Nota de enfermería y PAE en control prenatal

63,353 views

Published on

Published in: Health & Medicine
1 Comment
7 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
63,353
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
17
Actions
Shares
0
Downloads
658
Comments
1
Likes
7
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Nota de enfermería y PAE en control prenatal

  1. 1. Nota de Enfermería y PAE en Control Prenatal Presentado por Esther Nay Blanco Toro Lorena Pérez Cruz Presentado a Cecilia Rico Enfermera Cúcuta 2011
  2. 2. Nota de EnfermeríaFecha de Valoración: 06/10/11.Nombre: Yenny Paola Sanabria Paez.Identificación: CC. 1005039927. Fecha y Registro de Enfermería Firma hora06/10/11 Ingresa paciente de 16 años a control prenatal por sus propios10:00 medios, consiente, orientada en sus tres esferas, con antecedentesam. ginecobstetricos G1 P0 C0 A0 V0 M0 con edad gestacional por ECO 17,2 semanas. No recuerda FUM por ECO 22/08/11. FPP: por ECO para el 15/03/12. Peso de 44 Kg. Talla de 1,58 mts. Con IMC de 17, lo que significaque la paciente está en un estado de desnutrición. Se toman y registran signos vitales: TA: 90/60 mmHg. FC: 68 lpm. FR: 18 rpm. T°: 35,6°C. Tiene laboratorios clínicos de 1er trimestre de embarazo: Glucosa 74 mg/dl. Hemoglobina 12 mg/dl. RH O+. Hematíes en muestra de orina 35-40/c. Bacterias ++. VDRL No reactiva. Toxoplasmosis IgG positivo. La paciente refiere que no le han autorizado el examen de toxoplasmosis IgM desde hace 17 días. Refiere constante dolor abdominal bajo y sangrado vaginal. En el examen físico presenta cabeza y cuero cabelludo con mala implantación capilar, fascias de cansancio, cavidad bucal íntegra con presencia de halitosis, mamas tipo IV íntegras sin salida de calostro, pezón eréctil y presencia de tubérculos de Montgomery, en la valoración abdominal se observa abdomen ovoide, globoso, presencia de línea alba, sin estrías, ombligo plano, AU: 16,5 cm, feto único vivo, fetocardia presente de difícil auscultación, movimientos fetales activos. A la valoración ginecológica no se presentan alteraciones. Miembros inferiores sin edema. Análisis de ganancia de peso materno y de altura uterina: bajo peso, disminuido para la edad gestacional, paciente con amenaza de aborto. Refiere insuficiente aporte nutritivo a su dieta actual, familiar manifiesta el no consumo de los micronutrientes por parte de la paciente, además refiere mala higiene y se muestra con mala presentación personal. Se realiza educación sobre nutrición, lactancia materna, planificación familiar postparto, cuidados y riesgos de embarazo, importancia de la citología, restricción de las relaciones sexuales, movimientos bruscos como andar en moto, signos de alarma, no automedicarse, aseo genital, buenos hábitos higiénicos y alimenticios, cuidados en el hogar: vestuario, ejercicio, sueño, sexualidad, autocuidado, autoestima. Se formulan micronutrientes: ácido fólico 0,4 mg. (#30) Sulfato ferroso 300 mg. (#30) Carbonato de calcio 600 mg. (#60) Se hace entrega de 3 bolsas de bienestarina. Tiene registro de control por odontología en el 1er control prenatal, tiene pendiente control de vacunación y Nay Blanco. valoración por ginecólogo. Lorena Pérez. Estudiantes UFPS.
  3. 3. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería Paciente de 16 años, es una adolecente que no esta en la Dominio: ROL.RELACIONES Riesgo de deterioro edad cronológica para de la vinculación quedar embarazada por lo entre los padres y el que afecta las relaciones Clase: RELACIONES FAMILIARES latente , r/c, interpersonales ya que es incapacidad de los una situación no esperada ni padres para por ella ni por su familia. satisfacerlas necesidades del RN, que vienen en camino incapaz de iniciar efectivamente el contacto parental debido a una alteración en la conducta de organización.Resultado Esperado: la madre conocerá y comprenderá estrategias que le ayuden a establecer unvinculo con el rn en camino ; con el asesoramiento de los profesionales de la salud ( ufps) en unaescala de 5/5 . Conocimiento moderado - conocimiento extenso.Intervenciones Justificación Actividades de Enfermería1. El reconocimiento ayudar a identificar los diversos papeles de la vidaPotenciación de las responsabili- ayudar a identificar las conductas necesarias para elde los roles. dades cuando se desarrollo del nuevo rol. da algún cambio identificar estrategias positivas de cambio en la vida, es indispensable en el desarrollo de un nuevo rol.2. Apoyo Estar en actitud •explorar que desencadena esas emociones y actitudes.emocional positiva y con un •brindar seguridad y escuchar sus expresiones de buen estado de sentimientos. ánimo es vital para un desarrollo óptimo de la salud.Evaluación: la madre cumple con el 90 % con el indicador.
  4. 4. Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería La joven gestante lleva a cavo conductas Desempeño inefectivo del inapropiadas al rol que esta cursando es Dominio: ROL rol , r/c faltan de este momento como lo subirse en RELACIONES formación motos, realizar movimientos bruscos. (conocimientos) ;m/p cambios en los patrones Clase: RELACIONES habituales de FAMILIARES responsabilidad, conocimientos deficientesy afrontamiento inadecuadoResultado Esperado: la gestante conocerátodo lo que se debe tener en cuenta para el cuidado dellatente que viene en camino por medio de una adopción adecuada de la familia del cambio con elasesoramiento del profesional de enfermería ( ufps) en una escala de 2/5 en donde 2 es conocimientoescaso y 5 conocimiento extenso . Intervenciones Justificación Actividades de Enfermería1 iniciar interacción para manejar y preparar a la paciente para losOrientación cambios en su rutina.de la animar ala familia a participar en los cuidados según la capacidad yrealidad necesidad.2 •determinar el conocimiento de la alimentación de pechoAsesoramiento •instruir a los progenitores acerca de la alimentación adecuadaen lactancia. tanto durante el embarazo como después del mismo •ofrecer a la madre y al padre si procede material educativo recomendadoEvaluación:la madre cumple en un 70% el indicador.
  5. 5. Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería
  6. 6.  La joven gestante lleva a cavo conductas Manejo inefectivo de la inapropiadas que atentan con su salud y Dominio: Promisión de la salud r/c afrontamiento la del feto que viene en camino, salud individual ineficaz; m/p presenta inadecuada presentación falta demostrada por personal, aseo personal. conductas adaptativas a Clase: Manejo de la salud los cambios internos o externos y falta de expresión de interés por mejorar las conductas de cuidado de la salud .Resultado Esperado: la futura madre desarrollara una conducta de búsqueda de la salud las cualescontribuirán a lograr un manejo efectivo de su salud y del bebe que esta en camino, por medioprofesional de enfermería (ufps) en una escala de ¼ donde 1 es nunca demostrada y 4 frecuentementedemostrado. Intervenciones Justificación Actividades de Enfermería1 El valor de la Considerar responsable al paciente de sus propias conductasFacilitar la responsabilida Discutir con el paciente el grado de responsabilidad del estado deautorresponsabil d es vital en el salud actualidad. desarrollo de Determinar si la paciente tiene conocimientos adecuados acerca la personalidad del estado de los cuidados de salud de un ser y Observar el grado de responsabilidad que asume la paciente mas si viene en Discutir las circunstancias de no asumir la responsabilidad propias camino un Animar ala paciente a que asuma tanto responsabilidad de su nuevo ser autocuidados por su salud y bienestar como sea posible2 Las conductas Determinar la motivación al cambio de la pacientemodificación de inapropiadas Ayudar a la paciente a identificar sus fortalezas y reforzar.la conducta en un estado Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos de embarazo deseables. puede traer Reforzar las decisiones constructivas respecto a necesidad consecuencias sanitarias. Nefastas que Animar a la paciente a que examine su propia conducta. no tienen Establecer objetivos de conducta. solución. Discutir el proceso de modificación de la conducta con el Hay que actuar paciente/familia. bien para estar saludables.Evaluación:la madre cumple en un 70% el indicador.
  7. 7. Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de enfermería Verbalización del problema. Dominio: Conocimientos deficientes R/C Percepción/Cognición. Poca familiaridad con los recursos para obtener información Clase: Cognición.Resultado Esperado:Jenny, mostrará Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de la enseñanza,explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidades para eltratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado,alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración. Intervenciones de Enfermería Justificación Actividades Enseñanza: proceso de la Ayudar al paciente a Evaluar el nivel actual de conocimientos del situación actual. comprender la paciente relacionado con su situación actual. información Explicar la fisiopatología de su situación y su relacionada con un relación con la anatomía y la fisiología. proceso de su Describir los signos y síntomas comunes desu situación actual. situación actual. Proporcionar información al paciente acerca desu situación actual. Identificar cambios en el estado físico del paciente. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad. Instruir al paciente sobre cuáles son los signos de alarma de su estado actual. Enseñanza: medicamentos Preparación de un prescrito Informar al paciente acerca del propósito y acción paciente para que del medicamento. tome de forma segura Instruir al paciente acerca de los posibles efectos los medicamentos adversos del medicamento. prescritos y observar Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de sus efectos. sobredosis. Advertir al paciente contra la administración de medicamentos prescritos a otras personas. Incluir a la familia en la enseñanza.Evaluación:La pacienteYenny, mostró Satisfacción: Enseñanza E/P consideración de conocimiento antes de laenseñanza, explicaciones proporcionadas en términos comprensibles, explicación de las responsabilidadespara el tratamiento, discusión de estrategias para mejorar la salud, calidad del material educativo utilizado,alcanzando un nivel de 4 (Muy satisfecho), en un rango de 1 a 5, donde 1 es No del todo satisfecho y 5Completamente satisfecho, durante el tiempo de valoración.
  8. 8. Datos de Valoración Dominio de Salud y Diagnóstico de Análisis Enfermería Aversión a comer Falta de interés en los alimentos Dominio: Nutrición 1. Desequilibrio Palidez de las conjuntivas y mucosas nutricional por Informe de ingesta diaria inferior a la Clase: Ingestión defecto Relacionado cantidad recomendada confactores Saciedad inmediatamente después de biológicos ingerir alimentosResultado Esperado: El usuario demuestra apetito, durante las próximas 6 horas en su estancia hospitalaria, en una escala de 3: Moderadamente comprometido. Intervenciones de Actividades Justificación Científica de las Enfermería Intervenciones a. Preguntar si el paciente tiene1.Manejo de la alergia a algún alimento. El estado nutricional ennutrición b. Proporcionar un sustituto del condiciones normales es la azúcar. resultante del balance entre lo c. Ofrecer hierbas y especias como consumido y lo requerido, lo cual alternativas a la sal. está determinado por la calidad d. Comprobar la ingesta registrada y cantidad de nutrientes de la para ver contenido nutricional y dieta y por su utilización calórico. completa en el organismo. e. Proporcionar información En los últimos años se le había adecuada acerca de necesidades restado importancia a la nutricionales y modo de valoración nutricional de los satisfacerlas. pacientes, ya que los parámetros hasta ahora desarrollados no han sido son aprobados debido a que en algunos casos se ven afectados, además de representar una relación costo- beneficio importante para el paciente. Pero ahora debido al impacto que tiene la nutrición en la evolución clínica, se ha acrecentado el interés por encontrar un marcador preciso de mal nutrición.
  9. 9. a.Analizar la respuesta emocional La valoración nutricional debe2. Monitorización del paciente cuando se encuentra en formar parte integral de todanutricional situaciones que implican comidas y evaluación clínica con el fin de beber. identificar pacientes que b. Programar el tratamiento y los requieren un soporte nutricional procedimientos a la hora que no agresivo y temprano con el fin de sean los de la alimentación. disminuir los riesgos de morbimortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en c.Observar si la piel está seca, descamada, con despigmentación. los pacientes hospitalizados. d. Observar si el pelo está seco, esta fino y resulta fácil de arrancar. Se realiza el manejo de la e. Observar si se producen nauseas o nutrición para ayudar o vomitos. proporcionar una dieta g. Observar los niveles de energía, equilibrada de sólidos y líquidos. malestar o fatiga. h. Observar si hay palidez, Se realiza asesoramiento enrojecimiento y sequedad del tejido nutricional ya que es un proceso conjuntivo. de ayuda interactivocentrado en la necesidad de modificación de la dieta. a. Establecer una relación3. Asesoramiento terapéutica basada en la confianza ynutricional el respeto. b. Facilitar la identificación de conductas alimentarias que se desean cambiar. c. Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud. d. Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente. Evaluación: El personal de enfermería debe verificar que el resultado esperado propuesto se cumpla (Nivel 3 Moderadamente comprometido)

×