“ A Arte de ser sábio é a arte de saber o que tolerar” William James
A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR E SUA MONITORIZAÇÃO Alberto Vieira Pantoja HUAP/UFF HUGG/UNIRIO
Bloqueio Neuromuscular Definições <ul><li>Feixe nervoso: é a reunião de um grupo de axônios de neurônios (chamados fibras)...
Bloqueio Neuromuscular Definições <ul><li>A  Junção Neuro-muscular (JNM)  é a região de íntimo contato entre terminação ne...
Bloqueio Neuromuscular Anatomia da Transmissão Neuromuscular <ul><li>A junção neuro-muscular é composta por um terminal ne...
Bloqueio Neuromuscular Anatomia da Junção Neuromuscular
Bloqueio Neuromuscular Bioquímica da Junção Neuromuscular <ul><li>A acetilcolina é sintetizada a partir da acetilação da c...
Bloqueio Neuromuscular Bioquímica da Junção Neuromuscular
Bloqueio Neuromuscular Fisiologia da Transmissão Neuromuscular <ul><li>A junção neuromuscular possui três tipos de recepto...
Bloqueio Neuromuscular Anatomia da Junção Neuromuscular
Bloqueio Neuromuscular O receptor nicotínico juncional
Bloqueio Neuromuscular Fisiologia da Transmissão Neuromuscular
<ul><li>Apresenta uma subunidade gama substituindo a epson. Essa alteração o torna mais susceptível a despolarização por a...
“ Aquilo que não puderes controlar, não ordenes” Sócrates
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Introdução <ul><li>Desde a introdução dos bloqueadores neuromusculares na prática ...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Métodos Clínicos <ul><li>São inúteis no intra-operatório e pouco eficazes e sensív...
Muito desconfortável mas indicador seguro da recuperação do bloqueio 70 Sem fadiga palpável Tétano 50 Hz Requer colaboraçã...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo <ul><li>Pulso menor que 0,5 ms </li></ul><ul><li>Estímulo mon...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo: localização dos eletrodos Flexão plantar do hálux Tibial pos...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo <ul><li>Métodos para a observação da resposta: </li></ul><ul>...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Isolado (Single Twich) <ul><li>Freqüência de 0,1 a 1 Hz </li></ul><ul><li...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Isolado (Single Twich) <ul><li>É utilizado para: </li></ul><ul><ul><li>De...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Seqüência de Quatro Estímulos (Train of Four) <ul><li>Quatro estímulos com interva...
 
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Seqüência de Quatro Estímulos (Train of Four) T4/T1 > 0,7 100 75 3 25 80 1 2 10 20...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Tetânico <ul><li>Qualquer estímulo acima de 30 Hz produz contração mantid...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC) <ul><li>Após 3 s do estímulo tetâni...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Dupla Salva (DBS) <ul><li>Consiste em duas salvas de estímulos tetânicos de 50Hz c...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Dupla Salva (DBS)
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Dupla Salva (DBS)
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Utilização dos padrões de estimulação
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Interpretação das Respostas aos Estímulos <ul><li>Em 1994 houve uma padronização d...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Interpretação das Respostas aos Estímulos
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Correlação entre resposta clínica e TOF Diplopia e distúrbios visuais Aperto de mã...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Avaliação clínica da reversão do bloqueio Manter os olhos abertos Protrusão da lín...
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Quando usar a monitorização objetiva? <ul><li>Na avaliação da recuperação de um bl...
“ O homem torna-se velho muito rápido e sábio demasiado tarde” Provérbio Chinês
A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR E SUA MONITORIZAÇÃO Bibliografia <ul><li>1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s A...
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Transmissão neuromuscular e monitorização do bloqueio neuromuscular

  1. 1. “ A Arte de ser sábio é a arte de saber o que tolerar” William James
  2. 2. A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR E SUA MONITORIZAÇÃO Alberto Vieira Pantoja HUAP/UFF HUGG/UNIRIO
  3. 3. Bloqueio Neuromuscular Definições <ul><li>Feixe nervoso: é a reunião de um grupo de axônios de neurônios (chamados fibras). As fibras em suas terminações ramificam-se. Cada ramo se relaciona com uma junção neuro-muscular e com uma fibra muscular. </li></ul><ul><li>A estimulação da fibra nervosa leva a condução do estímulo a seus ramos que produzirão contrações musculares em suas áreas de inervação. </li></ul><ul><li>Unidade motora é o conjunto de todas as fibras de um determinado músculo inervadas por um único nervo motor, juntamente com o neurônio do qual este nervo se origina. </li></ul><ul><li>Estímulo máximo é aquele capaz de estimular todos as fibras de um feixe nervoso </li></ul>
  4. 4. Bloqueio Neuromuscular Definições <ul><li>A Junção Neuro-muscular (JNM) é a região de íntimo contato entre terminação nervosa e fibra muscular, é o sítio de ação dos bloqueadores neuromusculares </li></ul><ul><li>Geralmente existem até 3 JNM por fibra muscular, mas os músculos extra-oculares, alguns do pescoço e face podem apresentar um grande número de JNM por fibra muscular. </li></ul>
  5. 5. Bloqueio Neuromuscular Anatomia da Transmissão Neuromuscular <ul><li>A junção neuro-muscular é composta por um terminal nervoso separado, por uma fenda sináptica de 20 a 30 nm, de uma membrana pós juncional muscular altamente vilosa ( placa motora ). </li></ul><ul><li>O terminal nervoso não mielinizado contem mitocôndrias, retículo endoplasmático e vesículas sinápticas que são necessários para a síntese e armazenamento de acetilcolina. </li></ul>
  6. 6. Bloqueio Neuromuscular Anatomia da Junção Neuromuscular
  7. 7. Bloqueio Neuromuscular Bioquímica da Junção Neuromuscular <ul><li>A acetilcolina é sintetizada a partir da acetilação da colina através da colina acetiltransferase, sendo 80% do total resultante armazenado nas vesículas sinápticas dos terminais dos nervos motores em quantas de 2000 a 10000 moléculas de acetilcolina. São liberadas espontaneamente ou durante o estímulo nervoso. </li></ul><ul><li>Os 20% restantes ficam disponíveis no citoplasma e podem se difundir para fora do neurônio </li></ul><ul><li>Durante o potencial de ação centenas dessas vesículas liberam seu conteúdo na fenda sináptica em um fenômeno dependente de cálcio, com participação do AMPc. </li></ul><ul><li>Na fenda sináptica encontramos a acetilcolinesterase que rapidamente hidrolisa a acetilcolina em ácido acético e colina que retorna ao citoplasma do terminal nervoso, por um processo de transporte ativo. </li></ul>
  8. 8. Bloqueio Neuromuscular Bioquímica da Junção Neuromuscular
  9. 9. Bloqueio Neuromuscular Fisiologia da Transmissão Neuromuscular <ul><li>A junção neuromuscular possui três tipos de receptores nicotínicos: dois pós-sinápticos, sendo um juncional e outro extra-juncional, e um pré-sináptico. </li></ul><ul><li>O receptor pré-sináptico é responsável pela mobilização (estocagem e liberação) de acetilcolina em situações onde há alta freqüência de disparos do nervo motor, e parece ser o responsável pela fadiga no bloqueio neuromuscular adespolarizante. </li></ul>
  10. 10. Bloqueio Neuromuscular Anatomia da Junção Neuromuscular
  11. 11. Bloqueio Neuromuscular O receptor nicotínico juncional
  12. 12. Bloqueio Neuromuscular Fisiologia da Transmissão Neuromuscular
  13. 13. <ul><li>Apresenta uma subunidade gama substituindo a epson. Essa alteração o torna mais susceptível a despolarização por agonistas e mais refratário ao bloqueio pelos antagonistas, além disso permite maior fluxo iônico que o receptor juncional. </li></ul><ul><li>Tem ocorrência normal na vita fetal, mas sua expressão é inibida pela atividade muscular mais intensa. </li></ul><ul><li>Patologicamente está associado a processos de desnervação e inatividade da fibra motora </li></ul>Bloqueio Neuromuscular O receptor nicotínico extra-juncional
  14. 14. “ Aquilo que não puderes controlar, não ordenes” Sócrates
  15. 15. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Introdução <ul><li>Desde a introdução dos bloqueadores neuromusculares na prática clínica a sua monitorização passou a ser relevante porque garante o objetivo de imobilidade no período operatório e a sua reversão ao término do procedimento. </li></ul>
  16. 16. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Métodos Clínicos <ul><li>São inúteis no intra-operatório e pouco eficazes e sensíveis no pós-operatório </li></ul><ul><li>Em um estudo realizado com avaliação do TOF em salas de recuperação: 36% dos pacientes que utilizaram BNM de longa duração e 6% dos que utilizaram os de duração intermediária apresentavam bloqueio residual </li></ul>
  17. 17. Muito desconfortável mas indicador seguro da recuperação do bloqueio 70 Sem fadiga palpável Tétano 50 Hz Requer colaboração, muito confiável, corresponde a um TOF de 85% 50 Sustentar entre os dentes um abaixador de língua Sustentar a mordida Requer colaboração 50 Manter em um nível semelhante ao basal Apertar a mão Requer colaboração 50 Sem auxilio por 5 s Levantar a cabeça Difícil de ser executado sem IOT 50 Pelo menos –40 cmH20 Força inspiratória Muito doloroso 50 Sem fadiga palpável Tétano 100 Hz Desconfortável, mais sensível que o TOF 60-70 Sem fadiga palpável Dupla salva Requer cooperação 70 Pelo menos 20 ml/kg Capacidade vital Desconfortável, mais sensível 70-75 Sem fadiga palpável TOF Desconfortável, pouco sensível 75-80 Qualitativo “tão forte” quanto o basal Estímulo isolado Teste pouco sensível 80 Pelo menos 5 ml/kg Volume corrente Comentários Receptores ocupados (%) Resultado que sugere normalidade Teste
  18. 18. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo <ul><li>Pulso menor que 0,5 ms </li></ul><ul><li>Estímulo monofásico e retangular </li></ul><ul><li>Corrente constante de estímulo </li></ul><ul><li>Saída de corrente ajustável (10-70 mA) </li></ul><ul><li>Indicação da polaridade dos eletrodos (catodo: preto – anodo: vermelho) </li></ul><ul><li>Alarme para eventuais quedas na corrente </li></ul><ul><li>Termômetro </li></ul><ul><li>Todos os padrões de estimulação </li></ul>
  19. 19. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo: localização dos eletrodos Flexão plantar do hálux Tibial posterior Posterior ao maléolo medial da tíbia, posteriormente a artéria tibial Contração do músculo orbicular Facial Próximo ao lobo da orelha Adução do polegar Ulnar Punho: face medial entre a artéria ulnar e o tendão do flexor ulnar do carpo Resposta Nervo Local do eletrodo
  20. 20. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo <ul><li>Métodos para a observação da resposta: </li></ul><ul><ul><li>Visual e tátil </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanografia : Mede a contração isométrica do músculo. Todas as fibras musculares devem estar tensas, daí realizar pré-carga </li></ul></ul><ul><ul><li>Eletroneuromiografia : a atividade elétrica do músculo é proporcional ao número de suas fibras que contraem </li></ul></ul><ul><ul><li>Aceleromiografia : Baseia-se na 2ª lei de Newton. É registrada a partir de um sensor piezoelétrico na superfície palmar da falange distal do polegar. Pode ocorrer, na ausência de bloqueio, o T4>T1 devido a alterações na direção do movimento ou incapacidade do dedo de retornar a sua posição inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitor piezoelétrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Fonomiograifa </li></ul></ul>
  21. 21. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo
  22. 22. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo
  23. 23. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
  24. 24. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Isolado (Single Twich) <ul><li>Freqüência de 0,1 a 1 Hz </li></ul><ul><li>Compara valores na vigência de bloqueio com valores basais </li></ul><ul><li>A resposta começa a decrescer com 75 a 80% dos receptores bloqueados e desaparece com 90 a 95% </li></ul><ul><li>Não diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante </li></ul>
  25. 25. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Isolado (Single Twich) <ul><li>É utilizado para: </li></ul><ul><ul><li>Definir o estímulo supramáximo </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinar os tempos de: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Início de ação (máxima redução do T) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duração clínica (recuperação de T a 25%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duração farmacológica total (recuperação de T a 95%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Índice de recuperação 25-75% (tempo entre T=25% e T=75%) </li></ul></ul></ul>
  26. 26. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Seqüência de Quatro Estímulos (Train of Four) <ul><li>Quatro estímulos com intervalo de 0,5 s por um período de 2 s </li></ul><ul><li>Não deve ser repetido em intervalo menor que 10 s </li></ul><ul><li>Apresenta um padrão decremental na presença de BNM adespolarizante, numa resposta proporcional ao grau do bloqueio </li></ul><ul><li>Avalia-se o número de respostas e a realção entre a última resposta (T4) e a primeira (T1) </li></ul><ul><li>Não precisa de controle </li></ul><ul><li>Mais sensível que o estímulo isolado </li></ul><ul><li>Permite acompanhamento muito próximo do grau de bloqueio </li></ul>
  27. 28. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Seqüência de Quatro Estímulos (Train of Four) T4/T1 > 0,7 100 75 3 25 80 1 2 10 20 90 0 0 95 0 0 100 Número de respostas do TOF Resposta T1 em relação ao controle (%) Receptores bloqueados (%)
  28. 29. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Tetânico <ul><li>Qualquer estímulo acima de 30 Hz produz contração mantida do músculo e é descrito como estímulo tetânico </li></ul><ul><li>Utiliza-se freqüência entre 50 e 100 Hz por 5 s e observa-se fadiga </li></ul><ul><li>Não deve ser repetida em intervalos menores que 2 min </li></ul><ul><li>Um estímulo realizado após um tétano é respondido com uma contração maior que o controle na ausência de BNM, num fenômeno conhecido como facilitação pós-tetânica </li></ul><ul><li>Observa-se a fadiga do músculo ao estímulo durante o estímulo tetânico na presença do BNM adespolarizante </li></ul>
  29. 30. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC) <ul><li>Após 3 s do estímulo tetânico de 5 s aplica-se estímulos de 1 Hz e conta-se o número de respostas </li></ul><ul><li>Permite avaliação da intensidade do bloqueio quando mais de 95% dos receptores estão ocupados </li></ul>
  30. 31. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
  31. 32. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Estímulo Tetânico: Contagem Pós-Tetânica (PTC)
  32. 33. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Dupla Salva (DBS) <ul><li>Consiste em duas salvas de estímulos tetânicos de 50Hz com diferença de 750 ms entre eles. O número de impulsos mais eficaz para observação clínica é 3 (DBS 3,3 ) </li></ul><ul><li>Foi desenvolvido para avaliação visual ou tátil da intensidade do bloqueio neuromuscular, objetivo é a percepção visual ou tátil de fadiga </li></ul>
  33. 34. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Dupla Salva (DBS)
  34. 35. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Dupla Salva (DBS)
  35. 36. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Utilização dos padrões de estimulação
  36. 37. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Interpretação das Respostas aos Estímulos <ul><li>Em 1994 houve uma padronização de terminologia e parâmetros medidos no estudo dos BNM. Todos os tempos citados são mensurados a partir da injeção do BNM que deve ser realizada em 5 segundos: </li></ul><ul><ul><li>Início de ação: é o tempo que decorre da injeção até ocorrer o bloqueio máximo </li></ul></ul><ul><ul><li>Duração clínica eficaz ou duração 25: tempo até a recuperação de 25% da função neuromuscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Índice de recuperação: tempo para recuperação da altura de T1 de 25 a 75%, aumenta quando administradas grandes doses de BNM cuja redistribuição é responsável por grande parte da recuperação do bloqueio. Neste ointervalo há uma relação linear com o logarítmo da concentração plasmática e o efeito. </li></ul></ul><ul><ul><li>Duração farmacológica total: tempo para T1 recuperar 95% de sua altura inicial. </li></ul></ul>
  37. 38. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Interpretação das Respostas aos Estímulos
  38. 39. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Correlação entre resposta clínica e TOF Diplopia e distúrbios visuais Aperto de mão reduzido Incapacidade de manter a mordida Incapacidade de sentar sem auxílio Fraqueza facial severa Falando com esforço Fraqueza e cansaço generalizado 0,70 a 0,75 Diplopia e distúrbios visuais Fadiga generalizada 0,85 a 0,90 Sinais e Sintomas Relação T4/T1
  39. 40. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Avaliação clínica da reversão do bloqueio Manter os olhos abertos Protrusão da língua Elevar o braço até o ombro oposto Volume corrente normal Capacidade vital normal Pressão inspiratória >-40 cmH 2 O Manter a cabeça elevada por 5 segundos Master a perna elevada por 5 segundos Manter a mão apertada por 5 segundos Pressão inspiratória <-40-50 cmH 2 O Não confiáveis Confiáveis
  40. 41. Monitorização do Bloqueio Neuromuscular Quando usar a monitorização objetiva? <ul><li>Na avaliação da recuperação de um bloqueio em um paciente que não teve seu bloqueio neuromuscular revertido </li></ul><ul><li>Sempre que se fizer uso de BNM </li></ul>
  41. 42. “ O homem torna-se velho muito rápido e sábio demasiado tarde” Provérbio Chinês
  42. 43. A TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR E SUA MONITORIZAÇÃO Bibliografia <ul><li>1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Sixth Edition, 2005. </li></ul><ul><li>2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999. </li></ul><ul><li>3- Ismar L. Cavalcanti, Luís A. S. Diego in Bloqueadores Neuromusculares, EPM, 1ª edição, 2002. </li></ul>
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