Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21è siècle: mythes ou réalités?

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Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21è siècle: mythes ou réalités? - Conférence du 7e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - ELISSA Nohal - Mayotte - nohal.elissa@sante.gouv.fr

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Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21è siècle: mythes ou réalités?

  1. 1. Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle : mythes ou réalités Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA et la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme » 7ème édition du cours international “Atelier Paludisme” 11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar
  2. 2. Paludisme (malaria)Maladie parasitaire, curable mais mortelle, due à Plasmodium spGroupes vulnérables au paludisme : femmes enceintes etenfants de moins de 5 ans(~35% des cas de paludisme présumé à Madagascar selon lerapport officiel du MSPF)Murphy SC & Breman JG: Gaps in the childhood malaria burden in Africa: cerebral malaria, neurologicalsequelae, anemia, respiratory distress, hypoglycemia, and complications of pregnancy. Am J Trop Med Hyg2001, 64(1-2 Suppl):57-67.
  3. 3. Paludisme : problème de santé dans le monde World Malaria Report 2008, WHO/HTM/GMP/2008.1
  4. 4. Génies et pionniers en paludologie Ronald ROSS Britannique, Prix Nobel de Médecine 1902 Research on malaria Transmission des plasmodies par Anopheles sp Site d’étude : Inde (1897) Alphonse LAVERAN Français, Prix Nobel de Médecine 1907 Importance of the protozoa as pathogens Mise en évidence d’hématozoaires chez les malades impaludés Site d’étude : Algérie (1880)
  5. 5. Intensification de la lutte pour l’élimination du paludisme Environnement Vecteur Endémie Parasite palustre Insecticides Antipaludiques(moustiquaire, aspersion) (cure ou prévention) Homme (économie, CAP)
  6. 6. Notions sur les vecteurs des plasmodies Nohal ELISSA Institut Pasteur de Madagascar
  7. 7. Sporozoites P. berghei © F. Frischknecht, R. Menard Anopheles dirus www.tm.nagasaki-u.ac.jp Plasmodium falciparum© Dennis Kunkel Microscopy, Inc.
  8. 8. Exflagellation du microgamète R.E. Sinden Sporozoites P. berghei © F. Frischknecht, R. Menard Estomac et oocystes matures A. J. Knell Rupture d’oocystes A. J. Knell Sporozoite Ute Frevert Plasmodium falciparum © Dennis Kunkel Microscopy, Inc.
  9. 9. Plus de 3000 espèces de moustiques dans le monde réparties en plusieurs genres Culex AedesToxorhynchites Chironomus Tipula Anopheles
  10. 10. Plus de 3000 espèces de moustiques dans le monde réparties en plusieurs genres Culex AedesToxorhynchites Chironomus Tipula Anopheles
  11. 11. Seuls les anophèles transmettent le paludisme Plus de 400 espèces d’anophèles Seules 60 espèces vectricesAnopheles gambiae Anopheles funestusle paludisme Paludisme : du latin palus, paludis, marais, appelé aussi la filariose malaria, de litalien malaria, (mauvais air), dû à un parasite, le Plasmodium, qui entraîne probablement dans la nuit le monde plus de décès que tous les cancers réunis, souvent chez des enfants et des jeunes .
  12. 12. adultes Adultes vivent environ 1 à 2 mois air Ponte 1-2 jours Emergence eau 48h Cx 24-48h 8-10 joursŒufs Larve Nymphe
  13. 13. Habitat insalubre
  14. 14. MareRetenue collinaire
  15. 15. OrnièresDépressions de terrain
  16. 16. TravauxTerrains de foot
  17. 17. Rizières
  18. 18. Polymorphisme HumainDiversité Protection ou Maladieépidémiologique? Réponse Polymorphisme Immunitaire Parasitaire Infection Transmission milieu Vectorielle Pierre Bourcier www.abilem.com 18
  19. 19. Le faciès épidémiologique :On distingue différentes zonesépidémiologiques dans lemonde :– zones sans paludisme (non impaludée) et sans anophèles– zones sans paludisme mais avec des anophèles– zones impaludées 19
  20. 20. Le faciès épidémiologique : Transmission vs morbidité (Carnevale et al., 1984)• Groupe 1 : paludisme endémique, transmission permanente type forêt dégradée Congo• Groupe 2 : paludisme endémique, transmission saisonnière régulière longue type savane Burkina Faso• Groupe 3 : paludisme à transmission régulière sporadique saisonnière très courte (2 mois) type sahel• Groupe 4 : paludisme à transmission épisodique et épidémique type montagne ♦ Toute lannée ♦ Du 4° au 2° trimestre inclus ♦ Du 2° au 4° trimestre inclus 20
  21. 21. Le faciès épidémiologique : Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)Faciès Primaires• Paludisme stable – Faciès équatorial = forêt et savanes post forestières – Faciès tropical= savanes humides• Paludisme Intermédiaire – Faciès sahélien= savanes sèhes et steppes• Paludisme instable – Faciès Désertique – Faciès Austral = plateaux sud Afrique – Faciès Montagnard > 1000-1500m 21
  22. 22. Le faciès épidémiologique : Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)Faciès secondaires• Facteurs naturels – Reliefs, fleuves, lagunes, sols etc• Faciès anthropiques – Déforestation, désertification – Barrages, irrigations, forages, citernes – Urbanisation• Facteurs Événementiels – guerre, déplacements de populations, climats, Nino – Lutte – Développement transports 22
  23. 23. Diversité épidémiologique ? Taux 160 d’inoculation 140 entomologique 120 en Afrique 100 80 60 40 20 0 Rural Rizière Urbain Hay et al., Trans Roy Soc Trop Med & Hyg , 94 (2000) Hope & McKenzie, Malaria J, 8 (2009)
  24. 24. Prévenir les piqûres Education à la santé La COMM Réduction des contacts et de la adultes contamination Adultes vivent Prévenir l’entrée Elimination des lieux de reproduction environ 1 à 2 mois Supprimer les sources d’eauSanitaire air Ponte Tuer les adultesAssainissement 1-2 joursAdduction d’eau Contrôle des populations vectorielles EmergenceConditions de vie eau 48h Cx Tuer les larves et les nymphes 24-48h 8-10 jours Œufs Larve Nymphe
  25. 25. Lutte antivectorielle : utilisation desmoustiquaires imprégnées d’insecticides Muriel Nirina MAEDER (Suisse) avec le concours de Radonirina ANDRIANASOLO (Madagascar)
  26. 26. Utilisation des moustiquairesObjectif Eviter la transmission des parasites responsables du paludisme en empêchant la piqûre par le vecteur
  27. 27. Politique de distribution Pays concernés par la malaria à P. falciparum Différents programmes Pays sans base de données ou exempts de malaria à P. falciparum Pays à distribution fortement subventionnée par le secteur public Pays à distribution subventionnée par le secteur public/privé Nombre de foyers possédant une moustiquaire Pays à distribution gratuite (en pourcentage %) Ethiopie 2000-07 Zambie 2001-06 Malawi 2004-06 Sénégal 2005-06Burkina Faso 2003-06 Tanzanie 1999-04 Cameroun 2004-06 Ghana 2003-06Côte d’Ivoire 2005-06 Noor AM et al., 2009 Rapport de l’OMS (2008)
  28. 28. DistributionDestinataires principaux Nombre de moustiquaires (millions) → Distribution de moustiquaires dans le cadre des programmes de lutte contre le paludisme (OMS, 2008) AFR: Afrique SEAR: Asie du Sud-Est WPR: Pacifique de l’Ouest
  29. 29. Situation actuelleObjectifs du Millénaire pour le Développement (2000)Déclaration d’Abuja (2000) 60% des personnes à risque doivent bénéficier d’une protection individuelle (moustiquaire) Bilan actuel: 34% des ménages possèdent une moustiquaire 23% des enfants < 5 ans dorment sous une moustiquaire 27% des femmes enceintes dorment sous une moustiquaire
  30. 30. Où vont les moustiquaires? Utilisations 30% des moustiquaires (prix promotionnel) ne sont pas retrouvées selon les régions, entre 7% et 47% des moustiquaires ne sont pas installées L’achat d’une moustiquaire n’entraîne pas nécessairement son utilisation! Femme et enfant, CambodgeVan Bortel W et al., 1996
  31. 31. Où vont les moustiquaires? Utilisations Technique de pêche! Pêche aux bichiques, MadagascarPêche des femmes, Mayotte Filets de séchage, KenyaMinakawa N et al., 2008
  32. 32. Où vont les moustiquaires?Utilisations Pépinières!(Sainte-Marie, Février 2009) Filets de protection des cultures, Madagascar
  33. 33. Où vont les moustiquaires? Utilisations Revente au marché local ou voisin!… mais aussi passoires, tamis, … Femme au marché … et même filtre de pisciculture! Manuel de pisciculture, FAO, 1994
  34. 34. En somme …L’utilisation détournée:Le prix modéré ou gratuit des moustiquaires incite les gens à uneutilisation détournée (pêche, pépinière, textile, …)Incompatibilité entre les croyances et l’utilisation correcte des moustiquairesNon-conviction des populations concernées par le paludisme del’utilisation des moustiquaires Instruire et motiver les populations concernées à l’utilisation des moustiquaires imprégnées
  35. 35. Lutte antiparasitaire : intérêt du diagnostic biologique du paludisme Elisabeth RAVAOARISOA (Madagascar) avec le concours de Ramy RAKOTOBE (Madagascar) François NGAMADA (Tchad)
  36. 36. Cycle biologique de P lasm odiumSource: www.cdc.gov
  37. 37. Diagnostic microscopiquePlasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium knowlesi Bronner et al., 2009Plasmodium ovale Plasmodium malariae
  38. 38. Manifestations cliniques de l’accès palustreMiller L. et al. 2002
  39. 39. Profil des accès palustres: exemple du Sénégal Zone à faible transmission: incidence s’étale jusqu’à 15 ans, acquisition lente de la prémunition Zone à forte transmission: pic d’incidence entre 1 à 5 ans (mortalité maximale), puis diminution de l’incidenceTrape J.F. et Rogier 1999
  40. 40. Diagnostic du paludisme: chez qui et comment? Patients asymptomatiques Patients symptomatiques• Dépistage systématique et actif • Diagnostic• Diagnostic – Test de Diagnostic Rapide (TDR) – Microscopie – Microscopie• Exemples  Madagascar(Analamiranga, école): 45,8% des enfants ( Robert V. et al. 2006);  Gabon (Lambarané, hopital): 52% des Paludisme confirmé adultes (Dal-Bianco M.P. et al. 2007); Suspicion d’arboviroses  Nigeria (Enugu, hopital): 58,4% des Syndrome grippal femmes enceintes (Nwagha U.I. et al. Autres 2009) Source: Randrianasolo L.2008
  41. 41. En somme …• Accès palustre simple, patients asymptomatiques – Diagnostic parasitologique• Accès palustre grave – Diagnostic parasitologique – Examens paracliniques (fonction rénale….)
  42. 42. Physiopathologie de l’accès palustre graveRaymond TABUE NGOMDJUM (Cameroun) avec le concours de Diamondra RAVELOARISEHENO (Madagascar) Angela RAHANITRARINIVO (Madagascar) Abdoulaye GAYE (Sénégal)
  43. 43. Survenue de l’accès palustre grave La politique Une prise en charge tardive d’élimination et/ou incorrecte Baisse de la transmissionAbsence ou baisse de l’immunité palustre ACCES PALUSTRE GRAVE
  44. 44. Paludisme grave: définitions• Recherche d’hématozoaires positive avec présence des formes asexuées de Plasmodium (ou Test de Diagnostic Rapide positif)• Présence d’au moins un des critères biologiques ou cliniques de l’OMS (Warell et al. 2000) Troubles neurologiques (coma, …) Troubles biochimiques (anémies, …) Troubles respiratoires …
  45. 45. Pourquoi meurt-on?• Enfants – Anémie – Déshydratation – Chocs ….• Adultes – Insuffisance rénale – Neuropaludisme – ...
  46. 46. Physiopathologie du neuropaludismeMO: monocyte ;Th1; Lymphocytes; MCP-1 : Monocyte chemoattractantprotein-1α LT. La lymphotoxine; TNF ; Tumor Necrosis FactorTNFR2 : TNF receptor 2;ICAM-1: Intercellular adhesion molecule 1MP : Microparticules Wassmer SC et al. 2005
  47. 47. http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie
  48. 48. Que se passe-t-il au niveau du cerveau? Cerveau de couleur ardoise dun Coupe de cerveau montrant des enfant mort de neuropaludisme capillaires chargés dérythrocytes infectésSource: http://www.impact-malaria.com Source: Liverpool School of Tropical Medicine Iage Collection
  49. 49. Facteurs impliqués dans la physiopathologie du paludisme Miller et al. 2002
  50. 50. En somme …• La politique d’élimination doit prendre en compte l’émergence de nouveaux groupes à risque d’immunité palustre absente ou faible et donc, plus susceptibles de développer un paludisme grave• Nécessité de prendre en compte ce paramètre dans la lutte contre le paludisme
  51. 51. Lutte antiparasitaire : traitements des accès palustres Youssouf KABORE (Burkina Faso) avec le concours de Jaqueline Jérôme TOTO (Madagascar) Aoufi KAMAL (Union des Comores) Cheikh SANGARE (Mali)
  52. 52. Traitement du paludisme Curatif Formations sanitairesTraitement Préventif Communautés
  53. 53. Traitement des accès palustres simplesRecommandations OMS:Combinaison thérapeutique à base de dérivés d’artémisinine (ACT) Arteméther + Luméfantrine Artésunate + Amodiaquine …Efficacité des ACT prouvée Exemple de Madagascar: Artésunate + Amodiaquine, chez les enfants 6 mois à 15 ans Efficacité thérapeutique de 97% à J14 Efficacité de 92% à J28 (Ménard et al., 2008)
  54. 54. Structures chimiques des dérivés de l’artémisinine Artémisinine réduction dihydroartemisinineéthyléther Hémisuccinate méthylétherArtéether ® Artésunate ® Artéméther®
  55. 55. Traitement des accès palustres gravesRecommandation de l’OMS:• Quinine en intraveineuse• Dérivés d’artémisinine injectables en cas de résistance à la quinineCes dérivés d’artémisinine ont montré leur efficacitéExemple:Comparaison d’efficacité de la quinine vs artéether à Yaoundé (Cameroun)Guérison à 64,9% à J28 dans le bras artéetherGuérison à 73,2% à J28 dans le bras quinine(Moyou-Somo R et al., 2OO1) Quinine
  56. 56. Contraintes et difficultés pour la mise en œuvre de la politique de traitement• INFRASTRUCTURES INADEQUATES (voire INEXISTANTES)• Enclavement• Approvisionnement en médicaments (coût et voies d’accès)• Présence et disponibilité de personnel médical•…
  57. 57. Prise en charge à domicile: avantages et inconvénients? ↘ de la progression vers un paludisme grave Etude Principaux résultats Burkina-Faso ↘ de la mortalité globale chez les enfants (Pagnoni et al., 1997; Sirima et al., 2003) de plus de 50% Ethiopie ↘ de la prévalence et de l’incidence du (Kidane et al., 2000) de 40% Zaïre (RDC) (Delacollette et al., 1996) paludisme (2x) Hopkins et al., 2007. Were, 2004La faisabilité de tels programmes est possible mais il existe des limites :• Approvisionnement en médicaments dans les régions enclavées:• Possibilité d’erreur thérapeutiqueCes programmes seront-ils compatibles et efficaces avec l’utilisation des ACTs oud’autres alternatives thérapeutiques?
  58. 58. Traitement des infections palustres asymptomatiques• Doit-on traiter les infections palustres asymptomatiques?• Pour quel mode de dépistage opter? – Dépistage systématique au centre de santé? – Dépistage actif sur terrain?• Quel en est le coût?
  59. 59. Traitement préventif intermittent (TPI)• Qui doit bénéficier du TPI? – Femmes enceintes – Voyageurs – Enfants?
  60. 60. Mesures d’accompagnement et politique de traitement• Surveiller la résistance des parasites aux antipaludiques communément utilisés au cours des traitements (curatifs ou préventifs)• Formation du personnel de santé• Sensibilisation au niveau communautaire• …
  61. 61. Facteurs pouvant affecter la mise en œuvre des stratégies de lutte antipaludique Catherine MARTIN (France) avec le concours de Cynthia NKOUA BADZI (Congo-Brazzaville) Alain Mamy RAVELOJAONA (Madagascar)
  62. 62. Introduction des Systèmes d’Information Géographique dans la lutte contre le paludismeDynamique du paludisme: distribution et intensité de transmission sont très hétérogènes.Large spectre de situations épidémiologiques allant du paludisme instable épidémique au paludisme pérenne de haute intensité.Notre compréhension de l’endémicité palustre reste imparfaite en terme de: - distribution Où? - déterminants Pourquoi? - quantification Combien? - saisonnalité Quand?Efforts conduits dans la cartographie de l’endémicité palustre et l’établissement des profils du risque du paludisme pour les populations
  63. 63. Cartographie du paludisme: quels outils?Données paludométriques Données climatiquesprévalence des parasites températures mensuelles min/maxtaux d’incidence et de mortalité précipitations mensuelles…taux d’inoculation entomologique…GEOREFERENCEES(latitude, longitude) CollecteDonnées environnementalespar télédétection satellite I ntégration - SI Get/ou images radar:Indices de croissance des végétauxTempérature au sommet des nuages…
  64. 64. Carte de l’endémie palustre – mars 2009 Hay et al., 2009 http://www.map.ox.ac.uk/
  65. 65. Endémicité vs démocratie http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm
  66. 66. Endémicité vs conflits Source: http://www.diploweb.com/cartes/qi5.htm
  67. 67. Endémicité vs famine http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm
  68. 68. Endémicité vs dépenses de santé
  69. 69. Facteurs pouvant interférer avec la mise en œuvre des stratégies de lutte antipaludique Pauvreté Réduction Fuite des des ENDEMICITE bailleurs interventions de fonds Instabilité politique
  70. 70. Réflexion sur des luttes antipaludiques réussies
  71. 71. Ile de Zanzibar ICI 1 260 km2 800 000 habitantshttp://www.easyvoyage.com/base/imgs/cartes/fr/TANZANIE.gif
  72. 72. Malaria Eradication Programme in Zanzibar (since 1958)Components of malaria eradication • Biannual Indoor residual spraying with DDT • Mass chemopropylaxis Achuyt.Bhattarai@ki.se
  73. 73. Malaria eradication in ZanzibarProblems • Migrants continued to import parasites from mainland • Villagers preferred to sleep outdoors • Technical and operational difficulties • “Zanzibaris are naturally healthy” • Malaria eradication programme terminated in 1968 Achuyt.Bhattarai@ki.se
  74. 74. Malaria eradication in Zanzibar 5 Fig 1. Parasite rates on Zanzibar islands 1964-1974 60 50 Unguja% Parasite rate 40 Pemba 30 20 10 0 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 Year Achuyt.Bhattarai@ki.se
  75. 75. Current malaria control effortsACTAvailable free of charge from all public health faiclities since Sept, 2003  First line: artesunate + amodiaquine  Second line: Artementer + lumefantrineNo stockouts reportedSponsored by Global Fund and the African Development BankIntermittent Presumptive TreatmentSP: 2nd and 3rd trimester of pregnancyAchuyt.Bhattarai@ki.se
  76. 76. Current malaria control efforts ITN (moustiquaires imprégnées) ITN available free of charge (since2004) to under fives and pregnant women theough health facility and local administration office  Also distributed by various NGOs  Sponsored by Global Fund and African Development Bank LLIN (moustiquaires à imprégnation durable)  Started mass distribution since Sept 2005 in Micheweni and other diostricts since early 2006  Sponsored by Presidents Malaria Initative Achuyt.Bhattarai@ki.se
  77. 77. Trends in OPD m alaria diagnosis in under-five in N orth A district ACT ITN no. of malaria diagnosis 3500 LLIN 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Under five malaria diagnosisAchuyt.Bhattarai@ki.se
  78. 78. Under-five m ortality rate and rainfall pattern in Norht A districtunder five mortality rate/1000 live 200.0 800 180.0 700 160.0 600 Rainfall in mm 140.0 120.0 500 birht 100.0 400 80.0 300 60.0 200 40.0 20.0 100 0.0 0 99 00 01 02 03 04 05 06 19 20 20 20 20 20 20 20 Rainfall Under five mortality rate Achuyt.Bhattarai@ki.se
  79. 79. Pays industrialisés loin des tropiques
  80. 80. Paludisme dans le monde (1900 – 2002) Source: Hay et al., 2004
  81. 81. En guise de conclusion
  82. 82. Nouvelle vision à Madagascar : « Elimination du paludisme »Missions :Moustiquaire imprégnée d’insecticideAspersion intra-domiciliaire d’insecticideArtesunate + amodiaquineTPI par SP (femmes enceintes)PECADOM…
  83. 83. Plan stratégique de lutte antipaludique à Madagascar de 2008 – 2012
  84. 84. Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21 siècle : mythes ou réalités« … quand on rêve les yeux ouverts, en tenant compte descontraintes et difficultés à surmonter pour réussir la lutteantipaludique, l’élimination de cette maladie sous les tropiques nepeut pas se faire sans l’amélioration du niveau de vie de lapopulation. Il faut aussi une masse critique de professionnelsdans tous les domaines (sciences, médecine, anthropologie,économie …). Le tout doit œuvrer dans la paix. »
  85. 85. Remerciements aux partenaires de l’Atelier Paludisme 2009 Agence Universitaire de la FrancophoniePour cette conférence• SPMG (Société pour la promotion des médicaments génériques)• CHU Joseph Andrianavalona• Confrères de Mada• Technikon Madagascar
  86. 86. M erci
  87. 87. Bibliographie• Objectif du Millénaire pour le Développement, ONU, 2000• Déclaration d’Abuja, Nigeria, 2001• Rapport de l’OMS, 2008• Carnevale P et al., Faciès épidémiologique des paludismes en Afrique subsaharienne. Études m édicales, 1984, 3• Hay SI et al., Annual Plasmodium falciparum entomological inoculation rates (EIR) across Africa : literature survey, Internet access and review. Trans Roy Soc Trop M ed & Hyg , 2000, 94(2)• Hay SI et al., A world malaria map: Plasmodium falciparum endemicity in 2007. P LoS M ed. 2009 M ar 24;6(3)• Hopkins H et al., Impact of home-based management of malaria on health outcomes in Africa: a systematic review of the evidence. M alar J, 2007, 8(6)• Kelly Hope LA & McKenzie FE, The multiplicity of malaria transmission: a review of entomological inoculation rate measurements and methods across sub-Saharan Africa. M alaria J, 2009, 8
  88. 88. Bibliographie• Ménard D et al., Assessment of the efficacy of antimalarial drugs recommended bythe National Malaria Control Programme in Madagascar: Up-dated baseline data from randomized and multi-site clinical trials. M alar J , 2007, 6• Miller LH et al., The pathogenic basis of malaria. Nature, 2002, 415• Minakawa N et al., Unforeseen misuses of bed nets in fishing villages along Lake Victoria. M alaria J, 2008, 7• Mouchet J et al., Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé, 1993, 3• Moyou-Somo R et al., Clinical trial of beta-arteether versus quinine for the treatment of cerebral malaria in children in Yaounde, Cameroon. Am J Trop M ed Hyg, 2001, 64(5)• Noor AM et al., Insecticide-treated net coverage in Africa: mapping progress in 2000–07. Lancet, 2009, 373• Randrianasolo L, Institut Pasteur de Madagascar (Communication personnelle)
  89. 89. Bibliographie• Trape JF et Rogier C, Combating malaria morbidity and mortality by reducing transmission. P arasitology Today , 1996, 12• Van Bortel W et al., Motivation à l’acquisition et à l’utilisation des moustiquaires imprégnées dans une zone à paludisme stable au Burundi. Trop M ed I nt Health, 1996, 1(1)• Warrel et al., Severe falciparum malaria. World Health Organization, communicable diseases cluster. Trans R Soc Trop M ed Hyg , 2000, 94 - suppl 1• Wassmer et al., Inhibition of endothelial activation: A new way to treat cerebral malaria? P LoS M ed, 2005, 2(9)• Yukich JO et al., Costs and consequences of large-scale vector control for malaria. M alaria J, 2008, 7• www.cdc.gov• www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie• www.impact-malaria.com
  90. 90. Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle : mythes ou réalités Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA et la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme » 7ème édition du cours international “Atelier Paludisme” 11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar

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