• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Unidad Didáctica 3: La historia clínica
 

Unidad Didáctica 3: La historia clínica

on

  • 1,275 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,275
Views on SlideShare
889
Embed Views
386

Actions

Likes
0
Downloads
29
Comments
0

1 Embed 386

http://aula310.blogspot.com.es 386

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

CC Attribution-NonCommercial-NoDerivs LicenseCC Attribution-NonCommercial-NoDerivs LicenseCC Attribution-NonCommercial-NoDerivs License

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Unidad Didáctica 3: La historia clínica Unidad Didáctica 3: La historia clínica Presentation Transcript

    • LA HISTORIA CLÍNICA Realizado por: Alfredo Castro Fernández Año 2012
    • CONCEPTO Se entiende por Historia Clínica «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial». (Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones En Materia de Información y Documentación Clínica)
    • La historia clínica es el documento base de la relación asistencial
    • FUNCIONES • Uso Asistencial: el uso primordial pues «el fin principal de la HC es facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud» (Ley 41/2002). • Uso para Docencia e Investigación: para revisiones en sesiones clínicas o explotación sistemática de los datos para investigación. • Uso en Estudios Epidemiológicos y de Salud Pública, como estudios de prevalencia o incidencia de enfermedades. • Uso para aspectos Jurídico-Legales relacionados con la atención de la salud: desde la evaluación de la responsabilidad civil profesional hasta la tramitación de expedientes administrativos como incapacidades. • Usos relacionados con la Planificación, Evaluación y Organización de la Atención Sanitaria por medio de indicadores como los recogidos en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).
    • CARACTERÍSTICAS • Única: es decir, una sola historia clínica por persona y centro. • Integrada: la historia clínica engloba todos los documentos generados en un proceso asistencial, con un resumen en forma de Informe de Alta. • Identificada: por la asociación unívoca entre nombre y número de historia clínica. • Conservable: puede archivarse y custodiarse. • Recuperable: puede reproducir información en el futuro.
    • CONTENIDO A. Documento Clínico – Estadístico Destinado a registrar datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial. Suele estar al principio del episodio y servir como separadora de episodios en la Historia Clínica y para contener como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria (CMBD).
    • CMBD • Identificación del centro sanitario • Identificación del paciente y fecha de nacimiento. • Edad. • Sexo. • Residencia. • Financiación. • Fecha de ingreso. • Circunstancias del ingreso • Diagnóstico principal. • Diagnósticos secundarios. • Procedimientos quirúrgicos y obstétricos. • Otros procedimientos. • Fecha del alta. • Circunstancias respecto al alta. • Identificación del facultativo responsable del alta.
    • • Como diagnóstico principal, se refiere a la condición que al finalizar el proceso de hospitalización se considera la causa responsable del ingreso del enfermo en el hospital. • Diagnósticos secundarios son los diagnósticos que coexisten con el diagnóstico principal en el momento del ingreso o se desarrollan durante el mismo. • La circunstancia al alta se refiere a cuatro posibilidades: al hecho de si el paciente sale vivo, muerto, o se traslada a otro hospital o al alta voluntaria.
    • B. Documentos de carácter asistencial a) Propios de anamnesis y exploración física: son los relativos al contacto directo entre el profesional de la salud con el paciente. b) Propios de las exploraciones y pruebas complementarias solicitadas: son muy técnicos y reflejan la situación técnica de las pruebas funcionales, hemodinámica, analíticas, etc. c) Propios de diagnóstico, tratamiento y evolución: son opiniones reflejadas en los soportes documentales. d) Informe de Alta Hospitalaria: Es el documento emitido por el médico responsable al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.
    • • Además de los anteriores, y relacionados con ellos, se incluyen: - Órdenes médicas: es el documento destinado a recoger todas las indicaciones terapéuticas prescritas por los facultativos del equipo asistencial que atiende a un paciente, incluyendo la medicación, la fluidoterapia, las dietas y los cuidados de enfermería que sean considerados necesarios. - Hoja de interconsulta: es el documento destinado a recoger los motivos de solicitud de interconsultas o de determinadas exploraciones, así como a registrar el informe respuesta del servicio consultado. - Historia de Enfermería: – Evolución y planificación de cuidados de enfermería – La aplicación terapéutica de enfermería – Gráfico de constantes
    • EL CONSENTIMIENTO INFORMADO • Es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente, es decir la obligación de respetar a los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias ante procedimientos médicos. • No debe confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso comunicativo de información y toma de decisiones compartida profesional – paciente. • Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de información que sea adecuada y comprensible para el paciente. • Además debe dejar la puerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee más información. • Tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su decisión en cualquier momento. • El paciente es siempre el receptor de información, excepto en los casos de incapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dará a sus familiares o personas en los que esté delegado este derecho.
    • • El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: 1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origine con seguridad. 2. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionadas con el tipo de intervención. 3. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. 4. Las contraindicaciones. 5. El documento va firmado por el médico responsable y paciente, y en caso de imposibilidad del paciente, tutor, responsable legal o designado con anterioridad por el paciente.
    • • Posee diversos campos de utilización:  Cirugía Técnicas exploratorias invasivas. Donación de órganos y transfusión. Experimentación y ensayos clínicos. Utilización de los datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica. Otros que entrañen diversos riesgos asociados.
    • IDENTIFICACIÓN DE LA H.C. • Cada paciente tendrá un número de identificación único (NIP) que corresponderá al de su historia clínica y que se asignará en el momento de apertura de la misma. • Este número de identificación se utilizará para toda la documentación que se genere durante su proceso asistencial. • Una vez asignado el número a una historia clínica, ninguna persona podrá modificarlo a excepción del Servicio de Admisión, que sólo podrá hacerlo en caso de detectar algún error o duplicación del número. • Todos los documentos que componen la historia clínica estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, con nombre y dos apellidos y número de historia clínica. • La cumplimentación de estos datos corresponde al responsable de iniciar la hoja.
    • ARCHIVO Y GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS • El Archivo de Historias Clínicas es el dispositivo que sirve para el almacenamiento de las mismas y gestión de las mismas. • Los objetivos básicos del Archivo son: a) La correcta identificación entre historias clínicas y pacientes correspondientes b) La custodia y conservación de la Documentación Clínica. c) El control de préstamos y devoluciones o recuperación (circulación controlada) de las historias clínicas ante su disponibilidad asistencial, o bien, para fines no asistenciales, el control de la documentación, y la recuperación selectiva de información.
    • FIMP • Las historias clínicas pueden hallarse en el archivo o circulando. Para su óptimo control es básico poseer un conjunto de datos identificativos del paciente que permitan establecer una inequívoca relación con su historia clínica. • El Fichero Índice Maestro de Pacientes (FIMP) es el conjunto de datos básicos y estrictos que pertenecen al paciente. Establece una relación unívoca entre el número de identificación de la historia clínica y el paciente.
    • • Posee al menos los siguientes apartados: 1. Número de identificación: es el número de historia clínica. 2. C.I.P.: corresponde al número de D.N.I. (excepto los que carecen de D.N.I.). 3. Nombre y apellidos. 4. Fecha de nacimiento. 5. Lugar de nacimiento (provincia). 6. Domicilio y localidad. 7. Sexo. 8. Teléfono. 9. Datos de afiliación o tarjeta sanitaria.
    • ORGANIZACIÓN DEL ARCHIVO 1. Archivo físico: Debe cumplir los siguientes requisitos: - Almacenamiento seguro contra incendios, robos, humedades o inundaciones. - Localización rápida y sencilla, asignando a cada historia clínica un lugar único y siempre el mismo, permitiendo detectar los errores de ubicación. - Permitir la circulación del personal y dispositivos requeridos (bandejas móviles, carretillas…) 2. Archivo informatizado: Mediante la digitalización de los datos o documentos.
    • PROCESO DE ARCHIVADO Las historias clínicas permanecerán en el archivo físico en estanterías, y para ello hay que clasificarlas. Existen diversos métodos. Los más usados se clasifican a continuación: A. Método Convencional B. Método Dígito Terminal Simple C. Método Dígito Terminal Compuesto D. Método alfanumérico
    • • Método Convencional: Es un método a través del cual las Historias Clínicas se archivan en estricto orden numérico ascendente, siguiendo una secuencia consecutiva según el orden de inscripción. Es útil en archivos clínicos con un volumen inferior a 10.000 historias.
    • • Método Dígito Terminal Simple: Es una modalidad del método de archivo dígito terminal en el cual el archivo se divide en 100 secciones del 00 al 99 y las historias se archivan en la sección correspondiente a los dos últimos dígitos del número y en orden consecutivo de inscripción. Es aplicable en archivos cuyo volumen de historias es mayor de 10.000 y menor de 100.000.
    • • Método Dígito Terminal Compuesto: Es un método más complejo. Permite archivar las historias de manera más rápida, segura y precisa. Se divide al archivo inicialmente en 100 secciones (00 – 99). Cada una de las secciones a su vez se subdivide en 100 divisiones (00 – 99). Para archivar una historia clínica: 1) Se toma como primer elemento los dos últimos números, los cuales constituyen su sección. 2) Luego se toman los dos números centrales , los cuales se corresponden con su división dentro de la sección correspondiente. 3) Los dos primeros números sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la división respectiva. Es aplicable en archivos cuyo volumen es mayor de 100.000 historias.
    • • Ejemplo: Historia clínica con número de archivo 331898, implica la siguiente ubicación: - Sección 98 - División 18 - Número de orden 33
    • • Método alfanumérico: En Atención Primaria también suele recurrirse a una codificación alfanumérica de archivo donde se tienen en cuenta el día y mes de nacimiento, así como las dos primeras iniciales del apellido del sujeto. En este caso, el código alfanumérico se escribe de derecha a izquierda incluyendo: - Dos dígitos correspondientes al día de nacimiento (opciones de 00 a 31). - Dos dígitos correspondientes al mes de nacimiento: (opciones de 00 a 12) - Dos letras que son las dos primeras de su primer apellido. El archivo constará entonces de 31 secciones y 12 subdivisiones en cada sección.
    • CIRCULACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
    • ÁREAS DE ARCHIVADO Normalmente existen dos áreas de archivado de la historia clínica: Archivo activo con movimientos o circulación de historias. Archivo pasivo, con los éxitus y las historias que no se han movilizado en los últimos años. El archivo pasivo se conserva sin movimiento otros años. Luego se almacena el núcleo fundamental de la documentación de la historia clínica y se destruyen los documentos clínicos que tienen poco valor (expurgo). Suele ser la comisión de historias clínicas la que indica el tiempo necesario para pasar las historias al archivo pasivo (aproximadamente unos 5 años tras su último movimiento) y los documentos a destruir o expurgar. No se debe olvidar que la perdurabilidad de la historia clínica está unida a aspectos legales. La Ley 41/2002 (art. 17.1) establece que «los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial».
    • LA CODIFICACIÓN CLÍNICA Para facilitar la recuperación de datos relevantes de las historias clínicas desde el archivo, con vistas a su tratamiento estadístico – administrativo, uso en estudios epidemiológicos, publicaciones científicas u otros, se establece habitualmente por parte del Servicio de Documentación y Archivo Sanitario, una codificación de datos seleccionados en cada historia clínica según la norma establecida.
    • La codificación suele incluir al menos: - El diagnóstico principal - Otros diagnósticos - Procedimientos quirúrgicos y obstétricos - Otros procedimientos relevantes del proceso asistencial. Normalmente dicha codificación se realiza según la Clasificación Internacional Estadística de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE), actualmente vigente en su décima revisión o CIE-10. La principal innovación del CIE-10 es la introducción de un sistema de codificación alfanumérico consistente en una letra seguida de tres números, o sea, cuatro caracteres. Así por ejemplo: - Enfermedad del reflujo gastroesofágico con esofagitis: K21.0 - Caries dentaria detenida: K02.3
    • LA HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA • • • • La Historia Clínica en papel ha tenido dificultades en las Instituciones de Salud por ser un documento legal que: A veces es ambiguo, no claro de leer. Con riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al manejo del papel, el variado acceso de personal (diversos servicios o unidades). Dificultad en la forma y espacio de archivar dada la alta cantidad de documentación que se puede generar. La necesidad de mantener integradas en un mismo medio todo el historial clínico de un sujeto en los diversos procesos asistenciales (principio de historia clínica única). Con la Historia Clínica Electrónica se pretende que muchas de estas dificultades tiendan a desaparecer.
    • DIGITALIZACIÓN CENTRALIZADA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN ANDALUCÍA • Diraya significa conocimiento en árabe. Es el Sistema de Información Integrado del Sistema Sanitario Público de Andalucía. • Permite que cada ciudadano andaluz tenga su Historia Clínica Digital Única. El sistema Diraya
    • BASE DE DATOS DE USUARIO (BDU)
    • MÓDULO DE ACCESO CENTRAL DE OPERADORES
    • MÓDULO DE ESTRUCTURA
    • HISTORIA DE SALUD DIGITAL
    • MÓDULO CENTRALIZADO DE CITAS. SALUD REPONDE.
    • RECETA XXI
    • LEGISLACIÓN BÁSICA QUE AFECTA A LA HISTORIA CLÍNICA • Ley 14/1986, General de Sanidad. • Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. • Orden 6 de septiembre 84 del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre el Informe de Alta. • Decreto 110/1997 sobre Autorización de Centros Sanitarios de la Comunidad de Madrid. • Decreto 89/1999 que regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) en la Comunidad de Madrid. • RD 886/2001 de Médicos de Admisión y documentación Clínica. • RD 521/87 de 15 de abril de 1987 por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por INSA-LUD y Ministerio de Sanidad y Consumo. • Orden de 25 de 1983 de la Conselleria de Sanitat i Seguretat Social por la que se regula la acreditación de centros y servicios asistenciales en Cataluña. • Decreto 45/1998, de 17 de marzo, de la Comunidad Autónoma del País Vasco, por el que se establece el contenido y regula la valoración, conservación y expurgo de los documentos del registro de actividades clínicas de los servicios de urgencias de los hospitales y de las historias clínicas hospitalarias.
    • DOCUMENTACIÓN DE BASE UTILIZADA • Del Olmo Romero-Nieva. La historia clínica: Aspectos asistenciales. Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2008. Número 191. • Serna A y Ortiz O. Ventajas y desventajas de La historia clínica electrónica. Actual. Enferm. 2005; 8(2):14-17. • Abascal Altuzarra ML y cols. Operaciones administrativas y documentación sanitaria. 1999. Algaida Editores. • Sánchez-Cascado G y Mingo GJ. Operaciones administrativas y documentación sanitaria. 2009. Editorial Editex. • DIRAYA. Sistema Integrado de Gestión e Información para la Información Sanitaria. Marzo de 2010. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. • Google Imágenes.