Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. Aktualitások a CT és MR gyakorlatban. Debrecen, DEOEC, 2013. február 26-27.

  • 361 views
Uploaded on

CT képalkotás. …

CT képalkotás.
Kötelező szakmacsoportos továbbképzés.
Aktualitások a CT és MR gyakorlatban.
Debrecen, DEOEC, 2013. február 26-27.

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
361
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3

Actions

Shares
Downloads
11
Comments
0
Likes
2

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 1 Kötelezı szakmacsoportos továbbképzés Aktualitások a CT és MR gyakorlatban dr. Bágyi Péter CT képalkotás 1. CT vizsgálati protokollok 2. CT kontrasztanyagok és alkalmazásuk 3. Betegbiztonság a CT vizsgálatok, beavatkozások során 4. CT funkcionális vizsgálatok, CT dual energiás vizsgálatok 5. CT Intervenció, fluoroszkópia
  • 2. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 2 1. CT vizsgálati protokollok Dokumentált környezet Jogi Háttér: Egészségügyi Közlöny 2009. 21. (2009. november 25.) (Szabványos negatív leletekrıl) 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet (az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrıl) 31/2010. (V. 13.) EüM rendelet (a finanszírozási eljárásrendekrıl) 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet (az egészségügyi szolgáltatók és mőködési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékrıl) 31/2001. (X. 3.) EüM rendelet (az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során ionizáló sugárzásnak kitett személyek egészségének védelmérıl) 287/2006. (XII. 23.) Korm. Rendelet (a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályairól) 2/2004. (XI. 17.) EüM rendelet (az egészségügyi szolgáltatók és mőködési engedélyük nyilvántartásáról, valamint az egészségügyi szakmai jegyzékrıl) 76/2004. (VIII. 19.) ESzCsM rendelet (az egyes személyazonosításra alkalmatlan ágazati (egészségügyi, szakmai) adatok körének meghatározására, győjtésére, feldolgozására vonatkozó részletes szabályokról) 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet (az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekrıl) 1/2011. (I. 7.) NEFMI rendelet (az egészségügyért felelıs miniszter hatáskörébe tartozó szakképesítések szakmai és vizsgakövetelményeinek kiadásáról) 51/1997. (XII. 18.) NM rendelet (a kötelezı egészségbiztosítás keretében igénybe vehetı betegségek megelızését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szőrıvizsgálatok igazolásáról) 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet (az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseirıl) 30/2007. (VI. 22.) EüM rendelet az egészségügyi dolgozók rendtartásáról
  • 3. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 3 CT protokoll tervezés elsı lépések I. 1. a kért vizsgálat klinikailag valóban indokolt? 2. az adott vizsgálatot nem végezték-e el a közelmúltban egy másik intézményben? – megkérdezni a beteget 3. alternatív képalkotó vizsgálatok – pl.: UH vagy MRI – nem állnak-e rendelkezésre, amelyekkel esetleg ugyanazon információk sugárterhelés nélkül elérhetıek, különösen a gyermekek és a várandós nık esetében? William W. Mayo-Smith, MD Rhode Island Hospital, Providence, RI: CT Protocol Design http://www.imagewisely.org/Imaging-Professionals/Imaging-Physicians/Articles/CT-Protocol-Design.aspx CT protokoll tervezés a vizsgálat fázisában II. 4. A CT asszisztens a vizsgálat elıtt találkozzon a beteggel és gyızıdjön meg róla, hogy a beteg panaszai egyeznek az indikációval 5. Válasszon egy speciális vizsgálati protokollt, amely válaszol a feltett klinikai kérdésre, miközben csökkenti a dózist 6. Pozícionálja a beteget pontosan! Az aszimmetrikus pozícionálás csökkentheti a képminıséget és növelheti a dózisterhelést 7. A kért régió vizsgálata történjen meg. Pl.: ha mellkasi CT vizsgálatot kértek, a teljes has vizsgálatát nem kell elvégezni William W. Mayo-Smith, MD Rhode Island Hospital, Providence, RI: CT Protocol Design http://www.imagewisely.org/Imaging-Professionals/Imaging-Physicians/Articles/CT-Protocol-Design.aspx
  • 4. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 4 CT protokoll tervezés a leletezés fázisában III. 8. Ha képalkotó vizsgálatokkal történı nyomon követés szükséges, próbálja meg az ajánlott irányelveket használni mind a primer, mind az incidentális elváltozásokat illetıen 9. Fiatalabb betegek követése esetén vegye figyelembe a kisebb dózisterheléssel járó vagy a sugárterheléssel nem járó képalkotó modalitások lehetıségeit William W. Mayo-Smith, MD Rhode Island Hospital, Providence, RI: CT Protocol Design http://www.imagewisely.org/Imaging-Professionals/Imaging-Physicians/Articles/CT-Protocol-Design.aspx CT protokoll tervezés minıségbiztosítás IV. 10. felül kell vizsgálni az intézeti CT protokollokat, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy optimalizálva vannak (pl. vesekı protokoll esetében alacsonyabb dózist kellene használni, mint egy szőrı jellegő has - kismedence protokoll esetében) 11. rendszeres ellenırzés, hogy az alkalmazott dózisok az elıírt tartományon belül legyenek 12. Elıre betöltött specifikus CT protokollok használata minden egyes készüléken, hogy elkerülhetı legyen az a hibalehetıség, amikor az asszisztens esetleg nem megfelelı paramétereket táplál be az egyes vizsgálatok során manuálisan a gépbe 13. Használjon automata expozíciós kontroll technikákat a csıáram modulációjára (minden gyártótól elérhetı), hogy csökkentse a dózist William W. Mayo-Smith, MD Rhode Island Hospital, Providence, RI: CT Protocol Design http://www.imagewisely.org/Imaging-Professionals/Imaging-Physicians/Articles/CT-Protocol-Design.aspx
  • 5. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 5 CT protokoll tervezés minıségbiztosítás V. 14. Próbáljuk meg csökkenteni a többfázisú vizsgálatok számát. Egy többfázisú CT vizsgálat során egy adott testrészt többször szkennelünk, így a dózisterhelés is megnı - például a máj trifázisos vizsgálata. A többfázisú vizsgálatok nagyon hasznosak speciális kérdések megválaszolására, de nem lenne szabad rutinszerően használni általános kérdések megválaszolására 15. Meg kell fontolni a split bolus technika alkalmazását, amely során megfelelı injektor használatával a többfázisú vizsgálatokhoz hasonlóan különbözı információk nyerhetık egyetlen szkennelés használatával. 16. Meg kell fontolni a vizsgálat során kapott dózismennyiség közlését a leletben vagy letölteni egy elektronikus orvosi nyilvántartásba. 17. A radiológiai intézményeknek és a betegeknek meg kellene fontolniuk, hogy nyilvántartásba vegyék a képalkotó vizsgálatok számát, a kapott dózist és a vizsgálatok idıpontjait William W. Mayo-Smith, MD Rhode Island Hospital, Providence, RI: CT Protocol Design http://www.imagewisely.org/Imaging-Professionals/Imaging-Physicians/Articles/CT-Protocol-Design.aspx Munkafolyamat Megszervezése Dokumentálása (CT protokoll) Ellenırzési pontok indikáció előjegyzés vizsgálati protokoll dózis vizsgálat lelet képanyag
  • 6. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 6 Felelısség Elıjegyzés Radiográfus Radiológus I. II. III. Osztályvezetı assz. CT vezetıOsztályvezetı CT vezetı assz. Szervezés Radiográfus CT diagnosztika Elıjegyzés Anamnézis – indikáció Vizsgálat helye Vizsgálat ideje Dg. – OnkoTeam – Sürgıs Ellenırzés Személyes felelısség – a szervezésben Ütemezés, sorrend – központi koordináció
  • 7. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 7 13 Vizsgálat Protokoll szerint – rutinszerően Ellenırzési pontok: Vizsgálati protokoll betartása Betegfelügyelet Létrehozott képi dokumentáció Betegdokumentáció Munkaidıben, a vizsgálat bármely fázisában ezek a vizsgálatot végzı szakdolgozó feladatai. Az adott munkahelyen - a fentiek miatt is - csak az ott dolgozó tartózkodhat. Protokoll Általános
  • 8. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 8 Protokoll Spec.: Régió Sorozatok Dózis Rekonstrukciók Leletezés A lelet állandó tartalmi elemei Régió Gép Kontrasztanyag (iv., per os) – Kollégiumi ajánlás szerint! Protokoll fellelhetısége, azonosítója (száma) Régiók szerinti negatív leletminták Ellenırzési pontok: protokoll szerinti képanyag, rekonstrukciók, másodlelet
  • 9. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 9 Betegdokumentáció Radiológus Szakdolgozó Információ Ellenırzési pontok Bejegyzéseket tartalmazó füzet Elıjegyzés Vizsgálat Leletezés
  • 10. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 10 Ellenırzık CT vez. assz. Munkarend, munkaidı, beosztás Szakmai protokoll betartása CT vez. orv. CT vez. assz. Mikor jó a CT diagnosztika? Radiológus Szakdolgozó Információ indikáció előjegyzés vizsgálati protokoll dózis vizsgálat lelet képanyag
  • 11. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 11 Mikor jó a CT diagnosztika? Elıírás szerint cselekszünk Csapatmunka – egyéni felelısséggel Rálátás a teljes munkafolyamatra és ebben ismerni a saját munka jelentıségét Más feladatának, munkájának tiszteletben tartása Mikor jó a CT diagnosztika? A beteg érdekében cselekszünk Odafigyel a munkájára Elızmények Tájékoztatás Megnyugtatás Emberséges bánásmód Maximalizáljuk a diagnosztikus teljesítményt minél kisebb dózis mellett
  • 12. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 12 Mikor jó a CT diagnosztika? Kifelé mutatott egység Arculat Hozzáállás Problémák belsı megoldása Képminıség Milyen a jó kép? Artefakt (mőtermék) mentes Éles Alacsony zaj Megfelelı mértékő alacsony-kontraszt érzékenység Megfelelı térbeli felbontás Fizikai, vizsgálati paraméterek, beteg
  • 13. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 13 Képminıség CT gép geometriája Fókusz, detektorok Képrekonstrukciós algoritmusok Filter, interpoláció Térbeli felbontás függ Pixelméret, fókusz, detektor nyílás, mintavételek száma CT-vizsgálat alapjai több egymással párhuzamos detektorsor folyamatos mérés – nincs információvesztés szeletvastagság változtatható: asztalmozgatás sebessége - egyszerre bekapcsolt detektorsorok száma gyors mérés elınyös: szív, coronariák, légzésvisszatartási nehézség, mozgás
  • 14. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 14 A CT technikai alapjai Több szelet (8-16-64-128) adatmérését teszi lehetıvé egy csıforgás során Csırotatiós idı: 0,5 - 0,25 sec Szeletvastagság rendkívül kicsi ( 16x0,75- 1,25 mm) Kevés vagy teljesen hiányzik a mozgási mőtermék az alacsony scannelési idı miatt (zavart beteg, polytraumatizált) Változtatható paraméterek kV, mA távolság, vastagság gantrydöntés, asztallaphelyzet idık, szőrık protokoll: optimális, ajánlott paramétrek egy-egy testtáj scanneléséhez
  • 15. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 15 Fontos tudnivalók A CT vizsgálatok végzése kapcsán mindig mérlegelni kell az ionizáló sugárzás alkalmazásának kockázatát, ezért a mérések számát, a vizsgált régió kiterjedését a szükséges minimumra kell csökkenteni. A CT vizsgálat elvégzése ellenjavallt terhességben (kivéve vitális indikáció), és szigorúan mérlegelendı csecsemı- és gyermekkorban. Ezekben az esetekben lehetıleg alternatív képalkotó eljárást kell alkalmazni. Fontos tudnivalók A több régiót érintı vizsgálatok kapcsán (különös tekintettel a teljes test vizsgálatára, pl. polytraumatizáltak esetében) különösen fontos, hogy minden lehetséges módon (pl. a berendezés által nyújtott dózisredukciós technikák segítségével) csökkentsük a pácienst erı sugárterhelés nagyságát. A vizsgálat elvégzésekor figyelembe kell venni a jódos kontrasztanyag alkalmazásának kockázatát is (különösen veseelégtelenségben, illetve egyes orális antidiabetikumot szedık esetében), és alkalmazni a vonatkozó szakmai állásfoglalások utasításait.
  • 16. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 16 Fontos tudnivalók A kontrasztanyag alkalmazásáról való lemondás az esetek többségében egyet jelent a CT vizsgálat végzésérıl való lemondással, mivel a natív felvételek a legtöbb probléma megoldására nem elegendıek, ilyenkor tehát a mérés elvégzése fölösleges sugárterhelést eredményez, klinikai haszon nélkül. A jódérzékenység nem egyenlı a kontrasztanyag-érzékenységgel. Egy adott kontrasztanyaggal szembeni érzékenység nem zárja ki egy másik hordozómolekulájú kontrasztanyag – megfelelı óvatossággal végzett – alkalmazását. Fontos tudnivalók A gyermekek sugárérzékenysége nagyobb a felnıttekénél, ezért a felnıttekre kidolgozott mőveleti leírások gyakran módosításra szorulnak. A CT berendezés többféle sugárredukciós programot használ, ezeket a vizsgálat tervezésénél alkalmazni kell. A multislice berendezés rendelkezik ilyen szoftverekkel. A gyártó által gyerekekre javasolt paraméterek, szükség eseten egyéni tervezésnél módosítandók, tovább csökkentendı a sugárdózist. Amikor a klinikai indikáció megengedi, használjunk alacsony-dózisú technikát (tüdıparenchyma, melléküregek) Jelentısen csökkenthetı a volumen-dózis, ha célzott CT-vizsgálatot végzünk.
  • 17. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 17 Dózis-csökkentés kV csökkentése mAs csökkentése: natív sorozat (30-70), klinikai sorozatok (100-200), de régió függı is Thickness (szeletvastagság) növelése Increment (lépésköz növelése) Lehetıség szerinti natív sorozat elhagyása ill. a natív sorozat Low dose alkalmazása Szükség szerinti fázisok vizsgálata Vizsgálandó terület lehetıség szerinti csökkentése Mérlegelt kontroll vizsgálatok készítése Fontos tudnivalók Csak azt a régiót/kat vizsgáljuk, amelyekre feltétlenül szükség van (gerinc, kismedencei trauma). Fıleg kontroll vizsgálatok esetén, elhagyható a natív sorozat. Többfázisú kontrasztanyagos sorozat csak gondos mérlegelés esetén készüljön. A nem vizsgált testrészek ólomtakarásáról mindig gondoskodni kell. 3-4 éves kor alatt MSCT esetén is szükség van altatásra, szedálásra. A vizsgálat alatti mozgás, a kooperáció hiánya a kontrasztanyagos sorozatot értéktelenné teheti, felesleges a sugárterhelésnek tehetjük ki a beteget. Egyes CT és CTA vizsgálatoknál (tracheobronchialis, érfejlıdési rendellenességek) rövid apnoera is szükség lehet. A kontrasztanyag-dózist mindig szabjuk a vizsgált beteg testsúlyához.
  • 18. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 18 Protokoll Triple-Bolus CT Urográfia Indikációk Haematuria : kı urothelsejtes daganat
  • 19. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 19 Vizsgálati protokoll Oralis hydratio: 800 ml víz, 30 perccel a vizsgálat kezdete elıtt. Diureticumot nem kap Cardialis és vese státusz Vizsgálati protokoll A rekesztıl a symphysisig 2 sorozat (natív és posztkontrasztos) 3 bólus, 1x-i mintavételezés renalis parenchymás kiválasztó érrendszeri fázisok
  • 20. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 20 Vizsgálati protokoll 1. bólus: 0. perc, 30 ml ka., 2 ml/sec flow 2. bólus: 600 sec, 50 ml ka., 1,5 ml/sec flow 3. bólus: 653 sec, 65 ml ka., 3 ml/sec flow 15 sec 585 sec 33 sec 20 sec 22 sec Vizsgálati protokoll Natív Kontrasztos kV 120 120 mA Auto, max. 150 Auto, max. 350 Kollimáció 16x1,25 16x0,7 Pitch 0,938 1,375 Szeletvastagság 1,25 1,25 Ka. mennyisége (ml) 145 Rekonstrukciók MIP, VR GE BrightSpeed 16
  • 21. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 21
  • 22. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 22 Dóziselemzés 0 10 20 30 40 rutin has CT Hagyományos CTU Triple-bolus CTU CTDIvol (mGy) 0 500 1000 1500 2000 rutin has CT Hagyományos CTU Triple-bolus CTU DLP (mGy-cm) Dóziselemzés 100 100 91 86 77 69 0 20 40 60 80 100 rutin has CT Hagyományos CTU Triple-bolus CTU DLP (mGy-cm) CTDIvol (mGy) 100 100 84 81 0 20 40 60 80 100 Hagyományos CTU Triple-bolus CTU DLP (mGy-cm) CTDIvol (mGy)
  • 23. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 23 Összefoglalás Kiváló minıségő képek a vese és a húgyutak régiójáról - kevesebb fázis, kisebb sugárterhelés. 3 korlátozott mennyiségő bólus injekció. Egyetlen posztkontrasztos MDCT urográfia. Az alsó ureter szakasz és a húgyhólyag disztenziójának fokozása: hydratio.
  • 24. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 24 2. CT kontrasztanyagok és alkalmazásuk Ajánlások a kontrasztanyagok kezeléséhez és alkalmazásához ESUR (European Society of Urogenital Radiology) irányelvek 8-as verzió van jelenleg érvényben Hazai ajánlás a kontrasztanyagok használatához Magyar Radiológia 2007; 81 (1-2): 58-63 www.esur.org
  • 25. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 25 Mi okozza a kontrasztanyag- szövıdményeket? A kontrasztanyag fizikai - kémiai tulajdonságai Befolyásolható Módosítható A beteg kísérı betegségei, egyéni hajlama Adott Figyelni kell rá 1 2 3 4 5 6 II I R 2 R 3 A kontrasztanyag hidrofil csoportokat tartalmaz (R1-3), amelyek oldatban nem disszociálnak. Nincs pozitív vagy negatív töltése, elektromosan semleges. R 1 Nem ionos kontrasztanyag
  • 26. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 26 A kontrasztanyag-reakciók gyakorisága: ionos és nem- ionos kontrasztanyag 0,04 0,004 0 0,01 0,02 0,03 0,04 ionos nem ionos H.Katayama, Radiology, 1990 ;175: 621-628 N = 337 647 beteg kérdıives felmérése, akik kontrasztanyagos vizsgálaton estek át % 12,66 3,13 0 2 4 6 8 10 12 14 ionos nem ionos ÖSSZES REAKCIÓ SÚLYOS VAGY HALÁLOS REAKCIÓ % Óvatossági rendszabályok A legmodernebb kontrasztanyagnál is gondolni kell a szövıdmény lehetıségére! a beteg felvilágosítása a vizsgálatról és annak kockázatairól kórelızmény gondos felvétele, elızı k.a. szövıdmény magas kockázatú betegek gondos megfigyelése a vizsgálat során a beteg megfelelı hidráltsági állapota a vizsgálat elıtt megnyugtató vizsgálati környezet készenléti tálca, központi oxigén vénabiztosítás lehetısége félórás megfigyelés a k.a. beadása után SBO, Mobil Team, Intenzív Osztály gyors elérhetısége – legyen kiírva a telefonszám!
  • 27. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 27 Kockázati tényezık felmérése 1. A legfontosabb kockázati tényezık : • Elızı reakció jódtartalmú kontrasztanyagra, amely mérsékelten súlyos vagy súlyos lefolyású volt • Asthma bronchiale • Allergia, amely gyógyszeres kezelést igényel Súlyos, krónikus jellegő kísérı betegségek: • Cardiovascularis (pl. szívelégtelenség, coronariasclerosis) • Agyi érbetegség (ischaemia, stroke) • Veseelégtelenség • Chr. obstructiv légzırendszeri betegség • Hyperthyreosis, struma • Diabetes mellitus • Egyéb, ritka kórképek: pl. myeloma multiplex, phaeochromocytoma Kockázati tényezık felmérése 2. Fokozott rizikóval járó állapotok • Terhesség • Dehydratio, folyadék-, elektrolit háztartás zavara • Tumoros cachexia • Psychés labilitás Egyes gyógyszerek • Biguanidok – metformin • Béta-receptor blokkolók • Rekombináns interleukin-2 terápia Kor és nem • Csecsemık és kisgyermekek • 60 év feletti életkor • Nıi nem
  • 28. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 28 A kockázat felmérése ESUR guideline kérdıív Kérdések (igen-nem): Történt-e valaha a betegnél kontrasztanyagos vizsgálat ? Ha igen volt-e mérsékelten súlyos/súlyos reakciója a betegnek k.a. alkalmazása után? Kezelést igénylı allergia? Asthma a kórelızményben? Hyperthyreosis? Szívelégtelenség? Cukorbetegség ? Vesebetegség a kórelızményben ? Vesemőtét történt- e? Proteinuria a kórelızményben ? Hypertensio ? Köszvény ? EGFR/ Se- kreatinin legutóbbi értéke : …………………………………………………………. Szedi –e a beteg jelenleg valamelyik gyógyszert az alábbiak közül ? Metformin Interleukin2 Nem szteroid gyulladásgátló Aminoglikozid antibiotikum Béta- blokkoló ( dátum, aláírás) Kontrasztanyag-reakció - súlyos asthma vagy allergia a kórelızményben Alternatív vizsgálat mérlegelése, amely nem jár jódos k.a. használatával Ha ez nem lehetséges : Gyógyszeres elıkezelés Nem-ionos k.a. alkalmazása a vizsgálatkor 30 perces megfigyelés a k.a. alkalmazása után A reszuszcitációhoz szükséges gyógyszerek és eszközök legyenek készenlétben
  • 29. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 29 Metformin – tartalmú antidiabetikumok A metformin a biguanidok csoportjába tartozó orális antidiabetikum Gyakorlatilag minden II. típusú cukorbeteg használ valamilyen metformin- tartalmú készítményt élete során A metformin-generikumok és kombinációk több mint 20 féle készítményben vannak jelen a magyar gyógyszerpiacon Nevük alapján a metformin- tartalom nem mindig ismerhetı fel ( pl. Eucreas, Competact, Velmetia) Metformin- tartalmú antidiabetikumok kölcsönhatása jódos kontrasztanyaggal Diabeteses betegeknél gyakori a beszőkült vesefunkció az alapbetegség következtében A vesefunkciót a jódos kontrasztanyag alkalmazása átmenetileg tovább ronthatja A metformin teljes egészében a vesén át választódik ki A kiválasztás zavara esetén a metformin kumulálódik a szervezetben A metformin emeli a szérum tejsavszintjét, így kumulációja esetén laktátacidózis alakul ki
  • 30. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 30 Mi a laktátacidózis ? Súlyos, életveszélyes anyagcserezavar diabeteses betegeknél A tejsav felszaporodása a szérumban és következményes acidózis Vér pH ≤ 7.25 , Se- laktát szint : ≥ 5 mmol/l Tünetei : kezdetben gastrointestinalis (nausea, hányás, hasmenés), késıbb izomfájdalom,görcsök, hyperventilatio, aluszékonyság, zavartság majd kóma. Kezelése csak tüneti : alkalizálás (bikarbonát-infúzió) és a tejsav eltávolítása (dialysis) Mortalitása közel 50 %-os Kezelni igen nehéz, megelızni kell ! ESUR javaslatok A vizsgálat elıtt azonosítani kell a metformint szedı cukorbetegeket A vesefunkciótól függıen vagy a vizsgálat napján, vagy már a vizsgálat napja elıtt 48 órával le kell állítani a metformint szedését Ha a becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) nagyobb, mint 60 ml/ min/ 1.73m2 , vagy a Se- kreatinin normális , a metformint elég a vizsgálat napján leállítani Ha az eGFR 30-60 ml/min/1.73 m2 közé esik, vagy a szérum- kreatinin érték emelkedett, 48 órával a vizsgálat elıtt le kell állítani a metformin szedését és csak 48 óra múlva szabad visszaadni. Csak akkor kezdhetı el ismét, ha közben a Se- kreatinin nem emelkedett Ha az eGFR kisebb, mint 30 ml/min/1.73 m2, akkor eleve kontraindikált a metformin szedése és a jódos k.a. adása is kerülendı.
  • 31. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 31 Elıkezelés Rutinszerően nem célszerő alkalmazni Magas kockázatú betegnél (elızı k.a. reakció) megfontolandó Hogyan ? 30 mg prednisolon p. os 12 és 2 órával a beavatkozás elıtt vagy 32 mg methylprednisolon 12 és 2 órával a beavatkozás elıtt Az elıkezelés hatása nem egyértelmően bizonyított. Kontrasztanyag-indukált nephropathia (CIN) Definíció : A vesefunkció akut romlása kontrasztanyag alkalmazását követıen, azaz a szérum-kreatinin 25 %-os növekedése vagy a szérum-kreatinin érték + 0,5 mg/dl (44,2 µmol/l) emelkedése a kiindulási értékhez képest a kontrasztanyag alkalmazását követı 3 napon belül ha más tényezı nem mutatható ki a háttérben
  • 32. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 32 CIN szempontjából magas rizikójú betegek Adott, nem befolyásolható tényezık Veseelégtelenség (eGFR<60 ml/min/1.73 m2) Diabeteses nephropathia Idıs kor (70 év felett) Szívelégtelenség Köszvény Befolyásolható tényezık Dehidráció Hypotensio Anaemia, vérvesztés Alacsony Se-albumin Nephrotoxikus gyógyszerek Kontrasztanyag mennyisége és minısége Elektív vizsgálat elıtt: Se- kreatinin és GFR meghatározás Magas rizikójú betegeknél szükséges a Se-kreatinin szint meghatározása a vizsgálatot megelızı 7 nap során A kreatinin-érték alapján a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) megbecsülhetı Ha a GFR érték 60 ml/min/1.73 m2 vagy ez alatti, a CIN kockázata igen magas
  • 33. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 33 Teendı magas CIN kockázatú betegek esetén – elektív vizsgálat Megfontolandó olyan alternatív képalkotási módszer, amely nem jár jódos kontrasztanyag alkalmazásával A nephrotoxikus gyógyszerek alkalmazását le kell állítani minimum 24 órával a vizsgálat elıtt A beteget hidrálni kell Optimális folyadékháztartás Minden kontrasztanyaggal vizsgált betegnél biztosítani kell az optimális hidráltsági állapotot. Ambuláns betegek: bıséges folyadékfogyasztás a kontrasztanyag beadása elıtti 12 órában Kórházban fekvı betegek: magas kockázat esetén intravénás folyadékpótlás Ha a beteg nem képes megfelelı folyadékfogyasztásra, az iv. folyadékpótlás 1 ml/ttkg/óra fiziológiás sóoldattal történjen legalább 6 órával a kontrasztanyag alkalmazása elıtt és után A vizeletkiválasztást monitorozni kell a kontrasztanyag beadása elıtt és után
  • 34. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 34 Ha lehetséges, azonosítani kell a 60 ml/min/1.73 m2 eGFR értékő betegeket illetve a metformint szedı diabeteses betegeket. Az eGFR megállapítása szóbajön akkor, ha a késedelem nem veszélyezteti a beteg ellátását Megfontolandó olyan alternatív képalkotási módszer, amely nem jár jódos kontrasztanyag alkalmazásával A kontrasztanyag alkalmazása elıtt minél hamarabb el kell kezdeni az iv. hidrálást az elıbbiek szerint Teendı magas CIN kockázatú betegek esetén – sürgısségi vizsgálat Kontrasztanyag alkalmazása Magas CIN rizikójú betegeknél alacsony ozmolaritású vagy izoozmoláris kontrasztanyag alkalmazása javasolt. A kontrasztanyag volumene a szükség szerinti legalacsonyabb legyen. Annyi kontrasztanyagot kell használni, amennyi éppen elegendı a diagnosztikus eredményhez. Egyetlen kitüntetett kontrasztanyag alkalmazása nem ajánlható preferenciálisan. Hemodialízis nem bizonyult hatékonynak a kontrasztanyag- nephropathia megelızésében.
  • 35. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 35 Se-kreatinin ellenırzés Minden nagy kockázatú betegnél ismételten meg kell határozni a szérum kreatinin-szintjét legalább 24 és legkésıbb 72 órával a kontrasztanyag beadása után A kontrasztanyag-nephropathia ajánlott definíciója: a szérum kreatinin legalább 25 %-os emelkedése ebben az idıperiódusban A vesekárosodás korai jele a vizeletkiválasztás csökkenése, az oliguria megjelenése is Thyreotoxicosis Rizikócsoportok: kezeletlen Graves-Basedow kór, multinodularis struma, autonóm adenoma , különösen ha idıs a beteg vagy jódhiányos területen él Manifeszt hyperthyreosis abszolút kontraindikációja a jódos k.a. alkalmazásának ! Prophylaxis általánosan nem szükséges Válogatott, magas kockázatú betegeknél endokrinológiai konzílium és gyógyszeres prophylaxis javasolt, fıleg a jódhiányos területen élık esetében A magas kockázatú betegek szoros követése szükséges endokrinológus által jódos kontrasztanyag beadása után Kerülendı : Iv. cholegraphiás kontrasztanyag alkalmazása
  • 36. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 36 A kontrasztanyag ellenırzése A kontrasztanyagot beadás elıtt alaposan meg kell vizsgálni. Jelentıs elszínezıdés, szemcsés anyag jelenléte vagy sérült tárolóüveg esetén a kontrasztanyag beadása tilos! Ha bontatlan kontrasztanyag üvegben kicsapódás észlelhetı: tegyék félre az üveget értesítsék a cég képviselıjét további megbeszélésig ne használják fel az adott k.a. szállítmányt, ha van még belıle Tárolási körülmények Szobahımérsékleten (15-25 ºC) de: rövid idıre felmelegíthetı beadás elıtt! Hımérséklet-ingadozás: kicsapódás (krisztallizáció) Fénytıl védve Erıs, tartós fény hatására csökken a k.a. stabilitása, nı a jodidtartalom és csökken a pH (savasodás) A rtg-sugárzás hatása hasonló! Ne tároljunk hosszan kontrasztanyagot a röntgenhelyiségben !
  • 37. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 37 A kontrasztanyag kezelése Egy gumidugót csak egyszer szabad átszúrni A k.a. felszívás után azonnal felhasználandó, ne tároljuk, dobjuk ki a maradék kontrasztanyagot Nem szabad újrasterilizálni, kerülni kell a hígítását, ne keverjük más gyógyszerrel Teendık kontrasztanyag-reakció esetén A reakciók túlnyomó többsége a k.a. beadását követıen azonnal, de legkésıbb 20-30 percen belül kialakuló akut szövıdmény A beteget az elsı félórában ne hagyjuk megfigyelés nélkül! A magas kockázatú betegeket hosszabb ideig megfigyelés alatt kell tartani, mint az alacsony kockázatúakat Látszólag enyhe kezdeti reakció is átmehet súlyos szövıdménybe! Kb. 5 -10 % késleltett típusú túlérzékenységi reakció, órákkal – napokkal a k.a. beadása után. A beteget tájékoztatni kell arról, hogy ez elıfordulhat.
  • 38. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 38 A kontrasztanyag- szövıdmények felosztása súlyosságuk szerint 1. ENYHE Nausea, enyhébb hányás Pruritus Urticaria Általában rövid ideig tart, spontán szőnik, különösebb beavatkozást nem igényel. A kontrasztanyag- szövıdmények felosztása súlyosságuk szerint 2. MÉRSÉKELTEN SÚLYOS Kiterjedt urticaria Csillapíthatatlan hányás Bronchospasmus Arc- és gégeoedema Vasovagalis reakció Jól reagál a megfelelı tüneti kezelésre (adrenalin, bronchodilatatorok, oxigén, steroid, antihistamin)
  • 39. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 39 A kontrasztanyag- szövıdmények felosztása súlyosságuk szerint 3. SÚLYOS, ÉLETVESZÉLYES Hypotensiv shock Légzésbénulás Szívmegállás Epileptiform görcsök Azonnali intenzív terápiás ellátás szükséges, a domináns tünetcsoportnak megfelelıen. Összefoglalás A kontrasztanyag - reakciók fı tényezıi: a k.a. fizikai-kémiai tulajdonságai a beteg kórelızményében szereplı betegségek/állapotok A k.a. szövıdmények elıfordulása és súlyossága nagymértékben csökkenthetı, de nem küszöbölhetık ki teljesen Nincs „optimális” kontrasztanyag, amely ne okozna reakciót A szövıdmény fellépte nem jelenti a készítmény minıségi hibáját Kellı odafigyeléssel, óvatossági rendszabályokkal lehetséges a reakciók megelızése, illetve lefolyásuk enyhítése
  • 40. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 40 3. Betegbiztonság a CT vizsgálatok, beavatkozások során A betegellátás biztonsága – epidemiológia Nemzetközi tanulmányok adatai alapján a fejlett egészségügyi rendszerekben az ellátáshoz kapcsolódó nem kívánt események aránya átlagosan kb. 10%, ami Magyarországon évente több, mint 200 000 eseményt jelenthet.
  • 41. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 41 A betegellátás biztonságát veszélyeztetı tényezık Meghatározó tényezık: a definitív diagnózis felállításához szükséges idı, a diagnózis pontossága, a diagnózis ismeretében a megfelelı kezelés elkezdéséig eltelt idı, a terápia megfelelıssége. Ez a négy tényezı az ellátás eredményességének alappillére, mert bármelyik sérülése esetén a gyógyulás esélyei akár jelentıs mértékben csökkenhetnek. CT-vizsgálatok jelentette sugárterhelés A leggyakrabban végzett CT-vizsgálatok során a testet érı sugárdózis intézményenként nagy különbségeket mutat, összességében véve nagyobb, mint amekkorának általában vélik, több rosszindulatú daganatért lehet felelıs Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086. doi:10.1001/archinternmed.2009.427.
  • 42. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 42 A CT-vizsgálattal nyert lelet komoly diagnosztikai elınyöket nyújt, de aggodalomra ad okot a késıbbi rosszindulatú daganatok nagyobb kockázata, ugyanis ilyenkor a beteg sokkal nagyobb sugárdózist kap, mint a hagyományos röntgenvizsgálat során. A mellkas CT-vizsgálata több mint 100 rutin mellkasröntgen-felvételnek megfelelı dózist jelent. Az egyes betegek számára a rosszindulatú daganatok többletkockázata valószínőleg így is csekély, azonban mivel évente egyre több beteget vizsgálnak CT-vel, ezek összességében véve sok ilyen szövıdményért lehetnek felelısek. Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086. doi:10.1001/archinternmed.2009.427. Komoly különbségek A sugárdózisok a különbözı típusú CT-vizsgálatok esetén nagy különbségeket mutattak, a legkisebb dózisú, medián 2 millisievert (mSv) a rutin koponya CT-vizsgálat a legnagyobb dózisú, medián 31 mSv a többfázisú has- és medence-CT-vizsgálat az egyes CT-vizsgálat-típusok esetében az egyes intézmények között komoly eltérések vannak az egyetlen rosszindulatú daganat kialakulásához szükséges CT-vizsgálatok száma különbözik a vizsgálat típusától, a vizsgált beteg életkorától és nemétıl függıen a 20 éves korban végzett ugyanilyen vizsgálatok kétszeres kockázattal járnak a 60 éves korban végzett vizsgálatok pedig fele ekkora kockázatot jelentenek lépéseket kell tenni a CT-vizsgálatok által okozott sugárterhelés csökkentésére részben a felesleges vizsgálatok elkerülésével, részben pedig az egyes betegek és az egyes intézmények közötti nagy különbségek megszüntetésével. Arch Intern Med. 2009;169(22):2078-2086. doi:10.1001/archinternmed.2009.427.
  • 43. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 43 Gondos mérlegelés ahogy e vizsgálóeljárások egyre érzékenyebbé válnak, az incidentalis leletek következtében újabb vizsgálatok (amelyek gyakran újabb sugárterhelést jelentenek) és biopsziák következnek ahhoz, hogy a jövıben ne növekedjen tovább a rosszindulatú daganatok gyakorisága, minden klinikusnak gondosan mérlegelnie kell minden egyes CT-vizsgálat várható elınyeit, és részletesen fel kell világosítania a betegeit a sugárzás ismert kockázatairól Arch Intern Med. 2009;169(22):2049-2050. doi:10.1001/archinternmed.2009.453 10 napos szabály Ha az adott vizsgálat a terhesség elsı két hetében történik, mielıtt a következı menstruáció kimaradna, az a magzatot súlyosan károsíthatja. Ezt úgy lehet kivédeni, hogy rá kell kérdezni a betegre, hogy van-e minimális esély a terhesség fennállására. Ha a beteg egyértelmő nemmel válaszol, akkor rá kell kérdezni az utolsó menstruációs dátumra is (last menstrual period – LMP). Ha túl vagyunk a menstruáció elsı napjától számított 10 napon, akkor a tervezett, nem akut vizsgálatokat halasztani kell a megfelelı terminusra. Ezért ez 28 napos szabályként is ismeretes.
  • 44. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 44 Dózis kalkulátorok Csıáram (mA), feszültség (kV), scan hossz A mA csökkentése - a dózis csökkentése. Ahol a szövetek közti kontraszt kicsi, ott az alacsonyabb mA miatt a jel/zaj arány romlása a képet jelentısen ronthatja (has, agy, stb.)! A kV csökkentése nem rontja nagyon a jel/zaj arányt. A legtöbb hasi CT-nél elég a 120 kV a 140 kV helyett, ami 20-40%-os dózis csökkenést eredményez. Nagytestő, kövér betegnél elınyösebb a nagyobb kV. Fıleg gyerekeknél a sugár dózist a testsúly alapján kell csökkenteni (4,5 <-> 80 kg). Kisebb kV-t, de lényegesebb a mA csökkentése. 50%-os mA csökkenés is elérhetı. Multislice CT-k használatánál: csak a klinikailag indokolt régiót vizsgáljuk! Csak a szükséges kontrasztanyag fázisokat végezzük el. Adott esetben a natív sorozat is elhagyható. Indokolatlanul ne ismételjünk vizsgálatot!
  • 45. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 45 Dóziscsökkentés lehetıségei Külsı védıeszközök különösen gyerekeknél és fiataloknál indokolt minden szerv védelme fontos, mely a vizsgálat szempontjából nem lényeges (pajzsmirigy, cornea, szemlencse, gonádok)! amennyiben lehetséges rendelkezésre áll a vizsgálóeszköz, nincs kontraindikációja a vizsgálatnak, kibírja a beteg a hosszabb vizsgálatot (altatás megoldott) megfelelı választ tud adni, akkor UH és MR vizsgálatot kell végezni. A CT készülék dóziscsökkentı eljárásainak használata 90 Dózis-modulációs segédprogramok a vizsgálat AEC (automatic exposure control) módban történjen. Philips - DoseRight, GE - AutomA, Siemens - CARE Dose, Toshiba – SureExposure Elınyei: változatlan képminıség (zaj), dóziscsökkentés az adott gyengülési régióban, a röntgencsı tehermentesítése
  • 46. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 46 91 Philips - DoseRight 92 GE - AutomA
  • 47. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 47 93 Siemens - CARE Dose 94 Toshiba – SureExposure
  • 48. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 48 95 Dóziscsökkentés a CT-ben I. 1. dinamikus dózis moduláció: a csıáram automatikus beállítása az aktuális struktúrák alapján (AP illetve oldal irányból más-más mA) 2. automatikus mA választás: prospektív mAs kalkuláció a topogram alapján 3. dózis moduláció EKG-kapuzással: az érdektelen szívfázis alatt a dózis automatikusan lecsökken 96 Dóziscsökkentés a CT-ben II. 4. IRIS (Iterative Reconstruction in Image Space): a képekben jelentkezı zajok és artefaktok tisztításával operáló iteratív rekonstrukció bonyolult matematikai algoritmusokkal olyan képminıséget ér el, amely a dózis 60%-os csökkentését is lehetıvé teszi. A sugárzási dózist kevesebb, mint felére lehet csökkenteni, ennek következtében a jel/zaj arány megnı, tehát romlik a képminıség, de az IRIS-technológiával ennek ellenére kiváló diagnosztikai minıségő képeket lehet elérni. Nem a rekonstruált képet és az eredeti képet hasonlítja össze, hanem készít egy szuper nagy felbontású képet, és azt tisztítja meg a zajoktól. A kép finomhangolásával el lehet érni, hogy ne vesszen el az információ, az eredmény a hagyományos CT-felvételekhez hasonló legyen, valamint a rendszer hatékonyan és nagyon gyorsan kiszámolja a végeredményt.
  • 49. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 49 97 98 Dóziscsökkentés a CT-ben III. 5. flash spiral cardio (DSCT): extrém rövid, 250 ms-os vizsgálati idı-mindössze egy diasztolés fázis alatt-akár 400 mm/s feletti asztalsebesség mellett. Ezt a teljesítményt 2 röntgen csı alkalmazása teszi lehetıvé. Az idıbeli felbontás pulzusszámtól függetlenül 75 ms. A vizsgálati dózis 1 mSv alatti.
  • 50. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 50 100 Dóziscsökkentés a CT-ben IV. 6. flash cardio sequence (DSCT): teljesen flexibilis sugárkapuzás. Egyidejőleg funkcionális képalkotás is történik, a korábbi dózis töredékével. Az aritmia kompenzáció további dóziscsökkentést tesz lehetıvé. Ez az „intelligensen triggerelt” „step and shoot” módszer nem csak magasabb szívfrekvencia melletti vizsgálathoz alkalmas, de automatikusan alkalmazkodik a szívritmus változásaihoz, biztosítva, hogy a képalkotás mindig a diasztolés fázisban történjen.
  • 51. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 51 102 Dóziscsökkentés a CT-ben V. 7. adaptív cardio vizsgálatok (DSCT): EKG-vezérelt spirál és szekvenciális adatgyőjtés, teljesen automatikus dózisszabályzás mellett. Ez a szabályzás azonnal dinamikusan alkalmazkodik az aritmiához is. A MinDose funkció spirál módban 4%-os értékre csökkenti a dózist az adatgyőjtı ablakon kívül. Szekvenciális módban hasonló módon a sugármenet és adatgyőjtés szünetel irreguláris ECG esetén, és újra indul a stabilizálódás után.
  • 52. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 52 103 104 Dóziscsökkentés a CT-ben VI. 8. X-CARE (szerv specifikus dóziscsökkentés- DSCT): az X-CARE alkalmazás lehetıvé teszi a szerv specifikus dóziscsökkentést. Ezt úgy érik el, hogy a berendezésben mőködı két röntgencsövet forgás közben kikapcsolják a gantry azon pontján, ahol az érzékenyebb szövetek elhelyezkednek.
  • 53. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 53 105 106 Dóziscsökkentés a CT-ben VII. 9. adaptive dose shield (dóziscsökkentés a vizsgált régión kívül- DSCT): a technológia lényege, hogy a közvetlenül a spirális képalkotás elıtt és után megjelenı sugárzást dinamikusan blokkolja a rendszer, és csak akkor éri sugárzás a beteget, amikor az diagnosztikai szempontból fontos. Ezt úgy éri el a berendezés, hogy a vizsgált régió elé és mögé kollimátorokat mozgat, így blokkolja a röntgensugarakat, és védi a betegeket a vizsgált régión kívüli sugárzástól. Így a korábbi 64-, 128-, 256-szeletes rendszerekhez képest sokkal alacsonyabb a vizsgált beteget terhelı dózis.
  • 54. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 54 107 108 Dóziscsökkentés a CT-ben VIII. 10. szeletvastagság növelése 11. lépésköz növelése 12. lehetıség szerinti natív sorozat elhagyása, illetve a natív sorozat Low Dose alkalmazása 13. szükség szerinti fázisok vizsgálata 14. mérlegelt kontroll vizsgálatok készítése
  • 55. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 55 109 Sugárvédelem a CT berendezés többféle sugárredukciós programot használ, ezeket a vizsgálat tervezésénél alkalmazni kell. A multislice berendezés rendelkezik ilyen szoftverekkel. A gyártó által gyerekekre javasolt paraméterek, szükség esetén egyéni tervezésnél módosítandók, tovább csökkentendı a sugárdózist. amikor a klinikai indikáció megengedi, használjunk alacsony-dózisú technikát (tüdıparenchyma, melléküregek). jelentısen csökkenthetı a volumen-dózis, ha célzott CT-vizsgálatot végzünk, csak azt a régiót/kat vizsgáljuk, amelyekre feltétlenül szükség van (gerinc, kismedencei trauma!). Fıleg kontroll vizsgálatok esetén elhagyható a natív sorozat. Többfázisú kontrasztanyagos sorozat csak gondos mérlegelés esetén készüljön. A nem vizsgált testrészek ólomtakarásáról mindig gondoskodni kell. 3-4 éves kor alatt MSCT esetén is szükség van altatásra, szedálásra. A vizsgálat alatti mozgás, a kooperáció hiánya a kontrasztanyagos sorozatot értéktelenné teheti, felesleges a sugárterhelésnek tehetjük ki a beteget. Egyes CT és CTA vizsgálatoknál (tracheobroncialis, érfejlıdési rendellenességek) rövid apnoera is szükség lehet. a kontrasztanyag-dózist mindig szabjuk a vizsgált beteg testsúlyához. 4. CT funkcionális vizsgálatok, CT dual energiás vizsgálatok
  • 56. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 56 SOMATOM Definition A SOMATOM Definition a világ elsı dual source technológiával épített CT szkennere (Siemens). Egy második röntgenforrást és detektorsort adva a CT rendszerhez az eredmény: jobb képminıség és részletgazdagság a páciens alacsonyabb sugárterhelésével, miközben a diagnosztizálás sebessége és megbízhatósága is javult
  • 57. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 57 Dual Source Az eddigi, "klasszikus" komputer tomográfoktól eltérıen nem 1, hanem 2 röntgen csıvel valamint kettıs detektor rendszerrel rendelkezı CT a két csı egymásra merılegesen helyezkedik el egymással szinkronban győjtik a detektorok az információt. Dual Source A csövek gyorsító feszültsége különbözı, 80-140 kV mérési mezıjük (FOV/FOM) más (a sugárnyaláb szélessége is eltérı) a gantry rotációs ideje (a 360 fokos körbefordulás idıtartama nagyon rövid (0,33 sec).
  • 58. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 58 Dual Source A készülék két különbözı üzemmódban mőködtethetı – az egyik a „dual source”, a másik a „dual energy”. A dual source jelentése „két sugárforrás” (DSCT) Ebben az esetben mindkét röntgencsı azonos kV értékkel dolgozik. Egy axialis szelet adatgyőjtéséhez 90’-os elfordulásuk szükséges.
  • 59. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 59 Dual Energy A dual energy kifejezés alatt a már említett 80 és 140 kV-os csıfeszültség mőködik a két csı 180o-ot fordul egy haránt metszet elkészítéséhez lecsökken ugyan a sebesség (a scannelés tovább tart), viszont egy adott idıpillanatban, egy adott pontban a két detektorsoron egyszerre történik mérés és az eltérı energiájú rtg. sugarak elnyelıdése más és más lesz ez két, eltérı információtartalmú adatsort eredményez, ami lehetıvé teszi a leképezett szövet és anyag differenciálását, jellemzését, izolálását és megkülönböztetését.
  • 60. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 60 DSCT - szív A SOMATOM Definition szívfrekvencia-független felbontása 83 ms, ami gyakorlatilag minden szív és bármilyen szívfrekvencia szkennelését lehetıvé teszi - az akut mellkasi fájdalom kiértékelésétıl a szívkoszorúér megjelenítéséig és a szív funkcionális elemzéséig a készülék a 0,4 mm alatti térbeli felbontással a legkisebb anatómiai struktúrákat is kivételes minıségben teszi láthatóvá a 78 cm átmérıjő gantry-nyílással és látómezıvel, 200 cm-es szkennelési tartománnyal és nagy generátor teljesítménnyel rendelkezı rendszer az akut páciensek nagy pontosságú vizsgálatát teszi lehetıvé, mérettıl és állapottól függetlenül
  • 61. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 61 DSCT - szív A szív optimális képalkotása a szívciklus diasztolés fázisában érhetı el minél gyorsabb a szívverés, annál jobban lerövidül ez a fázis az egy (sugár) forrásos CT szkennernél a röntgenforrás/detektor rendszernek 180 fokos adatprojekciókat kell kapnia ahhoz, hogy képet rögzítsen a diasztolés fázison belül a kettıs forrású CT esetében a két forrás/detektor páros mindegyikének csak 90 fokot kell megtennie a kivételes minıségő szívkép felvételéhez a 0,3 másodperces rotációs idın alapuló koncepció példa nélküli, 83 ms-os idıbeli felbontást biztosít, a szívfrekvenciától függetlenül. DSCT - szív A két sugárforrású technika a kardiológiai CT vizsgálatok közül a lehetı legalacsonyabb sugárterhelést kínálja a kettıs forrású CT-nek köszönhetıen a CT gantry-nek csak 90 fokban kell elmozdulnia a kivételes minıségő, a szívfrekvenciától függetlenül 83 ms-os idıbeli felbontású szívkép felvételéhez az EKG valós idejő monitorozása révén az Adaptive ECG-pulsing funkció (SIEMENS) azonnal reagál a szívfrekvencia bármely változására a szívütés közbeni, dózismodulációval kontrollált sugárdózis ideje több mint a felével csökkenthetı az egyforrású CT-szkennerekhez viszonyítva a magasabb szívfrekvenciák esetén a kettıs forrású CT szívfrekvenciától független idıbeli felbontása lehetıvé teszi a különálló szívütésekbıl történı képalkotást az automatizált asztalsebesség adaptáció révén a magasabb szívfrekvenciák esetében növelhetı a "pitch" (az asztalsebesség és a szeletvastagság hányadosa) érték, mely az asztal nagyobb sebességét és a sugárterhelés ennek megfelelı csökkenését eredményezi minél magasabb a szívfrekvencia, annál kevesebb idı szükséges a szívképek felvételéhez, és következésképpen a szükséges dózis is alacsonyabb.
  • 62. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 62 DSCT A túlsúlyos páciensek egyforrású CT-vel történı vizsgálata rendszerint azzal jár, hogy kompromisszumot kell kötni a gyorsaság és a képminıség között a kettıs forrású CT a második röntgenforrás révén legyızi ezt a teljesítménykorlátot, a két önálló forrás erejét akkumulálva, 160 kW-os teljesítmény elegendı tartalékot biztosít a magas képminıség eléréséhez a szkennelési sebesség növelhetı a nagyobb teljesítmény felhasználható a képminıség javítására miközben a dózis ugyanakkora marad, mint az egyforrású CT-nél.
  • 63. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 63
  • 64. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 64 DSCT II. generáció A Somatom Definition Flash (Siemens) a két sugárforrású vizsgálat koncepcióját (dual source ct) több ponton is továbbfejlesztette: a korábbi 0,33 másodperces rotációs idı 0,28 másodpercre csökkent DSCT II. generáció - Adaptive 4D Spiral a Definition AS+ készülékkel bevezetett Adaptive 4D Spiral vizsgálati technika által biztosított 27 cm-es dinamikus vizsgálati tartomány, a tovább fejlesztett Adaptive 4D Spiral Plus technika segítségével 48 cm-re növekedett
  • 65. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 65 DSCT II. generáció a rendszer pontosságát elısegíti az új, ónalapú fotonpajzs, amely eltávolítja az alacsony energiájú fotonokat a magas energiájú röntgencsı spektrumától. DSCT II. generáció – X-Care a rendszer által generált alacsony dózist az X-CARE technológiával még tovább csökkenti, amely a vizsgálat során a röntgencsövek egy fordulaton belüli kikapcsolásával védi azokat a területeket, elsısorban az emlıket és a szemet, amelyek különösen érzékenyek a direkt sugárzásra
  • 66. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 66 DSCT II. generáció tovább fejlesztették a cardio-CT funkciót is, amely már 250 ms, azaz egynegyed szívdobbanás alatt képes virtuális koronarográfiát készíteni, mindössze 1 mSv dózis mellett (a hagyományos CT-technológia alkalmazása során a pácienst átlagosan 15- 20 mSv dózis éri) Dual Source CT Célja az alacsony dózis minden lehetséges eszközt és módszert felhasználtak annak érdekében, hogy a betegeket védjék a szükségtelen ionizáló sugárzástól ez a lényege a Siemens CARE (Combined Applications to Reduce Exposure) filozófiájának, és ennek köszönhetı, hogy az SOMATOM Definition Flash CT-ben elérhetıvé vált az összes olyan technológia, amellyel a vizsgálatok sugárterhelése minimalizálható
  • 67. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 67 Flash Spiral Cardio Extrém rövid, 250 ms-os vizsgálati idı – mindössze egyetlen diasztolés fázis alatt – akár 400 mm/s feletti asztalsebesség mellett. Ezt a teljesítményt a két röntgencsı alkalmazása teszi lehetıvé az idıbeli felbontás pulzusszámtól függetlenül 75 ms a vizsgálati dózis 1 mSv alatti Flash Cardio Sequence Az ultra alacsony dózisú Flash protokollok mellett – ahol a pitch értéke 3 feletti – a Somatom Definition Flash, a Flash Cardio Sequence vizsgálati lehetıséget is biztosítja teljesen flexibilis sugárkapuzás egyidejőleg funkcionális képalkotás (ejection fraction) is történik, a korábbi dózis töredékével az aritmia kompenzáció további dóziscsökkentést tesz lehetıvé Ez az „intelligensen triggerelt” „step and shoot” módszer nem csak magasabb szívfrekvencia melletti vizsgálathoz alkalmas, de automatikusan alkalmazkodik a szívritmus változásaihoz, biztosítva hogy a képalkotás mindig a diasztolés fázisban történjen.
  • 68. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 68 X-CARE: szervspecifikus dóziscsökkentés lehetıvé teszi a szervspecifikus dóziscsökkentést minimalizálja a sugárzásra érzékenyebb szerveket érı dózist – például az emlıszövetek esetében akár 40%-kal is –, ugyanakkor a vizsgált régióban homogén képminıséget biztosít ezt úgy érik el, hogy a berendezésben mőködı két röntgencsövet forgás közben kikapcsolják a gantry azon pontján, ahol az érzékenyebb szövetek megtalálhatóak ez a technológia a Definition Flash CT-ben is alkalmazott Adaptive Dose Shield-rendszerrel együtt, amely egy rutinvizsgálat esetén további 25%-kal csökkentheti a páciens sugárterhelését, lehetıvé teszi, hogy a vizsgált beteget csak a klinikailag legszükségesebb mértékő sugárzás érje.
  • 69. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 69 Adaptive Dose Shield: dóziscsökkentés a vizsgált régión kívül lényege, hogy a közvetlenül a spirális képalkotás elıtt és után megjelenı sugárzást dinamikusan blokkolja a rendszer, és csak akkor éri sugárzás a beteget, amikor az diagnosztikai szempontból fontos a vizsgált régió elé és mögé kollimátorokat mozgat, így blokkolja a röntgensugarakat, és védi a betegeket a vizsgált régión kívüli sugárzástól a korábbi 64-, 128-, 256-szeletes rendszerekhez képest sokkal alacsonyabb a vizsgált beteget terhelı dózis az új technológia sugárterhelése azonos, vagy valamivel alacsonyabb a kis szeletszámú CT-berendezésekkel, a Definition AS rendszereknél, ezért nem kell kompromisszumot kötni a diagnosztikai tökéletesség és a vizsgált betegek sugárterhelése között az Adaptive Dose Shield technológia fantommal végzett tesztjei azt mutatták, hogy a vizsgált régió hosszától függıen 5-25 százalékkal lehet csökkenteni a sugárzási dózist
  • 70. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 70 DSCT - indikációk szervek perfúziójának a vizsgálata (tüdıembólia vizsgálata – tüdıperfúzió, hasi szervek perfúziós vizsgálatai) CT-angiográfia megkönnyítése, csonteltávolító algoritmus alkalmazása vesekı-összetétel vizsgálata köszvény okozta tophusok igazolása, kristály arthropathia; célzott musculoskeletalis vizsgálat, inak ábrázolása; virtuális nem kontrasztos mérés stb.
  • 71. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 71 DSCT A rendelkezésre álló két fajta üzemmóddal kiváló minıségő rekonstrukciókat és anyag-specifikus megjelenítést hozhatunk létre a felgyorsult adatgyőjtéssel, az optimalizált mA modulációval, optimalizált elıszőrıkkel, és a MinDose opció (csökkentett röntgencsı feszültség) használatával a betegek dózisterhelése csökkenthetı, a nagyon rövid leképezési idıtartam pedig költséghatékonyabb vizsgálatokat eredményez Mindkét arteria pulmonalis fatörzsben és ágaikban tüdıembólia. Perfúziós hibák a jobb és a bal oldali tüdıben (PBV - perfused blood volume - mérés).
  • 72. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 72 Heparin indul Két héttel késıbb
  • 73. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 73 DE CT PBV - nagy thrombus a jobb alsó lebenyt ellátó arteria pulmonalisban.
  • 74. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 74 (adenozin) dinamikus stressz perfúziós CT alsó és inferoseptalis perfúziós defektust mutat 5. CT Intervenció, fluoroszkópia
  • 75. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 75 CT fluoroszkópia a CT berendezés ál-valós idejő tomográfiás képeket készít, leggyakrabban biopsziás vezérléshez használjuk a CT fluoroszkópiában ugyanazon szövettartományról készül képsorozat, az adott szövet sugárterhelése az ismételt expozíciók miatt nagyobb a CT berendezések fluoroszkópiás módban alacsony, tipikusan 20-50 mA katódáram beállítást tesznek lehetıvé, szemben a hagyományos CT képalkotásnál használt 150-400 mA-rel. CT fluoroszkópia A készített képsorozat egyetlen fluoroszkópiás CT képkockája sem különül el teljesen az ıt megelızıtıl pl. egy képsorozat, amely 6 képkockából áll, amit 1 másodperc alatt készítünk: a gantry 1 s alatt tesz meg egy teljes fordulatot (360o-ot) a sorozat egyetlen kockájának felvételére rendelkezésre álló idı 1/6 s és a rendelkezésre álló szögelfordulás 60° a CT rekonstrukcióban, ahol teljes 360o-os projekciót használnak, minden CT fluoroszkópiás kép 17% (1/6) új információt és 83% (5/6) régi információt tartalmaz A kép elkészítéséhez szükséges idı így továbbra is 1 másodperc, de a teljes képi információ másodpercenként hatszor frissül
  • 76. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 76 CT fluoroszkópia Az egyes képkocka intervallumok alatt nem a teljes CT fluoroszkópiás kép adatsorozata kerül újra feldolgozásra a gantry 60o-os elfordulást végez és az ezen 167 ms alatt nyert projekciós adatokat a gép elıkészíti, matematikailag szőri és visszavetíti, hogy a CT alképet elkészítse ezt az új CT képkockát pixelrıl pixelre hozzáadja a megelızı öt képkockához, így készítve el egy teljes CT képet, ami megjeleníthetı minden 167 ms-ben új képkocka készül és egy régi képkocka eldobódik, vagyis a még meglévı hat képkocka adódik össze, ami a CT képet kiadja a klinikai gyakorlatban magasabb képfrissítési sebesség is elérhetı HandCARE
  • 77. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 77
  • 78. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 78 CT vezérlés Ideálisnak tekinthetı vezérlı módszer: a mellkasban, a mediastinális régióban, retroperitoneumban, kismedencében elhelyezkedı képletek biopsziájára
  • 79. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 79 Elınyei: Kitőnı térbeli felbontás A csontok, bélgázok nem zavarják a mintavételt Az UH-os módszerhez képest kevésbé vizsgálófüggı technikának tekinthetı Hátrányai: Ionizáló sugárzást alkalmazunk Kevésbé hozzáférhetı, relatíve költségesebb módszer A beavatkozás helyhez kötött (CT vizsgáló) Idıigényesebb mintavételi módszer
  • 80. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 80 CT vezérlés mintavételek, drainage cysta punctioja perkután nephrostomia vertebroplasztikás beavatkozások Transpedicularis behatolásból a lumbalis csigolyáknál, míg intercostotransversalis behatolásból a thoracalis csigolyáknál. A vertebroplasztika során a cement beadása folyamatos CT- fluoroszkópiás kontroll mellett történik, végül záró CT vizsgálat rögzíti a kialakult statust.
  • 81. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 81
  • 82. dr. Bágyi Péter: CT képalkotás. Kötelező szakmacsoportos továbbképzés. 2013. február 26. 82