La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005)

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La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005) - Conférence de la 4e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Olivier DOMARLE - Institut Pasteur de Madagascar - domarle@pasteur.mg

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La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005)

  1. 1. La lutte contre le paludismeLa lutte contre le paludismeououLa lutte contre les paradoxesLa lutte contre les paradoxesOlivier DOMARLEOlivier DOMARLEGroupe de Recherche sur le PaludismeGroupe de Recherche sur le PaludismeInstitut Pasteur de MadagascarInstitut Pasteur de Madagascar
  2. 2. Pourquoi lutter ?Pourquoi lutter ?•• « L’Affaire paludisme »:« L’Affaire paludisme »:accusé:accusé: Plasmodium falciparumPlasmodium falciparumUn parasite qui tue son hôte !Un parasite qui tue son hôte !Le propre d’un parasite est de vivre auLe propre d’un parasite est de vivre audépend de l’hôte qui l’héberge.dépend de l’hôte qui l’héberge.Tuer son hôte, c’est se tuer soiTuer son hôte, c’est se tuer soi--même.même.
  3. 3. Pourquoi lutter ?Pourquoi lutter ?•• « L’Affaire paludisme »:« L’Affaire paludisme »:accusé:accusé: Plasmodium falciparumPlasmodium falciparumLe paludisme tue un enfant toutes les 30 secondesLe paludisme tue un enfant toutes les 30 secondesen Afrique = 2 880 par jouren Afrique = 2 880 par jourLéquivalent de 4 Airbus A380Léquivalent de 4 Airbus A380Attentat du 11 septembre:Attentat du 11 septembre:2749 victimes2749 victimes
  4. 4. •• Lutter contre la transmissionLutter contre la transmission•• Lutter contre la maladieLutter contre la maladie•• Lutter….Lutter….•• Lutter….Lutter….•• Lutter….Lutter….•• Lutter….Lutter….
  5. 5. Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- larvaire:larvaire:Réduction du nombre de larves de moustiques par desRéduction du nombre de larves de moustiques par destraitements insecticides, drainage ou moyen de luttetraitements insecticides, drainage ou moyen de lutteintégré.intégré.Exemple de l’élevage domestique desExemple de l’élevage domestique desanophèles vecteurs à l’Union des Comores.anophèles vecteurs à l’Union des Comores.Vincent ROBERT, conférence Atelier Paludisme 2003.
  6. 6. Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:Efficacité avérée des moustiquaires imprégnéesEfficacité avérée des moustiquaires imprégnéesd’insecticides.d’insecticides.Très nombreuses études montrentTrès nombreuses études montrentlintérêt de lusage de moustiquaireslintérêt de lusage de moustiquairespour les enfants de moins de 5 ans et lespour les enfants de moins de 5 ans et lesfemmes enceintes.femmes enceintes.
  7. 7. Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:Efficacité avérée des moustiquaires imprégnéesEfficacité avérée des moustiquaires imprégnéesd’insecticides.d’insecticides.CouvertureCouverturesouventsouventtrop faibletrop faible(rarement(rarementauau-- delà dedelà de10%).10%).
  8. 8. Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:Efficacité avérée des moustiquaires imprégnéesEfficacité avérée des moustiquaires imprégnéesd’insecticides.d’insecticides.Mauvaise utilisation (pas deMauvaise utilisation (pas de réré--imprégnationimprégnation,,moustiquaire trouée, parfois réservée auxmoustiquaire trouée, parfois réservée auxparents, une moustiquaire pour un lit !!!!!!…)parents, une moustiquaire pour un lit !!!!!!…)
  9. 9. Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle duL’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle duniveau de transmission).niveau de transmission).LLe risque le plus élevé d’accès sévères este risque le plus élevé d’accès sévères estobservé parmi les enfants qui vivent en zoneobservé parmi les enfants qui vivent en zonede transmission faible à modéréede transmission faible à modérée..Snow, R.W., et al., Relation between severe malaria morbidity in children and level ofPlasmodium falciparum transmission in Africa. Lancet, 1997. 349(9066): p. 1650-4.
  10. 10. Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:Doute sur le bénéfice à long terme de l’usageDoute sur le bénéfice à long terme de l’usagede moustiquaires en zone de fortede moustiquaires en zone de fortetransmission:transmission:Entre des zones dont la transmission peutEntre des zones dont la transmission peutvarier d’un facteur de 100, la mortalité due auvarier d’un facteur de 100, la mortalité due aupaludisme est sensiblement identique.paludisme est sensiblement identique.Snow, R.W. and K. Marsh, Will reducing Plasmodium falciparum transmission alter malariamortality among children. Parasitology Today, 1995. 11(5): p. 188-190.Trape, J.-F. and C. Rogier, Combating malaria morbidity and mortality by reducingtransmission. Parasitology Today, 1996. 12(6): p. 236-240.
  11. 11. Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:Analyse épidémiologique comparative entre différentsAnalyse épidémiologique comparative entre différentsniveaux de transmissions en Afrique (de 1 à 100 EIR)niveaux de transmissions en Afrique (de 1 à 100 EIR)Le bénéfice de lusage de moustiquairesLe bénéfice de lusage de moustiquairesimprégnées dinsecticides peut être plusimprégnées dinsecticides peut être plusimportant dans les zones de transmissionimportant dans les zones de transmissionfaible à modérée.faible à modérée.Snow, R.W. and K. Marsh, The consequences of reducing transmission of Plasmodiumfalciparum in Africa. Adv Parasitol, 2002. 52: p. 235-64.
  12. 12. Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:•• La lutte antiLa lutte anti--vectorielle:vectorielle:Efficacité avérée des moustiquaires imprégnéesEfficacité avérée des moustiquaires imprégnéesd’insecticides.d’insecticides.Efficacité modéréeEfficacité modérée==Meilleure efficacité ?Meilleure efficacité ?
  13. 13. Un vaccin ?Un vaccin ?•• Un vaccin efficace:Un vaccin efficace:Efficacité proche de 100% et bonne couverture.Efficacité proche de 100% et bonne couverture.Le vaccin contre le paludisme existe !Le vaccin contre le paludisme existe !…par des…par des sporozoïtessporozoïtes irradiés…irradiés…Couverture vaccinale insuffisante pourCouverture vaccinale insuffisante pourd’autres pathologies.d’autres pathologies.
  14. 14. Un vaccin ?Un vaccin ?•• Un vaccin efficace à 50% ?Un vaccin efficace à 50% ?Réduction de la mortalité et bonne couverture.Réduction de la mortalité et bonne couverture.Un vaccin à 50% peut réduire de moitié laUn vaccin à 50% peut réduire de moitié lamortalité de plus d’1 million de décès/an.mortalité de plus d’1 million de décès/an.Un vaccin à 50% doit être secondé par lesUn vaccin à 50% doit être secondé par lesautres moyens de luttes.autres moyens de luttes.
  15. 15. Plus de 120 ans de recherche depuisPlus de 120 ans de recherche depuisAlphonse LAVERAN, et…Alphonse LAVERAN, et…Encore beaucoup de mystères autour deEncore beaucoup de mystères autour decette pathologie.cette pathologie.•• Les facteursLes facteursgénétiques humainsgénétiques humains•• Les facteursLes facteursgénétiques dugénétiques duparasiteparasite•• ……
  16. 16. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Un diagnostic précoce et un traitement appropriéUn diagnostic précoce et un traitement appropriéréduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.•• Accès au soin:Accès au soin:Isolement desIsolement despopulations vispopulations vis--àà--vis des structuresvis des structuresde soins.de soins.
  17. 17. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Un diagnostic précoce et un traitement appropriéUn diagnostic précoce et un traitement appropriéréduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.•• Accès au soin:Accès au soin:La majorité des cas de paludisme restent àLa majorité des cas de paludisme restent àdomicile.domicile.Breman, J.G. (2001) The ears ofthe hippopotamus: manifestations,determinants, and estimates of themalaria burden. Am J Trop MedHyg 64, 1-11.
  18. 18. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement appropriéet un traitement appropriéréduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.•• Accès au soin:Accès au soin:Préférence pourPréférence pourles thérapies dules thérapies dudomaine de ladomaine de lacroyance plutôtcroyance plutôtque de laque de lamédecinemédecinemoderne.moderne.
  19. 19. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:……Automédication.Automédication.Usage de produits dontUsage de produits dontlefficacité nest paslefficacité nest paspleinement démontrée.pleinement démontrée.Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement appropriéet un traitement appropriéréduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.•• Accès au soin:Accès au soin:
  20. 20. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Diagnostic trop souvent basé sur desDiagnostic trop souvent basé sur descritères strictement cliniques.critères strictement cliniques.Déclaration des cas de paludismeDéclaration des cas de paludismeerronée.erronée.Traitement contre le paludisme deTraitement contre le paludisme depatients souffrant d’une autrepatients souffrant d’une autremaladie.maladie.Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement appropriéet un traitement appropriéréduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.•• Diagnostic biologique :Diagnostic biologique :
  21. 21. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:La mise en place dunLa mise en place duntest biologique partest biologique parmicroscopie pour TOUSmicroscopie pour TOUSest un échec.est un échec.Possible avec lesPossible avec lesbandelettes ?bandelettes ?Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement appropriéet un traitement appropriéréduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.•• Diagnostic biologique :Diagnostic biologique :
  22. 22. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Seuils de détection• Goutte épaisse:10 à 20 parasites/µl soit 0,0005%.• RDT: en pratique >0,01% de parasitémie.Mieux vaut une bandelette que pasMieux vaut une bandelette que pasde microscopiede microscopieUn diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement appropriéet un traitement appropriéréduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.•• Diagnostic biologique :Diagnostic biologique :
  23. 23. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Et si le diagnostic biologique est négatif ?Orientation vers une autre pathologieOrientation vers une autre pathologieMeilleure prise en charge des maladiesMeilleure prise en charge des maladiesUn diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement appropriéet un traitement appropriéréduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.•• Diagnostic biologique :Diagnostic biologique :
  24. 24. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Le traitement:Le traitement:Efficacité, tolérance et coût.Efficacité, tolérance et coût.Trop souvent utilisation en première intentionTrop souvent utilisation en première intentiondu médicament de seconde ligne.du médicament de seconde ligne.Rôle/observance de la politique nationale ?Rôle/observance de la politique nationale ?Usage abusif de la quinine en IM.Usage abusif de la quinine en IM.Mise sur le marché de médicamentsMise sur le marché de médicamentsinabordables pour la majorité de la population.inabordables pour la majorité de la population.
  25. 25. •• Le traitement:Le traitement:Accès aux médicaments.Accès aux médicaments.•• Distribution.Distribution.•• Prix.Prix.Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:
  26. 26. •• Le traitement:Le traitement:Accès aux médicaments.Accès aux médicaments.•• Distribution.Distribution.•• Prix.Prix.Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Prise en charge à domicileadoptés par 22 pays africainspour les enfants de moins de5 ans (Rapport OMS 2005).
  27. 27. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Le traitement:Le traitement:Contrefaçons !!Contrefaçons !!Selon lOMS, dans certainspays, plus de 50% desmédicaments utilisés sontdes contrefaçons ou demauvaise qualité.
  28. 28. Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:•• Le traitement:Le traitement:Émergence de la résistance à la chloroquineÉmergence de la résistance à la chloroquine=> augmentation de la mortalité.=> augmentation de la mortalité.
  29. 29. Artemisia annua•• Le traitement:Le traitement:Nouveaux médicaments pour tous ?Nouveaux médicaments pour tous ?Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:Nombreux projets deNombreux projets deplantations dplantations dArtemesiaArtemesia annuaannuaUtilisation en tisane ???Utilisation en tisane ???Monothérapie ??????Monothérapie ??????Mueller, M. S., et al. (2004). Randomized controlled trial of atraditional preparation of Artemisia annua L. (Annual Wormwood) inthe treatment of malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 98(5): 318-21.
  30. 30. Artemisiaannua••Letraitement:Letraitement:Nouveauxmédicamentspourtous?Nouveauxmédicamentspourtous?Luttercontrelamaladie:Luttercontrelamaladie:Assurer un revenu pour lesAssurer un revenu pour lesagriculteursagriculteursOptimiser la production deOptimiser la production deprincipe actifprincipe actifExtractionExtractionTraitement combinéTraitement combinéAssurance qualité et distributionAssurance qualité et distribution
  31. 31. Artemisia annua•• Le traitement:Le traitement:Nouveaux médicaments pour tous ?Nouveaux médicaments pour tous ?Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:23 pays africains sontpassés aux ACTPrix: 0,75 à 2,75$10 à 20 fois le prix de la chloroquine(Rapport OMS 2005).
  32. 32. Lutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignorance• A Madagascar:« Le paludisme des mangues: il ne faut pas« Le paludisme des mangues: il ne faut pasmanger les mangues avant la première pluie,manger les mangues avant la première pluie,ça donne le palu ».ça donne le palu ».• A Madagascar: Propos tenus par un médecin:« Un paludisme grave, c’est un coma fébrile,« Un paludisme grave, c’est un coma fébrile,avec une lame négative, résistant à laavec une lame négative, résistant à laQuinine ».Quinine ».Conférence de Frédéric ARIEY, Atelier Paludisme 2003Conférence de Frédéric ARIEY, Atelier Paludisme 2003
  33. 33. Le paludisme présumée et la chimiorésistance:Le paludisme présumée et la chimiorésistance:•• Diagnostic clinique sans contrôle biologique,Diagnostic clinique sans contrôle biologique,Paludisme présuméPaludisme présumé•• Malgré tout, traitement contre le paludisme,Malgré tout, traitement contre le paludisme,Traitement sans résultatTraitement sans résultatLutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignorance
  34. 34. Lutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignoranceMauvaise observance des traitements et moyens deMauvaise observance des traitements et moyens deluttes:luttes:•• Populations en zones d’endémies:Populations en zones d’endémies:Usage limité des moustiquaires.Usage limité des moustiquaires.Automédication.Automédication.MauvaiseMauvaise compliancecompliance..•• Touristes:Touristes:Inobservance des traitements préventifs.Inobservance des traitements préventifs.Principale cause des cas de paludismePrincipale cause des cas de paludismed’importation.d’importation.
  35. 35. Lutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignoranceL’éducation des mères = protection des enfants:L’éducation des mères = protection des enfants:Etude Ethiopienne sur 14 000 enfants <5ans enEtude Ethiopienne sur 14 000 enfants <5ans en19971997•• Mères « contrôles »:Mères « contrôles »:50,250,2‰‰ de dde dééccèès dont 57% de paludismes dont 57% de paludisme•• Mères « éduquées » pour identifier lesMères « éduquées » pour identifier lessymptômes et traiter à la chloroquine:symptômes et traiter à la chloroquine:29,829,8‰‰ de dde dééccèès dont 19% de paludismes dont 19% de paludismeKidane, G. and Morrow, R.H. (2000) Teaching mothers to provide home treatment of malariainTigray, Ethiopia: a randomised trial. Lancet 356, 550-555.
  36. 36. http://www.paris21.org/En Afrique, 60% de la population est exposée auEn Afrique, 60% de la population est exposée aupaludisme ; 49% en Asie et 14% en Amérique.paludisme ; 49% en Asie et 14% en Amérique.
  37. 37. Lutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté
  38. 38. Lutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté•• Le risque de paludisme est 2,5 foisLe risque de paludisme est 2,5 foissupérieur chez les résidents de maisonssupérieur chez les résidents de maisonspauvres par rapports aux résidents despauvres par rapports aux résidents desmaisons de construction plus moderne.maisons de construction plus moderne.Etude Sri Lankaise: Gunawardena, D.M., et al., Malaria risk factors in an endemic region of SriLanka, and the impact and cost implications of risk factor-based interventions. AmericanJournal of Tropical Medicine and Hygiene, 1998. 58(5): p. 533-42.Etude Gambienne: Koram, K.A., et al., Socio-economic risk factors for malaria in peri-urbanarea of the Gambia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,1995. 89: p. 146-150.
  39. 39. •• Développement économique:Développement économique:forte réduction du « poids » des maladiesforte réduction du « poids » des maladiesinfectieuses.infectieuses.•• Remplacer les maladies infectieuses par lesRemplacer les maladies infectieuses par lesallergies, les cancers et les maladiesallergies, les cancers et les maladiescardiovasculaires…cardiovasculaires…Lutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté
  40. 40. Rôle etRôle etresponsabilité desresponsabilité despays du Nordpays du NordLutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté
  41. 41. Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:Campagne MSF
  42. 42. Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:
  43. 43. Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:Depuis lan 2000, lesDepuis lan 2000, lesengagements de la Banque dansengagements de la Banque danstoutes les régions sont de lordretoutes les régions sont de lordrede 100 à 150 millions de dollarsde 100 à 150 millions de dollarsEU au titre des crédits affectés àEU au titre des crédits affectés àla lutte contre le paludisme.la lutte contre le paludisme.((http://web.worldbank.org/http://web.worldbank.org/ ; mise à jour Avril 2005); mise à jour Avril 2005)
  44. 44. Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:Estimation du poids économique du paludismeEstimation du poids économique du paludismepour lAfrique seule:pour lAfrique seule:12 milliards de $ / an12 milliards de $ / anralentissement de la croissance économique de 1,3% / anralentissement de la croissance économique de 1,3% / anBesoins estimés: 2 à 3 milliards $ / anBesoins estimés: 2 à 3 milliards $ / anJeffreyJeffrey Sachs: «Si tous les pays riches consacraientSachs: «Si tous les pays riches consacraientchaque année à la santé dans les pays pauvres 0,1 % dechaque année à la santé dans les pays pauvres 0,1 % deleur PNB, 25 milliards de dollars seraient disponibles pourleur PNB, 25 milliards de dollars seraient disponibles poursauver des millions de vies dans cessauver des millions de vies dans ces pays».pays».
  45. 45. 112 millions €112 millions €Cest le montant du chiffre daffaires réaliséCest le montant du chiffre daffaires réalisépar lespar les hothot--lineslines des FAI en 2004des FAI en 2004--20052005(estimations de lassociation(estimations de lassociation UFCUFC--QueQue choisir)choisir)400 millions €400 millions €Cest le budget de la construction duCest le budget de la construction duViaduc de MillauViaduc de Millau12 milliards $12 milliards $Budget prévu pour la reconstruction duBudget prévu pour la reconstruction duWorldWorld TradeTrade CenterCenter
  46. 46. Optimisation des moyens :Optimisation des moyens :La lettre de l’OMSLa lettre de l’OMSNiger n°44Niger n°44La lettre de l’OMSLa lettre de l’OMSCameroun n°1Cameroun n°1
  47. 47. Optimisation des moyens :Optimisation des moyens :La lettre de l’OMSLa lettre de l’OMSNiger n°44Niger n°44La lettre de l’OMSLa lettre de l’OMSCameroun n°1Cameroun n°1
  48. 48. Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:Photo Impact Malaria/Ph. Brun•• Une « ambulance »:Une « ambulance »:
  49. 49. • Eradication du paludisme dans certainesrégions des pays industrialisés.Y aY a-- tt-- il un endroit au monde où tous lesil un endroit au monde où tous lesmoyens de lutte ont été mise en place ?moyens de lutte ont été mise en place ?Exemple de la Tunisie:Exemple de la Tunisie:Epidémie en 1931Epidémie en 1931--1932: 20% de la1932: 20% de lapopulation totale affectée par le paludisme.population totale affectée par le paludisme.Programme d’éradication du paludisme enProgramme d’éradication du paludisme en1968.1968.Dernier cas de paludisme en 1979.Dernier cas de paludisme en 1979.
  50. 50. Le progrès humainLe progrès humain•• Marathon d’Athènes:Marathon d’Athènes:–– PhilippèsPhilippès àà --490490 avJCavJC: 40 km en: 40 km en 4 heures.4 heures.•• 1er marathon Olympique le 10 avril 1896:1er marathon Olympique le 10 avril 1896:–– SpiridonSpiridon LOUYS enLOUYS en 2h58min50s2h58min50s..•• Jeux Olympiques de Rome en 1960:Jeux Olympiques de Rome en 1960:–– AbebeAbebe BIKILA (Éthiopie):BIKILA (Éthiopie): 2h15mn16s2h15mn16s..•• Jeux Olympiques deJeux Olympiques de 1984:1984:–– Carlos LOPEZ (Portugal):Carlos LOPEZ (Portugal): 2h09min21s2h09min21s..
  51. 51. Conclusion ?Conclusion ?•• Manque d’éducation:Manque d’éducation:Comportement à risque.Comportement à risque.•• Manque de moyens:Manque de moyens:NNiveau de la qualité des soins insuffisant.iveau de la qualité des soins insuffisant.•• Croissance du niveau de vieCroissance du niveau de vieVVers l’éradication du paludisme.ers l’éradication du paludisme.
  52. 52. Constat :Constat : Il y a souvent des solutionsIl y a souvent des solutionsefficaces pour lutter contre leefficaces pour lutter contre lepaludisme.paludisme.MISE EN ŒUVRE !!MISE EN ŒUVRE !!Conclusion ?Conclusion ?« Si vous étiez Dieu ? »« Si vous étiez Dieu ? »Gordon LANGSLEY, l’Atelier Paludisme 2004Gordon LANGSLEY, l’Atelier Paludisme 2004

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