Amfe y transferencia de cuidados en pacientes quirúrgicos

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Póster III Jornada ASENHOA, que detalla el Análisis Modal de Fallos y Efectos relacionados con la transferencia de Cuidados en pacientes quirúrgicos

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Amfe y transferencia de cuidados en pacientes quirúrgicos

  1. 1. Análisis Modal de Fallos y Efectos en la transferencia de cuidados al finalizar una intervención quirúrgica Dolores Muñoz García, Luisa Moreno Hueso; Pilar Ruiz Domínguez. Enfermeras del Hospital de Alta Resolución de Sierra Segura. Agencia Sanitaria Alto Guadalquivir. ANTECEDENTES Y OBJETIVO MÉTODO La mejora de la comunicación en el traspaso de pacientes es una de las soluciones En primer lugar, ser realizó una Búsqueda Bibliográfica. Posteriormente, se realizó un Análisis propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para fomentar la seguridad Modal de Fallos y Efectos (AMFE). hospitalaria El grupo de trabajo lo formaron enfermeras de Quirófano y Hospitalización. Nos proponemos el objetivo de evaluar el proceso de trasferencia de cuidados (relevo) entre la enfermera de quirófano y la enfermera de hospitalización al finalizar una Se analizó el proceso de comunicación (el relevo) como un producto valorando los modos de intervención quirúrgica. fallo, la probabilidad de que se produzca y las consecuencia negativas derivadas. Se realizó una tabla donde se puntuó de manera cuantitativa la calidad del relevo actual RESULTADOS ( Tabla 1)Tras la realización del AMFE se observa que existe variabilidad en la trasferencia decuidados entre enfermeras. Además, existen omisiones de información cuya causa suele ser Gráfica 1. Resultados encuesta satisfacciónel olvido o el menosprecio de su importancia.( Tabla 1)Se propone como posible solución la estandarización del relevo enfermero, con el sistema 8,8ISOBAR (Identificación del paciente, Situación, Observación, Antecedentes cínicos-Background, Acordar un plan de cuidados, Read-Back) propuesta recomendada por la OMS. 8,6 UtilidadA los seis meses de la implantación se realizó un nuevo AMFE, para reevaluar el proceso 8,4encontrándose una disminución significativa de la ocurrencia de fallo ( Tabla 2). A su vez, Percepcion de Aumento de launa encuesta subjetiva entre los enfermeros involucrados en el relevo para valorar la 8,2 Seguridadsatisfacción ante la implantación del modelo ISOBAR reflejó una clara satisfacción en cuanto Comodidad en su Usoutilidad, percepción de aumento de seguridad, comodidad y adaptación al puesto de 8trabajo. (Gráfico 1). Una muestra de 50 casos aleatorios reveló un seguimiento del modelo Adaptación al puesto de TrabajoISOBAR por los profesionales del 92%. 7,8 7,6 1Tabla 1. Tabla del AMFE inicial antes de la implantación del relevo ISOBAR gravedad ocurrenci detecció Función o Componente del NPR Modo de Fallo Efecto Causas Método de detección Tabla 2. Tabla del AMFE tras de la implantación G O D a n Servicio inicial Riesgo de infección al destapar la cura Infravalorar la importancia de la información 5 3 3 45 ocurrenc detecció graveda Función o Componente del NPR Modo de Fallo Acciones recomendadas Responsable Acción Tomada G ia O D d n Molestias al usuario Falta de tiempo 5 2 3 30 Servicio final Revisión final de Falta de información 5 3 3 45 Olvido la herida o 5 3 3 45 acerca del tipo de Consulta de sutura 5 2 3 Informe de Continuidad de Cuidados incompleto informes 30 o inexacto Falta de información Enfermería Implantación de Relevo no estandarizado 5 8 3 120 acerca del tipo de Relevo estandarizado implicados en un Relevo sutura el relevo Estandarizado 5 2 3 30 Mal control del dolor Infravalorar la importancia de la información 7 3 4 84 5 1 3 15 Administración de rescates analgésicos en Falta de tiempo en los relevos 7 3 4 84 tiempos erróneos 7 1 4 28 Momento exacto de inicio de la perfusión Revisión de de analgesia Informes 7 1 4 28 Olvido 7 4 4 112 Momento exacto de postoperatoria Enfermería Implantación de inicio de la perfusión de elevo estandarizado implicados en un Relevo analgesia el relevo Estandarizado 7 3 4 84 Relevo no estandarizado 7 8 4 224 postoperatoria Infravalorar la importancia de la información 7 3 3 63 7 1 4 28 Falta de tiempo en los relevos 7 2 3 42 7 1 3 21 Entrevista COMUNICACIÓN: Información sobre el paciente, "Proceso de pasar momento de micción y Sondajes vesicales innecesarios COMUNICACIÓN: 7 1 3 21 Olvido revisión de 7 4 3 84información especifica de cantidad en quirófano "Proceso de pasar Información sobre el Enfermería Implantación de informesun prestador de cuidados información especifica de momento de micción y Relevo estandarizado implicados en un Relevo a otro prestador de cantidad en quirófano el relevo Estandarizado 7 1 3 21 Relevo no estandarizado 7 8 3 168 un prestador de cuidados cuidados" a otro prestador de Infravalorar la importancia de la información al cuidados" 7 1 3 21 Desaturaciones de oxígenos inadvertidas 8 3 4 96 revertir el efecto del sedante 8 3 4 96 No comunicar la Falta de tiempo 8 3 4 96 Visual / utilización de sedación No comunicar la 8 3 4 96 Monitorización Enfermería Implantación de leve en anestesias Olvido 8 6 4 192 utilización de sedación Mal control del estado del usuario ctes vitales Relevo estandarizado implicados en un Relevo local e intradural leve en anestesias local el relevo Estandarizado 8 2 4 64 e intradural relevo no estandarizado 8 7 4 224 8 3 4 96 Ruidos externos 4 3 4 48 4 3 4 48 Falta de tiempo 4 2 4 32 4 2 4 32 Falta de estandarización 4 5 4 80 Enfermería Implantación de 4 5 4 80 Interpretación errónea Revisiónde Interpretación errónea Cuidados de enfermería incorrectos Relevo estandarizado implicados en un Relevo de la información informes de la información el relevo Estandarizado 4 5 4 80 Letra no legible 4 5 4 80 4 3 4 48 Poca formación 4 3 4 48 Profesionales con diferente criterios del tipo de 3 2 4 24 3 7 4 84 Variabilidad en la Enfermería Implantación de información que debe trasladarse Relevo estandarizado y Variabilidad en la comunicación según el implicados en un Relevo Variabilidad de los cuidados prestados según Revisión de Formación en Comunicación 3 2 4 24 comunicación según el profesional el relevo Estandarizado los profesionales implicados informes profesional Diferencias en habilidades de comunicación 3 5 4 60 CONCLUSIONES • La comparación entre las Tablas 1 y 2 (situación anterior y posterior de la aplicación del relevo ISOBAR respectivamente) pone de manifiesto la mejora entre la calidad del relevo mediante la disminución de los NPR finales por la disminución de la ocurrencia y la gran satisfacción de los profesionales en su aplicación. • A su vez, se consiguió una concienciación a nivel global (asimilación de relevos estandarizados y la importancia de un relevo completo) entre las enfermeras de nuestro Hospital.

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