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Sepsis Clase 1 Del Dia 18 Ago 2009

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Sepsis.

Sepsis.
Sepsis severa.

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Sepsis Clase 1 Del Dia 18 Ago 2009 Sepsis Clase 1 Del Dia 18 Ago 2009 Presentation Transcript

  • Sepsis.
    AGUSTIN VEGA VERA. MD
    INFECTOLOGIA
    Medicina Interna
    Materia Patología Infecciosa 2.
    ESE Hospital Universitario de Santander.
    Universidad Industrial de Santander.
    FECHA: 18 AGOSTO 2009.
  • EPIDEMIOLOGIA
    Enfermedad más prevalente en UCI, responsable de más muertes que IAM o ICTUS y cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata todos juntos.
    50-95 casos/100.000 hab/a con un aumento del 9% anual.
  • Factores predisponentes:
    * Cáncer e inmunosupresión
    * Factores iatrogénicos
    • Genéticos (sexo masculino y polimorfismos)
    Incidencia máxima 6º década
    Aprox 9% de sepsis evoluciona a sepsis grave y el 3% de estos a shock séptico
    Mortalidad global 30%
  • Sepsis Severa:Magnitud del Problema
    La incidencia y la mortalidad están subestimadas y va en aumento
    Aumento incidencia es debido a:
    Incremento en la población de edad avanzada
    Aumento en el número de pacientes inmunocomprometidos
    Uso de procedimientos invasivos
    Desarrollo de resistencia bacteriana, aunque en menor grado
    Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10
    Martin GS, et al. N Engl J Med . 2003;348:1546
    CDC.MMWR 1990;39:31-4
  • DEFINICIONES
    BACTERIEMIA: presencia de bacterias
    en sangre
    SIRS/SRIS: presencia de 2 o + de:
    Fiebre > 38ºC o hipotermia < 36ºC
    TC (FC> 90lpm)
    TP (> 30rpm) o pCO2 < 32 o necesidad de VM
    Alteración de recuento de leucocitos (>12000 o < 4000/mm3 o > 10% cayados
  • ESTADIOS DE LA SEPSIS
    SEPSIS: SRIS debido a infección documentada
    SEPSIS GRAVE: sepsis con disfunción de órganos asociada, hipotensión o hipoperfusión
    SEPSIS GRAVE DE ALTO RIESGO: Sepsis con fallo de 2 o + órganos o con APACHE II en últ 24h de + de 24 ptos
  • SHOCK SÉPTICO: hipotensión refractaria a fluidoterapia(liquidos EV) con necesidad de vasopresores acompañada de alteración de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia)
    *Hipotensión debida a sepsis: PA sys < 90mmHg, o PAM < 70mmHg o ↓ de PAsys 40mmHg o + respecto a valores basales
  • Puntuación Mortalidad(%)
    0-4-> 4%
    5-9 -> 8%
    10-14 -> 15%
    15-19 -> 25%
    20-24 -> 40%
    25-29 -> 55%
    30-34 -> 75%
    >34 -> 85%  
  • CRITERIOS DISFUNCIÓN AGUDA DE ÓRGANOS
    • 1. Necesidad de fármacos vasoactivos.
    • 2. Hipoxemia grave (pO2(FiO2 < 200), o necesidad de ventilación mecánica.
    • 3. Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, o recuento basal/2.
    • 4. Creatinina > 2 mg/dl o creatinina basal x2, o
    • diuresis < 0.5 ml/kg/h más de 2 horas.
    • 5. Bilirrubina > 2 mg/dl o bilirrubina basal x2.
    • 6. Glasgow < 15 puntos.
  • FISIOPATOLOGIA 1
    Paso a la sangre de microorganismos o de sustancias liberadas por ellos, a partir de un foco de infección.
    Liberación en cascada de mediadores endógenos a partir de precursores plasmáticos o diferentes células
    BG-: LPS o endotoxina
    BG+: Ag del ácido teicoico
  • Fisiopatología 2
    LPS activa:
    Vía alternativa del complemento
    Hipotensión
    VD
    VC pulmonar
    ↑ permeabilidad celular
    Vía intrínseca de coagulación
    Sobre monocitos y c. endoteliales estado hipercoagulabilidad
    Diferentes células (monocitos, macrófagos…)
    Liberan mediadores endógenos
  • Mediadores humorales
    Potentes hipotensores
    Cambios en el lecho vascular de
    micro circulación
    (VD, VC, agregación leucocitaria…)
    Corazón(dilatación ventricular, ↓ función miocárdica…)
    -TC
    - ↑GC
    - ↓FEV
  • ORIENTACION ETIOLÓGICA
    • Foco pulmonar:
    A) Comunidad:
    (S. pneumoniae, L.pneumophila, H. influenzae)
    B) Nosocomial:
    (BG-; si ventilación mecánica, P.aeruginosay
    S. aureus; si TCE, S. aureus)
    • Foco urinario:E.coli, Enterococcus, Pseudomonasspp.
    • Foco biliar:enterobacterias (70%), Enterococcusspp (15%) y anaerobios.
    • Foco intraabdominal: enterobacterias, B. fragilis,
    enterococo y estreptococos anaerobios.
    • Foco meníngeo: N. meningitidis
    • Foco en cateter:
    a) IC: S.epidermidis y S aureus
    b) Hospitalización prolongada: S. aureus,
    S. epidermidis. P. aeruginosa y enterobacterias
    c) Nutrición parenteral: Candida spp.
    • Foco cutáneo:
    a) Celulitis: S. pyogenes, S. aureus
    b) Con crepitación: anaerobios o infección mixta
    c) Heridas traumáticas extensas: S. aureus,
    anaerobios, enterobacterias.
    d) Quemados: igual que anterior + P. aeruginosa
    • Esplenectomizados: Neumococo y H. influenzae.
    • Neutropénicos: enterobacterias, P. aeruginosa,
    S. Aureus y S. viridans.
  • MANIFESTACIONES CLINICAS
    Derivadas del foco de infección
    (pulmonar, urinario, biliar, cutáneo…)
    Manifestaciones sistémicas
    * fiebre +/- escalofríos * taquicardia
    * taquipnea
    * lesiones cutáneas
    * alteración de la conciencia.
  • Manifestaciones clínicas en
    SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
    • Frialdad cutánea, cianosis acra y necrosis
    isquémica distal en dedos.
    • Disminución del nivel de conciencia
    • Oligoanuria/anuria por IR prerrenal o NTA.
    • Insuficiencia respiratoria (infiltrados pulmonares, shunt e hipoxemia refractaria: SDRA)
  • Manifestaciones clínicas en
    SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
    • Alteración de la coagulación (CID)
    • Ictericia (hígado de shock, necrosis hepática)
    • Depresión miocárdica (↓ fracción de eyección +
    dilatación biventricular)
    MUERTE por falla multiorgánica
  • HALLAZGOS DE LABORATORIO
    Leucocitocitosis con desviación Izquierda; leucopenia
    ↑ urea y creatinina
    Acidosis metabólica (↑ lactato en 2/3 casos)
    Hipoxemia
    ↑ de bilirrubina; ↑ transaminasas
    Trombocitopenia; recuento plaquetario N.
    Tº trombina y TTPA alargados, ↓fibrinógeno y ↑ dimero D (CID)
  • Terapia de soporte
    I- Reanimación inicial con
    Manejo de líquidos;
    Bicarbonato;
    Monítoreohemodinámico
    II – Vasopresores;
    III- Inotrópicos;
    IV- Soporterespiratorio
    Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Metas hemodinámicas en la resucitación inicial
    Las metas de reanimación deben ser logradas y evaluadas en el tiempo; se recomiendan las siguientes, para ser alcanzadas durante las primeras 6 horas y en el transcurso de las primeras 24 horas:
    Presión venosa central (PVC): 8-12mm Hg
    Presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg
    Gasto urinario &gt; 0.5cc/kg/hora
    Saturación venosa central de O2 (SvO2) ≥ 70%
    Nivel 1A
    Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
    Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
  • Terapia temprana dirigida (TTD) para manejo del Choque Séptico
    • Estudio Aleatorizado – no-ciego
    • Choque Séptico que no responde a 20 mL/kg cristaloides, o
    • Lactato 4 mmol/L
    TTD
    anterior, más
    Pacientes monitorizados con PVC y SVO2
    Si SVO2 &lt;70%
    PRBCs hasta Hct30%
    Si SVO2 es &lt;70%, adicione dobutamina a dosis 20 μg/kg/min
    Estandard
    PVC 8-12 mm Hg
    Vasopresores para PAS &gt;90 mm Hg
    Mantener GU 0.5 ml/kg/hr
    PAM 65 mm Hg
    Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77.
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
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  • Proteina C activada.
    Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Consenso Colombiano de Sepsis. 2006
  • Fuentes sobre sepsis.
    www.asocrítico.org
    www.acin.org
    www.survivingsepsis.org
    www.ihi.org