OBJETIVOS <ul><li>CONOCER EL CONCEPTO DE OCFA COMO PATRÓN FISIOPATOLÓGICO DE VARIAS ENFERMEDADES ENTRE ELLAS LA EPOC. </li...
EPOC ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA.
ATS <ul><li>Proceso caracterizado por una  obstrucción   al flujo aéreo , generalmente progresiva y a veces algo reversibl...
ERS <ul><li>Proceso heterogéneo caracterizado por una reducción de los flujos espiratorios máximos y de la capacidad de va...
SEPAR <ul><li>Proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no varía de forma notable durante larg...
GOLD <ul><li>La EPOC es una enfermedad  prevenible y   tratable , con afectación sistémica extrapulmonar que puede contrib...
CRITERIOS <ul><li>FUNCIONAL: Obstrucción. </li></ul><ul><li>TEMPORAL:  Progresión. </li></ul><ul><li>PATOGENIA: Respuesta ...
<ul><li>EPOC  </li></ul><ul><li>OTRAS </li></ul><ul><li>CAUSA CONOCIDA </li></ul><ul><li>ANATOMÍA PATOLÓGICA ESPECÍFICA </...
<ul><li>BRONQUITIS CRÓNICA </li></ul><ul><li>ENFISEMA </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD DE PEQUEÑAS V.AÉREAS </li></ul>EPOC
BRONQUITIS   CRÓNICA <ul><li>DEFINICIÓN CLÍNICA </li></ul>
ENFISEMA <ul><li>CRITERIOS MORFOLÓGICOS </li></ul>
ETIOLOGÍA <ul><li>FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>* Intrínsecos </li></ul><ul><li>* Extrínsecos </li></ul>
INTRÍNSECOS <ul><li>DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA </li></ul><ul><li>OTROS </li></ul>
EXTRÍNSECOS <ul><li>HÁBITO TABÁQUICO </li></ul><ul><li>EXPOSICIÓN LABORAL </li></ul><ul><li>POLUCIÓN </li></ul>
FISIOPATOLOGÍA <ul><li>OCFA </li></ul><ul><li>*Aumento de la resistencia en la Vía   Aérea </li></ul><ul><li>* Disminución...
RESISTENCIA AL FLUJO <ul><li>REDUCCIÓN DE LA LUZ BRONQUIAL </li></ul><ul><li>CONTRACCIÓN E HIPERPLASIA DE MÚSCULO LISO PAR...
ELASTICIDAD PULMONAR <ul><li>FINAL ESPIRATORIO PRECOZ </li></ul><ul><li>ATRAPAMIENTO AÉREO </li></ul><ul><li>HIPERINSUFLAC...
GASES <ul><li>HIPOXEMIA  - ALTERACIÓN V/Q </li></ul><ul><li>HIPERCAPNIA  - ALTERACIÓN V/Q </li></ul><ul><li>HIPOVENTILACIÓ...
REPERCUSIONES I <ul><li>HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR </li></ul><ul><li>HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA </li></ul><ul><li...
REPERCUSIONES II <ul><li>POLIGLOBULIA </li></ul><ul><li>ANEMIA </li></ul><ul><li>COMPROMISO NUTRICIONAL </li></ul>
PATRÓN OBSTRUCTIVO
PATRÓN OBSTRUCTIVO
CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA < 30 <50 + I.Resp. < 0.7 IV- MUY GRAVE 30-50 < 0.7 III- GRAVE 50-80 < 0.7 II-MODERADO >  80 < ...
DIAGNÓSTICO <ul><li>Considerar la posibilidad de  E.P.O.C  y practicar espirometría si están presentes: </li></ul><ul><li>...
EXAMEN FÍSICO <ul><li>La exploración física es poco específica </li></ul><ul><li>ESPIRACIÓN PROLONGADA </li></ul><ul><li>H...
FORMAS CLÍNICAS Frecuentes Poco frecuentes Infecciones Si, abundante No, escasa Expectoración Previa a la disnea Después d...
Aumentada Ligeramente aumentada Resistencia V.A Frecuente Raro Cor pulmonale Frecuente Rara Poliglobulia Moderada- grave F...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>ASMA </li></ul><ul><li>* Inicio a edad temprana. </li></ul><ul><li>* Los síntomas varían d...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>INSUFICIENCIA CARDÍACA </li></ul><ul><li>BRONQUIECTASIAS </li></ul><ul><li>TUBERCULOSIS </...
EXÁMENES <ul><li>ESPIROMETRÍA </li></ul><ul><li>Demuestra la existencia de O.C.F.A irreversible o poco reversible </li></u...
<ul><li>PUNTO DE IGUAL PRESIÓN </li></ul>Condiciones normales: V.A. soporte cartilaginoso EPOC :Bronquiolos no cartilagino...
GASOMETRÍA ARTERIAL <ul><li>EPOC ESTABLE </li></ul>PaCO2 Reabsorción renal de bicarbonato pH rango normal
GASOMETRÍA ARTERIAL EPOC AGUDIZADA PaCO2 Reabs. Renal TIEMPO pH
RADIOGRAFÍA <ul><li>ENFISEMA </li></ul><ul><li>* Hiperinsuflación pulmonar : </li></ul><ul><li>-Aumento espacio aéreo retr...
RADIOGRAFÍA <ul><li>BRONQUITIS CRÓNICA </li></ul><ul><li>*Aumento de la trama broncovascular </li></ul><ul><li>*Aumento de...
RADIOGRAFÍA
RADIOGRAFÍA
RADIOGRAFÍA
TOMOGRAFÍA COMPUTADA <ul><li>No es un examen de rutina </li></ul><ul><li>Útil cuando: </li></ul><ul><li>*Coexistencia de B...
HEMOGRAMA <ul><li>Poliglobulia </li></ul><ul><li>Anemia. Mal pronóstico </li></ul><ul><li>Leucocitosis con Neutrofilia </l...
ELECTROCARDIOGRAMA <ul><li>Signos de crecimiento Ventricular Derecho </li></ul><ul><li>*Onda “p” pulmonar(>0.25 mv.) en D2...
AGUDIZACIÓN <ul><li>CAUSAS: </li></ul><ul><li>-INFECCIÓN RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>( VÍRICA ó BACTERIANA) </li></ul><...
AGUDIZACIÓN <ul><li>NO OLVIDAR: </li></ul><ul><li>* Fiebre </li></ul><ul><li>  * Dolor Torácico </li></ul><ul><li>* Palpit...
EN SUMA <ul><li>ENFERMEDAD PREVENIBLE. NO TABACO </li></ul><ul><li>CARÁCTER PROGRESIVO E IRREVERSIBLE </li></ul><ul><li>DI...
CESASIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR <ul><li>MEDIDAS LEGISLATIVAS </li></ul><ul><li>PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN </li></ul><ul><li>TR...
HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Sexo masculino, 68 años, fumador de un paquete de cigarrillos desde los 17 años. </li></ul><ul><l...
HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Sexo masculino, 58 años, fumador de 30 cigarrillos diarios desde la juventud. Hipertenso en trata...
TRATAMIENTO EPOC ESTABLE <ul><ul><ul><li>LEVE  MODERADO  GRAVE  MUY GRAVE </li></ul></ul></ul>AÑADIR TRATAMIENTO REGULAR C...
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO <ul><ul><ul><li>DIRIGIDO A: </li></ul></ul></ul><ul><li>*Prevenir y controlar los síntomas </li>...
BRONCODILATADORES <ul><li>B-2 AGONISTAS </li></ul><ul><li>ANTICOLINÉRGICOS </li></ul><ul><li>METILXANTINAS </li></ul><ul><...
RECOMENDACIONES <ul><li>LA MEDICACIÓN BRONCODILATADORA ES CLAVE PARA EL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO </li></ul><ul><li>ES PREFE...
GLUCOCORTICOIDES <ul><li>SON APROPIADOS PARA PACIENTES CON EPOC GRAVE-MUY GRAVE </li></ul><ul><li>REDUCEN LA FRECUENCIA DE...
VACUNAS <ul><li>ANTIGRIPAL </li></ul><ul><li>ANTINEUMOCÓCICA </li></ul><ul><li>* Mayores de 65 años </li></ul><ul><li>* Me...
REHABILITACIÓN <ul><li>LOS PACIENTES CON EPOC EN CUALQUIER ESTADIO, SE BENEFICIAN DE LOS PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO, QUE M...
OXÍGENO <ul><li>LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO A LARGO PLAZO , MAYOR A 15 HORAS DIARIAS, EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESP...
OXÍGENO. INDICACIONES. <ul><li>PACIENTES EN ESTADIO IV, QUE PRESENTAN: </li></ul><ul><li>*PaO2 igual o inferior a 55 mm.Hg...
OXÍGENO. OBJETIVOS. <ul><li>AUMENTAR LA PaO2 EN CONDICIONES BASALES HASTA POR LO MENOS 60 mm.Hg EN REPOSO Y/O LA SaO2 HAST...
CIRUGÍA <ul><li>BULLECTOMÍA </li></ul><ul><li>CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR (CRVP) </li></ul><ul><li>TRASPLANTE...
AGUDIZACIÓN <ul><li>Puede tratarse de un episodio  GRAVE   con riesgo vital </li></ul><ul><li>Debe ser considerado como un...
AGUDIZACIÓN <ul><li>DIAGNÓSTICO: </li></ul><ul><li>Se define como un evento en el curso natural de la enfermedad, caracter...
INGRESO HOSPITALARIO <ul><li>INCREMENTO EN LA INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS, COMO EL DESARROLLO SÚBITO DE DISNEA DE REPOSO </...
CRITERIOS DE GRAVEDAD <ul><li>CIANOSIS </li></ul><ul><li>POLIPNEA > A 25 R.P.M </li></ul><ul><li>USO DE MÚSCULOS ACCESORIO...
EPOC DESCOMPENSADA <ul><li>EL RIESGO DE MORIR A CAUSA DE UNA DESCOMPENSACIÓN, SE RELACIONA DIRECTAMENTE CON EL DESARROLLO ...
EPOC DESCOMPENSADA <ul><li>LAS PRIMERAS DECISIONES EN URGENCIA SON  SUMINISTRAR OXÍGENO EN FORMA CONTROLADA Y DETERMINAR S...
TRATAMIENTO <ul><li>EVALUAR GRAVEDAD CLÍNICA, GASOMETRÍA ARTERIAL, Rx.Tx., E.C.G., HEMOGRAMA </li></ul><ul><li>OXÍGENO EN ...
INGRESO EN TERAPIA INTENSIVA <ul><li>DISNEA GRAVE QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO ADECUADO EN URGENCIAS </li></ul><ul><li>C...
SOPORTE VENTILATORIO <ul><li>VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA </li></ul><ul><li>VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA </li></ul>
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA <ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><li>*Disnea de moderada a grave intensidad con uso de...
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA <ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><li>Intolerancia ó fracaso de V.M.N.I </li></ul><ul><li>...
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA <ul><li>EL USO DE VENTILACIÓN INVASIVA EN PACIENTES CON EPOC EN ESTADIO TERMINAL ESTÁ INFLUE...
CRITERIOS DE ALTA <ul><li>NO REQUERIR TRATAMIENTO CON B2.SUPERIOR A CADA 4 HORAS. </li></ul><ul><li>ES CAPAZ DE CAMINAR EN...
FÁRMACOS <ul><li>B2-AGONISTAS </li></ul><ul><li>*Corta duración </li></ul><ul><li>-Fenoterol  100-200micr.  1mg./ml. </li>...
FÁRMACOS <ul><li>ANTICOLINÉRGICOS </li></ul><ul><li>*Corta duración </li></ul><ul><li>- Bromuro de Ipratropio  20-40micr. ...
FÁRMACOS <ul><li>COMBINACIONES </li></ul><ul><li>*Corta duración </li></ul><ul><li>-Fenoterol-Ipratropio </li></ul><ul><li...
FÁRMACOS <ul><li>METILXANTINAS </li></ul><ul><li>* Aminofilina   200-600mg.comp.  240mg.amp </li></ul><ul><li>* Teofilina ...
FÁRMACOS <ul><li>CORTICOIDES INHALADOS </li></ul><ul><li>*Beclometasona  50-400micr.  0.2-0.4mg/ml </li></ul><ul><li>*Bude...
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Epoc Ii

  1. 1. OBJETIVOS <ul><li>CONOCER EL CONCEPTO DE OCFA COMO PATRÓN FISIOPATOLÓGICO DE VARIAS ENFERMEDADES ENTRE ELLAS LA EPOC. </li></ul><ul><li>LOGRAR LA COMPRENSIÓN DE LOS MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS, CON ÉNFASIS EN EL HÁBITO TABÁQUICO. </li></ul><ul><li>CONOCER LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE EPOC TANTO EN FASE ESTABLE COMO DESCOMPENSADA. </li></ul><ul><li>MANEJAR LOS EXÁMENES PARACLÍNICOS DE USO HABITUAL: INDICACIONES, RESULTADOS ESPERABLES. </li></ul><ul><li>MANEJAR LOS RECURSOS TERAPÉUTICOS DISPONIBLES Y SU ADAPTACIÓN A LAS DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS. </li></ul><ul><li>CONOCER Y MANEJAR LOS INDICADORES DE GRAVEDAD, CON ÉNFASIS EN LAS INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO </li></ul>
  2. 2. EPOC ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA.
  3. 3. ATS <ul><li>Proceso caracterizado por una obstrucción al flujo aéreo , generalmente progresiva y a veces algo reversible, debida a la existencia de una bronquitis crónica y/o de un enfisema pulmonar . </li></ul>
  4. 4. ERS <ul><li>Proceso heterogéneo caracterizado por una reducción de los flujos espiratorios máximos y de la capacidad de vaciamiento de los pulmones, y por una limitación al flujo aéreo, que es irreversible y lentamente progresiva. </li></ul>
  5. 5. SEPAR <ul><li>Proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no varía de forma notable durante largos períodos de tiempo, siendo la mayor parte de esta limitación al flujo aéreo lentamente progresiva y poco reversible. </li></ul>
  6. 6. GOLD <ul><li>La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable , con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos. </li></ul>
  7. 7. CRITERIOS <ul><li>FUNCIONAL: Obstrucción. </li></ul><ul><li>TEMPORAL: Progresión. </li></ul><ul><li>PATOGENIA: Respuesta inflamatoria. </li></ul><ul><li>PREVENIBLE Y TRATABLE. </li></ul><ul><li>IRREVERSIBLE. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>OTRAS </li></ul><ul><li>CAUSA CONOCIDA </li></ul><ul><li>ANATOMÍA PATOLÓGICA ESPECÍFICA </li></ul>OCFA
  9. 9. <ul><li>BRONQUITIS CRÓNICA </li></ul><ul><li>ENFISEMA </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD DE PEQUEÑAS V.AÉREAS </li></ul>EPOC
  10. 10. BRONQUITIS CRÓNICA <ul><li>DEFINICIÓN CLÍNICA </li></ul>
  11. 11. ENFISEMA <ul><li>CRITERIOS MORFOLÓGICOS </li></ul>
  12. 12. ETIOLOGÍA <ul><li>FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>* Intrínsecos </li></ul><ul><li>* Extrínsecos </li></ul>
  13. 13. INTRÍNSECOS <ul><li>DÉFICIT DE ALFA 1 ANTITRIPSINA </li></ul><ul><li>OTROS </li></ul>
  14. 14. EXTRÍNSECOS <ul><li>HÁBITO TABÁQUICO </li></ul><ul><li>EXPOSICIÓN LABORAL </li></ul><ul><li>POLUCIÓN </li></ul>
  15. 15. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>OCFA </li></ul><ul><li>*Aumento de la resistencia en la Vía Aérea </li></ul><ul><li>* Disminución de la retracción elástica pulmonar </li></ul>
  16. 16. RESISTENCIA AL FLUJO <ul><li>REDUCCIÓN DE LA LUZ BRONQUIAL </li></ul><ul><li>CONTRACCIÓN E HIPERPLASIA DE MÚSCULO LISO PARIETAL </li></ul><ul><li>DESAPARICIÓN DEL SOPORTE ELÁSTICO DEL TEJIDO BRONQUIOLO ALVEOLAR </li></ul><ul><li>*Patrón Obstructivo </li></ul>
  17. 17. ELASTICIDAD PULMONAR <ul><li>FINAL ESPIRATORIO PRECOZ </li></ul><ul><li>ATRAPAMIENTO AÉREO </li></ul><ul><li>HIPERINSUFLACIÓN </li></ul><ul><li>REDUCCIÓN DE CAPACIDAD VITAL </li></ul><ul><li>AUMENTO DE VOLUMEN RESIDUAL </li></ul><ul><li>CRF-FRC </li></ul><ul><li>CPT-TLC </li></ul>
  18. 18. GASES <ul><li>HIPOXEMIA - ALTERACIÓN V/Q </li></ul><ul><li>HIPERCAPNIA - ALTERACIÓN V/Q </li></ul><ul><li>HIPOVENTILACIÓN </li></ul><ul><li>*El patrón espirométrico tiene pobre correlación con la presión plasmática de los gases </li></ul>
  19. 19. REPERCUSIONES I <ul><li>HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR </li></ul><ul><li>HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA </li></ul><ul><li>COR PULMONALE CRÓNICO </li></ul>
  20. 20. REPERCUSIONES II <ul><li>POLIGLOBULIA </li></ul><ul><li>ANEMIA </li></ul><ul><li>COMPROMISO NUTRICIONAL </li></ul>
  21. 21. PATRÓN OBSTRUCTIVO
  22. 22. PATRÓN OBSTRUCTIVO
  23. 23. CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA < 30 <50 + I.Resp. < 0.7 IV- MUY GRAVE 30-50 < 0.7 III- GRAVE 50-80 < 0.7 II-MODERADO > 80 < 0.7 I-LEVE FEV 1 Ref. FEV1/ FVC ESTADIOS
  24. 24. DIAGNÓSTICO <ul><li>Considerar la posibilidad de E.P.O.C y practicar espirometría si están presentes: </li></ul><ul><li>DISNEA: -progresiva </li></ul><ul><li>-más importante con esfuerzo </li></ul><ul><li>-persistente </li></ul><ul><li>TOS CRÓNICA </li></ul><ul><li>EXPECTORACIÓN </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO: </li></ul><ul><li>-Tabaco </li></ul><ul><li>-Contaminación ambiental </li></ul>
  25. 25. EXAMEN FÍSICO <ul><li>La exploración física es poco específica </li></ul><ul><li>ESPIRACIÓN PROLONGADA </li></ul><ul><li>HIPERINSUFLACIÓN </li></ul><ul><li>ESTERTORES </li></ul><ul><li>CIANOSIS </li></ul><ul><li>ACROPAQUÍAS </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA </li></ul><ul><li>EPISODIOS DE DESCOMPENSACIÓN </li></ul><ul><li>Músculos accesorios </li></ul><ul><li>Postura característica </li></ul><ul><li>Labios en tapir </li></ul>
  26. 26. FORMAS CLÍNICAS Frecuentes Poco frecuentes Infecciones Si, abundante No, escasa Expectoración Previa a la disnea Después de disnea Tos Leve Intensa Disnea Estertores Espiración.prolongada. Disminución M.A.V Auscultación pulmonar Sobrepeso Asténica Complexión física Abotagado azul Soplador rosado Aspecto TIPO B B.CRÓNICA TIPO A ENFISEMA
  27. 27. Aumentada Ligeramente aumentada Resistencia V.A Frecuente Raro Cor pulmonale Frecuente Rara Poliglobulia Moderada- grave Fases avanzadas Hipoxemia Moderada-grave Fases avanzadas Hipercapnia Aumento de trama broncovascular en las bases. Cardiomegalia Hiperinsuflación. Bullas Rx.Tx. TIPO B. B.CRÓNICA TIPO A. ENFISEMA
  28. 28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>ASMA </li></ul><ul><li>* Inicio a edad temprana. </li></ul><ul><li>* Los síntomas varían de un día a otro </li></ul><ul><li>* Asociación con alergia, rinitis, eccema </li></ul><ul><li>Limitación del Flujo Aéreo: </li></ul><ul><li>REVERSIBLE </li></ul>
  29. 29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>INSUFICIENCIA CARDÍACA </li></ul><ul><li>BRONQUIECTASIAS </li></ul><ul><li>TUBERCULOSIS </li></ul>
  30. 30. EXÁMENES <ul><li>ESPIROMETRÍA </li></ul><ul><li>Demuestra la existencia de O.C.F.A irreversible o poco reversible </li></ul><ul><li>FEV1/ FVC < 70 % </li></ul><ul><li>OBSTRUCCIÓN DE CARÁCTER FIJO </li></ul>
  31. 31. <ul><li>PUNTO DE IGUAL PRESIÓN </li></ul>Condiciones normales: V.A. soporte cartilaginoso EPOC :Bronquiolos no cartilaginosos Colapso precoz Asa espiratoria: concavidad superior Hoperinsuflación V.R. F.R.C. T.L.C.
  32. 32. GASOMETRÍA ARTERIAL <ul><li>EPOC ESTABLE </li></ul>PaCO2 Reabsorción renal de bicarbonato pH rango normal
  33. 33. GASOMETRÍA ARTERIAL EPOC AGUDIZADA PaCO2 Reabs. Renal TIEMPO pH
  34. 34. RADIOGRAFÍA <ul><li>ENFISEMA </li></ul><ul><li>* Hiperinsuflación pulmonar : </li></ul><ul><li>-Aumento espacio aéreo retroesternal </li></ul><ul><li>-Horizontalización costal </li></ul><ul><li>-Aumento de espacios intercostales </li></ul><ul><li>-Aplanamiento cúpulas diafragmáticas </li></ul><ul><li>*Oligohemia </li></ul><ul><li>*Bullas </li></ul>
  35. 35. RADIOGRAFÍA <ul><li>BRONQUITIS CRÓNICA </li></ul><ul><li>*Aumento de la trama broncovascular </li></ul><ul><li>*Aumento del grosor de paredes bronquiales </li></ul><ul><li>*Aumento del tamaño de Hilios </li></ul><ul><li>*Cardiomegalia a expensas de cavidades derechas </li></ul>
  36. 36. RADIOGRAFÍA
  37. 37. RADIOGRAFÍA
  38. 38. RADIOGRAFÍA
  39. 39. TOMOGRAFÍA COMPUTADA <ul><li>No es un examen de rutina </li></ul><ul><li>Útil cuando: </li></ul><ul><li>*Coexistencia de Bronquiectasias </li></ul><ul><li>*Estudio prequirúrgico de una Bulla </li></ul><ul><li>*Técnica previa a la cirugía de reducción de volumen </li></ul>
  40. 40. HEMOGRAMA <ul><li>Poliglobulia </li></ul><ul><li>Anemia. Mal pronóstico </li></ul><ul><li>Leucocitosis con Neutrofilia </li></ul>
  41. 41. ELECTROCARDIOGRAMA <ul><li>Signos de crecimiento Ventricular Derecho </li></ul><ul><li>*Onda “p” pulmonar(>0.25 mv.) en D2,D3 y aVF </li></ul><ul><li>*Desviación del eje eléctrico a derecha </li></ul><ul><li>* Cociente R/S en V6 <1 </li></ul><ul><li>*Onda R dominante de V1 a V3,con onda T invertida </li></ul><ul><li>*Bloqueo de Rama Derecha </li></ul>
  42. 42. AGUDIZACIÓN <ul><li>CAUSAS: </li></ul><ul><li>-INFECCIÓN RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>( VÍRICA ó BACTERIANA) </li></ul><ul><li>-INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO </li></ul><ul><li>-MALNUTRICIÓN </li></ul><ul><li>-INSUFICIENCIA CARDÍACA </li></ul><ul><li>-TROMBOEMBOLIA PULMONAR </li></ul><ul><li>-NEUMOTÓRAX </li></ul><ul><li>-ARRITMIAS </li></ul><ul><li>-USO INAPROPIADO DE SEDANTES </li></ul><ul><li>-USO INAPROPIADO DE OXÍGENO </li></ul><ul><li>-CIRUGÍA </li></ul><ul><li>-ASPIRACIÓN </li></ul>
  43. 43. AGUDIZACIÓN <ul><li>NO OLVIDAR: </li></ul><ul><li>* Fiebre </li></ul><ul><li> * Dolor Torácico </li></ul><ul><li>* Palpitaciones </li></ul><ul><li>* Oliguria </li></ul><ul><li>* Reposo </li></ul>
  44. 44. EN SUMA <ul><li>ENFERMEDAD PREVENIBLE. NO TABACO </li></ul><ul><li>CARÁCTER PROGRESIVO E IRREVERSIBLE </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO ESPIROMÉTRICO </li></ul><ul><li>BASE FISIOPATOLÓGICA: OCFA </li></ul><ul><li>RESISTENCIA AL FLUJO AÉREO Y PÉRDIDA DE ELASTICIDAD PULMONAR </li></ul><ul><li>ALTERACIÓN V/Q E HIPOVENTILACIÓN </li></ul><ul><li>BASE CLÍNICA: B.C. Y ENFISEMA, MIXTO </li></ul><ul><li>REPERCUSIONES SISTÉMICAS </li></ul><ul><li>SÍNTOMAS: DISNEA PROGRESIVA </li></ul><ul><li>SIGNOS : HIPERINSUFLACIÓN, EDEMAS </li></ul><ul><li>FRECUENTES DESCOMPENSACIONES </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ASMA. DISNEA REVERSIBLE </li></ul><ul><li>EXÁMENES SENCILLOS: Rx.Tx. GASOMETRÍA, HEMOGRAMA, ELECTROCARDIOGRAMA </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN LA DESCOMPENSACIÓN MODERADA-GRAVE. </li></ul><ul><li>ACTUACIÓN DE URGENCIA Y/O EMERGENCIA. </li></ul>
  45. 45. CESASIÓN DEL HÁBITO DE FUMAR <ul><li>MEDIDAS LEGISLATIVAS </li></ul><ul><li>PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO </li></ul><ul><li>*Terapia sustitutiva de Nicotina </li></ul><ul><li>*Antidepresivos </li></ul><ul><li>*Agonistas colinérgicos </li></ul>
  46. 46. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Sexo masculino, 68 años, fumador de un paquete de cigarrillos desde los 17 años. </li></ul><ul><li>Historia de varios años de evolución caracterizada por tos y expectoración matinal a predominio invernal que no interfería con sus tareas,aunque durante estos episodios presentaba disnea para grandes esfuerzos. </li></ul><ul><li>Un ingreso sanatorial por cuadro que fue catalogado como N.A.C. </li></ul><ul><li>Consulta por disnea que según refiere el paciente se ha transformado para medianos esfuerzos(subir escaleras o repechos).Niega disnea de reposo y episodios de D.P.N.No presenta tos ni expectoración. Niega fiebre. </li></ul><ul><li>EXAMEN: vigil, bien orientado, adelgazado, eupneico. </li></ul><ul><li>P.M:hipocoloreadas. </li></ul><ul><li>P.P: tórax remodelado con aumento de diámetro ántero-posterior. Disminución de expansibilidad y elasticidad. Hipersonoro, Vibraciones y M.A.V disminuídos. </li></ul><ul><li>C.V: No se ve ni se palpa punta.Ruidos cardíacos con foco de máxima auscultación en Epigastrio. R.R. de 80 p.m. No I.Y. No edemas. </li></ul><ul><li>Resto del examen sin particularidades. </li></ul>
  47. 47. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Sexo masculino, 58 años, fumador de 30 cigarrillos diarios desde la juventud. Hipertenso en tratamiento con I.E.C.A. </li></ul><ul><li>Disnea para grandes y medianos esfuerzos desde hace 3 años,por lo que recibe medicación inhalatoria cuyo nombre el paciente no recuerda. </li></ul><ul><li>Ingresa en Emergencia por cuadro caracterizado por disnea que ha aumentado en los últimos días haciéndose de reposo. Agrega tos y expectoración mucopurulenta. No fiebre. No dolor torácico. </li></ul><ul><li>EXAMEN: vigil, bien orientado, sobrepeso facies abotagada palabra entrecortada, polipnea sibilante de 28 r.p.m. T.ax. 36.8. </li></ul><ul><li>P.M: cianosis labial y en lóbulos de orejas. </li></ul><ul><li>P.P: panículo adiposo aumentado, discreto aumento de diámetro A.P. A la auscultación gemidos y sibilancias diseminados. Impresiona estertores subcrepitantes difusos. No se constata foco de condensación. </li></ul><ul><li>C.V: No se ve ni se palpa punta. Ruidos cardíacos alejados por ruidos respiratorios. En epigastrio, ritmo irregular de 120 p.m. con déficit de pulso mayor a 10. Soplo sistólico en epigastrio que aumenta con la inspiración. I.Y. Edemas de M.M.I.I. hasta rodillas. </li></ul><ul><li>Abd: hepatomegaliia regular a 2 traveses de dedo del reborde costal.R.H.Y. </li></ul><ul><li>resto del examen sin particularidades. </li></ul>
  48. 48. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE <ul><ul><ul><li>LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE </li></ul></ul></ul>AÑADIR TRATAMIENTO REGULAR CON BRONCODILATADORES DE LARGA DURACIÓN. AÑADIR REHABILITACIÓN AÑADIR CORTICOIDES INHALADOS SI HAY EXACERBACIONES FRECUENTES OXIGENOTERAPIA CRÓNICA SI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CONSIDERAR CIRUGÍA REDUCCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO. VACUNA ANTIGRIPAL AÑADIR BRONCODILATADORES DE CORTA DURACIÓN SI ES NECESARIO
  49. 49. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO <ul><ul><ul><li>DIRIGIDO A: </li></ul></ul></ul><ul><li>*Prevenir y controlar los síntomas </li></ul><ul><li>*Reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones </li></ul><ul><li>*Mejorar el estado de salud y tolerancia a ejercicio </li></ul><ul><li>NINGUNA MEDICACIÓN REDUCE LA PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA FUNCIÓN PULMONAR . </li></ul>
  50. 50. BRONCODILATADORES <ul><li>B-2 AGONISTAS </li></ul><ul><li>ANTICOLINÉRGICOS </li></ul><ul><li>METILXANTINAS </li></ul><ul><li>Todas las clases de broncodilatadores aumentan la capacidad de ejercicio, sin que se generen cambios significativos en FEV1. </li></ul>
  51. 51. RECOMENDACIONES <ul><li>LA MEDICACIÓN BRONCODILATADORA ES CLAVE PARA EL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO </li></ul><ul><li>ES PREFERIBLE LA VÍA INHALATORIA </li></ul><ul><li>LA ELECCIÓN ENTRE CADA BRONCODILATADOR O SU COMBINACIÓN DEPENDERÁ DE LA RESPUESTA DEL PACIENTE </li></ul><ul><li>SE PRESCRIBEN A DEMANDA O EN FORMA REGULAR PARA PREVENIR O REDUCIR SÍNTOMAS </li></ul><ul><li>SON PREFERIBLES LOS DE ACCIÓN PROLONGADA </li></ul><ul><li>LA COMBINACIÓN PUEDE MEJORAR LA EFICACIA Y DISMINUIR EL RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS </li></ul>
  52. 52. GLUCOCORTICOIDES <ul><li>SON APROPIADOS PARA PACIENTES CON EPOC GRAVE-MUY GRAVE </li></ul><ul><li>REDUCEN LA FRECUENCIA DE EXACERBACIONES </li></ul><ul><li>NO MODIFICAN LA REDUCCIÓN A LARGO PLAZO DEL FEV1 </li></ul><ul><li>LA COMBINACIÓN CON UN AGONISTA B.2 DE ACCIÓN PROLONGADA ES MÁS EFECTIVA QUE AMBAS DROGAS SEPARADAS. </li></ul>
  53. 53. VACUNAS <ul><li>ANTIGRIPAL </li></ul><ul><li>ANTINEUMOCÓCICA </li></ul><ul><li>* Mayores de 65 años </li></ul><ul><li>* Menores de 65 años con FEV1 <40% </li></ul>
  54. 54. REHABILITACIÓN <ul><li>LOS PACIENTES CON EPOC EN CUALQUIER ESTADIO, SE BENEFICIAN DE LOS PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO, QUE MEJORAN LA TOLERANCIA AL EJERCICIO COMO LOS SÍNTOMAS. </li></ul>
  55. 55. OXÍGENO <ul><li>LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO A LARGO PLAZO , MAYOR A 15 HORAS DIARIAS, EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA, AUMENTA LA SUPERVIVENCIA . </li></ul>
  56. 56. OXÍGENO. INDICACIONES. <ul><li>PACIENTES EN ESTADIO IV, QUE PRESENTAN: </li></ul><ul><li>*PaO2 igual o inferior a 55 mm.Hg ó SaO2 inferior a 88%, con ó sin Hipercapnia. </li></ul><ul><li>*PaO2 entre 55-60 mm.Hg ó SaO2 de 88%, si existen evidencias de Hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiencia cardíaca derecha o policitemia ( Hematócrito > 55% ). </li></ul>
  57. 57. OXÍGENO. OBJETIVOS. <ul><li>AUMENTAR LA PaO2 EN CONDICIONES BASALES HASTA POR LO MENOS 60 mm.Hg EN REPOSO Y/O LA SaO2 HASTA 90%. </li></ul>
  58. 58. CIRUGÍA <ul><li>BULLECTOMÍA </li></ul><ul><li>CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN PULMONAR (CRVP) </li></ul><ul><li>TRASPLANTE </li></ul><ul><li>*FEV1 < 35% del valor de referencia </li></ul><ul><li>*PaO2 < 55-60 mm.Hg </li></ul><ul><li>*PaCO2 > 50% mm.Hg </li></ul><ul><li>* Hipertensión pulmonar secundaria </li></ul>
  59. 59. AGUDIZACIÓN <ul><li>Puede tratarse de un episodio GRAVE con riesgo vital </li></ul><ul><li>Debe ser considerado como una URGENCIA y en ciertos casos una EMERGENCIA </li></ul><ul><li>Es la complicación más frecuente y la causa más frecuente de internación </li></ul>
  60. 60. AGUDIZACIÓN <ul><li>DIAGNÓSTICO: </li></ul><ul><li>Se define como un evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio , más allá de la variabilidad diaria, en la DISNEA , TOS y/o EXPECTORACIÓN del paciente de instauración aguda y que puede requerir un cambio en la medicación habitual (GOLD) </li></ul>
  61. 61. INGRESO HOSPITALARIO <ul><li>INCREMENTO EN LA INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS, COMO EL DESARROLLO SÚBITO DE DISNEA DE REPOSO </li></ul><ul><li>APARICIÓN DE SIGNOS FÍSICOS: CIANOSIS, AUMENTO DE EDEMAS </li></ul><ul><li>FALTA DE RESPUESTA A LA TERAPÉUTICA HABITUAL </li></ul><ul><li>COMORBILIDADES SIGNIFICATIVAS </li></ul><ul><li>EXACERBACIONES FRECUENTES </li></ul><ul><li>ARRITMIAS </li></ul><ul><li>DUDAS DIAGNÓSTICAS </li></ul><ul><li>INADECUADA CONTINENCIA DOMICILIARIA </li></ul>
  62. 62. CRITERIOS DE GRAVEDAD <ul><li>CIANOSIS </li></ul><ul><li>POLIPNEA > A 25 R.P.M </li></ul><ul><li>USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS </li></ul><ul><li>COR PULMONALE DESCOMPENSADO </li></ul><ul><li>FIEBRE > 38.5 </li></ul><ul><li>COMORBILIDAD GRAVE </li></ul><ul><li>DISMINUCIÓN DEL ESTADO DE ALERTA, CONFUSIÓN, OBNUBILACIÓN, COMA </li></ul><ul><li>MALA RESPUESTA TERAPÉUTICA </li></ul><ul><li>HIPOXEMIA SEVERA, HIPERCAPNIA, ACIDOSIS </li></ul>
  63. 63. EPOC DESCOMPENSADA <ul><li>EL RIESGO DE MORIR A CAUSA DE UNA DESCOMPENSACIÓN, SE RELACIONA DIRECTAMENTE CON EL DESARROLLO DE ACIDOSIS , LA PRESENCIA DE COMORBILIDADES Y LA NECESIDAD DE SOPORTE VENTILATORIO </li></ul>
  64. 64. EPOC DESCOMPENSADA <ul><li>LAS PRIMERAS DECISIONES EN URGENCIA SON SUMINISTRAR OXÍGENO EN FORMA CONTROLADA Y DETERMINAR SI HAY RIESGO VITAL </li></ul>
  65. 65. TRATAMIENTO <ul><li>EVALUAR GRAVEDAD CLÍNICA, GASOMETRÍA ARTERIAL, Rx.Tx., E.C.G., HEMOGRAMA </li></ul><ul><li>OXÍGENO EN FORMA CONTROLADA Y REPETIR GASOMETRÍA ARTERIAL EN 30 MINUTOS </li></ul><ul><li>BRONCODILATADORES: * Aumentar la dosis y/o frecuencia </li></ul><ul><li>* Considerar metilxantinas por vía intravenosa </li></ul><ul><li>GLUCOCORTICOIDES VÍA ORAL O I.V. </li></ul><ul><li>ANTIBIÓTICOS </li></ul><ul><li>CONSIDERAR VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA </li></ul><ul><li>HEPARINA SUBCUTÁNEA </li></ul><ul><li>CONTROL DE FLUÍDOS Y NUTRICIÓN </li></ul><ul><li>CONSIDERAR COMORBILIDADES </li></ul>
  66. 66. INGRESO EN TERAPIA INTENSIVA <ul><li>DISNEA GRAVE QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO ADECUADO EN URGENCIAS </li></ul><ul><li>CONFUSIÓN, LETARGIA, COMA </li></ul><ul><li>GASOMETRÍA: paO2 < 40 </li></ul><ul><li>pa CO2 > 60 </li></ul><ul><li>pH < 7.25 </li></ul><ul><li>A pesar de oxígenoterapia suplementaria y ventilación mecánica no invasiva </li></ul><ul><li>INESTABILIDAD HEMODINÁMICA. USO DE VASOPRESORES. </li></ul>
  67. 67. SOPORTE VENTILATORIO <ul><li>VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA </li></ul><ul><li>VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA </li></ul>
  68. 68. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA <ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><li>*Disnea de moderada a grave intensidad con uso de músculos accesorios y movimiento abdominal paradójico. </li></ul><ul><li>*Acidosis moderada a grave, pH igual ó menor a 7.35 y/o Hipercapnia > 45 mm.Hg </li></ul><ul><li>*Polipnea mayor a 25 r.p.m. </li></ul>
  69. 69. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA <ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><li>Intolerancia ó fracaso de V.M.N.I </li></ul><ul><li>Disnea grave con uso de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal. </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria igual ó mayor a 35 r.p.m. </li></ul><ul><li>Hipoxemia con riesgo vital </li></ul><ul><li>Acidosis con pH< 7.25 y/o Hipercapnia > 60 mm.Hg </li></ul><ul><li>Paro respiratorio </li></ul><ul><li>Somnolencia, depresión sensorial </li></ul><ul><li>Shock </li></ul>
  70. 70. VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA <ul><li>EL USO DE VENTILACIÓN INVASIVA EN PACIENTES CON EPOC EN ESTADIO TERMINAL ESTÁ INFLUENCIADO POR LA PROBABILIDAD DE REVERSIBILIDAD DEL EPISODIO DESENCADENANTE Y LOS DESEOS DEL PACIENTE </li></ul><ul><li>EL DESTETE O INTERRUPCIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA PUEDE SER PARTICULARMENTE DIFÍCIL Y ARRIESGADO EN PACIENTES CON EPOC </li></ul>
  71. 71. CRITERIOS DE ALTA <ul><li>NO REQUERIR TRATAMIENTO CON B2.SUPERIOR A CADA 4 HORAS. </li></ul><ul><li>ES CAPAZ DE CAMINAR EN SU HABITACIÓN </li></ul><ul><li>ES CAPAZ DE COMER Y DORMIR SIN DESPERTARSE POR DISNEA </li></ul><ul><li>ESTABLE CLÍNICAMENTE POR 12-24 HORAS </li></ul><ul><li>GASOMETRÍA ESTABLE POR 12-24 HORAS </li></ul><ul><li>ADECUADA CONTINENCIA SOCIAL Y FAMILIAR </li></ul>
  72. 72. FÁRMACOS <ul><li>B2-AGONISTAS </li></ul><ul><li>*Corta duración </li></ul><ul><li>-Fenoterol 100-200micr. 1mg./ml. </li></ul><ul><li>-Salbutamol 100-200micr. 5mg./ml. </li></ul><ul><li>*Larga duración </li></ul><ul><li>-Formoterol 4.5-12micr. </li></ul><ul><li>-Salmeterol 25-50micr. </li></ul>
  73. 73. FÁRMACOS <ul><li>ANTICOLINÉRGICOS </li></ul><ul><li>*Corta duración </li></ul><ul><li>- Bromuro de Ipratropio 20-40micr. 0.25-0.5mg/ml </li></ul><ul><li>-Bromuro de Oxitropio 100micr. 1.5mg/ml </li></ul><ul><li>*Larga duración </li></ul><ul><li>-Tiotropium 18 </li></ul>
  74. 74. FÁRMACOS <ul><li>COMBINACIONES </li></ul><ul><li>*Corta duración </li></ul><ul><li>-Fenoterol-Ipratropio </li></ul><ul><li>-Salbutamol-Ipratropio </li></ul>
  75. 75. FÁRMACOS <ul><li>METILXANTINAS </li></ul><ul><li>* Aminofilina 200-600mg.comp. 240mg.amp </li></ul><ul><li>* Teofilina 100-600mg.comp. </li></ul><ul><li>CORTICOIDES </li></ul><ul><li>*Prednisona 5-20mg.comp 500mg.amp. </li></ul><ul><li>*Metilprednisolona 4,8,16mg.comp </li></ul>
  76. 76. FÁRMACOS <ul><li>CORTICOIDES INHALADOS </li></ul><ul><li>*Beclometasona 50-400micr. 0.2-0.4mg/ml </li></ul><ul><li>*Budesonida 100-200-400micr. 0.2;0.25;0.5mg./ml </li></ul><ul><li>*Fluticasona 50-500micr. </li></ul><ul><li>COMBINACIONES </li></ul><ul><li>*Formoterol/Budesonida </li></ul><ul><li>*Salmeterol/Fluticasona </li></ul>
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