Cuidados De Enfermeria Al Paciente Quemado

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  • 1. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO, ROSA M. BELTRE PEREZ y COL. 153 VOL. 17, No. 4 MEDICINA AL DIA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO Lic. Rosa M. Beltré Pérez Encargada Depto. de Enfermería Lic. Dulce Milágros López G. Encargada Areas de Quirófanos Lic. Silvia Duarte Enfermera 111 Agudo de Del departamento de enfermería de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort Hospital Dr. Luis E. Aybar, Santo Domingo, R.D. INTRODUCCION de 9.3 horas en 24 horas. La práctica de enfermeríaincluye el cuidado y La enfermería es el diagnóstico y tratamiento tratamiento necesario para proporcionar de las respuestas humanas y problemas realeso comodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento a potenciales para la salud. 1 enfermedades, favorecer la recuperación de la La fuerza de trabajo más grande que mayor capacidad productiva posible, ayudar al proporciona elcuidado contínuointensivocrítico,lo individuoa mejorar y preservar la salud; y en caso constituye el grupo de enfermería.2 necesarioayudar a una muerte digna. Los cuidados de enfermería para pacientes La práctica de enfermería a pacientes quemados, se le proporcionan a adultos y niños quemados incluye valoración, planeamiento, que tienen alteracionesconocidas y predeciblesde intervencióny evaluación.Toma en cuenta que los tipo fisiológico, psicológicosy sociales,relacionado componentes de tipo fisiológicos, psicológico y con lesiones por quemaduras y traumatismos social de la lesión por quemadura, están asociados. interrelacionados. El promedio en tiempo de cuidados de Las enfermeras de quemados, a pesar de enfermeríaque reciben los pacientesquemadoses poseergradouniversitario,necesitanen su mayoría,
  • 2. 154 ACTA MEDICA DOMINICANA JULIO-AGOSTO 1995 Dolor: Muy dolorosa. · Lavar el cuerpo con agua tibia y jabón, para Profundidad histológica: Epidermis, capa papilar retirar todo el sucio de tejido desvitalizado. y reticular del dermis. · Examendel cuero cabelludo cuidadosamente, buscando quemaduras u orificio de salida, si la Tiempo de curación: quemadura es eléctrica. Superficial :. 5-21 dias sin injerto. · Realizar los tratamientos tópidos por órden Profunda: Si no hay infección, de médica. 21-35 días. · Si el paciente va a sertrasladado a otro centro, laenfermeradebe cubrirlo con sábanas y gasa Si hay infección sigue el esteril. criterio de 3er grado. · Tercer grado Aparato genitourinario Causa: Contacto con líquidoso El buen funcionamiento renal en el paciente sólidos, llama,químicao quemado es un gran parámetroque valora en gran eléctrica. medida la calidad de la resucitación y/o lo que Aspecto de superficie: Seca,conescama,hasta pOdríaser pronóstico del paciente. que se debrida, vaso En grandes destrucciones de tejidos y sanguíneo coagulado quemaduras eléctricas, la enferm~raestá atenta a por debajo de la escara. la apariciónde mioglobinuriay ante la sospecha de Color: su presenciatoma muestray la enviaal laboratorio. Blanco perla, kaki oscuro. La enfermeradebe poner una toalla húmeda al área genital en quemadura moderada severa. Dolor: Presente, pero con El edema en el área alrededorde los genitales diferentes tipos e (aunquelos últimos estén quemados o no) puede intensidad; compacto obstruir el sistema urinario, yeso hace que la con la de espesor parcial, cateteterización se haga difícil con el tiempo; por el pelo se quita fácil. esta razón una sonda Fowler debe colocarse lo Profundidad histológica: Es tan profunda que más pronto posible para mantener monitoreo incluye el tejido sub- adecuado o exacto de la orina.No se debe colocar cutáneo. Puede incluir la cateter (sonda)muy grueso por mucho tiempo, ya facia, los músculos y los que causa laceracionesde la uretra. huesos. La cantidad de orina por hora es de 1mi / K / Tiempo de curación: Las áreas grandes hora en niños y de 0.5 mi / K / hora en adultos y necesitan injerto. estas cifras deben mantenerseasí las primeras 24. horas. Las áreas pequeñas pueden curarse los La orina concentrada, es decir, que la bordes durante semanas. densidad sea mayor de 1.025 es indicación de El cálculo de la superficie corporal quemada se una insuficiencia en la administración de hace por dos métodos:1 líquidos. 1ro.- Lund y Browdes. Los electrolitos del suero y de la orina deben ser monitorizados cada 2 a 4 horas, 2do.- La Regla de los nueve. para determinar las respuestas del paciente Intervención de la enfermera en la evaluación frente a la reanimación. La presencia de sangre en la orina significa de !as heridas por quemaduras destrucción de los glóbulos rojos. También · Debe despojar la ropa del paciente puede indicar la presencia de mioglobinuria inmediatamente. Estaropa debe ser guardada por la masa muscular destruida. para posibles investigaciones. Por eso un diurético osmótico como el manitol . Realizarun diagrama de las áreas quemadas, está indicado hasta que se aclare la orina y la rápidamente, aunque los detalles se puedan densidad retorne a lo normal. hacer luego..
  • 3. VOL. 17, No. 4 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO, ROSA M. BELTRE PEREZ y COL. 155 Existenvariasfórmulasparaelreemplazamiento Evaluación de las heridas de Ifquidos, la mayorfa usa una combinación de La Asociación Americana de Quemaduras, ha coloides y cristaloides en las primeras 24 a 48 establecidolassiguientesgufaspara laclasificación horas; al inicio, la solución de lactato en ringeres la de las quemaduras:2 solución de elección. · Quemaduras menores Intervención de la enfermera 2do grado de <10% de superficiecorporal en niños. · Monitorizarpulso, temperatura, presión arterial, 2do grado de<15%desuperficiecorporalen circulación, sensación y movimiento del área adultos. afectada si la quemadura incluye las extremidades. 3er grado de <2% de superficiecorporal, no incluye ni ojo, ni oido, cara, genitales, en adultos o · Laausenciade pulso periféricoes unaindicación niños. del uso de Doppler para verificar ausencia o presencia de la circulación periférica. · Quemaduras moderadas: · Mantenerlasextremidadesen posición elevada, En niños: 20-30%, de 2do grado para reducir el edema. Enniños: . 10%de 3er grado · La atención de la enfermeradebe ser dirigidaa En adultos: 10%de3ergrado, noincluyeáreas mantener la integrid~d del sitio de la vfa especiales. intravenosa y la administración y registro de En adultos: 15%-25% de 2do grado. Ifquidos.Si la potencia de la vfa es cuestionable · Quemaduras severas: debe ser cambiada de una vez, porque la Más de 20% de 2do grado o más de 10% de administración de Ifquidoses lo más importante 3er. Grado en niños. en el paciente quemado. La Ifnea debe ser Más de 25% de 2do grado o más de 10% de suturada para asegurar su fijación. 3er grado en adultos. · Observarel sitio de lavfaintravenosa,buscando - Todas las quemaduras que incluyen cara, enrojecimiento,edemay secreción.Curarigurosa mano, ojo, oido, pie, genitales. con un antiséptico cuantas veces sea necesario - Todas las quemaduras por inhalación y las y cubrirla con gasa esteril. quemaduras eléctricas. . Observar constantemente los signos de Categoría de acuerdo a la profundidad de hipovolemia durante la fase de reanimación: las quemaduras: · Control de diuresis horaria y registrarla. · Primergrado: · Vigilarla por aumento de densidad urinaria. Causa: Flama, llama, sol. · Mantenercontrol detensiónarterial(TA)Ypresión Aspecto de superficie: Seco, edema mfnimo o venosacentral (PVC)por aumentoo disminución ausente, no ampolla de las mismas. (flictema). · Control de urea en sangre. Color: Eritomatosa · Para la cuantificación de los Ifquidosdebe tener en cuenta la historiaantesde la quemadura,por Dolor: Dolorosa la presencia de enfermedades cardfacas, dia- Profundidad histológica: Capa del epidermis. betes u otra enfermedad de la sangre o Dos a cinco dfas, no Tiempo de curación: problemas renales. Otra de la intervención de la enfermera es escamas, puede tener descoloración. afianzar la historia del paciente antes de su quemadura, la cual debe ser obtenida lo más · Segundo grado: pronto posible cuando se restablezael paciente. Causa: Contacto con Ifquidoso Esta historia incluye: peso aproximado antes sólidos calientes,llamas, de su quemadura y su historia médica, puede ser qufmica. especialmente enfermedades cardfacas, uso de Aspecto de superficie: Humeda con ampollas. diuréticos, diabetes, enfermedades de la sangre y Color: Blanco o rosado'y a problemas renales, ya que cualquiera de estos veces rojo como la trastornos influye en la administración de Ifquidos. cereza.
  • 4. 156 ACTA MEDICA DOMINICANA JULIO-AGOSTO 1995 de un entrenamientoenel manejode quemados,ya disminuye el edema de cara, cuello y faringes y que el personal de enfermería es la primera en otras estructuras por encima del corazón. identificar cambios sutiles en las condiciones del · Administraciónde 02húmedo de 30 a 50% para enfermo e iniciar'las medidas apropiadas. ayudaa laoxigenacióny sihayduda de inhalación La Directora de Enfermeríatiene una enorme de monóxido de carbono se administra 02 al responsabilidad en el manejo del personal, 100%. organización y dirección del mismo. · Reducir la ansiedad del paciente. Esta debe ser desde un punto de vista clínico · Realizarhistoriade la quemadura, lo más rápido y pOseersuficientehabilidadparamanejary ganarse posible, con atención particular, a la presencia el respeto del personal. Debe participar en las de una afección respiratoriaalta-reciente como actividades clínicas apropiadas a los miembros del enfisema,alergia,asmao cualquierotro problema personal con menos experiencia; participar en las respiratorio. conferencias administrativas multidisciplinarias y · Debe hacer examen cuidadoso de la región revisar con regularidad el desarrollo del personal y naso-faringea por la presencia de secreciones de la enseñanza. carbonáceas. La enfermerade quemado, se levantacada día · La traqueostomíadebe evitarselo más posible, para ver una persona quemada o para ver otra esto para reducir el riesgo de contaminación. tragedia familiar,o para curar un pacienteque pesa más de doscientas libras. Es el sentimiento de ver Sistema cardiovascJlar un paciente limpio, curado, o es la risa de una Elpacientequemado estáen una situación que persona diciendo gracias, después de una pone la vida en peligro, por la disminución del hospitalización de más de 2 ó 3 meses en una volumen circulatorio, como resultado de la pérdida unidad de quemados, su principal recompensa. de líquidos del espacio intra-vascular al espacio extra vascular incluyendo las células. La asistencia inicial en el paciente Existen4 factores que producen hipovolemia y agudamente quemado shock en el período mediato de las quemaduras: Aunque la lesión por quemaduras presenta en · Aumento de la permeabilidad corporal. si los problemas más dramáticos es esencial la · Aumento de la secuestración de líquidos en las células musculares. ayuda primaria para salvar los sistemas que sostienen la vida del paciente; por eso se trata · Aumento del agua por la evaporación de la piel siempre al paciente quemado como un paciente quemada. politraumatizado y se le aplican las normas de · Destrucción de glóbulos rojos como resultado de la.lesióntérmica inicial. atención a estos pacientes. Estas normas son: En el shock por quemaduras hay disminución · Asistencia respiratoria delvolumencirculatorioy edemaen elárea afectada: . · Sistema cardiovascular Se destruyen los glóbulos rojos y otros · Sistema gastrointestinal componentes de la sangre debido a la alta · Aparato genitourinario tempratura más que por el sangrado. · Control de infección El desplazamientode líquidos debe comenzar inmediatamentedespués de las quemaduras. Asistencia respiratoria La historia de las quemaduras debe tener la Al igual que cualquier otro paciente prioridad en los siguientes elementos: politraumatizado, la primera ayuda en un paciente · Hora exacta de la quemadura. quemado debe ser: Mantener vías respiratorias · Evento médico significante, Ej.: Pérdida de la permeables y movimiento respiratorio normal. concienciao traumaneurológicocomo resultado Luego de conocer la historia de la quemadura de la caida. del pacieflte, sus signos y síntomas;laintervención · Cantidadde líquidoadministradodesdeeltiempo de la Enfermerase basa en: que ocurrió la quemadura. · Poner el paciente en posición de semi-fowler; · Lasuperficiecorporalquemada ysu destrucción. esto paramantenerlaayudarespiratoria,excepto · La cantidad de orina emitida desde la en caso de contra indicación. Esta posición quemadura.
  • 5. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO, ROSA M. BELTRE PEREZ y COL. 157 VOL. 17, No. 4 Sistema gastrointestinal c) Metabólicas = Deshidratación, glucosuria, hiperglicemia. Todos los pacientes que tienen quemaduras demásde un 20% desarrollanileo paralíticocomo d) Signos de broncoaspiración. resultadode la dilatación gástrica, por eso durante lasprimeras 24 horas se pone el paciente a nada 11.-Fijaradecuadamente la sonda para impedir su por boca. deslizamiento y hacer rotación del sitio de Lapresencia o ausenciade peristalsisdebe ser fijación para evitar erosiones de la mucosa. notada. Es necesario a veces poner una sonda 111.-Definir la velocidad del flujo de la sonda o la nasogástrica, para descomprimir el estómago y cantidad de gotas por minutos según volumen ayudara la administración de antiácidos. y tiempo de administración. Intervención de la enfermera en IV.- Chequear residuo gástrico cada 4-6 horas, sistema gastrointestinal aspirarsuavementepara evitarel colapso de la sonda. . En la eliminación anota cuantas veces el V.- Si el residuo gástrico es mayor de 150 mi, paciente evacua incluyendo característicasy volumen. suspender volumen aspirado. Chequear el residuo en 2 horas y si es menor de 50 mI, de . Suayuda esde gran importanciaenlatolerancia la velocidad del flujo por la sonda. de la nutrición enteral. VI.- Mantener la cabecera del paciente elevada a Objetivo de una buena hidratación: 30 grados. 1.- Producción de orina no menor de 50 ml/h Si hay riesgo alto de aspiración bronquial (pte. 2.- P. A. Sistólica no menor de 100 mmlHg con compromiso de conciencia). 3.- Pulso arterial de 120 / min o menos VII.- Realizarbalance hídrico diario. 4.- Mejoramiento paulatino y progresivo del VIII.-Realizar glucosuria y hemoglucotest según sensorio y del estado mental medicación y registrarlo. 5.- Retorno de la función gastrointestinal IX.- Se debe instruir al personal de enfermería en Evaluación del estado de hidratación relación a: a) Control de la P.A., pulso, respiración por mino a) Mantener flujos contínuos indicados si la y producción de orina. fórmula enteral no termina en la hora b) Hemoglobina y hematócrito cada 4-6 h. Estos prefijada, no aumentar el flujo. alprincipio se presentan sumamenteelevados, El excedente debe ser reg.istrado y a consecuencia de la concentración de sangre eliminado. por la deshidratación. b) Importancia de la posición de paciente e) Control de la P.V.C. c/2 h. hasta que se estabilice. para evitar reflujo. d) Control de electrolitos cada 4 a 6 horas, c) Medición de residuo gástrico a la hora particularmente en pacientes con problemas indicada. cardíacos y con medicación. d) Vigilarla fijación de la sonda. Normas de enfermería en e) Observacióny registrode vómitos y diarrea. nutrición integral por sondas f) Mantener la permeabilidad de la sonda, pasando 20 mi de agua cada 6-12 horas y l.- La enfermeradebe observarsignos y síntomas cada vez que se suspenda la infusión. indicadores de complicación. X.- Si el paciente requiere la administración de a) Mecánicas = Erosionesde la mucosa nasal. medicamentos por la sonda estos deben ser Desplazamientode la sonda. disueltos y posteriormente ella se debe lavar b) Gastrointestinales = Distensiónabdominal con 20 mi de agua. Vómitos, diarreas. XI.- Suspenderla administración de la fórmula por
  • 6. 158 ACTA MEDICA DOMINICANA JULIO-AGOSTO 1995 intérvalos cortos, según la condición del de los pacientes. paciente, para permitirle cierta actividad física · Debe realizar examen cuidadoso de la y no sentirse dependiente del sistema de quemadura: color, olor, drenaje y evidencias nutrición enteral. de cicatrización. XII.- La administración de nutrición enteral en sol. · Todas lassuperficies(pisos,mesas,etc.) deben se realizacon jeringuillasde 50 micon volumen ser limpiadas rigurosamente, usando y frecuencia según indicación médica y a una desinfectante apropiado. velocidad tolerable por el paciente. · Los instrumentos personales del paciente deben mantener exclusivos para él. XIII.-Si las condiciones del paciente lo permiten, () Algunosinstrumentoscomo: silla de rueda, explicarle I[ mportancia de la nutrición que andador, etc., debe ser limpiada recibe para su recuperación. InstnJirlopara cuidadosamente antes de cada uso. que colabore en mantener el flujo contínuo y evitar desplazamiento de la sonda. · La ropa de la Unidad del paciente debe ser esteril. XIV.- Informar al Departamento de Nutrición las novedades que presenta el paciente en las Papel de la enfermera en la recuperación evacuaciones y tomar muestra para test de del funcionamiento y de la fuerza física guayaca, SOS y muestra para copro-análisis. El papel de la enfermera ~urante la etapa de Control de infección rehabilitaciónfísica,sueleserdeapoyoy orientación. Aunque el terapeuta de rehabilitaciónsuele estar a Después de la renimación del paciente y de cargo de los ejercicios y de la colocación de la pasar su balance hidroelectrolítico debe fijar la fórmula. atención para evitary controlar la infección,ya que La enfermeradebe favoreceresas actividades esta es respol"sable en un alto porcentajede casos cuando el terapeuta no esté presente. de la mortalidad. La infección ocurre en todas las quemaduras, Es importante permitir que el sujeto haga todo pero el espectro, el organismo, su sensibilidady su lo que pueda por sí solo a lo largo del día. resistencia varían mucho. La enfermera no debe sobreprotegerlo, y es El uso de antibióticos y el tratamiento médico convenienteque ayudea lafamiliaa comprender la varía de un centro a otro, pero el objetivo es importancia de que se valga por sí solo. minimizar la infección para tener una buena Laeducacióndel pacientey su familiaadquiere cicatrización de las quemaduras. gran importanciaduranteestafasede los cuidados. La enfermera juega un papel muy importante La enfermera,mediante planeación cuidadQsa para el control de la infección. junto con el terapeuta de rehabilitación, puede Función de la enfermera lograr que el enfermo se encuentre tan cómodo en el control de infección como seaposibledurante las secciones de terapia. Si se planeasusactividades y se coordinan los · Lavarse las manos antes y después de ma- cuidados teniendo en cuenta el horario en que nipular un paciente. recibe los medicamentos para el dolor, se logrará · Utilizar técnicas de barrera durante los que obtenga mayor beneficio de las secciones de procedimientos de rutina para evitar la ejercicio con la fisioterapeuta. transferencia de microorganismos, desde una parte del cuerpo a otra. REFERENCIAS · Usar guantes, gorros, mascarilla y bata de aislamiento entre un paciente y otro. 1.- Blendin. Linares. Benaim. Tratado de quemaduras. México, Interamericana - Mc Graw-Hill. · Cuando es posible debe atender las áreas limpias antes de las áreas contaminadas. 2.- J A J Martin. Acute management of the burned patient. · Cambio de guantes cuando termina la cura de Cap. No. 7 (Intensivecare nursing of the burned patient). una parte del cuerpo antes de ir a la otra parte. · Evitarlos contactos directos con los visitantes