Alergia no ig e
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Alergia no ig e Alergia no ig e Presentation Transcript

  • ALERGIA NO IGE MEDIADA MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA EM LASA LUACES Unidad de Alergología Infantil H. U. Donostia
  • CONCEPTOS • Hipersensibilidad alimentaria: Reacción adversa frente a un alimento. – Inmunológica: alergia alimentaria. – No inmunológica: • • • • Tóxica. Farmacológica. Enzimática. …
  • Hipersensibilidad alérgica • Tolerancia alimentaria: Proceso inmunológico activo permite la tolerancia oral: – Deleción o anergia de células T antígeno-específicas. – Desviación de células T antígeno-específicas en células T reguladoras (Tregs). • Alergia alimentaria: Fallo en el establecimiento o mantenimiento de esa tolerancia: – IgE mediada. – No IgE mediada. – Mecanismo mixto.
  • CLASIFICACIÓN HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA HIPERSENSIBILIDAD ALIMENTARIA NO ALÉRGICA ALERGIA ALIMENTARIA IgE MEDIADA MIXTO Esofagitis eosinofílica Gastroenteropatía eosinofílica Dermatitis atópica NO IgE MEDIADA Proctocolitis Enteropatía Enterocolitis Síndrome de Heiner FARMACOLÓGICO ENZIMÁTICO INDETERMINADO INTOLERANCIA A LACTOSA Clasificación de las reacciones adversas a alimentos del Subcomité de Reacciones Adversas A Alimentos de la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica *Clasificación de las RAA de la comisión de Nomenclatura de la EAACI refrendadada por la World Allergy Organization
  • PRESENTACIONES CLÍNICAS • Cuadro agudo: – Vómitos, diarrea, dolor abdominal, decaimiento,…tras la ingestión del alimento. • Cuadro subagudo-crónico: – Hematoquecia. – Vómitos, dolor-distensión abdominal y diarrea crónicos, estancamiento pondoestatural. – Dermatitis atópica. – Otros: • Estreñimiento crónico. • Cólicos del lactante.
  • SÍNTOMAS AGUDOS
  • Caso clínico agudo Niño que de manera inmediata a la ingestión de un alimento (2h), presenta vómitos repetidos, palidez-cianosis, hipotonía, hipotensión, con o sin diarrea (5h). Al día siguiente el paciente está asintomático.
  • Diagnóstico diferencial – Anafilaxia. – Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas (FPIES). – Otros: • GEA infecciosa: evolución, fiebre, epidemiología +, coprocultivo-Ag rotavirus,… • Sepsis: fiebre, no se resuelve sólo con rehidratación,… • Obstrucción intestinal, invaginación: Rx-eco. • Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa, fallo resp., distensión abdominal,… • Estenosis hipertrófica de píloro: BEG, Eco.
  • Diagnóstico diferencial – Anafilaxia. – Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas (FPIES). – Otros: • GEA infecciosa: evolución, fiebre, epidemiología +, coprocultivo-Ag rotavirus,… • Sepsis: fiebre, no se resuelve sólo con rehidratación,… • Obstrucción intestinal, invaginación: Rx-eco. • Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa, fallo resp., distensión abdominal,… • Estenosis hipertrófica de píloro: BEG, Eco.
  • Exploraciones complementarias • Prick test/IgEe con el alérgeno sospechoso: • Si resultado +: – Anafilaxia. – FPIES con HS IgE concomitante. • Coprocultivo-Ag. Rotavirus. • No necesaria endoscopia-bx: salvo casos que no mejoran con eliminación del alimento. • No necesaria PEOC: salvo en casos de duda diagnóstica o alérgeno no identificado.
  • Diagnóstico diferencial ANAFILAXIA S.ENTEROCOLITIS POR PROTEÍNAS (FPIES) AP y AF atopia + + (25-65% DA-40-80% AF) Etiología Leche, huevo, frutos secos, legumbre, pescadosmariscos. Leche, soja, arroz, pollo, pescados-mariscos. Periodo de latencia 0-60 min (120h) 90-120 min. Otros síntomas Sí (U-AE, RC-AB, afonía,..) No Triptasa urgencias Elevada o normal Normal Hemograma urgencias Normal Trombocitosis. Neutrofilia Gasometría urgencias Normal Acidosis Metahemoglobinemia urg. No Sí Prick test-IgEe Positivo Negativo (+ 10%) Pruebas epicutáneas Negativas Positivas?
  • Tratamiento FPIES • Eliminación del alimento: – Fórmulas de leche-soja: • Hidrolizados extensivos de PLV sin lactosa. NO soja ni arroz. • 10-20% necesitará FE. • Excepcional en niños con LM: dieta en la madre. • – Alimentos sólidos + frecuentemente implicados: arroz, carne ave, pescado, otros (legumbres, verduras, frutas). Instrucciones en caso de reacción por nueva ingestión: • Si reacción leve (BEG y <2 vómitos sin hipotonía): rehidratación oral en domicilio. • Si reacción moderada-grave: acudir a urgencias (la más severa de las alergias no IgE mediadas). • • • • Rehidratación iv (20 ml/kg SSF 0.9% NaCl). Glucocorticoides (1 mg/kg). Ondansetrón iv (0.1-0.15 mg/k. Mx 16mg): resolución en 10-15 min. Adrenalina: NO útil, sólo si sospecha de IgE+ concomitante.
  • Seguimiento FPIES • Introducción de otros alimentos: Estudios que encuentran que el 80% reaccionan a más de 1 alimento. –Si LM: LM (dieta exenta de la madre o hidrolizado extensivo sin lactosa hasta los 12 meses). –Alimentos sólidos: Aunque las recomendaciones generales claramente indican que NO se debe retrasar la introducción de alimentos en niños alérgicos, existen autores que recomiendan, en el caso concreto de FPIES, retrasar hasta el año de edad: cereales (arroz), legumbres, pollo, pescado-marisco. Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol,115:149-56. • Introducción del alimento implicado: Comprobar tolerancia mediante PEOC en el hospital con vía iv previo prick/IgEe. –Leche/soja: 90% resolución a los 3 años. –Alimentos sólidos: edad media de resolución 4.5 años. –Peor px cuando IgEe/PC +.
  • SÍNTOMAS SUBAGUDOS-CRÓNICOS
  • Hematoquecia Lactante de 2-8 semanas de vida alimentado con LM con hebras sanguíneas y moco en las deposiciones. Presenta BEG y buen desarrollo pondoestatural.
  • Diagnóstico diferencial • Proctocolitis por proteínas. • Fisura anal: causa más frecuente de hematoquecia en niños < 1 año. • Infección. • Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa, fallo resp., distensión abdominal,… • Invaginación: síntomas agudos. Rx-eco. • Divertículo de Meckel: raro síntomas en periodo neonatal, a esta edad con invaginación. • Otros: • • • • • Sangre materna deglutida. Malformaciones vasculares. Hiperplasia nodular linfoide. Enf. Hirchsprung con enterocolitis. Malrotación-vólvulo.
  • Diagnóstico diferencial • Proctocolitis por proteínas. • Fisura anal: causa más frecuente de hematoquecia en niños < 1 año. • Infección. • Enterocolitis necrotizante: prematuro, patología previa, fallo resp., distensión abdominal,… • Invaginación: síntomas agudos. Rx-eco. • Divertículo de Meckel: raro síntomas en periodo neonatal, a esta edad con invaginación. • Otros: • • • • • Sangre materna deglutida. Malformaciones vasculares. Hiperplasia nodular linfoide. Enf. Hirchsprung con enterocolitis. Malrotación-vólvulo.
  • Exploraciones complementarias • Descartar fisura anal. • Coprocultivo-Ag. Rotavirus. • Coproparasitario seriado. •No necesaria endoscopia-bx: salvo casos que no mejoran con eliminación del alimento. • No necesaria PEOC: salvo en casos de duda diagnóstica o alérgeno no identificado.
  • Tratamiento • Dieta de eliminación del alimento sospechoso: Mejoría a los 15 días (72h). Alimentos: *Leche(65%). *Huevo(19%). *Maíz(6%). *Soja(3%). *Alimento no identificado (11% Hidrolizado extensivo-FE). • Tratamiento de rescate: no precisa.
  • HEMATOQUECIA HEMATOQUECIA
  • Seguimiento •Reintroducción del alimento: – Edad: se puede intentar la reintroducción a los 6 meses del dx: • 50% toleran a los 6 meses de edad. • 95% toleran a los 9 meses de edad. • 100% toleran al año de edad. – Lugar: en el domicilio (salvo síntomas severos que sugieran FPIES o HS IgE). – Control previo: ausencia de sangre oculta en heces y dps normales. – Leche: 5ml, 30 ml, 60 ml en tomas consecutivas. • Si dieta elemental: primero introducir hidrolizado extensivo sin lactosa. • Si dieta con hidrolizado: introducir fórmula de PLV. – Resultado: • Negativo: proctocolitis superada. • Positivo: Reintentar 6 meses después. Síntomas aparecen al 3 día y se resuelven en 3-15 días (Si hematoquecia > 15 días a pesar de retirada del alimento, valorar otros DD).
  • Síntomas insidiosos Niño con estancamiento pondoestatural, vómitos y diarrea crónicos, dolor abdominal persistente/recurrente, distensión abdominal,…
  • Diagnóstico diferencial • • • • Síndrome de enterocolitis inducida por proteínas. Enteropatía inducida por proteínas. Gastroenterocolitis eosinofílica. Otros procesos digestivos: – – – – – Enfermedad celíaca. Intolerancia a la lactosa postenteritis. Intolerancia a hidratos de carbono. Proceso infeccioso. EII • Otros procesos no digestivos.
  • Exploraciones complementarias • AS: – – – – – – Hemograma completo. Bioquímica: glu, urea, creat., prot. Totales, colesterol, TG, albúmina, ionogram, Ca++, P-, FA. Pruebas de metabolismo férrico: sideremia, transferrina, ferritina, IST. Pruebas de función hepática. Pruebas de función tiroidea. Ig séricas: IgA, G, M. – IgE e.: leche, clara, bacalao, pollo, lenteja, cacahuete, arroz, avena, maíz, trigo y soja. • – Serología EBV.HP. – Serología enfermedad celíaca (<5a: antitransglutaminasa y antigliadina. >5a: antitransglut.). – Reactantes de fase aguda: PCR y/o VSG. Heces: – – – – • Coproparasitario seriado. Coprocultivo. Sangre oculta en heces. Calprotectina. Orina: – Sistemático y sedimento. – Urocultivo.
  • FPIES Enteropatía GE eosinofílica Edad 0-12 m (1-4s tras alim) 0-2 años (1-2m alim) Niños M-adultos Alimento Leche, soja, arroz, pollo, pescado-marisco, avena, guisante. Leche, huevo, soja, trigo. Leche (70% EEo). Soj,trig,maíz,leche, cacah, pesc-mar (90%) AP atopia 30% 22% 50% Síntomas Graves, persistentes. Mod., intermitentes. Moderados. Laboratorio Malabsorción. Acidemia-metahem. Malabsorción. Malabsorción. Prick/IgEe Negativo (+ 20%). Negativo. Posible: causa? Eosinofilia perif. Posible. No. Sí. PEOC/D. Elim-reintr. Vómitos (1-4h). Diarrea (5-8h). Vómitos o diarrea (4072h) Control endoscópico. Diagnóstico Clínico (D. eliminación-R) Clínico (D. Eliminac-R) Endoscópico Tratamiento Dieta eliminación. Dieta eliminación. Dieta eliminación. Cortic. Cromoglic. Resolución 3—15 días. 1-3 semanas (bx: 1.5a). 6 semanas. Pronóstico Superación 1.5-2a. Superación en 2-3a. No remisión espont. Reintroducción Hospital con vía iv. Domicilio, gradual. Hosp: PC+ y dieta >1m
  • SÍNTOMAS DGT SÍNTOMAS DGT INSIDIOSOS INSIDIOSOS
  • Dermatitis atópica Lactante con dermatitis atópica moderadasevera (afectación cutánea extensa con necesidad continuada de corticoides tópicos incluso corticoides orales) y/o en el que existe sospecha de implicación de alimentos en su dermatitis.
  • Dermatitis atópica • DD: – D. Herpetiforme. • Alimentos: leche, huevo, cacahuete, (soja, trigo, pescadomarisco y nueces): 90%. • Diagnóstico: – Hª Clínica: síntomas IgE, relación causa-efecto con algún alimento. – AS: • IgEe leche, clara huevo, cacahuete, soja, trigo, bacalao, nuez. Si LA, no pedir IgEe a alimentos que el niño no ha introducido en la dieta. • Serología enfermedad celíaca. – Pruebas epicutáneas: No estandarizado. Controvertido.
  • DERMATITIS ATÓPICA DERMATITIS ATÓPICA Si la eliminación es >>15-30 días, la Si la eliminación es 15-30 días, la reintroducción debe ser en un centro reintroducción debe ser en un centro hospitalario mediante PEOC. hospitalario mediante PEOC.
  • Cólicos del lactante Niño con llanto paroxístico, diario, de predominio vespertino pero también por la mañana, de inicio y final bruscos, con flexoextensión de ee y rubefacción facial. BEG y buen desarrollo pondoestatural.
  • CÓLICOS DEL LACTANTE CÓLICOS DEL LACTANTE
  • Estreñimiento pertinaz Niño con estreñimiento crónico con mala respuesta a tratamiento convencional.
  • ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO PERTINAZ PERTINAZ
  • CONCLUSIÓN
  • CONCLUSIÓN • El diagnóstico de la AA no IgE mediada es clínico. • La AA no IgE mediada se presenta con síntomas inespecíficos. • En los casos de síntomas crónicos necesaria la realización de pruebas de eliminación-reintroducción para el dx (en 1 ó 2 ocasiones). • Las pruebas de eliminación-reintroducción no deben ser superiores a 1530 días (ojo pacientes con IgE +: riesgo de reacciones IgE). • La leche es el alimento más frecuentemente implicado en la alergia no IgE mediada, además de la soja y el arroz (FPIES). • En caso de sospecha de la leche como el alimento implicado se elegirán fórmulas extensamente hidrolizadas y si son síntomas digestivos sin lactosa.