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Valoracion geriatrica Valoracion geriatrica Presentation Transcript

  • UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TAMAULIPAS FACULTAD DE ENFERMERÍA CAMPUS TAMPICO M A. Del Socorro Piñones MartínezEquipo 2:Cortés Hernández MarisolFlores Marquez AlejandroGuzmán Hernández y. LizbethHernández Cisneros Tania AlejandraRuiz Balderas Carlos AlbertoSandoval Saldaña Elba Itzel
  • Unidad ll2. Valoración geriátrica integral2.L componentes básicos2.2 instrumentos (kattz, índice de Barthel l965, escalade medición de Lawton, escala de incapacidad físicade la cruz roja ) examen físico y guía caso clínicoFET2.3 valoración clínica2.4 valoración funcional
  • VALORACIÓN • American Nurses Association (ANA)estableció como primer estándar a todas las poblaciones la valoración enfermera l974 • Acto de recogida de datos acerca de la salud del cliente • La practica del diagnostico y tratamiento de las respuesta Campo De humanasActuación De Enfermería
  • sistemático Planificado continuo VALORACIÓN proceso GERIÁTRICA deliberado Informa Situación RespuestaRecogida Interpretación de salud humana ción
  • Factores que influyen en la valoración enfermera Circunstancias que van a ocasionar el que lavaloración se vea afectada tanto en su proceso como en su producto final Inherentes al propio adulto:El envejecimiento es unproceso particularmenteindividualizado.Características de suproceso deenvejecimiento,personalidad, carácter
  • Derivado delcontexto situacional:•Entorno físico,•situación emocional
  • Relacionados con la actuación profesional de la enfermera que lleva a cabo la valoración. Filosofía enfermera Capacidad de que se hayaConocimientos Destrezas interrelacionarse con el adoptado para laque se poseen adulto mayor. practica profesional
  • • La valoración geriátrica integral (VGI) ha sido definida como la cuantificación de todos los atributos y déficit importantes, médicos, funcionales y psicosociales, con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y de utilización de recursos (Rubenstein y Abrass,l986)
  • Objetivos de la valoración geriátrica:• Estudio de la situación basal• Diagnostico cuádruple integral• Descubrir problemas tratables no diagnosticados• Planificación terapéutica especializada• Situar al paciente en el nivel adecuado• Documentar la mejoría del paciente• Favorecer la transmisión de la información entre profesionales
  • Ventajas de la valoración geriátrica:• Disminuye la mortalidad• Mejora la capacidad funcional• Mejor el estado mental• Disminuye la necesidad de hospitalización• Disminuyen los reingresos hospitalarios• Disminuye el consumo de medicamentos
  • 2.l Componentes básicos de VGI
  • Cuantificar:• Se trata de objetivar al máximo posible, de medir o pesar.• No basta la impresión subjetiva, aunque sea razonada, ya que con frecuencia nos lleve a errores.
  • • En las personas mayores las cosas no sueles ser lo que parecen.• Ejemplo el deterioro cognitivo demencia a personas mayores que no lo son.
  • Atributos y déficit importantes:• No basta con medir las deficiencias.• Hay que conocer los atributos y saber de lo que una persona es capaz de hacer y no de lo que es incapaz.
  • C.- médicos, funcionales y psicosociales:• Todos estos aspectos son fundamentales. La falta de evaluación de alguno de ellos invalidaría el conjunto de de la VGI.
  • Plan terapéutico y de uso de recursos:• La VGI no tiene un fin en si misma, debe ir unida a la posibilidad de tomar decisiones en ese sentido.
  • • Si la aplicación de la VGI es correcta, es muy probable que los resultados sean los esperados.
  • INSTRUMENTOS VALORACION FUNCIONALPREVALENCIA DE LA INCAPACIDAD FUNCIONAL• La valoración funcional es uno de los 4 pilares de la valoración geriátrica integral. (CLINICA, FUNCIONAL, MENTAL Y SOCIAL).• Entendemos por Valoración Funcional: El estudio de la incapacidad física del anciano, mediante el examen de su habilidad para su autocuidado e independencia en su medio ambiente.
  • • La OMS define la incapacidad como: Cualquier restricción o pérdida de la capacidad para realizar actividades en la manera o en el rango considerados normales para el ser humano
  • • Ciertos sistemas responsables de funciones que nos permiten ser independientes, pueden verse afectados por enfermedades de cualquier órgano.• Una enfermedad subyacente no conocida puede ser la causa del deterioro o del empeoramiento de una función, y muchas de estas enfermedades a menudo son tratables, pero su detección resulta esencial.
  • • El numero de ancianos que necesitan ayuda para ABVD (Actividades básicas de la vida diaria) se duplica con cada década hasta la edad de los 84 años y se triplica entre los 85 y 94 años
  • I .CATEGORIAS DE FUNCIÓN FISICA..A) Actividades básicas de la vida diaria (ABVD): Son aquellas actividades funcionales esenciales para el autocuidado: comer, vestirse, moverse, asearse, bañarse y continencia de esfínteres.
  • • C) Actividades instrumentales de la vida diaria: Son actividades funcionales necesarias para adaptarse independientemente a su medio ambiente, como escribir, leer, cocinar, limpiar, comprar, lavar trastes, planchar, usar el teléfono, manejar medicación y dinero, trabajos y tareas fuera de casa y usar el transporte público.
  • C) Actividades avanzadas de la vida diaria: Su capacidad deejecución revela un elevado nivel de función física , en estas, seincluyen la realización de viajes, participación en grupos sociales oreligiosos, tener algunos hoobies o practicar deportes.Para medir la actividad funcional podemos utilizar el juicio clínicoo instrumentos de medición.
  • • El uso de instrumentos de medición mejora la sensibilidad diagnóstica , aumenta el reconocimiento de las alteraciones moderadas y leves, hace posible la medición objetiva de la capacidad del sujeto, aumenta la fiabilidad y reproducibilidad. CARACTERÍSTICAS DEL LOS INSTRUMENTOS A)CARACTERÍSTICAS INTRÍNSECAS AL INSTRUMENTO: Supone su validez, su fiabilidad (capacidad de reproducir los mismos resultados en un individuo en un momento dado, en diferentes mediciones) sensible al cambio (que sirva para detectar y monitorizar variaciones en aquellas actividades que queremos medir)
  • B) CARACTERISTICAS EXTRINSECAS AL INSTRUMENTO• Dependen del propósito de la medición y el objetivo de su aplicación ej. (monitorización, investigación). La información de la capacidad física puede obtenerse mediante:• Verbalmente mediante cuestionarios o entrevistas estructuradas cuya información viene del propio paciente.• Directamente observando al anciano durante la realización de las actividades , es decir midiendo lo que el paciente es capaz de hacer “ Escala de observación directa o ejecución”.
  • III. INSTRUMENTOS DE MEDICION DE ABVD1. INDICE DE KATZ• Se elaboro el en Hospital Benjamin Rose en Cleveland, publicado el 1963, resultado del estudio de pacientes ancianos con enfermedad crónica, es utilizado como guía de evolución y como guía de trabajo en el estudio del envejecimiento y como ayuda en la rehabilitación. . Mide 6 actividades básicas: – BAÑO – VESTIDO – USO DE RETRETE – MOVILIZACIÓN – CONTINENCIA – ALIMENTACION
  • • Ordenadas jerárquicamente según la secuencia de pérdidas y recuperación de dichas capacidades, así las actividades mas complejas como baño y vestido, son las primeras que se pierden en procesos de deterioro y las que se recuperan tardíamente en los procesos de recuperación.
  • • Los pacientes se clasifican en 7 grupos de la A –G (Máxima independencia – dependencia). Habiendo pacientes dependientes en al menos dos funciones que no son clasificables en los grupos anteriores y quedan englobados en “Otros”.• Tiene valor predictivo sobre la estancia media hospitalaria e institucionalización así como para la mortalidad a corto y largo plazo
  • • 2.- INDICE DE BARTHEL (1965 Mahoney y Barthel) tras 10 años publicaron esta escala, a partir experiencia con enfermedad neuromuscular o musculo esquelética. Consta de 10 parametros:• 1.- Alimentación• 2.- Bañarse• 3.- Vestido• 4.-Aseo personal• 5.-Deposición• 6.-Micción• 7. Uso del retrete• 8.- Traslado de silla de ruedas a cama• 9.-Deambulacion• 10.- Escalones.
  • • El tiempo medio requerido en su aplicación es de 5 minutos, cualquier miembro del equipo puede obtener la información y es necesario para ello que el profesional este motivado, concientizado y entrenado.• Es internacionalmente utilizado para la valoración funcional en pacientes con accidente cerebrovascular aguda ( ACVA)• Este instrumento, ha demostrado ser un potente instrumento en la valoración funcional con el poder predictivo de deterioro funcional, al aplicarse en los 2 primeros días de ingreso a la una unidad.
  • • IV . INSTUMENTOS DE MEDICION DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AIVD)• La mas recomendada y usada es la escala LAWTON, consta de 8 parámetros : – Uso de teléfono. – Realización de compra – Preparación de comida – Cuidado de la casa – Lavado de ropa – Uso de medios de transporte – Manejo de la medicación – Asuntos económicos
  • • La puntuación de máxima independencia es 8 y dependencia es 0 puntos. Esta escala es mas apropiada para ser utilizada en mujeres.
  • VALORACION MENTAL• Se calcula que la prevalencia de demencia se encuentra en torno al 1% de la población mayor de 60 años, cifra que se duplica cada 5 años y alcanza un 30-50% en la edad de los 85 años.• El patrón ORO para el diagnóstico de las diferentes enfermedades es en todos los casos el juicio clínico de los profesionales adecuados.• Se dispone con multitud de instrumentos para cubrir diferentes aéreas de interés que derivan de las cifras de interés previamente expuestas. • DETERIORO COGNITIVO (Síndrome Confesional y demencia) • DEPRESION • TRASTORNOS DE CONDUCTA ASOCIADOS CON DETERIORO COGNITIVO. Manual de Geriatría, Francisco Gullén, Isidoro Ruipérez
  • • La utilización de test objetivos constituye tan solo una Evaluación del deterioro cognitivo. fase de la valoración global de un deterioro cognitivo• Su uso ayuda a objetivar los déficit y constituir un buen aliado para el seguimiento del paciente.• ESCALAS COGNITIVAS:• Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE) Y su adaptación al castellano conocido como EXAMEN COGNOCSITIVO DE LOBO (MEC) Manual de Geriatría, Francisco Gullén, Isidoro Ruipérez
  • • MEC es una adaptación del MMSE validada en nuestro país que incluye dos ítems más, lo que ofrece una puntuación máxima de 35 puntos y establece el punto de corte para el diagnostico de deterioro cognitivo por debajo de 28 puntos.• Pero se mantiene el punto de corte para establecer deterioro cognitivo (DC) por debajo de los 28 puntos. Manual de Geriatría, Francisco Gullén, Isidoro Ruipérez
  • Manual de Geriatría, Francisco Gullén, Isidoro Ruipérez
  • http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/biogerontologia/materiales-de- clase-1/capitulo-14.-fundamentos-biologicos-del/14.16-valoracion-
  • SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA• Salud (OMS) describe a la depresión como: una psicosis afectiva en la que el ánimo se muestra marcadamente deprimido por la tristeza e infelicidad, con algún grado de ansiedad.• En una población cognitivamente intacta los instrumentos de mayor implantación son la Escala de Depresión de Hamilton y la Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (GDS)• Diseñada específicamente para su aplicación en la población anciana.• Consta de 30 preguntas con respuesta de <<Si /No>> Manual de Geriatría, Francisco Gullén, Isidoro Ruipérez
  • • Existe una versión abreviada de 15 preguntas recientemente validada en nuestro país (punto de corte 5 puntos).• Sin embargo en presencia de deterioro cognitivo, esta escala no sería aplicable, y se recomienda la utilización de instrumentos específicos, como la Cornell Scale for Depression in Dementia. Manual de Geriatría, Francisco Gullén, Isidoro Ruipérez
  • Manual de Geriatría, Francisco Gullén, Isidoro Ruipérez
  • • INTERPRETACIÓN• 0 a 5 puntos: Normal 6 a 9 puntos: Depresión leve >10 puntos: Depresión establecida Fuente:
  • Escala de incapacidad física
  • Esta escala fue creada en el servicio degeriatría del hospital central de la cruz rojade Madrid y publicada por primera ves en1972.Evalúa la movilidad y el control deesfínteres, y de forma genérica, lacapacidad de autocuidado de lospacientes.
  • Se clasifica en 6 grados, de 0 a 5, de máximaindependencia a máxima dependencia. Su uso ha resultado de utilidad practica, tanto en lavaloración de los enfermos en diferentes nivelesasistenciales, como en la unificación de información ymejora de comunicación entre los miembros de equipogeriátrico en el trabajo diario.
  • Grado 0:Se vale por sí mismo y anda con normalidad.Grado 1:Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria.Deambula con alguna dificultad.Continencia normal.Grado 2:Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que leobligan a valerse de ayuda.Deambula con bastón u otro medio de apoyo.Continencia normal o rara incontinencia.
  • Grado 3:Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria.Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona.Incontinencia ocasional.Grado 4:Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria.Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos 2personas.Incontinencia habitual.
  • Grado 5:Inmovilidad en cama o sillón.Necesita cuidados de enfermería constantes.Incontinencia total.
  • Grados de incapacidad mentalGrado 0:Completamente normal.Grado 1:Presenta trastornos de la memoria, pero puede manteneruna conversación normal.Grado 2:Ciertas alteraciones de la memoria, y a veces de laorientación.La conversación razonada es posible pero imperfecta.Trastornos del carácter.Algunas dificultades en el autocuidado.Incontinencia ocasional.
  • Grado 3:Alteraciones graves de memoria yorientación.Imposible mantener una conversacióncoherente.Trastornos evidentes del comportamiento.Graves dificultades para el autocuidado.Incontinencia frecuente.
  • Grado 4:Desorientación completa.Claras alteraciones mentales, ya etiquetadasde demencia.Incontinencia habitual.Grado 5:Demencia avanzada.Vida vegetativa con o sin episodios deagitación.Incontinencia total.
  • Examen físico
  • Deberá ser minuciosa y cuidadosa. Sin duda es mucho mas ricaen hallazgos patológicos que a cualquier otra edad, a veces degran trascendencia e ignorados.Se puede sistematizar de la siguiente manera :DATOS GENERALES :Aspecto externo (higiene, ropa, delgadez, hidratación,coloración, etc.)Situación funcional y anímica aparentes, presión arterial endecúbito y en bipedestación, temperatura corporal.Inspección general para detectar la presencia de ulceras porpresión, así como describir su grado y extensión, así comootros tipos de lesión ( malos tratos).
  • CABEZA Y CUELLO:Inspección de la cavidad bucal (dentadura,lesiones en mucosa, estado de la prótesis),tapones de cerumen en oídos, condiciones deaudífono, fondo de ojo, cataratas, prominencia dearterias temporales, palpación y auscultacióncarotidea, posibles adenomegalias y la movilidaddel cuello.
  • TORAX:LA FR puede ser normal hasta 24 veces por minuto,tomándola siempre con la mano en el pecho delpaciente (es un signo muy precoz de la aparición yevolución de procesos graves como neumonías,insuficiencia cardiaca, etc.)inspección y exploración de mamas.son muy frecuentes los soplos sistólicos pero lamayoría de ellos no tiene significado patológico.
  • Abdomen:La debilidad muscular de su pared suele facilitar laexploración, que siempre comenzara con una inspecciony palpación superficial con las manos abiertas, lo quepuede facilitar la detección de masas como tumores,aneurismas o globos vesicales.Debes buscarse hernias y prolapsos de útero.El tacto rectal es una exploración de alto rendimiento enambos sexos, se valora el tono del esfínter, hemorroides,próstata, masas o lesiones en recto, impactación fecal yaspectos de las heces.
  • EXTREMIDADES:Articulaciones (movilidad, dolor,inflamación), edemas uni o bilaterales,trastornos venosos (buscar signos detrombosis venosa profunda), palpación depulsos arteriales.
  • EXPLORACION NEUROLOGICA:Pares craneales, signos meníngeos,reflejos, sensibilidad, explorar la marcha,semiología extra piramidal, fuerza enmiembros y posibles asimetrías, temblory signos de liberación frontal.
  • GUIA PARA CASOS CLINICOS DE LA FET
  • NOMBRE: R.L.J EDAD: 44 años CAMPO: 2 Fisiológico V Salud Percibida Complejo V Sintomatología CLASE: H Control de12 Confort Sustancialm Moderadam comprometi comprometi Compromet Compromet fármacos Levemente 2210 Administración de Analgésicos.1-Confort •Determinar la ubicación, ente enteFísico DX. NO ido ido características, calidad y do do00132 Dolor gravedad del dolor antesAgudo RC/ de medicar al paciente.Agentes lesivos •Comprobar la ordenes(físicos) Mp/ medicas en cuanto alConducta 2102 Nivel del medicamento, dosis yexpresiva (p.ej.agitación, Dolor frecuencia de analgésico prescrito.gemidos, llanto, •Comprobar el historial devigilancia , 210217 Gemidos y gritos alergias a medicamentos.irritabilidad , 210206 Expresiones x xsuspiros) faciales de dolor x x Real 2102208 Inquietud. x x
  • ESTRUCTURA Y DESARROLLO DE CASO CLINICO:1.- Datos del alumno participante (nombre y apellidos)2.- Área de ubicación del usuario3.- Fecha de ingreso y egreso si es el caso del usuario ***4.- Nombre del maestro asesor5.- Historia clínica de enfermería (ver, anexo)6.- Valoración por dominio
  • 7.- Plan de cuidados con base a taxonomías (NANDA, NOC YNIC).7.1 Identificación de diagnósticos de enfermería (NANDA)7.2 Selección de los resultados esperados con base a taxonomía(NOC)7.3 selección de intervenciones y actividades de enfermería conbase a taxonomía (NIC).7.4 Todas las actividades y acciones de enfermería confundamento científico.7.5 Identificación de problemas7.6 Evaluación del plan de intervenciones con referencia a lapuntuación diana.7.7 Conclusiones y plan de alta.
  • 8.- Tratamiento farmacológico y/o quirúrgico.9.- E estudios diagnósticos y de gabinete ( se reflejan en este capituloexámenes o complementarios realizados y se describen con sunombre completo)10.- Referencias bibliográficas ( normas Vancouver). Los casos clínicos serán presentados en formato Word, interlineado exacto, letra arial o times new roman No.12 y alineado a la izquierda. El caso clínico seleccionado para presentarse en el seminario, debera ser elaborado en power point, siguiendo las recomendaciones del asesor.
  • 2.3 Valoración Clínica Es la parte fundamental de la Valoración Geriátrica Integral. De la mejor o peor ejecución depende un adecuado diagnostico y tratamiento. Tania Alejandra Hernández Cisneros.
  • Antecedentes Personales• Preguntando sus datos comprobamos su estado mental y habremos mostrado interés.• Es frecuente que el paciente responda que nunca ha estado enfermo.
  • Antecedentes Familiares • Son frecuentes los olvidos de los padecimientos de los antecesores, deben preguntarse aunque sea poco verídico, los antecedentes de cáncer, demencia, Parkinson, diabetes, etc.
  • Enfermedad Actual¿Qué lepasa? Para la adecuada interpretación de los ¿A que síntomas, tener lo conocimientos de las atribuye enfermedades del ? adulto mayor , nos permite diferenciar lo normal de lo¿Desde patológico.Cuándo ?
  • Anamnesis por Aparatos• Mediante una serie de preguntas sistematizadas se hará un chequeo rápido, económico y sin riesgos, que ofrecerá una idea aproximada del estado actual del paciente.
  • Anamnesis por Aparatos Disnea, ortopnea, palpitaciones, dolor torácico,Cardiovascular edema de miembros inferiores, hipotensión ortostática, breve perdida de conocimiento.Respiratorio Tos, expectoración, de que color y disnea Dificultad para masticar, características de vómitos, disfagia, dolor abdominal, Digestivo características de las heces e incontinencia fecal. Dolor y edema articular, dolor en pierna yLocomotor espalda, calambres, debilidad. Preguntar por alguna caída reciente y que la causó.
  • Anamnesis por Aparatos Polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria,Genitourinario metrorragia impotencia e incontinencia Insomnio, somnolencia, cefalea, confusión, perdida de Neurológico fuerza y sensibilidad, temblor, cambios en la marcha, inestabilidad y dificultades en la visión y audición. Aumento o disminución del apetito, sed y Metabolismo cambios en el peso, preguntar el consumo diario y Nutrición de alimentos. Piel Aparición de manchas o lesiones.
  • Exploración Física• Deberá ser minuciosa y cuidadosa señalando: Datos generalesAspecto externo, temperatura, T/A decúbito y enbipedestación, peso y talla y la presencia de ulceraspor presión. Cabeza y cuelloPalpación y auscultación carotidea, tiroides,adenomegalia y movilidad. TóraxResp.24x exploración de mamas. AbdomenTumores, aneurismas o globos vesicales, hernias,tacto rectal, hemorroides, próstata. ExtremidadesArticulaciones, edema, trastorno venoso. Exploración NeurológicaPares craneales, reflejos, sensibilidad, signosmeníngeos.
  • Lista Priorizada de Problemas• En esta fase de la historia clínica será frecuente etiquetar al paciente con algún síndrome geriátrico, mas no un diagnostico. Plan Diagnostico Terapéutico y Existencial• Comenzar con el medio terapéutico o retirar el fármaco que venia tomando e ir tramitando alguna forma de modalidad asistencial de evidente necesidad.
  • Actitud del Adulto Mayor Ante la VGI • Quizá este nervioso pues se hablara de su intimidad física-mental o de salud, si se siente enfermo es seguro que piense en la muerte por la edad y le puede preocupar algún mas depender de otros y las consecuencias socio- familiares y personales que esto conlleva.
  • Actitud del profesional• Tener empatía con el paciente.• No elevar la voz incluso si están sordos.• No tutearles.• Evitar el optimismo exagerado y el pesimismo.• Saber escuchar y tener paciencia.• Ayudarles a ayudarse.• Practicar una firmeza amable.• Respetar su pudor e intimidad.
  • Actitud del Adulto Mayor Ante la Enfermedad• Querer curarse o mejorar.• No querer curarse e incluso desear morir.• Querer seguir enfermo o no curarse del todo.
  • 2.4VALORACIONFUNCIONAL.
  • Valoración funcionalEstudio de la capacidad física del anciano, mediante el examen de su habilidad para su autocuidado e independencia en su medio ambiente. Incapacidad. Cualquier restricción o perdida de la capacidad para realizar actividades en la manera o en el rango considerados normales para el ser humano. OMS
  • “La salud en el anciano como mejor se mide es en términos de función” OMS, 1959La edad por si sola no se correlaciona con disfunción.El cumulo de enfermedades en un anciano no produce necesariamente alteraciones funcionales, y si se producen no van necesariamente paralelas al grado de gravedad de la enfermedad.
  • • El numero de ancianos que necesitan ayuda para las actividades de la vida diaria se duplica con cada década hasta la edad de los 84 años, y se triplica entre los 85 y los 94 años.• Los ancianos que viven en su domicilio presentan mas frecuentemente dependencias en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) que en ABVD.
  • • Con frecuencia los médicos subestiman o no reconocen las incapacidades de sus pacientes, con lo que se produce la denominada “exposición en iceberg” de la incapacidad no reconocida.• Los esfuerzos realizados van encaminados a ofrecer cuidados de soporte en vez de intentar restablecer la función hasta el máximo que sea posible, evitando la incapacidad crónica.
  • Categorías de función física.• ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA. Actividades funcionales esenciales para el autocuidado.
  • Categorías de función física.• ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA. Son actividades funcionales necesarias para adaptarse independientemente a su medio ambiente.
  • Categorías de función física.• ACTIVIDADES AVANZADAS DE LA VIDA DIARIA. Por parte del paciente no es indispensable para tener una vida independiente. Su capacidad de ejecución revela un elevado nivel de función física.
  • BIBLIOGRAFÍA• Enfermería del anciano valoración diagnostica del anciano (p.l06-l07)María Victoria García LópezCatalina Rodríguez PonceAngela María Toronjo Gómez