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NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO            ...
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   Núcleo intersticial de
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  1. 1. 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Consideraciones generales Los nervios craneales comúnmente denominados pares craneales, clá- sicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie encefálica y, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidad craneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana para alcanzar sus áreas de inervación. El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. La localización adecuada de las lesiones que afectan los ner- vios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales. Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia a designarlos por números romanos que se asignan atendiendo al orden cefalocaudal de implantación encefálica de los mismos. Excepto el I par u olfatorio y el II par u óptico (que no son verdaderos nervios, sino prolongaciones del encéfalo, aunque se les siga considerando entre los pares craneales), a los que añadimos una parte del XI par o accesorio que se desprende de la médula cervical alta, todos los pares craneales restantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco encefálico. El origen aparente de un nervio craneal es aquella área de la superfi- cie encefálica en que se implanta o fija dicho nervio. Las fibras motoras de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de neuronas (masas de sustancia gris que forman los núcleos motores) si- tuadas profundamente en el encéfalo, de las cuales parten los axones que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos hacia los efectores (músculos o glándulas). Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orígenes reales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encéfalo, en los llamados ganglios craneales aferentes; cada nervio craneal con compo- nentes aferentes presenta uno o varios ganglios específicos. Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolonga- ciones que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de esas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzan- do el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronales incluidas en el encéfalo, que constituyen los núcleos sensitivos de los pares craneales. Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras mo- toras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos, 181
  2. 2. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensi- geniculado, están situadas en la parte más baja del giro tivos tendrán ganglios craneales aferentes y núcleos sen- precentral, en un nivel tanto más inferior cuanto mayor sitivos; los nervios motores presentarán solo núcleos es el número de orden del par craneal. Recordemos que motores y los nervios mixtos tendrán ganglios craneales en la corteza de este giro la localización de las neuronas aferentes y núcleos sensitivos y motores. Tanto los pa- corticonucleares correspondientes a la musculatura res aferentes como los eferentes pueden ser somáticos o estriada voluntaria de las distintas partes del cuerpo re- viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibras producen la caricatura de un sujeto con la cabeza hacia viscerales pueden a su vez, pertenecer al sistema sim- abajo y los pies hacia la cisura interhemisférica (fig. 15.1). pático o al parasimpático. Pero lo destacable de estas fibras piramidales que unen De acuerdo con estas consideraciones, los pares la corteza cerebral a los núcleos motores somáticos, es craneales se clasifican en: que proceden del hemisferio cerebral opuesto, como ya hemos dicho, verificándose la decusación de las mismas 1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óp- poco a poco a distintas alturas del tronco encefálico, al tico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIII mismo nivel aproximado en que se encuentra situado el par). Recordemos que los pares I y II no son, verdade- núcleo motor a que están destinadas. ros nervios, de aquí que sus características se aparten Por otra parte, todos los núcleos motores somáticos de las consideraciones generales que estamos expo- reciben algunas fibras piramidales de la corteza del mis- niendo. mo lado (con excepción de una parte del núcleo del fa- 2. Pares motores o eferentes. El motor ocular común u cial). Por tanto, la inmensa mayoría de los núcleos moto- oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el res craneales somáticos reciben conexiones bilaterales. motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), Los orígenes aparentes de los nervios craneales pue- el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par). den verse en la figura 15.2. 3. Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el (X par). cual están más o menos próximos unos a otros, para fi- nalmente salir de la cavidad craneana por orificios espe- Los núcleos de los pares craneales, en general, se en- cíficos que encontramos en la base del cráneo. Desde el cuentran situados tanto más alto en el neuroeje cuanto punto de vista semiológico, es imprescindible conocer más bajo es el número de orden que le corresponde al par estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirán craneal que consideramos. Así, por ejemplo, los núcleos una orientación importante para localizar el sitio de la correspondientes al III y IV pares están en los pedúnculos lesión en la cual simultáneamente se afectan varios pares cerebrales (mesencéfalo), los de los V y VII pares en la craneales, creándose así distintos síndromes. Por ejem- protuberancia o puente y en la médula oblongada o bul- plo, en el seno cavernoso se encuentran situados muy bo raquídeo, en tanto que los de los VI y VIII pares son próximos entre sí el III y el IV pares, la rama oftálmica únicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los de del V y el VI pares craneales, según puede verse en la los IX, X, XI y XII pares están situados en la médula figura 15.3. oblongada. También es de importancia conocer el llamado “ángu- Es muy importante conocer que estos núcleos se en- lo pontocerebeloso”, sitio en que están prácticamente cuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho adosados el VII y el VIII pares, y muy próximos a ellos o izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su ori- el V y el VI pares. Por eso, en los tumores del ángulo gen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los núcleos pontocerebeloso están comprimidos estos nervios, lo que correspondientes al facial del lado derecho, que inerva se expresa por la sintomatología característica (fig. 15.4). estructuras de la hemicara derecha, se encuentran situa- La utilidad de saber por cuál orificio óseo abandonan dos en el lado derecho del puente. El IV par es el único la cavidad craneana los pares craneales se comprenderá que se cruza después de su emergencia del tallo cerebral, cuando pensemos que en cada uno de estos orificios, si- para inervar el lado opuesto a su núcleo de origen. tuados en la base craneana, pueden coincidir varios ner- Todos los núcleos motores craneales, de donde se ori- vios de origen y trayecto distintos. En la figura 15.5 pue- ginan fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriada den verse estos agujeros señalándose los pares que salen voluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibras por cada uno de ellos. corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, prove- Precisando, diremos que: nientes del área motora corticonuclear localizada en la parte yuxtacisural del giro precentral o circunvolución a) Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las células frontal ascendente. Las neuronas de donde emergen los olfatorias de la mucosa nasal se tamizan a través de la axones que van a integrar esa vía corticonuclear o haz lámina cribosa del etmoides. 182
  3. 3. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Tronco Hombro Codo Ca de Rod a ñec ra illa Corteza Mu s do Tobi De r llo lga Pu lo l Cue Dedos Ceja o ad Párp ASPECTO LATERAL DE LA CORTEZA n as Venta Labios GENERAL PARA MOSTRAR s nasale Lengua PROYECCIÓN TOPOGRÁFICA Laringe DE LOS CENTROS MOTORES Posterior (ESQUEMÁTICO) Vía visual y auditiva Cápsula Vía temporopontina interna Vía sensorial   Haz piramidal  Vía frontopontina Pedúnculo III Vía frontotalámica Anterior SECCIÓN HORIZONTAL A TRAVÉS DE LA CÁPSULA INTERNA PARA MOSTRAR SITUACIÓN DE LAS VÍAS PRINCIPALES Protuberancia V VII IX X XI XII Decusación Decusación Haz piramidal de las pirámides cruzado Médula espinal ASPECTO VENTRAL DEL TALLO Haz piramidal ENCEFÁLICO MOSTRANDO directo DECUSACIÓN DE LAS PIRÁMIDES Fig. 15.1 Representación de los movimientos voluntarios en la corteza cerebral. 183
  4. 4. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I III OCULOMOTOR I II (Todos los músculos del ojo excepto los señalados abajo, OLFATORIO ÓPTICO también esfínter del iris, ciliar y glándula lagrimal) Oft. IV Max x. sup. TROCLEAR oblicuo posterior NERVIO MASTICADOR . inf. Músculos de la Ma VI masticación ABDUCENS (Recto externo) V TRIGÉMINO Sensibilidad de la cara, senos, dientes, etc. GLOSOPALATINO (Intermediario) Motor: a las glándulas submaxilar y sublingual. Sensorial: parte anterior de la lengua y paladar VII blando FACIAL Músculos de la cara VIII AUDITIVO Coclear vestibular IX GLOSOFARÍNGEO Sensibilidad: parte posterior X de la lengua, amígdala,faringe. VAGO Motor: musculatura faríngea Motor: corazón, pulmones, bronquios, tracto GI Sensorial: corazón, pulmones, bronquios, tráquea, laringe, faringe, XII XI tracto GI, HIPOGLOSO ESPINAL oído externo Músculos de la Trapecio lengua Esternocleidomastoideo Músculos infrahioideos Fig. 15.2 Origen aparente de los nervios craneales. Base del cerebro. 184
  5. 5. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Motor ocular común (III) ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (FIG. 15.6) De las neuronas olfatorias bipolares (las células Seno cavernoso olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal Patético (IV) que recubre los cornetes superior y medio, así como la Arteria parte superior del tabique nasal, y que presentan prolon- gaciones periféricas muy cortas que alcanzan la superfi- Oftálmico cie libre de la mucosa, parten axones amielínicos que, siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la lámina Motor ocular cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas externo (VI) del bulbo olfatorio (células mitrales), que se encuentra descansando sobre el lado respectivo de la lámina hori- Fig. 15.3 Distribución de los III, IV y VI pares en el seno cavernoso. zontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bul- bo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de curso b) Nervio óptico. Pasa por el agujero óptico junto con la anteroposterior, la cual, al alcanzar los límites anteriores arteria oftálmica. de la sustancia perforada anterior, se divide en las llama- c) Motor ocular común, troclear y abductor. Alcanzan la das estrías olfatorias medial y lateral. Los axones de es- órbita respectiva por la fisura orbitaria superior o hen- tas estrías van a hacer sinapsis directa o indirectamente didura esfenoidal del lado correspondiente. con neuronas del complejo rinencefálico, especialmente la región del uncus del hipocampo. Entre las estructuras d) Trigémino. La rama oftálmica sale por la fisura rinencefálicas con las que establece relación la vía orbitaria superior o hendidura esfenoidal; la rama maxi- olfatoria, citemos el hipocampo, el núcleo amigdalino, el lar, por el agujero redondo y la rama mandibular, por área piriforme, el tálamo, los cuerpos mamilares, el nú- el agujero oval. cleo habenular, el trígono y otras. Se establecen así co- e) Facial y auditivo. Pasan por el conducto auditivo in- nexiones reflejas con los núcleos de los otros nervios terno. craneales y espinales que tienen actividad funcional en la f) Glosofaríngeo, vago o neumogástrico y accesorio o deglución y la digestión. espinal. Salen del cráneo por el agujero yugular o ras- Las terminaciones periféricas de las células de Schultze gado posterior, muy próximo al punto donde el seno son estimuladas químicamente por partículas odoríferas, transverso se continúa con el golfo de la yugular inter- que se encuentran suspendidas en el aire que circula por na. las fosas nasales. g) Hipogloso. Atraviesa el agujero condíleo anterior. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN A continuación haremos un estudio particular de los pares craneales, los cuales son: 1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sus- tancias de olores conocidos, corrientes o comunes, – Nervio olfatorio: I par. y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, – Nervio óptico: II par. café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No – Nervios motor ocular común, patético (troclear) y mo- debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sus- tor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares. tancias, que irritarían las terminaciones sensitivas – Nervio trigémino: V par. del V par. – Nervio facial: VII par. 2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su – Nervio estatoacústico: VIII par. dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos. – Nervios glosofaríngeo, neumogástrico (vago) y acce- 3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del sorio: IX, X y XI pares. recipiente que contenga la sustancia que se use, deba- – Nervio hipogloso: XII par. jo de la fosa nasal que se está examinando. 4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado se- paradamente. Repita el procedimiento en la otra fosa NERVIO OLFATORIO: I PAR nasal. 5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si Desde los puntos de vista histológico, ontogénico, responde positivamente, se le insta a que identifique filogenético y funcional, este par no es un verdadero ner- el olor. vio, insistimos, sino una prolongación telencefálica que 6. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa na- forma parte del llamado cerebro visceral o rinencéfalo. sal, cuál es el resultado de la prueba. 185
  6. 6. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Tumor del ángulo pontocerebeloso derecho Lecho del tumor, muestra dislocación y distorsión del tallo encefálico y nervios Fig. 15.4 Tumor del ángulo pontocerebeloso. 186
  7. 7. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Fig. 15.5 Orificiosdelabasedelcráneoynervioscranealesquesalen por ellos: el I (olfatorio) sale por la lámina cribosa; el II (óptico), por el agujeroóptico;losparesIII,IV,V1 yVI(motorocularcomún,patético, V 1 Hendidura esfenoidal ramaoftálmicadeltrigéminoymotorocularexterno),porlahendidura Lámina cribosa: I esfenoidal; el V2 (maxilar superior, rama del trigémino), por el agujero V 2 Agujero redondo mayor redondomayor;elV3 (maxilarinferior,ramadeltrigémino),porelagujero Agujero óptico: II V 3 Agujero oval oval;losparesVII(facial)yVIII(auditivo),porelconductoauditivointerno;los pares IX (glosofaríngeo), X (neumogástrico) y VII  Conducto auditivo Hendidura IV XI(espinal),porelagujerorasgadoposterior,yelXII(hipogloso),porelagujero III   VIII interno condíleoanterior. esfenoidal  VI IX  Agujero rasgado X  posterior Agujero XI  condíleo anterior XII 7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que encima de la hipófisis. En el quiasma óptico, las fibras de cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro los nervios ópticos procedentes de la mitad nasal de cada nasal, u otra afección de las fosas nasales, que impida retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras o altere la circulación del aire por ellas. que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se 8. Es importante aclarar que aunque no se identifique entrecruzan. Después que la vía óptica atraviesa el exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, quiasma, constituyen las llamadas cintillas ópticas que, es suficiente para excluir la anosmia (pérdida del ol- de acuerdo con la decusación parcial de las fibras ocurri- fato). da en el quiasma, cada una estará conformada por las fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del NERVIO ÓPTICO: II PAR lado opuesto (fig. 15.7). Las fibras retinianas que así van a formar cada cintilla Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas óptica van a terminar: del cerebro. 1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tálamo del mismo lado, que es un núcleo talámico accesorio. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal supe- Las neuronas periféricas de la vía óptica son las rior o brazo del colículo superior que une el cuerpo neuronas bipolares situadas en la parte media de la reti- geniculado lateral al tubérculo cuadrigémino superior na, una de cuyas prolongaciones, la periférica, recoge los respectivo, terminan en este tubérculo o colículo. impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales 3. Otras, siguiendo la vía del brazo cuadrigeminal supe- (conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte rior bordean el tubérculo cuadrigémino superior o externa de la retina, son impresionados por los rayos lu- colículo superior y van a terminar en la región pretectal minosos; la prolongación central de estas neuronas (situada entre la lámina cuadrigémina y el epitálamo). bipolares hace sinapsis con las células ganglionares de la parte interna de la retina. De estas células ganglionares, Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo segunda neurona de la vía visual, parten fibras desde casi geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con toda la superficie retiniana que van a converger a nivel neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, as- de la papila óptica, para abandonar el globo ocular y for- cendiendo por la porción sublenticular de la cápsula in- mar el nervio óptico correspondiente. terna del mismo lado, con el nombre de radiaciones óp- En la mácula está el sitio de mayor agudeza visual, en ticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los la- tanto que en la emergencia del nervio óptico (la papila), bios de la cisura calcarina del lóbulo occipital, que al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pe- constituye el área cortical de la visión. Al labio inferior queña mancha ciega en el campo visual. Los nervios óp- de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondien- ticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros ópti- tes a las mitades inferiores de las retinas; al labio supe- cos respectivos, se pierden en el quiasma óptico situado rior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras a nivel del suelo del III ventrículo, inmediatamente por superiores discurren directamente hacia atrás cerca de 187
  8. 8. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Distribución de la Distribución de la mucosa olfatoria sobre mucosa olfatoria sobre la pared lateral de la el septum nasal fosa nasal (azul en el esquema) (azul en el esquema) N GB GB B O ESTRUCTURA DE LA MUCOSA OLFATORIA: B - células basales G GB- glándulas de Bowman S N - fibras del nervio olfatorio G O - células aferentes olfatorias S - células de soporte M M T T GL N N N ESTRUCTURA DEL BULBO OLFATORIO: G - gránulo Circunvolución GL - glomérulo parahipocámpica M - célula mitral Área paraolfatoria (Broca) Porción olfatoria N - fibras del nervio olfatorio de la comisura blanca T - células en penacho anterior Estría olfatoria medial Lámina cribosa del etmoides us Unc Estría olfatoria ión l u c ca lateral cu n v o cámpi C i r ahipo Epitelio par olfatorio REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL SISTEMA OLFATORIO Fig. 15.6 Nervio olfatorio: origen, trayecto y terminación. 188
  9. 9. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES El círculo central Superposición más oscuro representa de los la zona macular G campos G visuales Las zonas periféricas más claras representan A A B los campos B monoculares H H Cada cuadrante de diferente color Proyección Proyección en la retina en la retina R R C C derecha izquierda P P COROIDES COROIDES Nervios ópticos Quiasma           PERIFERIA MÁCULA óptico ESQUEMA DE LA ESTRUCTURA DE LA RETINA: Proyección en el cuerpo A- células amacrinas Proyección en el cuerpo geniculado lateral derecho B- células bipolares geniculado lateral izquierdo C- conos Cintillas ópticas G- células ganglionares Cuerpos H- células horizontales geniculados P- células pigmentadas laterales R- bastoncillos Cisura calcarina Proyección en el lóbulo Proyección en el lóbulo occipital izquierdo occipital derecho Fig. 15.7 Nervio óptico: origen, trayecto y terminación. 189
  10. 10. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I la pared externa del ventrículo lateral. Las inferiores se desvían hacia delante formando un asa, antes de unirse a las posteriores y terminar en el 1óbulo occipital. El trayecto hasta aquí trazado es el correspondiente a la vía visual consciente. El tamaño pupilar es influido por muchos factores. La vía aferente para la constricción pupilar por estímu- lo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, ner- vios ópticos, tractos ópticos, brazo del colículo supe- rior y llega al núcleo del III par, donde comienza la vía eferente. Como resultado de la semidecusación de fi- bras, tanto en el quiasma como en el colículo superior, Fig. 15.8 Tabla de Snellen y de figuras. ambas pupilas responden al estímulo. Este es el llama- do reflejo consensual. A. Exploración de la visión lejana. Las pupilas se contraen también a la acomodación, las 1. Sitúe a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla vías de este reflejo no están bien definidas pero se supo- de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, ne que siguen una vía distinta al reflejo fotomotor, pro- y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta bablemente con conexiones corticales. Mediante este re- de cartón o con su palma de la mano ahuecada, de flejo, al acercar un objeto que estaba distante de noso- manera que los dedos queden sobre la frente y no com- tros, ocurren tres procesos: priman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No 1. Constricción pupilar bilateral (por contracción de los es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudie- esfínteres de las pupilas). ra verse a través de ellos y porque al comprimirlo se 2. Convergencia de los ejes ópticos (por contracción de puede distorsionar la visión cuando vaya a ser exami- ambos rectos internos). nado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el suje- 3. Aumento del diámetro anteroposterior de los cristali- to ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduación nos (por contracción de los músculos ciliares). adecuada. 2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de distintos tamaños que están en esa tabla, considerán- acomodación se acostumbran a explorar en los pares III, dose como máxima visión la que corresponde a aque- IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los lla línea de letras de menor tamaño que el sujeto ha arcos reflejos de los mismos en este lugar. podido leer sin equivocarse. Si no se dispone de la tabla para realizar el examen TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN físico no especializado, hágase leer los titulares de un La exploración del nervio óptico comprende cuatro periódico o una revista, a una distancia similar. Re- aspectos distintos: cuerde explorar ambos ojos por separado. 1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. 3. Registre la agudeza visual en forma de fracción para cada ojo. Normalmente las menores letras en las lí- 2. Perimetría y campimetría. neas, designadas “20” pueden ser leídas a 20 pies, por 3. Visión de los colores. lo que la agudeza visual se recoge como “20/20”. El 4. Examen del fondo de ojo. numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre será 20; el denominador, Agudeza visual la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea La exploración de la agudeza visual comprende la eva- de letras. Esta cifra está impresa al lado de cada línea luación de la visión: de lejos y de cerca. de letras o figuras de la tabla. Para determinar la visión lejana se usa la tabla de Si la persona usa lentes durante el examen, anótelo en Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, que el registro: puede ser sustituida por la página impresa de un periódi- “Agudeza visual lejana normal. Visión de ambos ojos: co o del directorio telefónico. Cuando se explora la vi- 20/20 (con o sin lentes)”. sión cercana o lejana en personas iletradas o en niños Si no se utilizó la tabla, registre: “Agudeza visual leja- pequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones ade- na: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies cuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras de los titulares de un periódico o revista”. por figuras (fig. 15.8). Recuerde explorar ambos ojos por separado. 190
  11. 11. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES 4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la esca- d) Instruya previamente a la persona que indique en cada la, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por primera los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosa- e) Repita el proceder con el otro ojo. mente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera f) Registre sus hallazgos. puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un Campos visuales normales por confrontación: cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se – Temporal: se extiende 900 de la línea media. dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera. – Superior: 500. – Nasal: 600. B. Exploración de la agudeza visual de cerca. – Inferior: 700. 1. Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las le- Visión de los colores tras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos. Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores 2. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especia- persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pe- listas cuentan con láminas apropiadas para esta explora- queñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la ción, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, o muéstrele láminas con esos colores, preparadas previa- lo que se denomina presbicia. mente para este examen. Nota: La impresión 3 de la tabla de Jaeger (J3) corres- Examen del fondo de ojo ponde a la impresión del libro telefónico. La impresión 5 El examen del fondo de ojo se realiza mediante la de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresión de oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmos- las letras pequeñas de un periódico. copio. Perimetría y campimetría Oftalmoscopio La perimetría consiste en determinar el perímetro del Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la su- formas similares. El mango usualmente contiene las perficie que cada uno abarca al mirar, también llamada visión periférica. La campimetría, que consiste en preci- sar el campo visual, será explicada en detalle en la asig- Fig. 15.9 Examen para la confrontación de los campos visuales. natura Oftalmología. Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontación. a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm). b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. Ambos de- ben mirar el ojo descubierto del otro. c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explo- ra, desplazando su mano a lo largo de los ejes principa- les del campo visual (superior, inferior, temporal y na- sal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9). 191
  12. 12. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I baterías para la fuente de luz, o de dicho mango parte el latadas. Por lo general esta condición se obtiene oscu- cable para la fuente eléctrica. Todos tienen una rueda para reciendo la habitación. Pueden usarse gotas oculares ajustar las dioptrías de las lentes de refracción, que deja para dilatar la pupila (midriáticos) de corta acción, pero ver un número positivo o negativo a través de una peque- es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes ña ventana. Inicialmente, el foco se sitúa en 0 dioptrías, de usarlas. Los midriáticos dilatan la pupila, porque lo que significa que la lente ni converge ni diverge los inducen una cicloplegía (parálisis del músculo ciliar) rayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de los temporal y se pierden los reflejos de contracción a la del sujeto, este dispositivo debe ajustarse para brindar el luz. También pueden perderse los reflejos de la aco- foco más exacto del fondo. modación del ojo y puede precipitarse un glaucoma Los números negros se obtienen moviendo la rueda de agudo en personas susceptibles. La pérdida de los re- selección de la lente en el sentido de las manecillas del flejos por dilatación pupilar iatrógena no permite que reloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la vi- estos puedan ser examinados posteriormente, por un sualización, si el explorador tiene dificultad para ver de tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evalua- cerca. También debe rotarse este disco hacia los números ción neurológica del tamaño pupilar y su reactividad. positivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesario Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar usted puede usar lentes de contacto o espejuelos, si la com- de ver el fondo de ojo sin usar midriáticos, para estar pensación con las lentes de foco es insuficiente. entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluación Los números rojos se obtienen con la rotación en sen- de una situación neurológica compleja en que esté con- tido contrario a las manecillas del reloj, tienen valores traindicado usarlos. negativos (-1 a -20) y mejoran la visualización si el ex- A. Explore el reflejo rojo luminoso. plorador tiene dificultad para ver de lejos. Algunos oftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentes 1. En una habitación lo más oscura posible, instruya al tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usará la len- sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus te que tiene mayor brillantez y emisión de luz. La apertu- ojos allí, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras ra visual puede ajustarse girando el disco de selección de se realiza el examen. apertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles en 2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando su oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja de vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente papel y seleccione la lente y la apertura deseadas. esté puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptrías, y Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las encienda la luz del equipo. pupilas están dilatadas y se escoge la abertura pequeña si la 3. Sepárese de la persona a la distancia de un brazo y pupila está contraída. La apertura de hendidura puede usar- sitúe los dedos de su mano izquierda sobre la frente, se para examinar la porción anterior del ojo y evaluar los de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo, niveles de las lesiones del fondo. La apertura cuadriculada sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el párpado puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesio- superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a nes del fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puede la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente usarse para evaluar la retina y el disco, especialmente si lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima hay alguna hemorragia, la que aparece negra con este fil- el ojo del sujeto con el equipo, logrando así mayor tro, mientras que los pigmentos de melanina comúnmente estabilidad de la maniobra. aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la apertura 4. Desde un ángulo de 15°-300, lateral a la línea de visión en forma de hendidura o de gradilla se usan durante los de la persona, dirija la iluminación del oftalmoscopio exámenes especiales practicados por el oftalmólogo. hacia la pupila del ojo derecho y mire a través del vi- Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al sor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo. dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mi- El reflejo rojo es la coloración rojo naranja del fondo, rando a través del visor. La luz sale del cabezal por una visible a través de la pupila. ventana de cristal frontal. 5. Según usted continúa mirando a través del oftal- Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo na- moscopio y enfocando el reflejo rojo, muévase ha- ranja, gracias a la traslucidez a través de la retina, de los cia la persona, en dirección oblicua primero y fron- vasos sanguíneos de la túnica vascular o coroides. tal después, hasta que su frente toque su pulgar, Técnica para la exploración del fondo de ojo sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina. Dilatación de la pupila La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir Para que se pueda ver el interior del ojo con el con la visualización del reflejo rojo. Las cataratas apa- oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente di- recen como opacidades blancas o grises, o pueden apa- 192
  13. 13. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES recer como manchas negras contra el fondo del reflejo D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina. rojo luminoso. Las cataratas varían en tamaño y confi- 1. Evalúe los vasos retinianos, que se distribuyen del dis- guración. co a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas B. Inspeccione la cámara anterior, el cristalino y el hu- pasan a través del disco. mor o cuerpo vítreo. 2. Inspeccione los vasos retinianos sistemáticamente, moviendo su línea de visión a través de los cuadrantes Inspeccione la transparencia de la cámara anterior y el retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como cristalino. La visualización puede hacerse más fácil el centro imaginario del eje de coordenadas. También rotando la lente hacia los números positivos (+15 a +20), observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas los que están designados a enfocar los objetos más cerca- y las venas. nos al oftalmoscopio. Las anormalidades en la transparencia más importan- 3. Note alguna lesión retiniana mientras examina cada tes que pueden encontrarse son: cuadrante. Arteriolas: de diámetro progresivamente más peque- Hifema (lo correcto es hipema): aparición de sangre ño a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con en la cámara anterior, que usualmente resulta de trau- reflejo de la luz estrecho; 25 % más pequeñas que las ma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y cau- venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras. sar que solo la mitad inferior de la cámara anterior se vea sanguinolenta. Venas: también más pequeñas a medida que se alejan Hipopion: la acumulación de leucocitos en la cámara del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasional- anterior, que causan una apariencia nublada en frente mente pulsátiles. del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acom- Relación arteriovenosa: la relación A-V es la que existe paña la ulceración corneal o la iritis. entre el diámetro de estos vasos. Es de 2:3 ó 4:5. Apariencia normal de la retina: es transparente, pero C. Inspeccione el disco óptico. muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la 1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso capa coroidea; la pigmentación puede ser más oscura o el propio disco óptico y rote con su dedo índice la en los sujetos negros. rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el Las manchas con alteraciones del color como los par- enfoque más nítido. ches blancos, pueden ser anormales. 2. Si usted no ve el disco óptico, enfoque un vaso y síga- E. Inspeccione la mácula. lo en la dirección en que este se engruesa. Ello lo lle- Hacia la región lateral del disco se observa un campo vará a visualizar el disco. Note que los vasos tienen oval, que constituye la mácula, generalmente rodeada menores bifurcaciones hacia el disco. de varios puntos brillantes, con una depresión, fosita en 3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obte- el centro (la fóvea) de color rojo oscuro. La fóvea, el ner la mejor definición. centro de la mácula, debe estar aproximadamente a dos 4. El ajuste final variará de acuerdo con las característi- diámetros de disco óptico, desde el borde de este. La cas específicas de su estructura ocular y la del sujeto. mácula es el punto de máxima agudeza visual. Examí- Si la persona es miope, el globo ocular será más largo nela por último, pidiendo a la persona que mire directa- y una colocación negativa le permitirá enfocar más mente a la luz y ello le sitúa la mácula frente al oftal- atrás. Use las posiciones positivas para visualizar a tra- moscopio. vés de un globo ocular más corto, asociado con hiper- Apariencia normal: más oscura que el fondo circun- metropía. dante; relativamente avascular. El disco óptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la región medial del campo retiniano. F. Examine el otro ojo. Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga bien definidos; blanquecino rosado; de aproximada- el oftalmoscopio en su mano izquierda. Sitúe su mano mente 1,5 mm de diámetro cuando se magnifica 15 derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia veces a través del oftalmoscopio, de donde parten en del examen. forma radiada los vasos sanguíneos. Los resultados del examen del fondo de ojo normal La excavación fisiológica está ligeramente depri- pueden registrarse como sigue: mida y de color más brillante que el resto del disco; la Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intac- excavación o copa ocupa la mitad del diámetro del to. Disco redondo con bordes definidos. Relación A-V disco. 2:3. No lesiones del fondo. 193
  14. 14. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO dirige hacia abajo y adelante situándose primero en el (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO espesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanza la órbita correspondiente atravesando el agujero yugu- (ABDUCENS): III, IV Y VI PARES lar de ese lado. Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que motor ocular común se divide en dos ramas: una superior ellos inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos del que inerva los músculos recto superior y elevador del globo ocular (músculos oculomotores). párpado superior, y otra inferior, destinada a los múscu- los recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lo ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA tanto, el nervio motor ocular común inerva todos los El III par se origina de dos masas nucleares eferentes músculos de la órbita, excepto el recto externo y el obli- o motores que están situadas en el tegmento cuo superior. Además, las fibras preganglionares mesencefálico inmediatamente por delante del acueducto parasimpáticas que se originan en el núcleo de del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubérculos Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen cuadrigéminos superiores. Las células que forman el sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras núcleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos: posganglionares que emergen de este último inervan el unas somáticas y otras viscerales (estas últimas forman constrictor de la pupila y el músculo ciliar (fig. 15.10). parte del parasimpático craneal y se acostumbra a El IV par se origina en los núcleos motores somáticos individualizarlas con el nombre de núcleo de que se localizan también en el tegmento mesencefálico, Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al se- por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tu- ñalar los arcos de los reflejos fotomotores, consensua- bérculos cuadrigéminos inferiores. Las fibras que les y de acomodación). Las fibras eferentes de estos emergen de cada uno de estos núcleos se dirigen núcleos se dirigen hacia delante para emerger en la su- dorsomedialmente para, entrecruzándose totalmente perficie anterior del mesencéfalo en el lado interno del con las del núcleo del lado opuesto, constituir el ner- pedúnculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el ner- vio troclear correspondiente, que presenta su origen vio motor ocular común. Cada uno de estos nervios se aparente en la superficie dorsal del tronco encefálico, Fig. 15.10 Nervios oculomotores. Oblicuo mayor Núcleo de Edinger-Westphal  Elevador del párpado superior  Porción dorsal del núcleo lateral  Porción ventral del núcleo lateral Recto superior Núcleos del III par Núcleo anterointerno Nervio motor ocular común Núcleo medial de Perlia  Núcleo medial  Nervio troclear Núcleo del IV par (patético) Músculo Núcleo del VI par ciliar corto . o inf Rect Nervio abducente Fibras parasimpáticas Ganglio (motor ocular externo) ciliar Fibras motoras Rama oftálmica del Recto externo trigémino mostrando Músculo oblicuo mayor las conexiones con los (inervado por el patético) Oblicuo menor nervios III, IV y VI a) Elevador del párpado Músculo recto externo  superior Nervio motor ocular b) Recto superior (inervado por el motor ocular externo) común, que inerva:  c) Recto interno d) Recto inferior e) Oblicuo menor 194
  15. 15. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES junto a la línea media, inmediatamente por debajo de los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas la lámina cuadrigémina. Este par, como vemos, es el oculoauditivas, oculovestibulares y en los “reflejos de en- único par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada derezamiento”. nervio troclear rodea de atrás a delante el tronco ence- La mirada hacia las distintas direcciones del espacio fálico para incluirse, junto a la base craneana, en el implica que los movimientos de los globos oculares estén espesor de la pared lateral del seno cavernoso respec- coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha im- tivo, y alcanzar la órbita por medio de la fisura orbitaria plica una acción coordinada de los músculos recto externo superior o hendidura esfenoidal. Inerva el músculo obli- derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos con- cuo superior del mismo lado de su trayecto periférico jugados de los ojos están regidos por varios dispositivos o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su núcleo del sistema nervioso central: los movimientos conjugados (ver fig. 15.10). voluntarios hacia el lado opuesto, por el área ocho de la El VI par tiene sus núcleos motores somáticos de ori- corteza frontal y los movimientos conjugados que permi- gen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado, ten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto, inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrículo; por el lóbulo occipital. A partir de estas regiones cerebra- sus fibras después de atravesar la protuberancia en direc- les, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del tronco ción algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del sur- cerebral y allí el fascículo longitudinal posterior es la vía co bulboprotuberancial, por encima de las pirámides an- de asociación entre los núcleos de los nervios oculomotores. teriores de la médula oblongada. Después de recorrer un Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia corto trayecto junto a la base del cráneo se introducen en abajo y la convergencia, están situados en la región del el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente tegmentum mesencefálico. y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la ór- bita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (ver fig. 15.10). El enfoque de la exploración y el registro de estos tres En resumen estos tres pares craneales inervan todos pares craneales se resume como sigue: los músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado 1. Motilidad extrínseca del ojo: superior, el esfínter o constrictor de la pupila y el múscu- a) Abertura palpebral (III par). lo ciliar. Los núcleos de origen de los tres pares craneales ubi- b) Movimientos oculares. cados aproximadamente uno debajo del otro, en el 2. Motilidad intrínseca del ojo (III par): mesencéfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, si- hallan unidos para ejercer una acción coordinada, con- metría, hippus pupilar. jugada, por medio de una formación que se conoce con b) Reflejo fotomotor. el nombre de cintilla longitudinal posterior (medial c) Reflejo consensual. longitudinal fasciculus) (fig 15.11), y que además de d) Reflejo de la acomodación y convergencia. unir los nervios motores oculares entre sí, los vincula con los núcleos de origen de los nervios vestibular y Motilidad extrínseca del ojo coclear (ambos integrantes del VIII par craneal o ner- Estudiaremos la porción extrínseca del III par y los vio auditivo) y con los siguientes pares craneales: pares IV y VI. trigémino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e hipogloso mayor (XII par). Además, con los núcleos A. Explore la abertura palpebral de cada ojo. motores de los nervios cervicales superiores, con los de El III par inerva el músculo elevador del párpado su- la comisura posterior (núcleo de Darkshevich) y con el perior. La simple inspección de la facies permitirá darse núcleo de la cintilla longitudinal posterior (o núcleo cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma intersticial de Cajal), así como también con algunos cen- amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el tros cerebrales. párpado superior de un lado está más descendido que el Se trata de un importante mecanismo de correlación, otro (ptosis palpebral) (fig. 15.12). Igualmente si un ojo bastante intrincado, por las múltiples formaciones que está cerrado porque no hay elevación del párpado supe- intervienen en su constitución, pero que nos permite rior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo, correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos por lesión, al menos del III par. oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila tipo voluntario o como respuesta a variados estímulos cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del (visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etcétera) y iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamen- dan lugar a una desviación conjugada de la cabeza y de te, sin caída ni retraso. 195
  16. 16. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Núcleo intersticial de Cajal Fascículo longitudinal medial Núcleo del III par, oculomotor Nervio oculomotor Nervio patético Núcleo del IV par, patético Núcleo vestibular superior Fascículo longitudinal medial Núcleo vestibular medial Nervio VI par, motor ocular externo Nervio vestibular Núcleo del VI par, motor ocular externo Fig. 15.11 Movimientos conjugados de los ojos. 196
  17. 17. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES y usted no puede evaluar adecuadamente los movimien- tos. 3. Cuando la persona mire hacia el punto más distal en los campos lateral y vertical, fíjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cícli- cos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direc- ción opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploración y análisis veremos al estudiar el VIII par. Movimientos extraoculares normales: movimiento vo- luntario de los ojos a través de todas las posiciones, Fig. 15.12 Ptosis palpebral unilateral: parálisis combinada del III y VI pares izquierdos afec- sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un tados por un goma sifilítico del ala menor del esfenoides. nistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los ojos están en la mirada lateral extrema. 4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y des- B. Examine los movimientos oculares. tape). 1. Después de observar la abertura palpebral, vemos si Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sos- ambos globos oculares se encuentran simétricos o si, tenido aproximadamente a un pie de distancia, mien- por el contrario, alguno de ellos presenta desviación tras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Obser- hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. ve si hay algún movimiento en el ojo descubierto. Al Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en retirar la cubierta observe algún movimiento del otro posición central cuando se encuentran en reposo. ojo. Repita la operación tapando y destapando el otro 2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a ojo. que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que mo- Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapi- vemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, cero durante la maniobra tape y destape, lo que indica primero en dirección horizontal de derecha a izquier- una buena fuerza muscular y visión binocular. da y viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Se- Motilidad intrínseca del ojo guidamente realice el movimiento en las seis direccio- A. Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y sime- nes o puntos cardinales de la mirada, partiendo del tría. centro y retornando al punto central, que corresponde En la parte central del iris se encuentra la pupila (del a los movimientos que le imprimen al globo ocular latín pupilla: niña, niña del ojo), que es una abertura dila- cada uno de los músculos extrínsecos (fig. 15.13). Ter- table y contráctil por la que pasan los rayos luminosos, minaremos esta exploración moviendo el dedo en di- cuyo tamaño puede ser modificado por fibras contráctiles rección circular para imprimir al globo ocular un mo- dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que cons- vimiento rotatorio. tituyen el esfínter de la pupila (inervado por el III par) y Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy cuya contracción reduce su tamaño, y otras en forma de rápidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo radios que van desde la circunferencia mayor a la menor Fig. 15.13 Accióndelosmúsculosextrínsecosdelojosobrelosmovimientosdelgloboocular. del iris, inervadas por el simpático (centro ciliospinal), y cuya función es dilatar la pupila. Oblicuo III III Recto Recto III III Oblicuo 1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y con- menor superior superior menor torno regular, aunque a veces se presenta elíptica, y Recto Recto Recto Recto otras, con un contorno irregular, lo que se llama dis- VI III III VI coria. externo interno interno externo 2. Su situación es central, aunque a veces puede estar algo Oblicuo IV III Recto Recto III IV Oblicuo excéntrica, con relación al centro del iris. mayor inferior inferior mayor 3. Su tamaño es variable y guarda relación con la intensi- dad de la luz a que estén sometidas. Se dilata (aumen- ta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su diámetro normal promedio es 197
  18. 18. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2 1 y 4 mm. Ello varía con la edad; en el recién nacido tiene su contracción máxima de hasta 2 mm; en la in- fancia adquiere su máxima dilatación normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que disminuye progresivamente, para volver a su máximo de contracción fisiológica en la vejez. Cuando las pupilas están muy contraídas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando están muy dilata- das, con diámetros de 5 mm o más, se llama midriasis; a b ambos estados son anormales. 2 4. Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño. La des- igualdad del tamaño de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patológica, aunque el 5 % de la población tiene una ligera anisocoria, que se considera clínicamente insignificante. 5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rítmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontánea o provocada por la luz. El estímulo constante que ejerce la luz sobre la pupila y la acción nerviosa antagónica que se ejerce sobre a b sus músculos constrictores y dilatadores, hacen que la pupila nunca esté completamente inmóvil, sino con le- Fig. 15.14 Reaccionesnormalesdelapupila:1,alaacomodación:a,enlavisión“adistancia”; ves movimientos, casi imperceptibles, de dilatación y b,enlavisión“cercana”; 2,reflejofotomotor:a,enlaoscuridad(midriasis);b,alaluz(miosis). contracción que reciben el nombre de hippus pupilar fisiológico; cuando el hippus es muy evidente se debe a alteraciones funcionales u orgánicas que afectan di- 1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas a recta o indirectamente el sistema neurovegetativo. la fuente de luz directa. Después de observar las características de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar (exploración es- 2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a la tática), se evalúan las reacciones pupilares (explora- persona que mire un objeto distante. ción dinámica). Esta reacción pupilar a los estímulos, 3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto. inervación de su aparato contráctil que regula su ta- 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz. maño: mientras las fibras parasimpáticas del III par 5. Repita la prueba con el otro ojo. las contraen, las ramas provenientes del simpático cer- C. Explore el reflejo consensual. vical las dilatan. Este balance puede romperse por irri- tación de una de las dos partes antagónicas y entonces Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el predomina el efecto de esta; o por lesión paralítica de rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente una de ellas y entonces, la acción predominante es la la pupila del otro ojo también se contrae, y que cuando de la parte sana. Ejemplo: una lesión irritativa del sis- retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama re- tema simpático, dilata la pupila, porque su acción pre- flejo consensual. domina sobre la acción constrictora del III par; lo mis- 1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mien- mo sucede cuando hay una lesión paralítica del III par, tras observa ambas pupilas. en que la pupila también se dilata por estar anulada la Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se diri- acción constrictora antagonista del III par. gió hacia un solo ojo. B. Explore el reflejo fotomotor. La contracción de la pupila del ojo que no recibe di- rectamente la luz es la respuesta consensual. Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de D. Explore el reflejo de la acomodación y convergencia. intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama También se examina la pupila haciendo que el sujeto reflejo fotomotor de la pupila (fig. 15.14). mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus 198

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