Parescraneales

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  • 1. 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Consideraciones generales Los nervios craneales comúnmente denominados pares craneales, clá- sicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos nerviosos, que tienen sus orígenes aparentes en la superficie encefálica y, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidad craneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana para alcanzar sus áreas de inervación. El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema nervioso. La localización adecuada de las lesiones que afectan los ner- vios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la neuroanatomía del tallo cerebral y de los nervios craneales. Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia a designarlos por números romanos que se asignan atendiendo al orden cefalocaudal de implantación encefálica de los mismos. Excepto el I par u olfatorio y el II par u óptico (que no son verdaderos nervios, sino prolongaciones del encéfalo, aunque se les siga considerando entre los pares craneales), a los que añadimos una parte del XI par o accesorio que se desprende de la médula cervical alta, todos los pares craneales restantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco encefálico. El origen aparente de un nervio craneal es aquella área de la superfi- cie encefálica en que se implanta o fija dicho nervio. Las fibras motoras de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de neuronas (masas de sustancia gris que forman los núcleos motores) si- tuadas profundamente en el encéfalo, de las cuales parten los axones que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos hacia los efectores (músculos o glándulas). Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orígenes reales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encéfalo, en los llamados ganglios craneales aferentes; cada nervio craneal con compo- nentes aferentes presenta uno o varios ganglios específicos. Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolonga- ciones que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de esas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzan- do el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronales incluidas en el encéfalo, que constituyen los núcleos sensitivos de los pares craneales. Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras mo- toras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos, 181
  • 2. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensi- geniculado, están situadas en la parte más baja del giro tivos tendrán ganglios craneales aferentes y núcleos sen- precentral, en un nivel tanto más inferior cuanto mayor sitivos; los nervios motores presentarán solo núcleos es el número de orden del par craneal. Recordemos que motores y los nervios mixtos tendrán ganglios craneales en la corteza de este giro la localización de las neuronas aferentes y núcleos sensitivos y motores. Tanto los pa- corticonucleares correspondientes a la musculatura res aferentes como los eferentes pueden ser somáticos o estriada voluntaria de las distintas partes del cuerpo re- viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibras producen la caricatura de un sujeto con la cabeza hacia viscerales pueden a su vez, pertenecer al sistema sim- abajo y los pies hacia la cisura interhemisférica (fig. 15.1). pático o al parasimpático. Pero lo destacable de estas fibras piramidales que unen De acuerdo con estas consideraciones, los pares la corteza cerebral a los núcleos motores somáticos, es craneales se clasifican en: que proceden del hemisferio cerebral opuesto, como ya hemos dicho, verificándose la decusación de las mismas 1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óp- poco a poco a distintas alturas del tronco encefálico, al tico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIII mismo nivel aproximado en que se encuentra situado el par). Recordemos que los pares I y II no son, verdade- núcleo motor a que están destinadas. ros nervios, de aquí que sus características se aparten Por otra parte, todos los núcleos motores somáticos de las consideraciones generales que estamos expo- reciben algunas fibras piramidales de la corteza del mis- niendo. mo lado (con excepción de una parte del núcleo del fa- 2. Pares motores o eferentes. El motor ocular común u cial). Por tanto, la inmensa mayoría de los núcleos moto- oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el res craneales somáticos reciben conexiones bilaterales. motor ocular externo, abductor o abducens (VI par), Los orígenes aparentes de los nervios craneales pue- el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par). den verse en la figura 15.2. 3. Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el (X par). cual están más o menos próximos unos a otros, para fi- nalmente salir de la cavidad craneana por orificios espe- Los núcleos de los pares craneales, en general, se en- cíficos que encontramos en la base del cráneo. Desde el cuentran situados tanto más alto en el neuroeje cuanto punto de vista semiológico, es imprescindible conocer más bajo es el número de orden que le corresponde al par estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirán craneal que consideramos. Así, por ejemplo, los núcleos una orientación importante para localizar el sitio de la correspondientes al III y IV pares están en los pedúnculos lesión en la cual simultáneamente se afectan varios pares cerebrales (mesencéfalo), los de los V y VII pares en la craneales, creándose así distintos síndromes. Por ejem- protuberancia o puente y en la médula oblongada o bul- plo, en el seno cavernoso se encuentran situados muy bo raquídeo, en tanto que los de los VI y VIII pares son próximos entre sí el III y el IV pares, la rama oftálmica únicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los de del V y el VI pares craneales, según puede verse en la los IX, X, XI y XII pares están situados en la médula figura 15.3. oblongada. También es de importancia conocer el llamado “ángu- Es muy importante conocer que estos núcleos se en- lo pontocerebeloso”, sitio en que están prácticamente cuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho adosados el VII y el VIII pares, y muy próximos a ellos o izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su ori- el V y el VI pares. Por eso, en los tumores del ángulo gen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los núcleos pontocerebeloso están comprimidos estos nervios, lo que correspondientes al facial del lado derecho, que inerva se expresa por la sintomatología característica (fig. 15.4). estructuras de la hemicara derecha, se encuentran situa- La utilidad de saber por cuál orificio óseo abandonan dos en el lado derecho del puente. El IV par es el único la cavidad craneana los pares craneales se comprenderá que se cruza después de su emergencia del tallo cerebral, cuando pensemos que en cada uno de estos orificios, si- para inervar el lado opuesto a su núcleo de origen. tuados en la base craneana, pueden coincidir varios ner- Todos los núcleos motores craneales, de donde se ori- vios de origen y trayecto distintos. En la figura 15.5 pue- ginan fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriada den verse estos agujeros señalándose los pares que salen voluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibras por cada uno de ellos. corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, prove- Precisando, diremos que: nientes del área motora corticonuclear localizada en la parte yuxtacisural del giro precentral o circunvolución a) Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las células frontal ascendente. Las neuronas de donde emergen los olfatorias de la mucosa nasal se tamizan a través de la axones que van a integrar esa vía corticonuclear o haz lámina cribosa del etmoides. 182
  • 3. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Tronco Hombro Codo Ca de Rod a ñec ra illa Corteza Mu s do Tobi De r llo lga Pu lo l Cue Dedos Ceja o ad Párp ASPECTO LATERAL DE LA CORTEZA n as Venta Labios GENERAL PARA MOSTRAR s nasale Lengua PROYECCIÓN TOPOGRÁFICA Laringe DE LOS CENTROS MOTORES Posterior (ESQUEMÁTICO) Vía visual y auditiva Cápsula Vía temporopontina interna Vía sensorial   Haz piramidal  Vía frontopontina Pedúnculo III Vía frontotalámica Anterior SECCIÓN HORIZONTAL A TRAVÉS DE LA CÁPSULA INTERNA PARA MOSTRAR SITUACIÓN DE LAS VÍAS PRINCIPALES Protuberancia V VII IX X XI XII Decusación Decusación Haz piramidal de las pirámides cruzado Médula espinal ASPECTO VENTRAL DEL TALLO Haz piramidal ENCEFÁLICO MOSTRANDO directo DECUSACIÓN DE LAS PIRÁMIDES Fig. 15.1 Representación de los movimientos voluntarios en la corteza cerebral. 183
  • 4. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I III OCULOMOTOR I II (Todos los músculos del ojo excepto los señalados abajo, OLFATORIO ÓPTICO también esfínter del iris, ciliar y glándula lagrimal) Oft. IV Max x. sup. TROCLEAR oblicuo posterior NERVIO MASTICADOR . inf. Músculos de la Ma VI masticación ABDUCENS (Recto externo) V TRIGÉMINO Sensibilidad de la cara, senos, dientes, etc. GLOSOPALATINO (Intermediario) Motor: a las glándulas submaxilar y sublingual. Sensorial: parte anterior de la lengua y paladar VII blando FACIAL Músculos de la cara VIII AUDITIVO Coclear vestibular IX GLOSOFARÍNGEO Sensibilidad: parte posterior X de la lengua, amígdala,faringe. VAGO Motor: musculatura faríngea Motor: corazón, pulmones, bronquios, tracto GI Sensorial: corazón, pulmones, bronquios, tráquea, laringe, faringe, XII XI tracto GI, HIPOGLOSO ESPINAL oído externo Músculos de la Trapecio lengua Esternocleidomastoideo Músculos infrahioideos Fig. 15.2 Origen aparente de los nervios craneales. Base del cerebro. 184
  • 5. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Motor ocular común (III) ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (FIG. 15.6) De las neuronas olfatorias bipolares (las células Seno cavernoso olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal Patético (IV) que recubre los cornetes superior y medio, así como la Arteria parte superior del tabique nasal, y que presentan prolon- gaciones periféricas muy cortas que alcanzan la superfi- Oftálmico cie libre de la mucosa, parten axones amielínicos que, siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la lámina Motor ocular cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas externo (VI) del bulbo olfatorio (células mitrales), que se encuentra descansando sobre el lado respectivo de la lámina hori- Fig. 15.3 Distribución de los III, IV y VI pares en el seno cavernoso. zontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bul- bo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de curso b) Nervio óptico. Pasa por el agujero óptico junto con la anteroposterior, la cual, al alcanzar los límites anteriores arteria oftálmica. de la sustancia perforada anterior, se divide en las llama- c) Motor ocular común, troclear y abductor. Alcanzan la das estrías olfatorias medial y lateral. Los axones de es- órbita respectiva por la fisura orbitaria superior o hen- tas estrías van a hacer sinapsis directa o indirectamente didura esfenoidal del lado correspondiente. con neuronas del complejo rinencefálico, especialmente la región del uncus del hipocampo. Entre las estructuras d) Trigémino. La rama oftálmica sale por la fisura rinencefálicas con las que establece relación la vía orbitaria superior o hendidura esfenoidal; la rama maxi- olfatoria, citemos el hipocampo, el núcleo amigdalino, el lar, por el agujero redondo y la rama mandibular, por área piriforme, el tálamo, los cuerpos mamilares, el nú- el agujero oval. cleo habenular, el trígono y otras. Se establecen así co- e) Facial y auditivo. Pasan por el conducto auditivo in- nexiones reflejas con los núcleos de los otros nervios terno. craneales y espinales que tienen actividad funcional en la f) Glosofaríngeo, vago o neumogástrico y accesorio o deglución y la digestión. espinal. Salen del cráneo por el agujero yugular o ras- Las terminaciones periféricas de las células de Schultze gado posterior, muy próximo al punto donde el seno son estimuladas químicamente por partículas odoríferas, transverso se continúa con el golfo de la yugular inter- que se encuentran suspendidas en el aire que circula por na. las fosas nasales. g) Hipogloso. Atraviesa el agujero condíleo anterior. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN A continuación haremos un estudio particular de los pares craneales, los cuales son: 1. Deben tenerse preparados pequeños frascos con sus- tancias de olores conocidos, corrientes o comunes, – Nervio olfatorio: I par. y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo, – Nervio óptico: II par. café, jabón, perfume, trementina, alcanfor, etc. No – Nervios motor ocular común, patético (troclear) y mo- debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sus- tor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares. tancias, que irritarían las terminaciones sensitivas – Nervio trigémino: V par. del V par. – Nervio facial: VII par. 2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su – Nervio estatoacústico: VIII par. dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos. – Nervios glosofaríngeo, neumogástrico (vago) y acce- 3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del sorio: IX, X y XI pares. recipiente que contenga la sustancia que se use, deba- – Nervio hipogloso: XII par. jo de la fosa nasal que se está examinando. 4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado se- paradamente. Repita el procedimiento en la otra fosa NERVIO OLFATORIO: I PAR nasal. 5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si Desde los puntos de vista histológico, ontogénico, responde positivamente, se le insta a que identifique filogenético y funcional, este par no es un verdadero ner- el olor. vio, insistimos, sino una prolongación telencefálica que 6. Anótese cuidadosamente señalando para cada fosa na- forma parte del llamado cerebro visceral o rinencéfalo. sal, cuál es el resultado de la prueba. 185
  • 6. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Tumor del ángulo pontocerebeloso derecho Lecho del tumor, muestra dislocación y distorsión del tallo encefálico y nervios Fig. 15.4 Tumor del ángulo pontocerebeloso. 186
  • 7. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Fig. 15.5 Orificiosdelabasedelcráneoynervioscranealesquesalen por ellos: el I (olfatorio) sale por la lámina cribosa; el II (óptico), por el agujeroóptico;losparesIII,IV,V1 yVI(motorocularcomún,patético, V 1 Hendidura esfenoidal ramaoftálmicadeltrigéminoymotorocularexterno),porlahendidura Lámina cribosa: I esfenoidal; el V2 (maxilar superior, rama del trigémino), por el agujero V 2 Agujero redondo mayor redondomayor;elV3 (maxilarinferior,ramadeltrigémino),porelagujero Agujero óptico: II V 3 Agujero oval oval;losparesVII(facial)yVIII(auditivo),porelconductoauditivointerno;los pares IX (glosofaríngeo), X (neumogástrico) y VII  Conducto auditivo Hendidura IV XI(espinal),porelagujerorasgadoposterior,yelXII(hipogloso),porelagujero III   VIII interno condíleoanterior. esfenoidal  VI IX  Agujero rasgado X  posterior Agujero XI  condíleo anterior XII 7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que encima de la hipófisis. En el quiasma óptico, las fibras de cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro los nervios ópticos procedentes de la mitad nasal de cada nasal, u otra afección de las fosas nasales, que impida retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras o altere la circulación del aire por ellas. que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se 8. Es importante aclarar que aunque no se identifique entrecruzan. Después que la vía óptica atraviesa el exactamente, la apreciación por el sujeto de un olor, quiasma, constituyen las llamadas cintillas ópticas que, es suficiente para excluir la anosmia (pérdida del ol- de acuerdo con la decusación parcial de las fibras ocurri- fato). da en el quiasma, cada una estará conformada por las fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del NERVIO ÓPTICO: II PAR lado opuesto (fig. 15.7). Las fibras retinianas que así van a formar cada cintilla Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas óptica van a terminar: del cerebro. 1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tálamo del mismo lado, que es un núcleo talámico accesorio. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal supe- Las neuronas periféricas de la vía óptica son las rior o brazo del colículo superior que une el cuerpo neuronas bipolares situadas en la parte media de la reti- geniculado lateral al tubérculo cuadrigémino superior na, una de cuyas prolongaciones, la periférica, recoge los respectivo, terminan en este tubérculo o colículo. impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales 3. Otras, siguiendo la vía del brazo cuadrigeminal supe- (conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte rior bordean el tubérculo cuadrigémino superior o externa de la retina, son impresionados por los rayos lu- colículo superior y van a terminar en la región pretectal minosos; la prolongación central de estas neuronas (situada entre la lámina cuadrigémina y el epitálamo). bipolares hace sinapsis con las células ganglionares de la parte interna de la retina. De estas células ganglionares, Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo segunda neurona de la vía visual, parten fibras desde casi geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con toda la superficie retiniana que van a converger a nivel neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, as- de la papila óptica, para abandonar el globo ocular y for- cendiendo por la porción sublenticular de la cápsula in- mar el nervio óptico correspondiente. terna del mismo lado, con el nombre de radiaciones óp- En la mácula está el sitio de mayor agudeza visual, en ticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los la- tanto que en la emergencia del nervio óptico (la papila), bios de la cisura calcarina del lóbulo occipital, que al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pe- constituye el área cortical de la visión. Al labio inferior queña mancha ciega en el campo visual. Los nervios óp- de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondien- ticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros ópti- tes a las mitades inferiores de las retinas; al labio supe- cos respectivos, se pierden en el quiasma óptico situado rior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras a nivel del suelo del III ventrículo, inmediatamente por superiores discurren directamente hacia atrás cerca de 187
  • 8. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Distribución de la Distribución de la mucosa olfatoria sobre mucosa olfatoria sobre la pared lateral de la el septum nasal fosa nasal (azul en el esquema) (azul en el esquema) N GB GB B O ESTRUCTURA DE LA MUCOSA OLFATORIA: B - células basales G GB- glándulas de Bowman S N - fibras del nervio olfatorio G O - células aferentes olfatorias S - células de soporte M M T T GL N N N ESTRUCTURA DEL BULBO OLFATORIO: G - gránulo Circunvolución GL - glomérulo parahipocámpica M - célula mitral Área paraolfatoria (Broca) Porción olfatoria N - fibras del nervio olfatorio de la comisura blanca T - células en penacho anterior Estría olfatoria medial Lámina cribosa del etmoides us Unc Estría olfatoria ión l u c ca lateral cu n v o cámpi C i r ahipo Epitelio par olfatorio REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DEL SISTEMA OLFATORIO Fig. 15.6 Nervio olfatorio: origen, trayecto y terminación. 188
  • 9. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES El círculo central Superposición más oscuro representa de los la zona macular G campos G visuales Las zonas periféricas más claras representan A A B los campos B monoculares H H Cada cuadrante de diferente color Proyección Proyección en la retina en la retina R R C C derecha izquierda P P COROIDES COROIDES Nervios ópticos Quiasma           PERIFERIA MÁCULA óptico ESQUEMA DE LA ESTRUCTURA DE LA RETINA: Proyección en el cuerpo A- células amacrinas Proyección en el cuerpo geniculado lateral derecho B- células bipolares geniculado lateral izquierdo C- conos Cintillas ópticas G- células ganglionares Cuerpos H- células horizontales geniculados P- células pigmentadas laterales R- bastoncillos Cisura calcarina Proyección en el lóbulo Proyección en el lóbulo occipital izquierdo occipital derecho Fig. 15.7 Nervio óptico: origen, trayecto y terminación. 189
  • 10. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I la pared externa del ventrículo lateral. Las inferiores se desvían hacia delante formando un asa, antes de unirse a las posteriores y terminar en el 1óbulo occipital. El trayecto hasta aquí trazado es el correspondiente a la vía visual consciente. El tamaño pupilar es influido por muchos factores. La vía aferente para la constricción pupilar por estímu- lo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, ner- vios ópticos, tractos ópticos, brazo del colículo supe- rior y llega al núcleo del III par, donde comienza la vía eferente. Como resultado de la semidecusación de fi- bras, tanto en el quiasma como en el colículo superior, Fig. 15.8 Tabla de Snellen y de figuras. ambas pupilas responden al estímulo. Este es el llama- do reflejo consensual. A. Exploración de la visión lejana. Las pupilas se contraen también a la acomodación, las 1. Sitúe a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla vías de este reflejo no están bien definidas pero se supo- de Snellen, que ya debe estar previamente establecida, ne que siguen una vía distinta al reflejo fotomotor, pro- y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta bablemente con conexiones corticales. Mediante este re- de cartón o con su palma de la mano ahuecada, de flejo, al acercar un objeto que estaba distante de noso- manera que los dedos queden sobre la frente y no com- tros, ocurren tres procesos: priman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No 1. Constricción pupilar bilateral (por contracción de los es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudie- esfínteres de las pupilas). ra verse a través de ellos y porque al comprimirlo se 2. Convergencia de los ejes ópticos (por contracción de puede distorsionar la visión cuando vaya a ser exami- ambos rectos internos). nado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el suje- 3. Aumento del diámetro anteroposterior de los cristali- to ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduación nos (por contracción de los músculos ciliares). adecuada. 2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de distintos tamaños que están en esa tabla, considerán- acomodación se acostumbran a explorar en los pares III, dose como máxima visión la que corresponde a aque- IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los lla línea de letras de menor tamaño que el sujeto ha arcos reflejos de los mismos en este lugar. podido leer sin equivocarse. Si no se dispone de la tabla para realizar el examen TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN físico no especializado, hágase leer los titulares de un La exploración del nervio óptico comprende cuatro periódico o una revista, a una distancia similar. Re- aspectos distintos: cuerde explorar ambos ojos por separado. 1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. 3. Registre la agudeza visual en forma de fracción para cada ojo. Normalmente las menores letras en las lí- 2. Perimetría y campimetría. neas, designadas “20” pueden ser leídas a 20 pies, por 3. Visión de los colores. lo que la agudeza visual se recoge como “20/20”. El 4. Examen del fondo de ojo. numerador indica la distancia en pies que media del sujeto a la tabla, que siempre será 20; el denominador, Agudeza visual la distancia a la cual un ojo normal puede leer la línea La exploración de la agudeza visual comprende la eva- de letras. Esta cifra está impresa al lado de cada línea luación de la visión: de lejos y de cerca. de letras o figuras de la tabla. Para determinar la visión lejana se usa la tabla de Si la persona usa lentes durante el examen, anótelo en Snellen y para la visión de cerca, la tabla de Jaeger, que el registro: puede ser sustituida por la página impresa de un periódi- “Agudeza visual lejana normal. Visión de ambos ojos: co o del directorio telefónico. Cuando se explora la vi- 20/20 (con o sin lentes)”. sión cercana o lejana en personas iletradas o en niños Si no se utilizó la tabla, registre: “Agudeza visual leja- pequeños que no pueden leer, se hacen sustituciones ade- na: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies cuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras de los titulares de un periódico o revista”. por figuras (fig. 15.8). Recuerde explorar ambos ojos por separado. 190
  • 11. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES 4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna línea de la esca- d) Instruya previamente a la persona que indique en cada la, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que movimiento cuándo ve el dedo o el objeto por primera los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo. dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosa- e) Repita el proceder con el otro ojo. mente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera f) Registre sus hallazgos. puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un Campos visuales normales por confrontación: cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se – Temporal: se extiende 900 de la línea media. dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera. – Superior: 500. – Nasal: 600. B. Exploración de la agudeza visual de cerca. – Inferior: 700. 1. Pídale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las le- Visión de los colores tras pequeñas de un diario o de una hoja del directorio telefónico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos. Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores 2. Registre la agudeza visual para la visión de cerca. Una simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especia- persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pe- listas cuentan con láminas apropiadas para esta explora- queñas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la ción, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente separado, mostrándole al sujeto objetos de color (rojo, las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitación cercanos debido a deterioro de la acomodación del ojo, o muéstrele láminas con esos colores, preparadas previa- lo que se denomina presbicia. mente para este examen. Nota: La impresión 3 de la tabla de Jaeger (J3) corres- Examen del fondo de ojo ponde a la impresión del libro telefónico. La impresión 5 El examen del fondo de ojo se realiza mediante la de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresión de oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmos- las letras pequeñas de un periódico. copio. Perimetría y campimetría Oftalmoscopio La perimetría consiste en determinar el perímetro del Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la su- formas similares. El mango usualmente contiene las perficie que cada uno abarca al mirar, también llamada visión periférica. La campimetría, que consiste en preci- sar el campo visual, será explicada en detalle en la asig- Fig. 15.9 Examen para la confrontación de los campos visuales. natura Oftalmología. Para explorar groseramente los campos visuales del sujeto, se realiza el examen por confrontación. a) Sitúese frente al examinado, cara a cara, mirándose a los ojos en línea recta horizontal a una distancia de unos 2 pies (60 cm). b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que queda frente al que no se está explorando. Ambos de- ben mirar el ojo descubierto del otro. c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo en movimiento en el campo visual del ojo que se explo- ra, desplazando su mano a lo largo de los ejes principa- les del campo visual (superior, inferior, temporal y na- sal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de manera tal que cuando el examinado comienza a verlo usted también debe verlo al mismo tiempo, asumiendo que su visión periférica es normal y siempre que ambos se miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9). 191
  • 12. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I baterías para la fuente de luz, o de dicho mango parte el latadas. Por lo general esta condición se obtiene oscu- cable para la fuente eléctrica. Todos tienen una rueda para reciendo la habitación. Pueden usarse gotas oculares ajustar las dioptrías de las lentes de refracción, que deja para dilatar la pupila (midriáticos) de corta acción, pero ver un número positivo o negativo a través de una peque- es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes ña ventana. Inicialmente, el foco se sitúa en 0 dioptrías, de usarlas. Los midriáticos dilatan la pupila, porque lo que significa que la lente ni converge ni diverge los inducen una cicloplegía (parálisis del músculo ciliar) rayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de los temporal y se pierden los reflejos de contracción a la del sujeto, este dispositivo debe ajustarse para brindar el luz. También pueden perderse los reflejos de la aco- foco más exacto del fondo. modación del ojo y puede precipitarse un glaucoma Los números negros se obtienen moviendo la rueda de agudo en personas susceptibles. La pérdida de los re- selección de la lente en el sentido de las manecillas del flejos por dilatación pupilar iatrógena no permite que reloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la vi- estos puedan ser examinados posteriormente, por un sualización, si el explorador tiene dificultad para ver de tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evalua- cerca. También debe rotarse este disco hacia los números ción neurológica del tamaño pupilar y su reactividad. positivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesario Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar usted puede usar lentes de contacto o espejuelos, si la com- de ver el fondo de ojo sin usar midriáticos, para estar pensación con las lentes de foco es insuficiente. entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluación Los números rojos se obtienen con la rotación en sen- de una situación neurológica compleja en que esté con- tido contrario a las manecillas del reloj, tienen valores traindicado usarlos. negativos (-1 a -20) y mejoran la visualización si el ex- A. Explore el reflejo rojo luminoso. plorador tiene dificultad para ver de lejos. Algunos oftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentes 1. En una habitación lo más oscura posible, instruya al tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usará la len- sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus te que tiene mayor brillantez y emisión de luz. La apertu- ojos allí, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras ra visual puede ajustarse girando el disco de selección de se realiza el examen. apertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles en 2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando su oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja de vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente papel y seleccione la lente y la apertura deseadas. esté puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptrías, y Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las encienda la luz del equipo. pupilas están dilatadas y se escoge la abertura pequeña si la 3. Sepárese de la persona a la distancia de un brazo y pupila está contraída. La apertura de hendidura puede usar- sitúe los dedos de su mano izquierda sobre la frente, se para examinar la porción anterior del ojo y evaluar los de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo, niveles de las lesiones del fondo. La apertura cuadriculada sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el párpado puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesio- superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a nes del fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puede la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente usarse para evaluar la retina y el disco, especialmente si lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima hay alguna hemorragia, la que aparece negra con este fil- el ojo del sujeto con el equipo, logrando así mayor tro, mientras que los pigmentos de melanina comúnmente estabilidad de la maniobra. aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la apertura 4. Desde un ángulo de 15°-300, lateral a la línea de visión en forma de hendidura o de gradilla se usan durante los de la persona, dirija la iluminación del oftalmoscopio exámenes especiales practicados por el oftalmólogo. hacia la pupila del ojo derecho y mire a través del vi- Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al sor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo. dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mi- El reflejo rojo es la coloración rojo naranja del fondo, rando a través del visor. La luz sale del cabezal por una visible a través de la pupila. ventana de cristal frontal. 5. Según usted continúa mirando a través del oftal- Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo na- moscopio y enfocando el reflejo rojo, muévase ha- ranja, gracias a la traslucidez a través de la retina, de los cia la persona, en dirección oblicua primero y fron- vasos sanguíneos de la túnica vascular o coroides. tal después, hasta que su frente toque su pulgar, Técnica para la exploración del fondo de ojo sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la retina. Dilatación de la pupila La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir Para que se pueda ver el interior del ojo con el con la visualización del reflejo rojo. Las cataratas apa- oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente di- recen como opacidades blancas o grises, o pueden apa- 192
  • 13. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES recer como manchas negras contra el fondo del reflejo D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina. rojo luminoso. Las cataratas varían en tamaño y confi- 1. Evalúe los vasos retinianos, que se distribuyen del dis- guración. co a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas B. Inspeccione la cámara anterior, el cristalino y el hu- pasan a través del disco. mor o cuerpo vítreo. 2. Inspeccione los vasos retinianos sistemáticamente, moviendo su línea de visión a través de los cuadrantes Inspeccione la transparencia de la cámara anterior y el retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como cristalino. La visualización puede hacerse más fácil el centro imaginario del eje de coordenadas. También rotando la lente hacia los números positivos (+15 a +20), observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas los que están designados a enfocar los objetos más cerca- y las venas. nos al oftalmoscopio. Las anormalidades en la transparencia más importan- 3. Note alguna lesión retiniana mientras examina cada tes que pueden encontrarse son: cuadrante. Arteriolas: de diámetro progresivamente más peque- Hifema (lo correcto es hipema): aparición de sangre ño a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con en la cámara anterior, que usualmente resulta de trau- reflejo de la luz estrecho; 25 % más pequeñas que las ma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y cau- venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras. sar que solo la mitad inferior de la cámara anterior se vea sanguinolenta. Venas: también más pequeñas a medida que se alejan Hipopion: la acumulación de leucocitos en la cámara del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasional- anterior, que causan una apariencia nublada en frente mente pulsátiles. del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acom- Relación arteriovenosa: la relación A-V es la que existe paña la ulceración corneal o la iritis. entre el diámetro de estos vasos. Es de 2:3 ó 4:5. Apariencia normal de la retina: es transparente, pero C. Inspeccione el disco óptico. muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la 1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso capa coroidea; la pigmentación puede ser más oscura o el propio disco óptico y rote con su dedo índice la en los sujetos negros. rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el Las manchas con alteraciones del color como los par- enfoque más nítido. ches blancos, pueden ser anormales. 2. Si usted no ve el disco óptico, enfoque un vaso y síga- E. Inspeccione la mácula. lo en la dirección en que este se engruesa. Ello lo lle- Hacia la región lateral del disco se observa un campo vará a visualizar el disco. Note que los vasos tienen oval, que constituye la mácula, generalmente rodeada menores bifurcaciones hacia el disco. de varios puntos brillantes, con una depresión, fosita en 3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obte- el centro (la fóvea) de color rojo oscuro. La fóvea, el ner la mejor definición. centro de la mácula, debe estar aproximadamente a dos 4. El ajuste final variará de acuerdo con las característi- diámetros de disco óptico, desde el borde de este. La cas específicas de su estructura ocular y la del sujeto. mácula es el punto de máxima agudeza visual. Examí- Si la persona es miope, el globo ocular será más largo nela por último, pidiendo a la persona que mire directa- y una colocación negativa le permitirá enfocar más mente a la luz y ello le sitúa la mácula frente al oftal- atrás. Use las posiciones positivas para visualizar a tra- moscopio. vés de un globo ocular más corto, asociado con hiper- Apariencia normal: más oscura que el fondo circun- metropía. dante; relativamente avascular. El disco óptico representa el punto ciego de la retina. Se observa hacia la región medial del campo retiniano. F. Examine el otro ojo. Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga bien definidos; blanquecino rosado; de aproximada- el oftalmoscopio en su mano izquierda. Sitúe su mano mente 1,5 mm de diámetro cuando se magnifica 15 derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia veces a través del oftalmoscopio, de donde parten en del examen. forma radiada los vasos sanguíneos. Los resultados del examen del fondo de ojo normal La excavación fisiológica está ligeramente depri- pueden registrarse como sigue: mida y de color más brillante que el resto del disco; la Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intac- excavación o copa ocupa la mitad del diámetro del to. Disco redondo con bordes definidos. Relación A-V disco. 2:3. No lesiones del fondo. 193
  • 14. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO dirige hacia abajo y adelante situándose primero en el (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO espesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanza la órbita correspondiente atravesando el agujero yugu- (ABDUCENS): III, IV Y VI PARES lar de ese lado. Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que motor ocular común se divide en dos ramas: una superior ellos inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos del que inerva los músculos recto superior y elevador del globo ocular (músculos oculomotores). párpado superior, y otra inferior, destinada a los múscu- los recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lo ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA tanto, el nervio motor ocular común inerva todos los El III par se origina de dos masas nucleares eferentes músculos de la órbita, excepto el recto externo y el obli- o motores que están situadas en el tegmento cuo superior. Además, las fibras preganglionares mesencefálico inmediatamente por delante del acueducto parasimpáticas que se originan en el núcleo de del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubérculos Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen cuadrigéminos superiores. Las células que forman el sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras núcleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos: posganglionares que emergen de este último inervan el unas somáticas y otras viscerales (estas últimas forman constrictor de la pupila y el músculo ciliar (fig. 15.10). parte del parasimpático craneal y se acostumbra a El IV par se origina en los núcleos motores somáticos individualizarlas con el nombre de núcleo de que se localizan también en el tegmento mesencefálico, Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al se- por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tu- ñalar los arcos de los reflejos fotomotores, consensua- bérculos cuadrigéminos inferiores. Las fibras que les y de acomodación). Las fibras eferentes de estos emergen de cada uno de estos núcleos se dirigen núcleos se dirigen hacia delante para emerger en la su- dorsomedialmente para, entrecruzándose totalmente perficie anterior del mesencéfalo en el lado interno del con las del núcleo del lado opuesto, constituir el ner- pedúnculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el ner- vio troclear correspondiente, que presenta su origen vio motor ocular común. Cada uno de estos nervios se aparente en la superficie dorsal del tronco encefálico, Fig. 15.10 Nervios oculomotores. Oblicuo mayor Núcleo de Edinger-Westphal  Elevador del párpado superior  Porción dorsal del núcleo lateral  Porción ventral del núcleo lateral Recto superior Núcleos del III par Núcleo anterointerno Nervio motor ocular común Núcleo medial de Perlia  Núcleo medial  Nervio troclear Núcleo del IV par (patético) Músculo Núcleo del VI par ciliar corto . o inf Rect Nervio abducente Fibras parasimpáticas Ganglio (motor ocular externo) ciliar Fibras motoras Rama oftálmica del Recto externo trigémino mostrando Músculo oblicuo mayor las conexiones con los (inervado por el patético) Oblicuo menor nervios III, IV y VI a) Elevador del párpado Músculo recto externo  superior Nervio motor ocular b) Recto superior (inervado por el motor ocular externo) común, que inerva:  c) Recto interno d) Recto inferior e) Oblicuo menor 194
  • 15. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES junto a la línea media, inmediatamente por debajo de los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas la lámina cuadrigémina. Este par, como vemos, es el oculoauditivas, oculovestibulares y en los “reflejos de en- único par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada derezamiento”. nervio troclear rodea de atrás a delante el tronco ence- La mirada hacia las distintas direcciones del espacio fálico para incluirse, junto a la base craneana, en el implica que los movimientos de los globos oculares estén espesor de la pared lateral del seno cavernoso respec- coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha im- tivo, y alcanzar la órbita por medio de la fisura orbitaria plica una acción coordinada de los músculos recto externo superior o hendidura esfenoidal. Inerva el músculo obli- derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos con- cuo superior del mismo lado de su trayecto periférico jugados de los ojos están regidos por varios dispositivos o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su núcleo del sistema nervioso central: los movimientos conjugados (ver fig. 15.10). voluntarios hacia el lado opuesto, por el área ocho de la El VI par tiene sus núcleos motores somáticos de ori- corteza frontal y los movimientos conjugados que permi- gen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado, ten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto, inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrículo; por el lóbulo occipital. A partir de estas regiones cerebra- sus fibras después de atravesar la protuberancia en direc- les, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del tronco ción algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del sur- cerebral y allí el fascículo longitudinal posterior es la vía co bulboprotuberancial, por encima de las pirámides an- de asociación entre los núcleos de los nervios oculomotores. teriores de la médula oblongada. Después de recorrer un Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia corto trayecto junto a la base del cráneo se introducen en abajo y la convergencia, están situados en la región del el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente tegmentum mesencefálico. y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la ór- bita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN (ver fig. 15.10). El enfoque de la exploración y el registro de estos tres En resumen estos tres pares craneales inervan todos pares craneales se resume como sigue: los músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado 1. Motilidad extrínseca del ojo: superior, el esfínter o constrictor de la pupila y el múscu- a) Abertura palpebral (III par). lo ciliar. Los núcleos de origen de los tres pares craneales ubi- b) Movimientos oculares. cados aproximadamente uno debajo del otro, en el 2. Motilidad intrínseca del ojo (III par): mesencéfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se a) Pupilas: forma y contorno, situación, tamaño, si- hallan unidos para ejercer una acción coordinada, con- metría, hippus pupilar. jugada, por medio de una formación que se conoce con b) Reflejo fotomotor. el nombre de cintilla longitudinal posterior (medial c) Reflejo consensual. longitudinal fasciculus) (fig 15.11), y que además de d) Reflejo de la acomodación y convergencia. unir los nervios motores oculares entre sí, los vincula con los núcleos de origen de los nervios vestibular y Motilidad extrínseca del ojo coclear (ambos integrantes del VIII par craneal o ner- Estudiaremos la porción extrínseca del III par y los vio auditivo) y con los siguientes pares craneales: pares IV y VI. trigémino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e hipogloso mayor (XII par). Además, con los núcleos A. Explore la abertura palpebral de cada ojo. motores de los nervios cervicales superiores, con los de El III par inerva el músculo elevador del párpado su- la comisura posterior (núcleo de Darkshevich) y con el perior. La simple inspección de la facies permitirá darse núcleo de la cintilla longitudinal posterior (o núcleo cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma intersticial de Cajal), así como también con algunos cen- amplitud, o si una de ellas está más estrecha porque el tros cerebrales. párpado superior de un lado está más descendido que el Se trata de un importante mecanismo de correlación, otro (ptosis palpebral) (fig. 15.12). Igualmente si un ojo bastante intrincado, por las múltiples formaciones que está cerrado porque no hay elevación del párpado supe- intervienen en su constitución, pero que nos permite rior de ese lado, será índice de parálisis de ese músculo, correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos por lesión, al menos del III par. oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de Recuerde que el párpado superior no cubre la pupila tipo voluntario o como respuesta a variados estímulos cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del (visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etcétera) y iris; los párpados deben abrirse y cerrarse completamen- dan lugar a una desviación conjugada de la cabeza y de te, sin caída ni retraso. 195
  • 16. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Núcleo intersticial de Cajal Fascículo longitudinal medial Núcleo del III par, oculomotor Nervio oculomotor Nervio patético Núcleo del IV par, patético Núcleo vestibular superior Fascículo longitudinal medial Núcleo vestibular medial Nervio VI par, motor ocular externo Nervio vestibular Núcleo del VI par, motor ocular externo Fig. 15.11 Movimientos conjugados de los ojos. 196
  • 17. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES y usted no puede evaluar adecuadamente los movimien- tos. 3. Cuando la persona mire hacia el punto más distal en los campos lateral y vertical, fíjese cuidadosamente en los movimientos conjugados de los globos oculares y en la presencia de movimientos involuntarios, cícli- cos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direc- ción opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus: movimiento), y cuya exploración y análisis veremos al estudiar el VIII par. Movimientos extraoculares normales: movimiento vo- luntario de los ojos a través de todas las posiciones, Fig. 15.12 Ptosis palpebral unilateral: parálisis combinada del III y VI pares izquierdos afec- sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un tados por un goma sifilítico del ala menor del esfenoides. nistagmo ligero; puede ser no patológico, cuando los ojos están en la mirada lateral extrema. 4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y des- B. Examine los movimientos oculares. tape). 1. Después de observar la abertura palpebral, vemos si Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sos- ambos globos oculares se encuentran simétricos o si, tenido aproximadamente a un pie de distancia, mien- por el contrario, alguno de ellos presenta desviación tras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Obser- hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. ve si hay algún movimiento en el ojo descubierto. Al Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en retirar la cubierta observe algún movimiento del otro posición central cuando se encuentran en reposo. ojo. Repita la operación tapando y destapando el otro 2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instrúyalo a ojo. que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que mo- Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapi- vemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, cero durante la maniobra tape y destape, lo que indica primero en dirección horizontal de derecha a izquier- una buena fuerza muscular y visión binocular. da y viceversa, hasta las posiciones extremas; después, en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Se- Motilidad intrínseca del ojo guidamente realice el movimiento en las seis direccio- A. Pupilas: situación, forma y contorno, tamaño y sime- nes o puntos cardinales de la mirada, partiendo del tría. centro y retornando al punto central, que corresponde En la parte central del iris se encuentra la pupila (del a los movimientos que le imprimen al globo ocular latín pupilla: niña, niña del ojo), que es una abertura dila- cada uno de los músculos extrínsecos (fig. 15.13). Ter- table y contráctil por la que pasan los rayos luminosos, minaremos esta exploración moviendo el dedo en di- cuyo tamaño puede ser modificado por fibras contráctiles rección circular para imprimir al globo ocular un mo- dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que cons- vimiento rotatorio. tituyen el esfínter de la pupila (inervado por el III par) y Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy cuya contracción reduce su tamaño, y otras en forma de rápidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo radios que van desde la circunferencia mayor a la menor Fig. 15.13 Accióndelosmúsculosextrínsecosdelojosobrelosmovimientosdelgloboocular. del iris, inervadas por el simpático (centro ciliospinal), y cuya función es dilatar la pupila. Oblicuo III III Recto Recto III III Oblicuo 1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y con- menor superior superior menor torno regular, aunque a veces se presenta elíptica, y Recto Recto Recto Recto otras, con un contorno irregular, lo que se llama dis- VI III III VI coria. externo interno interno externo 2. Su situación es central, aunque a veces puede estar algo Oblicuo IV III Recto Recto III IV Oblicuo excéntrica, con relación al centro del iris. mayor inferior inferior mayor 3. Su tamaño es variable y guarda relación con la intensi- dad de la luz a que estén sometidas. Se dilata (aumen- ta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida que aumenta la luz. Su diámetro normal promedio es 197
  • 18. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2 1 y 4 mm. Ello varía con la edad; en el recién nacido tiene su contracción máxima de hasta 2 mm; en la in- fancia adquiere su máxima dilatación normal: 4 mm y se mantiene en su rango normal hasta la edad madura, en que disminuye progresivamente, para volver a su máximo de contracción fisiológica en la vejez. Cuando las pupilas están muy contraídas, menores que 2 mm, se denomina miosis y cuando están muy dilata- das, con diámetros de 5 mm o más, se llama midriasis; a b ambos estados son anormales. 2 4. Las pupilas son simétricas, iguales en tamaño. La des- igualdad del tamaño de las pupilas se denomina anisocoria y generalmente es patológica, aunque el 5 % de la población tiene una ligera anisocoria, que se considera clínicamente insignificante. 5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie de contracciones rítmicas que experimenta la pupila, bien de manera espontánea o provocada por la luz. El estímulo constante que ejerce la luz sobre la pupila y la acción nerviosa antagónica que se ejerce sobre a b sus músculos constrictores y dilatadores, hacen que la pupila nunca esté completamente inmóvil, sino con le- Fig. 15.14 Reaccionesnormalesdelapupila:1,alaacomodación:a,enlavisión“adistancia”; ves movimientos, casi imperceptibles, de dilatación y b,enlavisión“cercana”; 2,reflejofotomotor:a,enlaoscuridad(midriasis);b,alaluz(miosis). contracción que reciben el nombre de hippus pupilar fisiológico; cuando el hippus es muy evidente se debe a alteraciones funcionales u orgánicas que afectan di- 1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas a recta o indirectamente el sistema neurovegetativo. la fuente de luz directa. Después de observar las características de las pupilas y la presencia o no de hippus pupilar (exploración es- 2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a la tática), se evalúan las reacciones pupilares (explora- persona que mire un objeto distante. ción dinámica). Esta reacción pupilar a los estímulos, 3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto. inervación de su aparato contráctil que regula su ta- 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz. maño: mientras las fibras parasimpáticas del III par 5. Repita la prueba con el otro ojo. las contraen, las ramas provenientes del simpático cer- C. Explore el reflejo consensual. vical las dilatan. Este balance puede romperse por irri- tación de una de las dos partes antagónicas y entonces Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el predomina el efecto de esta; o por lesión paralítica de rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente una de ellas y entonces, la acción predominante es la la pupila del otro ojo también se contrae, y que cuando de la parte sana. Ejemplo: una lesión irritativa del sis- retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama re- tema simpático, dilata la pupila, porque su acción pre- flejo consensual. domina sobre la acción constrictora del III par; lo mis- 1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mien- mo sucede cuando hay una lesión paralítica del III par, tras observa ambas pupilas. en que la pupila también se dilata por estar anulada la Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se diri- acción constrictora antagonista del III par. gió hacia un solo ojo. B. Explore el reflejo fotomotor. La contracción de la pupila del ojo que no recibe di- rectamente la luz es la respuesta consensual. Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de D. Explore el reflejo de la acomodación y convergencia. intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama También se examina la pupila haciendo que el sujeto reflejo fotomotor de la pupila (fig. 15.14). mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus 198
  • 19. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se coloca un vios mixtos –por lo que contienen fibras aferentes (co- dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa lectadas en la llamada raíz sensitiva o portio mayor) y que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al eferentes (agrupadas en la raíz motora o portio menor). mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos con- Cada trigémino, después de un corto trayecto intracraneal, vergen. Esto constituye el reflejo de la acomodación y presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomoda- semilunar de Gasser), que se encuentra descansando in- ción puro se explora tapando un ojo y procediendo de cluido en un receptáculo que le forma la duramadre, so- idéntica forma. bre la punta del peñasco temporal. De este ganglio parten Surós prefiere el término de reflejo a la distancia, por- las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftálmica, que la exploración de este reflejo consiste en mirar alter- la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la ca- nativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y vidad craneana por diferentes orificios del suelo de la no como se describe erróneamente en algunos libros de fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendi- texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un dura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval res- objeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acer- pectivamente. cando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello explora- Porción aferente o sensitiva ría solamente la convergencia ocular, pero no la acomo- dación, porque esta se va produciendo impercep- Le corresponde un territorio de inervación extenso. Las tiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando. fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, tempe- Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente ratura) tienen su origen en las células unipolares del gan- lejos, el observador no puede evaluar el estado de las glio semilunar; estas células envían prolongaciones pupilas, hasta que no se acerca. periféricas hacia los receptores por medio de las tres ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician NERVIO TRIGÉMINO: V PAR un trayecto descendente en el tronco encefálico; otras, las táctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas y en ramas descendentes mucho más largas, que en con- ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (FIG. 15.15) junto con las dolorosas y térmicas forman el llamado tracto Este par de nervios es el de mayor grosor entre los espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la par- la zona de Lissauer de los segmentos medulares cervica- te más lateral de la mitad superior del puente. Son ner- les superiores. Fig. 15.15 Nervio trigémino: núcleos centrales y ramas principales con sus fibras motoras (trazo interrumpido) y sensitivas (trazo continuo). Escotadura supraorbitaria N. frontal Núcleo masticatorio accesorio (células de N. nasal Meynert) N. maxilar superior Núcleo masticatorio N. ciliares largos N. oftálmico Hendidura esfenoidal Locus coeruleus Ganglio oftálmico Ganglio de Gasser  N. lagrimal Raíz motora   Porción Agujero infraorbitario N. esfenopalatino Núcleo medio  sensitiva Ganglio esfenopalatino Agujero o sensitivo  N. dentario inferior redondo Agujero oval  mayor N. maxilar inferior Núcleo gelatinoso  Ganglio óptico N. auriculotemporal Agujero mentoniano N. lingual Cuerda del tímpano (facial) 199
  • 20. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsis somáticas que van a inervar, en el lado correspondiente, en el tronco encefálico con una masa nuclear muy larga y los músculos temporal, masetero, pterigoideo interno y rica en células que se extiende, ocupando una situación externo, peristafilino externo, tensor del tímpano, dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entrada milohioideo y vientre anterior del digástrico. Se encuen- de las fibras en el puente hasta la médula por abajo tra situado en el tercio medio del puente, ventralmente (continuándose insensiblemente con la sustancia gelatino- al núcleo principal. Las fibras que de él emergen hacen sa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masa su salida del neuroeje por el lado externo de la cara ven- nuclear recibe el nombre de núcleo principal en su parte tral del puente. En su emergencia hace contacto con la superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras tácti- raíz sensitiva a que nos hemos referido anteriormente. les y propioceptivas fundamentalmente), y de núcleo La raíz motora, después de un corto trayecto intracraneal espinal del V par, en su parte inferior, desde el puente has- junto a la raíz sensitiva, se sitúa por debajo del ganglio ta la médula (es donde terminan las fibras térmicas y dolo- semilunar de Gasser (sin incluirse en él), para incorpo- rosas del tracto espinal del V par). rar sus fibras a la rama mandibular, por medio de la Los axones originados en toda la altura de los núcleos cual se distribuyen. principal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles la Señalaremos groseramente el trayecto y la distribu- línea media para acodarse y ascender en el lado opuesto y ción de las ramas trigeminales: formar dos haces fibrosos: uno más anteriormente situa- do, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, el 1. El nervio oftálmico. Poco después de su salida del lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales, ganglio semilunar, se sitúa en el seno cavernoso (pa- independientes en su trayecto ascendente por la médula red lateral) y, penetrando en la órbita por la fisura oblongada y el puente, se fusionan en la parte más supe- orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide rior del mesencéfalo para terminar (las fibras que los com- en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ra- ponen) haciendo sinapsis en el núcleo ventral posteromedial mas reciben la inervación aferente de: el globo ocu- del tálamo del lado opuesto al de su origen. Las fibras ori- lar, la glándula lagrimal, la conjuntiva (excepto la co- ginadas en este núcleo talámico ascienden por el brazo rrespondiente al párpado inferior), la piel de la frente posterior de la cápsula interna, para terminar en la corteza y el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo, así poscentral, en la región de la circunvolución parietal as- como la piel de la nariz y la parte superior de la mu- cendente o giro poscentral en su porción más baja. cosa nasal. El trigémino contiene también fibras aferentes 2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, poco propioceptivas procedentes de los músculos masticadores. después de su salida del ganglio de Gasser, se sitúa en Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan por la pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlo el ganglio semilunar y la raíz sensitiva, para alcanzar los sale del cráneo por el agujero redondo; pasando por la cuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes en fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emer- una masa nuclear que, continuando hacia arriba el nú- gencia en la cara por debajo de la órbita. Este nervio cleo principal del V par se extiende hasta la región conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del dorsolateral del mesencéfalo alto: es el núcleo ala de la nariz, porción adyacente de la mejilla, párpa- mesocefálico del V par (equivalente a un verdadero gan- do inferior y de una parte de las sienes, también de la glio aferente incluido en el sistema nervioso central). mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior, Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibras dientes superiores, paladar óseo, úvula y amígdalas, que parten de este núcleo para hacer las conexiones hacia nasofaringe, oído medio y de la parte inferior de la el cerebro, se cree que hacen sinapsis en el núcleo princi- mucosa nasal. pal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este, 3. El nervio mandibular. Después de abandonar el gan- llegar los impulsos propioceptivos al tálamo del lado glio de Gasser, sale del cráneo por el agujero oval y opuesto y de aquí a la corteza poscentral. poco después termina en sus dos ramos: el lingual, que Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigémino después de anastomosarse con la cuerda del tímpano corresponden en el tronco encefálico tres masas nuclea- (véase VII par), se distribuye por la mucosa de los dos res: el núcleo mesocefálico, el principal y el espinal. En tercios anteriores de la lengua, y el nervio dental infe- conjunto se les ha llamado clásicamente “núcleo sensiti- rior, que se introduce en el conducto dentario por el vo del V par” (fig. 15.16). orificio situado en la cara interna de la rama del mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras Porción motora motoras inerva los músculos masticadores, ya men- El núcleo motor del trigémino llamado núcleo cionados arriba, y por sus fibras sensitivas recibe y masticador por los fisiólogos, emite fibras eferentes conduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior 200
  • 21. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Núcleo arcuato del tálamo  Lemnisco dorsal      Núcleo y tracto      trigeminal ventral mesoencefálico del V par (propiocepción) Núcleo principal del V par Dolor, calor, (tacto) frío V par Lemnisco medial Núcleo motor del V par VII par Núcleo y tracto espinal del V par (dolor, calor y Tacto frío) Propiocepción X par Fig. 15.16 Núcleos sensitivos y ramas aferentes del trigémino. 201
  • 22. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I de las sienes, parte vecina del pabellón auricular, pa- La porción motora se explora de dos maneras: red anterior y superior del conducto auditivo externo 1. Palpe los músculos temporales y después los maseteros, hasta la cara externa del tímpano, parte de la mejilla, mientras ordena a la persona que apriete fuertemente el labio inferior, el mentón, los dientes inferiores, la sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca, endurecimiento de las masas musculares, por la con- los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo tracción de las mismas. que se refiere al gusto que es dependiente del VII par); 2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano contiene asimismo fibras secretorias para las glándu- se opone a ello. las salivares sublingual y submandibular, provenien- tes del facial, que ha recibido por su anastomosis con En el caso de parálisis de los masticadores de un lado, este último nervio. observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero Por último señalemos que, a lo largo de su trayecto del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminal que el del lado sano sí lo hará. Además, si la presión que establecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellas oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al conviene citar: pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos que el mandibular se desvía hacia el lado paralizado, por 1. Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado ser imposible que los músculos de ese lado contrarresten y del lado opuesto. Esto explica la contracción refleja la fuerza de los del lado sano. de los masticadores a la percusión del mandibular, re- flejo maseterino. 2. Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del NERVIO FACIAL: VII PAR lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que se produce la contracción de los músculos orbiculares ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA (FIG. 15.17) de los párpados, por excitación de: la córnea (reflejo El nervio facial tiene cuatro funciones distintas: corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pes- tañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la 1. Motor somático para los músculos de la cara (facial frente (reflejo nasopalpebral). propiamente dicho). 3. Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la 2. Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos producción de lágrimas por irritación de la conjuntiva tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario (reflejo lagrimal). de Wrisberg). 4. Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo, 3. Sensibilidad general para una parte del pabellón de la lo que explica la secreción salivatoria, durante la oreja (zona de Ramsay-Hunt). masticación o por el simple estímulo sobre las paredes 4. Forma parte del parasimpático craneal (posee fibras bucales. secretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las glán- 5. Con los núcleos motores del VII y XII pares, facial e dulas lagrimales, las salivares sublingual y subman- hipogloso, y aun del propio trigémino, se establecen dibular, y los vasos de las mucosas del paladar, arcos para reflejos de importancia en la masticación. nasofaringe y fosas nasales. 6. Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del El núcleo motor somático del facial está situado pro- hipogloso y con los centros bulbomedulares que inter- fundamente en la calota protuberancial, por delante del vienen en los movimientos respiratorios y en el estor- núcleo del VI par. Las fibras procedentes del núcleo si- nudo (reflejo estornutatorio). guen un trayecto dorsomedial dentro del puente y for- 7. Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que ex- man luego un asa alrededor del núcleo del VI par: es la plica el reflejo oculocardiaco. llamada “rodilla” del facial. Las fibras emergen del tallo TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN cerebral por el surco bulboprotuberancial o pontino infe- rior. La porción sensitiva se explora en forma similar a la El núcleo motor del facial tiene dos porciones: una, sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de superior y otra, inferior. La porción superior contiene algodón, alfileres y objetos fríos o calientes (véase la ex- las neuronas que inervan los músculos de la mitad su- ploración de la sensibilidad en el Capítulo 14). perior de la hemicara correspondiente (frontal, Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y superciliar y orbicular de los párpados) y la porción in- estornutatorio (también fueron tratados en el Capítulo 14 ferior, los restantes músculos de la cara. El núcleo su- de esta Sección). perior recibe inervación de ambas vías corticonucleares 202
  • 23. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Núcleos salivales Fig. 15.17 Nervio facial. superiores Ganglio Glándula de Gasser lagrimal Núcleo del patético 1 2 Núcleo motor 3 del VII par Hacia la mucosa nasal Ganglio Ganglio N. petroso geniculado esfenopalatino superficial mayor Núcleo fascículo N. lingual Ganglio solitario submaxilar N. facial (VII) Glándula Cuerpo sublingual del tímpano Glándula submaxilar (fascículo geniculado), tanto de la del lado opuesto como De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirige de la del mismo lado, en tanto que el grupo inferior solo al conducto auditivo interno, siguiendo luego un trayecto recibe inervación de la vía corticonuclear del lado con- dentro de la porción petrosa del temporal y saliendo del trario. cráneo por el agujero estilomastoideo; atraviesa la glán- La porción sensorial del facial se origina en el gan- dula parótida y finalmente se divide en dos ramas que glio geniculado (situado en el trayecto intrapetroso del inervan todos los músculos de la cara. VII par), el cual posee neuronas unipolares con ramas En su porción intrapetrosa el facial inerva el músculo centrales y periféricas. Las prolongaciones centrales for- del estribo (estapedio) y de él se desprende la cuerda del man el nervio intermediario de Wrisberg, el cual entra tímpano, rama importante responsable del gusto de los al tallo por el surco bulbopontino (junto a la porción dos tercios anteriores de la lengua (propiamente incluye motora) terminando en la parte superior del núcleo soli- las prolongaciones periféricas del ganglio correspondiente tario. al intermediario de Wrisberg, ya mencionado). La porción vegetativa parasimpática del VII par tiene En su porción extrapetrosa, el facial da, entre otras, la núcleos relacionados con la porción motora y con el ner- rama auricular, que recoge la sensibilidad del pabellón vio intermediario. Del núcleo lagrimal (situado muy cer- auricular (concha, trago, antitrago, antihélix y una parte ca del núcleo motor) parten fibras preganglionares que del conducto auditivo interno; conocido como zona de transcurren dentro del facial, a través del nervio petroso Ramsay-Hunt. superficial mayor, terminando luego en el ganglio esfenopalatino; las fibras posganglionares inervan las TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN glándulas lagrimales y las mucosas señaladas. Función motora El núcleo que corresponde al nervio intermediario es el salivatorio superior, anatómica y funcionalmente rela- 1. Observe desde el comienzo del examen físico si existe cionado con el núcleo salivatorio inferior (IX par) y con o no, desviación de una comisura labial al hablar o la el núcleo ambiguo, que da origen al X par. Las fibras salida de la saliva por un lado de la boca. preganglionares salen con el intermediario de Wrisberg 2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta ma- y hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Las niobra exploramos el facial superior), que frunza el posganglionares terminan en las glándulas salivares ceño, que cierre fuertemente los ojos, que se ría, que submandibular y sublingual. enseñe los dientes y que silbe y observe la simetría 203
  • 24. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I de los pliegues, de los surcos y de las comisuras la- NERVIO ESTATOACÚSTICO: VIII PAR biales. 3. Pídale a la persona que proyecte los labios hacia ade- El VIII par o nervio estatoacústico está formado en reali- lante, mientras usted ejerce presión en contra con sus dad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular, dedos. que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la 4. Pídale, además, que llene de aire la boca y pronuncie orientación espacial del cuerpo, y el nervio coclear (ner- ambas mejillas. Presiónelas simultáneamente con sus vio sensorial) encargado de la audición. dedos índices y note si se escapa el aire por uno de los Unidos en un tronco común (los separa un tabique lados de la boca. fibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo in- 5. Explore la fuerza de cierre de los párpados pidiendo al terno junto al VII par, pasan por el ángulo pontocere- sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados, beloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surco mientras usted trata de abrirlos elevando los párpados bulboprotuberancial, inmediatamente por detrás del VII con sus pulgares. par. A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vías se Si el sujeto está estuporoso o en coma, se debe realizar diferencian totalmente. la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presión firme sobre la parte posterior del ángulo de las mandíbulas) que puede NERVIO COCLEAR poner en evidencia una parálisis facial inferior. Anatomía y fisiología (fig. 15.18) Función sensorial Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, si- Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua están tuado en la porción petrosa del temporal. Sus neuronas inervados sensorialmente por la cuerda del tímpano (rama bipolares envían sus prolongaciones dendríticas al órga- del facial) y el nervio lingual (rama del trigémino). El exa- no de Corti, situado en el caracol membranoso del oído men de la función sensorial consiste pues, en explorar el interno. Este órgano altamente especializado capta las gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores. vibraciones de los diferentes sonidos a través de sus Se necesita tener preparado hisopos algodonados, fras- 30 000 células ciliadas (número aproximado). cos con azúcar (sabor dulce), sal común (salado), ácido Las prolongaciones centrales, que forman el tronco del cítrico o jugo de limón (ácido) y quinina (amargo), un nervio coclear, hacen sinapsis en los núcleos cocleares papel o cuatro tarjetas donde estén escritos con letras gran- (dorsal y ventral), situados en la médula oblongada en la des, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua na- región donde penetra el pedúnculo cerebeloso inferior o tural para enjuagarse la boca entre una gustación y otra. cuerpo restiforme. Explique previamente al sujeto que se le aplicarán en Los axones de esta segunda neurona se cruzan y for- cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores pri- man el cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitúan en marios por separado, que debe mantener la lengua fuera un fascículo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reil de la cavidad bucal durante el examen de cada gustación lateral) que asciende por el tallo cerebral para hacer e indicará con un dedo, en el papel o tarjetas, a cuál de sinapsis en el colículo inferior o tubérculo cuadrigémino los sabores corresponde. inferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsis Se procede a examinar primero una mitad de la lengua con un núcleo propio (núcleo del lemnisco lateral) y con y luego la otra. el núcleo olivar superior; también se relaciona con la sus- tancia reticular (ver “Sensibilidad”). A su vez, existen 1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente hume- vías que asocian ambos colículos o tubérculos decido con una de las sustancias, para que el sabor no cuadrigéminos, por lo que la audición tiene una recep- se corra, y aplíquelo sobre la parte anterior y media de ción bilateral en el sistema nervioso central. una hemilengua, recordándole a la persona que man- Los colículos (a través de los haces tectobulbares y tenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca, tectospinales) también conectan la vía auditiva con los ya que la difusión de la sustancia puede permitir el núcleos de los pares craneales y la médula, actuando así gusto en el tercio posterior. como un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y los 2. Ordénele que indique con un dedo a cuál de los sabo- ojos, en relación con los sonidos. res corresponde. De los tubérculos cuadrigéminos parten axones que 3. Pídale que se enjuague la boca. hacen nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial, 4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor. y las fibras allí originadas transcurren por la porción 5. Explore de la misma forma la otra hemilengua. sublenticular de la cápsula interna y terminan en la cor- 6. Registre los resultados de la exploración. teza auditiva, situada en la primera circunvolución del 204
  • 25. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES CORRESPONDENCIA Cuerpo geniculado Brazo ENTRE LA CÓCLEA medial del colículo inferior Y EL ÁREA ACÚSTICA DE LA CORTEZA Colículo inferior Azul - tonos bajos Rojo - tonos medianos Nivel Amarillo - tonos altos mesocefálico Sección transversal de una espiral del caracol Núcleo Membrana que muestra localización del lemnisco vestibular del órgano de Corti ear lateral .c ocl Núcleo coclear Escala C ond dorsal vestibular Lemnisco    Nivel lateral Ganglio Órgano de Corti bulbar coclear Escala Cuerpo Núcleo timpánica restiforme coclear ventral Membrana tectorial Células ciliadas externas Células ciliadas Cuerpo internas Núcleo trapezoide olivar superior Nervio Células falángicas coclear Pilar interno Pilar externo Membrana Ganglio coclear basilar Fig. 15.18 Nervio coclear (auditivo, VIII par). 205
  • 26. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I lóbulo temporal o giro temporal superior. Ambas 1. Prueba de la voz cuchicheada: cortezas auditivas se comunican a través del cuerpo ca- a) Pida al sujeto que se cubra un oído con su mano. lloso. Párese ligeramente detrás de la persona, cercana al Desde el punto de vista funcional debe señalarse que: otro oído que quiere explorar. 1. A nivel del órgano de Corti y la primera neurona se b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al produce una codificación de las señales auditivas. sujeto que repita lo que usted ha dicho. 2. A nivel de los núcleos cocleares, las aferencias y sus c) Repita la prueba en el otro oído. células receptoras se orientan o reciben, de acuerdo Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de re- con la frecuencia del sonido. conocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies 3. A nivel del ganglio geniculado parece captarse –aun de distancia del oído explorado. antes de su llegada a la corteza– el tono y la intensidad Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al oído un del sonido. reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, 4. La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio y este se va alejando para determinar la distancia a que los analiza e interpreta. deja de oírlo y compararla después con la del otro oído. 5. Existe una representación cortical bilateral de la vía 2. Prueba del tic-tac del reloj: acústica, por lo que las lesiones unilaterales del lóbulo a) Párese detrás de la persona. Instrúyala que se cubra temporal no producen sordera definitiva. el oído que no va a ser explorado. b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del oído no cu- Técnicas de exploración bierto. Pida al sujeto decir “Sí” cuando oiga el tic- La exploración del VIII par se explica detalladamente tac y “No” cuando se vuelva inaudible. Mueva el en la asignatura Otorrinolaringología. Aquí solo daremos reloj hasta que esté a 2 pies del oído. las técnicas rudimentarias usadas en la realización de la c) Repita la prueba en el otro oído. historia clínica habitual. Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del Porción coclear sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia. Examen otoscópico del oído. Debe comenzarse la ex- Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasón y se pro- ploración de la porción coclear con este examen, que ya cede igual que con el reloj. Si no oye el diapasón, rea- fue explicado en la exploración regional, el cual permi- lice la prueba de Weber. tirá observar en el sujeto si hay algún obstáculo o enfer- 3. Prueba de Weber: medad en el conducto auditivo externo, o en el oído me- a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre el vérti- dio, mediante la observación de la membrana del ce del cráneo. tímpano. b) Pregunte a la persona dónde siente el sonido y si lo Para explorar la porción coclear se necesita estar equi- oye en ambos oídos, pregúntele si lo siente más in- pado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasón. tenso en un oído que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por Diapasones. Se usan para probar las pérdidas auditivas igual en ambos oídos, no hay lateralización del so- conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferen- nido (fig. 15.19). tes tamaños generan frecuencias sonoras diferentes. En Si se siente más intenso o solo se oye en uno de los los exámenes generalmente se usa un diapasón de 512 ó oídos, se dice que el Weber está lateralizado hacia 1 024 Hz, porque el oído humano puede detectar frecuen- el lado donde aumenta su intensidad. cias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El número de la Cuando el “aparato de trasmisión” está afectado, la frecuencia está grabado usualmente en el instrumento. percepción ósea aumenta y la misma es más intensa Active el diapasón agarrándolo por su tallo y golpeando en el lado enfermo y cuando está afectado el ner- su porción final contra su mano u otra superficie. Sosten- vio, la percepción es más intensa, o solo ocurre, en ga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la el lado sano. vibración. c) Si el Weber está lateralizado, repita la prueba Explore la agudeza auditiva, especialmente los soni- ocluyendo primero, el oído que se está explorando dos de alta frecuencia. y después el otro. En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de Normalmente el diapasón se oye mejor cuando el los conductos auditivos externos, se le habla a la persona oído tiene ocluido su conducto auditivo externo. en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando has- Si con el oído que ha sido ocluido por el médico no ta que el sujeto nos oiga. se oye nada, entonces estamos en presencia de una 206
  • 27. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES sujeto a un medico especializado, quien con los equi- pos apropiados podrá hacerle un examen audiométrico y determinar exactamente la altera- ción de la audición, cualitativa y cuantitativamente, en cada oído. 5. Prueba de Schwabach. Mide la duración de la percep- ción ósea: a) Coloque el diapasón en vibración sobre una de las apófisis mastoides y mida el tiempo durante el cual el sujeto percibe el sonido. b) Mida el tiempo en la otra apófisis mastoides. E1 promedio normal de duración es de 18 s; si dura menos se dice que está “acortada” y si dura más se dice que está “alargada”. c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sostenien- do el diapasón contra su propia mastoides y anotar su tiempo de conducción ósea, para compararlo con los del examinado, asumiendo que su audición es Fig. 15.19 Prueba de Weber. normal. sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vi- La finalidad de las tres últimas pruebas es reconocer braciones del diapasón ahora se sienten con inten- si la sordera se debe a una pérdida de la conducción sidad similar en ambos oídos, se trata de una sorde- aérea (como se observa en las afecciones del oído me- ra ósea o de trasmisión, del lado no ocluido. dio o del externo). En tal caso, el sujeto no oirá el reloj Seguidamente se realizan pruebas con vistas a com- en su tic-tac, la prueba de Weber estará lateralizada ha- parar la capacidad para percibir la conducción ósea cia el mismo lado de la lesión, la prueba de Rinne será contra la conducción aérea. negativa y la de Schwabach será más prolongada que lo 4. Prueba de Rinne: normal (más de 18 s) y siempre en el lado afectado. En cambio, si la sordera se debe a alteración de la trasmi- a) Haga vibrar el diapasón y colóquelo sobre la apófi- sión ósea (como se encuentra en las lesiones del labe- sis mastoides del lado cuyo oído estamos exploran- rinto o del nervio auditivo), se apreciará que la prueba do. de Weber estará lateralizada hacia el lado opuesto a la b) Pídale al sujeto que avise inmediatamente cuando lesión, la prueba de Rinne será positiva y la de deje de percibir el sonido (o el zumbido). Schwabach estará acortada. c) Al avisar, traslade el diapasón, que estará vibran- do débilmente, frente al conducto auditivo ex- NERVIO O RAMA VESTIBULAR terno. La rama vestibular del VIII par craneal o nervio d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibración. vestibulococlear (estatoacústico), es responsable del equi- Normalmente debe oírse de nuevo la vibración cuan- librio estático y cinético y nos da la posición global de la do el diapasón se coloca frente al conducto auditivo cabeza en relación con los diversos planos del espacio. externo, pues la conducción aérea es mayor que la ósea (ca > co), llamado Rinne positivo. Anatomía y fisiología (fig. 15.20) En las lesiones del oído medio esto no ocurre, pre- Las fibras que constituyen estas ramas tienen su ori- dominando la conducción ósea sobre la aérea (co > gen en las células sensitivas (primera neurona) y en el ca), llamado Rinne negativo. ganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el con- En las lesiones del oído interno y en los casos de ducto auditivo interno. Estas primeras neuronas, son cé- sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el lulas bipolares cuyas prolongaciones periféricas termi- diapasón en ninguna de las dos posiciones en que nan en los receptores vestibulares situados en el laberin- se coloque. to membranoso del oído interno (utrículo, sáculo y El médico práctico tiene que llegar a la conclusión ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas de que esta prueba es muy elemental y solamente son estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa, orientadora, debe en caso de que encuentre algún registrando sus movimientos producidos por la rotación hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al de la cabeza y captados a nivel de la mácula del utrículo 207
  • 28. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I Núcleo vestibular G superior Núcleo Al cerebelo vestibular medial Núcleo vestibular MC lateral CC S Mitad superior CC del bulbo CC S N S Ganglio vestibular ESTRUCTURA DE UNA CRESTA (Esquema) Núcleo G: sustancia gelatinosa. S: células de vestibular sostén. N: fibras nerviosas. CC: células inferior ciliadas. MC: mechones de cilios. Núcleo espinal Canal accesorio Nervio superior vestibular U S Canal Fascículo lateral longitudinal Canal medial S: sáculo posterior Tracto U: utrículo vestibular inferior O Tracto vestibular inferior G MC MC CC CC Cordón cervical S S S MB N ESTRUCTURA DE UNA MÁCULA (Esquema) O: otolito. G: sustancia gelatinosa. MC: mechones de cilios. CC: células ciliadas. S: células de sostén. MB: membrana basilar. N: fibras nerviosas. Fig. 15.20 Nervio vestibular (auditivo, VIII par). 208
  • 29. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES y del sáculo y de las crestas de los canales semicirculares, utrículo y la del sáculo; la mácula es ciliada y sobre mientras que las prolongaciones centrales constituyen el ellas están los otolitos, cuyos desplazamientos son nervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el percibidos en los movimientos de la cabeza; los otolitos puente a través del surco pontino inferior del sáculo registran los movimientos en el plano fron- (bulboprotuberancial) dirigiéndose hacia atrás, hacia el tal, y los del utrículo en el plano sagital. De allí parten suelo del IV ventrículo donde se dividen en fibras ascen- los reflejos cuyo destino es establecer la cabeza a su dentes y descendentes. posición vertical. Estas fibras ascendentes terminan en tres núcleos 2. La función dinámica, de la que dependen los reflejos de vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las movimiento, tiene su origen en los conductos fibras descendentes terminan en el núcleo inferior. Estos semicirculares. Tales conductos, en número de tres de núcleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrículo, cada lado, están situados en tres planos perpendiculares, inmediatamente por debajo del epéndimo. el uno con respecto al otro. Estos conductos contienen Las segundas neuronas de esta vía envían sus prolon- líquido endolinfático que por su desplazamiento excita gaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan los cilios de la cresta ampular. En reposo, el líquido origen a cuatro importantes vías o conexiones de inter- endolinfático está inmóvil en el conducto semicircular. relación segmentaria y suprasegmentaria. Durante los movimientos lentos el desplazamiento del 1. Conexiones vestibulocerebelosas: desde el núcleo su- líquido es amortiguado. En cambio, cuando estos son perior y alcanzan la corteza cerebelosa del flóculo y intensos, los desplazamientos son rápidos. del nódulo. Técnicas de exploración 2. Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial): constituido por fibras proce- 1. Inspección de la cara y de los movimientos oculares. dentes de todos los núcleos vestibulares excepto del Observaremos si espontáneamente o al realizar la vi- núcleo lateral. Se extiende a todo lo largo del tron- sión horizontal o vertical hacia las posiciones extre- co encefálico, desde el techo mesencefálico hasta mas, aparece un movimiento espontáneo del ojo, ca- los segmentos cervicodorsales de la médula espinal. racterizado por una fase lenta y una fase contraria a la Las fibras de este haz terminan estableciendo anterior, rápida, que da nombre a la dirección. Esto es sinapsis con los núcleos motores de los pares lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse craneales que inervan la musculatura ocular de la fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidiéndo- cabeza y del cuello. le que siga con su vista un dedo de la otra mano que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia. 3. Conexiones vestibulocorticales: los impulsos vestibulares alcanzan la corteza cerebral a través de la 2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia. vía talámica. Esta vía es aún discutida, pues en efecto, 3. Prueba de desviación del índice, de Bárány: el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de la a) Sitúese a la distancia de un largo de brazo del exa- influencia de la conciencia; sin embargo, los vértigos minado. de origen vestibular son alteraciones perfectamente b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque conscientes. con su dedo índice, el del observador. 4. Conexiones vestibulospinales: se originan en el núcleo c) Después pídale que baje el brazo, y que con los ojos lateral, descendiendo en la médula oblongada, poste- cerrados vuelva a tocar con su dedo índice el del rior a la oliva y más tarde, en la composición del cor- observador quien, desde luego, habrá conservado dón lateral de la médula espinal, donde terminan ha- la misma posición que tenía al comenzar la prueba. ciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del asta d) Repita la maniobra con el otro brazo. anterior de la médula. Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos pa- tológicos no lo hará y desviará uno o los dos índi- Funciones ces en un sentido (siempre el mismo) durante la ex- Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por ploración. un lado, con las máculas del utrículo y el sáculo, y por el 4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto otro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los con- adoptará una marcha zigzagueante, desviándose a uno ductos semicirculares. Dadas las diferentes actividades u otro lado. de estas dos estructuras se explica la doble función está- 5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afección tica y dinámica del nervio vestibular: vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez 1. La función estática, de la que dependen los reflejos de pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias ve- posición tiene por punto de partida la mácula del ces sucesivas, se verá cómo cada vez va desviándose 209
  • 30. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como NERVIOS GLOSOFARÍNGEO, NEUMOGÁSTRICO si estuviera caminando siguiendo los radios de una es- (VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES trella, y pudiendo terminar de marchar completamen- te de espaldas a la dirección en que comenzó a cami- Consideraciones generales nar de frente (fig. 15.21). El estudiante y el médico general no tienen presentes 6. Pruebas calóricas y rotatorias. Se usan para producir ciertos detalles anatómicos de los tres pares craneales cambios en la corriente de la endolinfa y probar el apa- glosofaríngeo, vago y accesorio, que son del más alto rato vestibular. Su técnica e interpretación correspon- interés para la correcta interpretación de las manifesta- den al Especialista en Otorrinolaringología. ciones semiológicas. Una prueba más sencilla es la calórica de Bárány mo- Los tres detalles anatómicos más importantes son: dificada, que consiste en: – Fascículo solitario. a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia – Núcleo ambiguo. atrás, se irriga el conducto auditivo externo con – Nervio accesorio (XI par, motor). 100-200 mL de agua fría (entre 19 y 21°C) o con 5 ó 10 mL de agua muy fría (0-10 °C). Fascículo solitario b) Se le indica al sujeto que diga cuándo comienza el Es una pequeña columna vertical ubicada en la sus- vértigo o las náuseas. tancia reticulada que por arriba se extiende hasta cerca c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo. del IV ventrículo y por abajo llega a los límites del entre- Los resultados normales (irrigando el oído derecho) cruzamiento sensitivo. Las fibras que lo integran tienen son: sensación de vértigos y náuseas, nistagmo hori- su cuerpo celular algo más hacia dentro, donde en su con- zontal con el componente lento a la derecha, caída a la junto constituyen el núcleo del fascículo solitario. derecha y desviación del índice a la izquierda. Si exis- Como se ve hay dos formaciones: una el núcleo del te interrupción completa de la función vestibular no fascículo solitario y otra el propio fascículo solitario. Este habrá vértigos, náuseas, nistagmo, etc., es decir, nin- núcleo del fascículo solitario es de función sensitiva. Da guna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular, origen a tres nervios; el intermediario de Wrisberg, que la respuesta será muy exagerada. ya consideramos al estudiar el nervio facial (VII par), como su rama sensitiva; el glosofaríngeo (nervio mixto, IX par) y el neumogástrico (nervio mixto, X par). El nú- Fig. 15.21 Marcha ciega o marcha en estrella, de Babinski. El sujeto al caminar con los ojos cleo del fascículo solitario deriva, al parecer, de la sus- cerrados, alternativamente unos cuantos pasos hacia delante (trazo contínuo) y otros tantos tancia gelatinosa del asta posterior de la médula (por la haciaatrás(trazodiscontinuo),vadesviándosehaciaunladoy,comoindicalafigura,trazando que penetran elementos sensitivos). Hay que recordar, que sobre el suelo, en su recorrido, el perfil de una estrella. tanto el núcleo del fascículo solitario como los tres ner- vios que de él derivan son de función sensitiva. Núcleo ambiguo Es igualmente una pequeña columna vertical en plena sustancia reticular de la médula oblongada que se extien- de por arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbar y por abajo, hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo. No es más que la representación (a este nivel del neuroeje) de la cabeza de las astas anteriores de la médula. Sus células dan origen a fibras motoras. El núcleo ambiguo es, por tanto, un núcleo motor y da origen a los siguien- tes nervios: glosofaríngeo (nervio mixto, IX par); neumogástrico (nervio mixto, X par) y accesorio (nervio motor, XI par). Nervio accesorio (XI par, motor) Este nervio tiene dos sectores de origen: uno bulbar, desde el núcleo bulbar o porción más inferior del núcleo ambiguo, que a poco de emerger se introduce en el gan- glio plexiforme del vago (X par) y se distribuye con él. 210
  • 31. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Es lo que se llama la raíz interna del accesorio o Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atra- neumoaccesorio interno. Por lo tanto, su estudio debe viesa el espacio subparotídeo posterior y adosándose a la hacerse con el vago (X par), ya que, como decimos, se cara profunda del músculo estilogloso llega a la base de distribuyen juntos. El otro sector es el accesorio externo, la lengua donde termina. de función igualmente motora, que se distribuye por dos Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo músculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio. y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces, relacionados con el acto de la deglución. NERVIO GLOSOFARÍNGEO: IX PAR (FIG. 15.22) Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona) Anatomía y fisiología en las células de los ganglios petroso y yugular, cuyas El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que como prolongaciones periféricas reciben los estímulos el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vege- gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de tativas. la “V” lingual, y los estímulos sensitivos, de la mucosa Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo, de la de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amíg- parte más alta del mismo. De este núcleo, las fibras mo- dalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad toras se dirigen hacia fuera y algo hacia delante para timpánica. Las prolongaciones centrales siguen el mis- emerger por la porción más superior del surco colateral mo trayecto ya descrito para las fibras motoras a las que posterior de la médula oblongada, entre el VIII par que están unidas en el nervio, penetran en la médula oblongada está por encima y el X par que está por debajo. Su emer- para terminar en la porción media del núcleo del tracto gencia es por varias fibras que se reúnen inmediatamente solitario, situado profunda y externamente en la médula en un nervio que se dirige hacia fuera y abajo, al agujero oblongada, junto al cuerpo restiforme y al yux- yugular por el que abandona la cavidad craneana. A su tarrestiforme, y en cuya porción superior vimos ya ter- salida de este agujero presenta dos ganglios: el de minar las fibras gustativas pertenecientes al intermedia- Núcleo del ala gris o dorsal Fascículo solitario Núcleo ambiguo Filetes de la ventana redonda y de la ventana oval Ganglio de Andersch Ganglio de Ehrenritter Petroso mayor profundo Agujero rasgado posterior Petroso menor profundo Surco colateral posterior Filete de la trompa Ganglio plexiforme Filete para el plexo carotídeo Nervio del neumogástrico de Jacobson Ganglio cervical superior del simpático Estilofaríngeo Constrictor superior de la faringe Estilogloso Asa de Haller Glosostafilino (anastomosis con el facial) Amígdala Plexo faríngeo Lengua (anastomosis con el X) “V” Lingual Fig. 15.22 Nervio glosofaríngeo: origen y trayecto. 211
  • 32. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I rio de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto lla- Si se sospecha alguna alteración, el médico especiali- marle núcleo gustativo. En él, como vimos anteriormen- zado realiza la exploración aplicando corriente te, también vienen a terminar en su porción inferior fi- galvánica de 0,25 ó 0,50 mA (miliampere) en la len- bras del X par. gua, lo que debe producir percepción del sabor ácido. Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es muy sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y sugestivo de lesión del XI par. las táctiles por el X par. 4. Exploración del reflejo del seno carotídeo. La presión En este centro se encuentra la deuteroneurona de esta cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno vía sensitiva. Las fibras parasimpáticas del IX par tam- carotídeo, produce normalmente disminución de la fre- bién tienen su origen en la médula oblongada, en un nú- cuencia del pulso, caída de la presión arterial, y si el cleo situado más profunda, más dorsal y más medialmente reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conoci- que los dos anteriores, constituido por un conjunto de miento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuida- células que dan origen más arriba a las fibras vegetativas dosamente y nunca sin haberlo aprendido bien. del VII par a partir del núcleo salivatorio superior, que aquí dan lugar a fibras preganglionares, que constituyen NERVIO NEUMOGÁSTRICO (VAGO): X PAR (FIG. 15.23) el núcleo salivatorio inferior, y que, como veremos al Anatomía y fisiología estudiar el X par, más adelante, dan lugar al núcleo cardioneumoentérico del X par o vago cuyas células, en El vago es como el glosofaríngeo, un nervio que con- conjunto, no representan más que una larga columna de tiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas. células visceromotrices. Las fibras motoras surgen de las células motoras del Del núcleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo núcleo ambiguo en su parte media, entre las que dan ori- el mismo curso del nervio, pasan por los ganglios gen al IX y al XI pares. Desde allí se dirigen hacia fuera petroso y yugular sin detenerse allí, y por el nervio de y algo adelante para llegar al surco lateral de la médula Jacobson o nervio timpánico y el petroso menor pasan oblongada, donde emergen por siete u ocho filetes que al ganglio ótico, donde efectúan su sinapsis. De este rápidamente se unen para formar un tronco que abando- parten fibras posganglionares que terminan en la glán- na el cráneo por el agujero yugular; a este nivel se en- dula parótida. cuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio situa- do inmediatamente inferior al anterior y que se llama Técnicas de exploración ganglio plexiforme. Atraviesa entonces el cuello, el tó- 1. Fenómeno de Vernet: rax, el diafragma (por el orificio destinado al esófago) y penetra en el abdomen, donde termina. Las fibras moto- a) Se pide al sujeto abrir bien la boca. ras del vago se distribuyen por los músculos del paladar b) Se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la blando y de la faringe. pared posterior de la faringe. Las fibras sensitivas del vago son de dos órdenes: Normalmente se produce contracción de la pared somáticas y viscerales. Las somáticas provienen de las posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el células del ganglio yugular y por sus ramas periféricas IX par está lesionado. reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y 2. Reflejo faríngeo. A continuación toque un lado de la parte de la oreja y mediante la rama recurrente meníngea pared posterior de la faringe con un depresor de made- de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa ra o aplicador. La respuesta normal es la contracción posterior. Su prolongación central une estas células con inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin el trayecto espinal del trigémino y su núcleo. náuseas. Las viscerales, nacidas de células de los ganglios an- El IX par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la tes citados, reciben la sensibilidad de la faringe, la la- vía motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el ringe, la tráquea, el esófago, las vísceras torácicas y ab- reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Nor- dominales y de unos pocos corpúsculos gustativos que malmente no es rara la ausencia bilateral de este refle- se encuentran cerca de la epiglotis. Estas fibras son las jo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando que llevan al neuroeje las sensaciones viscerales de dis- es unilateral. tensión, náusea e impulsos concernientes a la regula- 3. Exploración del gusto en el tercio posterior de la len- ción de la profundidad de los movimientos respirato- gua. Se usa la misma técnica descrita antes para el VII rios y el control de la presión arterial. Su prolongación par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la central une estas células con el fascículo y núcleo soli- práctica diaria esta exploración no se realiza tario (que acabamos de estudiar) y a quien contribuyen rutinariamente, por lo incómoda que resulta. a formar, uniéndose las fibras del X par con los grupos 212
  • 33. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Fig. 15.23 Nervio neumogástrico: origen Nucleus sensibilis  ytrayecto.  Nucleus rotundus  Núcleo dorsal  Nucleus dorsalis  Núcleo ambiguo Núcleo solitario Engrosamiento yugular Oliva Agujero rasgado posterior Ganglio plexiforme Neumogástrico Rama faríngea Espinal bulbar Plexo faríngeo o raíz int. XI par Constrictor medio XII Constrictor inferior Ramas motoras y sensitivas Espinal del velo medular Laríngeo Anastomosis con el XII par superior y el ganglio cervical superior del simpático Recurrente Rama sensitiva del conducto auditivo externo celulares situados inferiormente a los que se articulan va la úvula y los dos velos, derecho e izquierdo, del con las fibras del IX par. paladar. Las fibras vegetativas del vago son parasimpáticas. Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta Salen del núcleo dorsal del vago, mejor llamado núcleo diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su cardioneumoentérico, que ya hemos visto antes, que es extensión y la úvula se mantiene en el centro. el homólogo del cuerpo o asta lateral de la médula; es un Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el centro vegetativo y está situado a nivel del ala gris del IV velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será ventrículo. Las fibras que surgen de este núcleo transcu- atraída hacia él. E1 lado afecto es el mismo en que rren a lo largo del nervio sin detenerse en ninguno de los asienta la lesión en el nervio vago. dos ganglios antes citados y se distribuyen por los siste- 2. Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como se mas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario. Es describió antes en el IX par. importante conocer que más abajo de la emergencia de 3. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo que los nervios recurrentes, los vagos no contienen más que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se fibras parasimpáticas. realiza como se explicó anteriormente, en el IX par. El X par, al igual que el IX, posee una conexión cortical 4. Exploración del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto bilateral. acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presión sobre los globos oculares con la yema Técnicas de exploración de los dedos pulgares durante minutos. Previamente 1. Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmen- se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su fre- te se aprovecha la exploración del fenómeno de Vernet cuencia. para el IX par, ya que la técnica es la misma; lo que Después de la compresión ocular debe registrarse una varía es la observación, que en lugar de centrar la bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono atención en la pared posterior de la faringe, se obser- vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tener- 213
  • 34. PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I se los mismos cuidados que señalamos para el del seno del XI par y penetran en el cráneo por el agujero occipital, carotídeo. para unirse a la raíz medular y después salir del cráneo por Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto el agujero yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar el de la maniobra y porque se puede lesionar la córnea. músculo trapecio y el esternocleidomastoideo del mismo 5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringos- lado. El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral. copio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis o paresia de una de las dos. Técnicas de exploración La exploración de la sensibilidad de la laringe es muy 1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca difícil clínicamente. de asimetría o flacidez de los músculos esternoclei- domastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones NERVIO ACCESORIO: XI PAR (FIG. 15.24) de alguno de ellos. Anatomía y fisiología 2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o Este es un nervio únicamente motor. Las fibras moto- flacidez. ras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos: 3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, po- la médula espinal y la médula oblongada. niendo el examinador las manos sobre ellos y oponién- Del núcleo bulbar, ya conocido (porción inferior del dose al movimiento, con el objeto de explorar la fuer- núcleo ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algo za muscular segmentaria de cada trapecio. adelante, para emerger en el surco lateral de la médula 4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el oblongada, inmediatamente debajo del X par, y después examinador al movimiento, con una mano apoyada en de constituir la rama interna del nervio accesorio, se adosa el mentón de aquel y observando la fuerza muscular al vago con el que se fusiona a nivel del ganglio con que se pretende realizar el movimiento, y la con- plexiforme del X par, y dar inervación, principalmente a tracción o no del músculo esternocleidomastoideo del los músculos de la laringe. lado opuesto. Las fibras de origen medulospinal constituyen la rama 5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el externa del accesorio. Se originan en las células del asta an- pecho y se opone resistencia con una mano en el men- terior de la médula desde el primer hasta el quinto o sexto tón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el segmentos cervicales. Ascienden y constituyen la raíz espinal lado paralizado. Espinal interno Espinal externo Ganglio plexiforme del X par Primera raíz cervical posterior Segunda raíz Esternocleido- cervical posterior mastoideo Tercer nervio cervical Cuarto nervio cervical Trapecio Fig. 15.24 Nervio accesorio (espinal). 214
  • 35. CAPÍTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR fotomotor, reflejo consensual, reflejo de la acomodación y con- vergencia. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA 4. Par III (porción extrínseca), par IV (troclear), par VI (abducens): hendi- duras palpebrales: ausencia de ptosis palpebral. Movimientos oculares: Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos nú- normales. cleos situados en el piso del IV ventrículo: el núcleo prin- 5. Par V (trigémino): cipal y el accesorio. El núcleo principal forma en el suelo  Sensibilidad táctil, térmica y del IV ventrículo un relieve, el ala blanca interna. Estos  núcleos representan la cabeza de las astas anteriores de Porción sensitiva  dolorosa de la cara (explorada  en sensibilidad general) la médula. Desde su origen, las fibras recorren un tra-  yecto intrabulbar hacia delante y afuera para emerger del  Inspección y palpación de los neuroeje por el surco preolivar de la médula oblongada,  músculos masticadores: Porción motora  maseteros, temporales y por 10 ó 15 filetes orientados en sentido vertical; de es-  tos, los más bajos llegan hasta el sitio de entrecruzamien-  pterigoideos to de las pirámides, superponiéndose exactamente a la 6. Par VII (facial): raíz anterior del primer nervio raquídeo cervical. Estos  filetes se reúnen en dos troncos que convergen hacia el Porción motora  Músculos de la cara  agujero condíleo y se fusionan en un solo tronco. A su  Gusto en los 2/3 anteriores salida del cráneo el nervio describe una curva cuya con- Porción sensorial  de la lengua  cavidad mira hacia arriba y adelante y después de atrave- 7. Par VIII (vestíbulo cloclear): sar el espacio laterofaríngeo, la región carotídea y la  Presenciaonodenistagmo ho- subhioídea viene a terminar en la cara lateral de la len-  rizontalovertical,espontáneo gua, inervando los músculos de esta.  o a la mirada extrema. Romberg Las conexiones corticales son bilaterales. Porción vestibular   e índice de Bárány (explorado TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN  en la taxia)  Estrella de Babinski: ausente 1. Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la  Agudeza auditiva a la voz cu-  chicheada y al tic-tac del reloj lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o  si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se obser-  Maniobra de Weber: normal o  lateralizada va, además, la existencia o no de fasciculaciones. Porción coclear   ManiobradeRinne:positiva(nor- 2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque mal)o negativa  la lengua y se observa si la punta está en el centro o se  ManiobradeSchwabach:normal desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas  (18 s), acortada, alargada desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay pa-  8. Par IX (glosofaríngeo): rálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca. Fenómeno de Vernet: movimiento del 1/3 superior de la 3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular Porción motora faringe, al decir “aaaa” segmentaria de la lengua se explora ordenándole al su-  jeto que presione con la lengua una de las mejillas con- Reflejo faríngeo Reflejo carotídeo tra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o  mano por fuera. Porción sensorial  Gusto en el 1/3 posterior de la  lengua  9. Par X (neumogástrico): examen del paladar blando y de la úvula al decir GUÍA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIÓN DE LOS “aaaa”. Reflejo nauseoso. Maniobras vagales (no se exploran rutinaria- PARES CRANEALES mente). Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta por el ORL). 1. Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia. 10. Par XI (espinal): fuerza, tono, simetría y motilidad de los músculos 2. Par II (óptico): agudeza visual (de lejos y cerca), visión a colores, esternocleidomastoideosytrapecios. pericampimetría, fondo de ojo. 11. Par XII (hipogloso): trofismo, simetría, posición de la lengua, 3. Par III (motor ocular común) porción intrínseca: pupilas: forma y fasciculaciones y fuerza muscular. contorno, situación, tamaño, simetría, hippus pupilar; reflejo 215