La compliance

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La compliance - Conférence de la 2e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - LE HESRAN Jean-Yves - Institut de Recherche pour le Développement - lehesran@ird.fr

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La compliance

  1. 1. La Compliance auxtraitements contre le paludisme : recours aux soins et observance Jean-Yves Le Hesran UR 10, "Santé de la mère et lenfant en milieu tropical" IRD
  2. 2. Le paludisme300 M cas cliniques / 2 M de décès en Afrique 35 % des motifs de consultation au SénégalRecrudescence actuelle mortalité et morbidité attribuée à émergence de chimiorésistancesUtilisation inadaptée des médicaments antipaludiques (observance) et des structures médicales (recours aux soins)
  3. 3. La zone de Niakhar- située dans le bassin arachidier sénégalais,département de Fatick, 135 km à l’est de Dakar- 30 villages sur une superficie de 203 km2- 30 000 habitants, à 96,4 % de l’ethnie Sereer- climat soudano-sahélien : une courte saison des pluiesde 3 mois (de juillet à septembre) et une longue saisonsèche le reste de l’année
  4. 4. L’économie locale Culture du mil, arachide, élevage,Activités annexes à la culture et à l’élevage : embouche, petit commerce, activités de saison sèche, migrations urbaines- la soudure pendant l’hivernage : période difficile, pasde disponibilité monétaire, activités freinées Le système de soins 3 dispensaires Cases de Santé Hôpital de référence à 25 km Nombreux guérisseurs
  5. 5. Recours aux soins modernesMéthodologie Suivi démographique tous les trois mois Autopsie verbale 2 analyses séparées par des médecins Réunion dexpert pour les discordances Interrogatoire sur les recours aux soins effectués dispensaires, guérisseurs, traitements prescrits
  6. 6. Recours aux soins modernesRésultats Dans près de 40% des cas, les enfants navaient pas été amenés dans un dispensaire dans la semaine précédant leur décès Si consultation ; Traitement par injections
  7. 7. ObservanceCritères d’inclusion Enfants 2 à 14 ans, présentant une fièvre isolée ou antécédents de fièvre sans autres pathologies infectieuses associée1er temps : Registre de consultation du dispensaire Inclusion par linfirmier du poste Identification , signes cliniques, prescriptions, GE2ième temps : visite à domicile, 8 à 14 jours après Entretien : histoire et évolution de la maladie L’observance des traitements et autres recours GE de contrôle - Prélèvement durines (Chloroquinurie)
  8. 8. ObservanceInclusion : 98 enfants :Période d’étude : saisons des pluies 2001 et 2002Age moyen : 5,5 ans (2-13 ans)Température ≥ 38°C : 80%, ATCD de fièvre : 20%70% des enfants présentaient une GE +50% daccès palustre (fièvre + DP > 2500 par/µl)Le traitement antipaludique prescrit: Chloroquine seule : 27% Quinine injectable : 31 % Chloroquine + Quinine : 39 % Autres : 3%
  9. 9. ObservanceAvant la consultation au dispensaire : Auto-médication : - 72% des cas (traditionnels et/oumoderne) médicaments : Chloroquine : 6% (6/98), Paracétamol-aspirine : 82% (81/98) Recours au tradi-thérapeute : 44%Le recours au dispensaire:Délai du recours : - 40% ≤ 2 j; 49% 3 - 6 jours; 11% > 6 joursDans 12,5% des cas l’ensemble des médicaments prescrits n ’a pasété achetéLors de la visite à domicile Evolution : Bonne 85%, Stationnaire : 15%. Recours supplémentaire : un guérisseur pour 30% des cas Reliquat de médicaments achetés : 43% des cas
  10. 10. Résultats des tests de chloroquinurie en fonction du traitement prescrit Positif Médicame nts Effectif Négatif + ++ +++ Chloroqui e seule n 22 7 1 4 10 Quinin seule e 28 20 3 1 4 Chloroqui e+Quinin n e 38 17 4 6 11 Total 88 44 8 11 25 40% (24/60) chloroquine + test - 28,5% (8/28) chloroquine - test +
  11. 11. le recours aux soins en milieu familial, approche anthropo-économique en milieu rural sénégalais
  12. 12. Méthodes de recherche qualitatives- observation participante : immersion dans unefamille- entretiens exploratoires : guide d’entretien - entretiens semi-directifs auprès de 20 familles poly et monogames : le père, la (les) mère(s) + parfois la grand mère
  13. 13. Critères observés : - quantité de ressources possédées (numéraire et nature)- type d’activités développées - l’organisation économique de la famille : le rôle du père et celui de la mère concernant les dépenses de santé
  14. 14. Concernant le recours aux soins :Les catégories économiques ne déterminent pas letype de recours aux soinsComportements homogènes quelque soit la quantitéet le type de ressources possédées
  15. 15. Pourquoi ce faible recours aux soins ? 2 types d’éléments explicatifs : éléments d’ordre culturel : - perception de la gravité de la maladie, - perception des causalités de la maladie élément d’ordre économique : - seules certaines ressources sont utilisées pour la santé
  16. 16. Les éléments d’ordre culturel :La fièvre des enfants est considérée comme n’étant pasgrave (le Sibidu) : banalisationlorsque la fièvre se déclare : recherche des solutions les moins coûteuses les moins contraignantes (distance, temps)le premier recours est :- soit « domestique » : automédication moderne ou traditionnelle,- soit « spécialisé » : « guérisseur gratuit »
  17. 17. la fièvre des enfants est banalisée :- son caractère récurrent (sibir = revenir demain)- sa fréquence- son évolution spontanée vers la guérison la plupart dutemps : accès grave dans 1 à 2% des casDifférence entre la représentation populaire de lamaladie (sibidu) et sa conception biomédicale(paludisme) : bénin / mortel
  18. 18. Lorsque la maladie s’aggrave :2ème recours « spécialisé » : guérisseur oudispensaireLe choix du recours est influencé par la perceptionque les parents ont de la maladie,« maladies sataniques » : guérisseur (la crise)« maladies modernes » : dispensaire
  19. 19. ConclusionLes fièvres des enfants cumulent les facteurs qui fontque ce symptôme est mal pris en charge par les familles : - saison des fièvres : peu de disponibilité financière - banalisation des fièvres : peu de stratégies de mobilisation de fonds - enfant : membre non productif
  20. 20. Conclusion :Anthropo-économie :montant des ressources économiques : peu d’influencesur le recours aux soinsSanté publique :banalisation des 1ères manifestations du paludisme :difficulté pour les familles de le gérer efficacementaugmentation des délais de prise en charge par undispensaire
  21. 21. Le marché parallèle du médicamenten milieu rural sénégalais (Niakhar)
  22. 22. Le marché parallèle du médicament-Enquête exploratoire (Hivernage 2002) : - observations directes et participantes, - entretiens semi-directifs et informels.-Objectifs : - évaluer l’accessibilité des populations aux médicaments en milieu rural - évaluer la disponibilité des médicaments anti- palustres
  23. 23. Une vente de proximité
  24. 24. Les boutiquiers
  25. 25. Les Vendeurs ambulants Les habituels Les saisonniers
  26. 26. Les boutiques à domicile
  27. 27. Les « petits » marchés
  28. 28. Les médicaments « essentiels »« Nioket » : paracétamolAspirineanti-inflammatoireantibiotiquesFerSolucétile
  29. 29. - Certains vendeurs spécialisés dans lesmédicaments disposent d’un nombreconséquent de variétés (environ 40), mais ilssont peu nombreux
  30. 30. Les grands MarchésVendeurs spécialisés Semi-grossiste
  31. 31. Les vendeurs ambulants spécialisés
  32. 32. - Les anti-paludiques ne font pas partie de laliste des 7 médicaments les plus accessibles- Plusieurs raisons à cela :- une faible demande : le « sibidu » se soigne avec le« nioket » et l’aspirine, chloroquine mal tolérée (prurit)- une faible offre : chloroquine peu rentable- la chloroquine : préventif et non curatif- chloroquine de toutes façons moins efficace que le « nioket » et l’aspirine
  33. 33. Compliance, observanceCompliance (anglicisme) : Action de se conformer à…Observance : obeissance à des règlesUne fois arrivé au dispensaire lenfant sera-t-il correctement vu ? lenfant recevra-t-il le bon traitement ? lenfant prendra-t-il correctement le traitement ? lenfant sera-t-il correctement suivi ? lenfant sera-t-il guéri ?
  34. 34. Contexte Contexte Relation de soinspolitique institutionnel et d’éducationet social (poste de santé) Facteurs Facteurs soignants patients Médicaments Maladie Appropriation du message Observance traitement
  35. 35. De la connaissance au comportement…•Appropriation et adhésion Action de faire du traitement sa propriété•Compliance personnelle et observance Choix personnel de se conformer à la prescription et observance réelle•Locus of control Perception du sujet de son rôle à jouer dans le traitement•Self-efficacy Croyance dans ses capacités propres Croyance dans la relation prise du médicament - effet
  36. 36. MéthodologieEvaluation cognitiveMesure des connaissances (maladie, traitement, gestion de lamaladie)Evaluation bio médicale :Mesure des paramètres biologiques (mesure de laparasitémie avant et après le traitement, dosagemédicaments dans le sang)Mesure des signes cliniquesEvaluation psychosociologique :Efficacité personnelle perçue, confiance du sujet dans sonrôleAdéquation entre compliance personnelle et compliancestricteAcceptation du traitement et confiance dans l’efficacité
  37. 37. Médicament Recherche fondamentale Vaccin immunologie, génétique Santé Publique : anthropologie, économie, épidémiologie, socio-démographie,…. Décideurs Recherche actionStratégie de lutte
  38. 38. Objectif : aider à loptimisation delefficacité des stratégies de lutte, actuelleset futures Pistes de réflexionHistoireChloroquine (pas chère, efficace, bien tolérée)Multidisciplinarité (sciences biomédicales, sciences humaines)Redéfinition de la place des acteurs dans lamise en place de nouvelles stratégies de lutteet notamment de la place des patients

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