Place des tests de diagnostic rapide dans le traitement du paludisme - Conférence de la 2e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - LE BRAS Jacques - Service de Parasitologie, Bichat Claude Bernard - Paris - jacques.lebras@bch.ap-hop-paris.fr

1. Place des tests de diagnostic
rapide dans le traitement du
paludisme
Jacques LE BRAS
Centre National de Référence pour la Chimiosensibilité du
Paludisme (CNRCP)
Hôpital Bichat-Claude Bernard & Université Paris V
France

2. Dispositif de prévention
antipalustre de la Réunion
• Dépistage, contrôle et suivi des voyageurs
impaludés
• Information des voyageurs et des
professionnels de santé
• Interventions prophylactiques systématiques
autour des cas déclarés
• Surveillance entomologique et lutte antilarvaire
systématique
R Girod, DASS

3. Le programme de lutte contre la
réintroduction du paludisme à La Réunion
Les moyens
– Effectif : 75 agents sanitaires
– Budget : 22 OOO OOO FF / an
R Girod, DASS

4. Un diagnostic du paludisme de
bonne qualité devrait être ..
• Fiable
• Sûr
• Rapide
• Economique
• Accessible aux sujets à haut risque
• Lié à un traitement approprié efficace
Cnrcp

5. Microscopie
• Pour : réponse en moins de 2 heures, sensible
(10/µL), determination de l’espèce et du
stade, permet la quantification, fournitures
peu coûteuses ;
• Contre : coût du microscope et maintenance,
prend 10 min d’observation, nécessite une
expertise, i.e. Formation et Contrôle
Qualité;
• >> préférable pour les laboratoire de biologie
hospitaliers. Cnrcp

6. Tests de Diagnostic Rapide
• Pour : réponse en quelques minutes,
determination des espèces, coût limité (1-5
$), pas besoin d’expertise
• Contre : sensibilité moyenne (100/µL), ne
permet pas la quantification ou
l’identification de stade
• >> préférable pour le cabinet de
consultation.
Cnrcp

7. Tests de Diagnostic Rapide
Cnrcp

8. Densités parasitaires, immunocapture HRP2
et LDH plasmodiales dans un suivi de 28
jours
Heures parasites /µL ICpLDH PfHRP2 PfLDH
mDO/min (ParaSightF®) (OptiMal®)
0 29600 ND pos. pos.
8 32000 10160 pos. pos.
12 2000 4988 pos. pos.
18 344 323 pos. pos.
24 80 104 pos. pos.
36 8 63 pos. neg.
48 0 38 pos. neg.
60 0 9 pos. neg.
112 0 2 neg. neg.
360 0 53 neg. neg.
526 0 22 neg. neg.
696 0 4 neg. neg.
Cnrcp

9. Corrélation de la parasitémie et de la LDH
immuno-capturée (suivi de 11 traitements)
4,0
R2= 0,76, p<0,001
log
mOD/
min. 3,
IC
pLDH
2,0
1,0
0,0 1,0 2,0 3,0 4,0
log P falciparum/µl
Piper, Am J Trop Med Hyg 1999

10. Part du paludisme dans les cas de «tazo »
(fièvre ou allégation de fièvre)
Site d’étude Année Nb de patients Plasmodies +
Sainte Marie 1997 547 249 (46%)
Tolagnaro 1996 541 236 (44%)
1997 336 130 (39%)
Alaotra 1997 138 41 (30%)
Toamasina ville 1995 307 85 (28%)
1997 151 42 (28%)
Nosy Be 1997 524 126 (24%)
Marovoay 1997 970 237 (24%)
Mahajanga 2001 735 67 (9%)
Mahajanga ville 1997 1548 116 (7%)
Antananarivo ville 2003 779 15 (2%)
IPM

11. Impact du paludisme à
Antananarivo
• Succès des pulvérisations intra-domiciliaires
• Faible niveau de transmission actuel
• Tananarive 2001 : 97 448 fièvres (SCP)
IPM

12. CSB Antananarivo, Fev 2003
• Enquête prospective
• Sélection de CSBII, (>2 SCP/j en jan
2002)
• Critères d’inclusion :
– Fièvre mesurée >37,5°C
– ou Suspicion Clinique de Paludisme
• Critères d’exclusion :
– Refus
– Habiter hors Antananarivo
IPM

13. Matériels et Méthodes
• Utilisation d’un TDR (HRP2)
• Frottis-goutte épaisse
• Questionnaires
• Enquête de proximité si suspicion de
transmission autochtone
IPM

14. Résultats généraux
• 43 CSBII retenus sur 82
• 5428 températures mesurées
• 15,5% température >37,5°C
• 771 inclus ( 75,7% >37,5°C, 24,2% : SCP)
• 15 confirmations biologiques
• 2 suspicions de paludisme autochtone
IPM

15. Prescriptions médicales
• Prescription durant l’enquête :
– 48% antipaludiques dont 20% par voie IM
– antibiotiques associés dans 60% aux AP
• Prescription d’antipaludique ne dépend
pas :
– Age < 5ans
– Déplacement hors Tananarive
IPM

16. Impact du TDR
171 cas de SCP avant / après TDR
• 20% conservent SCP malgré TDR négatif
• 80% modifient le diagnostic SCP
– 1/4 de prescription d’antipaludique
IPM

17. CSB Mayotte, Mai 2001
OptiMal IT® vs. Goutte épaisse
• 109 sujets fébriles, 114 prélèvements,
33 cas de P. falciparum,
• 1 OptiMal négatif avec GE positive (72
/microL),
• 1 OptiMal positif avec GE négative,
• VPP 97,3% et VPN 98,7%.
Roussin, Presse Med, 2002

18. CSB Sainte Marie, Avril 2004
OptiMal®Pf Pv vs. Goutte épaisse
• 71 sujets fébriles, 144 prélèvements, 44
cas de P. falciparum,
• 9 OptiMal négatif avec GE positive (48-
663 /microL),
• 4 OptiMal positifs avec GE négative,
• VPP et VPN en cours.
Ratsimbasoa, en cours, 2004

19. Ecole Vohilava, Sainte Marie, Avril
2004
OptiMalPfHRP2 PanLDH vs. Goutte épaisse
• 125 enfants de 11è, 18 sujets fébriles,
64 porteurs de P. falciparum (1 assoc. Pv,
1 assoc. Pm),1 cas de P. malariae
• GE OptiMal HRP2
pos neg pos neg
61 négative 1 60 16 45
50 <3000 38 11 46 4
13 >3000 12 1 13 0
Ratsimbasoa, en cours, 2004

20. Situation actuelle
Clinique Microscope TDR
Domicile médiocre
Tradipraticiens médiocre
Pharmacies privées médiocre
Postes de secours/
médiocre
Volontaires
Cliniques privées médiocre médiocre
Centres de Santé correct médiocre
Hôpitaux de district correct correct
Hôpitaux de référence correct correct
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

21. Conséquences
La plupart des cas sont traités sur une
base clinique :
• Les patients reçoivent des médicaments
dont ils n’ont pas besoin
• Augmentation des dépenses pour les
patients et/ou le service de santé
• Augmentation des risques d’effets
secondaires
• Sélection de parasites résistants
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

22. Avec une utilisation large des TDR
Clinique Microscope TDR
Domicile médiocre
Tradipraticiens médiocre
Pharmacies privées moyen
Postes de secours/
moyen
Volontaires
Cliniques privées médiocre correct
Centres de Santé correct médiocre correct
Hôpitaux de district correct correct
Hôpitaux de référence correct correct
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

23. Modèle décisionnel
• Proportion cas Pf = a = 10%
• Proportion cas Pv,m,o = b = 10%
• Coût traitement Pf = A = 2,50 $
• Coût traitement Pv,m,o = B = 0,50 $
• Coût traitement fièvre orig inconnue = U = 0,50 $
• Coût traitement clinique = A +U
• Coût TDR= F or F+pan actuellement F=0,60 $, pan=0,40 $
• Traitement spécifique basé sur TDR:
– spécific falciparum = A
– spécific vivax, ovale, malariae = B
– test exclue Pf = B + U
– test exclue Pf and Pv,o,m = U
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

24. Coût moyen de prise en charge
d’un patient fébrile
Scénario 1: pas de microscope pas de test
A + U = 3,00 $
Scénario 2 : test Pf seulement
F + a x A +(1-a) x (B+U) = 1,39 $
Scénario 3: test Pf/pan
(F+pan) + a x A + b x B + (1-a-b) x U = 1,66 $
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

25. Coût annuel des TDR du secteur
publique
Testés en Cas Probables Besoin en
microscopi confirmés (non testés) TDR/an
Cambodge e
238 924 64 679 74 428 90 000
Laos 164 103 28 050 30 858 0
Viet Nam 383 341 75 534 100 000 100 000
Yunnan 18 406 20 000
Myanmar 104 753 313 354 310 000
Thailande 209 563 0 50 000
TOTAL 2 387 054 570 000
d’après Kevin Palmer, OMS-ROP

26. Stratégie alternative
• Suspicion Clinique de Paludisme : traitement en
première intention par la chloroquine et un
antipyrétique,
• fièvre persistante ou récurrente : discrimination
de l’origine palustre (résistance ou mauvaise
observance) ou non par TDR,
• avantage : préserver la seconde ligne
thérapeutique par une moindre pression sur les
populations de parasites.
Cnrcp