Proceso del enfermero en la atencion primaria
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Proceso del enfermero en la atencion primaria Proceso del enfermero en la atencion primaria Document Transcript

  • Pedro Ruymán Brito Brito El Proceso Enfermero en Atención Primaria (I) Pedro Ruymán Brito Brito Enfermero. Licenciado en Periodismo. Master en Cuidados al Final de la Vida introducción El presente artículo pertenece a la serie El proceso enfermero en atención primaria. Estos artículos han sido elaborados para una publicación consecutiva de los mismos en la sección Metodología Enfermera de la revista ene. Se trata de divulgar un material principalmente enfocado a la práctica clínica enfermera en los centros de atención primaria. El proceso enfermero es un proceso de resolución de problemas que se adecua a un método clínico para la praxis enfermera y consta de las siguientes fases: Valoración, diagnóstico, planificación, implementación o ejecución y evaluación. Todas ellas serán abordadas en esta serie, mostrando las ventajas que ofrecen y las dificultades existentes, así como las posibles alternativas a estas dificultades. resumen La valoración es la primera fase del proceso enfermero y consiste en recoger datos sobre el estado de salud de las personas para identificar los problemas de salud y las respuestas humanas que se originan. Un marco de valoración ampliamente utilizado es el de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. Esta estructura de valoración enfoca la recogida de datos hacia la siguiente fase del proceso enfermero: el diagnóstico. 17 n1 dic 2007 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista/index.html
  • Pedro Ruymán Brito Brito fase de valoración. en recoger datos sobre todos los aspectos de su estado de salud. qué consiste 2. Valoración focalizada: puede ser La finalidad de la valoración es recoger útil para centrarnos en datos de la persona, es decir, problemas concretos, más problemas de salud, y las respuestas específicos, los cuales necesiten humanas que se originan (1). Según una atención más inmediata. A Alfaro, la valoración consiste en recoger continuación de la valoración y examinar la información sobre el focalizada, aunque no sea en el estado de salud, buscando evidencias mismo momento, se recomienda de funcionamiento anormal o factores de realizar una valoración riesgo que pueden generar problemas completa del paciente. de salud. También puede buscar evidencias de los recursos con que cuenta el cliente (2). valoración por patrones funcionales de salud de Las fases en la recogida de datos son Gordon las siguientes (1): Marjory Gordon diseñó una estructura para la valoración que no se adscribía a a) Obtención de la ningún modelo teórico de Enfermería. información: Esto se hace a través del propio Eran muy numerosos los marcos paciente, de la familia, del historial conceptuales existentes y se hacía clínico, y del resto del equipo de salud. patente la falta de unanimidad para el - Los datos obtenidos pueden uso de un solo modelo: “Hay más de ser: subjetivos (sentimientos, una docena de marcos enfermeros. percepciones…) y objetivos o Existen diferencias filosóficas, hay constatables. fuertes intereses creados, las - Para la valoración utilizamos la enfermeras son creativas y la profesión observación y la entrevista no se debe cerrar al desarrollo de ideas clínica. demasiado pronto” (3). - Es necesaria una buena comunicación y realizar una Además, reseñaba que el marco del exploración física. currículum formativo de los estudiantes de Enfermería b) Validación y proporcionaba la guía para la práctica: contrastación. Comprobación “Este marco incluye los conceptos de cliente, objetivo de enfermería e de los datos. intervención enfermera… El alumno que está actualmente practicando c) Organización de la enfermería ya está valorando, información: diagnosticando, interviniendo y Esta fase en la recogida de datos nos evaluando sobre la base de algún marco ayuda a identificar los problemas de conceptual, posiblemente sin un salud: diagnósticos de enfermería. Un completo conocimiento de lo que es ese ejemplo es la organización de la marco conceptual” (3). información a través de los patrones funcionales de salud de Marjory Según Gordon, todas las enfermeras Gordon. Dichos patrones constituyen actúan sobre la base de sus un marco de valoración que enfoca al observaciones y realizan consultas en diagnóstico enfermero. base a ellas, encontrando en estas acciones y consultas un concepto Debemos destacar dos tipos de personal de Enfermería y alguna idea valoración: de qué es lo que debe recibir atención. 1. Valoración completa del paciente: se realiza al inicio de Parece muy importante resaltar que: los cuidados y se reúne en ella “Aunque sea de forma implícita, los información general para modelos no reconocidos influyen en la percepción y el juicio. La enfermera tiene
  • Pedro Ruymán Brito Brito un modelo pero no lo sabe. Está siendo Además, facilita el camino hacia el utilizado obviamente un modelo de diagnóstico enfermero y debemos tener necesidades humanas y probablemente presente que los trece dominios de la sólo requiere alguna organización para taxonomía NANDA II fueron adaptados darse cuenta de ello” (3). desde la tipología de los once patrones funcionales de salud (6). Paralelamente, y manteniendo la [Ver Tabla 1] relación con este asunto, debemos tener en cuenta que en los orígenes de Sobre los patrones funcionales de las consultas de Enfermería en la salud y su tipología, Gordon (7) destaca atención primaria española, así como a que: nivel mundial, está la teoría del déficit - Los patrones de salud ya sea de de autocuidados de Dorotea Orem un individuo, de una familia o (TEDA). Se trata de la primera una comunidad, surgen de la referencia que existe con respecto a la evolución entre el cliente y el consulta de Enfermería y se haya en entorno. 1973 en el John Hopkins Hospital de - Cada patrón es una expresión Baltimore donde se utilizaba la TEDA de integración psicosocial. en consulta con pacientes ambulatorios - Ningún patrón puede (4). comprenderse sin el conocimiento de los restantes. A mediados de los setenta, Gordon - Los patrones están influidos por llegaba a la conclusión de que, factores biológicos, del posiblemente, lo que se necesitara para desarrollo, culturales, sociales y la práctica fuera llegar a un acuerdo espirituales. sobre qué aspectos recoger en la - Los patrones de salud valoración, esto es, diseñar una disfuncionales (descritos por los estructura para la misma: “… Es diagnósticos enfermeros) posible que lo que se necesite para la pueden aparecer con la práctica, la educación y la investigación enfermedad, aunque también sea la unificación a un nivel concreto de pueden conducir a ella. valoración (recogida de información) y, como sugiere la Asociación Americana Para conocer si un patrón resulta de Enfermeras (ANA), un lenguaje funcional o disfuncional, se comparan uniforme. Después podrían aplicarse los los datos recogidos con: conceptos más abstractos de los - Los datos de referencia del modelos a los datos básicos y a las individuo. intervenciones” (5). - Las normas establecidas para su grupo de edad. Así, diseñó el marco de valoración por - Las normas culturales, sociales patrones funcionales de salud. u otras. Defendía que la diversidad de los modelos no impedía la estandarización En nuestro entorno más próximo, la en la estructura de valoración. Se comunidad canaria, la Guía de planteaba las siguientes preguntas (5): actuación en las personas mayores en - “¿Es posible el acuerdo, a un atención primaria del Servicio Canario nivel concreto, acerca de la de Salud, recoge los patrones información que se necesita para funcionales de salud para la valoración la valoración enfermera?” integral del paciente anciano (8). - “¿Hay áreas comunes de Asimismo el programa de historia información sobre los clientes clínica informatizada Drago recoge que sean necesarias para la también los patrones funcionales de implantación de cualquier salud para la valoración de enfermería. modelo de enfermería?” El marco de valoración por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon ha sido ampliamente utilizado por las enfermeras a nivel mundial. 19 n1 dic 2007 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista/index.html
  • Pedro Ruymán Brito Brito aspectos recogidos en Cicatrización…… Higiene: buena/ regular / mala la valoración por patrones funcionales de 3. Eliminación salud de Gordon. Intestinal: Normal…… Servicio Canario de Estreñimiento (laxantes)…… Salud. (8) Diarrea / hemorroides / incontinencia 1. Percepción Control de la Salud Flatulencia / fecalomas Describe su estado de salud como…… Urinaria: Da importancia a la salud…… Poliuria / retención / disuria Acepta estado de salud…… Escozor / nicturia / incontinencia Describe alteraciones actuales…… Polaquiuria Control de salud: revisiones…… Sistemas de ayuda: Describe mediación prescrita…… Absorbentes. Tipo…… Automedicación…… Colector / sonda vesical Alergias…… Sudoración excesiva: localización, Sigue tratamiento prescrito: olor…… Medicación…… Dieta…… 4.Actividad – Ejercicio Ejercicio…… Independencia para actividades de la Hábitos tóxicos: vida diaria (AVD): Tabaco…… AVDB Alcohol…… (básicas)…… Otras sustancias…… AVDI Vacunas: Tétanos…… (instrumentales)…… Gripe…… Mano dominante…… Urgencias: C. Salud…… Rigideces. Localización…… Hospital…… Fuerza en las manos…… Ingreso Hospital: Fecha ingreso…… Estabilidad en la marcha…… Fecha alta…… Caídas…… Movilidad: 2. Nutricional- Metabólico Deambulación…… Lugar donde realiza las comidas…… Cama – sillón…… Nº de comidas al día…… Encamado…… Pica entre horas…… Ejercicio físico: Métodos de elaboración…… Tipo…… Dieta especial…… Frecuencia…… Describir dieta 24 horas…… Claudicación…… Ingesta de nutrientes semana: Actividades de ocio (especificar)…… Hidratos de carbono Situación laboral: (colocar iniciales)…… (simples/complejos)…… Estudiante, tareas domésticas, parado, Proteínas…… trabaja, incapacitado, jubilado, otros. Grasas…… Horario de trabajo…… Líquidos: <1 litro/ 1-2 litros/ >2 litros Dificultad respiratoria…… Suplementos (especificar)…… Servicio de Ayuda Domiciliaria: Alimentos restringidos…… Ayuntamiento…… Apetito: Aumentado/ Normal / Privado…… Disminuido No…… Náuseas/ Vómitos Material ortoprotésico…… Dificultad para: Barreras arquitectónicas: Tragar líquidos/ sólidos/ masticar/ Internas…… alimentarse solo Externas…… Dentición: estado…… Problemas de la mucosa oral…… 5. Sueño – Descanso Piel: hidratada/ seca Horario…… Edemas: localización…… Siesta…… Ulceras: localización…… Insomnio…… Pelo, uñas…… Ayuda para dormir: 20
  • Pedro Ruymán Brito Brito Naturales/ medicamentos 9. Sexualidad – Reproducción Nivel de energía durante el día…… Disfunción sexual expresa…… Ronquidos…… Disfunción reproductiva…… Mujer: 6. Cognitivo – Perceptivo Embarazos…… Nivel de estudios: (colocar iniciales)…… Abortos…… No sabe leer y escribir; Lee y escribe; Hijos vivos…… Estudios Primarios; Secundarios; Anticoncepción…… Universitarios; Otros Menarquia…… Alteraciones sensoriales: Ciclo menstrual…… Visual: Sangrado postmenopáusico…… Déficit…… Revisiones: Gafas…… Citologías…… Última revisión…… Mamografías…… Auditiva: Déficit…… 10. Adaptación – Tolerancia al estrés Audífono…… Cambios importantes en los dos Olfativa…… últimos años…… Táctil…… Toma de decisiones solo o con Gustativa…… ayuda…… Cinestésica: vértigo…… Con quién suele hablar cuando está Dolor: agudo / crónico nervioso o triste. Está disponible…… Localización…… Manejo de situaciones difíciles: Nivel de consciencia: Ayuda familiar / amigos / Orientación temporal…… profesional Orientación espacial…… Autolesiones…… Pérdidas de memoria…… Situaciones de violencia…… Dificultad de comprensión…… Malos tratos…… 7. Autocontrol – Autoconcepto 11. Valores – Creencias Ansiedad…… Cambio de valores…… Temor o preocupación expresa…… Creyente. ¿Le ayuda?...... Expectativas de la enfermedad…… Importancia de la religión en su Autoestima…… vida…… Depresión: Planes de futuro…… ¿se siente habitualmente con pocas ganas de hacer las cosas cotidianas? Otras ¿se levanta poco despejado/a casi observaciones……………………………… todas las mañanas? ……………………………………... ¿se siente triste con frecuencia? Exploración física. Signos vitales………………………………………… 8. Rol – Relaciones ……………. Con quién vive…… Dependen de él…… Relaciones: Familiares…… Los patrones funcionales de salud de Amigos…… Marjory Gordon también están Trabajo…… diseñados para realizar valoraciones Pertenencia a grupo organizado…… familiares y valoraciones comunitarias Integración en la comunidad…… (9). Duelo…… Habla clara. Discurso coherente…… Debemos añadir que esta valoración por PFS también se complementa con Tipo de cuidador/a: cuestionarios (Pfeiffer, Katz, Barthel…) Cuidador/a principal…… incluidos en el Programa de Atención a Varios cuidadores/as…… las personas mayores de Atención Cuidador/a informal…… Primaria del Servicio Canario de Salud Sin cuidador/a…… (10). 21 n1 dic 2007 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista/index.html
  • Pedro Ruymán Brito Brito valoración por dominios abordar e identificar este tipo de problemas. de la taxonomía NANDA II Además, los datos del estudio citado Los dominios de la taxonomía NANDA anteriormente (11) revelan que la II también pueden utilizarse para frecuencia de una valoración completa realizar valoraciones de Enfermería. De en consulta es muy baja, no así en hecho, el diseño de algunos planes de domicilio, donde la mayor frecuencia cuidados estandarizados parte de una corresponde a valoraciones completas, valoración a partir de las de los once patrones. características definitorias (signos y síntomas) de las etiquetas NANDA a tratar (11). propuesta de valoración Hemos visto anteriormente cómo el básica basada en patrón funcional 1. Percepción - patrones funcionales de manejo de la salud se desglosa en los siguientes dominios de la NANDA: salud y dominios de la - Promoción de la salud (dominio 1). taxonomía NANDA II - Seguridad – protección (dominio 11). Teniendo en cuenta las características - Confort (dominio 12). definitorias de una serie de problemas - Crecimiento – desarrollo (dominio 13). (diagnósticos) psicosociales, recogidos en la Tabla 2, podríamos incluir en la El resto de dominios de la taxonomía II valoración la identificación de dichos de la NANDA recoge los mismos problemas y facilitar su abordaje. aspectos que el resto de patrones funcionales de salud y mantienen Además, puede resultar beneficioso y denominaciones similares (Ver Tabla I). operativo elaborar una valoración El hecho de realizar una valoración, básica, única, no desglosada en la por dominios de la taxonomía NANDA herramienta informática, por patrones. II, atendiendo a las características Ello sin dejar de estructurar definitorias (signos y síntomas) conceptualmente dicha valoración por encontrados en la clínica puede patrones o por dominios. resultar beneficioso, sobre todo para aquellos problemas de tipo psicosocial. La propuesta que se ofrece en el presente artículo implicaría integrar los Si observamos los patrones funcionales aspectos a valorar ya existentes e de salud menos valorados en la historia incluidos en la valoración por PFS de informatizada Drago en las islas de Gordon (8) añadiendo las Tenerife y La Palma (12) encontramos características definitorias (signos y los siguientes: síntomas) relativas a problemas de - Patrón 11. Valores – creencias. salud (diagnósticos enfermeros) del - Patrón 10. Adaptación – ámbito psicosocial (patrones tolerancia al estrés. funcionales 7 al 11). Dichas - Patrón 7. Autocontrol – características definitorias podrían ser autoconcepto. seleccionadas por consenso entre - Patrón 9. Sexualidad – enfermeros expertos en valoración por reproducción. patrones funcionales de salud y - Patrón 8. Rol – relaciones. metodología enfermera o acordadas por un número considerable y suficiente de Observamos cómo los patrones menos enfermeros de atención primaria que valorados son de orden psicosocial. trabaje habitualmente con proceso También podemos comprobar en el enfermero. apartado anterior que los datos a observar en la valoración de dichos Algunos ejemplos de características patrones (11, 10, 7, 9 y 8) son más definitorias a incluir en la valoración escasos que los datos a observar en el enfermera aparecen recogidas en la resto de patrones. Deducimos por todo Tabla 3. ello que hay mayor dificultad para 22
  • Pedro Ruymán Brito Brito conclusiones valoración, y aún más haciendo uso de La fase de valoración enfermera en la historia informatizada, debe resultar Atención Primaria del Servicio Canario operativa y sencilla. Además, no de Salud se realiza por patrones podemos perder el sentido de la misma funcionales de salud de Gordon. En como un abordaje integral esta fase de valoración se recogen los (biopsicosocial) del individuo, la familia datos más importantes del paciente (o y/o la comunidad cuyos datos familia) que nos dirigen hacia los recabados se transmitan a los demás problemas principales (diagnósticos profesionales del equipo de atención enfermeros) los cuales vamos a primaria. priorizar y tratar. Por tanto, la bibliográfía (1) AAVV. Manual CTO de Enfermería. Madrid: CTO Medicina. 2000: 124. (2) Alfaro Lefevre, R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5ª edición. Barcelona: Masson. 2005: 5. (3) Gordon, M. Diagnóstico enfermero. Proceso y aplicación. 3ª edición. Madrid: Mosby. 1996: 70. (4) Jiménez Otero, M.O.; Ruiz Arias, E. Consulta de enfermería en consultorios y ambulatorios. Junta de Andalucía. Sevilla. 1986. Citado en: Guirao Goris, J.A. La consulta de enfermería: aparición, implantación y desarrollo en España. Conferencia inaugural I Reunión de invierno de la AEC. La consulta de enfermería. Situación actual y perspectivas de desarrollo. 1998. Fuente: http://www.enfermeriacomunitaria.org/documentos/libros_ponencias/reunion_invierno _1/inviernoI.html (5) Gordon, M. Diagnóstico enfermero. Proceso y aplicación. 3ª edición. Madrid: Mosby. 1996: 71-72. (6) NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2005- 2006. Madrid: Ediciones Elsevier. 2005: 231-232. (7) Gordon, M. Manual de Diagnósticos Enfermeros. Décima Edición. Madrid: Elsevier. 2003: 1-8. (8) Servicio Canario de Salud. Guía de actuación en las personas mayores en atención primaria. Pp: 73-76. Fuente:http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/6/6_1/Atencion%20personas%20 mayores/ppal.jsp. (9) Gordon, M. Manual de Diagnósticos Enfermeros. Décima Edición. Madrid: Elsevier. 2003: 26-32. (10) Servicio Canario de Salud. Programa de Atención a las personas mayores en Atención Primaria. Pp: 255-294. Fuente:http://www.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/6/6_1/Atencion%20personas%20 mayores/ppal.jsp (11) Charrier, Ritter. El plan de cuidados estandarizado. Un soporte del diagnóstico enfermero. Barcelona: Masson. 2005. (12) Barrios Torres R. et cols. Patrones funcionales y diagnósticos de Enfermería más frecuentes en Drago AP. Comunicación oral nº 139. 6º Congreso A.E.C.- Simposium Internacional de Enfermería Comunitaria. "El reto de cuidar en un mundo globalizado". Valencia del 8 al 11 de noviembre de 2006. 23 n1 dic 2007 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista/index.html
  • Pedro Ruymán Brito Brito TABLA 1 TABLA 2. Diagnósticos psicosociales en consulta de Enfermería de Atención Primaria. (*) Conductas generadoras de salud. PF 1 Disposición para mejorar el manejo del régimen Percepción – terapéutico. Manejo de la salud Incumplimiento del tratamiento. Manejo inefectivo del régimen terapéutico. Manejo efectivo del régimen terapéutico. Mantenimiento inefectivo de la salud. PF 2 Disposición para mejorar la nutrición. Nutricional - Metabólico PF 6 Conocimientos deficientes (especificar). Cognitivo - Perceptivo Disposición para mejorar los conocimientos. Ansiedad. Baja autoestima situacional. 24
  • Pedro Ruymán Brito Brito PF 7 Baja autoestima crónica. Autocontrol - Autoconcepto Desesperanza. Disposición para mejorar el autoconcepto. Impotencia. Riesgo de impotencia. Riesgo de baja autoestima situacional. Temor. Trastorno de la imagen corporal. Aislamiento social. PF 8 Cansancio del rol del cuidador. Rol - Relaciones Deterioro de la interacción social. Riesgo de cansancio del rol del cuidador. Riesgo de soledad. Aflicción crónica. Afrontamiento inefectivo. Afrontamiento defensivo. PF 10 Ansiedad. Adaptación – Ansiedad ante la muerte. Tolerancia al estrés Deterioro de la adaptación. Disposición para mejorar el afrontamiento. Desesperanza. Duelo disfuncional. Duelo anticipado. Negación ineficaz. Riesgo de duelo disfuncional. Riesgo de suicidio. Síndrome de estrés por traslado. Síndrome postraumático. Temor. Conflicto de decisiones (especificar). PF 11 Disposición para mejorar el bienestar espiritual. Valores - Creencias Deterioro de la religiosidad. Riesgo de sufrimiento espiritual. Sufrimiento espiritual. (*) Extraídos de la valoración por patrones funcionales de salud de la Guía de Actuación de las personas mayores en Atención Primaria del Servicio Canario de Salud y adaptado a la última clasificación de la NANDA en español, 2005-2006. TABLA 3. Características definitorias según diagnósticos enfermeros. (*) - Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa de prevención. 00078 - Manejo inefectivo - Verbalización de no haber emprendido las acciones del régimen terapéutico para reducir los factores o situaciones de riesgo más frecuentes de progresión de la enfermedad y de sus secuelas. - Verbalización de la dificultad con la regulación o integración de uno o más de los regímenes prescritos para el tratamiento de la enfermedad y sus efectos o la prevención de complicaciones. - Expresiones verbales de carecer de control: sobre su autocuidado; influencia sobre la situación; 00125 - Impotencia influencia sobre el resultado. - Apatía. - Depresión por el deterioro que ocurre a pesar del seguimiento del tratamiento. - Deprivación afectiva. 00054 – Riesgo de soledad - Aislamiento social. - Falta de contacto con personas o cosas percibidas 25 n1 dic 2007 issn 1988-348X http://enfermeros.org/revista/index.html
  • Pedro Ruymán Brito Brito como importantes o significativas. - Aislamiento físico. - Expresión de sentimientos periódicos recurrentes de tristeza. 00137 – Aflicción crónica - Sentimientos de intensidad variable, periódicos, que pueden progresar e intensificarse con el tiempo, y pueden interferir con la habilidad de la persona para alcanzar su nivel máximo de bienestar personal y social. 00071 – Afrontamiento - Racionalización de los fracasos. defensivo - Hipersensibilidad a los desaires o críticas. - Negación de problemas o debilidades evidentes. - Informes de: aprensión, reducción de la seguridad en uno mismo, excitación, sentirse asustado, 00148 - Temor inquietud, alarma. - Identifica el objeto del miedo. - Aumento del estado de alerta. - Estrechamiento del foco de atención en el origen del temor. (*) Extraídas de la clasificación de la NANDA: 2005-2006. 26