Cuarta ediciónGUÍA PARA EL MANEJO DELPACIENTE INTOXICADOEscrito por docentes, egresados y residentes del Departamento deFa...
Guía para el manejo del paciente intoxicado, Cuarta ediciónDerechos reservados, 2009. Ninguna parte de esta publicación pu...
Los autores deseamos agradecer a la Gobernación de Antioquia y a la Seccional de Salud deAntioquia, en especial al doctor ...
PRESENTACIÓNLa Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Protección Social entrega las“Guías para el manejo del paciente...
El presente material es un aporte del Departamento de Antioquia frente alprincipio de concurrencia que la Dirección Seccio...
Autores (en orden alfabético)Docentes adscritos al Departamento de Farmacología y Toxicología      Claudia Arroyave, MD   ...
PRÓLOGOLa “Guía para el Manejo del Paciente Intoxicado” ofrece una revisión concisa ypráctica para el diagnóstico y tratam...
CONTENIDOPRESENTACIÓN ............................................................................................... 4PRÓ...
21. INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA ............................................. 10322. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA ............
41. INTOXICACIÓN POR GLUCÓSIDOS CARDIACOS (DIGOXINA,       DEDALERA, CATAPIS) ...............................................
1. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO                                               Dres. Alexis Santamaría y Lina Peñ...
Tanto en la historia clínica como en la ficha de notificación a la Seccional deSalud de Antioquia, debe quedar registrada ...
con potencial depresor del sistema nervioso central y mientras no tengan       protegida la vía aérea.      Procedimiento...
sonda    orogástrica,   en      dosis   única.   En    las    intoxicaciones   por       carbamazepina, dapsona, fenobarbi...
litio y hierro y los que transportan paquetes de sustancias ilícitas en el       tracto gastrointestinal (tradicionalmente...
excesiva de hormona antidiurética. En estos casos se debe considerar       hemodiálisis o hemoperfusión.      Procedimien...
2.   GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS                                                                             Dra. Lina...
pánico,                sinestesias, Cocaína.                              convulsiones.   Narcótico – Opioide        Bradi...
3. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE                                  INTOXICADO                            ...
8. Fonendoscopio (de adultos y pediátrico)       9. Tensiómetro.       10. Negatoscopio.       11. Electrocardiógrafo, mon...
6. Centro de información toxicológica, con biblioteca y bases de datos   especializadas.7. Especialidades médicas y quirúr...
4. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIÓN                                                                      D...
Esquema intravenoso: 21 horas.                                 Se deben vigilar transaminasas y si están elevadas al      ...
horas (6 dosis). Máximo 50 mg por dosisDuración de la terapia            24 horasObservaciones                     No sirv...
Duración de la terapia   Si una vez se ha logrado revertir la depresión respiratoria,                         esta reapare...
Dosificación en niños          Nitrito de amilo: 1 perla                               Nitrito de sodio: 0.15 a 0.33 mL/kg...
Aplicar inmediatamente 1000 UI de protamina por cada                         1000 unidades de heparina, administradas en g...
IM. Tampoco debe aplicarse cianocobalamina.                                 Produce coloración roja de las secreciones por...
afecta la biodisponibilidad del antídoto. En tales casos                         debe considerarse alternativamente EDTANo...
Niveles de metahemoglobina ≥30%Dosificación             1-2 mg/kg IV lento en 5 minutos. Puede repetirse la dosis         ...
infusión continua.Nombre                  PralidoximaPresentación            Ampollas de 500 mg y 1 g, preparar al 1% para...
5. PRUEBAS RÁPIDAS EN TOXICOLOGÍA                                           Dras. Alejandra Restrepo y Lina PeñaLas prueba...
Salicilatos:      Muestra: orina      Técnica: detecta la presencia de ácido salicílico     (metabolito de los       sal...
de resina de guayaco. Posteriormente se introduce la tirilla en el frasco       que contiene la muestra biológica sin tene...
agita. Luego se adiciona 1 ml de NaOH al 10%. La muestra control dará       un color amarilloso- café, mientras que la mue...
6. ATENCIÓN Y MANEJO DEL NIÑO INTOXICADO                              Dres. Marie C. Berrouet, Lina Peña, Sergio ParraCuan...
Dimenhidrinato                              25       Hierro                                      20       Imipramina      ...
   BAÑO: debe ser con agua tibia y jabón, teniendo precaución con la    presentación de hipotermia y sólo en aquellos cas...
   IRRIGACIÓN INTESTINAL: está indicada en intoxicación aguda por litio,    hierro, ingesta de dosis tóxicas de medicamen...
   No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en    lugares cerrados.   Los médicos deben dar una...
7. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS                              Dres. Juan F. Cárdenas, Lina Peña, Sergio ParraSe ca...
   Metabolismo: hay una reducción de la velocidad de eliminación de       sustancias como cafeína, teofilina y amitriptil...
cisteina en estos neonatos no ha demostrado ser de mayor utilidad y los       reportes de su uso son anecdóticos.       Al...
consumos puntuales a repetición durante la gestación (especialmente si    son entre las semanas 15 y 20 y después de la se...
disminuye rápidamente, la carga corporal del metal probablemente es    baja. Se debe esperar un mínimo de 10 días post-tra...
8. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE                                     INTOXICADO.                       Dras...
1. Alteración del potencial de acción, el cual está constituido por cinco   fases, cada una con un evento iónico predomina...
Alteraciones en órganos o sistemas diferentes al corazón1. Efecto    central:   los   opioides   deprimen    el   centro  ...
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  • actualmente realizo un estudio sobre la marihuana y su consumo, y noto en su apartado sobre intoxicacion de esta sustancia que le faltan referencias y además se contradice con otros estudios realizados en instituciones de más prestigio que la escuela antioquía.
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  • muchisimas gracia por la informacion de los diversas intoxicaciones a veces uno no sabe que hacer en diferentes casos esta es la luz que todos los estudiaantes de medicina debemos aprender
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  1. 1. Cuarta ediciónGUÍA PARA EL MANEJO DELPACIENTE INTOXICADOEscrito por docentes, egresados y residentes del Departamento deFarmacología y Toxicología de la Facultad de Medicina, Universidad deAntioquia.EditoresLina M. Peña, MDSergio Parra, MD, MScCarlos A. Rodríguez, MD, MScAndrés F. Zuluaga, MD, MScProfesores de MedicinaDepartamento de Farmacología y Toxicología ClínicaEl presente trabajo fue desarrollado bajo el convenio 2008-SS-16-2831 entre elDepartamento de Antioquia - Dirección Seccional de Salud y la Facultad deMedicina de la Universidad de Antioquia.
  2. 2. Guía para el manejo del paciente intoxicado, Cuarta ediciónDerechos reservados, 2009. Ninguna parte de esta publicación puede serreproducida o transmitida por medios electrónicos o mecánicos, incluyendofotocopiado, grabación o por cualquier otro sistema de almacenamiento deinformación, sin el permiso por escrito de la Universidad de Antioquia.Los permisos pueden solicitarse directamente al Departamento de Farmacología yToxicología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Carrera 51D #62-29,oficina 365, Medellín, Colombia, Suramérica. Correo electrónico:toxicologia@medicina.udea.edu.coEdiciones previas: 2000, 2003 y 2005. ADVERTENCIA La medicina es una ciencia en continuo cambio. Como cada nueva investigación y experiencia clínica amplía nuestro conocimiento, permanentes cambios en la práctica, tratamiento y terapia farmacológica se hacen necesarios o apropiados. Aunque los autores y editores hemos revisado la información de diversas fuentes que consideramos confiables con el fin de proveer información completa y acorde con los estándares aceptados al momento de la publicación, en vista de la posibilidad de errores humanos o cambios en la ciencia médica, ni los autores, ni los editores, ni los financiadores garantizan que la información contenida en este texto es absolutamente completa y acertada, y ninguno de ellos asume responsabilidad por cualquier error u omisión, o por el resultado obtenido por el uso de la información entregada en este trabajo. Se le recomienda a los lectores confirmar la información entregada con otras fuentes, incluyendo la información entregada por cada fabricante en el inserto que acompaña la mayoría de medicamentos, con el fin de verificar la dosis recomendada, el método, duración del tratamiento y contraindicaciones.ISBN-13: 978-958-44-4481-3Impreso en Medellín, Colombia
  3. 3. Los autores deseamos agradecer a la Gobernación de Antioquia y a la Seccional de Salud deAntioquia, en especial al doctor Rosendo E. Orozco, por el respaldo otorgado para el desarrollo de este material. LUIS ALFREDO RAMOS BOTERO Gobernador de Antioquia CARLOS MARIO RIVERA ESCOBAR Secretario Seccional de Salud de Antioquia y Protección Social ALBEIRO VALENCIA CARDONA Subsecretario de Protección Social ALONSO RENDÓN CASTRILLON Director administrativo de factores de riesgo OLGA CECILIA MORALES RENDON Directora administrativa de gestión integral de recursos JUAN HUMBERTO PARRA ZULETA Director administrativo de atención a las personas PAOLA SALAZAR GALLEGO Directora administrativa de calidad y red de servicios MARTHA ELSY ISAZA ESCOBAR Directora administrativa de asuntos legales ROSENDO ELIECER OROZCO CARDONA Referente del proyecto de vigilancia epidemiológica, prevención y control de las intoxicaciones por sustancias químicas – plaguicidas - mercurio y agresiones por animales. Correo electrónico: rorozcoc@antioquia.gov.co DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA Y PROTECCIÓN SOCIALCalle 42 # 52-186 Piso 8 Conmutador 383 80 00 Fax 383 94 35/36 A.A. 50946 web: www.dssa.gov.co Centro Administrativo Departamental José María Córdova (La Alpujarra) Medellín - Colombia – Sudamérica Cuarta edición, 2009.
  4. 4. PRESENTACIÓNLa Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Protección Social entrega las“Guías para el manejo del paciente intoxicado”, como material de consultapermanente para el personal médico y asistencial de las ESE hospitales y conel fin de brindar la atención oportuna, tratamiento y recuperación del pacienteintoxicado y garantizar la vigilancia epidemiológica de estos eventos que soncausa frecuente de morbilidad y mortalidad en cada región del Departamento.La primera sección describe las “generalidades de manejo” en las que sedetallan el manejo general del paciente intoxicado, los grandes síndromestoxicológicos, los recursos (personal, equipos y reactivos) necesarios para elmanejo de estos pacientes, los antídotos necesarios para cada nivel deatención, las pruebas rápidas en toxicología, la guía de manejo del pacientepediátrico y de la gestante intoxicados, y los cambios electrocardiográficos máscomunes. Posteriormente se registran los agentes agrupados en Pesticidas;Estimulantes y Depresores del Sistema Nervioso Central; Medicamentos,Envenenamiento por Animales; Intoxicaciones Ocupacionales, Ambientales yen el Hogar. Además se incluyen las fichas para ingresar y notificar estoseventos de notificación obligatoria en el Sivigila.Son guías elaboradas por docentes, egresados y estudiantes de posgradoadscritos al Departamento de Farmacología y Toxicología de la Facultad deMedicina, Universidad de Antioquia, en donde, por cada tema se presenta unadescripción general, farmacocinética, mecanismos de toxicidad,manifestaciones clínicas, diagnóstico o pruebas de laboratorio de utilidad, dosistóxica y tratamiento. No obstante, se advierte a los lectores que requieranprofundizar más sobre estos temas, realizar una consulta mas detallada encualquiera de las referencias registradas.El libro con las 60 guías debe estar disponible en los servicios de urgenciascomo material de consulta permanente y administrar el tratamiento correcto alos intoxicados o a víctimas de accidentes o desastres, durante su traslado y/oen espera de ingresar a este servicio.
  5. 5. El presente material es un aporte del Departamento de Antioquia frente alprincipio de concurrencia que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia yProtección Social brinda a los Municipios y sus respectivos Hospitales según el“Proyecto Vigilancia epidemiológica, prevención y control de las intoxicacionespor sustancias químicas – plaguicidas - mercurio y agresiones por animales,2008 – 2010”, registrado con el código Nro. 2008-05000-0470, en el bancoprogramas y proyectos del Departamento Administrativo de Planeación yliderado por la Dirección de Riesgos del Consumo de la Dirección Seccional deSalud de Antioquia y Protección Social –Gobernación de Antioquia, “Antioquiapara todos, manos a la obra”. CARLOS MARIO RIVERA ESCOBAR Secretario Seccional de Salud de Antioquia.
  6. 6. Autores (en orden alfabético)Docentes adscritos al Departamento de Farmacología y Toxicología Claudia Arroyave, MD Hugo Gallego, MD Ubier Gómez, MD Carlos F. Molina, MD Sergio Parra, MD (autor y editor) Lina Peña, MD (autora y editora) Carlos Andrés Rodríguez, MD (autor y editor) Andrés Velasco, MD Andrés Felipe Zuluaga, MD (autor y editor)Egresados del programa José Julián Aristizabal, MD Marie Claire Berrouet, MD Ximena Trillos, MDMédicos, estudiantes de la especialización en Toxicología Clínica Juan F. Cárdenas Jenny Cuesta Isabel E. Escobar Joaquín López Alejandra Restrepo Alexis SantamariaPor la Dirección Seccional de Salud de Antioquia Rosendo E. Orozco Cardona
  7. 7. PRÓLOGOLa “Guía para el Manejo del Paciente Intoxicado” ofrece una revisión concisa ypráctica para el diagnóstico y tratamiento de las principales intoxicaciones ysobredosis por medicamentos observadas en el Departamento de Antioquia.Esta cuarta edición ofrece 15 capítulos adicionales a los entregados en latercera edición, además se han revisado los tratamientos para mantenerlosactualizados y corregidos, entre otros. Además, fue construida con el esfuerzode residentes, egresados y docentes del Departamento de Farmacología yToxicología, quienes desarrollan o participan en el programa de especializaciónmédica en Toxicología Clínica. Durante 2008, este programa fue evaluado porpares nacionales quienes lo calificaron como de Alta Calidad.Este trabajo, desarrollado en convenio con la Gobernación de Antioquia y laDirección Seccional de Salud, se enmarca dentro de la política de extensión delplan de acción institucional 2006-2009, fomentando el intercambio y latransferencia de los resultados de la innovación e investigación a la sociedad,así como favoreciendo la unión Universidad – Empresa – Estado.Esperamos sea de utilidad para todos. ELMER GAVIRIA Decano. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
  8. 8. CONTENIDOPRESENTACIÓN ............................................................................................... 4PRÓLOGO ......................................................................................................... 71. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO .............................. 112. GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS.......................................... 173. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO........................................................................................... 194. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIÓN ......... 225. PRUEBAS RÁPIDAS EN TOXICOLOGÍA ............................................... 326. ATENCIÓN Y MANEJO DEL NIÑO INTOXICADO .................................. 367. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS .............................. 418. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE INTOXICADO........................................................................................... 469. INTOXICACIÓN CON AMITRAZ ............................................................. 5310. RATICIDAS ANTICOAGULANTES (SUPERWARFARINAS) .................. 5611. FLUORACETATO DE SODIO ................................................................. 5912. INTOXICACIÓN POR GLIFOSATO ......................................................... 6113. INTOXICACIÓN POR INHIBIDORES DE COLINESTERASAS (ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS) ........................................ 6514. INTOXICACIONES ORGANOCLORADOS ............................................. 7215. INTOXICACIÓN POR PARAQUAT.......................................................... 7616. INTOXICACIÓN POR PIRETRINAS Y PIRETROIDES ........................... 8117. INTOXICACIÓN POR ALCOHOL ETÍLICO ............................................. 8418. INTOXICACIÓN POR METANOL ............................................................ 9019. INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ...................... 9520. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS ........................................... 99
  9. 9. 21. INTOXICACIÓN POR CARBAMAZEPINA ............................................. 10322. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA ........................................................... 10623. ENFOQUE MEDICO-LEGAL DEL PACIENTE EMBRIAGADO. ............ 110DRES. JOAQUÍN LÓPEZ Y ANDRÉS F. VELASCO ..................................... 11024. INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA ............................................... 11525. INTOXICACIÓN POR ÉXTASIS ............................................................ 11826. INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS ................................................. 12027. TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIOIDES..... 12328. SÍNDROME SEROTONINÉRGICO ....................................................... 12729. INTOXICACIÓN POR MARIHUANA ...................................................... 13130. INTOXICACIÓN POR OPIOIDES .......................................................... 13431. INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN ............................................... 13832. INTOXICACIÓN POR ÁCIDO BÓRICO ................................................. 14233. INTOXICACIÓN POR AMIODARONA .................................................. 144DRA. JENNY CUESTA .................................................................................. 14434. INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES ................................ 147DRES. JENNY CUESTA Y CARLOS A. RODRÍGUEZ .................................. 14735. INTOXICACIÓN POR BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO ................................................................................................. 15036. INTOXICACIÓN POR ANTIMÁLARICOS .............................................. 15337. INTOXICACIÓN POR BARBITÚRICOS ................................................ 15738. INTOXICACIÓN POR BETABLOQUEADORES .................................... 15939. INTOXICACIÓN POR CLONIDINA Y SIMILARES (-METILDOPA, OXIMETAZOLINA, TETRAHIDROZOLINA, TIZANIDINA) ..................... 16540. INTOXICACION POR INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) .................................................................. 168
  10. 10. 41. INTOXICACIÓN POR GLUCÓSIDOS CARDIACOS (DIGOXINA, DEDALERA, CATAPIS) ......................................................................... 17142. INTOXICACIÓN POR HIERRO ............................................................. 17543. INTOXICACIÓN POR METILXANTINAS (CAFEÍNA, TEOFILINA, GUARANÁ) ............................................................................................ 17844. INTOXICACIÓN POR QUIMIOTERAPÉUTICOS .................................. 18145. INTOXICACIÓN POR LITIO .................................................................. 18646. INTOXICACIÓN POR SALICILATOS .................................................... 19047. ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO Y LACHESICO ........................ 19848. ACCIDENTE OFIDICO ELAPIDICO ...................................................... 20649. ACCIDENTE CROTÁLICO .................................................................... 20950. ACCIDENTE POR ABEJAS ................................................................... 21151. ENVENENAMIENTO POR ESCORPIONES ......................................... 21652. INTOXICACIÓN POR CÁUSTICOS ...................................................... 22053. INTOXICACIÓN POR CIANURO ........................................................... 22354. INTOXICACIÓN POR VOLATILES INHALABLES ................................. 22755. INTOXICACIÓN POR HIDROCARBUROS ........................................... 23156. ARSÉNICO ............................................................................................ 23557. INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO (CO) ...................... 23958. INTOXICACIONES POR MERCURIO ................................................... 24459. INTOXICACION POR PLOMO .............................................................. 24960. INTOXICACIÓN POR TALIO ................................................................. 25461. ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN EN SALUD: INTOXICACIONES POR SUSTANCIAS QUÍMICAS-PLAGUICIDAS Y ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS. .................................................................... 254BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 267ANEXOS ........................................................................................................ 276
  11. 11. 1. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO Dres. Alexis Santamaría y Lina PeñaLas intoxicaciones representan cuadros clínicos que muchas veces seconvierten según las circunstancias, en situaciones difíciles de manejar. A suvez los signos y síntomas, además de ser variados, pueden carecer deespecificidad. Por todo lo anterior la evaluación de este tipo de pacientesrequiere tanto un examen físico exhaustivo, como una historia clínica a partir deuna buena fuente, con el mayor numero de detalles posible.Dado que los tóxicos pueden producir casi cualquier signo o síntoma, se debesospechar intoxicación en un paciente con: a. Cuadro clínico de inicio súbito (diarrea, náuseas y vómito, falla ventilatoria, convulsiones, alteración del estado de conciencia, alucinaciones, cambios de comportamiento, arritmias, distonías, falla orgánica multisistémica), sin causa clara, en paciente previamente sano. b. Antecedentes de: polifarmacia, intento de suicidio previo, labor relacionada o contacto previo con tóxicos, trastorno psiquiátrico (adicciones, trastorno depresivo, duelos no resueltos). c. Aliento o sudor con olor extraño. d. Quemaduras en boca, piel y/o mucosas. e. Miosis puntiforme o cambios en la visión. f. Historia clínica no concordante con examen físico.Con el fin de estabilizar al paciente, se deben seguir las medidas referidas bajola nemotecnia ABCD (Air way - vía aérea, Breathe - ventilación, Circulation –control circulatorio, Déficit neurológico). Posteriormente se deben realizarmedidas que sean específicas según el caso, como prevenir la absorción ofavorecer la eliminación del tóxico, vigilar la evolución clínica y tener encuenta otro tipo de intoxicación en caso de no responder a antídotos o medidasutilizadas.
  12. 12. Tanto en la historia clínica como en la ficha de notificación a la Seccional deSalud de Antioquia, debe quedar registrada la sustancia involucrada, supresentación, la cantidad aproximada ingerida, el tiempo transcurrido desde elmomento de la exposición y la consulta, la vía de intoxicación (oral, dérmica,inhalatoria, parenteral, mucosas, ocular, desconocida), los tratamientos previosa la consulta hospitalaria (sean adecuados o no como inducción de vómito,administración de aceite o leche, etc.).A. Medidas específicas en el paciente intoxicadoInducción del vómito: esta medida no tiene hoy ningún papel en ladescontaminación gastrointestinal del paciente intoxicado. Adicionalmentepuede ser riesgosa en pacientes intoxicados con sustancias que alteren el niveldel estado de conciencia y que tengan la vía aérea desprotegida. Elmedicamento que tradicionalmente se ha recomendado en la literatura para talefecto es el jarabe de ipeca, cuyo uso está prohibido en Colombia por lasautoridades sanitarias.Lavado gástrico: requiere el paso de una sonda orogástrica y la secuencialadministración y aspiracion de pequeños volúmenes de líquido, en un intentopor remover las sustancias tóxicas ingeridas que aún puedan encontrarse enel estómago. Actualmente, debido a su reducido beneficio, no se recomiendasu realización de manera rutinaria y ha dado paso cuando está indicado al usode dosis únicas de carbón activado.  Indicaciones: ingestión de una sustancia a dosis tóxicas, que no tenga capacidad de fijarse al carbón, no tenga antídoto o sea dializable, que no sea corrosiva, que no deprima el nivel de conciencia y que no haya pasado más de una hora de su ingestión.  Complicaciones: estimulación vagal y arritmias, intubación de la vía aérea con la sonda, con el consecuente paso a los pulmones del líquido del lavado, broncoaspiración, traumas en la nariz y el tracto digestivo superior.  Contraindicaciones: pacientes con cualquier grado de depresión del estado de conciencia, que hayan convulsionado o ingerido sustancias
  13. 13. con potencial depresor del sistema nervioso central y mientras no tengan protegida la vía aérea.  Procedimiento: el paciente debe estar en posición de Trendelenburg, con inclinación de 15 grados y en decúbito lateral izquierdo. En adultos se debe usar sonda 36 – 40 Fr (diámetro del mismo tamaño de dedo menique), en niños se utiliza sonda 24 – 28 Fr, la cual debe ser fijada y confirmar posición gástrica. Se pasan volúmenes de agua de aproximadamente 200 – 300 mL (en lo posible tibia). En niños se debe usar solución salina 0.9 % a dosis 10 mL/kg de peso. El volumen de retorno, debe ser proporcional a la cantidad administrada. No se debe usar agua en los niños por el riesgo de inducir hiponatremia e intoxicación hídrica. Se debe continuar con el lavado hasta que el líquido de retorno sea claro, o hasta que se haya usado un volumen de 3 a 5 litros.Carbón activado: es la estrategia de descontaminación más recomendada,desplazando el uso y las indicaciones del lavado gástrico. Funciona como unefectivo adsorbente, sin embargo su utilidad es fundamentalmente si se usaantes de que pase una hora de haber sido ingerida la sustancia tóxica.  Indicaciones: exposición por vía oral a sustancias tóxicas, en cantidades, tóxicas, con menos de una hora de la ingestión, sin deterioro del estado de conciencia. Ante cualquier evidencia de deterioro neurológico o la aparición de convulsiones, la administración de carbón activado debe hacerse previa intubación orotraqueal.  Complicaciones: broncoaspiración de carbón activado, íleo, obstrucción intestinal.  Contraindicaciones: carece de utilidad o está contraindicado en la exposición a las siguientes sustancias: alcoholes, hidrocarburos, ácidos y álcalis, hierro, litio y otros metales.. No se debe emplear en presencia de deterioro del estado de conciencia o convulsiones, ni en paciente no intubado.  Procedimiento: cuando está indicado, se diluye 1 gramo por kilo de peso al 25% en agua corriente y se le da a tomar al paciente o se pasa por la
  14. 14. sonda orogástrica, en dosis única. En las intoxicaciones por carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina; que tengan riesgo de comprometer la vida, se administra en la dosis mencionada cada 4 a 6 horas, durante 24 horas (esto se conoce como dosis repetidas de carbón activado).Catarsis: los catárticos aceleran la expulsión del complejo carbón activado -tóxico del tracto gastrointestinal, ya que tradicionalmente se ha dicho que elcarbón activado produce íleo u obstrucción intestinal. También se sabe queacelerar el tránsito intestinal, y por ende la expulsión del tóxico, no tieneninguna utilidad como medida de descontaminación. Hoy su uso rutinario estácuestionado, dado que se considera que dosis únicas de carbón activado noimplican riesgo de producir íleo u obstrucción intestinal.  Indicaciones: paciente con dosis repetidas de carbón activado (ver apartado anterior).  Complicaciones: nausea, dolor abdominal, vómito, hipotensión transitoria, deshidratación, hipernatremia, hipermagnesemia.  Contraindicaciones: íleo paralítico, trauma abdominal reciente, cirugía de intestino reciente, obstrucción intestinal, perforación intestinal, ingestión de sustancia corrosiva, depleción de volumen, disbalance electrolítico, falla renal, bloqueo auriculoventricular.  Procedimiento: en caso de ser necesario se debe usar una sola dosis. En nuestro medio se utiliza Sulfato de magnesio (Sal de Epsom): 30 gramos (en niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 25 % en agua o idealmente Manitol al 20 %, en dosis de 1 g/kg de peso (5 mL/kg) por sonda orogástrica.Irrigación intestinal: la irrigación intestinal limpia el intestino por laadministración enteral de grandes cantidades de una solución osmóticamentebalanceada de electrolitos, lo cual induce deposiciones líquidas, sin causarcambios significativos en el equilibrio hidroelectrolítico.  Indicaciones: consumo de sustancias tóxicas de liberación sostenida, ingestión de tóxicos que no se fijen al carbón como metales pesados,
  15. 15. litio y hierro y los que transportan paquetes de sustancias ilícitas en el tracto gastrointestinal (tradicionalmente llamados mulas).  Complicaciones: náusea, vómito, dolor tipo cólico, enrojecimiento facial.  Contraindicaciones: obstrucción intestinal, perforación, íleo paralítico y pacientes con inestabilidad hemodinámica o compromiso de vías aéreas.  Procedimiento: cada sobre de polietilenglicol se disuelve en un litro de agua, a través de una sonda orogástrica o con la toma voluntaria del paciente, se pasa la dosis según la edad así: 9 meses a 6 años: 500 mL/hora, 6 a 12 años: 1 L/h y en adolescentes y adultos 1 a 2 L/h. Se continúa su administración hasta que el efluente rectal sea claro o mientras haya evidencia de que aún persiste el tóxico en el tracto gastrointestinal. El efecto catártico inicia en una hora.B. Manipulación del pH urinarioAlcalinización urinaria: la alcalinización urinaria es una técnica utilizada paraincrementar la excreción de una sustancia por vía renal mediante laadministración de bicarbonato de sodio, para producir una orina con pHalcalino. El fundamento de este método es que sustancias tóxicas, que secomporten como ácidos débiles, incrementen su disociación, en un pH alcalino,con el fin de favorecer su excreción (“trampa iónica”). Como el principal objetivoes la manipulación del pH urinario, deben evitarse términos como diuresisalcalina o diuresis forzada. Cuando está indicado su uso, debe hacerseadicionalmente medición de creatinina, glicemia y estado ácido base.  Indicaciones: intoxicación de moderada a grave por salicilatos y que no cumple criterios para hemodiálisis, intoxicación por 2,4 diclorofenoxiacético.  Complicaciones: alkalemia, hipokalemia, tetania alcalótica e hipocalcemia.  Contraindicaciones: falla renal, isquemia cardíaca de base con edema pulmonar no cardiogénico, edema cerebral, síndrome de secreción
  16. 16. excesiva de hormona antidiurética. En estos casos se debe considerar hemodiálisis o hemoperfusión.  Procedimiento: 2 mEq/kg de bicarbonato de sodio (ampollas de 10 mL, 1 mL = 1 mEq), en 1 litro de agua destilada, se pasa 250 mL en una hora y el resto 75 mL/hora. A cada litro de la mezcla se le adicionan 10 a 20 mEq de cloruro de potasio. La velocidad de infusión se ajusta para mantener un pH urinario en 7.5, el cual debe controlarse cada hora. En la intoxicación por 2,4 diclorofenoxiacético se debe mantener un gasto urinario de 600 mL/h y suspender cuando haya mejoría del paciente y en salicilatos se suspende cuando las concentraciones sanguíneas estén por debajo de 250 mg/L.La acidificación urinaria incrementa la posibilidad de empeorar el daño renalcuando hay mioglobinuria, motivo por el cual nunca se recomienda.C. Criterios de admisión del paciente intoxicado a UCIConvulsiones, intubación de emergencia, depresión respiratoria, bloqueoauriculoventricular de segundo y tercer grado, presión sistólica <80 mm Hg,escala de coma Glasgow <12, necesidad de diálisis de emergencia, acidosismetabólica de difícil manejo, edema pulmonar inducido por drogas o toxinas,hipokalemia secundaria a intoxicación por digital.
  17. 17. 2. GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS Dra. Lina PeñaSon de gran ayuda, porque permiten asociar los signos y síntomaspresentados por el paciente con un grupo de agentes tóxicos de mecanismosde toxicidad similar, con el objetivo de orientar el diagnóstico, y el tratamientoantidotal y de soporte. Se utiliza para ello los signos vitales y otros como:tamaño pupilar, características de la piel (temperatura y sequedad),peristaltismo, nivel del estado de conciencia. Los toxidromes más importantesson: TOXIDROME MANIFESTACIONES AGENTES RELACIONADOSAnticolinérgico Taquicardia, hipertensión, Antihistaminicos y Fenotiazinas midriasis, visión borrosa, Antidepresivos tricíclicos peristaltismo disminuido, Atropina retención urinaria, psicosis, Baclofén convulsiones. EscopolaminaColinérgico Bradicardia, broncorrea, Carbamatos sibilancias, miosis, lagrimeo, Organofosforados diaforesis, sialorrea, diarrea, Fisostigmina dolor tipo cólico, vómito, Pilocarpina depresión del estado de conciencia o convulsionesAdrenérgico Taquicardia, hipertensión, Anfetaminas, cafeína y efedrina midriasis, diaforesis, agitación, Cocaína psicosis, convulsiones Fenciclidina TerbutalinaSedante – hipnótico Hipotensión, apnea, Anticonvulsivantes y etanol hipotermia, piel fría, confusión, Antipsicóticos estupor, coma. Barbitúricos BenzodiazepinasAlucinógeno Taquicardia, hipertermia, Anfetaminas midriasis, agitación, Marihuana hiperactividad muscular, LSD alucinaciones, psicosis, Fenciclidina
  18. 18. pánico, sinestesias, Cocaína. convulsiones. Narcótico – Opioide Bradicardia, hipotensión, Opioides depresión respiratoria, miosis, hipotermia, peristaltismo disminuido, reducción del nivel de conciencia Serotoninérgico Taquicardia, midriasis, piel Yagé caliente y sudorosa, vómito, Clomipramina. diarrea, irritabilidad, Meperidina hiperreflexia, trismos, temblor, Trazodone, mioclonias. Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina Solvente Taquicardia, alucinaciones, Acetona letargia, confusión, cefalea, Tolueno inquietud, incoordinación, Naftaleno ideas de desrealización, Tricloroetano despersonalización, Hidrocarburos clorados. convulsiones. Desacople de Hipertermia, taquicardia, Salicilato fosforilacion acidosis metabólica 2,4 diclorofenoxiacético oxidativa Dinitrofenol Glifosato, fósforo y zinc. RESUMEN DE ALGUNAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS PRINCIPALES TOXIDROMES.SÍNDROME FC PA FR T PIEL PUPILAS PERIST. SUDOR EST.MENTALAdrenérgico A A A A Pálida Midriasis A A AgitadoSerotoninérgico A A A A Rubor Estable A A AgitadoColinérgico D D A D Pálida Miosis A A DeprimidoAnticolinérgico A A A A Rubor Midriasis D D AgitadoOpioide D D D D Pálida Miosis D A DeprimidoSedantes D D D D Pálida Estable D D Deprimido Abreviaciones: FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; FR: frecuencia respiratoria; T: temperatura; Perist.: peristaltismo; A: aumenta; D: disminuye
  19. 19. 3. RECURSOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO Dra. Lina PeñaPara una adecuada atención del paciente intoxicado en un servicio deurgencias, es necesario que las instituciones cuenten con una infraestructuraajustada a los requerimientos de la población usuaria de su servicio.Es necesario conocer el perfil epidemiológico que permita optimizar losrecursos hospitalarios, por lo tanto el médico debe conocer la población y losfactores de riesgo toxicológicos a los que está expuesta, previendo las posiblesnecesidades de insumos y medicamentos, que le permitan atenderadecuadamente los casos de intoxicaciones agudas.El principal recurso que un servicio de urgencia debe tener es el personalentrenado y capacitado para atender las diferentes urgencias toxicológicas.También es importante conocer el grado de complejidad (1º, 2º, 3º ó 4º nivel deatención) de la entidad hospitalaria dado que de esto dependerá la capacidadlogística de atender de manera adecuada las intoxicaciones. Insumos básicos para la atención de urgencias toxicológicas en un primer nivel. 1. Carro de reanimación. 2. Desfibrilador. 3. Oxímetro de pulso. 4. Aspirador de secreciones. 5. Laringoscopio y valvas de diferentes tamaños. 6. Material de soporte ventilatorio y circulatorio: tubo endotraqueal de varios calibres, balón para presión positiva, con su respectiva válvula y máscara (ambú), equipos de venoclisis, catéteres de varias referencias). 7. Oxígeno y equipos para su suministro.
  20. 20. 8. Fonendoscopio (de adultos y pediátrico) 9. Tensiómetro. 10. Negatoscopio. 11. Electrocardiógrafo, monitor de signos vitales. 12. Linterna. 13. Martillo de reflejos. 14. Termómetro. 15. Camilla para lavado gástrico con 15 grados de inclinación cefálica. 16. Sonda orogástrica de varios calibres 17. Sustancias adsorbentes: carbón activado en polvo (bolsas de 60 gr), tierra de Fuller para el Paraquat (tarro por 60 g), colestiramina para Organoclorados (sobres de 9 g con 4 g de principio activo). 18. Catárticos: bolsas de manitol al 20% 19. Ducha para baño del paciente. 20. Dextrometer (glicemia capilar) y sus tirillas correspondientes. 21. Cintillas para citoquímico de orina 22. Kits de pruebas rápidas de toxicología. 23. Kits de antídotos (ver capítulo 3 para lista según nivel). Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en un segundo nivel. Además de los requerimientos descritos para el primer nivel, un hospital de segundo nivel idealmente deberá contar con: 1. Anestesiólogo y ventilador. 2. Polietilenglicol (Nulytely ®) para irrigación intestinal total. Insumos necesarios para la atención de urgencias toxicológicas en un tercer y cuarto nivel. Además de los requerimientos descritos para los niveles anteriores, un hospital de tercer y cuarto nivel deberá contar con: 1. Toxicólogo clínico. 2. Unidad de cuidados intensivos. 3. Unidad de hemodiálisis. 4. Laboratorio especializado 5. Banco de antídotos.
  21. 21. 6. Centro de información toxicológica, con biblioteca y bases de datos especializadas.7. Especialidades médicas y quirúrgicas para manejo interdisciplinario del paciente intoxicado.
  22. 22. 4. ANTIDOTOS NECESARIOS PARA CADA NIVEL DE ATENCIÓN Dra. Lina PeñaPara realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer unacercamiento diagnóstico que nos permita encaminarnos hacia las medidasque impidan la absorción del tóxico, favorezcan la eliminación y la utilizacióndel tratamiento específico (antídoto).La mayoría de las intoxicaciones requerirán un manejo sintomático, pero enalgunas de no ser utilizado el antídoto el pronóstico será sombrío.Cada nivel de atención debe disponer de antídotos según el grado decomplejidad y la capacidad operativa de cada institución.Por estas razones los antídotos para cada nivel de atención serían:Primer nivel de atenciónNombre N - acetil - cisteína (NAC)Presentación Sobres granulados de 600, 300 y 100 mg. Ampollas de 300 mg (3mL)Indicaciones aprobadas Intoxicación aguda y crónica por acetaminofenIndicaciones en investigación o Tetracloruro de carbono, cloroformo, paraquat, poleopor reporte de casoDosificación oral 140 mg/kg, diluidos al 5% VO, continuar 70 mg/kg cada 4 horas, diluidos al 5% por 17 dosisDosificación intravenosa Dosis inicial: 150 mg/kg, diluida en 200 mL DAD5%, para pasar en 15 minutos, continuar con 50 mg/kg diluidos en 500 mL DAD5% para pasar en 4 horas y 100 mg/kg diluidos en 1000 mL DAD5%, para pasar en 16 horas.Dosificación en niños Debe ajustarse el volumen de diluyente según el peso corporal del niño así: ≤20 kg 150 mg/kg de NAC en 3 mL/kg de DAD5%, para 15 minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 7mL/kg de DAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NAC en 14mL/kg de DAD5%, para 16 horas >20 kg 150 mg/kg de NAC en 100 mL de DAD5%, para 15 minutos, seguido 50 mg/kg de NAC en 250 mL de DAD5%, para 4 horas, seguido de 100 mg/kg de NAC en 500 mL de DAD5%, para 16 horas.Duración de la terapia Esquema oral: 72 horas
  23. 23. Esquema intravenoso: 21 horas. Se deben vigilar transaminasas y si están elevadas al finalizar el tratamiento, éste debe continuar con la última dosis recibida, hasta que las transaminasas estén normales.Observaciones Puede producir vómito, rash, broncoespasmo y enfermedad del suero. La presentación oral NUNCA debe darse por la ruta parenteral.Nombre Atropina sulfatoPresentación Ampollas de 1 mg (1 mL)Indicaciones aprobadas Tratamiento de la bradicardia y la broncorrea en las intoxicaciones por inhibidores de colinesterasas. Tratamiento de bradicardia sintomática en las intoxicaciones por betabloqueadores, calcioantagonistas y digitálicos.Dosificación en inhibidores de Iniciar con bolo intravenoso directo, rápido y sin diluir decolinesterasa 1 – 3 mg, repetir a los 5 minutos en caso de necesidad, el doble de la dosis previa, hasta lograr los objetivos terapéuticos (FC ≥ 80x´, PAS≥ 80mmHg, sin broncorrea, hidratación de la mucosa oral normal, la midriasis y la boca seca no es un objetivo terapéutico). Dependiendo de la gravedad de la intoxicación puede requerirse una infusión intravenosa de 1 – 4 mg / hora, la velocidad del goteo se ajusta para mantener los objetivos terapéuticos.Dosificación en Bolos de 1 mg IV directo, rápido y sin diluir, cada 5calcioantagonistas, minutos, hasta un máximo de 3 mg dosis total. Si conbetabloqueadores y digitálicos esta dosis no hay respuesta, considerar otras alternativas terapéuticas (ver capítulo respectivo)Dosificación en niños Inhibidores de colinesterasas: bolo intravenoso de 0.02 mg/kg, repetir a los 5 minutos el doble de la dosis previa administrada, hasta lograr los objetivos terapéuticos mencionados arriba.Duración de la terapia En las bradicardias por medicamentos el tope son 3 mg en 15 minutos. En las intoxicaciones por organofosforados el tiempo lo define cada paciente en la medida que logre y mantenga los objetivos terapéuticos.Observaciones Nunca administrar intravenosa lenta y diluida, (siempre debe ser rápida y sin diluir) o menos de 0.5 mg en adultos y 0.02 mg/ kg en niñosNombre Ácido fólicoPresentación Tabletas de 1 y 5 mg Ampollas de 1mg (1mL)Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicación por metanol yetilenglicolDosificación 1 mg/kg por vía oral o intravenosa cada 4 horas por 24 horas (6 dosis). Máximo 50 mg por dosisDosificación en niños 1 mg/kg por vía oral o intravenosa cada 4 horas por 24
  24. 24. horas (6 dosis). Máximo 50 mg por dosisDuración de la terapia 24 horasObservaciones No sirve en toxicidad por inhibidores de la dihidrofolato reductasa como trimetoprim o metotrexate.Nombre EtanolPresentación Ampollas de alcohol absoluto (al 96%) con 50 g en 50 mL para uso intravenoso Frascos de aguardiente al 29%, para uso vía oralIndicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicación por metanol yetilenglicolIndicaciones en investigación o Intoxicación por fluoracetato de sodiopor reporte de casoDosificación Vía IV: disolver una ampolla de alcohol absoluto en 450cc de DAD al 10%. Pasar un bolo de 8 cc/kg en 1 hora y luego un sostenimiento de 1 - 2 cc /kg / h Vía oral: disolver en jugo o gaseosa 3 mL/kg de etanol al 29% (aguardiente) para tomar en 1 hora, y luego un sostenimiento de 0.3 mL /kg / h. Independiente de la ruta de administración, durante la hemodiálisis debe aumentarse la dosis de sostenimiento un 30 %Dosificación en niños Igual que en los adultosDuración de la terapia Se puede suspender el antídoto cuando el metanol está negativo y la acidosis metabólica corregida. Sin hemodiálisis ni posibilidad de controlar gases arteriales y niveles de metanol: 5 días. En fluoracetato la duración del tratamiento es de 24 horasObservaciones Se debe vigilar la glicemia (con dextrometer cada 3 horas), mientras se esté recibiendo el alcohol, por el riesgo de hipoglicemia, especialmente si el paciente no tiene vía oral.Nombre NaloxonaPresentación Ampollas de 0.4 mgIndicaciones aprobadas Tratamiento de la depresión respiratoria por opioidesIndicaciones en investigación o En pacientes con hipotensión refractaria y deterioro depor reporte de caso conciencia en intoxicación por inhibidores de la ECA.Dosificación Dosis Inicial: administrar un bolo de 0.05 a 0.1 mg IV si el paciente es dependiente a los opioides y de 0.4 a 2 mg en pacientes no dependientes. La dosis inicial se repite a necesidad cada 3 minutos hasta lograr revertir la depresión respiratoria, si al llegar a una dosis de 10 mg, no respira espontáneamente, se debe considerar otra causa que explique el cuadro.Dosificación en niños E n menores de 20 kg iniciar con 0.1mg /kg en bolo, y repetir cada 3 minutos, hasta revertir la depresión respiratoria. En mayores de 20 kilos igual dosificación que en los adultos.
  25. 25. Duración de la terapia Si una vez se ha logrado revertir la depresión respiratoria, esta reaparece entre 20 y 60 minutos después, se debe iniciar un goteo a: 0.4 - 0.8 mg/ hora y se titula a necesidad. En los niños la dosis de la infusión es de 0.04 – 0.16mg/kg/hObservaciones Algunos consideran que puede producir edema pulmonarNombre TiaminaPresentación Ampollas de 10 mL con 100 mg/ mL Tabletas de 300 mgIndicaciones aprobadas  Prevención o tratamiento de la encefalopatía de Wernicke – Korsakoff en alcohólicos o desnutridos.  Intoxicación con etilenglicolDosificación 100 mg IM cada 6 – 8 horas o 300 mg VO díaDosificación en niños 50 mg IM cada 6 – 8 horasDuración de la terapia Se puede suspender la administración cuando el paciente inicie la vía oralObservaciones Las presentaciones comerciales disponibles en Colombia NO son para uso IVNombre Vitamina K1Presentación Ampollas de 2 y 10 mgIndicaciones aprobadas Anticoagulación excesiva causada por warfarina o superwarfarinas, cuando el INR es mayor de 4. No está indicado su uso empírico en la ingestión de anticoagulantes, ya que la mayoría de los casos no requiere tratamiento.Dosificación Vía Oral: 10 a 50 mg cada 6 a 12 horas. Vía venosa: 10 a 25 mg en adultos y 5 – 10 mg en niños, diluidos en solución salina 0.9% o dextrosa al 5%, a una velocidad máxima de 1mg/ min.Dosificación en niños Vía oral: 0.4 mg/ kg/ dosis, cada 6 a 12 horas 5 – 10 mg, diluidos en solución salina 0.9% o dextrosa al 5%, a una velocidad máxima de 1mg/ minDuración de la terapia El uso de vitamina K1 puede ser necesario por varios días o incluso meses.Observaciones No debe usarse como medida profiláctica sólo por la historia de ingesta de anticoagulantes orales No debe usarse vitamina K3Nombre Nitrito de amilo Nitrito de sodioPresentación Nitrito de amilo : cápsulas o perlas rompibles de 0.3 mL Nitrito de sodio: ampollas de 300 mg en 10 mL (30 mg/mL)Indicaciones aprobadas Intoxicación por cianuroDosificación Nitrito de amilo: 2 perlas Nitrito de sodio: 1 ampolla intravenosa en 3 minutos
  26. 26. Dosificación en niños Nitrito de amilo: 1 perla Nitrito de sodio: 0.15 a 0.33 mL/kg diluidos en 50 mL de SSN, para pasar en 3 minutosDuración de la terapia Nitrito de amilo: se suspende la inhalación cuando se inicia la administración de nitrito de sodio Nitrito de sodio: se puede repetir la mitad de la dosis inicial, si en 20 minutos no hay recuperación del estado del paciente.Observaciones Las ampollas de nitrito de amilo son muy difíciles de conseguir. Tienen una vida media de 1 año a partir de su fabricación..Nombre Tiosulfato de sodioPresentación Ampollas de 12.5 g (50 mL al 25%)Indicaciones aprobadas Intoxicación por cianuroDosificación 12.5 g IV a una velocidad de 2 mL/minDosificación en niños 1.65 mL/kg (400 mg/kg) a una velocidad de 2 mL /minDuración de la terapia Se puede repetir la mitad de la dosis inicial, si en 20 minutos no hay recuperación del estado del paciente (y luego de haber repetido la dosis de nitrito de sodio).Observaciones El uso de tiosulfato puede producir una falsa disminución de los niveles de cianuro en las muestras biológicas.Nombre PiridoxinaPresentación Cápsulas blandas de 50 mg. Tabletas de complejo B con 20 mg de piridoxina por tableta. Ampollas de complejo B de 10 mL, con 50 mg/mL de piridoxina para uso intramuscular.Indicaciones aprobadas Intoxicación por etilenglicol y tratamiento de las convulsiones de la intoxicación con isoniazida.Dosificación Intoxicación por etilenglicol: 50 mg VO o IV cada 6 horas hasta que mejore el cuadro clínico Convulsiones por isoniazida: 1g VO o IV por cada gramo de isoniazida tomado, si no se conoce la dosis de isoniazida dar 4-5 g por VO o IVSegundo nivel de atenciónLos mismos del primer nivel de atención más:Nombre ProtaminaPresentación Ampollas de 5000 UI en 5 mL (5000 UI = 50 mg). 1000 UI de protamina (10 mg – 1mL) neutralizan 1000UI de heparinaIndicaciones aprobadas Revertir el efecto anticoagulante de la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular, si existe sangrado o si se aplicó una sobredosisDosificación Heparina no fraccionada: Se debe suspender la administración de la heparina, cuando esta se recibe en infusión continua.
  27. 27. Aplicar inmediatamente 1000 UI de protamina por cada 1000 unidades de heparina, administradas en goteo para 10 minutos y en una dosis máxima de 50 mg. Si han transcurrido 30 a 60 minutos minutos administrar 500 a 750 UI por cada 100 unidades de heparina. Si han trascurrido 60 a 180 minutos, administrar 375 a 250 UI por cada 100 unidades de heparina. Después de 4 horas no administrar, pues la heparina se ha metabolizado y no se obtiene beneficio. Si el paciente venía recibiendo una infusión continua, debe neutralizarse la dosis recibida en las 2 últimas horas (por ejemplo, para un goteo de 1000 unidades hora, se aplican 20 mg IV). Si se desconoce la dosis aplicar de 25 a 50 mg IV en 10 minutos. Heparinas de bajo peso molecular: el efecto es parcial.  1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina y por cada 100U antifactor Xa de dalteparina/ tinzaparina administradas en las últimas 8 horas.  0.5 mg de protamina por cada mg de enoxaparina y por cada100U antifactor Xa de dalteparina/ tinzaparina administradas si han pasado entre 8 y 12 horas.  No administrar si han pasado más de 12 horas.Dosificación en niños Igual que para los adultosObservaciones Los efectos inician a los 5 minutos y duran 2 horas. Se debe monitorizar el estado de la coagulación del paciente (TPT) para evitar sobreanticoagulación por la protamina. La infusión intravenosa rápida puede producir hipotensión y reacciones anafilactoides.Nombre HidroxicobalaminaPresentación Ampollas de 5 mg (en 5 mL), para uso IM. Ampollas de 2.5 g (no disponibles actualmente en Colombia).Indicaciones aprobadas Tratamiento de la intoxicación por cianuro y prevención de la toxicidad por tiocianatos durante la infusión de nitroprusiato de sodioDosificación Intoxicación por cianuro: 5 – 15 g IV disueltos en 100 mL de SSN para pasar en 30 minutos Prevención de toxicidad por tiocianato: infusión de 25 mg/horaDosificación en niños Intoxicación por cianuro: 70 mg/kgDuración de la terapia Intoxicación por cianuro: dosis única Toxicidad por tiocianatos: hasta que el riesgo persistaObservaciones Las ampollas de 5 g actualmente no se encuentran disponibles en Colombia. Para administrar la dosis requerida que sirve como antídoto en la intoxicación por cianuro, con las presentaciones disponibles en Colombia se requieren 1000 ampollas y la presentación es para uso
  28. 28. IM. Tampoco debe aplicarse cianocobalamina. Produce coloración roja de las secreciones por 3 a 7 días (lágrimas, saliva, orina)Tercer nivel de atenciónTodos los anteriores y además:Nombre BAL (british anti – lewisite, dimercaprol)Presentación Ampollas de 300mg (3 ml)Indicaciones aprobadas  Intoxicación aguda por arsénico (menos de 24 horas)  Intoxicación aguda por sales inorgánicas de mercurio (menos de 4 horas). NO en mercurio elemental  Encefalopatía por plomo (junto a EDTA), excepto exposición a plomo alkyl  Intoxicación por oroDosificación  Intoxicación por oro, mercurio y arsénico: 3 - 5 mg/kg intramuscular profundo, C/4h por 2 días, luego c/12h por 7-10 días si el paciente permanece sintomático o con los niveles de los metales elevados.  Para la encefalopatía por plomo en los niños : 3– 2 4 mg/kg IM (75 mg/m ), y a las 4 horas EDTA (ver guía de EDTA mas adelante para dosificación).Observaciones Viene con aceite de maní como preservante, evitar en alérgicos al maní. La aplicación local es muy dolorosa y puede generar abscesos estériles o piógenos. No debe usarse por la ruta intravenosa.Nombre DeferoxaminaPresentación Ampollas de 500 mg (liofilizado)Indicaciones aprobadas Intoxicación por hierro (ver sección para indicaciones de uso)Dosificación Infusión de 15 mg/kg/horaDosificación en niños IgualDuración de la terapia Máximo 24 horasObservaciones No deben darse más de 6 g en 24 horas.Nombre DSMA (succimer)Presentación Cápsulas de 100 mgIndicaciones aprobadas Intoxicación por plomo, arsénico y sales de mercurioDosificación 10 mg/kg VO c/8h por 5 días, luego c/12h por 2 semanas 2Dosificación en niños 350 mg/m VO c/8h por 5 días, luego c/12h por 2 semanasObservaciones Tener presente que la intoxicación aguda por arsénico y sales de mercurio puede cursar con gastroenteritis, lo que
  29. 29. afecta la biodisponibilidad del antídoto. En tales casos debe considerarse alternativamente EDTANombre FlumazenilPresentación Ampollas de 0.5mg/5mL y 1mg/10mL (ampollas de 0.1 mg/mL)Indicaciones aprobadas Depresión respiratoria por benzodiazepinas, como alternativa a la intubación endotraquealDosificación 0.2 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.3 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta, poner 0.5 mg IV en 30 segundos, y continuar con esta dosis cada 30 segundos a necesidad hasta un máximo de 3 mg.Dosificación en niños 0.01 mg/kg, repetir si no hay respuesta cada 30 segundos hasta un máximo de 1 mg.Observaciones Su uso está contraindicado si el paciente tiene una coingestión de antidepresivos triciclicos, si tiene historia de convulsiones o incremento de la presión endocraneana o consumo crónico de benzodiazepinas, por el riesgo de desencadenar arritmias, convulsiones, aumento de presión endocraneana o un síndrome de abstinencia respectivamente.Nombre GlucagónPresentación Ampollas de 1mg /1mLIndicaciones aprobadas  Hipotensión, bradicardia o trastornos de la conducción secundarios a la intoxicación por betabloqueadores  Hipotensión asociada a reacciones anafilácticas en pacientes que se encuentren concomitantemente bajo los efectos de los betabloqueadores.  Depresión miocárdica grave en intoxicación por calcioantagonistas, antidepresivos tricíclicos, que no han respondido a otras medidas.  Hipoglicemia de origen no alcohólicoDosificación Bolo intravenoso de 3 a 5 mg en 2 minutos, repetir cada 3 minutos hasta obtener respuesta o una dosis de 10 mg, se puede continuar una infusión de 1 - 5 mg / horaDosificación en niños Bolo intravenoso de 0.15 mg/kg en 2 minutos, se puede continuar una infusión de 0.05-0.1 mg/kg/hDuración de la terapia No está establecida, pero se ha reportado el desarrollo de taquifilaxia en infusiones por más de 24 horas.Observaciones Para la administración de infusiones debe reconstituirse la ampolla con agua destilada o DAD 5%, y no con la glicerina que trae el producto.Nombre Azul de metilenoPresentación Ampollas de 10 mg por mL (al 10%)Indicaciones Tratamiento de la metahemoglobinemia sintomática (signos o síntomas de hipoxemia: disnea, confusión o dolor torácico)
  30. 30. Niveles de metahemoglobina ≥30%Dosificación 1-2 mg/kg IV lento en 5 minutos. Puede repetirse la dosis en 30 a 60 minutos. Si no hay respuesta después de 2 dosis, sospechar deficiencia de G6FD.Duración de la terapia Usualmente sólo deben usarse un máximo de dos dosis. Cuando hay una producción continua de metahemoglobinemia por un estrés oxidativo prolongado (dapsona) se puede requerir dosificar cada 6 – 8 horas por 2 – 3 días.Observaciones No es efectivo para reversar la sulfohemoglobinemia. La dosificación excesiva puede producir metahemoglobinemia (7 mg/kg en dosis única), por lo que la recomiendan como antídoto de la intoxicación por cianuro, ante la falta de nitritos y NUNCA debe usarse si ya se han aplicado los nitritos.Nombre PenicilaminaPresentación Tabletas de 250 mgIndicaciones  Es una alternativa en la intoxicación por plomo en los pacientes intolerantes al BAL o como terapia conjunta luego de la administración del EDTA o BAL en intoxicaciones moderadas o graves.  En intoxicación por mercurio luego del BAL o si el paciente es intolerante al BAL  Intoxicaciones leves a moderadas por cobreDosificación 20 a 30 mg/kg/día, dividido en 3 – 4 dosis.Dosificación en niños 15 mg/kg/día, dividido en 3 – 4 dosisDuración de la terapia Se debe iniciar con el 25% de la dosis y aumentar gradualmente hasta alcanzar la dosis total en 2 ó 3 semanas, para minimizar los efectos secundarios. Hay que controlar el valor urinario o sanguíneo del metal en tratamiento, para guiar la duración de la terapiaObservaciones Debe tomarse con el estomago vacío (1 hora antes o 2 horas después de las comidas). Está contraindicado su uso en los pacientes alérgicos a la penicilina.Nombre FisostigminaPresentación Ampollas de 1 mg /mLIndicaciones Síndrome anticolinérgico grave (delirio agitado, retención urinaria, taquicardia sinusal grave, hipertermia sin sudoración), secundario a agentes antimuscarínicos.Dosificación 0.5-2 mg IV a una velocidad de infusión menor a 0.5 mg/min. Se puede repetir a necesidad cada 10 – 30 minutos hasta un máximo de 4 mgDosificación en niños 0.02 mg/kg a una velocidad de infusión menor a 0.5 mg/minObservaciones Se debe tener un monitor cardiaco conectado al paciente durante su administración y se debe administrar atropina si aparece un exceso de síntomas muscarínicos. No administrar por la ruta muscular o en
  31. 31. infusión continua.Nombre PralidoximaPresentación Ampollas de 500 mg y 1 g, preparar al 1% para su administración IV tanto en bolo como en infusión (ver observaciones al final de la tabla)Indicaciones Síndrome nicotínico y muscarínico secundario a intoxicación por inhibidor de colinesterasas.Dosificación Bolo inicial de 1 – 2 g, para pasar en 15 – 30 minutos. Continuar una infusión entre 200 a 500 mg/h, por 24 horas (ajustar según respuesta)Dosificación en niños Bolo inicial de 25 – 50 mg/kg, para pasar en 15 – 30 minutos. Continuar una infusión a 5- 10 mg/kg/hora, por 24 horas (ajustar según respuesta).Observaciones  Tradicionalmente se ha recomendado la administración del tratamiento por 24 horas, aunque en las intoxicaciones por agentes muy liposolubles y de larga acción la duración del tratamiento puede ser mayor y depende de la evolución del paciente.  Cada gramo de pralidoxima que vaya a administrarse debe estar preparado al 1% (1 gramo en 100 mL de SSN).
  32. 32. 5. PRUEBAS RÁPIDAS EN TOXICOLOGÍA Dras. Alejandra Restrepo y Lina PeñaLas pruebas rápidas tienen un valor importante porque contribuyen junto con lahistoria clínica y el examen físico al enfoque diagnóstico de un pacienteintoxicado y por consiguiente a decidir un tratamiento específico. Estas pruebasdeben ser sensibles y rápidas, sin embargo pueden dar falsos positivos y falsosnegativos, por lo que se deben confirmar los hallazgos con pruebas másespecíficas. Por eso las pruebas rápidas por sí solas no tienen valor si no seinvolucran dentro de un contexto clínico. A continuación se presenta unarevisión de los principales análisis de pruebas rápidas útiles en el servicio deurgencias.Fosforados orgánicos:  Muestra: jugo gástrico.  Técnica: en un tubo de ensayo, mezcle 1 cc de jugo gástrico con una perla de NaOH, la aparición de un color amarillo, indica la presencia de órgano fosforado (sirve para paratión, metilparatión, que tienen el radical p – nitrofenol). La reacción puede acelerarse calentando el tubo de ensayo al baño Maria). También se puede realizar mezclando el jugo gástrico con agua, cuando la reacción se pone de color blanco, s considera positiva para la presencia de órganofosforadosAntidepresivos tricíclicos:  Muestra: orina  Técnica: solo sirve para determinar la presencia de imipramina y su metabolito desipramina.  En un tubo de ensayo se pone 1 ml del reactivo de imipramina, y de forma muy lenta por las paredes del tubo de ensayo, se adiciona 1 ml de orina. La prueba se considera positiva cuando aparece un anillo verde (presencia de imipramina) o azul (presencia de desipramina)
  33. 33. Salicilatos:  Muestra: orina  Técnica: detecta la presencia de ácido salicílico (metabolito de los salicilatos). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se le adiciona 1 ml del reactivo de Trinder (FeCl3) al 10%, la aparición de un color violeta, indica que hubo exposición a un salicilato) no necesariamente intoxicación). Puede ser positiva la prueba en casos de exposición a fenotiazinas. Para diferenciar se agregan 2 gotas de acido sulfúrico al 50%, que en caso de ser salicilatos produce la desaparición del color violeta.Fenotiazinas:  Muestra: orina  Técnica: a 1 ml de orina se le adiciona 1 ml del reactivo FPN (Cloruro Férrico al 5%, Ácido Perclórico al 20%, y ácido nítrico al 50%). La aparición inmediata de color rosado indica fenotiazinas cloradas y la aparición del color morado indica la presencia de fenotiazinas fluoradas. Recordar que puede dar falsos positivos con los salicilatos y por tanto se puede aplicar ácido sulfúrico donde se apreciará que el color violeta no desaparece. La aparición de colores tardíos se debe más bien a componentes de la orina, que a la presencia de fenotiazinas.Cianuro:  Muestras: a) Contenido gástrico si la administración fue oral. b) La piel de donde se aplicó el cianuro si fuese parenteral (en el caso de un occiso). c) La sangre en todos los casos.  Técnica: el cianuro puede ser detectado por la transformación de Cobre (+2) a Cobre (+1) en presencia de la resina de guayaco. La prueba consiste en humedecer una tirilla de papel de filtro en una solución de sulfato de cobre (CuS04). Luego se impregna esta tirilla en una solución
  34. 34. de resina de guayaco. Posteriormente se introduce la tirilla en el frasco que contiene la muestra biológica sin tener contacto con las paredes del frasco ni con el contenido de la muestra. Debe aparecer un color azul inmediatamente en caso de que sea positivo para cianuro. El reactivo de Guayaco debe guardarse en la nevera pues pierde actividad con el tiempo dando falsos negativos. En caso de no tener el reactivo hay una prueba que aunque no es específica puede ser sensible a la intoxicación por cianuro y consiste en tomarle el pH al jugo gástrico. En términos generales, el pH gástrico será básico en caso de haber consumido cianuro debido a la siguiente reacción. El cianuro en presencia de un medio ácido y agua se convierte en ácido cianhídrico y en hidróxido de potasio. El ácido cianhídrico es volátil y el hidróxido de potasio no, por lo que su presencia allí alcaliniza el jugo gástrico, cuyo pH puede medirse con una cintilla de pH (las usadas para la orina)Alcoholes y aldehídos:  Muestra: orina.  Técnica: A un mililitro de orina se le adiciona 1ml de dicromato de potasio (al 10% en ácido sulfúrico al 50%). La reacción genera la aparición de un color azul verdoso de intensidad variable según la concentración y confirma la presencia de sustancias volátiles reductoras (alcoholes). Se deben usar técnicas confirmatorias para concentración y tipo de alcohol.Monóxido de carbono:  Muestra: sangre. Se debe conseguir otra muestra control de una persona no fumadora.  Se toman unas gotas de la sangre del paciente y del control en dos tubos de ensayo, se le agrega a cada uno 10 ml de agua destilada y se
  35. 35. agita. Luego se adiciona 1 ml de NaOH al 10%. La muestra control dará un color amarilloso- café, mientras que la muestra que contiene CO mantendrá un color rojo cereza característico.Paraquat:  Muestra: orina o jugo gástrico.  Técnica: disolver 10mg de ditionito de sodio en 10 ml de Na0H 1N (o bicarbonato de sodio). En un tubo de ensayo se pone 1 ml de orina y se le adicionan 2 ml de la mezcla de la solución anterior. La reacción toma un color azul violáceo, de intensidad variable, según las concentraciones de paraquat presentes. El ditionito de sodio se degrada con la luz, por lo tanto debe permanecer guardado en un frasco oscuro y envuelto en papel de aluminio y almacenado en una caja o cajón a resguardo de la luz.Cocaína:  Muestras no biológicas (polvo blanco en la nariz o en decomisos)  Técnica: sobre una placa de plástico o vidrio, se pone la muestra problema y se le adicionan 2 gotas de tiocianato de cobalto, la reacción en presencia de cocaína, dará un color azul, posteriormente se le adicionan 3 gotas de ácido clorhídrico 6N, con lo cual parece un color rosado, luego se adiciona 1 ml de cloroformo y en caso de ser cocaína la reacción nuevamente se tornará de azul.Heroína:  Muestras: no biológicas  Técnica: a la muestra problema se le adicionan unas gotas de cloruro férrico, en presencia de heroína aparecerá un color amarillo - marrón. Sin embargo existen falsos positivos, en caso de morfina da un color verde y en caso de cocaína un color morado.
  36. 36. 6. ATENCIÓN Y MANEJO DEL NIÑO INTOXICADO Dres. Marie C. Berrouet, Lina Peña, Sergio ParraCuando estamos ante un niño intoxicado se deben evaluar y consignar en lahistoria clínica todos los signos y síntomas, la sustancia involucrada, supresentación, la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido entre el momento dela exposición y la consulta, la vía de intoxicación y las medidas de primerosauxilios practicadas para realizar un enfoque y tratamiento adecuados. Esimportante aclarar las circunstancias en que sucedió la intoxicación paradescartar la presencia de enfermedades psiquiátricas y de maltrato.Siempre se debe sospechar intoxicación cuando se tenga un niño con:antecedentes de contacto con un tóxico, un cuadro clínico de aparición súbita,compromiso neurológico, cardiovascular o falla orgánica multisistémica decausa desconocida, alteraciones pupilares extremas o cambios en la visión yquemaduras en boca o en piel, entre otros. La siguiente es una lista desustancias comunes en nuestro medio que aun a bajas dosis sonpotencialmente letales en niños. MEDICAMENTO DOSIS POTENCIALMENTE LETAL (mg/kg) Alcanfor 100 Clonidina 0.01 Cloroquina 20 Clorpromazina 25 Codeína 15 Difenoxilato 1.2 Desipramina 15 Difenhidramina 25
  37. 37. Dimenhidrinato 25 Hierro 20 Imipramina 15 Teofilina 8.4Según la edad, las intoxicaciones pediátricas se dividen en dos grupos. Elprimer grupo (menores de 6 años), generalmente se expone a un solo tóxicoen poca cantidad, de manera no intencional y si los responsables se enteran,consultan en forma relativamente oportuna. Hay casos en donde se exponen a2 ó más tóxicos, y esto puede constituir un indicio de maltrato.En el segundo grupo están los mayores de seis años y adolescentes. En estecaso es importante considerar que es más frecuente la exposición a múltiplesagentes, las sobredosis de drogas de abuso, alcohol, el gesto suicida y lademora en la atención.De igual manera que con los adultos se debe tener precaución con algunassustancias, pues en la fase inicial de la intoxicación el paciente se presentaasintomático. Algunas de esas sustancias son: acetaminofén, hierro, paraquat,y anticoagulantes.En el examen físico del niño intoxicado es importante evaluar si se encuentraapático, si responde o no a los estímulos y se debe incluir también el examende los genitales para descartar abuso sexual. En niños existe la posibilidad deque se presenten cuadros clínicos atípicos; por ejemplo, con losórganofosforados puede ser más frecuente el toxidrome nicotínico y lasmanifestaciones del sistema nervioso central que el cuadro muscarínico clásico,por lo menos durante las primeras fases de la intoxicación.Tratamiento: en cuanto al manejo general del niño intoxicado este no difieremucho del adulto. Las medidas generales de descontaminación buscandisminuir la absorción del tóxico y son las siguientes:
  38. 38.  BAÑO: debe ser con agua tibia y jabón, teniendo precaución con la presentación de hipotermia y sólo en aquellos casos donde se presenta exposición cutánea. CARBÓN ACTIVADO: se utiliza en dosis de 1g/kg en solución al 25% en dosis única por vía oral, no es útil en intoxicaciones por hierro, litio, metales pesados, cáusticos, hidrocarburos, alcohol, etilenglicol o cianuro. Sólo se recomienda hasta dos horas después de la ingesta, pero si se trata de formas farmacéuticas de liberación prolongada pudiera administrarse más tardíamente. Es importante resaltar que ante la presencia de alteraciones del estado de conciencia se debe intubar previamente, por riesgo de broncoaspiración, en dichos casos si la intubación no es posible la administración de carbón no se debe realizar. LAVADO GÁSTRICO: hasta una hora después de la ingesta. La sonda utilizada es orogástrica y se puede pasar un volumen de 10 - 15 mL/kg de solución salina al 0.9% en cada recambio, hasta obtener un líquido transparente igual al que se está ingresando; sin embargo, no se recomienda superar un volumen total de 3000 mL. Es una medida cada vez menos utilizada y ha sido desplazada por la administración de carbón activado. Es importante resaltar que ante la presencia de alteraciones del estado de conciencia se debe intubar previamente, por riesgo de broncoaspiración, en dichos casos si la intubación no es posible el lavado gástrico estaría contraindicado. CATÁRTICOS: su utilidad es mínima, pero es necesario para evitar la obstrucción intestinal que puede producirse con dosis repetidas de carbón activado. Si no se ha presentado deposición en 6 horas, se debe dar una nueva dosis de catártico. Se utilizan las siguientes sustancias: manitol 20%: dosis 1g/kg (5 mL/kg) o hidróxido de magnesio (leche de magnesia) 3 mL/kg por SNG o por VO. Se utiliza sólo en caso de administración de dosis repetidas de carbón activado y no es necesario con dosis únicas de ésta sustancia.
  39. 39.  IRRIGACIÓN INTESTINAL: está indicada en intoxicación aguda por litio, hierro, ingesta de dosis tóxicas de medicamentos de liberación prolongada: diltiazem, verapamilo, teofilina, nifedipina, metoprolol, entre otros. Se realiza con polietilenglicol que produce diarrea con efecto osmótico, pero sin riesgo de deshidratación o pérdidas electrolíticas. Usualmente se utiliza Nulytely®, el cual se diluye 1 sobre en 1 litro de agua y se administra por sonda nasogástrica. Dosis: 15 – 25 mL/kg/hora hasta que las heces sean completamente claras o hasta que no haya evidencia radiológica del tóxico en el intestino.Secuelas: pueden ser de diverso tipo y dependerán del tipo de intoxicación,esta son algunas de ellas: encefalopatía hipóxico – isquémica, trastornos delaprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar, anemia, neuro- y nefropatías,estenosis esofágica, flebitis, necrosis y amputaciones.Prevención: se debe hacer el mayor énfasis posible porque puede evitar lamuerte, las lesiones y sus secuelas y además es económicamente menoscostosa.Debe desarrollarse en los distintos ambientes sociales la cultura de laprevención.  Mantener las sustancias peligrosas "fuera del alcance de los menores" y bajo llave.  Desechar en su totalidad los sobrantes de sustancias peligrosas y de medicamentos.  No se deben almacenar conjuntamente venenos, cáusticos, elementos de aseo, juguetes, alimentos y drogas.  No se deben retirar las etiquetas ni las tapas de seguridad de ningún producto.  No se deben re-envasar sustancias peligrosas en recipientes de elementos no dañinos y menos de alimentos o medicamentos, o si se va a hacer, se debe rotular claramente el envase.
  40. 40.  No se deben suministrar drogas en la oscuridad, ni usar solventes en lugares cerrados. Los médicos deben dar una adecuada educación en salud, no sólo acerca de la enfermedad, y en caso de que ésta se presente, utilizar el tiempo adecuado para explicar la formulación, incluso por escrito, con letra clara e idealmente incluyendo los posibles efectos secundarios.
  41. 41. 7. INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS Dres. Juan F. Cárdenas, Lina Peña, Sergio ParraSe calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones sucedenen mujeres embarazadas y lo que es peor aún, 6.3% de ellas desconocen suestado; por lo tanto es indispensable que el médico tenga conocimiento de lasdiferencias fisiológicas y riesgos inherentes a este tipo de pacientes, pues seinvolucra a dos seres humanos: la madre y el feto.Los medicamentos prescritos o automedicados, el alcohol, la cafeína, lasdrogas de abuso y los químicos en el sitio de vivienda o de trabajo son fuenteimportante de contacto con xenobióticos en la mujer gestante.Cambios fisiológicos y sus implicaciones:En la mujer embarazada, desde el punto de vista farmacocinético haydiferencias en la absorción, distribución y metabolismo de tóxicos y fármacos.  Absorción: retardo del vaciamiento gástrico en un 30 a 50%; disminución de la motilidad intestinal, del tono del esfínter esofágico inferior y aumento del pH gástrico en un 30 a 40 %. Esto produce un mayor tiempo de exposición a las diferentes sustancias, retardo en la absorción e inicio de acción. La disolución de sustancias hidrosolubles aumenta y por lo tanto su absorción. Estos cambios también aumentan el riesgo de broncoaspiración.  Distribución: hay un aumento de la fracción libre de sustancias con alta unión a proteínas como el fenobarbital, la fenitoína y el diazepam. También se aumentan los depósitos de sustancias lipofílicas como el fentanil o la marihuana, prolongando su vida media. La mayoría de xenobióticos pasan a la circulación fetal por difusión simple. La circulación fetal es acidótica, convirtiendose en una “trampa iónica” y favoreciendo la concentración de sustancias básicas como meperidina, propranolol y amitriptilina, lo que en sobredosis pone en mayor riesgo al feto. También los organofosforados tienden a concentrarse allí.
  42. 42.  Metabolismo: hay una reducción de la velocidad de eliminación de sustancias como cafeína, teofilina y amitriptilina.  Excreción: hay un aumento de la tasa de filtración glomerular, asociado a un incremento de la reabsorción tubular, lo que aumenta la probabilidad de nefrotoxicidad.Teratogenicidad: según la Organización Mundial de la Salud son los efectosadversos morfológicos, bioquímicos o de conducta inducidos durante la vidafetal y detectados en el momento del parto o más tardíamente.Es de importancia mencionar que el potencial teratógeno depende de la dosis,el momento y el tiempo de exposición al xenobiótico. En el grupo de losmedicamentos y tóxicos hay muchos reconocidos como teratogénicos:antagonistas del ácido fólico, hormonas sexuales, talidomida, retinoides,warfarina, alcohol, litio, cocaína, metilmercurio y plomo.Estudios controlados en animales y observaciones en humanos expuestostambién muestran a diferentes plaguicidas como potenciales genotóxicos yteratógenos, como es el caso de los organoclorados (DDT, aldrín, endosulfán,lindano) y los organofosforados (parathión, metilparathión y malathión).Consideraciones especiales en Intoxicaciones agudas de mujeresembarazadas:  Acetaminofén: en el primer trimestre se aumenta el riesgo de aborto, al parecer por toxicidad directa sobre el embrión, aunque aún no es claro el mecanismo. En el tercer trimestre del embarazo, algunos autores consideran que si hay niveles tóxicos en la madre y el bebé está a término, es una indicación de finalizar de inmediato el embarazo, exista o no hepatotoxicidad en la madre. El tratamiento con N-acetil-cisteína no parece evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues no atraviesa la placenta. Los neonatos pueden requerir exsanguinotrasfusión para evitar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tratamiento con N-acetil-
  43. 43. cisteina en estos neonatos no ha demostrado ser de mayor utilidad y los reportes de su uso son anecdóticos. Algunas maternas también pueden iniciar trabajo de parto prematuro espontáneo después de la sobredosis de acetaminofen.  Hierro: la gravedad de esta intoxicación es mayor en la madre que en el feto pues, a pesar de que la placenta es permeable al hierro, evita que éste pase en cantidad excesiva, sin embargo la deferoxamina (su antídoto) tiene un potencial riesgo de teratogenicidad (se han reportado malformaciones esqueléticas y defectos de osificación en animales). Dada la letalidad de esta intoxicación para la madre, si hay indicaciones claras, la deferoxamina puede ser suministrada, independiente de la edad gestacional.  Monóxido de Carbono: En esta intoxicación es el feto quien corre mayores riesgos que la madre por la hipoxia prolongada que produce, llevando a graves secuelas neurológicas y en muchos casos a la muerte fetal. El feto tiene niveles 58% más altos de carboxihemoglobina que la madre durante la intoxicación y elimina mucho más lentamente el monóxido de carbono. El tratamiento de elección en esta intoxicación es el oxígeno hiperbárico y la madre debe ser informada de los altos riesgos para feto por la intoxicación misma.  Organofosforados: dado que en un pH acidótico se favorece la fosforilación de la colinesterasa por los organofosforados, es recomendable un estricto seguimiento al feto. No obstante el tratamiento es igual al de mujeres no embarazadas.Intoxicaciones crónicas de consideración especial en mujeres embarazadas:  Alcohol: sus efectos terminan en retardo mental asociado a malformaciones fetales, denominado “Síndrome alcohólico fetal” que puede tener diferentes grados y está más relacionado con grandes
  44. 44. consumos puntuales a repetición durante la gestación (especialmente si son entre las semanas 15 y 20 y después de la semana 25 de gestación, etapas en las que el sistema nervioso central es más susceptible). Cocaína: no produce un síndrome definido como en el caso del alcohol. La constricción en los vasos placentarios lleva a disminución del flujo sanguíneo que, dependiendo de la edad gestacional y del patrón de consumo, puede producir abruptio de placenta, parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y malformaciones cardiovasculares y neurológicas. No hay reportes de síndrome de abstinencia neonatal a cocaína hasta el momento. Opioides: en las mujeres adictas a opioides es recomendable el uso de una terapia de sustitución (metadona o buprenorfina), reduciendo así la morbilidad asociada. El síndrome de abstinencia durante el embarazo puede desencadenar aborto o parto prematuro, por lo tanto, el momento para la detoxificación completa debe ser posterior al parto. El síndrome de abstinencia neonatal se puede presentar entre las 12 y 72 horas post- parto. Los niños pueden presentar deshidratación, irritabilidad, insomnio, pobre succión, temblores, diarrea, piloerección, hipertonía, trastornos respiratorios y disautonomía, que finalmente puede llevar a la muerte y debe tratarse en una unidad de cuidado intensivo neonatal. Mercurio: la exposición a mercurio se ha asociado a aborto espontáneo, embriotoxicidad, fetotoxicidad y teratogenicidad. La decisión de tratar a una paciente embarazada con toxicidad por mercurio debe sopesarse según riesgo-beneficio. No existe una alternativa farmacológica segura durante el embarazo y aunque la penicilamina puede causar defectos cutáneos y articulares en el feto, puede ser necesario su empleo. La dosis usual es de 15 a 40 mg/kg/día dividida en tres dosis cada 8 horas (lejos de las comidas) hasta un máximo de 2 g/día. La dosis pediátrica es de 20 a 30 mg/kg/día, por vía oral, una o dos veces al día, lejos de las comidas. En éstos casos la penicilamina puede suministrarse entre 3 y 10 días, con monitoreo de la excreción urinaria de mercurio. Si la cifra
  45. 45. disminuye rápidamente, la carga corporal del metal probablemente es baja. Se debe esperar un mínimo de 10 días post-tratamiento para repetir la medición de mercurio en orina de 24 horas y determinar así la necesidad o no de un nuevo tratamiento; pueden llegar a necesitarse ciclos repetidos de penicilamina. Plomo: el plomo cruza la placenta y la exposición in útero se asocia a alteraciones cognitivas y anomalías congénitas menores, tipo linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han mostrado una mayor incidencia de aborto espontáneo. Al igual que con el mercurio no existe una alternativa farmacológica segura para ser empleada durante el embarazo y la decisión de administrar el tratamiento con penicilamina debe basarse en el riesgo-beneficio, empleando el mismo esquema sugerido en el manejo de la intoxicación por mercurio.
  46. 46. 8. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS EN EL PACIENTE INTOXICADO. Dras. Alejandra Restrepo, Marie C. Berrouet y Lina PeñaLas alteraciones en el electrocardiograma son comunes en el pacienteintoxicado, por lo que siempre se debe realizar uno de doce derivaciones alingreso.El ECG es una herramienta sencilla, objetiva y rápida, que permite obtenerinformación acerca del diagnóstico, tóxico o fármaco responsable, gravedad dela intoxicación y manejo a seguir.La toma del ECG no debe reemplazar el monitoreo cardiaco, pues este nopermite visualizar la totalidad de las derivaciones y la determinación del ritmo,los intervalos y segmentos (PR, QRS, QTc, ST), importantes para eldiagnóstico.Para mencionar las principales alteraciones electrocardiográficas es importantecomprender cuáles son los mecanismos de producción de las arritmias y losdiferentes sitios donde un tóxico puede actuar para producir un efecto deletéreoen el ritmo y automatismo cardiacos.Los mecanismos fisiopatológicos de la arritmogénesis son: 1. Anormalidades en la iniciación del impulso (aumento del automatismo). 2. Anormalidades en la conducción del impulso (los bloqueos, reentradas). 3. Anormalidades simultaneas en la generación y la conducción.Existen diferentes mecanismos por los cuales las sustancias tóxicas puedenproducir alteraciones electrocardiográficas y manifestaciones cardiovasculares,los cuales se explicarán a continuación:Alteraciones cardiacas:
  47. 47. 1. Alteración del potencial de acción, el cual está constituido por cinco fases, cada una con un evento iónico predominante: - Fase 0. Despolarización debida a la activación de los canales rápidos de sodio. - Fase 1. Cierre de los canales de sodio y apertura de los canales de calcio. - Fase 2. Ingreso de calcio. - Fase 3. Salida de potasio. - Fase 4. Restablecimiento del potencial de membrana en reposo.2. Iniciación anormal del impulso: El aumento de la automaticidad se relaciona con la pendiente de la fase 4 de la despolarización. En esta fase hay salida del sodio y calcio y entrada de potasio al interior de la célula, alcanzando el potencial de membrana en reposo, logrando una nueva despolarización y potencial de acción. Por lo tanto, las sustancias que aumentan la pendiente de la fase 4, disminuyen el umbral de despolarización o aumentan el potencial de membrana en reposo, producen aumento en la frecuencia de disparo.3. Conducción anormal del impulso (reentrada): Cuando la trasmisión de un impulso, durante la fase 1 y 2 del potencial de acción, es obstaculizado por un tejido refractario, este se propaga por una vía alterna más lenta que el tejido de conducción normal, posibilitando que el impulso retrasado entre en contacto con tejidos adyacentes que ya están nuevamente repolarizados y desencadene un circuito de reentrada, facilitando la aparición de arritmias por conducción aberrante.4. Aumento del automatismo: En condiciones normales, el tejido cardiaco no presenta despolarizaciones espontáneas durante la fase 4, excepto en presencia de algunos tóxicos o sobredosis farmacológicas, los cuales producen despolarizaciones y contracciones por cortos períodos de tiempo aun sin alcanzar el umbral de disparo.
  48. 48. Alteraciones en órganos o sistemas diferentes al corazón1. Efecto central: los opioides deprimen el centro respiratorio y cardioacelerador, llevando a hipoxemia y secundariamente a bradicardia.2. Efecto periférico: los bloqueadores 1, los calcioantagonistas que pertenecen a la familia dihidropiridina (nifedipina o amlodipina), disminuyen la resistencia periférica y producen taquicardia refleja.3. Efecto mixto: drogas de abuso como la cocaína y anfetaminas inhiben la receptación de catecolaminas a nivel presináptico, las cuales actúan en receptores adrenérgicos  y  favoreciendo la presencia de taquicardia, hipertensión o vasoconstricción.A continuación se describen algunas de las arritmias más comunes en lospacientes intoxicados y las posibles causas: 1. Taquicadia sinusal: es la alteración del ritmo más frecuente en el contexto de las intoxicaciones. Siempre que se presente se deben descartar sustancias que produzcan: 1.1. Aumento de la disponibilidad de catecolaminas (noradrenalina, adrenalina) e indoles (serotonina) en la hendidura sináptica, por aumento de la liberación, inhibición de la recaptación o inhibición del metabolismo, en este grupo se encuentran anfetaminas y derivados, cocaína, ADT e inhibidores de la MAO. 1.2. Efecto anticolinérgico y vagolítico como atropina y escopolamina. 1.3. Disminución de la resistencia vascular periférica, con taquicardia compensatoria, como agonistas 2 presinápticos (clonidina), bloqueadores 1 (prazosina) y calcioantagonistas del tipo dihidropiridinas (nifedipina). 1.4. Disminución del gasto cardiaco secundario al uso de nitratos y dilatadores arteriales y venosos como nitratos (nitroglicerina, nitroprusiato, poppers) los cuales inducen disminución de la

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