Le traitement de masse est-il recommandé pour la lutte contre le paludisme? - Présentation de la 7e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - Martin Catherine - France - catherine.Martin-2@manchester.ac.uk

1. Le traitement de masse est-il recommandé
pour la lutte contre le paludisme?
Catherine Martin
24 août 2009 Atelier Paludisme – 7ème édition – Institut Pasteur de Madagascar
EVALUATION
par les FACILITATEURS

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3. Le traitement de masse est-il recommandé
pour la lutte contre le paludisme?
Catherine Martin
24 août 2009 Atelier Paludisme – 7ème édition – Institut Pasteur de Madagascar
EVALUATION
par les FACILITATEURS

4. Le traitement de masse: un outil de lutte contre les
maladies infectieuses dans les régions tropicales
Un des premiers objectifs dans la lutte contre une maladie infectieuse: distribution
de médicaments pour traiter et pour INTERROMPRE LA TRANSMISSION.
Dans une communauté: cas symptomatiques
individus sains
individus infectés mais sans symptômes.
Traiter les sujets asymptomatiques est crucial pour stopper la transmission, mais leur
détection parmi la population saine nécessite de lourds investissements en terme
de surveillance.
Développement de programmes MDA (Mass Drug Administration) visant à traiter
toute une population sans rechercher les sujets porteurs.
Programmes bien en place pour de nombreuses maladies infectieuses tropicales:
filariose lymphatique (GPELF), onchocercose, bilharziose…
(pour revue: Solomon et al., 2005)

5. Introduction du traitement de masse dans la lutte
contre le paludisme
Distribution de masse d’antipaludiques dès le début du XXème siècle:
- campagne de consommation de quinine dans les régions
endémiques d’Italie dans les années 20
- distribution intensive de quinine aux ouvriers des chantiers
de construction du canal de Panama
- traitement plasmoquine dans des plantations de
caoutchouc au Libéria en 1930 (Barber et al., 1932)
(pour revues: Greenwood, 2004; von Seidlein et Greenwood, 2003)
Sezione di storia della medicina,
Université de Rome ‘La Sapienza’
Wellcome Library, Londres

6. Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme
Les essais de MDA se sont multipliés jusqu’aux années 80…
Lieu Période Médicament Couverture Référence
Garki,
Nigéria
1969-1973 PYR + sulfalène 85%
(15 939)
Molinaux et al., 1980
↘ prévalence parasitaire jusqu’à 1% (saison sèche) et 5% (saison des pluies)
mais pas d’interruption de la transmission
Nicaragua 1981 CQ + primaquine 70%
(≈2 000 000)
Garfield et Vermund, 1983
↘ immédiate de l’incidence
mais pas d’interruption de la transmission
(pour revue: Greenwood, 2003)
Dans certaines régions / pays, grandes campagnes d’utilisation continue de CQ
 « nivaquinisation » des enfants dans les écoles à Madagascar des années 40 aux
années 70 (pour revue: Randrianarivelojosia et al., 2009)

7. Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme
Les essais de MDA se sont multipliés jusqu’aux années 80…
Lieu Période Médicament Couverture Référence
Garki,
Nigéria
1969-1973 PYR + sulfalène 85%
(15 939)
Molinaux et al., 1980
↘ prévalence parasitaire jusqu’à 1% (saison sèche) et 5% (saison des pluies)
mais pas d’interruption de la transmission
Nicaragua 1981 CQ + primaquine 70%
(≈2 000 000)
Garfield et Vermund, 1983
↘ immédiate de l’incidence
mais pas d’interruption de la transmission
(pour revue: Greenwood, 2003)
Dans certaines régions / pays, grandes campagnes d’utilisation continue de CQ
 « nivaquinisation » des enfants dans les écoles à Madagascar des années 40 aux
années 70 (pour revue: Randrianarivelojosia et al., 2009)

8. Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme
Von Seidlein et Greenwood, 2003
Lieu Période Médicament Couverture Référence
Aneityum,
Vanuatu
1991 PYR + SD + PMQ >88%
(700)
Kaneko et al., 2000
ELIMINATION de l’infection à P. falciparum
,
Gambie
CQ + artésunate %
()
Drakeley et al., 2004
↘ prévalence et densité des gamétocytes
 Amélioration des performances suite à l’introduction
de médicaments agissant sur la gamétocytogenèse
 Particulièrement en cas de phase finale d’élimination

9. Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme
Von Seidlein et Greenwood, 2003
Lieu Période Médicament Couverture Référence
Aneityum,
Vanuatu
1991 PYR + SD + PMQ >88%
(700)
Kaneko et al., 2000
ELIMINATION de l’infection à P. falciparum
Farafenni,
Gambie
CQ + artésunate
(352)
Drakeley et al., 2004
↘ prévalence et densité des gamétocytes
 Amélioration des performances suite à l’introduction
de médicaments agissant sur la gamétocytogenèse
 Particulièrement en cas de phase finale d’élimination

10. Traitement de masse dans la lutte contre le paludisme
– MDAs indirectes
Dans la plupart des MDA, les médicaments ont été donnés aux populations sous
forme de comprimés:
- doses EFFICACES
- mais fortes CONTRAINTES pour assurer la livraison de manière répétée à un
grand nombre d’individus
Concept de médicaments intégrés à une denrée alimentaire: SEL CHLOROQUINISE
(Pinotti, 1953)
Plusieurs programmes conduits jusqu’aux années 70 dans des régions endémiques:
 réduction de l’incidence des épisodes cliniques
 pas d’interruption de transmission et rapide réémergence
(pour revue: Von Seidlein et Greenwood, 2003)

11. Traitement de masse: succès ou échec?
… ça dépend des attentes initiales des programmes qui ont été lancés:
- pratiquement tous ont échoué à interrompre la transmission
MAIS
- pratiquement tous ont réussi à contrôler la maladie en réduisant
transitoirement la prévalence et/ou l’incidence
Difficile d’estimer l’efficacité réelle de ces études
Grande variabilité des conditions dans lesquelles elles ont été conduites

12. Traitement de masse: quel(s) danger(s)?
Propagation de résistance?
Forte pression médicamenteuse  Les MDA pourraient être responsables
notamment de la propagation de la résistances.
(Payne, 1988)
Pourtant, la pression médicamenteuse pourrait être moins forte en cas de MDA
indirecte (distribution de « sel chloroquinisé ») car les doses sont infra-
thérapeutiques…?

13. Traitement de masse: quel(s) danger(s)? Propagation de résistance?
(Von Seidlein et Greenwood, 2003; Verdrager, 1986)
Administration d’antipaludiques à dose thérapeutique
pic pendant lequel toute souche sensible est tuée
en-dessous de Cmin, les nouvelles infections avec des
souches plus résistantes auront l’avantage de survivre
si ½ vie courte (AT), alors risque de sélection de parasites
résistants plus faible
Administration de sels à dose infra-thérapeutique
passages répétés en-dessous de la zone létale
ondulations en continue dans la zone où la séléction de
résistances est favorisée
(PYR)
Administration de sels à dose infra-thérapeutique
phénomène accentué avec le rallongement de la ½ vie du
médicament utilisé (CQ)
 Contrairement aux MDA indirectes, l’émergence de résistance n’a pas été liée à
l’administration d’antipaludiques à doses thérapeutiques à travers des MDA directes.

14. Traitement de masse: quel(s) danger(s)?
Quelle toxicité?
Presque tous les antipaludiques peuvent causer de manière occasionnelle de graves
effets indésirables.
On augmente alors le risque de toxicité pour la population si on les distribue
largement sans dépistage au préalable
ex: les amino-8-quinoléines ont tendance à provoquer des effets hémolytiques
en cas de déficience en glucose-6-déshydrogénase
Une MDA à base d’ACT présente un risque d’administration par inadvertance à des
femmes enceintes au cours du 1er trimestre de grossesse (risque d’anomalies
fœtales).
 Le profil du médicament en terme de clairance et de tolérance est crucial dans le
choix de la thérapie qu’on veut mettre en place pour une MDA.

15. Le traitement de masse est-il recommandé pour la
lutte contre le paludisme?
Les MDA se sont jusqu’à présent montré inefficaces pour interrompre la transmission
dans la plupart des situations épidémiologiques.
En revanche, elles contribuent à réduire la morbidité sur des périodes courtes.
 Le futur des MDA est orienté vers le contrôle des épidémies.
Dans la même optique, les MDA sont à considérer comme une option pour éliminer la
maladie dans des zones à faible endémicité (Sahel) où la transmission se limite à
quelques semaines par an.
Pourtant dans le contexte d’élimination de la maladie, les méthodes axées sur l’arrêt de
la transmission sont à préconiser.
L’interruption de la transmission passe par le traitement des porteurs asymptomatiques,
donc des MDA « raisonnées » s’imposent.
On améliore les profils des combinaisons thérapeutiques disponibles. Tant qu’on ne
dispose pas du traitement répondant à la sécurité de tous les groupes, les
traitements préventifs intermittents (TPI) déjà mis en place, qui sont une forme de
MDA « ciblé », ont un rôle important à jouer dans la lutte contre la maladie.

16. Bibliographie
Drakeley CJ, Jawara M, Targett GA, Walraven G, Obisike U, Coleman R, Pinder M, Sutherland CJ. Addition of
artesunate to chloroquine for treatment of Plasmodium falciparum malaria in Gambian children causes a
significant but short-lived reduction in infectiousness for mosquitoes. Trop Med Int Health. 2004
Jan;9(1):53-61
Garfield RM, Vermund SH. Changes in malaria incidence after mass drug administration in Nicaragua. Lancet.
1983 Aug 27;2(8348):500-3.
Greenwood B. The use of anti-malarial drugs to prevent malaria in the population of malaria-endemic areas.
Am J Trop Med Hyg. 2004 Jan;70(1):1-7.
Kaneko A, Taleo G, Kalkoa M, Yamar S, Kobayakawa T, Björkman A. Malaria eradication on islands. Lancet. 2000
Nov 4;356(9241):1560-4
Molinaux L., Gramiccia G. The Garki Project: Research on the Epidemiology and Control of Malaria in the Sudan
Savahna of West Africa. 1980. Geneva: WHO.
Payne D. Did medicated salt hasten the spread of chloroquine resistance in Plasmodium falciparum? Parasitol
Today. 1988 Apr;4(4):112-5.
Pinotti M. Chemoprophylaxis of malaria by the association of antimalarial drug to the sodium chloride used
daily in the preparation of meals. In V Congrés internationaux de Médecine Tropicale et du Paludisme.
1953 (Vol.2), pp.248-258.
Randrianarivelojosia M, Raveloson A, Randriamanantena A, Juliano JJ, Andrianjafy T, Raharimalala LA, Robert
V. Lessons learnt from the six decades of chloroquine use (1945-2005) to control malaria in Madagascar.
Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009 Jan;103(1):3-10.
Solomon AW, Nayagam S, Pasvol G. Recent advances in tropical medicine. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009.
Verdrager J. Epidemiology of emergence and spread of drug-resistant falciparum malaria in Southeast Asia.
Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1986 Mar;17(1):111-8.
von Seidlein L, Greenwood BM. Mass administrations of antimalarial drugs. Trends Parasitol. 2003
Oct;19(10):452-60.