Indicaciones y evaluación preoperatoria de la catarata

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  • Visión funcional: es reconocer rostros con distintos grados de iluminación, ver una señal de tráfico o ver un escalón o una alfonbre doblada en condiciones de mala iluminación. OMS 1992: definió una persona con baja visión es aquella con una incapacidad de la función visual aún después del tratamiento y/o correción refractiva común, con agudeza visual en el mejor ojo, de 0,3 de percepción de luz, o campo visual menor de 10° desde el punto de fijación, pero que se use, es decir, potencialmente capaz de usar la visión para la planificación y ejecución de tareas.
  • Puede ocurrir pérdida significativa de la sensibilidad al contraste sin una pérdida proporcional de la agudeza visual de Snellen.
  • “ segunda visión”: la necesidad de gafas para la visión de lejos disminuye. Cataratas escleróticas nucleares presentan este fenómeno y desaparece cuando la calidad óptica del cristalino empeora.
  • Uso de bloqueantes alfa 1, en tratamiento de hipertofia prostática, se ha asociado al SINDROME DE IRIS FLÁCIDO INTRAOPERATORIO Y FLUCTUACIONES DEL TAMAÑO PUPILAR durante la operación de cataratas. Todos los bloqueantes alfa 1 pueden unirse durante largo tiempo a las terminaciones nerviosas post-sinapticas del músculo dilatador del iris ocasionando una movilidad excesiva.
  • La sensibilidad de los conos es máxima a tres longitudes de onda diferente: La roja (protan) Verde (deután) Azúl tritan Laminas seudoisocromáticas (ISIHARA): metodo sencillo y rápido donde se evaluan los defectos rojo-verde. LAMINAS HARDY-RITCHER-RAND HRR Y CITY UNIVERSITY SYSTEM: Detectan cambios en el eje azul-amarillo y rojo-verde. SE DEBEN OBSERVAR A 75 CM, CON LUZ BLANCA DE LUMINANCIA DETERMINADA Y CON LA CORRECIÓN DEL PACIENTE. PRUEBAS DE ORDENACIÓN DE FARNSWORTH-MUNSELL: Prueba más exacta pero requiere mayor tiempo. Consiste en un test de 85 piezas de colores, situada en cuatro hileras. La diferencia que existe entre las piezas es gradual. El paciente deberá colocar las piezas siguiendo un orden cromático. Los errores realizados durante la ejecución nos ayudarán a conocer el tipo y la severidad del trastorno de la visión de colores. VERSIÓN REDUCIDA FARNSWORTH D-15.
  • DESLUMBRAMIENTO, DISFOTOPSIAS.

Transcript

  • 1. Dr. Jesús Alberto Rivera Lupa
  • 2.
    • “ Cualquier opacidad congénita o adquirida en la cápsula o el contenido del cristalino, independientemente de su efecto sobre la Visión ”
    • Clinical Ophthamology. A Systematic Approach: Jack J. Kanski, sexta edición
  • 3.
    • HISTORIA CLINICA:
    • SIGNOS Y SINTOMAS
  • 4.
    • DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL:
    • Puede ser percibida o no por el paciente
    • Visión funcional: aquella que utilizamos en nuestra vida diaria
    • La disminución de la visión funcional: medio más adecuado para determinar discapacidad visual
    • Visión funcional : agudeza visual, campo visual, percepción de color y sensibilidad al contraste
  • 5. Ramón Lorente, Javier Mendicute. Cirugía del Cristalino. 2008. 1ra Edición. SEO. VISION FUNCIONAL Y AGUDEZA VISUAL VISIÓN FUNCIONAL ACEPTABLE NO ACEPTABLE VISIÓN ÓPTIMA DÉFICIT VISUAL BAJA VISIÓN CEGUERA AGUDEZA VISUAL 1- 0.7 < 0.5 < 0.3 < 0.1 20/20 A 20/30 < 20/40 < 20/60 < 20/200
  • 6.
    • DESLUMBRAMIENTO:
    • Refieren sensibilidad al deslumbramiento
    • Disminución de la sensibilidad al contraste en entornos con iluminación intensa
    • Deslumbramiento invalidante con la luz diurna o faros
    • Cataratas subcapsulares posteriores, corticales anteriores
  • 7.
    • SENSIBILIDAD ALTERADA AL CONTRASTE:
    • Sensibilidad al contraste es la capacidad de detectar variaciones sutiles de las sombras
    • Pacientes con catarata lo evidencian cuando se reduce la luminosidad
    • No correlación con pérdida de la agudeza visual
  • 8.
    • MIOPIZACIÓN:
    • La catarata puede incrementar el poder dióptrico del cristalino: Miopía leve o moderada
    • Hipermétropes con presbicia: “segunda visión“
    • Catarata escleróticas nucleares
    • Anisometropía intolerable: Desarrollo asimétrico de miopía en un ojo por catarata
  • 9.
    • DIPLOPÍA O POLIOPÍA MONOCULAR:
    • Alteraciones en las capas internas del núcleo: áreas refráctiles en el centro del cristalino
    • Retinoscopía: irregularidades en el reflejo rojo
    • Presente en catarata nuclear y cortical
    • Diplopía o poliopía monocular, incluso imágenes fantasmas o una auténtica segunda imagen
    • Si la agudeza mejora con agujero estenopeico: No error de refracción
  • 10.
    • ESTADO PRE-OPERATORIO
    • DEL PACIENTE
  • 11.
    • ESTADO GENERAL DE SALUD:
    • Presencia de enfermedades sistémicas asociadas
    • Averiguar uso de fármacos:
      • Bloqueantes Alfa 1 (prazosina, terazosina, doxazosina) de uso en HBP, asociada con Iris Flácido
      • Anticoagulantes, Antiagregantes
  • 12.
    • HISTORIA OCULAR PERTINENTE:
    • Identificar las alteraciones que podrían modificar el abordaje quirúrgico y el pronóstico visual:
    • Traumatismos
    • Inflamaciones
    • Ambliopía
    • Glaucoma
    • Alteraciones en el nervio óptico
    • Vitrectomía previa
    • Enfermedades en la retina
  • 13.
    • HISTORIA SOCIAL:
    • Puntos a considerar:
    • Agudeza visual
    • Disminución visual para su calidad de vida
    • Conocer el tipo de trabajo, hábitos de vida, dependencias tóxicas
  • 14.
    • MEDICIONES DE LA FUNCIÓN VISUAL
  • 15.
    • PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL
    • Snellen en condiciones de luz y penumbra
    • Verificar la agudeza visual remota y cercana
    • Establecer la máxima agudeza visual corregida
    • Agujero estenopeico
    • Catarata subcapsulares: mejoran con dilatación
  • 16.
    • REFRACCIÓN:
    • Ayuda a planificar la potencia del LIO necesario para obtener la refracción post-operatoria deseada
    • En algunos casos obtener un resultado refractivo en el ojo operado similar al opuesto: Evitar la anisometropía post-operatoria
    • Otro ojo con catarata y deseos de no gafas: lente de contacto en ojo fáquico
  • 17.
    • AGUDEZA EN CONDICIONES DE ILUMINACIÓN BRILLANTE:
    • Síntomas de deslumbramiento medir la AV en habitación bien iluminada
    • PRUEBA: Trata de medir el grado de alteración visual causado por la presencia de un foco luminoso situado en el campo visual del paciente
    • Documentar la pérdida resultante de la agudeza visual.
    • Cataratas importantes disminución de tres o más líneas bajo estas condiciones
  • 18.
    • SENSIBILIDAD AL CONTRASTE
    • PRINCIPIO: Mide la cantidad mínima de contraste necesaria para distinguir un objeto de prueba
    • Panel de sensibilidad al contraste de Pelli-Robson:
    • Filas con contraste decreciente 0.15 un log
  • 19.
    • PERCEPCION DE COLORES
    • PRINCIPIO: La percepción de color depende de los diferentes tipos de conos
    • Luces de diferentes longitudes de onda estimulan los conos a grados diferentes
    • Considerar brillo del color y saturación
    • Láminas Seudoisocromáticas de Ishihara
  • 20.
    • CAMPIMETRÍA:
    • Ayuda a identificar la pérdida de la visión debida a una enfermedad añadida a la catarata
    • La pérdida pre-operatoria en el campo visual no impide la mejora de la función visual después de operación de catarata
    • Cataratas progresivas: inducir reducción difusa del campo visual que desaparece luego de la cirugía
  • 21. Ramón Lorente, Javier Mendicute. Cirugía del Cristalino. 2008. 1ra Edición. SEO. EVALUACIÓN PRE-OPERATORIA DE LA CATARATA TIPO DE CATARATA Y REPERCUSIÓN FUNCIONAL   NUCLEAR CORTICAL SUBCAPSULAR POSTERIOR VISION LEJANA VISION CERCANA = = = DIPLOPIA MONOCULAR +/- +/- +/- DESLUMBRAMIENTO +/- ++ +++ VISION DE COLORES = = VELOCIDAD LECTORA = = SENSIBILIDAD AL CONTRASTE      
  • 22.
    • EXPLORACIÓN EXTERNA
  • 23.
    • SUPERFICIE OCULAR EXTERNA Y ANEXOS OCULARES:
    • Presencia de enoftalmia o cejas prominentes: alterar el acceso quirúrgico y vía de anestesia
    • Entropión, ectropión o anomalías del cierre palpebral: Efecto en película lagrimal: RESOLVER ANTES
    • Tratamiento previo de blefaritis, anomalía de película lagrimal y enfermedad naso lagrimal activa
  • 24.
    • MOTILIDAD OCULAR:
    • Evaluar el alineamiento ocular y medirá la amplitud del movimiento de los músculos extraoculares
    • Anomalía motora: indicar un estrabismo preexistente y ambliopía como causa de pérdida visual
    • Tropía descompensada por alteración de la fusión podría determinar diplopía post-operatoria
  • 25.
    • PUPILAS:
    • Examen de respuesta pupilar a la luz y a la acomodación
    • Defecto pupilar aferente relativo: Enfermedad extensa de la retina o disfunción del nervio óptico. PRONÓSTICO
    • LIO con óptica pequeña: Problemas en pupilas grandes
    • Medir el tamaño de la pupila después de la dilatación: Pupilas pequeñas pueden aumentar el riesgo quirúrgico
  • 26.
    • EXPLORACIÓN CON LÁMPARA DE HENDIDURA
  • 27.
    • CONJUNTIVA
    • Buscar cicatrices o ampollas filtrantes
    • El simbléfaron, ectropión y acortamiento de fondos de saco podrían asociarse a enfermedades de superficie ocular
    • La vascularización previa o cicatrización previa limitan la exposición quirúrgica
  • 28.
    • CORNEA
    • Medir grosor corneal y descartar cornea guttata
    • Anomalías de la capa endotelial o espesor corneal >640 um con edema de estroma: Dificultad para conservar la transparencia
    • Irregularidad en la Descemet asociada a cornea guttata limita la AV post cirugía
    • Cirugía refractiva: Cálculo de LIO, abordaje evitando zonas adelgazadas, refracción final
  • 29.
    • CAMARA ANTERIOR
    • Cámara anterior estrecha: Ángulo anatómicamente estrecho, desplazamiento anterior del cristalino y del diafragma del iris por una lesión posterior
    • Conocimiento de la profundidad de la cámara y grosor axial del cristalino: Ayuda en la planificación quirúrgica ( Tunel limpio anterior, escleral, corneal)
  • 30.
    • IRIS
    • Presencia de iridodonesis o exfoliación en el margen de la pupila no dilatada indica debilitamiento de las inserciones zonulares en el cristalino o falta de ellas por tanto modifica el abordaje quirúrgico
    • Anotar la presencia de sinequias después de la dilatación
    • Zonas de atrofia iridiana
  • 31.
    • CRISTALINO:
    • Describirse de forma cuidadosa antes y después de dilatar
    • La repercusión de las cataratas nucleares y subcapsulares posteriores se correlacionan mejor con síntomas visuales antes de dilatar la pupila
    • Con dilatación: densidad nuclear, síndrome exfoliativo y visualizar distorsión del reflejo retinoscópico
    • Luz de cobalto deja de iluminarse en la cápsula posterior: Aportación opacidad lenticular es 20/50 o más
    • Cataratas nucleares brunescentes facilitan la visión de cerca.
    • Opacidad cortical densa: Uso intraoperatorio de colorante capsular para visualizar capsulorrexis
  • 32.  
  • 33.  
  • 34.
    • EXAMEN DE FONDO DE OJO
  • 35.
    • OFTALMOSCOPÍA
    • Estudio de mácula, nervio óptico, vasos de la retina y de retina periférica
    • La cirugía intracapsular asociado a tasas altas de desprendimiento de retina y edema macular postoperatorio
  • 36.
    • NERVIO ÓPTICO
    • Se examinará excavación patológica del nervio óptico, palidez
    • Correlación clínica y apoyo con pruebas de agudeza visual, campimetría y PIO
  • 37.
    • ECOGRAFÍA EN MODO B
  • 38.
    • MEDICIONES
    • PRE-OPERATORIAS
  • 39.
    • BIOMETRÍA
  • 40.
    • TOPOGRAFÍA CORNEAL
    Córnea esférica normal en una escala absoluta con intervalo de 34D a 54D
  • 41.
    • PAQUIMETRÍA CORNEAL:
    • Permite medir el grosor corneal
    • Examinar de manera indirecta la función endotelial
    • Grosor corneal > 640 um con disfunción endotelial: Mayor riesgo de descompensación corneal postoperatoria
  • 42.
    • MICROSCOPÍA
    • ESPECULAR
    Endotelio corneal normal Cornea guttata con pérdida marcada del mosaico endotelial
  • 43.
    • PREPARACIÓN DEL PACIENTE
    • Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
  • 44.
    • Evaluar antes si el paciente podrá cumplir recomendaciones
    • Informar la importancia del uso de colirios y el mantenimiento de la higiene
    • Asegurar la asistencia obligatoria a controles post-operatorios
    • Explicar las restricciones de actividades físicas post-operatorias
  • 45.
    • CONSENTIMIENTO INFORMADO:
    • Documento médico legal
  • 46.  
  • 47.
    • Deseo del paciente de mejorar su visión, grado de disminución de la función visual y AV
    • Si la menor función visual del paciente podría mejorar lo suficiente luego de operarse
    • Cataratas bilaterales con repercusión visual, la cirugía se aplica mejor al ojo con la catarata más avanzada
    • Si la salud esta debilitada por enfermedad grave: Operar el ojo con mejores posibilidades de recuperación
    • La decisión de operar el segundo ojo debe ajustarse a las necesidades del paciente y el pronóstico visual
  • 48.
    • GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA TAMIZAJE, DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CATARATA
    • R.M 537-2009/MINSA
  • 49.
    • TRATAMIENTO QUIRURGICO EN ADULTOS:
    • Se recomienda operar a los pacientes con AV < = 20/70 con corrección óptica en el mejor ojo dependiendo de las necesidades del paciente
    • Estado de salud compatible con procedimientos quirúrgicos y anestésicos
    • Personas con disminución de la agudeza visual que dificulte realizar sus actividades de la vida diaria y/ laborales
  • 50.