Este documento discute os bloqueadores neuromusculares, incluindo sua história, classificação, mecanismos de ação e efeitos colaterais. Cobre tanto os bloqueadores despolarizantes como a succinilcolina quanto os bloqueadores adespolarizantes, comparando suas propriedades farmacológicas e usos clínicos.

1. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: FARMACOLOGIA E USOS CLÍNICOS Alberto Vieira Pantoja HUAP/UFF HUGG/UniRio HERF/SES [email_address]

3. Bloqueadores Neuromusculares Histórico “ ...o primeiro uso dos...bloqueadores neuromusculares...não apenas revolucionou a prática anestésica, mas também iniciou a era da cirurgia moderna e tornou possível um avanço explosivo no desenvolvimento da cirurgia cardiotorácica, neurocirurgia e nos transplantes de orgãos.” Foldes and coauthors, 1952

9. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: Succinilcolina Relação do número de dibucaína e a duração da ação da Sch e do mivacúrio Tipo da enzima Genótipo Incidência Número de dibucaína Resposta a Sch ou mivacúrio Homozigota típica UU Normal 70-80 Normal Heterozigota atípica UA 1/480 50-60 Aumentada 50 a 100% Homozigota atípica AA 1/3200 20-30 Prolongada por 4 a 8 horas

17. Bloqueadores Neuromusculares D espolarizantes: bloqueio de fase 2 Característica Fase 1 Transição Fase 2 Tétano Sem fadiga Fadiga leve Fadiga Facilitação pós-tetânica Ausente Leve Presente TOF Normal Fadiga moderada Fadiga marcante Relação T4/T1 > 0,7 0,4-0,7 < 0,4 Edrofônio Aumenta Pouco efeito Antagoniza Recuperação Rápida Rápida a lenta Crescentemente prolongada Dose cumulativa mg/kg 2-3 4-5 >6 Taquifilaxia Não Sim Sim

21. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Comparação com o despolarizante Efeito Despolarizante Adespolarrizante Resposta a estímulo isolado Reduzida Reduzida Fade após estimulação contínua Amplitude reduzida, mas sem fade Presente TOF ratio >70% <70% Potencialização pós tetânica Ausente Presente Resposta a anticolinesterásicos Aumento da duração do boqueio Antagonismo do bloqueio

24. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose (mg/kg) Droga ED95 (O2/N2O) Dose de IOT Dose suplementar após IOT Dose para relaxamento N2O Dose para relaxamento Halogenados Pancurônio 0,07 0,08-0,12 0,02 0,05 0,03 Doxacúrio 0,025 0,05-0,08 0,005-0,01 0,0025 0,02 Pipecurônio 0,05 0,08-0,1 0,01-0,015 0,04 0,03 Vecurônio 0,05 0,1-0,2 0,02 0,05 0,03 Atracúrio 0,23 0,5-0,6 0,1 0,3 0,15 Cisatracúrio 0,05 0,15-0,2 0,02 0,05 0,04 Rocurônio 0,3 0,6-1,0 0,1 0,3 0,15 Mivacúrio 0,08 0,2-0,25 0,05 0,1 0,08

26. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: Dose Droga Dose de infusão (mcg/kg/min) Mivacúrio 3-15 Atracúrio 4-12 Cisatracúrio 1-2 Vecurônio 0,8-1 Rocurônio 9-12

31. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: metabolismo e eliminação Droga Metabolismo Eliminação renal Eliminação hepática Metabólitos Sch Pseudocolinesterase (98-99%) < 2% 0 Succinilmonocolina cuja metabolizaçãoé mais lenta que a da Sch Gantracúrio Cisteína (rápida) e esterases (lenta) ? ? Mivacúrio Pseudocolinesterase (95-99%) <5% 0 Inativos Atracúrio Hoffman e esterases (60-90%) 10-40% 0 Laudanosina Cisatracúrio Hoffman (77%) 16% 0 Laudanosina

32. Bloqueadores Neuromusculares Adespolarizantes: metabolismo e eliminação Droga Metabolismo Eliminação renal Eliminação hepática Metabólitos Vecurônio Hepático (30-40%) 40-50% 50-60% 3-desacetilvecurônio acumula (IRC) Rocurônio 0 <10% >70% Pancurônio Hepático (10-20%) 85% 15% 3-OH metabólito acumula na IRC Pipecurônio Cerca de 10% >90% <10% produzido em pequena quantidade Alcurônio 0 80-90% 10-20% Doxacúrio 0 >90% <10%

52. Droga Pancurônio Atracúrio Vecurônio Metabolização Metabólito ativo 80% excretado na urina Eliminação de Hoffman Metabolização por esterases plamáticas Metabólito ativo Metabolismo hepático e eliminação renal e biliar Insuficiência renal e hepática Prolonga os efeitos Não prolonga efeito A Insuf renal prolonga a meia vida do vecurônio e do metabólito ativo. O renal crônico possui tolerância. Na insuf hepática doses maiores que 0,2 mg/kg apresentam efeitos prolongados. A colestase também prolonga os efeitos Efeitos CV Eleva a FC em 10 a 15% Doses até 2x a ED 95 não provocam alterações Doses maiores que 3x a ED 95 produz elevação de 8,4% na FC e queda de 21,5% na PA Mínimos Efeitos cumulativos Importante Não apresenta Moderado Crianças Recém nascidos (até 6 meses) tem maior sensibilidade , mas duração do efeito é menor O início de ação é mais rápido em bebês, e a duração é maior Idosos Apresentam clearance reduzido Não altera Clearance mais lento e ação prolongada Obs Elevada incidência de arritmias na associação com os digitálicos Hipercarbia após a injeção prolonga o efeito A grávida apresenta maior clearance Obesos tem efeito prolongado

53. Droga Rocurônio Cisatracúrio Mivacúrio Metabolização Excreção biliar e renal Eliminação de Hoffman Eliminação renal Pseudocolinesterase plasmática Insuficiência renal e hepática Prolonga os efeitos por aumentar o volume de distribuição Não prolonga efto Efeitos prolongados na insuf hepática devido à redução na atividade da pseudocolinesterase Efeitos CV Suave efeito vagolítico Comportamento semelhante ao do vecurônio Doses de 3x a ED 95 provocam queda de 13 a 18% na PA Hipotensão é mais comum em pacientes hipertensos Efeitos cumulativos Importante Não apresenta mesmo durante infusões prolongadas Mínimos Crianças O clearance é mais rápido em pacientes jovens Idosos Não altera o comportamento da droga Pouco alterada Equilíbrio mais lento com a biofase Obs A duração do efeito está modestamente aumentada com nos obesos quando a dose é calculada pelo peso real A atividade da pseudocolinesterase plásmática está reduzida no paciente queimado o que acaba por antagonizar a resistência ao BNM

54. “ A morte do homem começa no instante em que ele desiste de aprender .” Albino Teixeira

60. Bloqueadores Neuromusculares Bibliografia 1- Gary R. Strichartz, Charles B. Berde in Miller’s Anesthesia, Sixth Edition, 2005. 2- Robert K. Stoelting in Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 1999.