Embarazo de Alto Riesgo

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Conceptos actuales sobre embarazo.

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Embarazo de Alto Riesgo

  1. 2. “ EMBARAZO DE RIESGO” Dr. Manuel Ayala Tamés. ALTO
  2. 3. OBJETIVOS <ul><li>Mencionar las principales complicaciones del embarazo. </li></ul><ul><li>Considerar las diferentes posibilidades diagnósticas. </li></ul><ul><li>Proponer métodos evaluadores y correctivos de anormalidades previsibles. </li></ul><ul><li>Emitir conclusiones respecto a la profilaxis obstétrica médico quirúrgica. </li></ul>
  3. 4. RIESGO: Posibilidad de que ocurra un evento.
  4. 5. Definición del riesgo gestacional: <ul><li>“ Es aquel embarazo que tiene, ó que probablemente tenga estados concomitantes con la gestación, nacimiento ó puerperio que pueda elevar el peligro para la conservación de la salud de la madre, del feto ó de ambos” </li></ul>
  5. 6. Evaluación del riesgo <ul><li>Cuales factores de RIESGO existen? </li></ul><ul><li>Cual es la magnitud del riesgo ? </li></ul><ul><li>Como pueden afectar al embarazo? </li></ul><ul><li>Tiene tratamiento ? </li></ul><ul><li>Puede darse manejo PROFILACTICO ? </li></ul><ul><li>Hay complicaciones ? </li></ul><ul><li>Es un embarazo de “RIESGO”, pero de evolución normal? </li></ul>
  6. 7. CRONOLOGIA: Músico / Nomenclatura EMBARAZO COMPLICADO EMBARAZO DE ALTO RIESGO MEDICINA MATERNO FETAL
  7. 8. HOY NOMENCLATURA
  8. 9. AMBIENTE DE INFLUENCIA MICROAMBIENTE MACROAMBIENTE MATROAMBIENTE
  9. 10. Factores de riesgo: Gestacionales Fetales Ambientales Sociales
  10. 11. MOMENTOS DE COMPLICACION DE UN EMBARAZO EMBARAZO PARTO PUERPERIO
  11. 12. Causas de complicación ?
  12. 13. CAUSAS FACTIBLES <ul><li>ETIOLOGICA DIRECTA. </li></ul><ul><li>PREDISPONENTE. </li></ul><ul><li>CONCOMITANTE. </li></ul><ul><li>DESENCADENANTES </li></ul>
  13. 14. Complicaciones del embarazo ACOG, 2001. Estado de Salud Condiciones predisponentes y porcentaje aproximado. Sano 90 %, embarazo sin complicaciones. Sufrimiento Crónico 5-7 %, Preeclampsia, Cardiopatías, asma, desnutrición, etc. Sufrimiento Agudo 2 % Desprendimiento placentario, accidentes de cordón, etc. Sufrimiento Crónico agudizado   1 % Enfermedades maternas mas complicaciones agudas de la oxigenación fetal. Muerto Menos del 0.5 % en segunda mitad del embarazo.
  14. 15. EVOLUCION GENERAL DE PACIENTE OBSTETRICA <ul><li>La mayor parte de los embarazos son normales. </li></ul><ul><li>La principal causa de complicaciones son enfermedades maternas. </li></ul><ul><li>“ No siempre son previsibles las complicaciones”. </li></ul>
  15. 16. Complicaciones mas frecuentes del embarazo: <ul><li>Infecciones: Urinarias, vaginales y obstétricas. </li></ul><ul><li>Hemorragias: Obstétricas y no. </li></ul><ul><li>Aborto. </li></ul><ul><li>Muerte fetal. </li></ul><ul><li>Retardo de crecimiento fetal. </li></ul><ul><li>Inmunización feto-materna. </li></ul><ul><li>Nacimiento prematuro y post-término. </li></ul><ul><li>Malformaciones fetales. </li></ul><ul><li>Embarazo múltiple. </li></ul><ul><li>Preeclampsia. </li></ul><ul><li>Otras. </li></ul>
  16. 17. Factores Maternos de Riesgo <ul><li>Edad: Menos de l5 y mas de 35 años. </li></ul><ul><li>Paridad: Primer embarazo / mas de cinco. </li></ul><ul><li>Peso: Menos de 45 kilos / mas de 90 kilos. </li></ul><ul><li>Enfermedades: Varias. </li></ul>
  17. 18. Evaluadores de riesgo: Documentos.
  18. 19. CARNE PERINATAL CHILENO
  19. 21. Control Prenatal en Estados Unidos
  20. 22. ANTECEDENTES DE “RIESGO”
  21. 23. Antecedentes obstétricos de riesgo: <ul><li>Partos complicados y cirugía obstétrica previa. </li></ul><ul><li>Embarazos con amenorrea prolongado ó prematurez. </li></ul><ul><li>Pérdidas fetales. </li></ul><ul><li>Malformaciones congénitas. </li></ul><ul><li>Infecciones. </li></ul><ul><li>Sangrados obstétricos. </li></ul>
  22. 24. Antecedentes sociales de riesgo <ul><li>Nivel socioeconómico extremo. </li></ul><ul><li>Grado educativo bajo. </li></ul><ul><li>Familia numerosa. </li></ul><ul><li>Dinámica de familia anormal (madre soltera, divorcios, etc.) </li></ul><ul><li>Ideas “Mágicas”. </li></ul>
  23. 25. Enfermedad trofobástica gestacional <ul><li>Descartar nueva enfermedad trofoblástica persistente. </li></ul><ul><li>Posibilidad de malignidad. </li></ul><ul><li>Conocer evolución del embarazo tempranamente y excluir complicaciones de tipo tumoral. </li></ul>
  24. 26. Enfermedades neoplásicas: diagnóstico y conducta. <ul><li>Buscar intencionalmente neoplasias cervicales, mamarias y ováricas. </li></ul><ul><li>Permitir a un grupo médico considerar los riesgos y ventajas de seguir embarazo hasta viabilidad y su mejor vía de nacimiento. </li></ul><ul><li>Si hay tumoración evaluar el impacto sobre el embarazo y la madre. </li></ul>
  25. 27. Sangrados durante el embarazo <ul><li>Identificar el origen. </li></ul><ul><li>Cuantificar la magnitud. </li></ul><ul><li>Conocer la edad gestacional. </li></ul><ul><li>Evaluar el compromiso fetal y materno. </li></ul><ul><ul><li>Placenta previa? </li></ul></ul><ul><ul><li>DPPNI? </li></ul></ul><ul><ul><li>Cervicovaginitis? </li></ul></ul>
  26. 28. Edad gestacional incierta <ul><li>El 30 % de las embarazadas desconocen edad gestacional. </li></ul><ul><li>La edad gestacional permite conocer el tiempo oportuno para nacimiento. </li></ul><ul><li>La amenorrea prolongada puede incrementar riesgo de óbito. </li></ul><ul><li>La obesidad y desnutrición pueden sugerir edades gestacionales inciertas. </li></ul>
  27. 29. Ruptura prematura de membranas <ul><li>Pronostico dependiendo de la edad gestacional, presentación del producto, lugar de atención, tiempo de ruptura y de infecciones concomitantes. </li></ul><ul><li>Siempre buscar un diagnóstico de certeza. </li></ul><ul><li>El manejo conservador es controvertido. </li></ul><ul><li>La profilaxis con antibióticos y esteroides debe particularizarse. </li></ul>
  28. 30. Malformaciones fetales <ul><li>La malformación es compatible con la vida? </li></ul><ul><li>Como se hizo el diagnóstico de certeza? </li></ul><ul><li>Es única ó múltiple? </li></ul><ul><li>Se debe de interrumpir el embarazo? </li></ul><ul><li>Legalmente se ha firmado de enterados familiares y paciente? </li></ul><ul><li>Puede derivarse a otro nivel de atención? </li></ul><ul><li>Tiene tratamiento neonatal ó prenatal? </li></ul>
  29. 31. Diabetes y embarazo <ul><li>Incrementa malformaciones, polihidramnios, malformaciones, inmadurez pulmonar, prematurez, etc. </li></ul><ul><li>Debe manejarse conjuntamente con endocrinólogo. </li></ul><ul><li>No implica necesariamente cesárea. </li></ul><ul><li>Considerar al terminar posibilidad de anticoncepción definitiva. </li></ul>
  30. 32. Embarazo múltiple <ul><li>La sospecha clínica justifica ultrasonido. </li></ul><ul><li>Incrementa riesgo de nacimiento prematuro. </li></ul><ul><li>Mas frecuente preeclampsia. </li></ul><ul><li>La resolución del embarazo dependerá de análisis particular de cada caso. </li></ul>
  31. 33. Enfermedad hemolítica antenatal <ul><li>Conocer tipo y Rh en todas las pacientes y su esposo. </li></ul><ul><li>Si es RH NEGATIVO protocolo individualizado. </li></ul><ul><li>Si es isoinmunizada manejar en tercer nivel. </li></ul><ul><li>Aplicar gammaglobulina en pacientes que se justifique (No isoinmunizadas). </li></ul>
  32. 34. Preeclampsia <ul><li>Identificar pacientes de riesgo. </li></ul><ul><li>Diagnosticar tempranamente. </li></ul><ul><li>Uso aspirina profiláctico. </li></ul><ul><li>Manejo individualizado. </li></ul><ul><li>Cuidado de progreso a agravamiento y otras complicaciones. </li></ul><ul><li>Su evolución es impredecible. </li></ul>
  33. 35. Muerte fetal <ul><li>Hacer diagnóstico de certeza. </li></ul><ul><li>Prevenir complicaciones principalmente hematológicas. </li></ul><ul><li>Resolver idealmente por vía vaginal. </li></ul><ul><li>Uso de prostaglandinas, occitocina y a veces hasta histerotomía. </li></ul><ul><li>Considerar futuros embarazos ante diagnóstico de causa desconocida. </li></ul>
  34. 36. Cardiopatías <ul><li>90 % adquiridas, 10 % congénitas. </li></ul><ul><li>Frecuencia de 1 a 3 % de los embarazos. </li></ul><ul><li>Pronóstico depende de cada caso. </li></ul><ul><li>Por lo menos escuchar ruidos cardiacos en exploración general de la embarazada. </li></ul>
  35. 37. PREVENCION
  36. 38. “ Bases lógicas de previsión” <ul><li>Si algo puede pasar, debo saber “ que ”, para prevenir que no pase. </li></ul><ul><li>Si no pasa, de todos modos estaba ya preparado por si pasaba. </li></ul><ul><li>Si pasa y no lo tenía previsto, tengo responsabilidad por exceso de confianza. </li></ul><ul><li>Si no pasa y no lo tenía previsto, que “Buena suerte”. </li></ul>
  37. 39. Complicaciones detectables del embarazo: <ul><li>Algunas infecciones. </li></ul><ul><li>Incontinencia cervical. </li></ul><ul><li>Retardo de crecimiento fetal. </li></ul><ul><li>Anomalías en sitio de inserción placentaria. </li></ul><ul><li>Ciertas malformaciones. </li></ul><ul><li>Algunas anomalías estructurales. </li></ul><ul><li>Embarazo múltiple. </li></ul><ul><li>Miomatosis uterina. </li></ul><ul><li>Alteración cuantitativa de líquido amniótico. </li></ul><ul><li>Enfermedades autoinmunes. </li></ul><ul><li>Isoinmunización. </li></ul><ul><li>Preeclampsia. </li></ul><ul><li>Malformaciones uterinas y vaginales. </li></ul>
  38. 40. Complicaciones de difícil detección <ul><li>Malformaciones congénitas menores. </li></ul><ul><li>Ciertas anomalías de cordón umbilical. </li></ul><ul><li>Acretismo placentario. </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico temprano. </li></ul><ul><li>Cardiopatías. </li></ul><ul><li>Ruptura de membranas “alta”. </li></ul><ul><li>Sufrimiento fetal crónico. </li></ul><ul><li>Corioamnioitis. </li></ul>
  39. 41. Evolución de las complicaciones del embarazo: <ul><li>Una complicación gestacional puede ser manejada tempranamente si se detecta en forma precoz con certeza . </li></ul><ul><li>Si se maneja tardíamente puede producir otra complicación mas grave. </li></ul><ul><li>Si no se trata puede estabilizarse ó empeorarse. </li></ul><ul><li>Las complicaciones del embarazo no se curan “ mágicamente” . </li></ul>
  40. 42. Por que no se detectan todas las complicaciones del embarazo? <ul><li>Porque no se buscan. </li></ul><ul><li>Porque no se piensa en ellas. </li></ul><ul><li>Porque ciertas complicaciones tienen pocas manifestaciones. </li></ul><ul><li>Porque algunas son poco frecuentes. </li></ul><ul><li>Porque no se apoya en métodos paraclínicos. </li></ul><ul><li>Por exceso de confianza. </li></ul>
  41. 43. DIAGNOSTICO
  42. 44. METODOS EVALUADORES DEL EMBARAZO <ul><li>Observación clínica. </li></ul><ul><li>Ultrasonografía. </li></ul><ul><li>Exámenes de laboratorio: Perfil de embarazo, determinaciones hormonales. </li></ul><ul><li>Estudios bioquímicos de líquido amniótico. </li></ul><ul><li>Estudios histopatológico (biopsia de vellosidades coriales). </li></ul><ul><li>Cardiotocografía. </li></ul>
  43. 45. EVALUACION CLINICA <ul><li>Medición de: peso, tensión arterial y volumen uterino. </li></ul><ul><li>Descripción de: situación, presentación y posición. </li></ul><ul><li>Observación de: Secreciones vaginales. </li></ul><ul><li>Mención de otros parámetros: Edema, movimientos fetales y signos anormales. </li></ul><ul><li>Conclusión clínica de normalidad ó de presunción de enfermedad. </li></ul>
  44. 46. ULTRASONOGRAFIA <ul><li>“ Método útil para corroborar estado de normalidad ó de enfermedad sugerido por la clínica “. </li></ul><ul><li>Justificado en la mayoría de los embarazos, incluso de bajo riesgo. </li></ul><ul><li>En casos especiales, usar: Doppler, color e incluso tercera dimensión. </li></ul><ul><li>< El diagnóstico lo hace el observador, no el equipo >. </li></ul>
  45. 47. Exámenes de laboratorio: <ul><li>HGC para diagnóstico o seguimiento del embarazo. </li></ul><ul><li>Lactógeno placentario y estriol seriado. </li></ul><ul><li>Glucosa. </li></ul><ul><li>Hormonas tiroideas . </li></ul><ul><li>Básicos: BH, EGO, Tipo y RH. </li></ul><ul><li>Especiales: Cultivos de orina. </li></ul><ul><li>Otros: Líquido amniótico. </li></ul>
  46. 48. ESTUDIOS ESPECIALES <ul><li>LIQUIDO AMNIOTICO: </li></ul><ul><ul><li>Madurez pulmonar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pigmentos bilirrubina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Genético (anomalías cromosómicas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Meconio. </li></ul></ul><ul><li>Otros: </li></ul><ul><li>- -VIH. </li></ul><ul><ul><ul><li>Alfafetoproteinas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Citología cervico-vaginal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biopsia de vellosidades coriales. </li></ul></ul></ul>
  47. 49. CARDIOTOCOGRAFIA <ul><li>Método electrónico evaluador de comportamiento cardiaco ante actividad fetal y presiones externas. </li></ul><ul><li>Útil para determinar Bienestar fetal ó tolerancia placentaria para trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Justificable en embarazos complicados y de riesgo a patología PRE ó TRANS nacimiento. </li></ul><ul><li>Implica conocimientos de interpretación y equipo adecuado. </li></ul>
  48. 50. FLUJOGRAMA EMBARAZO NORMAL DE RIESGO COMPLICADO PRENATAL ESTUDIOS ESPECIALES MANEJO ESPECIAL
  49. 51. Soluciones profilácticas en el embarazo <ul><li>Tener un control prenatal acorde al grado de Riesgo Gestacional. </li></ul><ul><li>Exámenes paraclínicos justificados. </li></ul><ul><li>Ultrasonografía básica en TODOS los embarazos. </li></ul><ul><li>Uso de ácido fólico en primer trimestre del embarazo. </li></ul><ul><li>Estudios especiales en “ALTO RIESGO”. </li></ul>
  50. 52. Puntos de Controversia <ul><li>Como clasificar el grado de RIESGO. </li></ul><ul><li>Realización de Ultrasonidos a todos los embarazos. </li></ul><ul><li>Uso continuo de medicamentos: Calcio, hierro, vitaminas, etc. </li></ul><ul><li>Cesárea anterior, cesárea siempre. </li></ul><ul><li>Cardiotocografía de rutina PRE y TRANS parto. </li></ul><ul><li>Estudios genéticos de líquido amniótico. </li></ul>
  51. 54. CONCLUSIONES I <ul><li>La mayor parte de los embarazos son de evolución normal. </li></ul><ul><li>El riesgo a complicaciones del embarazo en algunos casos es predecible. </li></ul><ul><li>Los métodos paraclínicos deben utilizarse cuando están justificados. </li></ul><ul><li>Cada parámetro evaluador debe de analizarse particularmente. </li></ul>
  52. 55. CONCLUSIONES II <ul><li>No siempre se pueden evitar las complicaciones feto-maternas. </li></ul><ul><li>El momento y vía de resolución del embarazo deben basarse en evidencias clínicas. </li></ul><ul><li>Las medidas expectantes apoyadas por los adelantos médicos actuales son los principios básicos de buen pronóstico. </li></ul>
  53. 56. El embarazo es la época FISIOLOGICA de la mujer durante la cual se encuentra mas expuesta a riesgos de su salud.
  54. 57. COLOFON La mejor manera de hacer un buen Manejo de Complicaciones del Embarazo es: Detectando, cuidando, y resolviendo. Dr. Manuel Ayala Tamés.
  55. 58. [email_address] http://www.slideshare.net/ayalamanuel

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