcrais do
  • 60. Obesidade na adolescência- 68 -sistema familiar podem ter uma influência determinante no desenvolvimentodeste tipo de situações (199-201).Duas perspectivas teóricas, a da resiliência e a da auto-determinação poderãoinfluenciar de um modo determinante a prevenção e tratamento da obesidadeadolescente.A primeira baseia-se no processo dinâmico que diz respeito à adaptaçãopositiva num contexto de adversidade. Estão implícitas neste conceito duassituações: a exposição a uma ameaça significativa ou a uma adversidadesevera; e uma capacidade de adaptação positiva, apesar de adversidadesimportantes no processo de desenvolvimento (202-206). Pela vulnerabilidadeacrescida que a obesidade representa no desenvolvimento do adolescente epor se tratar de uma doença crónica, a obesidade deverá ser considerada umaadversidade major. Há uma evidência crescente de que os adolescentes comdoença crónica têm uma probabilidade acrescida de se envolver emcomportamentos de risco quando comparados com os seus pares saudáveis(207), o que nos poderá levar a concluir que o adolescente obeso e comexcesso de peso também se inscreva neste padrão. A psicopatologia dodesenvolvimento tem vindo a aplicar as descobertas da investigação nestaárea no desenho de intervenções em diversos grupos de risco (208-210).Apesar de este domínio ainda não ter sido desenvolvido por outros autores,parece-nos fazer todo o sentido considerar os adolescentes obesos como umdesses grupos de risco. Um melhor entendimento dos factores protectores navida do adolescente poderia influenciar as estratégias de intervenção na áreada obesidade adolescente, em nosso entender, muito positivamente.A teoria da auto-determinação (211) tem estudado as determinantes sociais econtextuais que facilitam ou, pelo contrário, dificultam os processos naturais da
  • 61. Introdução- 69 -auto-motivação e de um desenvolvimento psicológico saudável. Foramidentificados factores que estimulam e outros que, pelo contrário, dificultam amotivação intrínseca, a auto-regulação e o bem-estar. Esta teoria definiu trêsnecessidades psicológicas inatas: a competência, a autonomia e a relação, asquais uma vez satisfeitas vão estimular a auto-motivação e melhorar a saúdemental, e quando não satisfeitas conduzem a uma motivação e bem-estardiminuídos. A nível da prevenção torna-se evidente a necessidade de encontrarestratégias que permitam estimular e facilitar os processos de auto-motivação(212). Por outro lado, quanto mais saudável for a saúde mental do adolescenteobeso e maior a sua motivação, mais probabilidade teremos de sucesso a nívelda intervenção terapêutica.O pediatra, enquanto médico da criança e da sua circunstância e mediador emtudo quanto é promoção de bem-estar para a criança, deverá ter um papelactivo de interventor nas fases mais precoces de risco (213), nomeadamentena vida pré-natal, no primeiro ano de vida e na adolescência.
  • 62. Obesidade na adolescência- 70 -Referências Bibliográficas1. Sokol R. The chronic disease of childhood obesity: The sleeping giant hasawakened. J Pediatr 2000; 136: 711-13.2. www.who.int World Health Organization. “Health Topics, obesity” (consultadoem 12 Agosto 2008).3. www.iuns.org International Union of Nutritional Sciences. “Features”(consultado em 12 Agosto 2008).4. Lean MEJ. Prognosis in obesity. We all need to move a little more, eat littleless. BMJ 2005; 330: 1339-40.5. Update: Prevalence of overweight among children, adolescents, and adults-United States, 1988-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997; 46: 199-202.6. Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD, Johnson CL. Prevalence and trends inoverweight among US children and adolescents, 1999-2000. JAMA. 2002; 288:1728-1732.7. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll MD, Curtin LR, Flegal KM.Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, andadults, 1999-2002. JAMA. 2004; 291: 2847-2850.8. NHANES data on the Prevalence of Overweight Among Children andAdolescents: United States, 2003–2004. CDC National Center for HealthStatistics, Health E-Stat. http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/overweight/overwghtchild03.htm (consultado em 12 Agosto 2008).
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  • 84. Obesidade na adolescência- 92 -179. Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, et al. Social and economicconsequences of overweight in adolescence and young adulthood. N Engl JMed 1993; 329: 1008-12.180. Viner RM, Cole TJ. Adult socioeconomic, educational, social, andpsychological outcomes of childhood obesity: a national birth cohort study. BMJ2005; 330: 1354-58.181. Sargent JD, Blanchflower DG. Obesity and stature in adolescence andearnings in young adulthood - Analysis of a British birth cohort. Arch PediatrAdolesc Med 1994; 148: 681-87.182. Strauss RS, Knight J. Influence of the home environment on thedevelopment of obesity in children. Pediatrics 1999; 103 (6).http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/6/e85.183. Zeller M, Daniels S. The obesity epidemic: family matters. J Pediatr 2004;145:3-4.184. Mellin AE, Neumark-Sztainer D, Story M, Ireland M, Resnick M. Unhealthybehaviors and psychosocial difficulties among overweight adolescents: thepotential impact of familial factors. J Adolesc Health. 2002; 31: 145-53.185. Lissau I, Sorenson T. Parental neglect during childhood and increased riskof obesity in young adulthood. Lancet 1994; 343: 324-27.186. Moore LL, Lombardi DA, White MJ, et al. Influence of parents’ physicalactivity levels on activity levels of young children. J Pediatr 1991; 118: 215-9.
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  • 86. Obesidade na adolescência- 94 -195. Bar-On R, Parker J. Handbook of emotional intelligence – theory,development, assessment and application at home, school and in workplace.San Francisco: Jossey-Bass, 2000.196. Fonseca H. Compreender os adolescentes: um desafio para pais eeducadores. 1ª ed. Lisboa: Editorial Presença, 2002.197. Jonides L, Buschbacher V, Barlow S. Management of child and adolescentobesity: Psychological, emotional, and behavioral assessment. Pediatrics 2002;110: 215-21.198. Braet C, Crombez G. Cognitive interference due to food cues in childhoodobesity. J Cl Child & Adol Psychol 2003; 32 (1): 32-39.199. Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic Familie - Anorexianervosa in context. Cambridge: Harvard University Press, 1978.200. Minuchin S. Famílias, funcionamento e tratamento. Porto Alegre: ArtesMédicas, 1982.201. Selvini-Palazzoli M, Viaro M. The anorectic process in the family: a six-stage model as a guide for individual therapy. Family Process 1988; 27 (2):129-48.202. Luthar SS, Cicchettti D, Becker B. The construct of resilience: A criticalevaluation and guidelines for future work. Child Development 2000; 71: 543-62.
  • 87. Introdução- 95 -203. Garmezi N. A closing note: Reflections on the future. In J. Rolf, A. Masten,D. Cicchetti, et al. eds. Risk and protective factors in the development ofpsychopathology. New York: Cambridge University Press, 1990: 527-34.204. Rutter M. Psychosocial resilience and protective mechanisms. In: J. Rolf,AS Masten, D. Cicchetti KH, et al. eds. Risk and protective factors in thedevelopment of psychopathology. New York: Cambridge University Press,1990: 181-214.205. Werner E, Smith R. Vulnerable but invincible: A study of resilient children.New York: McGraw-Hil, 1982.206. Werner EE, Smith RS. Overcoming the odds: High risk children from birthto adulthood. New York: Cornell University Press, 1992.207. Sawyer SM, Drew S, Yeo MS, Britto MT. Adolescents with a chroniccondition: challenges living, challenges treating. Lancet 2007; 369: 1481-89.208. Cowen EL, Work WC, Wyman PA. In: Luthar S, Burack J, Cicchetti D,Weisz JR, eds. Developmental psychopathology: Perspectives on adjustment,risk, and disorder. New York: Cambridge, 1997: 527-47.209. Egeland B, Erickson MF. Rising above the past: Strategies for helping newmothers break the cycle of abuse and neglect. Zero to Three 1990; 11: 29-35.210. Luthar S, Suchman N. Relational psychotherapy mother’s group: Adevelopmentally informed intervention for at-risk mothers. Development andPsychopathology 2000; 12: 235-53.
  • 88. Obesidade na adolescência- 96 -211. Ryan RM, Deci EL. Self-Determination Theory and the facilitation ofintrinsic motivation, social development, and well-being. American Psychologist2000; 55: 68-78.212. Schwartz RP, Hamre R, Dietz WH, Wasserman RC, et al. Office-BasedMotivational Interviewing to prevent childhood obesity. Arch Pediatr AdolescMed 2007; 161: 495-501.213. Gomes-Pedro J. A nova pediatria. In: Gomes-Pedro J, ed. A criança e anova pediatria. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian, 1999: 1-9.
  • 89. CAPÍTULO 2. OBJECTIVOS E PLANO DE TRABALHO
  • 90. Objectivos e Plano de Trabalho- 99 -Destacaria como objectivos gerais desta tese:1. Contribuir para uma melhor compreensão do estilo de vida e dos factorespsicossociais associados à obesidade e excesso de peso (percepção de saúdee bem-estar, imagem corporal, relações interpessoais, consumo de álcool,comportamentos de controlo de peso).2. Estudar a prevalência do excesso de peso e obesidade nas amostras doestudo Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) de 1998, 2002 e2006, através do peso e estatura, idade e sexo auto-reportados e avaliar daevolução da situação em Portugal através do estudo comparativo das variáveisseleccionadas nos três anos.3. Caracterizar a população de adolescentes que, por não reportarem o seupeso e estatura, são sistematicamente excluídos deste tipo de estudos.4. Estudar a validade da medida estimada de peso e estatura auto-reportadosem comparação com a medida objectiva.A elevada prevalência de obesidade na adolescência e as suas potenciaisconsequências físicas e psicossociais graves, transformaram a obesidade numdos maiores problemas contemporâneos de saúde pública. Tem sido muitodiscutido quais serão as estratégias mais eficazes para prevenir e tratar estaepidemia num grupo etário com características tão particulares como é aadolescência.Vários estudos sugerem que a insatisfação com a imagem corporal pode serum factor que influencia o modo como os adolescentes avaliam a sua saúde. Oelevado grau de insatisfação com a imagem corporal que caracteriza a
  • 91. Obesidade na adolescência- 100 -população adolescente obesa e com excesso de peso, associado a umpotencial isolamento social, poderá influenciar negativamente e de um mododeterminante o seu desenvolvimento.Os adolescentes com excesso de peso e obesidade expressam com maisfrequência preocupações ligadas ao peso e envolvem-se mais emcomportamentos prejudiciais para a saúde, tais como dietas crónicas eepisódios de ingestão alimentar compulsiva. Na população adolescente, umIMC mais elevado está associado com uma maior insatisfação com o corpo, etanto o IMC como vários indicadores subjectivos de peso e aparência têm sidoassociados a perturbações do comportamento e a perturbações psicopa-tológicas.Serão os adolescentes obesos diferentes dos seus pares?Na tentativa de responder a esta questão e com o objectivo de compreendermelhor a obesidade adolescente, fomos identificar os indicadores psicossociaise de estilo de vida que distinguem os adolescentes obesos e com excesso depeso dos seus pares, tendo como ponto de partida os dados nacionais doestudo HBSC (1998, 2002, 2006). Com base nos resultados, foi nossoobjectivo perceber as implicações desses indicadores a nível psicossocial e noestilo de vida dos adolescentes obesos, com o objectivo de poder vir ainfluenciar o desenho de programas de prevenção e tratamento da obesidadeadolescente.Para ser possível identificar a população de adolescentes obesos e comexcesso de peso em cada uma das amostras, procedeu-se à determinaçãopara cada adolescente do percentil do índice de massa corporal (IMC) atravésdo peso e estatura auto-reportados, sexo e idade.
  • 92. Objectivos e Plano de Trabalho- 101 -A definição de obesidade na idade pediátrica, baseada na percentagem degordura corporal, é impraticável em estudos epidemiológicos. Apesar de menossensível, o IMC (peso (kg) / estatura (m)2) foi recomendado pela OMS comobase para o rastreio da obesidade pediátrica, registando uma associação fortecom a adiposidade. Como o IMC se modifica substancialmente com a idade, éessencial utilizar pontos de corte em função da idade para definir a obesidadena idade pediátrica, baseado no mesmo princípio para as diferentes idades, porexemplo, utilizando percentis de referência. Os percentis 85 e 95 do IMC para aidade e sexo têm sido utilizados internacionalmente como valores de corte paraidentificar o excesso de peso e a obesidade, respectivamente. Porque napresente tese se pretendeu efectuar um estudo de prevalência do excesso depeso e da obesidade, e de acordo com as recomendações da InternationalObesity Taskforce (IOTF) e do European Childhood Obesity Group (ECOG),foram utilizados os valores de Cole e col.Seguidamente procedeu-se à caracterização desta população no que dizrespeito às variáveis seleccionadas, nomeadamente, hábitos alimentares, nívelde actividade física, imagem corporal, percepção de bem-estar e saúde,relação com os pares e consumo de álcool. Fez-se, finalmente, a comparaçãodessas variáveis entre o grupo de adolescentes obesos e com excesso depeso e a restante amostra.Está em curso um levantamento nacional de prevalência da obesidade emidade pediátrica. No entanto, à data, os resultados ainda não foram divulgados.Em termos de saúde pública e para que se possam instituir medidas deprevenção adequadas à realidade nacional, importa conhecer esses dados.Tem vindo a ser discutido por vários autores se existe concordância entre opeso e a estatura auto-reportados e as medidas objectivas. Pretendeu-se
  • 93. Obesidade na adolescência- 102 -proceder à validação do instrumento para a nossa população através dadeterminação do peso e estatura objectivos em 10% da amostra do HBSC de2006.Os objectivos gerais da presente tese foram a identificação de indicadorespsicossociais e de estilo de vida que distingam os adolescentes obesos e comexcesso de peso dos seus pares. Com base nos resultados esperamos podervir a influenciar novas estratégias de prevenção e o desenho de programas deintervenção que promovam a saúde e o bem-estar da população adolescenteobesa utilizando abordagens interdisciplinares.Constituíram objectivos específicos desta tese:1. Identificação dos principais factores influenciadores da imagemcorporal nos adolescentes obesos e com excesso de peso e estudo doestilo de vida e factores psicossociais associados (capítulo 4.1):A caracterização deste objectivo está reunida nos pontos 1.1. e 1.2.1.1.- Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso eobesidade na população adolescente portuguesa, utilizando o estudo HBSC de1998.- Identificação dos principais factores que explicam/influenciam a imagemcorporal nos adolescentes obesos e com excesso de peso, utilizando o mesmoestudo.Pelo facto de se tratar do primeiro estudo realizado com base numa amostranacional representativa da população adolescente portuguesa dos 11 aos 15
  • 94. Objectivos e Plano de Trabalho- 103 -anos com estes objectivos, a informação dele decorrente poderá trazer umcontributo não só para um melhor conhecimento do estilo de vida e dosfactores psicossociais associados à obesidade e excesso de peso, mastambém para o entendimento dos principais factores que explicam a imagemque o adolescente obeso e com excesso de peso tem de si próprio. Talinformação poderá ser determinante para a elaboração de recomendações naárea da prevenção da obesidade adolescente a nível nacional e também para aselecção de opções e estratégias terapêuticas a nível clínico.1.2.- Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco, incluindo oconsumo de álcool, associados ao excesso de peso e obesidade na populaçãoadolescente portuguesa, utilizando o estudo HBSC de 2002.- Identificação dos indicadores psicossociais que distinguem os adolescentesobesos e com excesso de peso dos seus pares, tornando-os semelhantes emtermos de problemática aos adolescentes com outras doenças crónicas.A ausência, até à data, de dados representativos sobre os comportamentos desaúde e de risco associados ao excesso de peso e obesidade dosadolescentes portugueses, que os coloca num plano semelhante ao dosadolescentes com outras doenças crónicas, justifica por si só o interesse desteestudo. A identificação, nomeadamente, da associação com padrõesproblemáticos de consumo de álcool, poderá informar o desenho de programasde intervenção nesta área. Esses programas desejavelmente deveriam incluirum amplo espectro de acções na linha da promoção do desenvolvimento decompetências para modificar comportamentos e oferecer suporte para ajudar oadolescente a ultrapassar eventuais comportamentos de risco.
  • 95. Obesidade na adolescência- 104 -2. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos nãosaudáveis de controlo de peso e exploração de possíveis variáveisassociadas (capítulo 4.2):Esta componente da tese integra um estudo que visa responder à seguintequestão: Terão os adolescentes com excesso de peso um risco acrescido deenvolvimento em comportamentos não saudáveis de controlo de pesocomparativamente aos seus pares não obesos? A ser verdade que este tipo decomportamentos seja mais frequente entre os adolescentes com excesso depeso, e porque se sabe que estão associados a riscos significativos para asaúde (tanto médicos como psicológicos), surge a importância de conscien-cializar os pediatras e outros profissionais de saúde que trabalhem comadolescentes para a necessidade de pesquisar sistematicamente este tipo decomportamentos na população com excesso de peso.A amostra utilizada para esta investigação foi a do estudo HBSC de 2002 jáque é o único que inclui a questão que nos permitiu estudar este aspecto.3. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dosvalores omissos de IMC (capítulo 4.3):- Estudo das correlações dos valores omissos de IMC com factores de ordememocional, comportamental e social, utilizando o estudo HBSC de 2002.- Determinação de eventual associação entre o não reporte de peso e/ouestatura e as variáveis psicossociais que têm vindo a ser estudadas napresente tese.A contribuição principal deste estudo, que inclui uma amostra pediátricarepresentativa da população adolescente nacional, reside no facto de pretender
  • 96. Objectivos e Plano de Trabalho- 105 -determinar se os adolescentes que não reportam o seu peso e/ou estatura emquestionários com as características do HBSC, serão adolescentes maisvulneráveis em termos de imagem corporal, comportamentos de saúde erelações interpessoais. A quase total inexistência de estudos nesta área para apopulação pediátrica, justificará o interesse deste estudo. A verificar-se estahipótese, esta informação poderá permitir uma discussão sobre as suasimplicações nos resultados de estudos que não tenham em linha de conta osvalores não reportados de IMC.4. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e daestatura e determinação dos factores preditivos mais relevantes que apossam influenciar (capítulo 4.4):Esta componente da tese consistiu num trabalho de campo que implicou aavaliação em termos de IMC e imagem corporal de cerca de 10% da populaçãoque participou no Estudo HBSC de 2006. Foram incluídos 462 alunos dos 6º, 8ºe 10º anos correspondendo a 26 turmas de 12 escolas públicas seleccionadasaleatoriamente da lista de escolas que participaram no estudo, proporcio-nalmente à dimensão da região escolar:Região Escolar do Norte1. Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico Dr. Serafim Leite, SãoJoão da Madeira (duas turmas do 10º ano).2. Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico Oliveira do Douro, VilaNova de Gaia (uma turma do 8º ano e uma do 10º).3. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de Real, Braga (duas turmas de 6º ano euma de 8º).
  • 97. Obesidade na adolescência- 106 -Região Escolar de Lisboa1.Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico José Cardoso Pires, SantoAntónio dos Cavaleiros (uma turma do 8º ano e uma do 10º).2. Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico de Gama Barros, Cacém(uma turma do 8º ano e duas do 10º).3. Escola Básica do 2º ciclo Padre Bartolomeu de Gusmão, Lisboa (duasturmas de 6º ano).Região Escolar do Centro1. Escola Secundária com 3º ciclo do ensino básico Dr. Jaime Magalhães Lima,Aveiro (uma turma do 8º e uma do 10º).2. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com ensino secundário do Dr. Daniel deMatos, Vila Nova de Poiares (uma turma do 6º ano, uma do 8º e uma do 10º).3. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos Prof. Alberto Nery Capucho, MarinhaGrande (uma turma do 6º ano).Região Escolar do Alentejo1. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com ensino secundário de Cunha Rivara,Arraiolos (uma turma do 6º ano, uma do 8º e uma do 10º).Região Escolar do Algarve1. Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com ensino secundário Dr. João Lúcio,Moncarapacho (uma turma do 6º ano e uma do 8º).2. Escola Secundária Pinheiro e Rosa, Faro (uma turma do 10º ano).Foi estudada nesta amostra a validade do IMC baseado no peso e estaturaauto-reportados, utilizando como medida standard o IMC calculado a partir dopeso e estatura avaliados e, adicionalmente, examinou-se se o grau de
  • 98. Objectivos e Plano de Trabalho- 107 -concordância era influenciado por potenciais variáveis, tais como a idade, ogénero, o grau de escolaridade e a imagem corporal.Não tem havido unanimidade no que diz respeito à validade do peso e estaturaauto-reportados por parte dos diversos autores que se têm envolvido neste tipode estudos. A ausência de estudos de validação para a população adolescenteportuguesa, justificará o interesse deste estudo. A concluir-se que se trate deum instrumento válido para identificar adolescentes obesos e com excesso depeso em estudos epidemiológicos de larga escala, tal informação poderá serum contributo importante para estudos com as características do estudo destatese.5. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de pesoem 8 anos do Estudo HBSC em Portugal (capítulo 4.5):- Estudo da evolução, entre 1998 e 2006, do excesso de peso na populaçãoadolescente portuguesa, calculado a partir do peso e estatura auto-reportadose em função da idade e do sexo.- Comparação dos dados de 2006, sempre que possível, com os resultados doRelatório Internacional do HBSC que reúne os dados dos 41 países e regiõesda Europa e América do Norte que participaram no estudo HBSC de 2006.- Análise dos comportamentos ligados à saúde na amostra dos três anos doestudo (1998, 2002, 2006) e envolvendo 17024 adolescentes, em função doIMC (IMC normal e excesso de peso).O facto de o estudo de 2006 já ser o terceiro estudo nacional, permitirá estudara evolução do excesso de peso em função do sexo e idade ao longo de oitoanos, com todo o interesse que daí possa advir para a discussão de estratégias
  • 99. Obesidade na adolescência- 108 -de prevenção e para a formulação de políticas de saúde que visem o combateà obesidade.A análise comparativa das variáveis em estudo na população com peso normale na população com excesso de peso, utilizando uma amostra quecorresponde ao somatório das amostras parcelares de 1998, 2002 e 2006,constitui uma contribuição importante para a melhor compreensão doscomportamentos de saúde e da percepção que os adolescentes com excessode peso têm do seu próprio corpo e do seu estado de saúde. A existência dediferenças significativas entre os adolescentes com excesso de peso e os seuspares no que diz respeito a múltiplas variáveis psicossociais, já demonstradaem trabalhos parcelares efectuados anteriormente, a ser confirmada naamostra total dos três anos, trará forçosamente implicações para o estudo doimpacto que o excesso de peso e a obesidade possam ter no desenvolvimentodos adolescentes.
  • 100. CAPÍTULO 3.ENQUADRAMENTO DO HBSC NO PROJECTO DE INVESTIGAÇÃO
  • 101. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 111 -A escolha do estudo Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)português como base para o objecto de estudo da presente tese, foideterminada por um conjunto de razões:- Por ser o estudo nacional mais detalhado sobre a saúde dos adolescentesportugueses, utilizando uma amostra representativa dos adolescentes de 11,13 e 15 anos que frequentam escolas públicas.- Por se tratar de um estudo de parceria com a Organização Mundial de Saúde(OMS), englobando 40 outros países, que permite incluir a recolha dos dadosgerais de todos os países, quantificar os padrões dos comportamentos chave,bem como os indicadores de comportamento e as variáveis contextuais. Osdados recolhidos em cada país são integrados numa base de dados da equipainternacional de acordo com o protocolo definido. Estes dados têm uma grandepotencialidade, dado que permitem a realização de comparações entre ossucessivos questionários, e o estudo de tendências de comportamentos, quepodem ser avaliados a nível nacional e internacional.- Por entender que a utilização de um estudo epidemiológico com ascaracterísticas do HBSC me permitiria manter uma continuidade dentro damesma linha de investigação desenvolvida aquando do meu Mestrado emSaúde Pública na Universidade de Minnesota. No estudo então efectuado“Familial Correlates of Extreme Weight Control Behaviors among Adolescents”foi utilizada uma amostra de alunos dos 7º, 9º e 11º anos de escolas públicasdo Estado do Connecticut que participaram em 1996 no estudo Voice ofConnecticut Youth, com características semelhantes ao HBSC, desenvolvidoem colaboração com o National Adolescent Health Resource Center daUniversidade de Minnesota.
  • 102. Obesidade na adolescência- 112 -O HBSC é um estudo colaborativo da Organização Mundial de Saúde iniciadoem 1982. O objectivo do estudo, que se realiza cada quatro anos, é conheceros comportamentos e estilos de vida dos adolescentes em idade escolar, nosdiferentes contextos da sua vida. O estudo realiza-se cada quatro anos e iráser novamente efectuado em 2010. Portugal realizou um estudo piloto em1994. O primeiro estudo nacional foi realizado em 1998 (1), o segundo em2002 (2) e o terceiro em 2006 (3), tendo envolvido respectivamente, 6903, 6131e 4877 adolescentes de 11, 13 e 15 anos em média, correspondendo aos 6º, 8ºe 10º anos de escolas públicas nacionais, constituindo uma amostra aleatória erepresentativa da população escolar (proporcional aos alunos inscritos porcada região do país). De acordo com o protocolo foram escolhidas estas idadespor serem consideradas idades de transição que representam diferentes fasesda adolescência: 11 anos, idade em que ocorrem grandes transformaçõesfísicas (sobretudo no sexo feminino) e emocionais; 13 anos, idade intermédiacaracterizada por uma autonomização crescente e envolvimento no grupo depares; 15 anos, idade em que as questões ligadas à sexualidade atingem a suadimensão máxima, se dão passos decisivos na autonomia e na construção daidentidade e se tomam decisões que vão influenciar os projectos de vida.Todos os estudos integrando a presente tese tiveram por base a análise dedados de um dos estudos HBSC efectuados no nosso país ou, no caso doúltimo estudo, do conjunto dos três estudos HBSC, cobrindo um período de 8anos (1998-2002).O estudo HBSC resulta na construção de um grupo coerente de indicadoresque, no seu conjunto, permitem uma representação válida da saúde e dosestilos de vida dos adolescentes dos vários países. Sendo o HBSC um estudode investigação e monitorização, tem também como objectivo informar e terimpacto nas políticas de promoção e educação para a saúde, e nos programas
  • 103. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 113 -e intervenções dirigidas para os adolescentes, a nível nacional e internacional.O estudo está enquadrado numa abordagem dos estilos de vida e tem comoobjectivo principal analisar as relações entre a pessoa e os contextos,permitindo aumentar a compreensão dos factores e processos determinantesda saúde dos adolescentes.Tendo-se reconhecido que a saúde não significa apenas ausência de doença(4), passou-se de um conceito de saúde que se baseava na dicotomia“saúde/doença” para outro mais lato, o conceito de “saúde positiva” e o de“promoção da saúde”. O primeiro, é uma percepção do próprio mas tambéminterpessoal que tem de ser enquadrado em termos individuais, interpessoais eculturais. A “promoção da saúde” define-se como o processo de habilitar aspessoas no sentido de aumentarem o controlo sobre os determinantes da suasaúde e assim melhorarem a sua saúde e qualidade de vida (5). Não se trataportanto apenas de prevenir a doença, sendo a participação dos indivíduosessencial neste processo.No século em que vivemos, a esmagadora taxa de morbilidade e mortalidadedos adolescentes é o resultado dos estilos de vida praticados e a maioria dasactuais ameaças à sua saúde são a consequência de factores sociais,ambientais e comportamentais (6). Estes factores, que podemos designarcomo factores de risco, podem originar um largo espectro de comportamentose efeitos relacionados, tais como consumo de álcool, uso e abuso desubstâncias, violência, gravidez na adolescência e doenças sexualmentetransmitidas. Daí a importância de estudos como o HBSC/OMS que visam acompreensão dos comportamentos dos jovens ligados à saúde ou ao risco, doentendimento do que é a saúde por parte destes mesmos jovens, dos seusestilos de vida e das interacções com os seus contextos de vida (a nívelescolar, familiar, comunitário e do grupo de pares), e que monitorizam a
  • 104. Obesidade na adolescência- 114 -evolução deste conhecimento através da actualização periódica do estudo.Este tipo de estudos deveria desejavelmente sustentar a elaboração deprogramas de intervenção promotores de comportamentos de saúde que,envolvendo os jovens, apoiassem a implementação e manutenção de estilos devida saudáveis.Um bom estado de saúde é uma dimensão importante da qualidade de vida,um processo de capacitação dos indivíduos para o aumento do controlo sobrea sua própria saúde, e constitui um dos principais recursos para odesenvolvimento pessoal, económico e social (5).A OMS definiu ainda o conceito de comportamento de saúde como qualqueractividade desenvolvida por um indivíduo, qualquer que seja o seu estado desaúde actual ou percebido, com o objectivo de promover, proteger ou manter asaúde, quer esse comportamento seja ou não objectivamente eficiente. Osfactores protectores são definidos como o conjunto de influências ou condiçõesque reduzem os efeitos da exposição a factores de risco diminuindo aprobabilidade de ocorrência de comportamentos desadequados na perspectivada saúde. È importante reconhecer, contudo, que não existe um estilo de vida“óptimo” para ser prescrito a todos os adolescentes. Em função do género,idade, cultura, estatuto sócio-económico, personalidade, estrutura e suportefamiliar, aptidão física, haverá certos estilos de vida mais atractivos econcretizáveis do que outros. Este aspecto é sobretudo importante naadolescência onde a adopção de estilos de vida saudáveis pode ser encaradacomo algo de pouco interessante. Os comportamentos de saúde são muitocomplexos e têm de ser encarados na sua complexidade.O desenvolvimento de estratégias de resposta para alterar comportamentos derisco inclui o desenvolvimento de competências pessoais e sociais no sentido
  • 105. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 115 -da promoção de comportamentos protectores (7). O HBSC, ao centrar-se noestudo dos comportamentos e estilos de vida dos adolescentes, permiteestudar, nomeadamente, os factores associados à obesidade, tanto osdeterminantes de comportamentos promotores de obesidade como osinfluenciadores do bem-estar físico e emocional.Para o desenvolvimento de políticas de educação para a saúde, para apromoção da saúde e desenho de programas e intervenções dirigidas aadolescentes, é essencial estudar os comportamentos de saúde e os factoresque os influenciam. Se é verdade que, em geral, muitos dos comportamentosque determinam o estilo de vida dos adolescentes podem influenciar, directa ouindirectamente a sua saúde, a curto e/ou a longo prazo, na área específica daobesidade estes comportamentos são particularmente determinantes. Destemodo, a prevenção e o controlo da obesidade não podem dependerexclusivamente do sector da saúde, necessitando da participação activa demuitas outras estruturas da comunidade. Na adolescência, a prevenção e aintervenção na área da obesidade deveriam ser encaradas neste contexto maisvasto de “saúde positiva” e de promoção da saúde. O estilo de vida individualdo adolescente, caracterizado na grande maioria das vezes por padrões decomportamento identificáveis, pode influenciar o seu índice de massa coorporal(IMC) e ter um efeito profundo na sua saúde. Na área da intervenção haveráque incluir não só acções educativas, mas também acções de facilitação dodesenvolvimento pessoal e social que promovam competências e permitamuma preferência por comportamentos de saúde e estilos de vida saudáveis. Aintervenção no meio envolvente de modo a optimizar este tipo de acções serátambém essencial.Na minha já longa experiência de acompanhamento de adolescentes obesostenho constatado que o adolescente obeso, em geral, está bem informado no
  • 106. Obesidade na adolescência- 116 -que diz respeito aos princípios gerais de uma alimentação saudável e daimportância de uma vida fisicamente activa. A grande dificuldade resideessencialmente em transformar esses conhecimentos em comportamentos desaúde saudáveis. É esta dissonância entre “o que se sabe” e “o que se faz” quetem de ser trabalhada ajudando o adolescente a transformar os seusconhecimentos em práticas de vida saudáveis. Para tal, revela-se de particularinteresse a implementação de programas de promoção de competênciaspessoais e sociais que capacitem o adolescente a identificar e resolverproblemas, gerir conflitos e optimizar a sua comunicação interpessoal, resistir àpressão dos pares, e com estas aprendizagens optimizar a sua capacidade deescolha e a manutenção de um estilo de vida saudável.De um ponto de vista sistémico, há um grande leque de estilos de vidasaudáveis possíveis, que se baseiam em factores individuais (atitudes,interesses, informação, educação), ambientais (família, grupo social, escola,comunidade) e, de um ponto de vista mais alargado, em factores ligados aosistema social, cultural, regime político, etc. Estes factores estão empermanente interacção e moldam os comportamentos dos indivíduos ligados àsaúde e ao risco (5).Segundo vários autores, o conceito de desenvolvimento positivo inclui apromoção de um leque vasto de factores: competências sociais, emocionais,cognitivas, comportamentais e morais, auto-determinação, auto-eficácia,conexão, resiliência, expectativas positivas face ao futuro, espiritualidade,reconhecimento de comportamentos positivos (8), autonomia na tomada dedecisão (9) e percepção de auto-eficácia (10). A educação, o ambiente familiar,as relações sociais, o ajustamento emocional à adolescência e a auto-capacitação são factores identificados como facilitadores de uma saúde de boaqualidade (11).
  • 107. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 117 -Reveste-se assim de especial importância a promoção de estilos de vidasaudáveis associada à promoção de factores protectores da saúde napopulação jovem, uma vez que é nesta faixa etária que estes se consolidamou, pelo contrário, se fragilizam (12, 13). Na sequência deste raciocínio,podemos considerar que a adolescência constitui uma oportuna e talvez aúltima oportunidade de prevenir a obesidade eficazmente.MetodologiaAmostraProcedimentoDe acordo com o protocolo de aplicação do questionário Health Behaviour inSchool-aged Children (HBSC), a técnica “cluster sampling” foi a utilizada para aselecção da amostra, onde o “cluster” ou unidade de análise foi a turma(14,15,16).Em 1998, no sentido de se obter uma amostra representativa da populaçãoescolar portuguesa das idades indicadas no protocolo internacional (11, 13 e15 anos) foram seleccionadas aleatoriamente 191 escolas públicas do ensinoregular de uma lista nacional, estratificada pelas cinco regiões escolares dopaís. A população dos inquiridos totalizou 6903 alunos, 34,9% do 6º ano deescolaridade, 37,5% do 8º ano e 27,6% do 10º. No sentido de se obter umaamostra representativa de Portugal continental, a selecção dos alunos porescola foi feita segundo um método de proporção directa com o número totalde alunos inscritos a nível nacional nos diferentes níveis em causa, de acordocom os dados nacionais do Ministério da Educação. Dos 6903 estudantesinquiridos, 3662 (53%) foram do sexo feminino (1).
  • 108. Obesidade na adolescência- 118 -As escolas seleccionadas nos anos de 2002 e 2006 foram as mesmas, tendotambém sido sorteadas de uma lista nacional, estratificada pelas cinco regiõesescolares do país. Das 1194 escolas de todo o país (Portugal Continental)foram seleccionadas aleatoriamente 136 escolas públicas do ensino regular.Em 2002 foram seleccionadas aleatoriamente 374 turmas: 127 turmas dos 6ºanos, 122 turmas dos 8º e 125 turmas dos 10º, num total de 7331 alunos,correspondentes a 2.4% da população de alunos inscritos no ano lectivo de2001/2002. Em relação ao questionário de 2002, a população foi de 6131adolescentes distribuídos em percentagens idênticas no que se refere aogénero, dividida pelas 5 regiões correspondentes às Direcções Regionais deEducação: Norte, Lisboa e Vale do Tejo, Centro, Alentejo e Algarve. Dos 6131estudantes inquiridos, 38.6% correspondem ao 6º ano de escolaridade, 35.6%correspondem ao 8º ano e 25.8% correspondem ao 10º ano (2).Em 2006 foram seleccionadas aleatoriamente 296 turmas: 96 turmas dos 6ºanos, 102 turmas dos 8º anos e 98 turmas dos 10º anos, num total de 7400alunos, correspondentes a 1,6% da população de alunos inscritos no anolectivo 2005/2006. Em 2006, responderam ao questionário HBSC em Portugal4877 adolescentes, dos quais 50,4% do sexo feminino. A média de idadessituou-se nos 14 anos. Desses adolescentes 31,7% frequentavam o 6º ano,35,7% o 8º ano e 32,6% o 10º ano de escolaridade. Quanto às regiões, 43,7%eram da região Norte, 28,8% da região de Lisboa e Vale do Tejo, 15,4% daregião Centro, 6,9% do Alentejo e 5,2% do Algarve (3).O estudo em Portugal foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital de SãoJoão (Porto), teve a autorização do Ministério da Tutela, o acordo do SistemaNacional de Protecção de Dados e das Direcções Regionais Escolares. O
  • 109. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 119 -consentimento informado de menores através dos pais foi obtido por via doConselho Pedagógico das escolas.A amostra estudada foi, em todos os anos, uma amostra nacional significativapara alunos destes níveis de ensino a frequentar o ensino regular em Portugalcontinental. A lista das escolas seleccionadas, por região escolar, foi aseguinte:Escolas da Região NorteEscola Básica do 2º e 3º ciclos de EscarizEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Sá CoutoEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de S. João da MadeiraEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Dr. Serafim LeiteEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de AmaresEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de ManhenteEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Frei Caetano BrandãoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Carlos AmaranteEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de RealEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de TadimConservatório de Música de Calouste Gulbenkian – Braga (EB2,3/ES)Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Alberto SampaioEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de CandarelaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Mota-FervençaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Celorico de BastoEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de João MeiraEscola Secundária com 3º ciclo do ensino básico de Caldas das TaipasEscola Básica dos 2º e 3º ciclos São João da PonteEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Prof. Gonçalo SampaioEscola Básica dos 2º e 3º ciclos do Prado
  • 110. Obesidade na adolescência- 120 -Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Abade de BaçalEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Paulo QuintelaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de AncedeEscola Básica do 2º e 3º ciclos de AirãesEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de LagaresEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Vila Cova da LixaEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Rio TintoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico ValbomEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Marco de CanavesesEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Leça do BailioEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Padrão da LéguaEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Boa Nova – Leça daPalmeiraEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Augusto GomesEscola Básica dos 2º e 3º ciclos SobreiraEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico BaltarEscola Básica dos 2º e 3º ciclos PinheiroEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Paço de SousaEscola Secundária António NobreEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Rocha PeixotoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Eça de QueirósEscola Básica Integrada de AvesEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Oliveira do DouroEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Santa MarinhaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Escultor António Fernandes de SáEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Arcos de ValdevezEscola Básica dos 2º e 3º ciclos BoticasEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Dr. Júlio MartinsEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico S. Pedro
  • 111. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 121 -Escola Básica dos 2º e 3º ciclos de LamegoEscola Básica do 2º ciclo Moimenta da BeiraEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Sá de MirandaEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de AmaresEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Águas SantasEscolas da Região de Lisboa e Vale do TejoEscola Secundária Damião de GoêsEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de MerceanaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de AlapraiaEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Vergílio FerreiraEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Manuel da MaiaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Luís António VerneyEscola Básica do 2º ciclo do Padre Bartolomeu de GusmãoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico do ResteloEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de CamarateEscola Básica dos 2º e 3º ciclos General Humberto DelgadoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico José Cardoso Pires- SantoAntónio dos CavaleirosEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Luis Sttau Monteiro – LouresEscola Básica dos 2º e 3º ciclos da Venda do PinheiroEscola Secundária José SaramagoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Luís de Freitas BrancoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico da Qt. Do MarquêsEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de MirafloresEscola Básica Integrada Rainha D. Leonor de Lencastre – São Marcos deSintraEscola Básica dos 2º e 3º ciclos do Padre António Alberto NetoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Gama Barros
  • 112. Obesidade na adolescência- 122 -Escola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico do Padre Alberto NetoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Stuart CarvalhaisEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Ferreira DiasEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de S. GonçaloEscola Secundária de Gago CoutinhoEscola Secundária do Forte da CasaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Dr. Vasco MonizEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Sophia de Mello Breyner Andresen – BrandoaEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Mães de Água – FalagueiraEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de D. Miguel de AlmeidaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Febo MonizEscola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Luís de CamõesEscola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de SardoalEscola Secundária Jacôme RattonEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Gualdim PaisEscola Básica dos 2º e 3º ciclos da AlembrançaEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Anselmo AndradeEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico João de BarrosEscolas da Região CentroEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Aguada de CimaEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Dr. Jaime Magalhães LimaEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de EstarrejaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Cidade de Castelo BrancoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico do FundãoEscola Básica Integrada do Centro de PortugalEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de S. SilvestreEscola Secundária de D. DuarteEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Dr. Pedrosa Veríssimo – Paião
  • 113. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 123 -Escola Secundária de Montemor-o-VelhoEscola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário do Dr. Daniel deMatosEscola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Vilar FormosoEscola Básica do 2º ciclo de Figueira de Castelo RodrigoEscola Secundária de SeiaEscola Secundária de Francisco Rodrigues LoboEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Guilherme StephenEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Prof. Alberto Nery CapuchoEscola Secundária de PombalEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Mira de AireEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Stª Comba DãoEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Frei Rosa ViterboEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Prof. Dr. Carlos Mota PintoEscola Básica Integrada de CampiaEscolas da Região do AlentejoEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de Stª MariaEscola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de José GomesFerreiraEscola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário de Cunha RivaraEscola Básica integrada de MourãoEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Garcia da OrtaEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Ponte de SôrEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico António Inácio CruzEscolas da Região do AlgarveEscola Básica dos 2º e 3º ciclos de AljezurEscola Básica dos 2º e 3º ciclos Dr. José de Jesus Neves JúniorEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico Drª Laura Ayres
  • 114. Obesidade na adolescência- 124 -Escola Básica dos 2º e 3º ciclos com Ensino Secundário Dr. João LúcioEscola Secundária de SilvesEscola Secundária com 3º ciclo do Ensino Básico de Pinheiro e RosaRecolha e análise dos dadosDepois de ter sido efectuada a selecção das escolas, estas foram contactadastelefonicamente no sentido de confirmar a sua disponibilidade para colaborarno estudo. A recolha de dados foi realizada através de um questionário. Osquestionários foram aplicados à turma na sala de aula, demorando o seupreenchimento cerca de 55 minutos. Os alunos que nesse dia estavamausentes da escola não foram incluídos. O preenchimento dos questionários foivoluntária e o anonimato assegurado. Os estudantes completaram osquestionários individualmente, sendo os professores apenas autorizados aauxiliar em questões administrativas. Após a recolha do último questionário,estes foram inseridos num envelope que foi selado na presença dos alunos.Os questionários foram digitalizados, traduzidos e interpretados através doprograma “Eyes & Hands-Forms” versão 5. Estes dados foram posteriormentetransferidos para uma base de dados no programa “Statistical Package forSocial Science – SPSS - Windows” (versão 14.0), para a sua análise etratamento estatístico. Após a recolha de dados, foi realizada uma verificaçãodos questionários incompletos ou nulos e feito um trabalho exaustivo na basede dados para minimizar as perdas de sujeitos.Instrumento: O Questionário HBSCO instrumento de investigação para cada estudo HBSC é um questionáriointernacional desenvolvido através de uma investigação cooperativa entre osinvestigadores dos países que participam no estudo (14,15,16). Os paísesincluem todos os itens do questionário considerados obrigatórios e queabrangem aspectos da saúde a nível demográfico, comportamental e
  • 115. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 125 -psicossocial. Todas as questões seguem o formato indicado nos protocolosespecíficos de cada ano. O questionário de auto-preenchimento é compostopor quatro partes: uma primeira parte do protocolo internacional obrigatório,englobando questões demográficas (idade, género, estatuto sócio-económico),relativas ao ambiente na escola, ao consumo de tabaco e álcool, família, escolae pares; uma segunda parte relacionada com as questões específicas doprotocolo internacional: violência e lesões, actividade física e saúde positiva;uma terceira parte com questões relacionadas com perguntas demonitorização, cultura de grupo e lazer, consumo de drogas e actividade física;e uma quarta parte opcional de cada país.De entre os indicadores de saúde analisados no estudo HBSC, foramseleccionados por se prenderem directamente com as variáveis utilizadasneste projecto de investigação, para além do sexo, idade, ano de escolaridade,peso e estatura, indicadores particularmente ligados à percepção do estado desaúde (sintomas físicos e psicológicos), relações interpessoais e variáveisligadas ao estilo de vida (como os padrões alimentares, actividade física,consumo de álcool).As questões utilizadas para os vários sub-estudos que integram esta teseforam as seguintes:1. És rapaz ou rapariga?2. Em que ano estás?3. Em que mês nasceste?4. Em que ano nasceste?
  • 116. Obesidade na adolescência- 126 -5. Qual é o teu peso actual sem roupa? (… Kg)6. Qual é a tua altura actual sem sapatos? (1, …metros)7. Actualmente estás a fazer dieta, ou alguma outra coisa para perder peso? a)não, o meu peso está bom; b) não, mas preciso perder peso; c) não, eu precisoé de ganhar peso; d) sim.8. Achas que o teu corpo é ou está: a) muito magro; b) um pouco magro; c)ideal; d) um pouco gordo; e) muito gordo.9. Achas-te saudável? a) bastante saudável; b) saudável; c) pouco saudável.(pergunta só incluída no questionário de 1998).10. Tens algum problema de saúde que te impeça de fazer algumas das coisasque os outros da tua idade fazem?: a) não; b) sim. (pergunta só incluída noquestionário de 2002).11. Dirias que a tua saúde é ou está: a) excelente; b) boa; c) razoável; d) má.(pergunta só incluída no questionário de 2006).12. A figura seguinte representa uma escada. O topo da escada é “10” erepresenta a melhor vida possível para ti, o fundo da escada é “0” e representaa pior vida possível para ti. Neste momento, onde achas que te situas naescada? Assinala com uma cruz, o número que melhor descreve o que sentes.(pergunta só incluída nos questionários de 2002 e 2006).13. Nos últimos 6 meses, com que frequência sentiste o seguinte? (assinalauma resposta para cada linha): a) dores de cabeça; b) dores de estômago; c)
  • 117. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 127 -dores nas costas; d) estar deprimido; e) estar irritado ou de mau humor; f) estarnervoso; g) dificuldades em adormecer; h) tonturas; i) dores de pescoço eombros; j) medo; l) cansaço e exaustão (opções: quase todos os dias; mais doque uma vez por semana; quase todas as semanas; quase todos os meses;raramente ou nunca).14. Fora do horário escolar, durante o teu tempo livre, quantas vezes fazesexercício ou praticas actividade desportiva suficiente para ficar com arespiração ofegante e a transpirar? a) todos os dias; b) 4-5 vezes por semana;c) 2-3 vezes por semana; d) uma vez por semana; e) uma vez por mês; f)menos do que uma vez por mês; g) nunca.15. Quantas horas por dia costumas ver televisão? a) não vejo; b) menos doque 1/2 hora; c) 1/2 - 1 hora; d) 2-3 horas; e) 4 horas; f) mais do que 4 horas.16. Com que frequência bebes alguma bebida alcoólica como cerveja, vinho oubebidas espirituosas? Tenta responder em relação a todas as vezes quebebeste, mesmo que em pequenas quantidades (assinala uma opção em cadalinha): a) todos os dias; b) todas as semanas; c) todos os meses; d) raramente;e) nunca.17. Já alguma vez ficaste embriagado (“apanhaste uma bebedeira”?): a) não,nunca; b) sim, uma vez; c) sim, 2-3 vezes; d) sim, 4-10 vezes; e) sim, mais de10 vezes.18. Com que à vontade te sentes para falar sobre os temas que te preocupamcom as seguintes pessoas? a) pai; b) padrasto (ou namorado da mãe); c) mãe;d) madrasta (ou namorada do pai); e) irmão (s) mais velho (s); f) irmã (s) maisvelha; g) melhor amigo; h) amigos do mesmo sexo; i) amigos do sexo oposto.
  • 118. Obesidade na adolescência- 128 -Assinala uma opção em cada linha: muito fácil; fácil; difícil; muito difícil; nãotenho ou não vejo esta pessoa.19. É fácil ou difícil para ti arranjar novos amigos? a) muito fácil; b) fácil; c)difícil; d) muito difícil. (pergunta só incluída nos questionários de 1998 e 2002).20. Quantos amigos íntimos tens ? a) não tenho; b) um; c) dois; d) três ou mais.(pergunta, sob este formato, só incluída no questionário de 1998).21. No geral como te sentes presentemente em relação à vida?: a) sinto-memuito feliz; b) sinto-me feliz; c) sinto-me pouco feliz; d) sinto-me infeliz.22. Na tua opinião, o que é que os teus professores pensam acerca da tuacapacidade escolar comparada com a dos teus colegas? a) muito boa; b) boa;c) média; d) inferior à média. (pergunta só incluída nos questionários de 2002 e2006).23. Há alguma coisa no teu corpo que gostasses de alterar? a) sim; b) não.24. Pensas que …: a) tens muito bom aspecto; b) tens bom aspecto; c) tens umaspecto normal; d) não tens bom aspecto; e) tens mau aspecto; f) não pensasno teu aspecto.25. O que é que os outros pensam do teu aspecto? a) fazem comentáriosagradáveis ao teu aspecto; b) fazem-te comentários desagradáveis; c) nunca tefazem comentários. (pergunta só incluída no questionário de 2002).26. Qual é na escala seguinte a figura que é mais parecida contigo nestemomento? (as duas escalas, uma de raparigas e a outra de rapazes,
  • 119. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 129 -representam 7 silhuetas com números por baixo, de 1 a 7, em que 1corresponde a muito magro e 7 a muito gordo, sendo 4 o médio). (pergunta sóincluída no questionário de 1998).27. Quais das seguintes coisas fizeste para controlar o teu peso (perder ouganhar) pelo menos durante sete dias durante os últimos 12 meses? a) não fiznada; b) fiz mais exercício físico do que era habitual; c) fiquei sem comeralgumas refeições; d) comi menos doces/gorduras; e) bebi menosrefrigerantes; f) comi menor quantidade de comida; g) comi mais fruta evegetais; h) bebi mais água; i) vomitei; j) tomei comprimidos ou chás paracontrolar o peso; l) fumei mais; m) fiz dieta sob orientação de um profissional;n) comi mais, ou tomei suplementos alimentares; o) usei esteroidesanabolizantes; p) outro. Diz qual: … (pergunta só incluída no questionário de2002).
  • 120. Obesidade na adolescência- 130 -Referências Bibliográficas1. Matos MG, Simões C, Carvalhosa S, Reis C, Canha L. A Saúde dosAdolescentes Portugueses. FMH / PEPT-Saúde. Lisboa, 2000.2. Matos MG & Equipa do Projecto Aventura Social & Saúde. A saúde dosadolescentes portugueses (Quatro anos depois). Lisboa: Edições FMH, 2003.3. Matos, M., Simões, C., Tomé, G., Gaspar, T., Camacho, I., Diniz, J., &Equipa do Aventura Social (2006). A Saúde dos Adolescentes Portugueses –Hoje e em 8 anos – Relatório Preliminar do Estudo HBSC 2006. www. fmh. utl.pt / aventurasocial, www.aventurasocial.com).4. World Health Organization. Constitution of the World Health Organization.Geneva, Switzerland: WHO; 1948.5. Carta de Ottawa para a promoção da saúde. I Conferência Internacionalsobre Promoção da Saúde. Organização Mundial de Saúde, 1986.6. DiClemente R, Hansen W, Ponton L. Handbook of adolescent health riskbehavior. New York: Plenum Press, 1996.7. Nutbeam D. Health promotion glossary. Health Prom Int 1998; 13: 349-363.8. Zajicek-Farber, M. L. Promoting good health in adolescents with disabilities.Health and Social Work 1998; 23: 203-213.9. Catalano R, Berglund M, Ryan J, Lonczak H, Hawkins D. Positive youthdevelopment in the United States: Research findings on evaluations of positive
  • 121. Enquadramento do HBSC no projecto de investigação- 131 -youth development programs. journals.apa.org/prevention/vol5/pre0050015a.html(acedido em 14/2/2002).10. Dickey, S., & Deatrick, J. Autonomy and decision making for healthpromotion in adolescence. Ped Nurs 2000; 26: 461-67.11. Kelly R, Zyzanski S, Alemagno S. Prediction of motivation and behaviorchange following health promotion: role of health beliefs, social support, andself-efficacy. Soc Sc Med 1991; 32: 311-20.12. Williams P, Holmbeck G, Greenley R. Adolescent health psychology. JCons Clin Psy 2002; 70: 828-42.13. Muza G, Costa M. Tools for planning a project to promote adolescent healthand development: the adolescents perspective. Cadernos Saude Publica2002; 18: 321-28.14. Currie C, Hurrelmann K, Settertobulte W, Smith R, Todd J. Health andhealth behaviour among young people. HEPCA series 1. Geneva: World HealthOrganization, 2000.15. Currie C, Samdal O., Boyce W, Smith, R. HBSC, a WHO cross nationalstudy: research protocol for the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHORegional Office for Europe, 2001.16. Currie C, Roberts C, Morgan A et al. Young people’s health in context.Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international reportfrom the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe,Health policy for Children and Adolescents, nº 4, 2004.
  • 122. - 133 -De acordo com o Decreto Lei 388/70, art. 8º, parágrafo 2, parte integral dosresultados apresentados encontra-se publicada ou aceite para publicação nosseguintes artigos ou publicações:Fonseca H, Matos MG.Perception of overweight and obesity among Portuguese adolescents: anoverview of associated factors.Eur J Publ Health 2005; 3: 323-28.Fonseca H, Matos MG., Guerra A, Gomes-Pedro J.Are Overweight and Obese Adolescents Different From Their Peers?Int J Ped Obes. Published Online First: 2 December 2008.http://dx.doi.org/10.1080/17477160802464495Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.Are Overweight Adolescents at higher risk of engaging in unhealthy weightcontrol behaviours than their peers?Acta Paediatrica (aceite para publicação)Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.Emotional, behavioural, and social correlates of missing values for BMI.Arch Dis Child 2009; 94: 104-109. doi:10.1136/adc.2008.139915.Published Online First: 18 September 2008.Fonseca H, Silva AM, Matos MG, Esteves I, Costa P, Guerra A, Gomes-Pedro J.Validity of BMI based on self-reported weight and height and predictors of biasin adolescents.Artigo submetido a Int J Ped Obes
  • 123. - 134 -Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.Overweight and health-related factors among adolescents: The HBSCPortuguese StudyArtigo submetido a Acta Paediatrica
  • 124. CAPÍTULO 4.OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA: UM CONTRIBUTO PARA A MELHORCOMPREENSÃO DOS FACTORES PSICOSSOCIAIS ASSOCIADOS ÀOBESIDADE E EXCESSO DE PESO NOS ADOLESCENTES PORTUGUESES
  • 125. Os resumos e as referências bibliográficas dos artigos foram incluídosem conformidade com os critérios das respectivas publicações.
  • 126. 4.1. IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS FACTORES INFLUENCIADORESDA IMAGEM CORPORAL NOS ADOLESCENTES OBESOS E COMEXCESSO DE PESO E ESTUDO DOS ESTILOS DE VIDA E FACTORESPSICOSSOCIAIS ASSOCIADOS
  • 127. 4.1.1. IDENTIFICAÇÃO DOS FACTORES ASSOCIADOS À PERCEPÇÃO DEEXCESSO DE PESO E OBESIDADE E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAISFACTORES QUE EXPLICAM A IMAGEM CORPORAL NOS ADOLES-CENTES OBESOS E COM EXCESSO DE PESOPUBLICAÇÃO: Perception of overweight and obesity among Portugueseadolescents: An overview of associated factors.Fonseca H, Matos MG.Eur J Publ Health 2005; 3: 323-28.
  • 128. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 141 -AbstractPurpose: A national, representative school-based sample of Portuguese youthwas used to both identify psychosocial indicators that distinguish obese andoverweight adolescents from their peers, and key explainers of body imageamong obese and overweight adolescents. Methods: Data on 5697 sixth, eigthand tenth grade public school students, age 11-16 years, from Portugal whoparticipated in the 1998 HBSC/WHO survey of adolescent health wereanalysed. Body mass index (BMI) was calculated based on self-reported weightand height. Body image was measured using a body image tool with asequence of seven body silhouettes progressing from very thin to overweight.BMI was categorized based on Cole normalization curve. Adolescents whoseBMI was above the 95th percentile (obese) and those with a BMI between 85and 95 (overweight) were compared with the remainder. Separate analyses ofpsychosocial variables were conducted by gender, using the χ2-test, t-tests,ANOVA and multiple linear regression. Results: There was a significantdifference in physical activity between obese and non-obese youth (p< 0.05).Girls reported dieting more than boys (p< 0.001) with 15.3% of overweightteens dieting vs. 6% of non-overweight teens. Those classified as overweightwere significantly more likely to describe themselves as not healthy (p< 0.001).A significantly greater proportion of obese/overweight vs. non-overweight youthwere more likely to report difficulty in making friends (p< 0.001). BMI (ß =0.491; p= 0.000), age (ß = - 0.413; p= 0.000), involvement in dieting (ß = 0.110;p= 0.000), and attitude toward appearance (ß= 0.032; p= 0.007) weresignificantly associated with body image. Conclusions: Inaccurate perceptionsof the need to diet, poorer self-perceived health status, and potential socialisolation of those who are overweight were found. The importance of thesefindings to health promotion strategies is discussed.
  • 129. Obesidade na adolescência- 142 -Keywords: adolescence, body image, obesity, overweight, psychosocialfactors
  • 130. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 143 -IntroductionAdolescent obesity has risen dramatically in western countries during the lasttwo decades,1-3a concerning finding given its associated health complications.4Obesity in children and adolescents represents one of the most frustrating anddifficult diseases to treat. Currently, in the US, about 11% of US children andadolescents are classified as obese, defined as having a body mass index(BMI) above the 95thpercentile relative to gender- and age-specific nationalreference data.2In Europe prevalence is lower but increasing fast. Amongobese adolescents, the most widespread consequences of obesity arepsychosocial. Obesity in adolescence carries with it negative connotationsleading to and important psychosocial sequelae, in addition to the medicalcomplications. Several studies have shown clearly that obese adolescentsbecome targets of early and systematic discrimination and they are rankedlowest as those with whom their peers would like to be friends. Furthermorethey are more prone to develop a negative self-image that appear to persistinto adulthood,5and low self-esteem Obese adolescents with decreasing levelsof self-esteem demonstrated significantly higher rates of sadness, loneliness,and nervousness and were more likely to engage in high-risk behaviours suchas smoking or consuming alcohol.6Obesity results from a chronic energy imbalance such that the rate of energyintake exceeds the rate of energy expenditure. Evidence seems to suggest thatin the 20thcentury, high-fat food intake has increased and that at the sametime, energy expenditure has declined due to increasingly sedentary lifestyles.7It is known that obesity is environmentally influenced in part and that asedentary lifestyle and sustained physical inactivity may be risk factors forobesity in youth. Elevated television viewing has already been identified as animportant promoting factor for obesity in children.8-9Thus, changes in physicalactivity and sedentary behavior seem critical to treating adolescent obesity.10
  • 131. Obesidade na adolescência- 144 -Goodman and Whitaker11showed that depressed adolescents are at increasedrisk for the development of and persistence of obesity during adolescence.Other studies also suggested a positive association between depression inadolescence and BMI during adulthood,12and between chronic obesity andoppositional defiant disorder.13Unfortunately, most studies trying to understandthe shared biological and psychosocial determinants of obesity, due to theircross-sectional design, are unable to distinguish causal relationships. Whetherfactors such as low self-esteem, poor body image or even depression lead toobesity or obesity causes them, remains unclear. A better understanding ofdeterminants of obesity may inform its prevention and treatment. Thereforethere is need for studies providing psychosocial indicators which maydistinguish obese and overweight adolescents from their peers, and identify keyexplainers of body image among these adolescents.What psychosocial indicators distinguish obese and overweight adolescentsfrom their peers? Data from the Portuguese Health Behaviour in School-AgedChildren (HBSC) survey, a World Health Organisation collaborative study14,15,was used to empirically investigate some psychosocial indicators which mayhelp distinguishing obese and overweight adolescents from their peers, and toidentify key explainers of body image among these adolescents.The present study was designed to: (i) examine BMI perception in a largepopulation-based sample of adolescent girls and boys; (ii) analyse differencesbetween demographic variables such as gender and age, and some psycho-social variables among non-overweight, overweight and obese adolescents; (iii)explore some key associations of perceived body image among theseadolescents, and (iv) consider implications for both prevention and intervention.
  • 132. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 145 -Using a national, representative school-based sample of Portuguese youth andgrounded in the growing empirical literature on risk and protective factors in thelives of youth, this paper may identify psychosocial indicators that distinguishobese and overweight adolescents from their peers.MethodsThe Portuguese survey reported in this study is a component of the HealthBehaviour in School-Aged Children (HBSC) study, a cross sectionalinternational, WHO collaborative study.14,15The original Portuguese nationalsample , in the 1998 study, consisted of 6903 high school students aged 10 to17 years (M =14.1 years, SD = 1.71years). From these 6903 pupils, 53% weregirls and 47% boys. In terms of grade levels, 34.9% attended the 6thyear ofhigh school, 37.5% were in their 8thyear and 27.6% were in the 10thyear ofhigh school.The sampling unit used in this survey was the class. The 191 schools in thesample were randomly selected from the official national list of public schools,stratified by region, in order to have 2500 students in each grade, afterselecting 2 classes in different grades, in each school. Response rate was92%. There were five Educational Regional Divisions and pupils came fromschools in the following regions: North (39.7%), Centre (24.7%), Lisbon (25%),Alentejo (6.2%) and Algarve (4.4%). The questionnaires were administered inthe classroom by teachers. Pupils’ participation in the survey was voluntaryand anonymity was assured. The process of distribution and collection ofquestionnaires in the entire country was assured by medical doctors, regionalcoordinators of PEPT/ Saúde 2000 (Program of Education for All/ Health,extinguished in 2000).
  • 133. Obesidade na adolescência- 146 -The questionnaire consisted of two parts. The main HBSC survey includedquestions on demographics (age, gender, sociodemographics), school relatedvariables, tobacco and alcohol use, physical activity and leisure, nutrition,safety aspects of psychosocial health, general health symptoms, socialrelations and social support, perceived height and weight and perceived bodyimage. Body image was measured using a tool with a sequence of 7 bodysilhouettes progressing from very thin to overweight, based on a previous workusing this method.16For the purposes of the present study, some variablesfrom the HBSC 1998 survey14,15were used: a physical activity index (PA index)- number of days/week x number of hours practise each day (higher = morepractise); weekly TV watching (higher = more hours watching); diet behaviour(yes, no, no but I need); perceived health ( rather healthy / not healthy); numberof close friends ( higher= more close friends); finding friends ( easy to makefriends, yes/no); changing one’s body (yes/no); perceived body image(overweight/ average/ thin); physical appearance (good/ not good/ don’t thinkabout it).BMI was calculated dividing reported weight in kilograms by height squared inmeters. Adolescents were categorized in normal, overweight (yes or no) andobese (yes or no) according to their BMI, using the cut-off points for age andgender defined by Cole and colleagues.17,18For adults, BMI values ≥ 25 kg/m2indicates overweight and a BMI ≥ 30 kg/m2indicates obesity. Unfortunately, nosuch accepted definitions exist for children and adolescents. Since BMIincreases from about age 6 years, through puberty, it is necessary to have age-and sex-specific definitions of overweight and obesity. The InternationalObesity Task Force recommends BMI references of averaged BMI-for-age datafor measured children aged 2 to 18 years, across six countries (Brazil, GreatBritain, Hong Kong, Netherlands, Singapore and the U.S.), and projected thecentile curves through the adult cut-off points at age 18 years (25 at the 85th
  • 134. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 147 -centile and 30 at the 95thcentile) in an effort to produce new internationallyappropriate references. Adolescents whose BMI was above the 95th percentile(obese) and those with a BMI between 85 and 95 (overweight) were comparedwith the remainder. Identification of perceived body image was used as aninterval variable (1 to 7), with a maximum value meaning a maximum ofoverweight, but was also categorized in 3 groups ( thin, average andoverweight), for some of the analysis. A complete picture of previous uses ofthese items and their psychometric properties can be found in the internationalstudy report.14For the purpose of this study we removed all the adolescentsthat had missing values on “age”, “perceived weight”, “perceived height”, aswell as adolescents younger than 11 years old. The present sample thusincluded 5697 adolescents.ResultsDescriptive data are summarized on tables 1 and 2.Table 1- Descriptive data for BMI, PA index and ageMean StandarddeviationRangeBMI (kg/m2) 20.11 2.99 12.1-40.8PA index (week days xh/day)8.95 5.96 0-30Age (years) 14.2 1.7 11.2-17.2
  • 135. Obesidade na adolescência- 148 -Table 2 – Descriptive data for psychosocial variables (frequencies)Dieting behaviour 7.3% Yes 70.2% No 22.5% No, butneed toOpinion aboutphysicalappearance31.4% Good/very good55.8% Average 5.3%bad7.6% Donot thinkabout itPerception of bodyimage (choice ofpictures)4.7% Thin 90.8% Average 4.6% OverweightHours watching TV 71.7% up to3h/day28.3% ≥ 4h/dayPerceived health 95.8% Good orvery good4.2% PoorNumber of closefriends25.6% None orone74.4% Two ormoreEasy find newfriends87.7% Easy 12.3% DifficultWants to changeone’s body43.9% Yes 56.1% NoGender, age and BMIThe sample was divided into two groups, a younger (11 to 13) and an older one(14 to 17). We obtained 2666 adolescents (46.8%) belonging to the first group,(mean age 12.6 years; SD 0.89), and 3031 (53.2%) belonging to the secondgroup (mean age 15.5 years; SD 0.90).Within the younger group, BMI mean was 19.46 (SD 3.12), while in the oldergroup BMI mean was 20.68 (SD 2.75).Boys included in this sample (n= 2671), had a BMI mean of 20.1 (SD 3.03),with a mean age of 14.16 years (SD 1.70); while girls (n= 3026), had a BMImean of 20.2 (SD 2.95), with a mean age of 14.16 (SD 1.67).
  • 136. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 149 -BMI, overweight and obesityFrom the total 5697 adolescents included in the sample, 89 (1.6%) wereclassified as obese. There were more obese girls (51.7%) compared with boys(48.3%). The number of adolescents classified as overweight was 822 (14.4%).There were more overweight males (53.5%) compared with females (46.5%).Overweight was more common among boys than among girls [χ2(1) = 17.026;p< 0.001]. Both obesity [χ2(1) = 20.899; p< 0.001] and overweight [χ2(1) =38.707; p<0.001] were more common among younger teens (age 11-13 years):2.4% obese and 17.5% overweight among the youngest, and 0.9% obese and11.7% overweight among the oldest, respectively.In the obese group (n= 89) mean BMI was 29.96 (SD 2.84), while in the non-obese group (n= 5608), the mean BMI was 19.95 (SD 2.72). Mean age in theobese group was 13.2 years (SD 1.54), while in the non-obese group was 14.2years (SD 1.68). In the overweight group (n= 822) mean BMI was 24.9 (SD2.51), while in the non-overweight group (n= 4875), it was 19.3 (SD 2.22).Mean age in the overweight group was 13.7 (SD 1.61), while in the non-overweight group was 14.2 years (SD 1.68) (table 3).Table 3 – Descriptive data for BMI and age differencesMean StandardDeviationRangeObese (n=89)BMI (kg/m2) 29.96 2.84 25.8-40.8AGE (years) 13.2 1.54 11.3-16.9Overweight (n=822)BMI (kg/m2) 24.9 2.51 20.8-40.8AGE (years) 13.7 1.61 11.2-17.2Non-overweight(n=4875)BMI (kg/m2) 19.3 2.21 12.1-26.2AGE (years) 14.2 1.68 11.2-17.2
  • 137. Obesidade na adolescência- 150 -Physical activityThere was a significant difference between obese and non-obese (n=5566;t=1.977; p< 0.05) in the amount of physical activity practice (PA index). Theobese group had a lower PA index (mean 7.7; SD 5.29) compared with the non-obese group (mean 8.97, SD 5.97).Sedentary behaviour: watching TVConsidering sedentary behaviour, 71.7% of the adolescents were watching upto 3 hours a day, and 28.3% were watching ≥ 4h. There were no significantdifference in TV watching between obese [χ2(1) = 0.565; p= 0.452] andoverweight [χ2(1) = 0.687; p= 0.407] adolescents, compared to the rest of thesample.Dieting behaviourSome (7.3%) of adolescents reported being on diet in order to lose weight,while 22.3% reported not being on diet but that they needed to lose weight.Girls reported dieting more than boys (25.3% of boys and 74.7% of girls) [χ2(1)= 83.721; p< 0.001], 15.3% of overweight teens were dieting and 6% of thosewho were not overweight were also dieting. Among those who reported notbeing on diet because their weight was fine, 36.4% were classified asoverweight. Those who reported dieting, or not dieting but feeling they shoulddiet, more often were overweight [χ2(2) = 521.761; p< 0.001]. The same wasseen when adolescents were analysed separately by gender: 67.6% of girlsreported not dieting but feeling they should and 32.4% of boys reported thesame [χ2(1) = 138.996; p< 0.001].Perceived healthHealth was perceived as good or very good by 95.8% of the adolescents. Thosewho were classified as overweight more often considered themselves not
  • 138. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 151 -healthy [χ2(1)= 36.013; p< 0.001]: 8.1% of those who were classified asoverweight considered themselves as not healthy, compared with 3.5% of thenon-overweight.Number of close friendsAbout 74.4% of the teens report having two or more close friends. There was nostatistically significant difference between the number of close friends andobesity [χ2(1)=0.625; p= 0.429]. Conversely, there was a statistically significantdifference between the number of close friends and overweight: 75% of non-overweight reported having two or more friends and 71.2% of overweight [χ2(1)= 5.24; p= 0.022].Finding new friendsSome 87.7% of the teens reported it being easy to find new friends. It was moredifficult to make friends, both for obese [χ2(1) = 10.605; p< 0.001] andoverweight [χ2(1) = 10.645; p< 0.001] compared with their non-obese and non-overweight peers. While 23.6% of the obese adolescents reported finding itdifficult to make new friends, only 12.2% of the non-obese peers reported this.Overweight adolescents also reported finding it difficult to make new friends(15.8%) more than their non-overweight peers (11.7%).Changing one’s bodyOverweight teens were more likely to want to change something about theirbodies: 49.1% of overweight teens were more likely to want to changesomething about their bodies, which was also true for 43.0% of the non-overweight [χ2(1)= 10.576; p< 0.001].
  • 139. Obesidade na adolescência- 152 -Perception of body imageAbout 90.8% of the teens reported having an average opinion about their body.Statistically significant differences were found between the perception teenshad of their own bodies depending on whether or not they belonged to theoverweight group [χ2(3) = 501.572; p< 0.001]. Overweight teens less oftenreported perceiving their bodies as thin (3.2%) or ideal (23.6%), and less oftenreported “don’t think about it” (7.8%). Instead, they more often reportedperceiving their bodies as overweight (65.5%).Opinion about physical appearanceAbout 55.8% of the teens reported an average opinion about their physicalappearance. Among obese adolescents, 1.1% reported having a very good orfairly good physical appearance, 1.5% having an average, 3.3% not having agood appearance and 2.6% did not think about it. Among overweightadolescents, 12.1% reported having a very good or fairly good physicalappearance, 14.8% having an average, 25.0% not having a good appearanceand 13.5% did not think about it. Both obese [χ2(3) = 11.348; p< 0.01] andoverweight [χ2(3) = 35.447; p<0.001] teens less often reported having a goodappearance and more often reported having a bad appearance.Perception of body image (choice of body silhouettes)A table with seven body silhouettes increasingly overweight was printed on thequestionnaire (for more details see reference Collins16). The 7 point scale wascategorised into three groups (thin, average and overweight). A group of 254teens (4.7%) considered themselves “thin”; of these, 67.3% were females,85.4% belonged to the older group and 98.8% considered themselves as notbeing overweight. All of them considered themselves as not being obese. In thegroup who considered themselves “average”, 4948 teens (90.8%) wereincluded; of these 53.7% were females, 53.0% belonged to the older group,
  • 140. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 153 -87.7% considered themselves as not being overweight and 99.1% consideredthemselves as not being obese. In the group who considered themselves“overweight”, 250 teens (4.6%) were included; of these, 59.6% were females,60.4% belonged to the younger group, 68% consider themselves as beingoverweight and 16.8% considered themselves as being obese. The mean BMIof those who identified themselves as thin on the picture was 18.12 (SD 2.14);in the average groups was 20.03 (SD 2.78); and at the overweight group was24.31 (SD 3.84).The one-way ANOVA and Scheffe’s post hoc test for these categories in theperception of body image (thin, average or overweight), showed statisticallysignificant differences in BMI: [F (2, 5449) = 344.154; p< 0.001]. The group ofteens who identified their body shape as average had a significantly higher BMI(mean BMI 20.03; SD 2.78) than the thin group. The group which identifiedthemselves as overweight had a higher BMI (BMI mean 24.31; SD 3.84) thanthe group which identified themselves as thin and than those who identifiedthemselves as average. In all the three groups (thin, average, overweight), BMIvaried significantly. There was a good agreement between the classification ofobesity based on the perceived BMI and the choice of the most overweightpictures [χ2(1) = 391.1; p= 0.000].This same one-way ANOVA and Scheffe’s post hoc test for these categories inperception of body image (thin, average or overweight), also showedstatistically significant differences for age. The more frequent identification of aoverweight picture as similar to own body shape was significantly more frequentin younger teens [F (2, 5449) = 94.826; p< 0.001]. In all the three groups (thin,average, overweight), age varied significantly. In the thin group mean age was15.45 years (SD1.41); in the average group they were younger (mean age14.17 years; SD 1.67); and in the overweight group they were even younger
  • 141. Obesidade na adolescência- 154 -(mean age 13.52 years; SD 1.46). Multiple linear regression was used to searchfor associations with the perception of body image (considered in this particularanalysis as a 7-point interval variable), aiming at understanding which of thevariables had stronger associations with the way these teens see themselves.Age, gender, diet behaviour, physical appearance and BMI explained theperception of body image variance in 34.9% (adjusted r2= 0.349). All thesevariables were significantly associated with perceived body image, exceptgender. BMI, diet behaviour, and physical appearance were positivelyassociated. Age was negatively associated (table 4).Table 4- Multiple regression: perception of body image (body silhouettes)ββββ t SignificanceBMI 0.491 41.16 0.000Gender -0.019 -1.629 0.103 (NS)Age -0.413 -34.94 0.000Physical appearancea0.032 2.718 0.007Diet behaviour 0.110 9.40 0.000Constant 32.04 0.000r2= 0.349a: Excluding the alternative “do not think about it”.NS: not significantDiscussionAlthough obesity is not as prevalent in Portugal compared with other westerncountries, its incidence is increasing fast. With this increase come challenges
  • 142. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 155 -for prevention and intervention. This study used a large sample of adolescents,and the sampling procedures helped to ensure a nationally representativesample. Description of calculations about the representativeness of HBSCnational samples was detailed in Roberts et al.19BMI is considered a reasonable measure with which to assess fatness inchildren and adolescents.20,21Another strength of this study is the goodconcordance between the classification of obesity based on the perceived BMIand the identification with the fattest pictures.This study has a number of limitations which should be considered wheninterpreting the results. First, the variables used in this study were developedpost hoc from an existing survey. Second, the findings are based entirely onadolescents’ self-reports and self- perceptions, and biases in perception andreporting cannot be ruled out. However, according to other studies,22-25self-reported height and weight have shown to be relatively consistent with physicalexamination for measures of height and weight. The problem with self-report isthat the obese tend to underreport their weight, resulting in a lower prevalenceof obesity. Therefore, the prevalence is probably higher than reported herein.Also, minor gender differences in reporting may occur, with some boysoverestimating their weight and some overweight girls underestimating. Anadditional limitation of this study is the lack of pubertal indicators to adjust theprevalence of overweight in the timing of maturation. Adjustment for the timingof maturation may be important, because overweight status in girls is stronglyassociated with earlier maturation while for boys early maturation is associatedwith a low BMI. Finally, because the study was cross-sectional we are unable todraw conclusions about the direction of causality between the variables ofinterest.
  • 143. Obesidade na adolescência- 156 -The fact that perception of being overweight was more common among boysthan among girls in our study could be explained by the low age of therespondents. As we would expect, the obese were less physically activecompared to the non-obese. In contrast with what has been amply describedpreviously,8,9no significant difference was found in the amount of time spentwatching TV between obese and overweight adolescents and the rest of thesample. This is possibly because of the high amount of time spent watching TVby the entire sample of adolescents. Particularly striking was the percentage ofteens who were dieting despite not being overweight, and the even higherpercentage who were classified as overweight and reported not being on dietbecause their weight was fine. This group represents a challenge forintervention. Moreover, there is need for further research on the interplaybetween anorexia and obesity. As described by other authors,4,26a vast numberof associations between overweight/obesity and psychosocial factors wasfound. Our results indicated that it was more difficult for obese and overweightadolescents to make new friends compared with their non-obese and non-overweight peers. Furthermore, those classified as overweight consideredthemselves more often as not healthy, although perception of excess weightwas unrelated to personal perceptions of happiness. These data confirm whatother researchers have already identified. There is need for deeper explorationof the dynamics behind these differences.Both obese and overweight teens were significantly more likely to report anegative attitude toward appearance and overweight teens were also morelikely to report a wish to change something in their bodies. Interestingly, themore frequent identification of a fattest picture as similar to one’s own bodyshape, happened significantly more in younger teens: BMI, age, involvement indieting, and evaluation of one’s physical appearance were found to be keyexplainers of body image among these adolescents, and good predictors of the
  • 144. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 157 -way these teens see themselves. BMI, involvement in dieting, and evaluation ofappearance were positively associated, while age was negatively associated.Moreover, our results indicated that age, gender, dieting, evaluation of one’sappearance and BMI explained body image variance in 34.9%. This alerts us tothe need for an early intervention that considers the age differences around thistopic.Those with higher BMI values identified themselves with the overweight optionsin the perception of body image chart. In the same way, those who were dietingand younger teens also identified themselves as being one of the overweightoptions. Interestingly, older adolescents more often identified their body imageas one of the thiner alternatives. This fact is probably associated with a moreaccurate perception in older ages.It has already been shown that early onset of obesity has an adverse effect onbody image in adult life, and it has been suggested that early onset of obesityincreases the risk of body dissatisfaction, which in turn impairs self-esteem.27The increased risk of body dissatisfaction among obese adolescents suggestsanother area of investigation into protective factors against overweight andobesity. These results also suggest that strategies to prevent adolescentobesity and overweight must take into account a deeper knowledge ofpsychosocial issues in order to be able to delineate more effective programs forassessing and treating overweight teens.Our findings related to inaccurate perceptions of the need to diet, poorer self-perceived health status and potential social isolation of those who areoverweight, underscore the importance of health promotion strategies that candiminish the incidence and prevalence of overweight and to enhance thecapacity of overweight youth to negotiate the social demands of adolescence.
  • 145. Obesidade na adolescência- 158 -Since most obese adolescents remain obese as adults, this age group is a veryimportant group to reach through preventive programs addressing issues ofhealth promotion, including body satisfaction, sociability, diet and sedentarylifestyles. One of the implications of these results is the need for earlyidentification, assessment and management of adolescents who exceed ahealthy weight for height, gender, and age, which would enable us to startprevention and management of adolescent overweight and obesity earlier, thusdecreasing the potential for associated medical and psychosocial problems.AcknowledgementsThe authors would like to thank Drs Celeste Simões, Lucia Canha and SusanaCarvalhosa, and the medical doctors from PEPT Saúde /2000, for their work ondata collection and data management. The HBSC study in Portugal in1996/2002 was funded by Projecto VIDA, Gabinete de Prevenção daToxicodependência/CML, CNLCSida CML, FCT/MCT/ 37486/PSI/2001/FEDER.Key Points- This paper aims to identify psychosocial indicators that distinguish obese andoverweight adolescents from their peers, and key explainers of body imageamong obese and overweight adolescents.- Inaccurate perceptions of the need to diet, poorer self-perceived health status,and potential social isolation of those who are overweight were found.- Body mass index, age, involvement in dieting and attitude toward appearancewere significantly associated with body image.- One of the implications of these results is the need to start prevention andmanagement of adolescent overweight and obesity earlier, thus decreasing thepotential for associated medical and psychosocial problems.
  • 146. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 159 -- Our findings underscore the importance of health promotion strategies toenhance the capacity of overweight youth to negotiate the social demands ofadolescence.
  • 147. Obesidade na adolescência- 160 -References1. Barlow S., Dietz W. Obesity Evaluation and Treatment: Expert CommitteeRecommendations. Pediatrics 1998; 102: 1-112. Troiano RP, Flegal KM. Overweight children and adolescents: description,epidemiology, and demographics. Pediatrics 1998; 101: 497-504.3. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the globalEpidemic. Geneva: World Health Organization; 1998.4. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors ofadult disease. Pediatrics 1998; 518-25.5. Stunkard A, Burt V. Obesity and the body image. Age at onset ofdisturbances in the body image. Am J Psychiatry 1967; 123: 1443-7.6. Strauss RS Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics 2000; 105: 1-5.7. Martinez-Gonzales MA, Martinez JA, Hu FB, et al. Physical inactivity,sedentary lifestyle and obesity in the European Union. Int J Obes Rel MetabDisord 1999; 23: 1192-1201.8. Dennison B., Erb T., Jenkins P. Television viewing and television inbedroom associated with overweight risk among low-income preschoolchildren. Pediatrics 2002; 109 (6): 1028-35.
  • 148. Identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso e obesidade- 161 -9. Faith M., Berman N., Heo M., Pitrobelli A., Gallagher D., Epstein L., EidenM., Allison D. Effects of contingent television on physical activity andtelevision viewing in obese children. Pediatrics 2001; 107:1043-8.10. Barlow S., Dietz W. Management of child and adolescent obesity: summaryand recommendations based on reports from pediatricians, pediatric nursepractitioners, and registered dietitians. Pediatrics 2002; 110 (1): 236-8.11. Goodman E., Whitaker R. A prospective study of the role of depression inthe development and persistence of adolescent obesity. Pediatrics 2002;109 (3): 497-504.12. Pine D, Goldstein R, Wolk S, Weissman M. The association betweenchildhood depression and adulthood body mass index. Pediatrics 2001,107: 1049-56.13. Mustilllo S, Worthman C, Erkanli A, Keeler G, et al. Obesity and psychiatricdisorder: developmental trajectories. Pediatrics 2003; 111(4): 851- 9.14. Currie C, Hurrelmann K, Settertobulte W, et al. Health and HealthBehaviour Among young People. HEPCA series 1. Geneva: WHO, 2000.15. Matos M, Simões C, Carvalhosa S, et al. A saúde dos adolescentesportugueses. FMH/PEPT-Saúde. Lisboa, 2000.16. Collins ME. Body figure perceptions and preferences among preadolescentchildren. Int J Eat Dis 1991; 10 (2): 208-17.
  • 149. Obesidade na adolescência- 162 -17. Cole T, Bellizzi M, Flegal K, Dietz W. Establishing a standard definition forchild overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3.18. Bellizzi MC, Dietz WH. Workshop on childhood obesity: summary of thediscussion. Am J Clin Nutr 1999; 70 (suppl): 173-5S.19. Roberts C, François Y, Batista-Foguet J, King A. Methods. Currie C,Hurrelmann K, Settertobulte W, et al. eds. Health and health behaviouramong young people. HEPCA series 1. Geneva: WHO, 2000:11-23.20. Himes JH, Bouchard C. Validity of anthropometry in classifying youths asobese. Int J Obes 1989; 13:183-93.21. Dietz W, Bellizzi M. The use of body mass index to assess obesity inchildren Am J Clin Nutr 1999; 70: 123 - 5.22. Goodman E, Hinden B, Khandelwal S. Accuracy of teen and parentalreports of obesity and body mass index. Pediatrics 2000; 106: 52-8.23. Himes JH, Faricy A. Validity and reliability of self-reported stature andweight of US adolescents. Am J Human Biol 2001;13: 255-60.24. Rowland ML. Self-reported weight and height. Am J Clin Nutr 1990; 52:1125-33.25. Palta M, Prineas R, Hannan P. Comparison of self-reported and measuredheight and weight. Am J Epidemiol 1982; 115: 223-30.
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  • 151. 4.1.2. CARACTERIZAÇÃO DOS COMPORTAMENTOS DE SAÚDE E DERISCO, INCLUINDO O CONSUMO DE ÁLCOOL, ASSOCIADOS AOEXCESSO DE PESO E OBESIDADE E IDENTIFICAÇÃO DOSINDICADORES PSICOSSOCIAIS QUE PODEM DISTINGUIR OSADOLESCENTES OBESOS E COM EXCESSO DE PESO DOS SEUS PARESPUBLICAÇÃO: Are overweight and obese adolescents different fromtheir peers?Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro JInt J Ped Obes (first published on 2 December, 2008)http://dx.doi.org/10.1080/17477160802464495
  • 152. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 167 -AbstractObjective: To identify psychosocial and lifestyle indicators including alcoholconsumption, that may distinguish overweight and obese adolescents from theirpeers, and align them with other adolescents with chronic conditions. Methods:The sample included 6131 6th, 8th, and 10thgrade public school Portuguesestudents, age 11-16 years, who participated in the Health Behavior in School-Aged Children (HBSC) / WHO survey of adolescent health. BMI was based onself-reported weight and height. Separate analyses of psychosocial andbehavioral variables were conducted by gender, age group, and BMI, using Chisquare, and ANOVA. Results: Obese and overweight teens when compared tonon-overweight teens, were more likely to report a negative attitude towardstheir appearance, to believe that others made negative comments about them;had a lower level of life satisfaction; had more difficulty in making new friends,and were more likely to describe themselves as unhappy. Moreover, obeseteens were significantly more likely than their non-obese peers to describethemselves as having health problems, to report drinking alcohol daily, as wellas having been drunk more than 10 times. Conclusions: The present studyprovides further evidence regarding the association between overweight andobesity in adolescence and body image dissatisfaction, poorer self-assessedhealth status, potential social isolation, decreased life satisfaction, andproblematic alcohol consumption patterns. Overweight and obese adolescentsshould, where possible, be reached with appropriate interventions addressingthe broad spectrum of their psychological needs, enhancing their skilldevelopment for behavioral change, and providing support for dealing withpotentially harmful behaviors.Keywords: Obesity, overweight, adolescence, psychosocial indicators, alcoholuse
  • 153. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 169 -IntroductionAdolescence has been considered a critical developmental period whenadolescents are adjusting to physical changes, establishing their personalidentity, seeking greater independence and increasingly relying on peer groups.Obesity can be considered as a chronic condition, which is highly prevalentamong adolescents. Its potentially serious psychosocial and physicalconsequences have made overweight and obesity one of the greatcontemporary public health issues (1-3).It has already been shown that a higher body mass index (BMI) is associatedwith greater body image dissatisfaction among adolescents, which may impacttheir psychosocial development in a negative way (4). In fact, being overweightmay represent a major psychosocial burden for an adolescent. Overweightadolescents have been described as more likely to be socially isolated (5), andhave difficulty in making new friends (6). Social stigma and marginalisation may,in fact, be a substantial challenge to their social and emotional wellbeing. Astudy of obese children and adolescents showed lower health-related quality oflife compared with young people of a similar age who had cancer (7) andshowed the large negative impact this chronic health condition may have on theadolescent. However, the nature of the relationship between obesity and mentalhealth conditions remain unclear.Higher rates of health risk behaviors, including smoking, among adolescentswho diet (whether obese or not), have been reported by some authors (8-10). Ithas also been shown that overweight adolescents are more likely to engage inbehaviours, such as chronic dieting and binge eating (11-12).Growing evidence suggests that adolescents with other chronic conditions arelikely to engage in risky behaviour to at least similar, if not higher rates as their
  • 154. Obesidade na adolescência- 170 -healthy peers (13), and alcohol has been recognized as the substance mostfrequently used by young people with a variety of chronic conditions, with littlevariation by diagnosis (14, 15).In order to identify psychosocial and lifestyle indicators that may distinguishoverweight and obese adolescents from their peers, and to explore the extentthat overweight and obese adolescents, like other adolescents with chronicconditions, may be exposed to alcohol consumption patterns associated withheightened risk of injury, we analyzed data from the most detailed availablePortuguese nationally representative data set.MethodsThe data for this study were derived from a WHO collaborative cross-nationalsurvey, 2002 Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC). From 1983onwards, the study has been carried out every forth year. The survey is basedon a self-completed questionnaire that is administered in public schools byteachers. The design of the study is fully described elsewhere (16).This study used a strict international protocol following the Helsinki Declarationon human subject testing, and was approved by an expert panel at theUniversity level, and by the School Teacher’s Board. Informed consent wasobtained both from parents and students.Data collectionThe sample consisted of 6131 students in the 6th, 8th, and 10thyears, from 125randomly chosen Portuguese middle and high schools, representing the entirecountry. The sampling unit used in this survey was the class. The schools in thesample were randomly selected from a national list of schools, stratified byregion (five Education Regional Divisions). In each school classes were
  • 155. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 171 -randomly selected in order to meet the required number of students for eachgrade, which was proportional to the number of same grade mates for eachspecific region according to the numbers provided by the Ministry of Education.This study over-sampled to compensate for cluster sampling. Questionnaireswere administered by teachers in the classroom. Teachers were asked to keepaway from students during the completion of the questionnaires, and were onlyallowed to help with administrative procedures. Students completed thequestionnaires on their own, and left their anonymous questionnaires in anenvelope, which was sealed by the last student. Participation was voluntary andanonymity was assured. No instances of refusal were reported. Students whowere absent from school on the day of the survey were not included. Theoverall response rate was 87% relating to students, and 93% relating toschools. The process of distribution and collection of questionnaires in theentire country by mail was co-ordinated by the national team.The questionnaire included questions on demographics (age, gender, socio-demographics), school-related variables, tobacco and alcohol use, physicalactivity and leisure, nutrition, safety, perceived weight and height, body image,aspects of psychosocial health, general health symptoms, and socialcompetence. Each questionnaire required approximately 55 minutes to becompleted.MeasuresMeasures were defined as has been described in previous analysis using theHBSC / WHO international survey data. A complete picture of previous uses ofthe items, their psychometric properties, and measures validation, can be foundin the international study report (17).
  • 156. Obesidade na adolescência- 172 -BMI. BMI was calculated based on self-reported weight (kg) / height (m2) usingthe questions: “How much do you weigh without clothes” and “How tall are youwithout shoes?” Adolescents were categorized according to their BMI, using thecut off points for age and gender defined by Cole and colleagues (18). For thepresent study, three groups were considered: a group of overweight, a group ofobese, and a third group including normal and underweight. Overweight andobese adolescents were compared with their non-overweight peers.Body image. Body image was assessed using three items: a) an itemmeasuring perception of body weight: “Do you think your body is (1) much toothin, (2) a bit too thin, (3) about the right size, (4) a bit too fat, (5) much too fat”;b) a question assessing other people’s perceptions about one’s appearance.Response options included: “they make positive comments”, “they makenegative comments”, “they do not make comments at all”; and c) a 6-item scalequestion assessing body satisfaction/attitude towards appearance: “Do youthink you are (1) very good looking, (2) quite good looking, (3) about average,(4) not very good looking, (5) not at all good looking, (6) don’t think about mylook. Body satisfaction/positive attitude towards appearance was consideredwhen options (1), (2) or (3) were chosen, and body dissatisfaction wasconsidered when options (4) or (5) were chosen.Dieting for weight loss. Dieting for weight loss purposes was assessed usingthe question: “At present are you on a diet or doing something else to loseweight?”. Response options included: “no, my weight is fine”, “no, but I shouldlose some weight”, “no, because I need to put on weight”, and “yes”.Life satisfaction. Life satisfaction was derived from the measurement techniqueknown as the Cantril ladder with ten steps (19): the top of the ladder indicatesthe best possible life, and the bottom, the worst possible life. Adolescents were
  • 157. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 173 -asked to indicate the step of the ladder at which they would place their lives atthe moment, by answering the question: “Here is the picture of a ladder: Thetop of the ladder ‘10’ is the best possible life for you, and the bottom ‘0’ is theworst possible life for you. In general, where on the ladder do you feel youstand at the moment?”Health perception. Health perception was assessed with the question: “Do youhave any health problem that inhibits you from doing some of the things yourpeers do?” There were two response options: “yes”, and “no”.Friendship and Peer Group involvement. Peer group involvement wasassessed with the question: “Is it easy or difficult for you to make new friends?”.Possible response options were: “very easy”, “easy”, “difficult”, and “verydifficult”.Happiness. The question on self-rated feelings of happiness towards life was:“Would you say, in general, your life is “very happy”, “happy”, “not very happy”,or “unhappy”?Irritability or bad temper, and nervousness. Irritability or bad temper, andnervousness, were assessed with the question: “In the last 6 months how oftenhave you had irritability or bad temper/felt nervous?” In both cases responseoptions included: “about everyday”, “more than once a week”, “about everyweek”, “about every month”, and “rarely or never”.Alcohol use. Alcohol use was assessed by the question: “How many times aweek do you usually drink any alcoholic drink?”. Response options included:“never”, “less than once a week”, “once a week”, “2-4 days a week”, “5-6 daysa week”, “once a day”, “everyday”, “everyday, more than once”.
  • 158. Obesidade na adolescência- 174 -Alcohol abuse. Alcohol abuse was assessed with the question: “Have you everhad so much alcohol that you were really drunk?”. Response options included:“no, never”, “yes, once”, “yes, 2-3 times”, “yes, 4-10 times”, or “yes, more than10 times”.AnalysisSPSS version 15.0 for windows (SPSS, Chigaco IL USA) was used for datamanagement and statistical analysis.HBSC target age groups are 11, 13, and 15 year olds. These three timeperiods are designed to represent the onset of adolescence (age 11), thechallenge of physical and emotional changes (age 13), and the middle yearswhen life and career decisions are beginning to be made, and experimentationis an increasingly important issue (age 15). Because the study covers such alarge age range, for the purpose of this specific research project where theobjectives were to identify psychosocial and lifestyle indicators, includingexposure to alcohol consumption that may distinguish overweight and obeseadolescents from their peers, separate analysis of psychosocial variables wereconducted by gender, age group (< 15 y / ≥ 15 y), and BMI score, using Chisquare, and ANOVA (life satisfaction).In order to identify which of the three sub-samples (non-overweight,overweight, and obese) differed on the different items, adjusted residuals ≥|1.9|were considered significant. Variables used as moderators are justified byliterature review.
  • 159. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 175 -ResultsOf the total 6131 adolescents included in the sample (M= 14 years, standarddeviation, SD= 1.85), 51% were girls, 3.1% (171) were classified as obese, and14.8% (807) as overweight. BMI could not be determined in 661 adolescents(10.8%) because they did not report either their weight or height, or both.In the obese group, mean BMI was 32.73 (SD= 7.80), while in the overweightgroup, mean BMI was 24.30 (SD= 1.83).Age, gender and BMI. Overweight and obesity were more common amongyounger teens (χ2= 48.48; p< .001), and there were more obese andoverweight boys compared with girls (χ2= 19.32; p< 0.001). Sample descriptionof age and BMI by age group and gender, is shown in Table I.
  • 160. Obesidade na adolescência- 176 -Table I. Sample description: Age, weight, height and body mass index (BMI)across age group, gender, and total sample.nAGEMean(min-max)σ nWEIGHTMean(min-max)σAge Group< 15 y 4057 12.90 (10.33- 14.92) 1.09 3727 48.2 (20.0-144.0) 11.7≥ 15 y 2074 16.17 (15.0-25.0) 0.88 1973 59.9 (25.0-130.0) 10.5GenderMale 3006 14.07 (10.33-21.25) 1.87 2793 54.2 (20.0-130.0) 13.77Female 3125 13.94 (10.33-25.0) 1.83 2907 50.4 (20.0-144.0) 11.06Total 6131 14.0 (10.33-25.0) 1.85 5700 52.2 (20.0-144.0) 12.61nHEIGHTMean(min-max)σ nBMIOverweight(%)Obese(%)Age Group< 15 y 3694 155.3 (120-199) 12.08 3537 16.6 3.8≥ 15 y 1991 167.9 (125-199) 9.16 1933 11.3 1.8GenderMale 2788 162.3 (120-199) 14.17 2689 16.6 3.6Female 2897 157.3 (120-199) 10.48 2781 12.9 2.7Total 5685 159.7 (120-199) 12.68 5470 14.8 3.1Body image: Perception of body weight, other people’s perceptions, andbody satisfaction / attitude towards appearance. Gender and agedifferences were significant with girls and older teens more likely than,respectively, boys and younger teens to perceive themselves as ‘a bit’ or ‘muchtoo fat’, and to report body dissatisfaction. Those who perceived themselves as‘a bit too fat’ or ‘much too fat’, more often were overweight or obese.
  • 161. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 177 -Obese and overweight teens were more likely to believe other people used tomake negative comments about them. Obese and overweight teens were alsomore likely to report body dissatisfaction compared with their non-overweightpeers (Table II).Table II. Body image and dieting behavior according to age, gender, and bodymass index (BMI) score (n, %)_______Age______ _____Gender_____ ________BMI score_________< 15 years ≥ 15 years Male Female Normal Overweight Obesen % n % χ2 (df) n % n % χ2 (df) n % n % n % χ2 (df)Body imagePerception body weight15.59(4)**172.97(4)***967.12(8)***Much too thin 61 1.5 33 1.6 50 1.7 44 1.4 73 1.6 4 .5 0 .0A bit too thin 604 15.0 344 16.7 516 17.3 432 13.9 796 17.8 27 3.4 9 5.3About the right size 2124 52.6 991 48.0 1710 57.2 1405 45.2 2551 56.9 236 29.4 490 60.9A bit too fat 1140 28.2 653 31.6 667 22.3 1125 36.2 1021 22.8 490 60.9 90 52.6Much too fat 108 2.7 43 2.1 48 1.6 103 3.3 40 .9 47 5.8 36 21.1Body satisfaction 79.41(5)***106.76(5)***147.42(10)***Very good looking 737 18.9 231 11.6 585 20.5 383 12.6 748 17.3 104 13.6 18 11.0Quite good looking 991 25.4 535 26.9 799 28.1 727 23.9 1202 27.7 166 21.8 34 20.7About average 1708 43.8 1042 52.4 1166 41.0 1584 52.1 2019 46.6 364 47.8 65 39.6Not very good looking 174 4.5 89 4.5 121 4.3 142 4.7 144 3.3 60 7.9 25 15.2Not at all good looking 71 1.8 217 5.6 44 1.5 49 1.6 45 1.0 23 3.0 10 6.1Don’t think about my look 217 5.6 71 3.6 132 4.6 156 5.1 177 4.1 45 5.9 12 7.3Other people’sPerceptions30.28(2)***47.01(2)***110.55(4)***Positive comments 704 43.8 998 52.1 703 42.3 999 53.7 1430 51.3 150 38.8 20 24.7Negative comments 199 12.4 159 8.3 200 12.0 158 8.5 237 8.5 58 15.0 32 39.5Do not make commentsat all703 43.8 760 39.6 758 45.6 705 37.9 1121 40.2 179 46.3 29 35.8Dieting for weight loss 10.91(3)*260.46(3)***662.91(6)***No, my weight is fine 2291 57.6 1107 54.1 1918 65.1 1480 48.1 2718 61.3 302 38.0 39 23.1No, but I should loseweight864 21.7 477 23.3 474 16.1 867 28.2 728 16.4 366 46.0 86 50.9No, I need to put onweight562 14.1 290 14.2 436 14.8 416 13.5 745 16.8 21 2.6 6 3.6Yes 259 6.5 171 8.4 116 3.9 314 10.2 240 5.4 106 13.3 38 22.5*** χ2values significant at levels of p < 0.001; ** χ2values significant at levelsof p < 0.005; * χ2values significant at levels of p < 05; Adjusted residuals ≥|1.9|were considered significant (in bold).
  • 162. Obesidade na adolescência- 178 -Dieting for weight loss. Girls were more likely than boys to report dieting forweight loss, and boys were more likely to report not being on diet because ofwanting to gain weight. Older teens and overweight / obese teens were morelikely than their younger and their non-overweight peers to report dieting (TableII). Among those who were classified as overweight and obese according totheir self-reported weight and height, 38.0% and 23.1%, respectively, reportednot being on diet because their weight was fine. On the other hand, amongthose reporting being on a diet, 62.5% were classified as non-overweight.Life satisfaction. Life satisfaction was higher among boys (boys: = 7.43; σ =1.86 vs. girls: = 7.30; σ = 1.98) (F [1, 5942] = 7.324, p=0.007), decreased inthe older group (< 15 y: = 7.58; σ = 1.92 vs. ≥ 15 y: = 6.94; σ = 1.88) (F [1,5942] = 148.295, p=0.000), and also decreased in the groups with higher BMI(non-overweight: = 7.41; σ = 1.85 / overweight: = 7.17; σ = 2.01 / obese:= 6.90; σ = 2.22) (F [2, 5317] = 10.036, p=0.000).Health perception. Obese adolescents were significantly more likely than theirnon-overweight peers (18.8% vs.10.5%) to describe themselves as having ahealth problem that inhibited them to do some of the things their peers do(Table III).Friendship and Peer Group involvement. Obese and overweight adolescentsreported more than their non-overweight peers that it was difficult or verydifficult for them to make new friends (respectively 12.9% and 12.7% vs.10%,and 2.9% and 3.1% vs. 2.0%) (Table III).Happiness. Those classified as obese, and overweight were significantly morelikely to describe themselves as unhappy compared with their non-overweightpeers (6.1 and 4.6% vs. 2.6%, respectively) (Table III).
  • 163. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 179 -Table III. Psychosocial and behavioral variables according to BMI score (n, %)BMI scoreNon-overweightOverweight Obesen % n % n % χ2 (df)Perception of health problem 11.96 (2)**Yes 464 10.5 93 11.9 31 18.8No 3952 89.5 690 88.1 134 81.2Peer group involvement 13.07 (6)*Very easy 1386 31.2 245 30.8 44 25.9Easy 2522 56.8 425 53.4 99 58.2Difficult 442 10.0 101 12.7 22 12.9Very difficult 90 2.0 25 3.1 5 2.9Happiness 15.60 (6)*Very happy 1265 28.9 233 29.5 46 27.9Happy 2392 54.6 417 52.8 83 50.3Not very happy 609 13.9 104 13.2 26 15.8Unhappy 114 2.6 36 4.6 10 6.1Irritability or bad temper 23.28 (8)**About everyday 226 5.2 54 7.1 21 12.5More than once a week 598 13.8 115 15.1 22 13.1About every week 523 12.1 91 12.0 23 13.7About every month 1024 23.6 159 20.9 31 18.5Rarely or never 1965 45.3 342 44.9 71 42.3Nervousness 26.32 (8)**About everyday 457 10.5 97 12.7 29 17.4More than once a week 693 15.9 122 16.0 22 13.2About every week 700 16.1 111 14.5 20 12.0About every month 960 22.1 136 17.8 24 14.4Rarely or never 1539 35.4 297 38.9 72 43.1Alcohol use 26.84 (12)*Never 3419 78.0 638 81.3 135 81.8Less than once a week 547 12.5 70 8.9 12 7.3Once a week 233 5.3 31 3.9 8 4.82-4 days a week 95 2.2 22 2.8 3 1.85-6 days a week 22 .5 6 .8 0 .0Once a day, everyday 13 .3 5 .6 1 .6Everyday, more than once 53 1.2 13 1.7 6 3.6Alcohol abuse 18.78 (8)*Never 3289 74.3 627 78.2 130 76.9Yes, once 540 12.2 80 10.0 22 13.0Yes, 2-3 times 350 7.9 54 6.7 7 4.1Yes, 4-10 times 141 3.2 20 2.5 1 .6Yes, more than 10 times 104 2.4 21 2.6 9 5.3** χ2values significant at levels of p < 0.005; * χ2values significant at levels ofp < 0.05; Adjusted residuals ≥ |1.9| were considered significant.
  • 164. Obesidade na adolescência- 180 -Irritability or bad temper, and Nervousness. Obese adolescents reportedirritability or bad temper, and feeling nervous everyday more frequently thantheir non-overweight peers (12.5% vs. 5.2%, and 17.4% vs. 10.5%,respectively) (Table III).Alcohol use and abuse. Obese adolescents reported more regular drinking(drinking alcohol every day more than once) than their non-overweight peers(3.6% vs. 1.2%). They also reported having got drunk more than 10 times,significantly more often than non-obese teens (5.3% vs. 2.4%) (Table III).DiscussionMany papers have been published about specific psychosocial factorsassociated with obesity in young people. This paper develops the concepts ofthe existing literature, but in doing so, proposes the concept that obesity issimilar to other chronic conditions of adolescence, especially related to alcoholuse and abuse. The authors did not intend an in depth study psychologicalconcepts, but provide evidence on the health-related behaviors of overweightyoung people instead.Results showed that girls, as well as older teens, were more likely than boysand younger teens to report dieting for weight loss. They also seem atincreased risk regarding higher body dissatisfaction, and lower satisfaction withlife. In addition, results suggest that overweight and obesity in adolescenceappears to be associated with increased dieting for weight loss, poorer bodyimage, and decreased life satisfaction. Previous studies have already showndieting to be a more common behaviour among overweight compared with non-overweight adolescents (20-22). However, the fact that a large percentage ofself-reported overweight and obese adolescents have reported not being on adiet because their weight was fine, was more surprising, and has important
  • 165. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 181 -clinical implications. Even more striking was the percentage of non-overweightadolescents reporting being on a diet. There is reason for concern if non-overweight youth are attempting weight loss as the initiation of frequent dietingis a known risk factor for disordered eating (23).Our findings are also consistent with previous research, which provided someevidence that a variety of adverse psychosocial factors, including low self-esteem, body dissatisfaction, and depressive symptoms were more commonamong overweight than among non-overweight teens (5, 22). In the samedirection, Goodman has shown that depressed adolescents are at increasedrisk for the development and persistence of obesity during adolescence (24).In the present study, overweight adolescents reported more difficulty in makingnew friends compared to their non-overweight peers. Being attached andaccepted by the peer group is crucial to young people’s development, and thosewho are not socially integrated are far more likely to exhibit difficulties with theirphysical and emotional health. Interaction with friends tends to improve socialskills and strengthen the ability to cope with stressful events (25). On thecontrary, isolation from peers can lead to feelings of loneliness and pooreremotional health (26). Interestingly, connection with friends has already beenreported as being a protective factor against extreme weight control behaviorsamong boys (27).According to our results, obese teens described themselves as having a poorerhealth status, and when they were compared with their non-obese peers, theytended to have significantly lower levels of emotional well-being measures, andreported irritability, and feeling nervous, more frequently than their peers. Bothpotential social isolation and lower levels of emotional well-being, may bedetrimental to an optimal healthy development of overweight teens.
  • 166. Obesidade na adolescência- 182 -The current study is relatively unique in examining the exposure of obeseadolescents to alcohol consumption patterns associated with heightened risk ofinjury. Weekly drinking increases substantially between ages 13 and 15 (28),and alcohol has already been recognized as the substance most frequentlyused by young people with a variety of chronic conditions (14-15). However, thefact that obese adolescents both report more regular drinking and having beendrunk more times than their non-obese counterparts has not yet beendescribed.A deeper understanding of the social aspects of growing up and becoming anadult being overweight is needed. How does the experience of being overweightas a teen impact one’s capacity of engaging in age-appropriate socialnetworks? Are efforts to develop a robust personal identity affected by the factof being obese? Qualitative studies may help provide some insight into theseimportant questions.Strengths and limitationsThere are several strengths to the current study, including the large,representative national sample. Measuring health through self-reporting on aquestionnaire has both strengths and limitations. Among the strengths, oneshould mention the fact of being standard, enabling comparisons betweenindividuals and countries, non-invasive, and ensuring anonymity. However, itlimits the depth and coverage of measurements, as compared with qualitativemethods. Moreover, the cross-sectional nature of the study design does notenable us to draw conclusions about the direction of causality betweenoverweight and obesity, and the identified associated adverse psychosocialfactors.
  • 167. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 183 -A third limitation is the high percentage (10.8%) of missing BMI values, whichmay introduce a potential bias. The same authors have just examined, using thesame sample, associations between missing BMI values and a range ofdemographic, body image, and emotional well-being variables (29). Anotherlimitation might be the fact that socio-demographic factors have not been takeninto account. Indeed, in the national survey there is a measure ofsocioeconomic status (father and mother’s occupation); however initial bivariateanalysis reported no significant differences according to either father ormother’s occupation (16, 17), which might be explained by the fact that morethan half of the Portuguese population have a low or very low socioeconomicstatus, and is thus homogenized. Finally, subjective indicators of weight andheight were used to obtain a BMI score. Although some authors havesuggested that self-report could lead to a fairly good BMI rating (30-31), slightlyunderestimating the proportion of overweight adolescents, others havequestioned the reliability of this procedure (32-34). A national validation of theprocedure is currently being carried out by this same team (submitted paper).Implications and future directionsSome of the adverse psychosocial factors identified in this study, may help us tobe more aware of the specific well-being concerns and behaviors amongoverweight youth. More consistent and comprehensive monitoring of healthstatus, including life satisfaction, mental health, and risk-taking behaviors, wouldprovide stronger evidence for clinical and preventive efforts that aim to mediatethe effect of obesity on the lives of adolescents. The finding that overweightand obesity in adolescence appears to be associated with decreased lifesatisfaction, should inform pediatricians and health care planners aboutintervention strategies and priorities.
  • 168. Obesidade na adolescência- 184 -Obesity prevention and treatment efforts might benefit from addressing thebroad spectrum of the psychosocial implications of being overweight as a teen,enhancing skill development for behavioural change, and providing support fordealing with potentially harmful behaviours, including exposure to alcoholconsumption.
  • 169. Caracterização dos comportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso- 185 -References1. Strauss RS, Pollock HA. Epidemic increase in childhood overweight 1986-1998. JAMA 2001; 286:2845-8.2. Ebbelling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public health crisiscommon sense cure. Lancet 2002; 360:473-82.3. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis inpublic health. Obes Rev 2004; 5 (suppl 1): 4-85.4. Bogt TF, van Dorsselaer SA, Monshouwer K, Verdurmen JE, Engels RC,Vollebergh WA. Body mass index and body weight perception as risk factors forinternalizing and externalizing problem behaviour among adolescents. J AdolHealth 2006; 39: 27-34.5. Strauss R, Pollack H. Social marginalization of overweight children. ArchPediatr Adolesc Med. 2003; 157:746-752.6. Fonseca H, Matos MG. Perception of overweight and obesity amongPortuguese adolescents: an overview of associated factors. Eur J Pub Health2005; 15: 323-328.7. Schwimmer JB, Burwinckle TM, Varni JW. Health-related quality of life ofseverely obese children and adolescents. JAMA 2003; 289:1813-1819.8. French SA, Perry CL, Leon GR, Fulkerson JA. Weight concerns, dietingbehaviour, and smoking initiation among adolescents : A prospective study. AmJ Public Health 1994; 84:1818-20.
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  • 174. 4.2. ESTUDO DAS CORRELAÇÕES ENTRE EXCESSO DE PESO ECOMPORTAMENTOS NÃO SAUDÁVEIS DE CONTROLO DE PESO EEXPLORAÇÃO DE POSSÍVEIS VARIÁVEIS ASSOCIADASPUBLICAÇÃO: Are Overweight Adolescents at higher risk of engaging inunhealthy weight control behaviours than their peers?Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.Acta Paediatrica (aceite para publicação)
  • 175. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 193 -AbstractAim: To examine correlates of unhealthy weight control behaviours, and toexplore possible associated variables. Methods: Sample included 3762, 8thand 10th grade public school Portuguese students, who participated in the 2002HBSC / WHO survey of adolescent health. Factor analysis was used, and twoscales were identified as “healthy weight control behaviours” (HWCB) and“unhealthy weight control behaviours” (UNWCB) through Kaiser criteriaanalysis. Frequency scores were developed and used in ANOVA’s test asdependent variables, according to gender, and age. Pearson correlations, andpost-hoc analysis were performed, to identify potential associations. Results:UNWCB were significantly higher among those who were dieting or not dietingbut considering they should, and were significantly and progressively increasingfrom those perceiving themselves as thin, to those perceiving themselves asbeing the right size, and those perceiving themselves as fat. Overweightreported more frequently than non-overweight both HWCB and UNWCB.Finally, there were significant differences concerning alcohol use, with UNWCBincreasing progressively from reporting “drinking rarely or never” to “drinkingevery week”, and “everyday”. Conclusions: Because UNWCB are associatedwith both medical and psychological health risks, routine screening iswarranted. Special attention needs to be directed towards youth at greatest riskfor disordered eating, including overweight youth.Keywords: Adolescence, overweight, weight-related concerns and behaviours
  • 176. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 195 -IntroductionResearch has clearly shown that obesity is prevalent among youth and canhave serious physical and psychosocial consequences [1-3].Recently there has been growing attention in the literature to the tendency ofdifferent weight-related behaviours and disorders to simultaneously co-occur inthe same individuals [4]. Significantly higher percentages of overweight youthhave been described to engage in binge eating and unhealthy weight controlbehaviours than non-overweight youth [5]. Excessive weight-related concernsand behaviours have potentially serious consequences for adolescents in theirimpact on dietary intake, physical growth, psychosocial development, and thedevelopment of disordered eating. Strong correlates of disordered eating havebeen found, including overweight status, low self-esteem, depression, suicidalideation, and substance use [6].Concerns with weight, body shape and dieting with the purpose of losing weightare common among adolescents [7-9] and have been suggested as risk factorsfor eating disorders. Although weight concerns are less common among males,these concerns are becoming more prevalent [10].Internalization of the thin-ideal body image for girls in western culture results indissatisfaction with weight and shape, because the ideal body shape and weightare unattainable for most women [11]. Moreover, family, peer, and mediapressures to be thin also increase or sustain body dissatisfaction by repeatedlyreminding women how far away they are from the ideal shape and weight.However, the development of eating disorders is even more complex and isbelieved to be related to personal factors, family and peer influences, and socio-cultural pressures.
  • 177. Obesidade na adolescência- 196 -According to the theory of Stice et al. [12], one should expect overweightfemales to be more dissatisfied with their weight because they are far awayfrom the ideal weight and shape. Thus, it is not surprising that several cross-sectional studies have reported a positive association between weight andengagement in bulimic behaviours [13-15].Obesity is a large public health problem in adolescence, thus, a relatively largeproportion of youth may be at risk for developing weight concerns, andunhealthy weight control behaviours. According to the HBSC international reportfrom the 2002 survey [16], the percentage of overweight 13- and 15-year-oldsvaries enormously across countries and regions (3-34%), and overweightappears to show a geographical pattern. Prevalence is highest in Canada,Greenland and the United States, followed by England, Scotland and Walesand some southern European countries: Greece, Italy, Malta, Portugal andSpain. The Scandinavian countries and the central European countries have alower proportion of overweight young people, and prevalence is lowest in theeastern half of the WHO European Region.Moreover, it has been well documented that the initiation of frequent dieting is aknown risk factor for disordered eating [17]. There is reason for concern if non-overweight youth are attempting weight loss and if unhealthy weight controlbehaviours are being used by adolescents, regardless of their weight status.The purpose of this study project was to assess correlates of unhealthy weightcontrol behaviours, and to explore possible associated variables.MethodsThe data for this study were derived from a WHO collaborative cross-nationalsurvey, 2002 Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC). From 1983
  • 178. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 197 -onwards this study has been carried out every forth year. The survey is basedon a self-completed questionnaire that is administered in public schools byteachers. The design of the study is fully described elsewhere [18].The study was approved by an Ethic Committee at the University level, by theEducation Regional Divisions, and the School Teacher’s Board. Written parentalconsent and participant assent were obtained for all participants.Data collectionThe sample consisted of 3762 students in the 8thand 10thgrades (aged 13 and15, respectively) from randomly chosen Portuguese public schools,representing the entire country. Total sample also includes 6thgrade students.However, the specific set of questions used in the current study was notincluded in the 6thgrade questionnaires. The sampling unit used in the surveywas the class. The schools in the sample were randomly selected from anational list of schools, stratified by geographic region. In each school classeswere randomly selected in order to meet the required number of students foreach grade, which was proportional to the number of same grade mates foreach specific region according to the numbers provided by the Ministry ofEducation.Questionnaires were administered by teachers in the classroom. Students’completion of the questionnaires was voluntary and anonymity was assured. Noinstances of refusal were reported. Children who were absent from school onthe day of the survey were not included. Students completed the questionnaireson their own (teachers were only allowed to help with administrativeprocedures), and left their anonymous questionnaires in an envelope, whichwas sealed by the last student. The overall response rate was 87% consideringstudents, and 93% considering schools. The process of distribution and
  • 179. Obesidade na adolescência- 198 -collection of questionnaires in the entire country, by mail, was co-ordinated bythe national team.The questionnaire included questions on demographics (age, gender, socio-demographics), school-related variables, tobacco and alcohol use, physicalactivity and leisure, nutrition, safety, perceived weight and height, body image,aspects of psychosocial health, general health symptoms, and socialcompetence. Each questionnaire required approximately 55 minutes to becompleted. The weight control behaviours question was only asked to the 8thand 10thgrade students. A complete picture of previous uses of these items andtheir psychometric properties can be found in the international study report [16].MeasuresWeight control behaviours. Weight control behaviours were assessed with thequestion: “Which of the following changes did you do to control your weight(either lose or put on) at least for 7 days during the last 12 months?”. Studentswere asked to tick every option which applied: (1) exercised more than usual,(2) ate more fruits and vegetables, (3) ate less sweets, (4) drank more water,and (5) drank less soft drinks, (6) skipped meals, (7) made myself vomit, (8)used pills or teas with the purpose of controlling weight, (9) used steroids, and(10) smoked more cigarettes.BMI. BMI was calculated based on self-reported weight (kg) / height (m2) usingthe questions, “How much do you weigh without clothes”, and “How tall are youwithout shoes?” Body mass index (BMI) was estimated computing self-reportedweight and height (Kg/m2). Adolescents were classified as non-overweight, andoverweight/obese, according to Cole’s criteria.19Overweight/obese adolescentswere named “overweight”, and compared with their non-overweight peers.
  • 180. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 199 -Perception of body weight. Self-image was assessed using a questionmeasuring self perception of body weight status, “Do you think your body is (1)much too thin, (2) a bit too thin, (3) about the right size, (4) a bit too fat, (5)much too fat”. Answer categories (1) and (2) were compressed into onecategory “thin”, and answer categories (4) and (5) were compressed into “fat”.Dieting for weight loss. Dieting for weight loss purposes was assessed usingthe question, “At present are you on a diet or doing something else to loseweight?”. Response options included: “no, my weight is fine”, “no, but I shouldlose some weight”, “no, because I need to put on weight”, and “yes”.Alcohol intake. Alcohol intake was assessed with the question: How often doyou drink anything alcoholic such as beer, wine or spirits (whisky, vodka, etc.)?Options were: everyday, every week, rarely or never.AnalysisSPSS 16.0 software (SPSS, Chigaco IL USA) was used in order to carry out aset of exploratory factor analysis aiming at getting the more representativefactor from the list of behaviors reported in order to control weight. The principalcomponent analysis with Kaiser Criteria was conducted to extract componentswith eigenvalues greater than one. This statistical procedure allowed thedevelopment of two scales that were identified as “healthy weight controlbehaviors” (HWCB), and “unhealthy weight control behaviors”(UNWCB). TheEigen values (and percentage of variance) for each scale were: HWCB, 3.50(34.98%); UNWCB, 1.73 (17.29%). Kaiser-Meyer-Olkin measure of samplingadequacy was acceptable (0.84) and Bartlett test of sphericity was nonsignificant (p<0.001).
  • 181. Obesidade na adolescência- 200 -According to this, HWCB included drinking more water, eating less sweets,eating more fruits and vegetables, drinking less soft drinks and exercising morethan usual, while UNWCB included inducing vomit, using pills or teas with thepurpose of controlling weight, smoking more cigarettes, using steroids, andskipping meals. Items weighing more than 0.40 were added up producing afrequency score of HWCB and UHWCB. Those scores were then used inANOVA’s test as dependent variables, with gender, and age as moderators.Pearson correlations, and post-hoc analysis using Scheffe test were performed,to identify associations with the following variables: gender, school grade (as aproxy measure of age), BMI, perception of body weight, dieting, and alcoholintake.ResultsDescriptive analysisDescriptive analysis (frequencies, and %) of variables under study, are displayedin Table 1.Factor analysisThe scales and corresponding items are presented in Table 2, along with factorloading from the exploratory analysis. The corrected item-total correlationranged from 0.54 to 0.72 for HWCB, and from 0.31 to 0.44 for UNWCB. Allitems loaded between 0.55 and 0.83 on their corresponding factors. Internalconsistency coefficients (Cronbach’s α) for the HWCB scale was strong (0.84, 5items), and for the UNWCB scale was rather low (0.62, 5 items). Pearsoncorrelations confirmed a significantly positive correlation between “healthyweight control behaviors” and “unhealthy weight control behaviors” (r= 0.317; p<0.001).
  • 182. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 201 -Table 1. Descriptive analysis (frequencies, and %) of variables under study_n_ _%_GenderBoys 1806 48.0Girls 1956 52.0Grade8thgrade 2181 58.010thgrade 1581 42.0BMINon-overweight 2965 85.5Overweight /obese 503 14.5Perception of body weightThin 649 17.3About the right size 1838 48.9Fat 1260 33.5Dieting for weight lossNo, my weight is fine 1994 53.7No, but I should lose weight 896 24.2No, I need to put on weight 523 14.1Yes 297 8.0Alcohol intakeRarely or never 3177 86.7Every week 403 11.0Everyday 85 2.3
  • 183. Obesidade na adolescência- 202 -Table 2. Reported procedures used to control weight: Exploratory factor loadingsHealthy weightcontrol behavioursUnhealthy weightcontrol behavioursScale Cronbach’s α α=0.84 α=0.62ItemDrink more water 0.83Eat less sweets 0.82Eat more fruits/vegetables 0.81Drink less soft drinks 0.73Exercise more 0.68Induce vomit 0.69Use pills or teas 0.69Smoke more cigarettes 0.66Use steroids 0.60Skip meals 0.55Gender. Girls reported more frequently than boys both HWCB and UNWCB(Table 3).School Grade (as a proxy measure of age). UNWCB were significantly morefrequent among younger teens, and HWCB were not significantly differentbetween the two groups (Table 3).BMI. Significant differences were found for both HWCB and UNWCB (Table 3).Overweight reported more frequently than non-overweight both HWCB andUNWCB.Perception of body weight. Significant differences were found for both HWCBand UNWCB (Table 3). HWCB were significantly different in the three ways ofperceiving body weight, with the highest mean for those perceiving their body
  • 184. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 203 -as “fat”, followed by those perceiving their body as “about the right size”, andfinally by those perceiving their body as “thin”. UNWCB were significantlydifferent only among those perceiving their body as “fat”. Post-hoc analysisusing the Scheffe test allowed us to identify that HWCB were significantly lowerfor those perceiving their body as “thin” or “about the right size”, than for thoseperceiving their body as being “fat”. On the other hand, UNWCB wereprogressively increasing from those who perceived themselves as “thin”, tothose perceiving themselves as being “the right size”, and those who perceivedthemselves as “fat”.Dieting for weight loss. Significant differences were found for both HWCB andUNWCB (Table 3). HWCB were significantly different in all modalities of dietingfor weight loss, with the highest mean found for those reporting dieting, followedby those not dieting but considering they should lose some weight. UNWCBwere significantly different in all modalities of dieting for weight loss, with theexception of the modality ‘not being on diet but considering should lose someweight’. Post-hoc analysis using the Scheffe test allowed us to identify thatHWCB were significantly lower for those who were not dieting because theyneeded to put on some weight, followed by those who thought their weight wasfine, by those who were not on a diet but thought they should and, finally, higherfor those who were dieting. Considering UNWCB, there were no significantdifferences between those who thought their weight was fine, and those whowere not dieting because they needed to put on some weight, but UNWCB weresignificantly higher among those not dieting but thinking they should and amongthose actually dieting.Alcohol intake. Significant differences were found only for UNWCB (Table 3).UNWCB were significantly different in all modalities of alcohol intake, with thehighest mean found for those reporting drinking alcohol everyday, followed by those
  • 185. Obesidade na adolescência- 204 -Table 3. Means, standard deviations, and analysis of variance (ANOVA) resultsfor weight control behaviours (healthy and unhealthy) as a function of variablesunder studyWeight Control Behaviours ANOVA FHWCB UNWCB HWCB UNWCBSD SD F FGender 204.17** 15.73**Male 0.95 1.48 0.17 0.61Female 1.73 1.85 0.25 0.63Grade 0.053 7.79*8th 1.36 1.73 0.23 0.6910th 1.35 1.73 0.18 0.52BMI 59.84** 13.65**Non-Overweight1.27 1.68 0.19 0.60Overweight/Obese1.90 1.86 0.30 0.72Bodyperception362.26** 70.22**Thin 0.54 1.05 0.11 0.47Ideal 0.99 1.52 0.13 0.53Fat 2.30 1.87 0.37 0.77Diet 295.80** 79.07**No 0.94 1.48 0.11 0.49No, but shouldlose weight2.13 1.85 0.33 0.74No, because Ineed to put onweight0.62 1.13 0.14 0.54Yes 3.18 1.70 0.62 0.91Alcohol intake 0.80 42.6**Rarely or never 1.38 1.74 0.18 0.56Every week 1.29 1.69 0.37 0.82Everyday 1.20 1.70 0.67 1.30* p< 0.005; ** p <0.001
  • 186. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 205 -reporting drinking alcohol every week, and finally by those reporting drinkingalcohol rarely or never. Post-hoc analysis using the Scheffe test allowed us toidentify that considering UNWCB, there were significant differences, withUNWCB increasing progressively from reporting “not drinking”, to “drinkingevery week”, and “drinking everyday”.ConclusionsOur findings indicate that overweight youth engage more in weight controlbehaviours, both healthy and unhealthy than their non-overweight peers.Moreover, unhealthy weight control behaviours increase with perception of bodyweight increase. It is well acknowledged that unhealthy weight controlbehaviours are unlikely to be effective in weight control and may eveninadvertently place youth at risk for further weight gain.We found more weight control behaviours, both healthy and unhealthy, amonggirls than among boys. This gender difference may be understood because ofthe earlier growth spurt in females and the subsequently increase in percentageof body fat. Another possible explanation is the increased burden put on girl’sbody image by society which may lead to an increased concern about bodyimage. Unhealthy weight control behaviours were also more prevalent amongyounger youth (13 year olds). Because the weight control behaviours questionwas not asked to the 6thgraders (11 year olds), we wonder whether they mightstart even earlier. It would be of interest to further investigate at what ageUNWCB tend to start.Adolescence is a very unique and highly individual period in life where importantbiological and cognitive changes take place. Concrete thinking is still thedominant way of thinking during the first years of adolescence with importantimplications in behavioural competences. This may explain a higher
  • 187. Obesidade na adolescência- 206 -involvement of younger youth in UNWCB, in an attempt to achieve a faster andmore effective control of their weight.Should overweight younger girls be targeted as a specific high-risk group forunhealthy weight control behaviours? We envisage early adolescence as awindow of opportunity for prevention in this regard.In addition, UNWCB were significantly higher among those who were dietingand among those who, although not being on diet, considered they should be. Ithas already been shown from longitudinal research that the relative risk fordieters to develop an eating disorder is significantly higher than that for non-dieters after a 1-year period [16]. The association found between dieting andUNWCB points in the same direction, and may have important implications forclinical practice.Alcohol and drug use have already been described as directly and significantlyassociated with disordered eating [6]. Our findings add to the currentknowledge, that UNWCB are more prevalent among those reporting drinkingeveryday. This correlation is understandable as risk factors tend to cluster. Asfar as we are aware of, a possible interaction between alcohol abuse andUNWCB has not been described in the literature so far. The implications of thispotential interaction are huge for clinical practice: adolescents who are referredfor alcohol abuse should start being screened for UNWCB and vice-versa.The significant positive correlation found between HWCB and UNWCBsuggests that when young people engage in weight control behaviors, they tryby all their means all kind of strategies, either healthy or unhealthy. Our resultsmay contribute to increase parents and teachers’ awareness for promptidentification of this kind of practices, and adequate referral.
  • 188. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 207 -A major strength of the study is the use of a nationally representative sample ofyouth, allowing for the extrapolation of findings from the study population to alarger population of youth. However, findings from our study should beinterpreted in light of several limitations. In drawing conclusions, the cross-sectional nature of the study and the limited nature of the question assessingweight control behaviors need to be taken into account. Furthermore, the surveyitem on exercise frequency did not evaluate in sufficient detail whether therespondents’ exercising patterns were excessive, which has been defined asexercising at inappropriate times, in duration of more than 3 hours per day, or ina way that severely interferes with other important activities [20]. Moreover, thedifferent types of unhealthy weight control behaviors used by respondents, maypresent at different degrees, and some of them such as skipping meals, andsmoking, may be less extreme than others. Another limitation is that subjectiveindications of weight and height were used to obtain a BMI score. Althoughsome authors have suggested that self-report could lead to a fairly good BMIrating [21-22], slightly underestimating the proportion of overweightadolescents, others have questioned the reliability of the procedure [23-25]. Anational validation of this procedure is currently being carried out by this sameteam (submitted paper).Unfortunately, most paediatricians do not regularly screen for unhealthy weightcontrol behaviours unless the adolescent is underweight. These findingssupport the need to raise awareness among clinicians that unhealthy weightcontrol behaviours are a quite common weight control strategy. Because theyare associated with both medical and psychological health risks, routinescreening is warranted.Special attention needs to be directed toward youth at greatest risk fordisordered eating, including overweight youth.
  • 189. Obesidade na adolescência- 208 -References[1] Reilly JJ, Wilson ML, Summerbell CD, Wilson DC. Obesity: diagnosis,prevention, and treatment; evidence based answers to common questions.Arch. Dis. Child. 2002; 86: 392-94.[2] Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, et al. Overweight in children andadolescents: Pathophysiology, consequences, prevention, and treatment.Circulation. 2005; 111: 1999-2012.[3] Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-healthcrisis, common sense cure. The Lancet 2002; 360: 473-82.[4] Neumark-Sztainer D. Can we simultaneously work toward the prevention ofobesity and eating disorders in children and adolescents? Int J Eat Disord 2005;38: 220-227.[5] Neumark-Sztainer D, Story M, Hannan P. et al. Weight-related concernsand behaviours among overweight and nonoverweight adolescents:Implications for preventing weight-related disorders. Arch Pediatr Adolesc Med.2002; 156:171-178.[6] Neumark-Sztainer D, Hannan P. Weight-related behaviours amongadolescent girls and boys: Results from a national survey. Arch Pediatr AdolescMed. 2000; 154:569-577.[7] Field AE, Wolf AM, Herzog DB et al. The relationship of caloric intake tofrequency of dieting among preadolescent and adolescent girls. J Am AcadChild Adolesc Psychiatry. 1993; 32: 1246-1252.
  • 190. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 209 -[8] Casper RC, Offer D. Weight and dieting concerns in adolescents, fashion orsymptom? Pediatrics. 1990; 86: 384-390.[9] Moses N, Banilivy MM, Lifshitz F. Fear of obesity among adolescent girls.Pediatrics. 1989; 83: 393-398.[10] Braun DL, Sunday SR, Huang A et al. More males seek treatment foreating disorders. Int J Eat Disord. 1999; 25: 415-424.[11] Tiggemann M, Pickering AS. Role of television in adolescent women’s bodydissatisfaction and drive for thinness. Int J Eat Disord. 1996; 20:199-203.[12] Stice E, Nemeroff C, Shaw H. A test of the dual pathway model of bulimianervosa: evidence for restrained-eating and affect-regulation mechanisms. JSoc Clin Psychol. 1996; 15: 340-363.[13] Field AE, Camargo CA, Taylor CB, et al. Overweight, weight concerns, andbulimic behaviours among girls and boys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1999; 38: 754-760.[14] Neumark-Sztainer D, Story M, French SA, et al. Psychosocial concernsand health-compromising behaviours among overweight and non-overweightadolescents. Obes Res. 1997; 5: 237-249.[15] Moore RS, Schreiber GB, Lo A, et al. Eating disorder symptoms in a cohortof 11 to 16-year-old black and white girls: the NHLBI growth and health study.Int J Eat Disord. 2000; 27: 49-66.
  • 191. Obesidade na adolescência- 210 -[16] Currie C et al eds. Young people’s health in context. Health Behaviour inSchool-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002survey. WHO Regional Office for Europe Health Policy for Children andAdolescents, Copenhagen, 2004.[17] Patton GC, Johnson-Sabine E, Wood K et al. Abnormal eating attitudes inLondon schoolgirls: a prospective epidemiological study: outcome at twelve-months follow-up. Psychol Med. 1990; 20: 383-394.[18] Matos M e equipa do Projecto Aventura Social e Saúde (2003). A Saúdedos Adolescentes Portugueses (quatro anos depois). Eds FMH: Lisboa.[19] Cole T, Bellizzi M, Flegal K, Dietz W. Establishing a standard definition forchild overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320:1240-3.[20] Pinheiro AP, Thornton LM, Plotonicov KH, et al. Patterns of menstrualdisturbance in eating disorders. Int J Eat Disord 2007; 40: 424-34.[21] Davis H, Gergen PJ. The weights and heights of Mexican-Americanadolescents: the accuracy of self-reports. Am J Public Health. 1994; 84: 459-462.[22] Goodman E, Hinden B, Khandelwal S. Accuracy of teen and parentalreports of obesity and body mass index. Pediatrics 2000;106:52–8.[23] Elgar FJ, Roberts C, Tudor-Smith C, Moore L. Validity of self-reportedheight and weight and predictors of bias in adolescents. J Adolesc Health 2005;37: 371-375.
  • 192. Estudo das correlações entre excesso de peso e comportamentos não saudáveis de controlo peso- 211 -[24] Wang Z, Patterson CM, Hills AP. A comparison of self-reported andmeasured height, weight and BMI in Australian adolescents. Aust N Z J PublicHealth 2002; 26: 473-8.[25] Tokmakidis SP, Christodoulos AD, Mantzouranis NI. Validity of self-reported anthropometric values used to assess body mass index and estimateobesity in Greek school children. J Adolesc Health 2007; 40: 305-310.
  • 193. 4.3. ESTUDO DAS CORRELAÇÕES EMOCIONAIS, COMPORTAMENTAIS ESOCIAIS DOS VALORES OMISSOS DE IMCPUBLICAÇÃO: Emotional, behavioural, and social correlates of missingvalues for BMI.Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro JArch Dis Child 2009; 94: 104-109.doi:10.1136/adc.2008. 139915Published Online First: 18 Sept 2008
  • 194. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 215 -AbstractObjective: To examine the emotional, behavioural, and social correlates ofmissing values for body mass index (BMI) in a nationally representative sampleof Portuguese youth.Design and Methods: 6131 Portuguese public school students aged 11-16years in 6th, 8th, and 10thgrades who participated in the 2002 HBSC / WHOsurvey of adolescent health were included. Those not reporting their weightand/or height were compared with their peers. Bivariate analyses ofpsychosocial and behavioural variables were conducted to compare the twogroups. Multivariate logistic regression was used to determine if variablessignificantly associated with missing values for BMI at a bivariate level predictedmissing BMI when controlling for all other variables in the model.Results: Of 6131 adolescents answering the questionnaire, 661 (10.8%) didnot report their weight and/or height. Gender was not associated with missingBMI. Missing values were significantly predicted by younger age (adjusted oddsratio (aOR)=2.56, 95% CI 1.99 to 3.29, p< 0.001), sedentary lifestyle(aOR=1.53, 95% CI 1.16 to 2.01, p< 0.01), poor body satisfaction (aOR=1.34,95% CI 1.19 to 1.51, p<0.001), absence of father (aOR=1.62, 95% CI 1.14 to2.30, p<0.01), lack of friends of the opposite sex (aOR=1.65, 95% CI 1.03 to2.66, p< 0.05) and poor perception of academic achievement (aOR=1.23, 95%CI 1.06 to 1.42, p< 0.01).Discussion: Our findings suggest that those with missing values for BMI tendto have poorer body image, poorer health behaviours, and poorer socialnetworks. These results have implications for potential bias in the results ofstudies that do not account for missing BMI.
  • 195. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 217 -IntroductionResearchers studying eating disorders including obesity continue to useinformation on body mass index (BMI) calculated on the basis of self-reportedweight and height. However, little attention has been paid to those who havebeen excluded from the analysis because of missing data on BMI.1Rather than being viewed as a problem, missing values can be treated asmeaningful data.2The relationships between missing data and other variablescan be examined to determine potential reasons why young people choose notto report such data. Adult surveys of sensitive issues such as sexuality havealready been recognised to be influenced by participation bias.3However, littleis known about the correlates of self-reported weight and height amongadolescents, including under-reporting. To date, and to our knowledge, only onestudy has addressed this issue, and was able to show that missing status onweight was associated with poorer body image and a greater investment inappearance for girls but not for boys.4Although adolescent samples often have a reasonable proportion of missingBMI data, only few studies provide rates of missing BMI values or allow BMIcalculation based on reported numbers.5-6The purpose of this study was to examine the emotional, behavioural and socialcorrelates of missing values for body mass index (BMI).MethodsWe carried out the present analysis using data from the Portuguese version ofthe 2002 Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) survey. HBSC is aWHO collaborative cross-national study with the overall goal of increasingunderstanding of adolescent health behaviours, lifestyles, health and well-being.
  • 196. Obesidade na adolescência- 218 -From 1983 onwards it has been carried out every fourth year, enabling thecollection of high quality comparable data.7The survey is based on a self-completed questionnaire that is administered inpublic schools by teachers. The study design is fully described elsewhere.8Thisstudy was approved both by a university ethics committee and by the schoolteachers’ ethics board. Written parental consent and participant assent wereobtained for all participants.This sample from the HBSC study includes students in the 6th, 8th, and 10thgrades, and is representative for the Portuguese population of school childrenaged 11-16 years.Sample and data collectionThe national sample consisted of 6131 students from 125 randomly chosenPortuguese schools, representing the entire country as stratified by educationalregional divisions. The students had mean age of 14 (SD 1.85) years, 51%were girls and 38.6% were in the 6thgrade, 35.6% in the 8thgrade and 25.8% inthe 10thgrade. Teachers administered the questionnaires during class. Eachquestionnaire required approximately 55 min to be completed. Students whowere absent from school on the day of the survey were not included.Completion of the questionnaires was voluntary and anonymity was assured.Students completed the questionnaires on their own and teachers were onlyallowed to help with administrative procedures. Anonymity was furtherguaranteed by collecting all questionnaires in one envelope and sealing it in thepresence of the respondents.
  • 197. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 219 -MeasuresFor the purposes of the present study, and informed both by the scarce existingliterature and the underlying hypothesis, a set of variables from the HBSC 2002survey were chosen. A complete picture of previous uses of these items andtheir psychometric properties can be found in the international study report.9Weight and Height. Self-reported weight (kg) was assessed using the question,“How much do you weigh without clothes”, and self-reported height (m) with thequestion, “How tall are you without shoes?”.Body image. Body image was assessed using two questions: (a) an itemmeasuring self perception of body weight status, “Do you think your body is (1)much too thin, (2) a bit too thin, (3) about the right size, (4) a bit too fat, (5)much too fat?”. Answer categories (1) and (2) were compressed into onecategory “thin”, and answer categories (4) and (5) were compressed into “fat”and they were defined as ‘extreme body weight perception’; (b) a 6-item scalequestion assessing body satisfaction, “Do you think you are (1) very goodlooking, (2) quite good looking, (3) about average, (4) not very good looking, (5)not at all good looking, (6) don’t think about my looks?”. Answer categories (1)and (2) were compressed into one category “good looking”, and answercategories (4) and (5) were compressed into “not good looking” and defined as‘poor body satisfaction’.Dieting for weight loss. Dieting for weight loss purposes was assessed usingthe question, “At present are you on a diet or doing something else to loseweight?”. Response options included: “no, my weight is fine”, “no, but I shouldlose some weight”, “no, because I need to put on weight”, and “yes”. We havecompared those who reported not being on diet but “should lose some weight”with all the others.
  • 198. Obesidade na adolescência- 220 -Physical activity. Usual physical activity was assessed using the question,“Over a typical or usual week, on how many days were you physically active fora total of at least 60 minutes per day?”. Response options included: 0, 1, 2, 3,4, 5, 6, and 7 days. We have compared those who reported 0 or 1 day with allthe others.Perception of academic achievement. Academic achievement was assessedwith one item, “In your opinion, what does your class teacher(s) think about yourschool performance compared to your classmates?”. Response optionsincluded: “very good”, “good”, “average” and “below average”.Irritability or bad temper, Nervousness, and Depressive mood / “feeling low”.Irritability or bad temper, nervousness and depressive mood were assessedwith the question, “In the last 6 months how often have you had irritability orbad temper/felt nervous/felt low?”. Response options included: “(1) abouteveryday, (2) more than once a week, (3) about every week, (4) about everymonth, and (5) rarely or never”. Options (2), (3), and (4) were compressed intoone category.Parental absence, and connection with friends. Parental absence, andconnection with friends were assessed with the question “How easy is it for youto talk to the following persons (father, mother, friends of the same sex, andfriends of the opposite sex were four out of nine options) about things thatreally bother you?”. Response categories were: “(1) very easy, (2) easy, (3)difficult, (4) very difficult, (5) don’t have or see this person”. As “don’t have orsee this person” was one of the possible options, and previous analysis hasshown that parental absence or absence of friends is more relevant in theadolescent’s life than the level of comfort talking to a family member or friend,8
  • 199. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 221 -we have dichotomized the response into those who “don’t have or see thatperson” versus all else.Statistical analysisAdolescents were divided in two groups: those who reported both their weightand height, and those who did not report weight and/or height, thus preventingdetermination of BMI. Separate analyses of psychosocial and behaviouralvariables were conducted using bivariate analysis to compare the two groups.The HBSC target age groups are those aged 11 (6thgrade), 13 (8thgrade), and15 (10thgrade) year olds. Ages 11 and 13 are characterised by the onset ofadolescence and the challenge of tremendous physical and emotional changes,which are quite distinct events compared with those characterising ages 14 andabove, where growth spurt is usually over and experimentation is anincreasingly important issue. For the purpose of this specific research project,we decided to make 14 years old the cut point to compare the younger with theolder group, and to assess whether missing BMI was predicted by age group.At a second step, a logistic regression model was tested using all the variablesthat were significantly associated with missing values for BMI at a bivariatelevel, in order to determine if they would predict missing BMI when controllingfor all the other variables in the model. A baseline model 1 was tested,controlling for demographics alone (age and gender), and then consecutively, asecond model (including relevant body image variables plus those variables inmodel 1), a third model (including relevant social connection variables inaddition to those in model 2), a fourth model (including psychological/emotionalin addition to those in model 3), and finally a fifth model (including perception ofschool achievement in addition to the variables included in model 4) weretested.
  • 200. Obesidade na adolescência- 222 -SPSS version 15.0 for windows (SPSS, Chigaco IL USA) was used for datamanagement and statistical analysis.ResultsDescriptive analysis (frequencies, and per cent) of total, available and missingvalues for BMI according to gender, age and grade are displayed in Table 1. Ofthe 6131 adolescents who answered the questionnaire, 431 (7%) did not reporttheir weight, 446 (7.3%) did not report their height and 661 (10.8%) reportedneither their weight nor height; therefore the BMI of these students could not bedetermined.Table 1. Descriptive statistics (frequencies, and %): gender, age group, andgrade for the total sample, and according to availability of body mass index(BMI) valuesTotalvalues, nAvailable BMIvalues, n (%)Missing BMIValues, n (%)Number of students 6131 5470 (89.2) 661 (10.8)GenderMale 3006 2689 (89.5) 317 (10.5)Female 3125 2781 (89.0 344 (11.0)Age group< 14 y 3250 2813 (86.6) 437 (13.4)≥ 14 y 2881 2657 (92.2) 224 (7.8)Grade6th 2369 2002 (84.5) 367 (15.5)8th 2181 1975 (90.6) 206 (9.4)10th 1581 1493 (94.4) 88 (5.6)
  • 201. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 223 -Gender was not associated with missing BMI (χ2= 0.34 (1); p= 0.559) but agewas (χ2= 51.06 (1); p< 0.001). Those below the age of 14 did not report theirweight and/or height significantly more often (13.4%) than those who were 14 orolder (7.8%). These results were consistent with grade. There weresignificantly (χ2= 103.40 (2); p<0.001) more young people with missing BMIdata (15.5%) among those attending 6thgrade compared to those attending 8th(9.4%), and 10thgrades (5.6%).Adolescents with missing values for BMI were significantly more likely toconsider themselves in the extremes of thin (20.6%) or fat (34.1%), and lesslikely to consider themselves about the right size (45.3%) compared to thosewho reported their weight and height (16.7% considered themselves as thin,31.6% as fat, and 51.7% as about the right size). However, this variable was notsignificant in the regression model.Missing values for BMI were associated with greater body image dissatisfaction.Those with missing values for BMI were more likely than the others to considerthemselves as having a bad body image (7.8% vs 5.8%) or not thinking about it(8.6% vs 4.4%) and were less likely to consider themselves as having a goodbody image (35.4% vs 43.2%) (Table 2). A significantly greater percentage(25.7%) of those with missing values for BMI reported not being on a diet butindicated they “should lose some weight” compared to the others (21.9%) (table2). When usual physical activity was examined, a greater percentage of thosewith missing values reported exercising once or less during the week ascompared to the others (18.4% vs 12.1 %, respectively) (table 2). Those withmissing values were significantly more likely to report performing below averageat school (7.1% vs 4.9%) (Table 2).
  • 202. Obesidade na adolescência- 224 -Table 2. Body image, dieting, physical activity and perception of academicachievement for the entire population and according to the availability of bodymass index (BMI) valuesVariableTotalvalues(n=6131),n (%)AvailableBMIvalues(n=5470),n (%)MissingBMIvalues(n=661),n (%)Body ImagePerception of body weight ** (n= 6101)Thin 1042 (17.1) 909 (16.7) 133 (20.6)About the right size 3115 (51.1) 2823 (51.7) 292 (45.3)Fat 1944 (31.9) 1724 (31.6) 220 (34.1)Body satisfaction *** (n= 5888)Good looking 2494 (42.4) 2272 (43.2) 222 (35.4)About average 2750 (46.7) 2448 (46.5) 302 (48.2)Not good looking 356 (6.0) 307 (5.8) 49 (7.8)Don’t think about my look 288 (4.9) 234 (4.4) 54 (8.6)Dieting for weight loss * (n= 6021)No, but I should lose weight 1341 (22.3) 1180 (21.9) 161 (25.7)All other categories 4680 (77.7) 4215 (78.1) 465 (74.3)Usual physical activity *** (n= 5991)(at least 60 minutes/day)0-1 day/week 763 (12.7) 647 (12.1) 116 (18.4)2-7 days/week 5228 (87.3) 4713 (87.9) 515 (81.6)Perception of academic achievement *** (n= 6055)Very good 535 (8.8) 480 (8.9) 55 (8.5)Good 2144 (35.4) 1945 (36.0) 199 (30.7)Average 3063 (50.6) 2715 (50.2) 348 (53.7)Below average 313 (5.2) 26 (4.9) 46 (7.1)* χ2values significant at p < 0.05; ** χ2values significant at p < 0.005; *** χ2values significant at p < 0.001Adolescents with missing values for BMI were more likely than the others toconsider having had irritability or bad temper, or having felt nervous ordepressed in the last 6 months about everyday (9.4% vs 5.7%, 13.6% vs11.0%, and 8.5% vs 6.9%, respectively) or never (52.8% vs 45.2%, 44.6% vs36.1%, and 63.0% vs 55.3%), and less likely to consider having had irritability or
  • 203. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 225 -bad temper, or having felt nervous or depressed more than once a week, aboutevery week, and about every month (37.8% vs 49.1%, 41.8% vs 52.8%, and28.5% vs 37.9%) (Table 3). However, this variable was not significant in theregression model.Table 3. Emotional well-being, parental absenc and absence of friends for theentire population and according to availability of body mass index (BMI) valuesVariableTotalValues(n=6131)n (%)AvailableBMI values(n=5470)n (%)MissingBMI values(n=661)n (%)Irritability or bad temper *** (n= 5882)About everyday 359 (6.1) 301 (5.7) 58 (9.4)Intermediate category 2819 (47.9) 2586 (49.1) 233 (37.8)Rarely or never 2704 (46.0) 2378 (45.2) 326 (52.8)Nervousness *** (n= 5896)About everyday 667 (11.3) 583 (11.0) 84 (13.6)Intermediate category 3046 (51.7) 2788 (52.8) 258 (41.8)Rarely or never 2183 (37.0) 1908 (36.1) 275 (44.6)Depressive mood *** (n= 5852)About everyday 411 (7.0) 359 (6.9) 52 (8.5)Intermediate category 2159 (36.9) 1984 (37.9) 175 (28.5)Rarely or never 3282 (56.1) 2896 (55.3) 386 (63.0)Parental absenceFather *** (n= 6131)Don’t have or see this person 395 (6.4) 322 (5.9) 73 (11.0)All other categories 5736 (93.6) 5148 (94.1) 588 (89.0)Mother* (n= 6131)Don’t have or see this person 213 (3.5) 180 (3.3) 33 (5.0)All other categories 5918 (96.5) 5290 (96.7) 628 (95.0)Absence of friends (same sex) *** (n= 6131)Don’t have or see this person 157 (2.6) 124 (2.3) 33 (5.0)All other categories 5974 (97.4) 5346 (97.7) 628 (95.0)Absence of friends (opposite sex) *** (n= 6131)Don’t have or see this person 273 (4.5) 218 (4.0) 55 (8.3)All other categories 5858 (95.5) 5252 (96.0) 606 (91.7)* χ2values were significant at levels of p < 0.05; *** χ2values were significant atlevels of p < 0.001A significantly higher percentage of adolescents who did not report their weightand/or height mentioned paternal (11.0% vs 5.9%) or maternal absence (5.0%
  • 204. Obesidade na adolescência- 226 -vs 3.3%), and absence of friends of the same sex (5% vs 2.3%) and of theopposite sex (8.3% vs 4.0%) (Table 3).Missing values for BMI were significantly predicted by a younger age (adjustedodds ratios (aOR)=2.56, 95% CI 1.99 to 3.29, p< 0.001), sedentary lifestyle(aOR=1.53, 95% CI 1.16 to 2.01, p< 0.01), having a poor body satisfactionassessment (aOR=1.34, 95% CI 1.19 to 1.51, p< 0.001), paternal absence(aOR=1.62, 95% CI 1.14 to 2.30, p<0.01), lack of friends of the opposite sex(aOR=1.65, 95% CI 1.03 to 2.66, p< 0.05) and poor perception of academicachievement (aOR=1.23, 95% CI 1.06 to 1.42, p< 0.01) (Table 4). Adjustedodds ratios were basically stable across the proposed models, indicating therobustness of the findings.DiscussionThis study adds substantially to the current knowledge. The uniqueness of thefindings clearly show that those who do not report their weight and/or heightappear to be a very vulnerable subgroup with poor body image, healthbehaviours, and social networks.Our findings indicate that the strongest predictor of missing values for BMI isyounger age. A possible explanation is that younger teens may not know theirweight and height or may have difficulty giving a sufficiently accurate answer. Infact, such issues are mostly addressed within the physical education curriculumat a later stage.Young people with missing values for BMI were more likely to express bodydissatisfaction, what may partially explain why they were not willing to providetheir weight and/or height.
  • 205. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 227 -Table 4. Stepwise logistic regression analysis predicting missing values for BMIVariable aOR (95% CI) Variable aOR (95% CI)Baseline Model 1 Poor body satisfaction 1.36***(1.209 to 1.537)Gender 1.07(0.879 to 1.307)Not on diet but in need of weight loss 0.98(0.758 to 1.259)Age < 14 2.44***(1.911 to 3.117)None or very low physical activitypractice1.56**(1.186 to 2.053)Model 2 Father absence 1.65**(1.160 to 2.334)Gender 0.997(0.814 to 1.220)Mother absence 0.88(0.518 to 1.498)Age 2.56***(2.000 to 3.274)Absence of frien same sex 0.81(0.402 to 1.612)Extreme body weight perception 1.23(0.981 to 1.531)Absence of friends opposite sex 1.66*(1.035 to 2.671)Poor body satisfaction 1.35***(1.202 to 1.525)High frequency of irritability or badtemper1.08(0.895 to 1.293)Not on diet but in need of weightloss0.99(0.767 to 1.270)High frequency of nervousness 1.09(0.922 to 1.298)None or very low physical activitypractice1.54**(1.172 to 2.021)High frequency of depressive mood 1.07(0.898 to 1.285)Model 3 Model 5Gender 0.99(0.810 to 1.216)Gender 1.02(0.829 to 1.251)Age < 14 2.51***(1.960 to 3.220)Age < 14 2.56***(1.986 to 3.288)Extreme body weight perception 1.22(0.977 to 1.528)Extreme body weight perception 1.26*(1.003 to 1.575)Poor body satisfaction 1.35***(1.195 to 1.517)Poor body satisfaction 1.34***(1.187to 1.513)Not on diet but in need of weightloss0.98(0.762 to 1.263)Not on diet but in need of weight loss 0.98(0.761 to 1.262)None or very low physical activitypractice1.54**(1.170 to 2.021)None or very low physical activitypractice1.53**(1.162 to 2.014)Father absence 1.62**(1.140 to 2.291)Father absence 1.62**(1.143 to 2.301)Mother absence 0.86(0.509 to 1.469)Mother absence 0.86(0.504 to 1.462)Absence of friends same sex 0.78(0.390 to 1.559)Absence of friends same sex 0.81(0.405 to 1.634)Absence of friends opposite sex 1.70*(1.058 to 2.720)Absence of friends opposite sex 1.65*(1.026 to 2.660)Model 4 High frequency of irritability or badtemper1.09(0.906 to 1.309)Gender 1.02(0.833 to 1.256)High frequency of nervousness 1.10(0.927 to 1.304)Age < 14 2.45***(1.905 to 3.143)High frequency of depressive mood 1.09(0.913 to 1.308)Extreme body weight perception 1.26*(1.006 to 1.579)Poor perception academicachievement1.23**(1.064 to 1.418)aOR, adjusted odds ratio.* aOR values significant at p< 0.05; ** aOR values significant at p < 0.01;*** aOR values significant at p < 0.001.We know from published research that acquisition of a positive body image isone of the central developmental tasks of adolescence.10Moreover, it has beenshown that lower body satisfaction does not motivate adolescents to engage in
  • 206. Obesidade na adolescência- 228 -healthy weight management behaviour but rather predicts the use of behavioursthat may place them at risk of weight gain and poorer overall health.11Ourresults point in this direction, suggesting a strong but not significant effect ofreporting a “need for losing weight” although not being on diet, on the missingBMI value.Moreover, there appears to be a dichotomy concerning body image and weightcontrol. The finding of dissatifaction with body weight and awareness of theneed to lose weight, yet being less likely to do something about it (for example,take exercise on a regular basis), can be interpreted as lack of intrinsicmotivation.12Other studies have shown that overweight status was associated with increasedunhealthy weight control behaviours.13Future research should expand uponthe current analysis by exploring further associations between missing valuesfor BMI and health-compromising behaviours, including unhealthy weightcontrol behaviours.In our study there was a lack of significant association between missing valuesfor BMI and irritability, nervousness or depressive mood. These findings areonly partially supported by the literature, with some studies indicating that BMIand body weight perception are associated with internalising problems, such asanxiety and depression,14-15whereas other studies did not find a link betweenBMI and poor social and emotional functioning, except among very youngadolescents.16In the present study, the adolescents who were excluded from the analysisbecause of missing values for BMI were less connected with parents andfriends. A maternal presence in the home has already been described as a
  • 207. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 229 -protective factor both for girls and boys against extreme weight controlbehaviours.17Our findings add to the existing literature, indicating that thepresence of a father and having friends of the opposite sex reduces theprobability of missing BMI data by about half. Similarly other studies haveshown that overweight adolescents report more difficulty in making new friendscompared with their non-overweight peers.18Being attached and accepted bytheir peer group is crucial to young people’s development. Interaction withfriends tends to improve social skills and strengthen the ability to cope withstressful events,19while isolation from peers can lead to loneliness andpsychological symptoms.20Thus, the picture that emerges suggests that lack ofconnectedness with parents and friends may negatively influence body imageand potentially result in missing BMI data in cross-sectional research. However,we cannot demonstrate causality without longitudinal data.This study has a number of limitations including the non inclusion in the study ofthe students who were absent from school on the day of the survey, the cross-sectional nature of the study design, and the fact that measuring health throughself-reporting using a questionnaire may limit the depth and coverage ofmeasurements as compared with qualitative methods.Another limitation might be the fact that socio-demographic factors have notbeen taken into account. Indeed, in the 2002 HBSC Portuguese study there is ameasure of socioeconomic status (father and mother’s occupation), althoughinitial bivariate analysis reported no significant differences according to eitherfather or mother’s occupation,8-9which might be explained by the fact that thePortuguese population is quite homogeneous as more than half have a low orvery low socioeconomic status.
  • 208. Obesidade na adolescência- 230 -Among our study’s strengths are the population-based nature of the sample,which allows for greater generalization than would have been possible using aclinic-based sample, the fact that it has been carried out at key transitionalperiods of adolescence covering a broad range of health-related variables, andthe fact that anonymity was ensured. A major strength of the study is theuniqueness of the approach. In fact, scarce attention has been paid in surveysso far to those who have been excluded from analysis because of missingvalues for BMI, in contrast to a growing literature on the validity of self-reportedheight and weight among adolescents.21-25Finally, these findings have importantimplications for potential bias in the results of studies that do not account formissing values for BMI.
  • 209. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 231 -References1. Mulvihill C, Nemeth A, Vereecken C. Body image, weight control and bodyweight. In: Currie C, Roberts C, Morgan A. et al. eds.Young people’s health incontext. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: internationalreport from the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHO Regional Office forEurope, 2004: 120-9.2. Tabachnick BG, Fidell LS. Using multivariate statistics. 3rdedn. New York:Harper Collins, 1996.3. Dunne MP, Martin NG, Bailey JM, Heath AC et al. Participation bias in asexuality survey: Psychological and behavioural characteristics of respondersand non-responders. Int J Epidemiol 1997; 26: 844-54.4. Tiggemann M. Nonreporting of body mass index: A research note on theinterpretation of missing data. Int J Eat Disord 2006; 39: 346-9.5. Smolak L, Levine MP, Thompson JK. The use of the sociocultural attitudestowards appearance questionnaire with middle school boys and girls. Int J EatDisord 2001; 29: 216-23.6. Neumark-Sztainer D, Hannan P J. Weight-related behaviors amongadolescent girls and boys. Results from a National Survey. Arch PediatrAdolesc Med 2000; 154:569-77.7. Roberts C, Currie C, Samdal O, et al. Measuring the health and healthbehaviors of adolescents through cross-national survey research: recent
  • 210. Obesidade na adolescência- 232 -developments in the Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) study. JPublic Health 2007; 15: 179-86.8. Matos MG & Equipa do Projecto Aventura Social. A saúde dos adolescentesportugueses (Quatro anos depois). Lisboa: Edições FMH, 2003.9. Currie C, Roberts C, Morgan A et al. Young people’s health in context.Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international reportfrom the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe,2004.10. Havighurst R, ed. Developmental Tasks and Education. New York, NY:McKay, 1972.11. Neumark-Sztainer D, Paxton S, Hannan P et al. Does body satisfactionmatter? Five-year longitudinal associations between body satisfaction andhealth behaviours in adolescent females and males. J Adolesc Health 2006; 39:244-51.12. Ryan RM, Deci EL. Self-Determination theory and the facilitation of intrinsicmotivation, social development, and well-being. Am Psychol 2000; 55: 68-78.13. Neumark-Sztainer D, Story M, Hannan P et al. Weight-related concernsand behaviours among overweight and nonoverweight adolescents:Implications for preventing weight-related disorders. Arch Pediatr Adolesc Med2002; 156:171-8.
  • 211. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 233 -14. Martin GC, Wertheim EH, Prior M, et al. A longitudinal study of the role ofchildhood temperament in the later development of eating concerns. Int J EatDisord 2000; 27: 150-62.15. Bogt TFM, Dorsselaer SA, Monshouwer K, et al. Body mass index andbody weight perception as risk factors for internalizing and externalizingproblem behaviour among adolescents. J Adolesc Health 2006; 39: 27-34.16. Swallen KC, Reither EN, Haas SA, et al. Overweight, obesity, and health-related quality of life among adolescents: the national longitudinal study ofadolescent health. Pediatrics 2005; 115: 340-7.17. Fonseca H, Ireland M, Resnick M. Familial correlates of extreme weightcontrol behaviours among adolescents. Int J Eat Disord 2002; 32: 441-8.18. Fonseca H, Matos MG. Perception of overweight and obesity amongPortuguese adolescents: an overview of associated factors. Eur J Pub Health2005; 15: 323-8.19. Berndt TJ. Friendship and friend’s influence in adolescence. CurrentDirections in Psychological Sci 1992; 1:156-9.20. Muuss R, Porton H. Adolescent behaviour and society. Boston, MacGraw-Hill, 1999.21. Himes JH, Faricy A. Validity and reliability of self-reported stature andweight of US adolescents. Am J Hum Biol 2001; 13: 255-60.
  • 212. Obesidade na adolescência- 234 -22. Goodman E, Hinden B, Khandelwal S. Accuracy of teen and parentalreports of obesity and body mass index. Pediatrics 2000;106: 52–8.23. Brener N, McManus T, Galuska D, et al. Reliability and validity of self-reported height and weight among high school students. J Adolesc Health 2003;32: 281-7.24. Elgar FJ, Roberts C, Tudor-Smith C, et al. Validity of self-reported heightand weight and predictors of bias in adolescents. J Adolesc Health 2005; 37:371-5.25. Tokmakidis SP, Christodoulos AD, Mantzouranis NI. Validity of self-reported anthropometric values used to assess body mass index and estimateobesity in Greek school children. J Adolesc Health 2007; 40: 305-10.
  • 213. Estudo das correlações emocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC.- 235 -What is already known on this topic- Adolescence is a very unique and highly individual period in life whenimportant biological and cognitive changes take place.- Little attention has been paid to those not reporting their weight and/or heightin surveys.What this study adds- Adolescents not reporting their weight and/or height appear to be a veryvulnerable subgroup, with poorer body image, poorer health behaviours andpoorer social networks.- These findings have important implications for potential bias in the results ofstudies that do not account for missing BMI.
  • 214. 4.4. ESTUDO DA VALIDADE DO IMC BASEADO NO AUTO-REPORTE DOPESO E DA ESTATURA E DETERMINAÇÃO DOS FACTORES PREDITIVOSMAIS RELEVANTES QUE A POSSAM INFLUENCIARPUBLICAÇÃO: Validity of BMI based on self-reported weight and heightand predictors of bias in adolescents.Fonseca H, Matos MG, Silva AM, Esteves I, Costa P,Guerra A, Gomes-Pedro JInt J Ped Obes (artigo submetido)
  • 215. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura- 239 -AbstractObjective. To assess in a subset of a nationally representative sample ofPortuguese adolescents, the validity of Body Mass Index (BMI) based on self-reported weight and height; and to examine major potential predictors, such asage, gender, grade, and body image. Methods.This study included 462students in grades 6, 8, and 10 (mean age 14.0 ± 1.9) from 12 public schoolsrandomly selected from the list of schools which took part in the 2006 HealthBehaviour in School Aged Children (HBSC) Portuguese survey, correspondingto approximately 10% of the sample. Self-reported weight and height wasrecorded and then measured. Participants also provided data on bodyperception. Results. BMI based on self-reported weight and height was lowercompared to BMI based on measured data both among girls and boys.However, prevalence of overweight and obesity based on self-report comparedto measured values was not significantly different. For girls, age, grade, andbody image did not make any contribution in explaining the differences betweenself-reported and measured BMI, while age was an important predictor variablefor boys (ß= -0.177, p= 0.02). Conclusions. These data suggest that BMIbased on self-reported weight and height may be considered as a ratheraccurate variable to generate regional and national estimates of adolescentoverweight and obesity, and to be used by decision makers to set priorities inprevention and allocate resources.Keywords: Self-reported weight, self-reported height, validity, adolescents,predictors of bias
  • 216. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura- 241 -IntroductionAlthough adolescents are preoccupied with thinness in the industrialized world,obesity is recognized as an increasing global public health concern.Adolescent obesity is linked to immediate health and psychosocial problems,and increases the risk for a variety of adverse health outcomes, includingobstructive sleep apnea, hypertension, dyslipidemia, and type II diabetes (1-3).Therefore, the identification and monitoring of overweight and obeseadolescents is essential. Body Mass Index (BMI) appears to be an appropriatemeasurement for the indirect assessment of adiposity in children andadolescents (4-6).For reasons of convenience or cost, large scale studies frequently use self-reported weight and height alternatively to actual anthropometric measures, toscreen for overweight and obesity (7-9). However, studies that have examinedthe accuracy of self-reported weight and height are not in agreement regardingits validity.Although some authors have suggested that the rates for overweight andobesity derived through self-reporting measures are quite accurate (10-11),other investigators concluded that these measures should be treated withcaution (12-16).Some of these studies used correlation and comparison of the meandifferences, although this approach may be misleading. A high correlationbetween two methods may occur if one method consistently measures twice asmuch as the other because correlation assesses only the closeness to a linearrelation between the methods and not agreement or whether the methods canbe used interchangeably (17).
  • 217. Obesidade na adolescência- 242 -The objective of the current study was twofold: to determine, in a subset of anationally representative sample of Portuguese adolescents, the validity of BMIbased on self-reported weight and height using BMI calculated from measuredbody weight and height as the standard measurement; and to examine if thedegree of agreement is influenced by potential variables, such as, age, gender,grade, and body image.MethodsHBSC questionnaireThe HBSC study is a World Health Organization (WHO) collaborative cross-national survey research which has been providing increased understanding ofyoung people’s health behaviour and well-being. A complete picture of thedesign of the study can be found in the international study report (18). From1998 onwards it has been carried out every forth year in Portugal (19-21). Thesurvey is based on a self-completed questionnaire that is administered in publicschools by teachers. The sampling unit used in the survey is the class. Theschools are randomly selected from a national list of schools, stratified by region(five Education Regional Divisions). In each school, classes are randomlyselected in order to meet the required number of students for each grade. Thenumber of students selected is proportional to the number of same gradestudents in each specific region, according to the numbers provided by theMinistry of Education. The 2006 Portuguese sample consisted of 4877 studentsfrom 136 randomly chosen national schools, representing the entire country asstratified by Education Regional Divisions. From these 4877 students (M= 14years, SD= 1.89), 50.4% were girls and 49.6% boys, and were distributed asfollows: 31.7% in the 6thgrade, 35.7% in the 8thgrade, and 32.6% in the 10thgrade (21).
  • 218. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura- 243 -ParticipantsFor this specific research project twelve schools were randomly selected fromthe list of schools which took part in the 2006 HBSC survey, stratified by region,proportionally to the size of each Regional Division: three from the north, threefrom the Lisbon region, three from the centre, one from Alentejo, and two fromAlgarve. The same classes that were selected to answer to the 2006questionnaire administered three months before, were asked to participate inthe study. A total number of 462 students (233 girls, 229 boys, mean age 14.0 ±1.9 were studied (32.5% were at the 6thgrade, 32.7% at the 8th, and 34.9% atthe 10th), corresponding to approximately 10% of the sample that participated inthe 2006 HBSC survey. Students who were absent from school on that daywere not followed-up. Participation in the study was voluntary, however noinstances of refusal were reported.This research was conducted in accordance with both the Ethical Committee ofLisbon Medical School and the National Data Protection System. Prior to thebeginning of the study, permission from the School Directive Board and parentalwritten consent were obtained after explanation of the testing procedures.ProcedureAll participants were asked to answer a one sheet anonymous questionnairewhere they were asked to report their gender, date of birth, grade (6th, 8thor10th), their actual weight without clothes in kilograms and their height withoutshoes in meters.Two items were used to assess perception of body image: one item asked “Doyou think your body is thin, about the right size, overweight”, and anotherquestion used a scale of seven silhouettes that ranged from very thin to very
  • 219. Obesidade na adolescência- 244 -large and asked “Which one is most like you?”. Those endorsing categories 6and 7, were considered respectively overweight and obese by self-report.After having answered to the questionnaire, students were asked to turn theback of the paper over and deliver it in a box located in a contiguous spacewhere they were meeting the investigator. They were then invited to bemeasured and weighed. Weight was measured using a digital scale to thenearest 0.5 kg with the participants wearing light cloths and no shoes. Heightwas measured with the participants standing without shoes, feet together andhead in the Frankfort horizontal plan, and was recorded to the nearest 0.5 cm.BMI (weight in kg divided by the height in meters squared) was calculated usingself-reported and measured weight and height. The same investigator, the firstauthor of this paper, performed all the anthropometric measurements in allschools, using identical protocols.Statistical analysisSPSS version 15.0 for Windows (SPSS, Chigaco IL USA) was used for datamanagement and statistical analysis. Overweight and obese adolescents wereidentified using age and gender-specific international cut-off points (22), basedon average percentiles estimated to pass through BMI values of 25 and 30kg/m2respectively, at the age of 18 for both self-reported and measured BMI.The prevalence of normal-weight, overweight, and obesity using self-reportedand measured BMI was calculated and a McNemars test was applied tocompare the prevalence of obesity when using self-reported or measured BMI.Differences between self-reported and measured values were calculated bypaired-t tests while independent sample-t-tests were used to compare variablesbetween genders.
  • 220. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura- 245 -Linear regression analysis was performed to assess the accuracy of self-reported BMI in predicting measured BMI using the whole sample (boys andgirls), and a gender by self-reported BMI was included as a predictor variable.Multiple regression analysis including the whole sample was used to examine ifgender and an interaction between gender and self-reported BMI showed anycontribution in addition to self-reported BMI alone, in predicting measured BMI.To test if the regression line differed from identity, slope and intercept weretested. Since in the model, the interaction of gender with self-reported BMImade a significant contribution in explaining measured BMI (p= 0.011) inaddition to self-reported BMI alone, separate models for boys and girls weredeveloped to investigate the accuracy of reported BMI on estimating measuredBMI.Agreement between self-reported and measured BMI was assessed using theBland-Altman method (23). Bivariate correlations were conducted to test if thedifference between self-reported BMI and measured BMI were related with themean of the two measurements for boys and girls. Additionally, multipleregression analysis was used to test the effect of potential variables, such as,age, grade, body image, and interactions between grade with age, and gradewith body image on the “between-measurement differences” of self-reportedand measured BMI. Because there was a considerable variation of age withineach grade, both age and school grade were adjusted in multiple regressionanalysis.ResultsDescriptive statistics on measured and self-reported weight, height, and BMIare shown in Table 1.
  • 221. Obesidade na adolescência- 246 -Table 1- Descriptive statistics on measured and self-reported weight, height,and BMIBoys Girls TotalSubjectsMean ± SD Mean ± SD Mean ± SDN 229 233 462Age (y) 14.0±2.0 14.0±1.8 14.0±1.9Auto-reported Height (m) 163.1±13.5a158.4±8.9 160.7±11.6Measured Height (m) 162.7±11.3a157.4±6.9 160.0±9.7Height Differences (m) .39±5.2 1.0±4.8b.70±5.0bAuto-reported Weight (kg) 56.6±14.3a52.6±10.9 54.6±12.8Measured Weight (kg) 57.3±14.5a53.8±10.8 55.6±12.8Weight Differences (kg) -.68±4.8b-1.3±3.2b-.99±4.1bAuto-reported BMI (kg/m2) 21.1±3.7 20.8±3.3 21.0±3.5Measured BMI (kg/m2) 21.4±3.6 21.6±3.4 21.5±3.5BMI differences(kg/m2) -.29±2.2a,b-.79±1.6b-.55±2.0bAbbreviations: BMI, body mass index; N, number of subjects; SD, standarddeviation.aSignificant difference between males and females (p< .05);bSignificantlydifferent from 0 (p< .05).On average, adolescents tended to self-report lower weight measurescompared with measured values (p<0.05). Self-reported weight was significantlyless than measured weight both in girls (-1.3 ± 3.2; p < 0.001) and boys (- 0.68± 4.8; p = 0.033). Self-reported height was significantly more than measuredheight in girls (1.0 ± 4.8; p = 0.002), but not in boys (0.39 ± 5.2; p = 0.250). BMIbased on self-reported data was lower compared to BMI based on measureddata both among girls (- 0.79 ± 1.6; p < 0.001) and boys (- 0.29 ± 2.2; p = 0.047).Prevalence of overweight and obesity based on self-report (17.5% and 8.0%,
  • 222. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura- 247 -respectively), compared to measured values (18.0% and 9.1%) was notsignificantly different (respectively p= 0.91, and p= 0.83).Accuracy of self-reported BMI versus measured BMIAmong girls, reported BMI explained ~79% (r2= 0.785) of the variance inmeasured BMI with a standard error of measurement of ~1.6 kg/m2. Figure 1,illustrates the regression between self-reported and measured BMI for girls. Theregression line differed from line of identity, i.e. the intercept (ß= 2.562) differsfrom 0 and the slope (ß= 0.915) differs from 1 (p < 0.05).Figure 1Regression of self-reported BMI on measured BMI in girlsSelf-reported BMI (kg/m2)35,0030,0025,0020,0015,0010,00MeasuredBMI(kg/m2)35,0030,0025,0020,0015,0010,00R Sq Linear = 0,785Among boys, self-reported BMI explained 65% (r2= 0.651) of the variance inmeasured BMI with a standard error of measurement of 2.1 kg/m2whichindicates that boys seem to report their BMI less accurately than girls. Theregression between self-reported and measured BMI for boys is presented infigure 2.
  • 223. Obesidade na adolescência- 248 -Figure 2Regression of self-reported BMI on measured BMI in boysSelf-reported BMI (kg/m2)35,0030,0025,0020,0015,0010,00MeasuredBMI(kg/m2)35,0030,0025,0020,0015,0010,00R Sq Linear = 0,652The regression line differed from line of identity, i.e. the intercept (ß= 4.783)differed from 0 and the slope (ß= 0.787) differed from 1 (p < 0.05).Agreement between measurementsFigure 3 illustrates the agreement between methods in girls.Figure 3
  • 224. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura- 249 -Agreement between self-reported BMI and measured BMI for girls (left panel)and boys (right panel). The solid line represents the mean differences betweenboth BMI measurements with the mean of both measurements. The dashedlines represent 95% limits of agreement (1.96 SD). The trend line representsthe association between the differences of the methods and the mean of bothmeasurements.The 95% confidence intervals indicate that individual variability between thesetwo measurements varied between -4.01 to 2.43 kg/m2with a mean bias of - 0.8kg/m2. No correlation was found between the difference of the measurementsand the mean of both measurements which means that the differences were notrelated to the magnitude of the BMI (r= 0.069, p= 0.297). The between-methodagreement in boys is also presented in Figure 3. The limits of agreementranged from - 4.77 to 4.19 kg/m2with a mean bias of - 0.3 kg/m2. This resultindicates a higher individual error in estimating measured BMI in boys than ingirls. However, and similarly to girls, no association was found between thedifferences of the measurements and the mean of both measurements (r=0.044, p= 0.507).We further examined in boys and girls whether age, grade, body image, andinteractions between grade with age, and grade with body image wereassociated with the differences of the measurements. For girls, the resultsindicated that all the variables did not made any contribution in explaining thebetween-measurement differences (p>0.05) while age was an important predictorvariable for boys (ß= - 0.177, p= 0.02), with a greater BMI overestimation foundin younger boys.
  • 225. Obesidade na adolescência- 250 -DiscussionIn health surveys, the validity and reliability of self-reported weight and heightamong adolescents have been studied by many authors to determine whetherthey can be applied to epidemiological and clinical research (10-16, 24-26).This study adds to this growing literature and is among the first to demonstratethat self-reported weight and height, and BMI calculated from these values, area quite reliable tool. There are several strengths to the current study, includingthe population-based sample, and the fact that all anthropometricmeasurements were performed by the same investigator using identicalprotocols, thus diminishing the probability of measurement error.The high correlations we have found between self-reported and measuredweight, height, and BMI (boys: reported versus measured weight: r=0.95,p< 0.001, and reported versus measured height: r=0.93; p< 0.001; girls:reported versus measured weight: r=0.96, p< 0.001; reported versus measuredheight: r=0.84, p< 0.001) suggest that self-reported weight and height are validproxy measures for measured values, especially in analyses that use thesevalues as continuous variables. These results were not much different fromthose reported by Brener et al. (13). However, in Brener’s study, when BMIvalues were used to classify adolescents as “at risk for overweight” or“overweight”, basing BMI on self-reported weight and height clearly led tounderestimates of the prevalence of obesity in the studied population (studentsin grades 9 through 12). Contrary to the findings of past research, our studyfound that prevalence of overweight and obesity based on self-report comparedto measured values, was not significantly different. According to other studies,the problem with self-report is that the obese tend to underreport their weight,resulting in a lower prevalence of obesity (13-16). Wang et al. (15) showed thatunderreporting body weight was more common among overweight and obese
  • 226. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura- 251 -adolescents, but their analysis did not control for gender. In the same direction,Elgar et al. in their study (14), which included only 11thgrade adolescents(mean age 16.3), found that self-reports led to underestimation of overweightand obesity. Because most studies have shown that when BMI values based onself-reported weight and height are used to classify adolescents as overweightor obese, prevalence of overweight and obesity are underestimated, Giacchi(27) has even suggested that prevalence estimates should be corrected using aconversion factor that takes this misreporting into account.Regarding the influence of gender on self-reported weight and height,Tokmakidis et al. (16) in line with previous reports (15, 25-26) found that thepatterns of accuracy in self-reported anthropometric measures were notinfluenced by gender. However, other studies (11, 13, 24, 27) found that femaleadolescents tended to underreport their weight, consequently leading to a BMIthat was less than it would be based on measured values, to a greater degreethan male adolescents. In our study there was no significant difference betweenboys and girls in the degree of inaccuracy in reporting weight. However,differently from the above cited studies, girls reported height more inaccuratelythan boys, with self-reported height significantly higher than measured height.The fact that adolescents are not always able to estimate their weight correctlyis not surprising. However, girl’s overestimation of their height was neitherexpected nor understood. Possible explanations, including their believe theyare continuing to grow at a rate similar to when they were children, socialdesirability, or the fact that most adolescents have access to a householdbalance to measure their weight but have fewer opportunities to measure theirheight, may also be true for boys.
  • 227. Obesidade na adolescência- 252 -No major predictors of the difference between measured and self-reported BMIbesides age in boys were found. However, one should not forget that examinedpredictors were limited in this study. One possible explanation for a greater BMIoverestimation among younger boys might be that younger boys at the 6thgrade are confronted with the majority of their female peers having alreadyundergone growth spurt. Their BMI overestimation may be a function of desireto grow faster.Adolescence is a crucial time in life that presents great opportunities forsustained health and wellbeing through education and preventive efforts (28).These data suggest that BMI based on self-reported weight and height may beconsidered as a rather accurate variable to generate regional and nationalestimates of adolescent overweight and obesity, and to be used by decisionmakers to allocate resources and set priorities in prevention.
  • 228. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura- 253 -References1. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the globalepidemic. WHO report 894. Geneva: WHO, 2000.2. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors ofadult disease. Pediatrics 2000; 106:52-8.3. Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, et al. Overweight in children andadolescents: pathophysiology, consequences, prevention, and treatment.Circulation 2005; 11: 1999-2012.4. Lindsay RS, Hanson RL, Roumain J, et al. Body mass index as a measure ofadiposity in children and adolescents: Relationship to adiposity by dual energyx-ray absorptiometry and to cardiovascular risk factors. J Clin Endocr Metab2001; 86: 4061.5. Frontini MG, Bao W, Elkasabany A. et al. Comparison of weight-for-heightindices as a measure of adiposity and cardiovascular risk from childhood toyoung adulthood: the Bogalusa Heart study. J Clin Epidemiol 2001; 54: 817-22.6. Bellizzi MC, Dietz WH. Workshop on childhood obesity: Summary of thediscussion. Am J Clin Nutr 1999; 70:173-5.7. Lissau I, Overpeck MD, Ruan WJ, et al. Body mass index and overweight inadolescents in 13 European countries, Israel, and the United States. ArchPediatr Adolesc Med 2004; 158: 27-33.
  • 229. Obesidade na adolescência- 254 -8. Janssen I, Katzmarzyk PT, Boyce WF, et al. Comparison of overweight andobesity prevalence in school-aged youth from 34 countries and theirrelationships with physical activity and dietary patterns. Obes Rev 2005; 6: 123-32.9. Fonseca H, Matos MG. Perception of overweight and obesity amongPortuguese adolescents: an overview of associated factors. Eur J Pub Health2005; 15: 323-328.10. Davis H, Gergen PJ. The weights and heights of Mexican-Americanadolescents: the accuracy of self-reports. Am J Public Health. 1994; 84: 459-462.11. Goodman E, Hinden B, Khandelwal S. Accuracy of teen and parentalreports of obesity and body mass index. Pediatrics 2000;106: 52–8.12. Himes JH, Faricy A. Validity and reliability of self-reported stature andweight of US adolescents. Am J Hum Biol 2001;13: 255–60.13. Brener N, McManus T, Galuska D, et al. Reliability and validity of self-reported height and weight among high school students. J Adolesc Health 2003;32:281-287.14. Elgar FJ, Roberts C, Tudor-Smith C, et al. Validity of self-reported heightand weight and predictors of bias in adolescents. J Adolesc Health 2005; 37:371-375.
  • 230. Estudo da validade do IMC baseado no auto-reporte do peso e da estatura- 255 -15. Wang Z, Patterson CM, Hills AP. A comparison of self-reported andmeasured height, weight and BMI in Australian adolescents. Aust N Z J PublicHealth 2002;26: 473-8.16. Tokmakidis SP, Christodoulos AD, Mantzouranis NI. Validity of self-reportedanthropometric values used to assess body mass index and estimate obesity inGreek school children. J Adolesc Health 2007; 40: 305-310.17. Bland JM, Altman DG. Applying the right statistics: analysis of measurementstudies. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003; 22: 85-93.18. Currie C et al. Young people’s health in context. Health Behaviour inSchool-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002survey. WHO Regional Office for Europe Health policy for Children andAdolescents, nº 4, 2004.19. Matos, M. G. & Equipa do Projecto Aventura Social. et al. (2000). A saúdedos adolescentes portugueses: Estudo nacional da rede europeia HBSC / OMS(1998): FMH/PEPT.20. Matos, M. G., & Equipa do Projecto Aventura Social. (2003). A saúde dosadolescentes portugueses (Quatro anos depois). Lisboa: Edições FMH.21. Matos, M. G., Simões, C., Tomé, G., Gaspar, T., Camacho, I., Diniz, J. A.,et al. (2006). A saúde dos adolescentes portugueses: Hoje e em 8 anos.http://www. fmh.utl.pt/aventurasocial /pdf/191206/nacional.pdf
  • 231. Obesidade na adolescência- 256 -22. Cole T, Bellizzi M, Flegal K, Dietz W. Establishing a standard definition forchild overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320:1240-3.23. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreementbetween two methods of clinical measurement. Lancet 1986; 1: 307-10.24. Strauss RS. Comparison of measured and self-reported weight and heightin a cross-sectional sample of young adolescents. Int J Obes 1999; 23: 904-8.25. Fortenberry JD. Reliability of adolescents’ reports of height and weight. JAdolesc Health 1992; 13: 114-7.26. Himes JH, Story M. Validity of self-reported weight and stature of AmericanIndian youth. J Adolesc Health 1992; 13: 118-20.27. Giacchi M, Mattei R, Rossi S. Correction of the self-reported BMI in ateenage population. Int J Obes 1998; 22: 673-7.28. Keinert S. Adolescent health: an opportunity not to be missed. Lancet(Adolescent Health Series) 2007 DOI: 10.1016/S0140-6736 (07)60374 -2.
  • 232. 4.5. ESTUDO DOS COMPORTAMENTOS DE SAÚDE ASSOCIADOS AOEXCESSO DE PESO EM 8 ANOS DO ESTUDO HBSC EM PORTUGALPUBLICAÇÃO: Overweight and health-related factors amongadolescents: The HBSC Portuguese Study.Fonseca H, Matos MG, Guerra A, Gomes-Pedro J.Artigo submetido a Acta Paediátrica
  • 233. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 259 -AbstractAim: To analyse the associations between BMI and health-related behavioursbased on the three existing waves of Health Behaviour in School-aged Children(HBSC) surveys in Portugal. Design and Methods: Data were derived from thethree waves (1998, 2002, and 2006) of the WHO collaborative cross-nationalsurvey HBSC conducted in Portugal, including 17024 public school students(6th, 8th, and 10thgrades). Separate analyses of the variables under study wereindividually conducted for each of the three waves of the survey, and for thetotal sample according to BMI (normal-weight and overweight/obese) using Chisquare. At a second step, a multivariate logistic regression model was testedusing all the variables that were significantly associated with normal or excessBMI values at a bivariate level, in order to determine whether they would predictbeing overweight, when controlling for all the others in the model. Results:Overweight adolescents reported their health as fair or poor more often,reported a poorer perception of academic achievement, were more likely thantheir peers to describe themselves as “unhappy”, and reported irritability or badtemper more often. Between 1998 and 2006, there was a significant decrease(χ2= 64.37; df = 8; p< 0.001) in the number of adolescents who consideredthemselves to be fat (respectively 3.9%, and 2.7%). According to our findings,being overweight can be predicted by being a male (aOR = 0.441, 95% CI0.387-0.503, p < 0.001), being younger (aOR = 0.802, 95% CI 0.772-0.834, p <0.001), having a perception of poor academic achievement (aOR = 1.17, 95%CI 1.07-1.28, p < 0.001), having a perception of poor personal health (aOR =1.12, 95% CI 1.02-1.23, p < 0.05), having poor body satisfaction (aOR = 1.40,CI 1.02-1.92, p < 0.05), not perceiving oneself as too thin (aOR = 0.45, 95% CI0.22-0.94, p < 0.05), or perceiving oneself as fat (aOR = 7.40, 95% CI 3.80-14.42, p < 0.001), or too fat (aOR = 36.10, 95% CI 17.32-75.27, p < 0.001), andby the perception of feeling unhappy (aOR = 0.87, 95% CI 0.79-0.96, p < 0.05).
  • 234. Obesidade na adolescência- 260 -Being overweight was not significantly predicted by the year of data collection(aOR = 1.02, 95% CI 0.90-1.16, p = 0.753). Conclusions: Overweightadolescents were consistently far more likely to exhibit difficulties with theirphysical and emotional health when compared with their non-overweight peers.Although the effects of overweight on psychosocial functioning remainincompletely defined, they may constitute important determinants of overweightpersistency, as well as have a detrimental effect on the adolescent’sdevelopmental process.Keywords: adolescence, overweight, body satisfaction, academic achievement,positive health
  • 235. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 261 -IntroductionIn 1997, The World Health Organization declared obesity a global epidemic withmajor health implications [1]. Much attention has been paid to the healthimplications of this epidemic, such as, insulin resistance, type 2 diabetesmellitus, hypertension, hyperlipidemia, obstructive sleep apnea, and non-alcoholic steatohepatitis [2-13]. However, less attention has been paid to thepsychological consequences of being overweight as an adolescent: poor self-esteem and a lower health-related quality of life are among the co-morbiditiesmore commonly seen among affected youth when compared with theirunaffected counterparts [14-20].Portugal is one of the 41 countries and regions across Europe and in NorthAmerica involved in the Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)cross-sectional survey which provides evidence on the health and health-related behaviour of young people, and their social contexts. The overall goal ofthe study is to increase the understanding of lifestyle and health behaviour, andtheir context in the lives of young people.According to the 2006 HBSC International Report [21], the proportions of 13-and 15-year-old boys and girls who are overweight range from 4% to 35%across countries and regions, and Portugal is among the countries with thehighest rates of overweight.The current paper brings together the most comprehensive national picture ofthe health and health-related behaviour of overweight young people to date.The purpose of this study was to analyse the associations between BMI andhealth-related behaviours based on the HBSC surveys conducted in 1998,2002, and 2006, and compare the 2006 data where possible with the results ofthe 2006 HBSC International Report.
  • 236. Obesidade na adolescência- 262 -MethodsData were derived from the three waves (1998, 2002, and 2006) of the WHOcollaborative cross-national survey HBSC, conducted in Portugal. The survey isbased on a self-completed questionnaire that is administered in public schoolsby teachers. The design of the study, and how the instrument was developed,piloted, and validated, is fully described elsewhere [22].This study was approved both by an Ethics Committee at University level, andby the School Teacher’s Ethics Board. Written parental consent and participantassent were obtained for all participants.Data collectionThe sample consisted of 17024 students (1998: 38.9%; 2002: 34.1%; 2006:27.0%) attending the 6th, 8th, and 10thgrades (respectively 11, 13, and 15 yearsold), from 125 randomly chosen Portuguese middle and high public schools,representing the entire country.From these 17024 students (Mean age = 14 years, SD= 1.85), 51% were girls,and were distributed as follows: 38.6% attending the 6thgrade, 35.6% the 8thgrade, and 25.8% the 10thgrade. The sampling unit used in this survey was theclass. The schools in the sample were randomly selected from a national list ofschools, stratified by region (five Education Regional Divisions). In each yearand in each school classes were randomly selected in order to meet therequired number of students for each grade, which was proportional to thenumber of same grade mates for each specific region according to the numbersprovided by the Ministry of Education. Questionnaires were administered byteachers in the classroom. Students’ completion of the questionnaires wasvoluntary and anonymity was assured. No instances of refusal were reported.Students who were absent from school on the day of the survey were not
  • 237. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 263 -included. Students completed the questionnaires on their own (teachers wereonly allowed to help with administrative procedures), and left their anonymousquestionnaires in an envelope, which was sealed by the last student. Theprocess of distribution and collection of questionnaires in the entire country, bymail, was co-ordinated by the national team.The questionnaires included questions on demographics (age, gender, socio-demographics), school-related variables, tobacco and alcohol use, physicalactivity and leisure, nutrition, safety, perceived weight and height, body image,aspects of psychosocial health, general health symptoms, and socialcompetence. Each questionnaire required approximately 55 minutes to becompleted.The most relevant measures related to general health, psychosocial health, andsocial competence, were analysed. A complete picture of previous uses ofthese items and their psychometric properties can be found in the internationalstudy report [23].MeasuresBMI. BMI was calculated based on self-reported weight (kg) / height (m2) usingthe questions, “How much do you weigh without clothes”, and “How tall are youwithout shoes?”. Adolescents were categorized as normal weight (BMI ≥15 and<85thpercentile), and overweight (BMI ≥ 85thpercentile), using the cut off pointsfor age and gender defined by Cole and colleagues [24], or allocated to anunderweight condition if their BMI was under 15. Adolescents with a BMI ≥ 85thpercentile (overweight and obese) were compared with their normal weightpeers.
  • 238. Obesidade na adolescência- 264 -Academic achievement. Academic achievement was assessed using thequestion, “In your opinion, what does your class teacher(s) think about yourschool performance compared to your classmates? Response options included:very good; good; average; below average.Physical activity. Physical activity was assessed using the question, “In yourfree time, how many times do you exercise or are physically active enough toincrease your heart rate and to make you get out of breath some of the time?”.Response options included: everyday, 4 to 5 times a week, 2 to 3 times aweek, once a week, once a month, less than once a month, never. We havecompared those who reported being physically active less than once a weekwith all the others.Dieting for weight loss. Dieting for weight loss purposes was assessed usingthe question, “At present are you on a diet or doing something else to loseweight?”. Response options included: “no, my weight is fine”, “no, but I shouldlose some weight”, “no, because I need to put on weight”, and “yes”.Perception of body weight. Perception of body weight was assessed with thequestion: “Do you think your body is (1) much too thin, (2) a bit too thin, (3)about the right size, (4) a bit too fat, (5) much too fat”.Body satisfaction. Body satisfaction was assessed using two questions: a 6-item scale question assessing body satisfaction, “Do you think you are (1) verygood looking, (2) quite good looking, (3) about average, (4) not very goodlooking, (5) not at all good looking, (6) don’t think about my look; and a yes/noquestion, “Is there anything in your body you would like to change?”.
  • 239. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 265 -Health perception of personal health. Health status was assessed with aquestion asking “Do you have any health problem that inhibits you to do someof the things your peers do”?. There were two response options: “yes”, and“no”.Perception of happiness. Level of happiness was assessed with the item, “Ingeneral, what are your feelings towards life?”, followed by a list of fourresponse options: “very happy”, “happy”, “not very happy”, and “unhappy”.Irritability or bad temper. Irritability or bad temper was assessed with the item,“In the last 6 months how often have you had irritability or bad temper?”,followed by a list of five response options: “about everyday”, “more than once aweek”, “about every week”, “about every month”, and “rarely or never”.Statistical analysis. Separate analyses of the variables under study wereindividually conducted for each of the three waves of the survey, and for thetotal sample according to BMI (normal-weight and overweight/obese) using Chisquare.At a second step, a logistic regression model was tested using all the variablesthat were significantly associated with normal or excess BMI values at abivariate level, in order to determine whether they would predict beingoverweight, when controlling for all the others in the model. A first model wastested, controlling for demographics (age and gender), and the remainingvariables (academic achievement, perception of body weight, body satisfaction,perception of personal health, perception of happiness). A second model wastested, controlling for demographics (age, gender), the year of data collection(1998, 2002, 2006), and the same variables used in the previous model.
  • 240. Obesidade na adolescência- 266 -SPSS version 16.0 for windows (SPSS, Chigaco IL USA) was used for datamanagement and statistical analysis.ResultsSample description of demographics (gender, age, and grade), and BMIaccording to gender, age and year of data collection, is displayed on Table 1.With the exception of the 15 year-old males who increased in % of overweightfrom 30.7% in 1998 to 35.3% in 2006, the percentage of overweight droppedfrom 35.0% in 1998 to 28.0% in 2006 among males, and from 35.5% to 31.0%among females.Academic achievementThose with overweight were more likely (χ2= 8.30; df =3; p<0.05) to reportperforming below average at school (5.4%) than did normal-weight (4.4%).Physical activityWhen physical activity was examined, no differences were found between thetwo groups (χ2= 2689; df = 6; p=0.847). Similar percentages of normal-weightcompared to overweight youth reported exercising everyday (21.0%, and 21.4%respectively), and never (7.2%, and 7.4%).Dieting behaviourOverweight teens were more likely than their normal-weight peers (17.6% vs6.4%) to report dieting (χ2= 1641.03; df = 3; p< 0.001). Among those whoreported not being on diet because their weight was fine, 9.9% werenevertheless classified as overweight, and among those who reported being ondiet to lose weight, 62.9% were nevertheless normal-weight.
  • 241. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 267 -Table I - Sample description: Gender and grade according to year of the survey,and BMI according to gender, age and year of the surveyGender GradeYear ofthesurveyn (%) Male Female 6th 8th 10th1998 6619(38.9%)3096(46.8%)3523(53.2%)2381(36.0%)2537(38.3%)1701(25.7%)2002 5801(34.1%)2822(48.6%)2979(51.4%)2368(40.8%)2141(36.9%)1292(22.3%)2006 4604(27.0%)2267(49.2%)2337(50.8%)1546(33.6%)1710(37.1%)1348(29.3%)Total 17024 8185(48.1%)8839(51.9%)6295(37.0%)6388(37.5%)4341(25.5%)BMI n (%)Year ofthesurvey1998(n=6619)Normal 4752 (81.8%)Overweight 906 (15.6%)Missing 807 (12.2%)2002(n=5801)Normal 4033 (78.2%)Overweight 938 (18.2%)Missing 644 (11.1%)2006(n=4604)Normal 3228 (78.4%)Overweight 754 (17.9%)Missing 411 (8.9%)Total(n=17024)Normal 12073 (79.6%)Overweight 2598 (17.2%)Missing 1862 (10.9%)
  • 242. Obesidade na adolescência- 268 -MaleBMI Year Age (years)11 13 15 ≥16Normal1998 292(13.6%)706(32.9%)754(35.1%)397(18.5%)2002 314(16.6%)627(33.2%)656(34.8%)290(15.4%)2006 326(21.0%)514(33.1%)516(33.2%)198(12.7%)Overweight 1998 114(23.2%)172(35.0%)151(30.7%)55(11.2%)2002 115(22.0%)196(37.5%)146(28.0%)65(12.5%)2006 123(29.1%)118(28.0%)149(35.3%)32(7.6%)FemaleNormal1998 342(13.1%)805(30.9%)956(36.7%)500(19.2%)2002 360(16.8%)750(34.9%)743(34.6%)293(13.7%)2006 315(18.2%)525(30.3%)712(41.1%)182(10.5%)Overweight1998 98(23.7%)147(35.5%)129(31.2%)40(9.7%)2002 148(35.6%)142(34.1%)102(24.5%)24(5.8%)2006 101(30.4%)103(31.0%)102(30.7%)26(7.8%)Perception of body weightOverweight youth perceived their body as a bit too fat (58.9%) or much too fat(10.8%) significantly more often (χ2= 1974.71; df = 4; p< 0 .001) than normal-weight youth (25.7%, and 1.3% respectively).Between 1998 and 2006, there was a significant decrease (χ2= 64.37; df = 8;p< 0.001) in the number of adolescents who considered themselves to be fat(respectively 3.9%, and 2.7%).Body satisfactionOverweight teens were more likely to report dissatisfaction with their bodyimage (χ2= 199.64; df =5; p< 0 .001), reporting more often than their peers tohave poor appearance (respectively 2.5% and 1.0%) or not having goodappearance (respectively 9.0% and 3.8%). Overweight teens were also more
  • 243. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 269 -likely (χ2= 89.32; df = 1; p<0.001) to report they would like to changesomething in their bodies (56.8%) compared to normal-weight (46.5%).Perception of personal healthOverweight adolescents were more likely to report their health as fair or poor(respectively 21.1% and 1.7%) when compared to their peers who werenormal-weight respectively 15.2% and 0.7%) (χ2= 56.90; df = 3; p< 0 .001).Perception of happinessThose classified as overweight were significantly more likely to describethemselves as unhappy (χ2= 20.120; df = 3; p< 0.001): 3.3% of the overweightdescribed themselves as “unhappy” compared to 2.0% of the normal-weight.Irritability or bad temperOverweight teens reported irritability or bad temper almost everyday (χ2= 17.00;df = 4; p = 0.002) more frequently than their peers (6.1% vs. 4.7%).Logistic regressionIn the first model, BMI status (being overweight) was significantly predicted bybeing a male (aOR = 0.441, 95% CI 0.387-0.503, p < 0.001), being younger(aOR = 0.802, 95% CI 0.772-0.834, p < 0.001), having a perception of pooracademic achievement (aOR = 1.17, 95% CI 1.07-1.28, p < 0.001), having aperception of poor personal health (aOR = 1.12, 95% CI 1.02-1.23, P < 0.05),having poor body satisfaction (aOR = 1.40, CI 1.02-1.92, p< 0.05), notperceiving oneself as too thin (aOR = 0.45, 95% CI 0.22-0.94, p < 0.05), orperceiving oneself as fat (aOR = 7.40, 95% CI 3.80-14.42, p< 0.001), or too fat(aOR = 36.10, 95% CI 17.32-75.27, p < 0.001), and the perception of beingunhappy (aOR = 0.87, 95% CI 0.79-0.96, p < 0.05). In the second model theyear of data collection was introduced in the regression. Being overweight was
  • 244. Obesidade na adolescência- 270 -not significantly predicted by the year of data collection (aOR = 1.02, 95% CI0.90-1.16, p = 0.753). Furthermore all the other independent variables kept theirpredictive pattern and power (Table 2). The amount of variance explained bythe first model (Nagelkerke R2) was 0.28, and did not improve when adding theyear of data collection in the second model (R2= 0.28). In both cases Hosmerand Lemeshow tests were significant (p < 0.001) showing a good fitness forboth models, also meaning that introducing the year of data collection did notimprove significantly the correct prediction of the BMI status.
  • 245. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 271 -Table II - Logistic regression analysis predicting BMI statusVariable aOR 95% CI Variable aOR 95% CIModel 1 Model 2Being a male 0.44*** 0.39-0.50 Being a male 0.44*** 0.39-0.50Younger age 0.80*** 0.77-0.83 Younger age 0.80*** 0.77-0.83Poor academicachievement1.17*** 1.07-1.28 Poor academicachievement1.17*** 1.07-1.28Poor healthperception1.12* 1.02-1.23 Poor healthperception1.12* 1.02-1.23Poor bodysatisfaction1.40* 1.02-1.92 Poor bodysatisfaction1.40* 1.02-1.92Not perceivingoneself as toothin0.45* 0.22-0.94 Not perceivingoneself as too thin0.45* 0.22-0.94Perceivingoneself as fat7.40*** 3.80-14.42 Perceiving oneselfas fat7.38*** 3.79-14.37Perceivingoneself as toofat36.10*** 17.32-75.27 Perceiving oneselfas too fat36.02*** 17.28-75.09Perception ofunhappiness0.83** 0.79-0.96 Perception ofunhappiness0.87** 0.79-0.96Year of datacollection1.02 0.90-1.16*** aOR values were significant at levels of p < 0.001; ** aOR values were significant atlevels of p < 0.01; * aOR values were significant at levels of p < 0.05ConclusionsThe analysis of a representative sample of Portuguese public school studentsinvolving 17024 adolescents aged between 11 and 16, carried out in a 8 yearperiod (every four years between 1998 and 2006), showed that overweight and
  • 246. Obesidade na adolescência- 272 -obese adolescents have poorer health-related behaviours in general whencompared to their normal weight peers.According to the 2006 HBSC International Report [21], fair or poor self-ratedhealth is more common in general among older adolescents and girls. Thisstudy adds to the current scientific knowledge as it shows that it is also morecommon among overweight and obese young people. According to the samereport, girls are more likely to be on weight-reducing diets and to be dissatisfiedwith their bodies, what is coincident with our findings in previous studies [16,25]. Based on the results of the report, where the proportions of 13- and 15-year-old boys and girls who are overweight range from 4% to 35% acrosscountries and regions, Portugal is among the countries with the highest rates ofoverweight. In fact, in 2006 a prevalence of overweight of 28.0% among 13year-old boys, and of 35.3% among 15 year-old, was found. Among girlspercentages were respectively 31.0, and 30.7 (Table 1). These results are inaccordance with those of the international report where older boys report thehighest levels of overweight.However, with the exception of the 15 year-old males who increased inpercentage of overweight from 30.7% in 1998 to 35.3% in 2006, the percentageof overweight dropped from 35.0% in 1998 to 28.0% in 2006 among males, andfrom 35.5% to 31.0% among females. Fifteen year-old girls were slightly lessoverweight in 2006 compared to 1998 (30.7% against 31.2%). These resultspoint in the same direction of the significant decrease in the number ofadolescents who considered themselves to be fat between 1998 and 2006.Moreover, in the logistic regression, being overweight was not significantlypredicted by the year of data collection.
  • 247. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 273 -Considering the whole sample of the three waves of the HBSC survey,overweight adolescents consistently perceived their school performance belowaverage compared to their classmates. From the perspective of positive health,students’ perceived academic coping may appear more relevant than theiractual level of performance [26]. In fact, academic achievement seems to havean immediate effect on self-esteem and general well-being, and may determineone’s future in terms of further education and subsequent job possibilities [27].Among women who were obese in late adolescence and early adulthood, it hasbeen well documented that the number of years of advanced educationcompleted and the family income were significantly lower, than those amongwomen who were not obese at the same ages [28]. It is not possible because ofthe cross-sectional nature of the study, to determine whether this inverseassociation is a cause or a consequence. Whether overweight and obeseadolescents have learning difficulties reflecting for instance the subtle effects ofsleep apnea, or reflecting emotional/ psychological problems instead, is notknown. Demonstration of the causal pathways that link obesity to a poorerperception of school performance requires careful prospective studies.In the current study, overweight adolescents were far more likely to exhibitdifficulties with their physical and emotional health when compared with theirnon-overweight peers. Moreover, they reported their health as fair or poor moreoften, were more likely than their peers to describe themselves as “unhappy”,and reported irritability or bad temper more frequently. According to ourfindings, being overweight can be predicted by being a male, being younger,having a poor perception of academic achievement, having a poor perception ofpersonal health, having a poor body satisfaction, not perceiving oneself as toothin or perceiving oneself as fat, and by the perception of unhappiness.Throughout the three waves of the study overweight adolescents consistentlyreported dieting to lose weight more often. What is more striking, and has
  • 248. Obesidade na adolescência- 274 -already been found in the 1998 and 2002 data analysis [16,25], is the relevantpercentage of overweight adolescents reporting not being on diet because theirweight was fine, and an even bigger percentage of normal-weight adolescentsreporting being dieting with the purpose of losing weight nonetheless.Overweight is a large public health problem in adolescence, placing a relativelylarge proportion of youth at risk for developing weight concerns, and unhealthyweight control behaviours. It has been well documented that the initiation offrequent dieting is a known risk factor for disordered eating [29]. There is reasonfor concern if normal-weight youth are attempting weight loss and if unhealthyweight control behaviours (including dieting with the purpose of losing weightwithout a need) are being used by adolescents, regardless of their weightstatus. Concerns with weight, body shape and dieting with the purpose of losingweight are common among adolescents [30-32], and have been suggested asrisk factors for eating disorders.In contrast with the results of the individual 1998 study [16], no differences werefound concerning physical activity. Similar percentages of normal-weightcompared to overweight youth (around 21%) reported exercising everyday intheir free time, what means that less than 1/4 of the adolescents aged between11 and 16 meet the international recommended guidelines. In fact, according toThe Centres for Disease Control and Prevention and the United KingdomHealth Education Authority [33-34], it is recommended that children and youthaccumulate at least 60 minutes daily of moderate to vigorous physical activity ina variety of enjoyable individual and group activities. In 2006 The AmericanAcademy of Pediatrics issued a policy statement outlining ways that pediatrichealth care providers can encourage, monitor, and advocate for increasedphysical activity for children and teenagers [35]. However, the question used toassess physical activity only covered activity undertaken outside school hours.
  • 249. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 275 -Would it mean that overweight adolescents may engage more in enjoyablevoluntary physical activity after school hours, at a level comparable to theirnormal-weight peers, than in physical activity performed at the school setting?This study has several strengths. Among them are the large, representative,population-based sample corresponding to three waves of the HBSC Study inour country, allowing for generalization, and the fact that it has been carried outat key transitional periods of adolescence, covering a broad range of health-related variables, and ensuring anonymity.Among the limitations are, the cross-sectional nature of the study design notenabling to draw conclusions about the direction of causality between thevariables of interest, and the fact that measuring health through self-reportingmay limit the depth and coverage of measurements as compared withqualitative methods. Socio-demographic factors have not been taken intoaccount, and students who were absent from school on the day of the surveywere not included. Another limitation is the relevant percentage of missingvalues for BMI, as it has already been shown that they correspond toadolescents with a poorer body image, poorer health behaviours, and poorersocial networks, what may have implications for potential bias in results [36].The data presented on overweight are derived from self-reported weight andheight information used to calculate BMI, not from actual measurements, andtherefore need to be treated with some caution. However, according to somestudies [37-38], self-reported height and weight have shown to be relativelyconsistent with physical examination for measures of height and weight. Theproblem with self-report is that the obese tend to underreport their weight,resulting in a lower prevalence of obesity. Therefore, the prevalence is probablyhigher than reported herein.
  • 250. Obesidade na adolescência- 276 -Based on the studies performed to date, although the effects of overweight onpsychosocial functioning remain incompletely defined, they may constituteimportant determinants of overweight persistency, as well as have a detrimentaleffect on the adolescent’s developmental process.
  • 251. Estudo dos comportamentos de saúde associados ao excesso de peso em 8 anos do HBSC- 277 -References1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the globalepidemic. Report of a WHO consultation, June 1997. Geneva: World HealthOrganization, WHO Technical Report Series 2000; 894: 1-253.2. Srinivasan SR, Myers L, Berenson GS. Predictability of childhood adiposityand insulin for developing insulin resistance syndrome in young adulthood: theBogalusa Heart study. Diabetes 2002; 51: 204-09.3. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired glucosetolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med2002; 346: 902-10.4. Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM et al. Type 2 diabetes amongNorth American Children and adolescents: an epidemiologic review and a publichealth perspective. J Pediatr 2000; 136: 664-72.5. Ludwig CA, Ebbeling CB. Type 2 diabetes mellitus in children: primary careand public health considerations. JAMA 2001; 286: 1427-30.6. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, et al. The relation of overweight tocardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa HeartStudy. Pediatrics 1999; 103: 1175-82.7. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP, Tracy RE, WattigneyWA. Association between multiple cardiovascular risk factors andatherosclerosis in children and young adults: the Bogalusa Heart study. N EnglJ Med 1998; 338: 1650-1656.
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  • 257. CAPÍTULO 5. DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES
  • 258. Discussão geral e conclusões- 285 -A obesidade adolescente constitui por múltiplas razões, um modelo privilegiadode estudo para quem se dedica à saúde do adolescente, de entre as quais sepoderá destacar:1. O facto de ser a doença crónica mais comum na idade pediátrica (1, 2, 3),com um grande impacto na imagem corporal, o que leva a que as questõesrelacionadas com a imagem corporal que surgem habitualmente na puberdadeganhem aqui uma maior dimensão;2. As consequências das várias co-morbilidades, apesar de ocorrerem commaior frequência no adulto, podem já ter lugar na idade pediátrica (4);3. As co-morbilidades psicossociais, sendo as mais comuns e precoces, sãofrequentemente desvalorizadas tanto pelos pais como pelos profissionais,apesar de poderem ter uma influência negativa determinante no desenvolvimentodo adolescente (4).Nesta perspectiva, torna-se particularmente atractivo estudar os factorespsicossociais associados à obesidade e excesso de peso na adolescência paraque, compreendendo-os melhor, os possamos incluir no desenho de programasde prevenção e de tratamento.A identificação dos factores associados à percepção de excesso de peso eobesidade na população adolescente portuguesa, utilizando o primeiro estudoHBSC efectuado entre nós em 1998 (capítulo 4.1.1.), permitiu perceber que osadolescentes obesos portugueses são menos activos do ponto de vista físicodo que os seus pares, consideram ter pior aparência, e consideram-se menossaudáveis. Têm ainda mais dificuldade em fazer amigos e fazem mais dietacom o objectivo de perder peso (sobretudo o sexo feminino). A elevada
  • 259. Obesidade na adolescência- 286 -concordância encontrada entre a classificação de obesidade baseada no pesoe estatura auto-reportados e a percepção da imagem corporal veio reforçar avalidade dos resultados.Surpreendente foi a elevada percentagem encontrada neste estudo deadolescentes sem excesso de peso que referiram estar a fazer dieta com oobjectivo de perder peso (6,0%), e a ainda maior percentagem de adolescentesclassificados como com excesso de peso (36,4%) que referiram não estar afazer dieta porque o seu peso era adequado. Estes dados foram confirmadosno estudo de 2002 onde foram encontrados valores muito semelhantes(respectivamente, 5,4% e 38,0%).Se o primeiro grupo nos surge como um grupo preocupante, reportando-nospara uma discussão muito actual da interface entre anorexia e obesidade, osegundo lança-nos um importante desafio, nomeadamente, do ponto de vistada necessidade de identificação a nível da vigilância de saúde dosadolescentes com excesso de peso, para que sejam atempadamentereferenciados. As estratégias a utilizar, quando já integrados num programa decontrolo de peso, também deverão ser revistas segundo esta perspectiva.Um dos principais motivos de interesse deste trabalho residirá, no entanto, nofacto de ter permitido identificar os principais factores que podem explicar omodo como os adolescentes se vêem a si próprios, funcionando assim comofactores preditivos da imagem corporal. Neste trabalho a imagem corporal foiavaliada utilizando um instrumento que consiste numa sequência de 7 silhuetasdo sexo feminino e outras 7 do sexo masculino que evoluem progressivamentede um aspecto muito magro para um excesso de peso marcado (5). Osadolescentes com valores de IMC mais elevados identificaram-se maisfrequentemente com as imagens correspondentes ao excesso de peso, assim
  • 260. Discussão geral e conclusões- 287 -como os que estavam a fazer dieta para perder peso. Os mais novos tambémse identificaram mais com as imagens correspondentes ao excesso de peso, oque é concordante com o facto de tanto a obesidade como o excesso de pesoterem sido mais prevalentes no grupo dos mais jovens (11 a 13 anos).A idade, o sexo, o comportamento de dieta, a percepção de uma aparênciafísica com excesso de peso e o IMC, constituíram o leque de variáveis queexplicaram em 34,9% a percepção da variância da imagem corporal. Estasvariáveis estavam todas significativamente associadas com a percepção daimagem corporal, à excepção do sexo. O IMC, o comportamento de dieta e apercepção de uma aparência física com excesso de peso revelaram-sepositivamente associados, enquanto a idade se associou negativamente (6).Uma percepção frequentemente inadequada da necessidade de fazer dieta,uma avaliação precária da sua saúde e um potencial isolamento social,colocam o adolescente obeso e com excesso de peso num risco acrescidopara a sua trajectória de desenvolvimento. Já foram descritas por váriosautores associações entre excesso de peso/obesidade e factores psicossociais(7, 8). Também já foi demonstrado que o início precoce da obesidade tem umefeito adverso na imagem corporal na idade adulta e que aumenta o risco deinsatisfação com o corpo o que, por sua vez, vai diminuir a auto-estima (9). Ainsatisfação com a imagem corporal tem sido conceptualizada como umconstructo multifacetado que engloba a insatisfação subjectiva com o corpo,características cognitivas, componentes comportamentais e, possivelmente,aspectos percepcionais (10).O risco aumentado de insatisfação com o corpo entre os adolescentes obesossugere toda uma outra área de investigação na linha dos factores protectores ede risco da obesidade e excesso de peso. Os resultados desta componente dapresente tese sugerem que as estratégias para prevenir e tratar a obesidade e
  • 261. Obesidade na adolescência- 288 -o excesso de peso na adolescência deverão ter em linha de conta umconhecimento mais profundo dos factores psicossociais associados. Uma vezque a maioria dos adolescentes obesos vai continuar a ter obesidade na idadeadulta (11,12), esta idade parece ser crucial em termos de população alvo aatingir, através de programas de prevenção que incluam questões relacionadascom a promoção da saúde, incluindo a satisfação com o corpo, a socialização eo estilo de vida.Do ponto de vista clínico, este conhecimento irá também permitir incluir nosprogramas de controlo de peso, componentes que trabalhando a imagemcorporal e a auto-estima facilitem ao adolescente obeso a vivência dasmúltiplas solicitações da adolescência.Outra das implicações destes resultados, aliás bem expressa nasrecomendações mais recentes da Academia Americana de Pediatria (13,14)será sem dúvida, a necessidade de uma identificação atempada, avaliação eacompanhamento de adolescentes que excedam um peso saudável para a suaestatura, idade e sexo, o que permitirá iniciar uma prevenção e umacompanhamento do excesso de peso e obesidade do adolescente maisprecocemente, diminuindo assim a probabilidade de se virem a desenvolverproblemas médicos e psicossociais associados. A obesidade, uma vezinstalada, é de difícil controlo e as várias intervenções resultam frequentementenuma percentagem elevada de insucessos, sobretudo se não se conseguiruma adesão terapêutica adequada e continuada.Com o estudo “Are overweight and obese adolescents different from theirpeers?” (capítulo 4.1.2.), efectuado com base no estudo HBSC de 2002,confirmamos os indicadores psicossociais associados ao excesso de peso e àobesidade encontrados no estudo de 1998. Os adolescentes obesos e com
  • 262. Discussão geral e conclusões- 289 -excesso de peso quando comparados com os seus pares sem excesso depeso, apresentavam mais frequentemente uma atitude negativa face à suaaparência e consideravam, também mais frequentemente, que os outros faziamcomentários negativos em relação ao seu corpo. Tinham ainda mais dificuldadeem fazer amigos e descreviam-se mais frequentemente como pouco felizes ecomo tendo problemas de saúde.Neste estudo a imagem corporal foi avaliada não através da identificação comsilhuetas mas através de um conjunto de três itens, um que avalia a percepçãodo peso corporal, outro que avalia a percepção do adolescente sobre a opiniãoque os outros têm de si, e um terceiro que avalia o grau de satisfação com aimagem corporal.Segundo alguns estudos as auto-percepções da aparência físicacorrelacionam-se tanto com a aparência física objectiva como com osentimento de bem-estar (15). Um estudo interessante de Jansen (16) mostrouque em adolescentes de 12-13 anos, a “percepção de excesso de peso” foimais importante em termos de repercussão no bem-estar psicológico do que“ter na realidade excesso de peso”.Já foi demonstrado por vários autores que um IMC elevado na adolescência seassocia a uma maior insatisfação com a imagem corporal, o que podeinfluenciar o desenvolvimento psicossocial do adolescente de um modonegativo (17). Os adolescentes obesos estão em risco de problemas de ajustepsicológico e social, incluindo uma menor percepção das suas competências,nos domínios social, da actividade física, da aparência e do auto-conceito (18).De facto, ter excesso de peso pode representar uma sobrecarga psicossocialextra para um adolescente. Os adolescentes com excesso de peso já foramtambém descritos como tendo maiores problemas de socialização (19). O
  • 263. Obesidade na adolescência- 290 -estigma social e a marginalização podem constituir um desafio significativopara o seu bem-estar emocional e social (20, 21).O adolescente obeso está ainda em risco de uma qualidade de vidarelacionada com a saúde inferior à dos seus pares não obesos (22-24) emesmo comparável, segundo alguns autores, à qualidade de vida da criançacom doença oncológica (25). Estes estudos mostraram bem o impacto negativoimenso que esta doença crónica pode ter no adolescente. Contudo, a naturezada relação mantém-se incompletamente estudada.Através do questionário HBSC não é possível a não ser indirectamente avaliarda qualidade de vida dos adolescentes obesos. Houve, no entanto, nesteestudo possibilidade de avaliar um indicador que consideramos poder dar umcontributo importante para a avaliação deste parâmetro. Trata-se da Escada deCantril (26) que com os seus 10 degraus (em que o degrau 10 representa amelhor vida possível e o degrau 0, a pior possível), permite avaliar o grau desatisfação com a vida. Em concordância com os estudos anteriormentereferidos que estudaram a qualidade de vida, os adolescentes obesos e comexcesso de peso quando interrogados sobre qual o degrau da escada onde sesituavam no momento, revelaram um nível inferior de satisfação com a vidacomparado com os que não tinham excesso de peso.Este estudo revelou-se único no que diz respeito à avaliação da exposição dosadolescentes obesos a padrões de risco de consumo de álcool. De acordo comos resultados encontrados, os adolescentes obesos reportaram maisfrequentemente do que os seus pares, consumir diariamente álcool e teremestado embriagados mais vezes.Um conhecimento mais profundo dos aspectos psicossociais do que significacrescer e tornar-se adulto sendo-se obeso, torna-se necessário. De que modo
  • 264. Discussão geral e conclusões- 291 -é que a experiência de se ter peso a mais enquanto adolescente influencia acapacidade individual de envolvimento em redes sociais próprias da idade?Serão os esforços desenvolvidos para a construção de uma identidade robustaafectados pelo facto de o adolescente ser obeso? Estas são algumas dasquestões para as quais poderemos talvez vir a encontrar resposta através darealização de estudos qualitativos.Encontra-se na literatura a descrição de prevalências mais elevadas decomportamentos de risco associados à saúde, nomeadamente relacionadoscom o consumo de tabaco, entre os adolescentes que referem estar a fazerdieta independentemente de serem ou não obesos (27-29). Foi também jádescrita a associação entre excesso de peso na adolescência,comportamentos crónicos de dieta, compulsividade alimentar (30,31) ecomportamentos não saudáveis de controlo de peso (32-35).Tem-se também assistido a um corpo crescente de literatura que aponta para ofacto de adolescentes com outras doenças crónicas que não a obesidadeterem uma probabilidade de se envolverem em comportamentos de risco auma taxa pelo menos semelhante, senão mais elevada relativamente aos seuspares sem doença crónica (36). O álcool foi reconhecido como a substânciamais frequentemente utilizada pelos jovens com um vasto leque de doençascrónicas, com pouca diferença entre os vários tipos de diagnóstico (37, 38).Salvaguardando o facto de se tratar de um estudo transversal e, como tal, nãoser possível estabelecer uma relação de causa e efeito, a associaçãoencontrada neste estudo entre padrões de risco de consumo de álcool eobesidade, que ainda não tinha sido descrita anteriormente, vem reforçar aideia de que a obesidade se reveste também a este nível das características deoutras doenças crónicas. Com este estudo os autores não tiveram como
  • 265. Obesidade na adolescência- 292 -objectivo estudar conceitos psicológicos em profundidade, mas sim oferecerevidência sobre comportamentos relacionados com a saúde em adolescentesobesos.Apesar de já diversos autores terem estudado os factores psicossociaisassociados à obesidade na adolescência, este estudo mostra que a obesidadese comporta de modo semelhante a outras doenças crónicas na adolescência,em particular no que diz respeito aos padrões de consumo de álcool (39).A literatura científica internacional tem vindo nos últimos anos a dar umaimportância crescente ao facto de diferentes comportamentos e perturbaçõesrelacionados com o controlo do peso, terem tendência a ocorrersimultaneamente num mesmo indivíduo (efeito de cluster).Por já terem sido encontradas correlações importantes entre obesidade ecomportamentos não saudáveis de controlo de peso, baixa auto-estima,depressão, ideação suicida e uso de substâncias (40), consideramos interes-sante perceber se estas correlações se verificavam na população adolescenteportuguesa. Para tal, utilizamos o estudo HBSC de 2002 e fomos explorarpossíveis variáveis associadas a estas correlações (capítulo 4.2). Oscomportamentos saudáveis de controlo de peso englobaram beber mais água,consumir menos doces, consumir mais frutas e vegetais, consumir menosbebidas gaseificadas e fazer mais exercício físico, enquanto os comporta-mentos não saudáveis englobaram a indução do vómito, a utilização decomprimidos ou chás com o objectivo de controlar o peso, fumar mais, utilizaresteroides e saltar refeições. Verificou-se que os comportamentos nãosaudáveis de controlo de peso foram mais frequentes entre os adolescentesque estavam em dieta e entre aqueles que, apesar de não estarem, referiamconsiderar que necessitariam (41). Verificou-se ainda que estes comporta-
  • 266. Discussão geral e conclusões- 293 -mentos aumentavam na mesma proporção que a percepção do peso tambémaumentava. Curiosamente, os nossos dados indicam que os adolescentes comexcesso de peso se envolvem mais em comportamentos de controlo de peso,tanto saudáveis como não saudáveis e que estes foram mais comuns no sexofeminino. Esta diferença entre géneros poderá ser devida a um surto pubertáriomais precoce na rapariga com o consequente aumento em percentagem demassa gorda, e também pela sobrecarga extra que a sociedade coloca sobre aimagem corporal da mulher (42). Os comportamentos não saudáveis decontrolo de peso foram mais prevalentes entre os mais novos. Esteenvolvimento mais marcado dos mais novos neste tipo de comportamentospoderá eventualmente ser explicado pelo facto de o pensamento concreto serainda o pensamento dominante no primeiro período da adolescência (10-13anos), o que poderá conduzir estes pré-adolescentes a pensarem queconseguirão um controlo de peso mais rápido e efectivo recorrendo a um tipode medidas “mais drásticas”.Estes resultados têm implicações importantes na prevenção das perturbaçõesdo comportamento alimentar incluindo a obesidade, parecendo o período daadolescência precoce constituir uma janela de oportunidade a não desperdiçarpara início da prevenção. As adolescentes com excesso de peso deverão serconsideradas uma população de risco elevado para o desenvolvimento decomportamentos extremos de controlo do peso e, como tal, deverão ser objectoprioritário de prevenção.Em estudos de investigação longitudinais já foi demonstrado que, ao fim doperíodo de um ano, o risco relativo de adolescentes que estão a fazer dietavirem a desenvolver uma doença do comportamento alimentar ésignificativamente superior ao da população de adolescentes que não está afazer dieta (43). A associação que encontramos entre “estar em dieta” e
  • 267. Obesidade na adolescência- 294 -comportamentos não saudáveis de controlo de peso aponta na mesmadirecção e pode ter implicações importantes para a prática clínica diária.Acresce que comportamentos não saudáveis de controlo de peso nãoconduzem, reconhecidamente, a um controlo de peso eficaz podendo mesmocolocar os jovens em risco de um maior ganho ponderal subsequente.Com o objectivo de aprofundar os resultados do estudo previamente realizadoe anteriormente descrito, em que se encontrou uma associação significativaentre obesidade e padrões de risco de consumo de álcool (39), fomos tambémpesquisar uma possível associação entre comportamentos não saudáveis decontrolo de peso e consumo de álcool. Verificou-se que os comportamentosnão saudáveis de controlo de peso aumentavam progressivamente desde aausência de consumo, passando por um consumo semanal, até ao consumodiário.O consumo de álcool e outras drogas já tinha sido descrito como directa esignificativamente associado com perturbações do comportamento alimentar(32). O nosso estudo veio acrescentar que os comportamentos não saudáveisde controlo de peso são mais prevalentes entre os adolescentes que referemconsumir álcool diariamente. Esta correlação é facilmente interpretada à luz doefeito de cluster dos vários comportamentos de risco. A identificação de umconsumo diário de álcool num adolescente obeso, poderá na prática clínicaconstituir um sinal de alerta para a presença de comportamentos nãosaudáveis de controlo de peso.Um dos pontos fortes deste estudo, tal como aliás dos outros que constituemesta tese, foi a utilização de uma amostra nacional representativa da populaçãoadolescente portuguesa, permitindo assim a extrapolação dos resultados dapopulação em estudo para uma população de adolescentes maior. Contudo,
  • 268. Discussão geral e conclusões- 295 -alguns dos resultados deste trabalho em particular, deverão ser interpretados àluz de limitações que se prendem não apenas com a sua natureza transversal,mas também com o facto de o questionário não ter sido desenhadoespecificamente com o propósito de estudar o comportamento alimentar. Nestesentido, apontaria essencialmente três limitações: a natureza limitativa dapergunta que permitiu avaliar os comportamentos de controlo de peso; o factode o item relacionado com a prática de exercício físico não permitir avaliar comdetalhe suficiente se as características do exercício se poderiam inscrever numpadrão excessivo e, finalmente, os diferentes tipos de comportamentos nãosaudáveis de controlo de peso utilizados pelos adolescentes poderemcorresponder a níveis de gravidade diferentes e alguns deles, tais como “saltarrefeições” e “fumar mais”, serem menos extremos que outros.Neste estudo encontrou-se uma correlação positiva significativa entrecomportamentos saudáveis e não saudáveis de controlo de peso, o que poderásugerir que quando um adolescente se envolve em comportamentos decontrolo de peso, tenta por todos os seus meios todos os tipos de estratégias,sejam elas saudáveis ou não.Um estudo desta natureza reveste-se de grande relevância na área daprevenção, podendo contribuir para aumentar a consciência tanto de pais comode educadores para uma identificação precoce deste tipo de práticas e suareferenciação atempada.A nível clínico, ainda não faz parte da prática corrente o rastreio sistemático decomportamentos de controlo de peso, à excepção de quando o adolescenteapresenta magreza. Os resultados aqui discutidos apontam para a necessidadede consciencializar os clínicos de que os comportamentos não saudáveis decontrolo de peso constituem uma estratégia utilizada para controlar o peso
  • 269. Obesidade na adolescência- 296 -bastante comum, e porque se associam tanto com riscos médicos comopsicológicos para a saúde, dever-se-á preconizar o seu rastreio de rotina. Umaatenção particular será necessária quando se estiver a acompanharadolescentes com maior risco de perturbação do comportamento alimentar, oque inclui necessariamente os adolescentes com excesso de peso.Os investigadores na área do comportamento alimentar incluindo a obesidade,utilizam frequentemente para cálculo do IMC o peso e a estatura auto-reportados, tal como fizemos nos estudos que integram esta tese. No entanto,pouca atenção tem sido dada àqueles que sistematicamente são excluídos daanálise por não terem reportado o seu peso e/ou a sua estatura (44). Porém,em vez de serem encarados como um problema, estes valores omissos podemser tratados como dados úteis (45), através do estudo da sua relação comoutras variáveis, com o objectivo de identificar potenciais razões que expliquemporque é que estes adolescentes optaram por não reportar esses dados.Questionários efectuados em adultos sobre áreas sensíveis, tais como a dasexualidade, já foram estudados deste ponto de vista, tendo sido reconhecidoque poderão sofrer de um viés de participação (46). Pelo contrário, pouco sesabe sobre as correlações do peso e estatura não reportados na populaçãoadolescente. Até à data, só temos conhecimento de um estudo que se tenhadebruçado sobre esta questão, tendo revelado que a ausência de dados sobreo peso estava associado com uma imagem corporal mais desfavorecida e ummaior investimento na aparência no sexo feminino, mas não no masculino (47).Se repararmos, embora a maioria das amostras que incluem adolescentesproduzam muitos valores omissos de IMC, apenas uma minoria de estudosfornecem esses valores (40, 48).
  • 270. Discussão geral e conclusões- 297 -Por estarmos conscientes da percentagem importante de valores omissos deIMC nos três estudos HBSC realizados em Portugal, tal como acontece emoutros estudos com estas características, fomos examinar as correlaçõesemocionais, comportamentais e sociais dos valores omissos de IMC numaamostra nacional representativa dos adolescentes portugueses, utilizando paratal a base de dados do estudo de 2002 (capítulo 4.3).Dos 6131 adolescentes que nesse ano responderam ao questionário, 661(10,8%) não reportaram o seu peso, a sua estatura ou ambos. O sexo nãoesteve associado com a omissão do IMC. Em contrapartida, conseguiu-seidentificar um vasto leque de factores preditivos de valores omissos do IMC: aidade inferior a 14 anos, um estilo de vida sedentário, a insatisfação com aimagem corporal, a ausência ou inexistência de figura paterna, a ausência deamigos do sexo oposto, e uma baixa percepção do rendimento escolar.Os resultados vieram mostrar que o factor preditivo mais importante de um nãoreporte de peso e/ou estatura foi a idade mais jovem (49). Uma explicaçãopossível poderá ser que os mais jovens poderão desconhecer o seu peso eestatura ou poderão ter dificuldade em fornecer uma resposta exacta. Osadolescentes a quem não foi possível calcular o IMC também reportaram maisfrequentemente insatisfação com a imagem corporal, o que poderá em parteexplicar a razão pela qual não quiseram reportar o seu peso e/ou estatura.A aquisição de uma imagem corporal positiva é uma das tarefas centrais daadolescência (50, 51). Para além do mais, foi demonstrado que a insatisfaçãocom a imagem corporal não serve como motivação para que o adolescente seenvolva em comportamentos saudáveis de controlo de peso mas, pelocontrário, prediz o envolvimento em comportamentos que o pode colocar emrisco de uma maior aquisição de peso e pior saúde global (52). Os resultados
  • 271. Obesidade na adolescência- 298 -deste estudo apontam exactamente nesta direcção, sugerindo uma associaçãoquase significativa entre “a necessidade de perder peso” apesar de não estar afazer dieta, e a ausência de dados que permitam calcular o IMC. Encontramosainda uma certa dicotomia nas preocupações ligadas à questão da imagemcorporal e ao controlo do peso, o que pode ser interpretado como falta demotivação intrínseca (53). Um bom exemplo é a presença num mesmoadolescente de insatisfação com o peso e consciência da necessidade emperder peso, apesar de não estar aparentemente a tomar qualquer medidapara conseguir atingir esse objectivo (por exemplo, praticar exercício físiconuma base regular).Outros estudos mostraram que o excesso de peso estava associado a umamaior frequência de práticas não saudáveis de controlo de peso (54). Nacontinuidade do estudo por nós desenvolvido e anteriormente descrito, é nossaintenção vir a explorar outras associações entre a ausência de reporte de IMCe comportamentos que comprometam a saúde, incluindo os comportamentosnão saudáveis de controlo de peso.Não foram encontradas associações significativas entre omissão de valores deIMC e a irritabilidade, o nervosismo ou o humor depressivo. Estes resultados sósão parcialmente suportados pela literatura, já que há alguns estudos queapontam para o facto de o IMC e a percepção do peso estarem associadoscom problemas de internalização, tais como a ansiedade e a depressão (55,17), enquanto outros estudos não encontraram qualquer associação entre oIMC e um funcionamento emocional e social mais pobre, excepto emadolescentes muito jovens (22).Neste estudo, os adolescentes que foram excluídos da análise fruto deausência de valores de peso e/ou estatura, revelaram uma ligação mais fraca
  • 272. Discussão geral e conclusões- 299 -aos pais e amigos. A presença da mãe em casa já foi descrita na investigaçãoque desenvolvi e que resultou na minha tese de mestrado, como um factorprotector para ambos os sexos em relação às condutas extremas de controlode peso (56). Os actuais resultados vêem complementar estes dados,indicando que a presença de figura paterna e a existência de amigos do sexooposto, reduz a probabilidade de valores omissos de IMC em cerca de metade.De um modo semelhante ao que foi revelado pelo actual estudo, os doisprimeiros estudos que integram esta tese já tinham mostrado que osadolescentes com excesso de peso reportam dificuldade em fazer amigos commaior frequência do que os seus pares (6, 39).Sentir-se aceite e ligado ao grupo de pares é essencial para umdesenvolvimento saudável na adolescência. A interacção com os amigos tendea melhorar as competências sociais e a fortalecer a capacidade em lidar comacontecimentos indutores de stress (57). Pelo contrário, o isolamento do grupode pares pode conduzir a sentimentos de solidão e a mal-estar psicológico(58). Assim sendo, o retrato que emerge sugere que a falta de laços com ospais e com os pares pode influenciar negativamente a imagem corporal e ter apotencialidade de resultar em ausência de reporte dos valores de peso eestatura em investigações transversais que envolvam resposta a questionários.Limitações de ordem metodológica impedem-nos, no entanto, de estabeleceruma relação de causalidade entre estes fenómenos, para o quenecessitaríamos de dados longitudinais.Um dos principais motivos de interesse deste trabalho residirá no facto de terconseguido trazer ao seio da discussão da comunidade científica que trabalhanesta área, a questão do potencial viés que se introduz nos resultados deestudos que não levem em linha de conta os valores omissos de IMC. Osresultados indicam claramente que aqueles que não reportam o seu peso e/ou
  • 273. Obesidade na adolescência- 300 -estatura são um subgrupo mais vulnerável de adolescentes, revelando umaimagem corporal mais desfavorecida, comportamentos de saúde maisprecários e mais dificuldades na socialização.A identificação e monitorização do excesso de peso e obesidade na populaçãoadolescente é considerada essencial por razões já anteriormente amplamentediscutidas e o IMC tem sido reconhecido como sendo um instrumentoadequado para a avaliação indirecta da adiposidade na criança e noadolescente (59-61). Com o objectivo de rastrear o excesso de peso e aobesidade, o peso e a estatura auto-reportados são frequentemente utilizadosnos estudos epidemiológicos em alternativa à avaliação antropométrica directa,seja por razões de conveniência ou custo (62-63). Contudo, não tem havidoconcor-dância entre os diversos autores no que diz respeito à validade dosdados auto-reportados. Alguns defendem que as taxas de excesso de peso eobesidade derivadas de medidas auto-reportadas são suficientemente fiáveis(64-65), enquanto que outros defendem que estas medidas devem serinterpretadas com cuidado (66-69). Uma revisão sistemática conduzida com oobjectivo de determinar qual a evidência empírica que existe no que respeita àconcordância na população adulta entre medidas objectivas (medidas) esubjectivas (auto-reportadas), revelou que havia uma tendência no geral parauma sub-valorização do peso e do IMC e uma sobre-valorização da altura,apesar de os desvios-padrão serem muito grandes indicando haver umagrande variabilidade individual (70).Com o estudo do capítulo 4.4, pretendemos avaliar numa subpopulação deuma amostra significativa de adolescentes portugueses, a validade do IMCbaseado no peso e estatura auto-reportados, utilizando como medida standardo IMC calculado a partir do peso e estatura avaliados. Com o mesmo estudopretendeu-se ainda examinar se o grau de concordância era influenciado por
  • 274. Discussão geral e conclusões- 301 -potenciais variáveis, tais como a idade, o género, o grau de escolaridade e aimagem corporal.Este estudo que constituiu o trabalho de campo desenvolvido no âmbito destatese, incluiu 462 alunos a frequentar os 6º, 8º e 10º anos de 12 escolaspúblicas nacionais (26 turmas) seleccionadas aleatoriamente da lista deescolas que participaram no estudo HBSC de 2006, estratificada por regiãoescolar, proporcionalmente à dimensão de cada Divisão Regional Escolar: trêsescolas da região norte, três da região de Lisboa, três da região centro, uma daregião do Alentejo e duas do Algarve.Segundo a metodologia que tem vindo a ser adoptada no HBSC, as escolassão aleatoriamente seleccionadas de uma lista nacional estratificada pelascinco Divisões Regionais Escolares e em cada escola as turmas sãoaleatoriamente seleccionadas de modo a ir de encontro ao número exigido dealunos por ano. O número de alunos seleccionados é proporcional ao númerode alunos do mesmo ano em cada região escolar específica, de acordo com osnúmeros fornecidos pelo Ministério da Educação. A amostra de 2006 consistiuem 4877 alunos de 136 escolas nacionais, com a seguinte distribuição desujeitos por região: 43,7% na região norte, 15,4% na região centro, 28,8% naregião de Lisboa e Vale do Tejo, 6.9% na região do Alentejo e 5,2% na regiãodo Algarve. Destes 4877 alunos (idade média 14.0 ± 1.89), 50.4% eram dosexo feminino, 31,7% frequentavam o 6º ano, 35,7% o 8º e 32,6% o 10º ano.A colheita de dados para o estudo HBSC realizou-se em Março/Abril de 2006 eo trabalho de campo decorreu entre Maio e Junho desse mesmo ano. Asmesmas turmas que tinham sido seleccionadas para responder ao questionáriodo HBSC foram as solicitadas a participar neste estudo.
  • 275. Obesidade na adolescência- 302 -Foram estudados no total 462 alunos (233 raparigas, 229 rapazes, com umaidade média de 14.0 ± 1.9 anos, 32,4% a frequentar o 6º ano, 32,6% o 8º e30,5% o 10º ano), correspondendo aproximadamente a 10% da amostranacional do Estudo HBSC de 2006. Os alunos que estavam ausentes da escolano dia em que decorreu o estudo não foram substituídos. A participação noestudo foi voluntária e não houve casos de recusa.Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina deLisboa e foi conduzido em concordância com o Sistema Nacional de Protecçãode Dados. Foi também obtida a aprovação do Conselho Executivo de cadauma das escolas participantes e obtido consentimento informado escrito porparte dos pais dos adolescentes a envolver, após explicação dos objectivos doestudo e da metodologia a utilizar.Foi solicitado a todos os participantes que respondessem a um questionárioanónimo de uma página onde lhes era perguntado o sexo, a data denascimento, o ano de escolaridade, o peso actual sem roupa nem sapatos emkg, e a altura sem sapatos e em metros. Foram utilizados duas questões paraavaliar a percepção da imagem corporal: “Achas que o teu corpo é ou está: a)magro; b) ideal; c) gordo”; e uma segunda questão em que se perguntava deuma sequência de 7 silhuetas femininas ou masculinas (conforme se tratassede rapariga ou de rapaz), que evoluíam progressivamente de uma imagemmuito magra para uma imagem com excesso de peso marcado, qual aquelacom a qual mais se identificavam. Os que assinalaram as categorias 6 e 7foram interpretados como percepcionando a sua imagem corporalcorrespondendo, respectivamente, a excesso de peso e obesidade.Após terem respondido ao questionário, era-lhes pedido que voltassem a folhaao contrário e a introduzissem numa caixa colocada numa divisão contígua
  • 276. Discussão geral e conclusões- 303 -onde encontravam o observador. Eram então convidados a ser pesados emedidos. O peso foi avaliado com os participantes subindo de frente para abalança, utilizando roupas leves e sem sapatos, peso distribuído pelos doispés, utilizando uma escala digital com aproximação aos miligramas. A estaturafoi avaliada com os participantes em posição erecta de costas para oestadiómetro, sem sapatos, calcanhares unidos e bordos dos pés a ± 60º,cabeça no plano horizontal de Frankfurt, com registo no final da expiração eaproximação aos mm. Estes procedimentos foram repetidos em todas asescolas e em todas as turmas. O mesmo investigador, a autora desta tese,realizou todas as avaliações antropométricas, diminuindo assim a probabilidadede erro de medição.O IMC foi calculado utilizando tanto os pesos e alturas auto-reportados comoas medidas objectivas. Os adolescentes com excesso de peso e obesidadeforam identificados utilizando pontos de corte específicos para a idade e sexosegundo as tabelas de Cole (71). Avaliou-se a concordância entre os IMC auto-reportados e os IMC medidos, utilizando o método de Bland-Altman (72).Foram encontradas correlações fortes entre o peso, a estatura e o IMC auto-reportados e medidos, tanto na população masculina como na feminina,sugerindo que o peso e a estatura auto-reportados são medidas aproximadasválidas das medidas avaliadas, especialmente em análises que utilizam estesvalores como variáveis contínuas. Estes resultados não foram muito diferentesdos encontrados por Brener et al. (66). Contudo no estudo de Brener, quando oIMC foi utilizado para classificar os adolescentes com excesso de peso ouobesidade, claramente conduziu a subestimações da prevalência de obesidadena população em estudo, a qual era em idade ligeiramente mais velha que anossa amostra (9º e 10º anos). Contrariamente a estes resultados, o nossoestudo mostrou que as prevalências de excesso de peso e obesidadebaseadas em valores auto-reportados e em valores avaliados, não foram
  • 277. Obesidade na adolescência- 304 -significativamente diferentes. De acordo com a maioria dos estudos, oproblema com o auto-reporte reside em os obesos tenderem a sub-reportar oseu peso, resultando numa prevalência de obesidade inferior (66-69). Wang(68) mostrou que o sub-reporte do peso era mais comum entre os adolescentesobesos e com excesso de peso, mas na sua análise não controlou para o sexo.Na mesma linha, Elgar (67) mostrou que o auto-reporte conduzia asubestimação do excesso de peso e obesidade, mas no seu estudo só incluiuadolescentes que frequentavam o 11º ano, com uma idade média de 16,3anos. Porque esta subestimação do excesso de peso e obesidade baseada emvalores auto-reportados parece ser tão comum, Giacchi (73) chegou mesmo apropor que a estimativa dessa prevalência fosse corrigida utilizando um factorde conversão que levasse este sub-reporte em consideração. Tokmakidis (69)mostrou que os padrões de acuidade do auto-reporte não eram influenciadospelo sexo, à semelhança do que outros autores já tinham mostrado (68, 74-75).Contudo outros estudos (64, 66, 73, 76) mostraram que o sexo feminino tendiaa sub-reportar o seu peso mais do que o sexo masculino, conduzindosubsequentemente a um IMC inferior ao que se obtinha pesando e medindo.No presente estudo não houve diferenças significativas entre os dois sexos nograu de inexactidão do auto-reporte do peso. No entanto, e ao contrário dosestudos mencionados, o sexo feminino reportou a altura de um modo maisinexacto que o masculino, com valores significativamente superiores aosmedidos. Que os adolescentes não sejam sempre capazes de estimar o seupeso com exactidão não é surpreendente. Contudo, a sobre-estimação daestatura apenas pelo sexo feminino não era esperada, nem nos parece de fácilinterpretação. De entre as explicações possíveis destacam-se: poderemacreditar que continuam a crescer ao mesmo ritmo acelerado dos primeirosanos da adolescência, a desejabilidade social, e ainda o facto de a maioria dosadolescentes ter acesso a uma balança no domicílio, aferindo assim o seupeso com facilidade, tendo no entanto menos oportunidades em aferir a sua
  • 278. Discussão geral e conclusões- 305 -estatura. Contudo, todos estes argumentos são também verdadeiros para osexo masculino. Na população feminina não foram encontradas variáveis queinfluenciassem o grau de concordância entre o IMC reportado e o medido,nomeadamente, a idade, o ano de escolaridade e a imagem corporal. No sexomasculino a única variável que se encontrou que influenciasse o grau deconcordância entre o IMC reportado e o medido, foi a idade. A populaçãomasculina mais jovem (6º ano) tendeu a sobre-estimar o seu IMC. Umapossível explicação para esta sobre-estimação do IMC, residirá no desejo dorapaz em crescer mais rápido e assim igualar em estatura as raparigas damesma idade, as quais na sua maioria já tiveram o surto pubertário. Noentanto, não nos podemos esquecer que as variáveis examinadas neste estudoforam de natureza limitada.Em resumo, este estudo mostrou que o peso e a estatura auto-reportados econsequentemente o IMC calculado a partir destes dados, constituem uminstrumento fiável. Apesar de o IMC baseado no peso e estatura auto-reportados ter sido inferior quando comparado com o IMC calculado a partir dopeso e da estatura medidos, em ambos os sexos, a prevalência de excesso depeso e obesidade baseada no auto-reporte comparada com a baseada nosvalores medidos, não foi significativamente diferente. Estes dados sugerem quea utilização do IMC baseado no auto-reporte pode constituir um parâmetroválido para a identificação de adolescentes com excesso de peso e obesidadeem estudos de larga escala.O último trabalho que integra esta tese (capítulo 4.5) teve um objectivo duplo:1. Avaliar a evolução do excesso de peso entre 1998 e 2006 em função dosexo e da idade e comparar os dados de 2006, sempre que possível, com osresultados do relatório internacional do HBSC de 2006, que reúne os dadosdos 41 países e regiões da Europa e América do Norte que participaram no
  • 279. Obesidade na adolescência- 306 -estudo HBSC de 2006 (77); 2. Analisar os comportamentos ligados à saúde naamostra dos três anos do Estudo (1998, 2002 e 2006), em função do IMC (IMCnormal e excesso de peso).Este trabalho constitui o retrato mais completo à data, da saúde e doscomportamentos de saúde e de risco associados ao excesso de peso dosadolescentes portugueses dos 11 aos 16 anos ao longo de um período de oitoanos.A amostra englobou 17024 estudantes (1998: 38.9%; 2002: 34.1%; 2006:27.0%) dos 6º, 8º e 10º anos de escolas públicas portuguesas. Constitui umaamostra representativa, com uma idade média de 14 ± 1.85 anos, 51%raparigas, distribuída segundo o ano de escolaridade do seguinte modo: 38.6%no 6º ano, 35.6% no 8º e 25.8% no 10º ano.Um dos resultados mais surpreendentes do presente estudo foi ter sidoencontrada uma associação significativa (p < 0,05) entre o excesso de peso euma percepção do rendimento escolar abaixo da média.Não menos surpreendente foi não ter sido encontrada uma diferençasignificativa entre o grupo de adolescentes com peso normal e o grupo deadolescentes com excesso de peso no que respeita à actividade físicapraticada no tempo livre. No presente estudo, percentagens semelhantes deadolescentes normoponderais e com excesso de peso referiram praticar no seutempo livre, actividade física diariamente (respectivamente 21 e 21,4 %) enunca (7,2 e 7,4 %). Pelo contrário, no estudo parcelar de 1998, tínhamosdescrito os adolescentes obesos como menos activos do ponto de vista físicoque os seus pares (56). Uma possível explicação desta diferença de resultadospoderá residir no facto de no presente estudo estarmos a comparar
  • 280. Discussão geral e conclusões- 307 -adolescentes com excesso de peso e obesidade (adolescentes com um IMC≥P85 para a idade e sexo), com adolescentes de peso normal, ou seja,excluíram-se os magros (definidos como os adolescentes com IMC<P15),enquanto que no estudo de 1998, comparamos os adolescentes com excessode peso e os obesos (separadamente) com o resto da amostra, ou seja, osmagros estavam incluídos. Para além deste aspecto, não nos podemosesquecer que a pergunta utilizada neste estudo que nos permitiu analisar estavariável não engloba a actividade física praticada durante o horário escolar.Será que os adolescentes com excesso de peso se envolvem mais facilmente,e a um nível semelhante ao dos seus pares de peso normal, em actividadesfísicas voluntárias que lhes dão prazer, mas se envolvem com mais dificuldadenas actividades físicas obrigatórias escolares? Serão as dificuldades inerentesà comparação inter-pares mais marcadas a nível da escola? Adicionalmente,os dados do presente estudo permitem-nos verificar que apenas menos de 1/4dos adolescentes entre os 11 e os 16 anos preenchem as recomendaçõesinternacionais na área da actividade física.De facto, e de acordo com o The Centre for Disease Control and Prevention(CDC) e a Autoridade de Educação para a Saúde do Reino Unido (78-79),recomenda-se que as crianças e os adolescentes acumulem pelo menos 60minutos diários de actividade física moderada a vigorosa dentro de umespectro de actividades individuais e em grupo que lhes sejam agradáveis.O estilo de vida crescentemente sedentário que caracteriza a actual sociedadeocidental industrializada, é de tal modo preocupante que em 2006, a AcademiaAmericana de Pediatria (AAP) emanou um documento em que expressava osvários meios que os profissionais de saúde que trabalham com crianças têm aoseu dispor para advogar, incentivar e monitorizar um aumento dos níveis deactividade física nas crianças e adolescentes (80).
  • 281. Obesidade na adolescência- 308 -Em relação à dieta, à semelhança dos resultados encontrados nos estudosparcelares (6, 39) os adolescentes com excesso de peso referiram fazer dietacom o objectivo de perder peso mais frequentemente (17,6%) do que os seuspares de peso normal (6,4%). Consistentemente com o que já se tinhaobservado nos estudos parcelares, uma percentagem importante (cerca de10%) dos adolescentes que referem não estar a fazer dieta “por o seu pesoestar bom”, tem no entanto excesso de peso e, de entre os que dizem estar afazer dieta com o objectivo de perder peso, mais de metade (62,9%) tem pesonormal.Apesar de ser amplamente reconhecido que as preocupações ligadas ao peso,à imagem corporal e às dietas com o propósito de perder peso são comunsentre os adolescentes (81-83) é preocupante que uma tão elevadapercentagem de adolescentes com peso normal refira estar em dieta com oobjectivo de perder peso. Será que estes adolescentes apesar de terem pesonormal se vêem como “com excesso de peso”? Este aspecto deverá serobjecto de investigação futura. Foi já demonstrada uma associação entre ocomportamento de dieta e a percepção de excesso de pesoindependentemente da existência ou não de excesso de peso efectivo (84). Emqualquer dos casos, estamos perante um grupo com risco acrescido dedesenvolvimento de uma perturbação do comportamento alimentar (85).Os adolescentes com excesso de peso também expressaram maisfrequentemente insatisfação com a sua imagem corporal, má aparência, edesejo de alterar alguma coisa no seu corpo. Consideraram ainda, maisfrequentemente, que a sua saúde era razoável ou má, descreveram-se maiscomo infelizes e reportaram mais “irritabilidade ou mau feitio” quase todos osdias.
  • 282. Discussão geral e conclusões- 309 -A conclusão que se destaca do conjunto destes estudos é que os adolescentescom excesso de peso têm comportamentos de saúde mais pobres em geral,quando comparados com os seus pares de peso normal. Segundo o relatóriointernacional do HBSC de 2006 (77), uma percepção da saúde razoável ou máé mais frequente no sexo feminino e nos mais velhos. Este estudo permiteacrescentar que é também mais frequente nos adolescentes com excesso depeso. Segundo o mesmo relatório, as raparigas estão mais frequentementeinsatisfeitas com a sua imagem corporal e mais em dieta com o objectivo deperder peso do que os rapazes, o que é coincidente com os resultados por nósobtidos nos estudos de 1998 e 2002 (6, 39). Ainda segundo a mesma fonte, emque as proporções de adolescentes de 13 e 15 anos com excesso de peso,oscilam entre 4 e 35%, Portugal é um dos países com taxa mais elevada deexcesso de peso. Em 2006 a prevalência, segundo o presente estudo, foi de28% entre os adolescentes de 13 anos do sexo masculino e 35,3% entre os de15 anos. Na população feminina foi, respectivamente de 31 e 30,7%. Estesresultados são semelhantes aos do relatório internacional em que os rapazesmais velhos têm mais excesso de peso.Contudo, os resultados são optimistas no que diz respeito ao grupo maisjovem, uma vez que a percentagem de excesso de peso diminuiu de 35% em1998 para 28% em 2006 na população masculina e de 35,5 para 31% nafeminina. Esta mesma tendência não foi, no entanto, observada no grupo dosrapazes mais velhos, de 15 anos, grupo em que se observou um aumento dapercentagem de excesso de peso de 30,7% em 1998 para 35,3% em 2006.Pelo contrário, as raparigas de 15 anos estão com menos excesso de peso em2006 comparativamente a 1998 (30,7% contra 31,2%). A diminuiçãosignificativa do número de adolescentes que se consideravam gordos de 3,9%em 1998 para 2,7% em 2006, aponta na mesma linha dos resultadosanteriormente reportados.
  • 283. Obesidade na adolescência- 310 -Os vários estudos incluídos nesta tese, examinando os estilos de vida, osfactores psicossociais e alguns comportamentos de saúde associados àobesidade e excesso de peso dos adolescentes, procuraramfundamentalmente contribuir para uma melhor compreensão desta doençacrónica na população adolescente portuguesa. Os factores adversosidentificados, poderão servir como base para ajudar a compreender aspreocupações e comportamentos específicos ligados ao bem-estar doadolescente obeso. O achado de que o excesso de peso e a obesidade naadolescência parecem estar associados com uma menor satisfação com avida, só por si, deveria informar os pediatras e outros profissionais queacompanham crianças, sobre quais as estratégias de prevenção e intervençãomais eficazes e suas prioridades.A revisão sistemática da Cochrane sobre intervenções para o tratamento daobesidade em crianças (85) em que 18 programas de intervenção foramanalisados, apesar das limitações inerentes, revela que o sucesso dasintervenções nesta área é muito relativo.A evidência disponível torna aconselhável incluir sistematicamente aabordagem de um espectro mais alargado de questões nas intervençõesterapêuticas a adolescentes obesos, que incluam a avaliação da qualidade devida, o reforço do desenvolvimento da capacidade de mudança decomportamentos e o suporte para que o adolescente obeso aprenda a convivercom comportamentos potencialmente prejudiciais à saúde.Uma monitorização mais consistente da saúde global do adolescente obesoque inclua o grau de satisfação com a vida, a saúde mental e oscomportamentos de risco poderá também fornecer uma maior evidência sobrea mediação do efeito da obesidade na vida dos adolescentes.
  • 284. Discussão geral e conclusões- 311 -A adolescência é um período com características únicas no ciclo de vida noqual transformações biológicas, cognitivas e emocionais importantes ocorrem.As intervenções terapêuticas deverão ser globais, não apenas focalizadas nocontrolo do peso mas também na qualidade de vida e no desenvolvimentoentendido como um todo. O adolescente obeso deverá ser entendido como oagente prioritário do seu próprio desenvolvimento, sendo também um agentefundamental do desenvolvimento dos grupos que lhe são mais próximos(família, escola, grupos de amigos).Consideramos ainda que a interface entre a investigação que se tem vindo adesenvolver na área da resiliência e a intervenção terapêutica em obesidadeadolescente poderia ser mais explorada. Estamos em crer que a aplicação dosconhecimentos acumulados na área dos factores protectores poderiainfluenciar muito positivamente o desenho de programas de prevenção eintervenção terapêutica na área da obesidade. Uma melhor compreensão dosmecanismos da resiliência poderia permitir aos profissionais “capitalizar” emperíodos-chave do desenvolvimento, encarando-os como oportunidades únicaspara promoção de uma adaptação positiva (87-88).Segundo o Modelo Touchpoints (89) há períodos particularmente sensíveis nodesenvolvimento da criança que devem ser entendidos como pontos deviragem tanto para a criança como para a família. Ao utilizarmos esteenquadramento conceptual, estamos a proporcionar uma oportunidade únicade intervenção, que irá favorecer o surgimento de um período subsequente degrandes ganhos a nível do desenvolvimento.Em termos conclusivos sublinharíamos que o desenvolvimento é um processodinâmico de interacção entre factores genéticos e constitucionais por um lado,e factores macro e microsociais por outro (89), e será nesta cascata de efeitos
  • 285. Obesidade na adolescência- 312 -mútuos e sucessivos, conforme defende Gomes-Pedro, que teremos de situara nossa estratégia. A prevenção dos factores de risco condicionantes depatologia adulta, tais como o tabaco, o álcool, os erros alimentares, o stress e afalta de exercício físico, é um dos grandes desafios que a “nova pediatria” noscoloca (91). Constituirá um desafio promover enquanto universitários, umareorientação da Educação Médica Pediátrica desde os primeiros anos doprograma curricular dos cursos de Medicina, de modo a motivar os futurosmédicos para as prioridades de intervenção que este trabalho poderá inspirar.Esta “nova pediatria” precisa de ser aprendida para então depois vir a serpraticada.A conclusão que se destaca deste estudo é a de que as estratégias paraprevenir e tratar a obesidade e o excesso de peso na adolescênciabeneficiariam se tivessem em consideração um conhecimento mais profundodos factores psicossociais associados. A pré-adolescência poderá constituiruma idade-chave para programas de prevenção que incluam questõesrelacionadas com a promoção da saúde, nomeadamente, a satisfação com ocorpo, o estilo de vida e a socialização. Do ponto de vista clínico, esteconhecimento irá também permitir incluir tanto nas estratégias de promoção dasaúde como nos programas de controlo de peso, componentes que tendo emlinha de conta a imagem corporal e a auto-estima facilitem ao adolescenteobeso um processo de adaptação que lhe permita uma vivência maisadequada das múltiplas solicitações da adolescência.
  • 286. Discussão geral e conclusões- 313 -Referências bibliográficas1. Troiano RP, Flegal KM. Overweight children and adolescents: description,epidemiology, and demographics. Pediatrics 1998;101: 497–504.2. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the globalepidemic. Report of a WHO consultation, June 1997. Geneva: World HealthOrganization, WHO Technical Report Series 2000; 894: 1-253.3. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis inpublic health. Obes Rev 2004; 5 (suppl 1): 4-85.4. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors ofadult disease. Pediatrics 1998; 101: 518-25.5. Collins ME. Body figure perceptions and preferences among preadolescentchildren. Int J Eat Dis 1991; 10: 208-217.6. Fonseca H, Matos MG. Perception of overweight and obesity amongPortuguese adolescents: an overview of associated factors. Eur J Publ Health2005; 3: 323-28.7. Jonides L., Buschbacher V., Barlow S. Management of child and adolescentobesity: psychological, emotional, and behavioural assessment. Pediatrics2002; 110: 215-21.8. Strauss RS. Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics [serial on line].2000; 105: e15. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e15.
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