Cpc jun 2013. Medicina Interna.

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Correlación clínica patológica en Medicina interna. Autor ponente clínico.

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Cpc jun 2013. Medicina Interna.

  1. 1. Universidad Industrial de Santander Departamento de Medicina Interna Ponente clínico CPC JUN 2013 Agustín Vega Vera. Profesor Universitario.
  2. 2. Resumen atención médica.
  3. 3. • MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE ADULTO MAYOR REMITIDO DE RIONEGRO, POR ENCEFALOPATIA DE APARICION SUBITA • ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO ADULTO MAYOR, CON ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS E HTA EN MANEJO, REMITIDO DE RIONEGRO POR CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR EPISODIOS FEBRILES, DURANTE ESTANCIA EN CENTRO DE SALUD, PRESENTA CUADRO CLINICO DE DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA, CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS Y PERDIDA DEL CONTROL DE ESFINTERES, MOTIVO POR EL CUAL REMITEN. • REVISION POR SISTEMAS: Digestivo: NIEGA. Cardíaco: NIEGA. Respiratorio: NIEGA. Osteomuscular: NIEGA. Endocrino: NIEGA. Neuro-Psiquiatrico: NIEGA. Urinario: NIEGA. Hematológico: NIEGA.
  4. 4. PRIMER DÌA ATENCIÒN INICIO DE LA ATENCIÓN: 08/03/2013 4:00:59 LEUCOCITOSISDE 26000, Y GASES ARTERIALES HIPOCAPNIA E HIPOXEMIA,CON LACTATO EN 3.3. TAC CEREBRAL SIMPLE NO EVIDENCIA CAMBIOS AGUDOSISQUEMICO O HEMORRAGICOS ATROFIACORTICAL ASOCIADOSCON LA EDAD DE PACIENTE. IC MEDICINA INTERNA
  5. 5. RTA IC MEDICINA INTERNA. • PACIENTE CON ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL, HIPERTENSIVA, SEPTICA, SE ESPERA REPORTE DE PARACLINICOS PARA IDENTIFICAR FOCO INFECCIOSO… • SOLICITAN: • DIMERO D. • Rx de Tórax.
  6. 6. EVOLUCION MEDICA MEDICINA INTERNA ESPECIALISTA Y RESIDENTE FECHA DE REGISTRO: 08/03/2013 11:10:53 • PACIENTE ADULTO MAYOR, CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS TIPO II EN MANEJO, QUIEN FUE REMITIDO DE RIONEGRO POR PRESENTAR CUADRO DE CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS, PERDIDA DEL ESTADODE CONCIENCIA CON POSTERIOR DESORIENTACION. INGRESA A LA INSTITUCION DESORIENTADO CON TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, CIFRAS TENSIONALES CONTROLADAS, ADICIONALMENTE LEUCOCITOCIS, HIPOKALEMIA. SE CONSIDERO PACIENTE CON ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL, SEPTICO. SE INICIO MANEJO CON LEV Y REPOSICION K. • ACTUALMENTE PACIENTE ALERTA DESORIENTADO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON RX DE TORAX LEIDA POR RADIOLOGO DE TURNO, DONDE SE EVIDENCIA INFILTRADOS MIXTOS DIFUSOS QUE OCUPAN AMBOS CAMPOS PULMONARES CON ANGULO CARDIO Y COSTOFRÈNICOLIBRE. SE CONSIDERA SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR, NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SE INICIARA MANEJO ANTIBIOTICO CON CEFTRIAXONA Y CLARITROMICINA.
  7. 7. FECHA DE REGISTRO: 08/03/2013 23:35:32 INGRESO A SEPTIMO PISO MEDICINA INTERNA. • “PACIENTE MASCULINO ADULTO MAYOR CON CLINICA DE TRES DIAS DE FIEBRE Y POSTERIOR ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA , CON UN EXAMEN FISICO ACTUAL QUE EVIDENCIA SIRS (TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, FIEBRE) Y SIGNOS DE POSIBLE FOCO INFECCIOSO PULMONAR, CON PARACLINICOS CON ALTERACION EN REACTANTES DE FASE AGUDA, LEUCOCITOSIS Y LEVE HIPOKALEMIA, Y RADIOGRAFIA DE TORAX CON INFILTRADOS MIXTOS DIFUSOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES , SE CONSIDERA PACIENTE CURSA CON CLINICA DE SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR POSIBLE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, SE SOLICITARAN PARACLINICOS PARA DESCARTAR OTROS POSIBLES FOCOS INFECCIOSOS Y DETERMINAR CAUSA DE ALTERACION DE ESTADO DE CONSCIENCIA Y COMPENSACION DE PATOLOGIAS DE BASE.”
  8. 8. PARACLINICOS 1: • “HEMOGRAMA WBC 19600 X mm3 RBC 3,39 x10(6) /Ul HEMOGLOBINA 10,5 g/dl HEMATOCRITO 32,8 % MCV 96,8 Fl MCH 30,9 pgMC HC 31,9 g/dl RDW 13,2 % PLAQUETAS 161000 X mm3MPV 7,15 fL DIFERENCIAL SEGMENTADOS 94 % LINFOCITOS 2 % MONOCITOS 2 % EOSINÓFILOS 1 %BASÓFILOS 1%; IONOGRAMA: EN SUERO/ SODIO 141,0 mmol/L V, REF135,0-148,0 mmol/L / POTASIO 3,08 mmol/L V,REF3,50-4,50 mmol/L / CLORO 104,3 mmol/L V.REF 98,0-107,0 mmol/ / CALCIO IONICO 4,23 mg/dl V.REF4,49-5,29 mg/dl; PCR 324,3 mg/L V. REFE: <5 mg/L; DIMERO D 9870,25 ng/ml V. REFERENCIA: HASTA 500 ng/ml”
  9. 9. PARACLINICOS 2: • “TAC DE CRANEO SIMPLE: CONCLUSION: • 1. CAMBIOS INVOLUTIVOS DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL. 2. VENTRÍCULOS AUMENTADOS DE TAMAÑO EN PROBABLE RELACION CON HIDROCEFALIA DE TIPO NORMOTENSIVO. • 2. RADIOGRAFIA DE TORAX: LA TRANSPARENCIA PULMONAR ALTERADA POR LA PRESENCIA DE INFILTRADOS MIXTOS DIFUSOS QUE OCUPAN AMBOS CAMPOS PULMONARES.ANGULO CARDIO Y COSTOFRÈNICO LIBRE.AORTA ELONGADA, • TORTUOSA. • 3. UROANALISIS: FISICO COLOR AMARILLO ASPECTO TURBIO GLUCOSA 50 mg/dl; PROTEINAS 300 mg/dl; BILIRRUBINAS NEGATIVO mg/dl; UROBILINOGENO NEGATIVO mg/dlPH 5,5 DENSIDAD >1,030 SANGRE 0,2 mg/dl; CETONAS NEGATIVO mg/dl; NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS NEGATIVO Leu/uL MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO LEUCOCITOS POR CAMPO 0-4XC HEMATIES POR CAMPO 6-8XC CELULAS EPITELIALES 0-4XC RENALES: - 6XC CILINDROS GRANULOSOS: 2- • 4XC CRISTALES BACTERIAS +++ MOCO +; CREATININA 1,49 mg/dl V. REF: 0,51-1,17 mg/dl BUN 28,24 mg/dl V. REF:6-23 mg/dl.”
  10. 10. EVOLUCIÓN … • FECHA DE REGISTRO: 09/03/2013 18:27:53 • Nota medica: PACIENTE MANIFIESTA DOLOR TIPO PICADA INTENSO QUE INICIA POSTERIOR A INGESTA DE ALIMENTOS EN HIPOCONDRIO DERECHO, IRRADIADO A ESPALDA,NO EMESIS, SE ENCUENTRA ÁLGICO, TA 120/70, FC 88XMIN, FR20XMIN, ABDOMEN CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR INTENSO A LA PALPACIÓN DE HIPOCONDRIO DERECHO, MURPHY NEGATIVO, NO IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS. • TIENE PENDIENTE REPORTE DE ECO ABDOMINAL REALIZADA HOY. SE ORDENA BROMURO HIOSCINA 20 MG IV AHORA
  11. 11. FECHA DE REGISTRO: 10/03/2013 12:37:27 EVOLUCIÓN MEDICA. • “EL DIA DE HOY PACIENTE DESORIENTADO, AFEBRIL SIN TAQUICARDIA, AL EF SE OBSERVAN CAMBIOS TROFICOS EN PIEL DE MIEMBROS INFERIORES CON AUSENCIA DE PULSOS PEDIOS, POR LO CUAL SE DECIDE SOLICITAR DOPPLER VENOSO Y ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES. SE REVISAN PARACLINICOS CON ELEVACION DE TRANSAMINASAS, SE SUSPENDE ACETAMINOFEN POR SER HEPATOTOXICO. ”
  12. 12. FECHA DE REGISTRO: 11/03/2013 15:04:10 • “DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES QUE REPORTA ENFERMEDAD ATEROMATOSA OBSTRUCTIVA CRÓNICA SEVERA QUE CONDICIONA: PATRÓN OBSTRUCTIVO MODERADO A NIVEL DE AMBAS A aRTERIAS POPLÍTEAS, PATRÓN OBSTRUCTIVO SEVERO A NIVEL DE LAS ARTERIAS TIBIALES POSTERIORES Y ARTERIA PEDIA DERECHA. PATRÓN OBSTRUCTIVO CRITICO A NIVEL DE LA ARTERIA PEDIA DEL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO. PARACLINICOS DEL DIA DE AYER MUESTRAN UNA DISMINUCION EN LEUCOCITOSIS (13700), SE ENCUENTRA FOSFATASA ALCALINA ELEVADA (401), AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA UNA MEJORIA EN SU EVOLUCION”
  13. 13. LABORATORIO. • WBC 13700 X mm3RBC 3,02 x10(6) /uL HEMOGLOBINA 9,86 g/dl HEMATOCRITO 29,9 %MCV 99,1 Fl MCH 32,7 pg MC HC 32,9 g/dl RDW 14,5 % PLAQUETAS 66500 X mm3 MPV 10,4 fL////////// DIFERENCIAL SEGMENTADOS 91 %LINF OCITOS 6 %MONOCITOS 3 %////////////ALAT-TGP 166,7 U/L ASATTGO 124,0 U/L///////////B. TOTAL 1,05 mg/dl V. REF: 0,1-1,2 mg/dl B. DIRECTA 0,95 mg/dl V. REF: ≤0,3 mg/dl B. INDIRECTA 0,1 mg/dl //////////// PT 11.4 SEGINR 0.81 PTT 25.2 SEG//// • Se solicita interconsulta a NEUMOLOGIA.
  14. 14. FECHA DE REGISTRO: 12/03/2013 1:36:15 • LLAMADO DE ENFERMERIA PACIENTE PRESENTANDO DOLOR A NIVEL HEMIABDOMEN DERECHO, Y REJA COSTAL DEL MISMO LADO, AL EXAMEN FISICO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO DISNEA, ADELANTAR DOSIS DE MEPERIDINA. RESTO IGUAL.
  15. 15. FECHA DE REGISTRO: 12/03/2013 11:44:40 • EVOLUCIÒN MEDICINA INTERNA. • AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA UNA MEJORIA EN SU EVOLUCION, SE ENCUENTRA ALERTA, AFEBRIL, SIN TAQUICARDIA, CON LEVE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN RONDA MEDICA SE ORDENA TOMAR BACILOSCOPIA SERIADA • SE EVALUA TAC DE TORAX ENCONTRANDO LESIONES NODULARES LAS CUALES PODRIAN CORRESPONDER A EMBOLIA SIN EMBARGO NO SE DESCARTA METASTASIS A ESTE NIVEL, SE ESPERA REPORTE OFICIAL. • NO CAMBIOS EN MEDICACIÒN.
  16. 16. FECHA DE REGISTRO: 12/03/2013 • RTA IC DE NEUMOLOGÌA: • SE VALORA PACIENTE POR EL SERVICIO DE NEUMOLOGIA A QUIEN LLAMA LA ATENCION LA PRESENCIA DE NODULOS PERIFERICOS EN LA TACAR LOS CUALES PUEDEN CORRESPONDER A FOCOS EMBOLICOS POR ENDOCARDITIS O METASTASIS PULMONARES POR NEO EXTRAPULMONAR POR LO QUE SE SUGIERE SOLICITAR ECO CARDIOGRAMA Y REALIZAR FBC + LAVADO BRONQUIAL PARA DEFINIR DIAGNOSTICO.
  17. 17. FECHA DE REGISTRO: 13/03/2013 12:11:13 • PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTBALE CON HB DE 9.8 Y HTO DE 29.9 AFEBRIL SIN SIGNOS DE SRIS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR EL MOMENTO ESTABLE, CONTINUA IGUAL MANEJO INTRAHOSPITALARIO. • VALORACION NUTRICIONAL VALORACION GLOBAL SUBJETIVA: B= MODERADAMENTE DESNUTRIDO O RIESGO DE DESNUTRICION.
  18. 18. FECHA DE REGISTRO: 14/03/2013 14:23:43 • EVOLUCION MEDICA MEDICINA INTERNA • (INTERNISTA) / (RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA) • - ENCEFALOPATIA MIXTA (METABOLICA, SEPTICA) EN RESOLUCION • - SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR • - NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD • - ENFERMEDAD ARTERIAL OCLISIVA CRONICA • - DIABETES MELLITUS TIPO 2 • - HIPERTENSION ARTERIAL • - ENFEMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO II CKD EPI • IGUAL MANEJO INTRAHOSPITALARIO. • SE SOLICITA INTERCONSULA POR CIRUGIA VASCULAR PARA DETERMINAR CONDUCTA DE SU ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA.
  19. 19. FECHA DE REGISTRO: 14/03/2013 23:52:47 • NOTA MEDICA: PACIENTE MANIFIESTA EPIGASTRALGIA INTENSA, AL EXAMEN FISICO ABDOMEN SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, CON DOLOR A LA PALPACIÓN DE EPIGASTRIO • PLAN: RANITIDINA 50 MG IV AHORA
  20. 20. FECHA DE REGISTRO: 15/03/2013 11:42:41 • PEDIENTE INTERCONSULTA DE CIRUGIA VASCULAR PARA DEFICNIR CONDUCTA. • PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTBALE CON HB DE 9.54 Y HTO DE 29.6 CON PRUEBAS DE FUNCION RENAL ALTERADAS, CON CLASIFICACION CKD EPI ESTADIO RENAL II, AFEBRIL SIN SIGNOS DE SRIS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR EL MOMENTO ESTABLE, SE ORDENA INSULINA NHP 8 UI DIA POR PRESENCIA DE GLUCOMETRIAS ALTAS, SE ORDENA GANMAGRAFIA OSEA PARA ESTUDIOS DE EXTENSION CONTINUA IGUAL MANEJO INTRAHOSPITALARIO.
  21. 21. FECHA DE REGISTRO: 16/03/2013 11:35:32 • AFEBRIL SIN SIGNOS DE SRIS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR EL MOMENTO ESTABLE, PENDIENTE POR TRABAJO SOCIAL GANMAGRAFIA OSEA PARA ESTUDIOS DE EXTENSION CONTUNUA IGUAL MANEJO INTRAHOSPITALARIO, PENDIENTE INTERCONSULTA POR CIRUGIA VASCULAR PARA DETERMINAR CONDUCTA DE SU ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRONICA.
  22. 22. FECHA DE REGISTRO: 17/03/2013 12:38:24 FECHA DE REGISTRO: 18/03/2013 12:21:19 FECHA DE REGISTRO: 19/03/2013 14:03:14 • PACIENTE MASCULINO CON DX SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR BUENA RESPUESTA AL TRATAMIENTO MEDICO INDICADO, IMAGENES SUGESTIVAS DE METASTASIS Y PROCESO NEOPLASICO POR LOQUE INICIAN ESTUDIOS DE EXTENSION LOS CUALES ESTAN PENDIENTES CONTINUAMOS MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.
  23. 23. FECHA DE REGISTRO: 19/03/2013 18:08:07 • NOTA MÉDICA ENTREGA DE TURNO DE LA TARDE (RESIDENTESMI) • PACIENTE CON REPORTE DE TOMOGRAFIAABDOMINAL: • 1. ASBCESOS HEPÁTICOS MÚLTIPLES CON COLECCIÓN SUBCAPSULAR ASOCIADA MAS PROBABLEMENTECON DISEMINACIÓNDE PROCESOINFECCIOSO. • 2. CONGLOMERADODE ADENOPATÍAS RETROPERITONEALES INTER A ARTO CAVAS CON NECROSIS CENTRAL, SE RECOMIENDADESCARTAR PROCESOGRANULOMATOSOACTIVO. • 3. QUISTE CORTICAL SIMPLE EN LA REGIONINTERPOLARDEL RIÑON IZQUIERDO. • 4. ESCASA CANTIDAD DE LÍQUIDOLIBRE INTRAPERITONEALY DERRAME PLEURAL IZQUIERDO. • 5. TROMBOSIS DE LA VENA ILIACA IZQUIERDA LA CUAL SE EXTIENDE EN LA PORCIÓN INFERIOR DE LA VENA CAVA INFERIOR. • • SE DECIDE SUSPENDER CLARITROMICINA, INICIAR METRONIDAZOL COMO CUBRIMIENTO PARA ABSCESOS HEPATICOS. • ADEMÁS, DADA LA PRESENCIADE TROMBOSISDE LA VENA ILIACA IZQUIERDAEXTENDIDA A LA PORCIONINFERIORDE LA VENA CAVA INFERIOR, SE DECIDE INICIAR ANTICOAGULACIÓN Y SOLICITARCONCEPTO DE CIRUGIA VASCULAR.
  24. 24. FECHA DE REGISTRO: 20/03/2013 11:58:09 • SE INICIA METRONIDAZOL 500MG CADA 8 HORAS Y SE ORDENA ANTICUAGULACION CON ENOXAPARINA 60 MG CADA 12 HORAS, SE SOLICITA ESTUDIOS DE VIA DIGESTIVAS ALTAS Y BAJAS, ESTA PENDIENTE LA FIBROBRONCOSPIA MAS LAVADO ALVEOLAR QUEDA PARA MAÑANA HOY NO SE PUDO CONGESTION DEL SERVICIO, CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA CLINICA.
  25. 25. FECHA DE REGISTRO: 21/03/2013 8:24:25 • NEUMOLOGIA -INFORME FIBROBRONCOSCOPIA: NORMAL. MATERIAL ENVIADO PARA ESTUDIO: LAVADO Y BIOPSIA BRONQUIAL • CON EVDA QUE REPORTA GASTRITIS EROSIVA ANTRAL , COLONOSCOPIA CON HALLAZGOS DE DIVERTICULOSIS COLONICA INCIPIENTE, HEMORROIDES INTERNAS GRADO 2, INCONTINENCIA ANAL Y BRONCOSCOPIA NORMAL + LAVADO QUE SE ENVIA CITOLOGIA DE LIQUIDO EXTRAIDO. • ACTUALMENTE CON HIPOKALEMIA SEVERA POR LO QUE SE INICIA REPOSICION, SE DECIDE EN RONDA MEDICA SOLICITAR ESTUDIO PARA VIH, SIN DEJAR DE LADO LA ALTA SOSPECHA DE NEOPLASIA, ADEMAS PACIENTE CON ANEMIA QUE REQUIERE TRANSFUSION DE 2 UGRE. POR LO QUE SE CONTINUA MANEJO Y CONTROL MEDICO.
  26. 26. FECHA DE REGISTRO: 22/03/2013 13:30:04 • CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO, CON CONTROL DE ELECTROLITOS. • ELISA VIH NEGATIVO. • CALCIO IONICO 3,38 mg/dl V.REF: 4,49-5,29 mg/dl SÉRICO POTASIO 2,17 mmol/L V.REF: 3,50-4,50 mmol/L SÉRICO SODIO 160,2 mmol/L V.REF: 135,0-148,0 mmol/L SÉRICO CLORO 118,4 mmol/L V.REF: 98,0-107,0 mmol/L SÉRICO
  27. 27. FECHA DE REGISTRO: 23/03/2013 3:54:32 • SE ATIENDE LLAMADO DE ENFERMERIA QUIENES REFIEREN PACIENTE PRESENTA DESVIACION DE COMISURA LABIAL. • AL EXÁMEN FISICO PACIENTE ALERTA, COLABORADOR CON EL ENTREVISTADOR, DISARTRIA CON FC: 88 TA: 90/53 FR: 20 SATO2: 90 % PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS PALIDAS, MUCOSA ORAL HUMEDA , SIMETRIA FACIAL, CUELLO MOVIL, TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS, PULSOS PERIFERICOS PRESENTES, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS, NEUROLOGICO: FUERZA 4/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO SIGNOS MENINGEOS, NO SIGNOS DE FOCALIZACION. • NO ADMINISTRAR DOSIS DE FUROSEMIDA DE 7:00 AM; CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO INSTAURADO.
  28. 28. FECHA DE REGISTRO: 23/03/2013 11:48:45 • PACIENTE ACTUALMENTE HIPOTENSO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO SRIS, AFEBRIL, EN MAL PORNOSTICO, SE ORDENA SOPORTE INOTORPICO CON NORADRENALINA 0.1MCG/KG/MIN, CON REPOSICION DE SU HIPOKALEMIA SEVERA , CON SUSPENSION DE SUS ANTIHIPERTENSIVOS HASTA NUEVA ORDEN.
  29. 29. FECHA DE REGISTRO: 23/03/2013 18:33:41 • REPORTE DE GASES ARTERIALES DE 17:35. pH: 7.305, LACTATO: 3.4, PO2: 57.5, PCO2: 26.7, HCO3: 13.0. HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS CON NEUTROFILIA. ELEVACION DE AZOADOS. AL EF T/A: 109/72, FC: 92 XMIN. SE CONSIDERA PACIENTE CON CUADRO DE SEPSIS, HOY SE REALIZO CAMBIO DE A/B. SE INICIA MANEJO CON REPOSICION HIDRICA, CONTROL DE GASES EN 2 HORAS, SI NO HAY MEJORIA, INICIO DE SOPORTE INOTROPICO CON DOBUTAMINA. • - SSN 500 EN BOLO, CONTINUA A 120 CC/H • - CONTROL DE GASES EN 2 HORAS.
  30. 30. FECHA DE REGISTRO: 23/03/2013 21:18:16 • CONCEPTO: PACIENTE ADULTO MAYOR CON SEPSIS SEVERA/CHOQUE SEPTICO ATRUIBLES A FOCO URINARIO NOSOCOMIAL ACTUAL Y POR LOS HALLAZGOS DESCRITOS, PROBABLEMENTE A TB MILIAR PUES NO HAY DATOS CONSISTENTES QUE PERMITAN APUNTAR A QUE LAS LESIONES PULMONARES Y HEPATICAS CORRESPONDANA METASTATIS, MAS AUN CUANDO NO HAY EVIDENCA DE NEOPLASIA PRIMARIA. • SE CONSIDERA OPTIMIZAR MANEJO APUNTANDOA LAS METAS DE SEPSIS (PAM 65-90 MM D EHG GU > 0.5 ML/KG/HORA SVCO2 70% LACTATO < 1.5 SAT 02 >= 92% GLUCOMETRIAS 140 -1 890 MG/DL) Y SOLICITAR CONCEPTOS DE INFECTOLOGIA Y CIRUGIA GENERAL, PUES DE TRATARSE DE ABCSESOS MULTIPLES HABRIA QUE CONSIDERAR LA INDICACION DE DRENAJE QUIRURGICO. EXISTE ALTO RIESGO DE COMPLICAICONESA CORTO PLAZO EN ESTE PACIENTE, INCLUIDA LA MUERTE POR LO QUE SE SOLCITARA VALORACION POR UCI Y SE NOTIFICARA A LA FAMILIA.
  31. 31. FECHA DE REGISTRO: 24/03/2013 2:53:50 • PACIENTE EN SHOCK SEPTICO, EN EL MOMENTO FC:94 FR:24 TA:113/58 TAM:76 SaO2:88%. CON GASES ARTERIALES CON TRASTORNO DE LA OXIGENACION, ACIDOSIS METABOLICA E HIPERLACTATEMIA A PESAR DE REANIMACION VIGOROSA CON LACTATO DE RINGER, SE EVIDENCIA PERSISTENCIA DE HIPERNATREMIA
  32. 32. FECHA DE REGISTRO: 24/03/2013 12:15:48 • PACIENTE ADULTO MAYOR CON SOSPECHA CLÍNICA INICIAL DE METÁSTASIS HEPÁTICAS Y PULMONARESSIN DOCUMENTACIÓNDE NEOPLASIAPRIMARIA. • CURSANDO CON SHOCK SEPTICO ATRIBUIBLE A FOCO NOSOCOMIAL,CON MANEJO VASOPRESORY ANTIBIÓTICOCON POBRE RESPUESTA. GASIMETRÍADOCUMENTA ACIDOSIS METABÓLICA, HIPERLACTATEMIAE HIPOXEMIAPOR LO QUE SE AUMENTA APORTE DE OXÍGENO. EN RONDA MÉDICA SE CONSIDERAINICIAR CUBRIMIENTOPARA STAPHYLOCOCCUS CON LINEZOLIDYA QUE DEBIDOA FALLA RENAL SE CONTRAINDICA USO DE VANCOMICINA, SE AJUSTA ADEMÁS DOSIS DE MEROPENEMA FUNCIÓN RENAL. • DEBIDOA QUE EL PACIENTE TIENE ANTECEDENTE DE ENFERMEDADARTERIAL OCUSIVA CRÓNICA DE MIEMBROINFERIORIZQUIERDOY HALLAZGOAL EXAMEN FÍSICO DE CIANOSIS DISTAL DE ESTA EXTREMIDAD,SE DECIDE SUSPENDERNOREPINEFRINAYA QUE TIENE POTENTE EFECTO VASOCONSTRICTORY PREDISPONDRÍAA NECROSIS DISTAL. • SE INICIA DOPAMINA POR SU EFECTO VASODILATADORRENAL. SE ESPERA VALORACIÓNPOR NEFROLOGÍAPARA DEFINIR SI ES CANDIDATO A TERAPIA DE REEMPLAZORENAL, • VALORACIÓNPOR CIRUGÍA GENERALPARA DEFINIRMANEJO QUIRÚRGICODE ABSCESOS HEPÁTICOS. • PACIENTE EN MALAS CONDICIONESGENERALES,CON ALTO RIESGODE COMPLICACIONESY MORTALIDADA CORTO PLAZO, SE EXPLICA SITUACIÓN A HIJA DEL PACIENTE QUIEN MANIFIESTA QUE DESEA LIMITACIÓNDE ESFUERZOTERAPEÚTICO, SIN EMBARGOSE COMUNICARÁ CON LA FAMILIAPARA TOMAR ESTA DECISIÓN. SE CONTINÚA MANEJO MÉDICO Y VIGILANCIACLÍNICA. SE SOLICITANPARACLÍNICOSDE CONTROL
  33. 33. FECHA DE REGISTRO: 24/03/2013 17:46:55 • A: PACIENTE EN SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR CON SHOCK SOPORTADO CON VASOPRESOR, CON ANURIA MARCADA, QUIEN EN LA ULTIMA HORA HA PRESENTADNO DETERIORO DE SU APTRON RESPIRATORIO,. SE TOMAN GASES ARTERIALES LOS CUALES EVIDENCIAN PH DE 7.30 PO2 58 LACTATO DE 2.4 PAFI DE 59. CON CRITERIOS PARA MENEJO INVASIVO DE VIA AEREA NO OBSTANTE EN HORAS DE LA MAÑANA FAMILIAR (HIJA) MANIFESTÒ EN ACUERDO CON LA FAMILIA NO REALIZAR INTUBACION OROTRAQUEAL. • PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES ALTO RIESGO DE FALLECIMIENTO EN LAS PROXIMAS HORAS.
  34. 34. FECHA DE REGISTRO: 26/03/2013 2:31:37 • SE ATIENDE PRONTAMENTE LLAMADO DE ENFERMERÍA, PACIENTE PRESENTA PARO CARDIORESPIRATORIO, SE INICIAN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN BÁSICAS DURANTE 15 MINUTOS,NO RESPONDE Y FALLECE A LAS 02:00 AM. • NO SE REALIZAN MANIOBRAS AVANZADAS DEBIDO A DISENTIMIENTO FIRMADO POR FAMILIARES DONDE AFIRMAN QUE NO DESEAN QUE ESTAS SE REALICEN. DEBIDO A QUE NO SE TIENE DIAGNOSTICO CLARO, YA QUE NO SE DOCUMENTÓ NEOPLASIA PRIMARIA Y NO SE DESCARTA ENFERMEDAD GRANULOMATOSA SE SOLICITA AUTOPSIA MEDICO-CIENTIFICA.
  35. 35. Finalmente… • Antígeno carcino embrionario: 12.4 ng/ml (v- REF:0-3 ng/ml). • CA 19-9: >500 (v-REF: 0-37 U7ml/) • PSA: 4.46 ng/ml
  36. 36. Problemas clínicos… • Ingreso y muerte • Sepsis severa. • Compromiso SNC; renal, hidroelectrolìtico, CID. • Shock séptico.
  37. 37. Problemas clínicos Escenario 1 • Nódulos pulmonares. • Lesiones hepáticas. • Adenopatías con necrosis central en retroperitoneo. • Trombosis vena iliaca con extensión a cava inferior. • Dímero D aumentado. • Fosfatasa alcalina elevada. Hipótesis • Enfermedad neoplásica
  38. 38. Problemas clínicos Escenario 1/ Neoplasia • Nódulos pulmonares. • Lesiones hepáticas. • Adenopatías con necrosis central en retroperitoneo. • Trombosis vena iliaca con extensión a cava inferior. • Dímero D aumentado. • Fosfatasa alcalina elevada. Hipótesis • CA 19-9: >500 (v-REF: 0-37 U7ml/) • antígeno carbohidrato 19- 9 o antígeno sializado de Lewis. • Marcador tumoral. • Páncreas. • Hígado. • Vesícula y Vìa biliar
  39. 39. Problemas clínicos Escenario 2/ Neoplasia • Nódulos pulmonares. • Lesiones hepáticas. • Adenopatías con necrosis central en retroperitoneo. • Trombosis vena iliaca con extensión a cava inferior. • Dímero D aumentado. • Fosfatasa alcalina elevada. Hipótesis • antígeno carcinoembrionario: 12.4 ng/ml (v-REF:0-3 ng/ml). • Marcador tumoral. • Estado avanzado. • Colorectal… • Páncreas. • Hígado. • Pulmón.
  40. 40. Problemas clínicos Escenario 3/ Neoplasia • Nódulos pulmonares. • Lesiones hepáticas. • Adenopatías con necrosis central en retroperitoneo. • Trombosis vena iliaca con extensión a cava inferior. • Dímero D aumentado. • Fosfatasa alcalina elevada. Hipótesis • Tumor de colisión… • Dos neoplasias histológicamente diferentes afectando a un mismo tejido u órgano. • Neoplasia primaria múltiple.
  41. 41. Discusión…
  42. 42. Conclusión final … Dr. Mantilla. Patólogo.
  43. 43. Dr. Mantilla. Patólogo.
  44. 44. Dr. Mantilla. Patólogo.
  45. 45. Dr. Mantilla. Patólogo. Cortesía. Departamento de Patología. UIS. Dr. Mantilla. Ponente hallazgos patológicos.

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