Sepsis Clase 1 Del Dia 18 Ago 2009

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Sepsis Clase 1 Del Dia 18 Ago 2009

  1. 1. Sepsis. AGUSTIN VEGA VERA. MD INFECTOLOGIA Medicina Interna Materia Patología Infecciosa 2. ESE Hospital Universitario de Santander. Universidad Industrial de Santander. FECHA: 18 AGOSTO 2009.
  2. 2. EPIDEMIOLOGIA Enfermedad más prevalente en UCI, responsable de más muertes que IAM o ICTUS y cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata todos juntos. 50-95 casos/100.000 hab/a con un aumento del 9% anual.
  3. 3. Factores predisponentes: * Cáncer e inmunosupresión * Factores iatrogénicos •Genéticos (sexo masculino y polimorfismos) Incidencia máxima 6º década Aprox 9% de sepsis evoluciona a sepsis grave y el 3% de estos a shock séptico Mortalidad global 30%
  4. 4. Sepsis Severa: Magnitud del Problema • La incidencia y la mortalidad están subestimadas y va en aumento • Aumento incidencia es debido a: – Incremento en la población de edad avanzada – Aumento en el número de pacientes inmunocomprometidos – Uso de procedimientos invasivos – Desarrollo de resistencia bacteriana, aunque en menor grado Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10 Martin GS, et al. N Engl J Med . 2003;348:1546 CDC.MMWR 1990;39:31-4
  5. 5. DEFINICIONES BACTERIEMIA: presencia de bacterias en sangre SIRS/SRIS: presencia de 2 o + de: – Fiebre > 38ºC o hipotermia < 36ºC – TC (FC> 90lpm) – TP (> 30rpm) o pCO2 < 32 o necesidad de VM – Alteración de recuento de leucocitos (>12000 o < 4000/mm3 o > 10% cayados
  6. 6. ESTADIOS DE LA SEPSIS • SEPSIS: SRIS debido a infección documentada • SEPSIS GRAVE: sepsis con disfunción de órganos asociada, hipotensión o hipoperfusión • SEPSIS GRAVE DE ALTO RIESGO: Sepsis con fallo de 2 o + órganos o con APACHE II en últ 24h de + de 24 ptos
  7. 7. • SHOCK SÉPTICO: hipotensión refractaria a fluidoterapia(liquidos EV) con necesidad de vasopresores acompañada de alteración de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia) • *Hipotensión debida a sepsis: PA sys < 90mmHg, o PAM < 70mmHg o ↓ de PAsys 40mmHg o + respecto a valores basales
  8. 8. Puntuación Mortalidad (%) • 0-4→ 4% • 5-9 → 8% • 10-14 → 15% • 15-19 → 25% • 20-24 → 40% • 25-29 → 55% • 30-34 → 75% • >34 → 85%
  9. 9. 1. Necesidad de fármacos vasoactivos. 2. Hipoxemia grave (pO2(FiO2 < 200), o necesidad de ventilación mecánica. 3. Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, o recuento basal/2. 4. Creatinina > 2 mg/dl o creatinina basal x2, o  diuresis < 0.5 ml/kg/h más de 2 horas. 5. Bilirrubina > 2 mg/dl o bilirrubina basal x2. 6. Glasgow < 15 puntos. CRITERIOS DISFUNCIÓN AGUDA DE ÓRGANOS
  10. 10. FISIOPATOLOGIA 1 • Paso a la sangre de microorganismos o de sustancias liberadas por ellos, a partir de un foco de infección. • Liberación en cascada de mediadores endógenos a partir de precursores plasmáticos o diferentes células – BG-: LPS o endotoxina – BG+: Ag del ácido teicoico
  11. 11. Fisiopatología 2 LPS activa: Vía alternativa del complemento »Hipotensión »VD »VC pulmonar »↑ permeabilidad celular – Vía intrínseca de coagulación »Sobre monocitos y c. endoteliales estado hipercoagulabilidad – Diferentes células (monocitos, macrófagos…) »Liberan mediadores endógenos
  12. 12. • Mediadores humorales • Potentes hipotensores • Cambios en el lecho vascular de » micro circulación (VD, VC, agregación leucocitaria…) » Corazón (dilatación ventricular, ↓ función miocárdica…) -TC - ↑GC - ↓FEV
  13. 13.  Foco pulmonar: A) Comunidad: (S. pneumoniae, L. pneumophila, H. influenzae) B) Nosocomial: (BG-; si ventilación mecánica, P.aeruginosa y S. aureus; si TCE, S. aureus)  Foco urinario: E.coli, Enterococcus, Pseudomonas spp.  Foco biliar: enterobacterias (70%), Enterococcus spp (15%) y anaerobios. ORIENTACION ETIOLÓGICA
  14. 14. • Foco intraabdominal: enterobacterias, B. fragilis, enterococo y estreptococos anaerobios. • Foco meníngeo: N. meningitidis • Foco en cateter: a) IC: S.epidermidis y S aureus b) Hospitalización prolongada: S. aureus, S. epidermidis. P. aeruginosa y enterobacterias c) Nutrición parenteral: Candida spp.
  15. 15.  Foco cutáneo: a) Celulitis: S. pyogenes, S. aureus b) Con crepitación: anaerobios o infección mixta c) Heridas traumáticas extensas: S. aureus, anaerobios, enterobacterias. d) Quemados: igual que anterior + P. aeruginosa  Esplenectomizados: Neumococo y H. influenzae.  Neutropénicos: enterobacterias, P. aeruginosa, S. Aureus y S. viridans.
  16. 16. MANIFESTACIONES CLINICAS Derivadas del foco de infección (pulmonar, urinario, biliar, cutáneo…) Manifestaciones sistémicas * fiebre +/- escalofríos * taquicardia * taquipnea * lesiones cutáneas * alteración de la conciencia.
  17. 17.  Frialdad cutánea, cianosis acra y necrosis isquémica distal en dedos.  Disminución del nivel de conciencia  Oligoanuria/anuria por IR prerrenal o NTA.  Insuficiencia respiratoria (infiltrados pulmonares, shunt e hipoxemia refractaria: SDRA) Manifestaciones clínicas en SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
  18. 18.  Alteración de la coagulación (CID)  Ictericia (hígado de shock, necrosis hepática)  Depresión miocárdica (↓ fracción de eyección + dilatación biventricular) MUERTE por falla multiorgánica Manifestaciones clínicas en SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
  19. 19. HALLAZGOS DE LABORATORIO Leucocitocitosis con desviación Izquierda; leucopenia ↑ urea y creatinina Acidosis metabólica (↑ lactato en 2/3 casos) Hipoxemia ↑ de bilirrubina; ↑ transaminasas Trombocitopenia; recuento plaquetario N. Tº trombina y TTPA alargados, ↓fibrinógeno y ↑ dimero D (CID)
  20. 20. Terapia de soporte I- Reanimación inicial con 1) Manejo de líquidos; 2) Bicarbonato; 3) Monítoreo hemodinámico II – Vasopresores; III- Inotrópicos; IV- Soporte respiratorio Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  21. 21. Metas hemodinámicas en la resucitación inicial • Las metas de reanimación deben ser logradas y evaluadas en el tiempo; se recomiendan las siguientes, para ser alcanzadas durante las primeras 6 horas y en el transcurso de las primeras 24 horas: – Presión venosa central (PVC): 8-12mm Hg – Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg – Gasto urinario > 0.5cc/kg/hora – Saturación venosa central de O2 (SvO2) ≥ 70% Nivel 1A Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  22. 22. Terapia temprana dirigida (TTD) para manejo del Choque Séptico • Estandard – PVC 8-12 mm Hg – Vasopresores para PAS >90 mm Hg – Mantener GU 0.5 ml/kg/hr – PAM 65 mm Hg • TTD – anterior, más – Pacientes monitorizados con PVC y SVO2 – Si SVO2 <70% • PRBCs hasta Hct 30% • Si SVO2 es <70%, adicione dobutamina a dosis 20 μg/kg/min Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.  Estudio Aleatorizado – no-ciego Choque Séptico que no responde a 20 mL/kg cristaloides, o Lactato 4 mmol/L
  23. 23. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  24. 24. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  25. 25. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  26. 26. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  27. 27. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  28. 28. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  29. 29. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  30. 30. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  31. 31. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  32. 32. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  33. 33. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  34. 34. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  35. 35. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  36. 36. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  37. 37. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  38. 38. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  39. 39. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  40. 40. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  41. 41. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  42. 42. Proteina C activada. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  43. 43. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  44. 44. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  45. 45. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  46. 46. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  47. 47. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  48. 48. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  49. 49. Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  50. 50. Fuentes sobre sepsis. • www.asocrítico.org • www.acin.org • www.survivingsepsis.org • www.ihi.org

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