Nevus coroideos

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Nevus coroideos

  1. 1. Artículo científico Nevus coroideos: lesiones pigmentadas del fondo ocular Carmen Mª Bouza Miguens - O.C. nº 18.200 En este artículo se pretende dar a conocer al óptico optometrista, de forma práctica y a la vez rigurosa, un tipo común de lesión pigmentada ocular denominada nevus coroideo. Son varios los pacientes que presentan pigmentación en sus ojos cuando son explorados oftalmoscópicamente de manera rutinaria en nuestras consultas. Debemos conocer cuándo nos encontramos ante pigmentaciones benignas o sospe- chosas, susceptibles de tratamiento, pudiendo remitirlos a tiempo al especialista si fuese necesario. PALABRAS CLAVE o define un tumor congénito con se, ya que la palabra melanoma arquitectura benigna, incluyendo caracteriza siempre un tumor ma- Nevus coroideo. melanocitos atípicos. ligno. DEFINICIÓN Al igual que ocurre con la defini- PREVALENCIA ción de nevus cutáneos, se deno- Los nevus coroideos son tumores mina nevus coroideo al acúmulo Se dan en un 10-20% de la po- intraoculares a nivel de la coroi- de melanocitos benignos pero blación caucásica. Aunque proba- des. Nevus, en su contexto his- atípicos en la coroides. blemente ya existan desde el na- tórico, significa tumor por alguna cimiento, su crecimiento máximo malformación congénita del teji- Términos usados como "melano- tiene lugar durante los años pre- do. Hoy en día, nevus significa mas benignos" deberían evitar- puberales, y es extremadamente Distintos casos de nevus coroideo. Nevus coroideo con halo depigmentado a su alrededor. Nevus coroideo típico. Nevus coroideo típico visualizado mediante angiografía fluoresceínica.28 abril 447 Gaceta Optica
  2. 2. raro después. Por este motivo, el también podemos observar pig-raro hecho de un crecimiento clí- mento de "lipofucsina" sobre ellos,nicamente detectable debería des- en las células del EPR sobre dife-pertar sospechas sobre la posibili- rentes tipos de tumores coroideos.dad de transformación maligna. El color del pigmento de lipofucsi-Parece ser que es concretamente na varía en función de la naturalezasobre la tercera década de vida y coloración de la lesión subyacen-cuando parece desarrollarse y ad- te. Así, sobre la superficie de pro-quirir más pigmentación, a diferen- fundos tumores pigmentados, estecia de los melanomas, cuyo pico pigmento de lipofucsina presentade crecimiento máximo se alcanza una coloración más anaranjada. Aen torno a la quinta o sexta década veces una pigmentación anaranja-de vida. da puede dar lugar a líneas en "for- ma de mapa", que pueden indicarEPIDEMIOLOGÍA-ETIOLOGÍA una posible transformación en me- lanoma. Sin embargo, sobre lesio-No existen datos epidemiológicos nes amelánicas aparece marrón osignificativos para establecer una marrón-rojizo.relación clara entre sexo, color depiel-pelo-iris… Los tumores mela- Su tamaño varía entre 0,5 y 10 mmnocíticos tienen una ligera predis- de diámetro (habitualmente menorposición en la raza blanca, ya que de 5mm ), su espesor es de 1 mmtanto nevus como melanomas son o menor y su altura también menorextraordinariamente raros en la de 2 mm.raza negra y oriental. Existen algu-nas evidencias clínicas acerca de Sobre la superficie del nevus coroi-la influencia de la radiación solar, deo, debajo del epitelio pigmenta-ingesta de ciertos medicamentos rio, pueden formarse drusas amari-o restos de hormonas terapéuticas llo-blanquecinas visibles oftalmos-en la aparición de los mismos. cópicamente que, ocasionalmente, muestran tendencia a confluir.HISTOPATOLOGÍA-CITOLOGÍA Depósitos drusoneides y disper- Pigmentación coroidea sugestiva de actividad tumoral.Según las descripciones de Nau- sión pigmentaria suprayacente a lamann & cols., existen diferentes lesión melanocítica suelen ser sig-tipos celulares en los nevus coroi- nos indicativos de trastorno cróni-deos aceptados hoy en día: "plump co del EPR, pero no son sugesti-polihedral nevus cells", "slender vos de actividad tumoral.spindle nevus cells", "intermediatenevus cells" y "ballon cells". A veces se produce neovasculari- zación coroidea (subretineana) se-Conocer bien su clasificación ci- cundaria a una alteración crónicatológica tiene suma importancia, del complejo EPR-membrana depues, al igual que en los melano- Buch-coroides y, aunque suelenmas, los nucleolos de cada subtipo ocasionar un severo compromisocelular son indicadores cuantitati- de la agudeza visual, tampoco sevos del pleomorfismo, y sirven así considera signo certero de malig- Nevus coroideo sospechoso.en oftalmología para poder carac- nidad.terizar mejor al melanoma, y en par-te ayudan a establecer un pronósti-co del caso.CLÍNICA DEL NEVUS COROIDEOLos nevus coroideos se caracteri-zan por su forma plana o discreta-mente elevada, ovalada o circular.La mayoría son avasculares y pig-mentados. Suelen presentar unacoloración gris pizarra. A veces Nevus coroideo con depósitos drusenoides en su superficie, visualizados mediante angiofluoresceingrafía.Gaceta Optica 447 abril 29
  3. 3. Todas corresponden a comprometidos melanomas coroideos de gran desarrollo. La localización normal del nevus coroideo de un nevus coroideo se de alfiler"). La angiofluorescein- coroideo suele estar a menos de pueden recordar empleando la re- grafía se puede realizar con fluo- 2-3 mm del disco óptico o papila gla mnemotécnica TFSOM (to find resceína o con verde de cianina. óptica. small ocular melanoma): Las angiografías con fluoresceína T = thickness greater than 2 mm revelan más zonas de hiperfluores- Aunque no muy habitual, a veces (espesor mayor de 2 mm). cencia regular, mientras que en las también podemos encontrarnos F = subretinal fluid (fluido subre- hechas con verde de cianina sus DR graves sobre la superficie de tineano). patrones dependen más de las la lesión o inferiormente. S = symptoms (síntomas). características de la lesión, permi- O = orange pigment (pigmenta- tiendo visualizar mejor la coroides La presencia de pigmentación na- ción naranja). al respecto. ranja en la superficie tumoral y el M = margin touching optic disc desprendimiento seroso de la re- (márgenes al lado del disco del Con la biomicroscopía de lente tina neuro sensorial, en ocasiones NO). de contacto se puede establecer a modo de fluido subretiniano por mejor cualquier otro tipo de alte- encima de la lesión, son hallazgos EXPLORACIÓN raciones secundarias, como una frecuentes asociados al melanoma ablatio retinae serosa. También se uveal y sugieren actividad tumoral El diagnóstico se puede hacer casi encuentran en un alto porcentaje, maligna, bien sea incipiente o ya exclusivamente por oftalmoscopía. y dependiendo de la localización instaurada. Los nevus coroideos muy peque- del nevus, escotomas en el campo ños pueden hacerse visibles oftal- visual, sin que ello se pueda inter- Por lo que a sintomatología se moscópicamente cuando aumenta pretar como un signo de maligni- refiere, los nevus coroideos son la prominencia, cuando el conteni- dad. asintomáticos (no duelen ni restan do en pigmento produce un mayor mucha visión), salvo que, como contraste con la vecindad o cuan- La ecografía con ultrasonidos es hemos visto, se presenten junto a do la coriocapilar y el EPR mues- inevitablemente negativa en ne- otros cuadros clínicos o complica- tran alteraciones secundarias. vus planos, y con un grosor de 1-2 ciones. mm no se puede encontrar una di- La angiofluoresceingrafía no mues- ferencia clara a partir del trazado Recientemente se ha encontrado tra un cuadro típico, ya que el an- ecográfico con respecto al mela- relación entre la localización del giograma depende del contraste noma. nevus coroideo próximo a fóvea y pigmentario, de la localización del la pérdida de AV de hasta 3 líneas nevus en la coroides y de las altera- La ecografía realizada tanto en log MAR. ciones del epitelio pigmentario. En modo A como en modo B nos la fase precoz los vasos de la co- permite obtener imágenes de alta TIPOLOGÍA riocapilar pueden cubrir totalmen- resolución con las que analizar las te el nevus pigmentado y hacerlo dimensiones y la reflectividad in- Para ayudarnos a caracterizarlos invisible de forma transitoria. Así, terna de la lesión. mejor tengamos siempre en cuen- nevus fuertemente pigmentados ta algunos de los aspectos citados son hipofluorescentes. En el caso La retinografía en color es alta- anteriormente. de drusas superficiales y destruc- mente recomendable para compa- ción del EPR, se puede producir rar la evolución de la lesión en los una hipofluorescencia en forma de controles clínicos sucesivos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL manchas, ya que falta la barrera de ENTRE NEVUS COROIDEO Y EPR. La angiografía fluoresceínica Con la OCT podemos observar MELANOMA COROIDEO puede detectar precozmente una numerosos cambios suprayacen- descompensación incipiente del tes como fluido subretineano, Tal como describe Shields et cols., EPR (que se manifiesta inicialmen- edema retineano, adelgazamiento las características que ayudan a te como una hiperfluorescencia retineano, atenuación de los foto- diferenciar un pequeño melanoma multifocal progresiva "en cabeza rreceptores...30 abril 447 Gaceta Optica
  4. 4. Artículo científico NEVUS COROIDEO MELANOMA COROIDEO * Pigmentación naranja. * Pigmentación naranja. * Límites o bordes más precisos. * Sin límites definidos/mayor dispersión. Las características predictivas de * Depósitos más pequeños. * Depósitos más grandes. crecimiento de pequeñas lesio- nes melanocíticas coroideas más * Menor tamaño. * Mayor tamaño. aceptadas actualmente son: * D. retina exudativo con fluido subretineano adyacente a la lesión. * D. retina exudativo, más bulloso. • Mayor espesor (> o = 2 mm).Además, existen otras pruebas que ¿SON LOS NEVUS COROIDEOS • Localización más cercana a la fo-podemos usar, como la tomografía PRECURSORES DE MELANOMAS veola (< 3 mm). Parece ser quecomputerizada y la RM. COROIDEOS? la localización del nevus coroi- deo en polo posterior y nasal es Hoy por hoy se sabe que existe más susceptible de transforma-MANEJO DEL NEVUS COROIDEO cierta predisposición de desarrollo ción maligna. de un melanoma coroideo a partirSe encuentran indicios en la litera- de un nevus coroideo preexistente. • Presencia de síntomas.tura de que, al igual que en la piel Existen trabajos donde se ha com-o en la conjuntiva, la mayor parte probado en ojos con melanomas • Pigmentación naranja.de los melanomas coroideos se coroideos la existencia de metás-pueden formar a partir de nevus tasis con células de arquitectura • Fluido subretineano.preexistentes. similar a la de los nevus coroideos, concretamente a las "spindle ne- Las imágenes publicadas en este artí-En oftalmología distinguir un nevus vus cells". La configuración pare- culo proceden de la bibliografía.coroideo prominente sospechoso cida o similar de un nevus a un me-de un melanoma incipiente es una lanoma puede atender a diferentes BIBLIOgRAfíAde las decisiones más difíciles. interpretaciones: - Lommatzsch P.K. Tumores intraoculares.El criterio más importante de trans- • Que los melanomas coroideos Madrid:Marban,1993:18-22.formación maligna es el crecimien- crezcan o se desarrollen a partir - Kanski J.J, Nischal K.K. Atlas de oftalmología. Signos clínicosto documentado del nevus obser- de nevus coroideos. y diagnóstico diferencial. Madrid:Mosby;1999:348-349.vado. En caso de duda, denomina- - Desjardins L, Lumboso L, Levy C, Plancher C, Asselainmos al nevus "nevus sospechoso, • Que los melanomas coroideos B (2001). “Risk factors for the degeneration of the cho-subsidiario de control", realizando crezcan o se desarrollen “de novo”, roidal naevi: a retrospective study of 135 cases.” Service d’Ophtalmology, Institute Curie Paris. J fr Ophtalmolo-controles frecuentes de observa- pudiendo inducir en su base o en gy;24(6):610-6.ción ocular, como mínimo cada 18 su periferia una arquitectura pare- - Shields CL, Coter J, Shields JA, Santos MC, Carvalhomeses, tal como hacen algunos cida a la del nevus, debido a los C(2000). “Combination of clinical factors predictive ofestudios. Todos los demás signos, patrones normales de melanocitos growth of small choroidal melanocytic tumors”. Archcomo defectos del campo visual, uveales o por la modificación de Ophtalmology.drusas, pigmentación naranja, pe- las células tumorales mientras se - Lee DS, Anderson Sf, Perez EM, Towsend JC(2001). “Ame-culiaridades en el hallazgo con fluo- infiltran en la esclera. lanotic choroidal nevus and melanoma: cytology, tumorresceína..., no son signos certeros size and pigmentation as prognosis indicators”. Optometricde malignidad; sólo el aumento de • Las estructuras parecidas a las Vision Science;78(7):483-91.tamaño demostrado fotográfica- del nevus pueden resultar como un - Shields CL, Demirci H, Materin MA et al.(2004). “Clinicalmente es demostrativo. El riesgo efecto secundario proliferativo de factors in the identification of small choroidal melanoma”.de degeneración maligna de un de- malignidad o como resultado de un Can J Ophtalmology;39(4):351-7.terminado nevus es muy pequeño. estímulo común oncogenético. - Singh AD, Mokashi AA, Bena Jf et al. “Small choroidal melanocitic lesions:features predictive of growth”. OPHTAL- MOLOgY 2006;113(6):1032-9.Según describe Shields, se debe - Zografos L, Mantel I, Schalenbourg A(2004). “Subretinalesperar en un 5-10% de todos los GENÉTICA choroidal neovascularization asociated with choroidalpacientes con "nevus subsidia- nevus”. Eur J Ophtalmology;14(2):123-31.rios de control" el desarrollo de Existen estudios recientes (Shields - Rundle P, Rennie I et al. “Management of symptoma-un melanoma maligno en un pe- & cols.) basados en el análisis tic choroidal naevi with photodynamic therapy”. Eyeriodo de 5 años. Por tanto, su ma- (comparativo) de las aberraciones 2007;21(12):1531-3.nejo podría estar encaminado a cromosómicas de los CMN ("nevus - Shields J.A(2006). “Treating some small melanocyticla observación y seguimiento, así melanocíticos coroideos") y sus choroidal lesions without waiting for growth”. Arch Ophtal-como también a los tratamientos distintas formas de proliferación mol;124(9):1342-4.secundarios a otras complicacio- secundarias, pudiendo desarro- - fernández Sañudo M, Valverde Almoalla S, Jiménez Vals fnes que pudiesen surgir junto al llarse melanomas a partir de nevus et al(2000). “Risk factors of small choroidal melanocyticnevus coroideo. congénitos típicos preexistentes. lesions”. Arch Soc Esp Oftalmol;75(6):409-16.Gaceta Optica 447 abril 31

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