1. Modes de rémunération :
théorie et pratique
PierreThomas Léger, Ph.D.
Professeur agrégé
Professorship en économie de la santé
HEC Montréal, CIRANO, CIRPÉE

2. Introduction
 Nous vivons dans une période avec une croissance
importante dans les dépenses en santé (part importante du
PNB).
 Consacrer une plus grande part de son revenu sur la
santé/soins de santé n’est pas nécessairement une mauvaise
chose si cela reflète :
 une croissance dans la richesse
 des gains dans l’efficacité des traitements
 un changement dans les préférences/besoins des citoyens et
citoyennes…

3. Introduction (suite)
Cependant, de plus en plus d’évidences empiriques :
1. qu’on n’en a pas pour notre argent (moyen d’en faire plus
avec autant), et
2. qu’une augmentation du volume (et des dépenses) de soins
de santé ne se traduit pas nécessairement en une
augmentation de la santé des citoyens.
Alors, pas vraiment un problème de volume ou de ressources,
mais plutôt une question de gestion des ressources!

4. Introduction (suite)
Comment sommes-nous arrivés à cette conclusion?
1. Utilisation importante de soins de santé coûteux avec valeurs
cliniques questionnables et absence de soins à hautes valeurs et à
bas coûts :
 Maux de dos/cou (Martin et al. 2008 JAMA)
 Vertébroplastie (Kallmes et al. 2009 NEJM)
 Traitements plus intensifs pour infarctus du myocarde aigu chez les
personnes âgées (McClellan et al. 1994 JAMA)
 Stent ou thérapie médicale pour maladie coronarienne stable
(Stergiopoulos and Brown 2002 JAMA)
 Absence de test d’effort avant angioplastie coronaire élective (Lin
et al. 2008 JAMA) etc.

5. Introduction (suite)
2. Variation importante dans les soins offerts et les dépenses en
santé d’un médecin { l’autre (c.-à-d. les soins reçus par un patient
dépendent du médecin à qui il est affecté de façon aléatoire) :
 Césarienne (Ketcham et al. 2011 RAND)
 Cardiologie (Doyle et al. 2012 wp)
 En général (Dranove et al. 2012 wp)…
et qui ne se traduit pas nécessairement dans une variation dans la
santé ex post correspondante.
*Sans parler de la différence entre le choix que prennent les
médecins pour eux-mêmes et les recommandations qu’ils offrent à
leurs patients (Ubel et al. 2011 Arch In Med ).

6. Introduction (suite)
3. Variations géographiques importantes en dépenses sans
variations correspondantes en santé ex post :
 20 ans de travaux du Dartmouth Group (Dartmouth University Health Atlas).
 Les soins reçus dépendent de la région géographique ceteris paribus
 Régions qui dépensent plus n’ont pas nécessairement plus de gain en santé
que celles qui dépensent moins.
 Source du résultat : variations au niveau des médecins et hôpitaux (Dranove
et al. 2012 wp).
 Phénomène pas exclusif aux É.-U. (confirmé ailleurs y compris le Canada –
Phelps).

7. Introduction (suite)
Face à cette réalité, deux questions s’imposent :
1. Pouvons-nous encourager une meilleure utilisation des
ressources, c’est-à-dire obtenir plus de santé pour les
citoyens avec le niveau de ressources que nous y
consacrons à présent?
2. Si oui, pouvons-nous utiliser les modes de rémunération
pour encourager une meilleure utilisation des ressources?
*Le tout sans changer le cadre institutionnel ou légal.

8. Plan de la présentation
Pour répondre à ces questions :
1. Je considérerai plusieurs modes de rémunération tels que :
i. La rémunération { l’acte (rétrospectif)
ii. La rémunération à forfait/capitation (prospectif)
iii. La rémunération mixte…

9. Plan de la présentation (suite)
2. Je présenterai les évidences théoriques et empiriques des
modes de rémunération sur :
i. Les décisions/choix des médecins (diagnostics, traitements,
l’utilisation des soins spécialisés, dépenses, l’hospitalisation…)
ii. La santé des patients (et leur bien-être)
iii. Les coûts
3. Je discuterai brièvement du système des paiements de
performance (P4P) qui peut être greffé { n’importe quel
mode de rémunération.

10. Cadre d’analyse
 Estimer le lien « causal » entre un mode de rémunération et
les décisions/choix des médecins (et leurs conséquences) est
difficile.
 Tout comme dans une étude clinique qui cherche à isoler
l’impact d’un médicament sur la santé des gens, une simple
comparaison des participants aux non participants ne suffira
pas!

11. Cadre d’analyse (suite)
Pourquoi?
1. Les patients qui consultent les médecins payés { l’acte sont
peut-être « différents » de ceux qui consultent les médecins
payés à salaire, et cela, sur des dimensions non observables
aux chercheurs (besoin, santé, préférences…), ou
2. Les médecins qui sont payés { l’acte sont peut-être
« différents » de ceux payés à salaire, et cela, sur des
dimensions non observables aux chercheurs
(formation, préférences…).

12. Cadre d’analyse (suite)
 Malheureusement, plusieurs études ne font qu’identifier des
corrélations/associations telles que :
« Les patients et patientes qui consultent des médecins
payés à l’acte reçoivent plus de soins (en moyenne)
que ceux et celles qui consultent des médecins payés à
salaire »
sans pouvoir autant conclure (de façon crédible) que c’est la
rémunération { l’acte qui est { la source de cette différence!

13. Cadre d’analyse (suite)
Ici, nous nous limiterons à une discussion d’impacts
causaux, plus spécifiquement aux études qui estiment :
1. L’impact moyen d’un changement au mode de
rémunération sur les choix (et leurs conséquences) d’un
médecin choisi de façon aléatoire ceteris paribus. « Effet
moyen du traitement ».
(Randomisations (essais cliniques), expériences naturelles/quasi
naturelles…)
(équivalent à : l’impact moyen d’un médicament sur la santé des
patients qui reçoivent le médicament de façon aléatoire).

14. Cadre d’analyse (suite)
2. L’impact moyen d’un changement au mode de
rémunération sur les choix (et leurs conséquences) d’un
médecin qui choisit lui-même ce nouveau mode de
rémunération ceteris paribus. « Effet du traitement sur les
traités ».
(Méthode de variables instrumentales, modèle de sélection à la
Heckman, modèle à effets fixes, modèle des doubles différences…)
(équivalent à : l’impact moyen d’un médicament sur la santé des
patients qui décident eux-mêmes de consommer le
médicament).

15. Cadre d’analyse (suite)
 J’exclurai de la discussion toutes études ne pouvant pas aller
au-delà des simples corrélations et celles sujettes à des biais
importants
(Études de variances (ANOVA…), régressions de coupes
transversales, tests statistiques de différences, études de
cas, vignettes (avec quelques exceptions), anecdotes…)

16. Cadre d’analyse (suite)
 Cela dit, tous résultats (théoriques et empiriques) dépendent
de leur environnement.
 Par exemple, les résultats (théoriques et empiriques) sont
sensibles :
i. Au niveau de concurrence dans le marché des médecins
ii. Au type de médecin (généraliste ou spécialiste,
spécialité…)
iii. Au cadre d’assurance (privé, publique…)
iv. Au cadre de responsabilité médicale

17. Cadre d’analyse (suite)
 Par ailleurs, la présentation d’aujourd’hui portera
uniquement sur les modes de rémunération (c.-à-d. la
composition) et non sur le niveau de la rémunération (un
sujet important mais complètement indépendant du mode
de rémunération).

18. I – Paiement { l’acte
 Un mode de rémunération « rétrospectif ».
 Rembourse les éléments « observables » de la visite.
 Formule du revenu net (profits) :
Revenu net = Somme (remboursement netj * volumej)
 Puisque les taux de remboursement net sont réglementés, la
seule façon d’augmenter son revenu net est d’augmenter son
volume.

19. I- Paiement { l’acte (suite)
 En effet, ce système récompense une seule dimension : le
volume!
 Par ailleurs, les coûts ne figurent pas, c’est-à-dire aucun
incitatif à la bonne gestion des ressources!

20. I – Paiement à l’acte (suite)
Le médecin qui se soucie, en plus de la santé de ses patients…, de son
revenu, a donc intérêt à encourager ceteris paribus : (i) le volume, (ii) les
soins à remboursement élevé.
Mais comment?
1. En utilisant son information et son expertise privilégiées :Théorie
de la demande induite (Evans 1974: MacMillan, McGuire et Pauly
1991 JHE), ou
2. En « forçant la main » de son patient (à prendre ou à laisser)
(McGuire HBHE Elsevier 2000).
(1. et 2. sont plus faciles lorsque les patients sont assurés et 2. est plus
facile en l’absence de concurrence)

21. I- Paiement { l’acte (suite)
 Évidences empiriques importantes qui démontrent que (i) le
volume et (ii) le choix de services/traitements dépendent des taux
de remboursement (absolus et relatifs) :
i. Obstétrique (taux de césarienne) (Gruber and Owings 1996
RAND,Gruber Kim et Mayzlin 1999 JHE)
ii. Chirurgie thoracique (Yip 1998 JHE)
iii. Phénomène général (Nassiri et Rochaix 2006 HE) (données
québécoises) et deux fois plus prononcé parmi les interventions
électives (et cela souvent sans impact marginal sur la santé des
patients) (Clemens et Gottlieb 2012 wp)

22. I- Paiement { l’acte (suite)
Par ailleurs, en comparaison avec leurs homologues à salaire :
 Les médecins randomisés aux paiement { l’acte reçoivent
plus de patients en consultation (Hickson et al. 1987
Pediatrics).
 Résultat confirmé au Canada (Devlin et Sarma 2011 CJE).
*comparaison avec autres modes de rémunération à venir!

23. I – Paiement à l’acte (suite)
 Par ailleurs, le paiement { l’acte n’encourage pas (et pourrait
même décourager) une bonne qualité de soins ni une bonne
gestion de la santé des patients :
1. Aucune rémunération pour les dimensions non observables des
soins (temps et effort, qualité du contact avec le patient, gestion
d’horaire…) (Ma and McGuire 1997 AER).
2. Aucune rémunération pour des soins de haute qualité (précision
du diagnostic, le traitement approprié, le résultat).
3. Aucune rémunération pour la bonne gestion des maladies
chroniques et prévention (Feldstein 2004:TDL, Selder 2005 JHE)

24. I- Paiement { l’acte (suite)
En résumé, le paiement { l’acte met l’accent sur le
volume tout en ignorant les coûts. Par ailleurs, il
fournit peu d’incitatifs { l’offre de soins de santé
appropriés et de haute qualité (qu’ils soient
préventifs ou thérapeutiques)!

25. II- Paiement prospectif
 En réponse aux effets pervers associés aux paiements { l’acte
(accès sur le volume sans souci des coûts), introduction des
paiements prospectifs : à forfait (capitation).
 Le médecin reçoit un montant fixe correspondant aux
dépenses attendues (traitements appropriés) du patient (plus
une marge raisonnable) en échange de la prise en charge du
patient pour une période donnée et sans remboursements
marginaux.
 Alors Revenu Net = Somme (Forfaitj – coûtsj)

26. II- Paiement prospectif (suite)
Avantages (par rapport au PàA) :
 Plus d’intérêt { viser le volume (et surtout pas d’intérêt {
induire la demande) car aucun remboursement à la marge.
 Le médecin a intérêt à se soucier des coûts car toute dépense
réduit son revenu net.
 Ce souci pour les coûts peut encourager la prévention – un
patient plus en santé consomme moins!

27. II- Paiement prospectif (suite)
 Par ailleurs, le médecin n’a pas { éviter les dimensions
traditionnellement non remboursables telles que l’effort, la
qualité, la recherche, le temps…
 Plus besoin de gérer des milliers de taux de remboursement.

28. II- Paiement prospectif (suite)
Désavantages :
 Le paiement prospectif pourrait aller trop loin et décourager
le volume (si le souci pour les coûts domine le souci pour la
santé du patient et/ou si le niveau de concurrence est faible)
(Newhouse 2002 : MIT, Ellis and McGuire 1986 JHE and 1990
JHE).
 Par ailleurs, le paiement prospectif est associé à une
utilisation excessive de transfert vers le spécialiste et l’hôpital
(Blomqvist et Léger 2005 JHE; Grembowski et al. 1998
MCRR).

29. II- Paiement prospectif (suite)
 Par ailleurs, le médecin à forfait a intérêt à choisir les patients
les plus en santé :
1. Sélection explicite (entrevue, évaluation…)
2. Offrir un panier de services appréciés par les clients plus
en santé (sélection implicite)
3. Choisir son lieu de pratique en fonction de la population
(quartier riche…)

30. II- Paiement prospectif (suite)
Effets pervers du système sont généralement réduits par :
i) La concurrence (capacité de quitter son médecin pour un
autre) (Ma and McGuire 1997 AER);
ii) Système de responsabilité médicale (Léger 2000 CJE, Zeiller
2004, Danzon 1985:Harvard).
(Quasi-inexistence de i) et ii) au Québec).

31. II- Paiement prospectif (suite)
En résumé, le paiement { forfait met l’accent sur la
gestion des ressources et ne pénalise pas le médecin
pour des dimensions non observables (effort, temps,
prévention…). En revanche, il pourrait décourager
l’utilisation de soins coûteux mais appropriés, la
sélection des patients et l’utilisation excessive des
soins spécialisés et d’hospitalisation. Ce mode est
davantage performant en présence de concurrence.

32. III- Paiement mixte
Rappel :
1. Avec un paiement à l’acte : encourage le volume et
l’utilisation de soins observables (tests, traitements…) sans
souci de leurs coûts mais ignore les soins non observables
(effort, temps…).
2. Avec un paiement forfaitaire : encourage le souci des coûts
et l’utilisation des soins non observables mais pourrait
décourager le volume et les soins coûteux appropriés (Ma
and McGuire, AER, 1998; McGuire, HBHE, 2000).

33. III- Paiement mixte (suite)
 Y a-t-il un juste milieu : conscience de qualité, quantité et
coûts?
 Oui : La rémunération mixte.
La rémunération mixte comprend deux éléments :
1. Une partie forfaitaire pour la prise en charge du patient.
2. Une rémunération { l’acte mais cette fois-ci, en dessous du
coût marginal (rj<cj).
Alors Revenu Net = Somme (Forfaitj +rj – coûtsj)

34. III- Paiement mixte (suite)
 Le médecin a intérêt à se soucier de sa qualité pour
attirer/garder des patients (conscience de la qualité) et
encaisser le montant forfaitaire! (alors présence
d’effort, souci, temps… même si on ne peut pas rémunérer
directement pour ça) (McGuire 2000 HBHE, Allard Léger et
Rochaix 2005 JEMS).
 Mais, le médecin doit aussi se soucier des coûts car le
remboursement n’est pas complet! (alors prise de conscience
des coûts)! (Ma and McGuire 1997 AER).

35. III- Paiement mixte (suite)
 Peut avoir des effets importants sur l’accessibilité des soins
en encourageant :
i. Moins de volume, plus de temps, et
ii. Augmentation de l’offre de travail (heures…)
 Ce mode de rémunération est davantage performant en
présence de concurrence (Allard, Léger et Rochaix 2005
JEMS)

36. III- Paiement mixte (suite)
 Au Québec, l’introduction du paiement mixte chez les
chirurgiens a mené à une :
i. Réduction dans le nombre de services « facturables »
ii. Augmentation du temps consacré par patient
iii. Augmentation du temps consacré { l’enseignement et aux
tâches administratives
(Dumont et al. 2008 JHE)
 Résultats semblables pour les omnipraticiens en Ontario :
diminution de services par jour mais même nombre de
patients et jours (Kantarevic et Kralj 2012 CJE).

37. III- Paiement mixte (suite)
En résumé, le paiement mixte peut encourager la
bonne gestion des ressources tout en
encourageant une bonne qualité et composition
des soins. Il pourrait, par contre, mener à la
sélection de patients. Par ailleurs, les taux de
remboursement redeviennent importants. Ce
mode est davantage performant en présence de
concurrence.

38. IV- Paiement à la performance P4P
 Malgré des dépenses croissantes en matière de santé,
toujours des problèmes de qualité :
i. Taux de dépistage et immunisation trop faibles
ii. Pauvre gestion des maladies chroniques
iii. Taux d’infection trop élevé…
 Alors, pourquoi ne pas récompenser les médecins en fonction
de ces éléments, c’est-à-dire, pour la qualité de leurs
services?

39. IV- Paiement à la performance P4P (suite)
En général, le système de paiement à performance (P4P) peut :
1. Récompenser la structure : la présence de certaines
ressources, des installations médicales, du personnel, des
instruments… ou
2. Récompenser le processus : l’atteinte d’objectifs reliés au taux de
dépistage, le suivi, ou
3. Récompenser des résultats objectifs : le taux d’infection, la
satisfaction des patients…
(Rosenthal et al. 2004 et 2007 HA, 2005 JAMA 2006 NEJM, Christianson
et al. RWJF 2007, Peteresen et al. 2006 An Int Med, )

40. IV- Paiement à la performance P4P (suite)
1. Récompenser la structure : ne garantit pas que ces
ressources sont utilisées efficacement ou dans les
circonstances appropriées.
2. Récompenser le processus : pourrait encourager le médecin
à se concentrer sur les processus visés et éviter ceux qui ne
le sont pas (Holmström and Milgrom 1990 JITE).
3. Récompenser les résultats : pourrait (i) encourager le
médecin à se concentrer sur les résultats ciblés, et (ii)
sélectionner les patients qui suivent les conseils et qui
répondent bien aux traitements.

41. IV- Paiement à la performance P4P (suite)
Autres désavantages potentiels :
 Pourrait récompenser des soins uniformisés plutôt
qu’appropriés
 Pourrait décourager certains si les cibles sont trop difficiles à
atteindre… (et finir par récompenser ceux qui avaient déjà ou
pouvaient facilement les atteindre)
 Pourrait récompenser les objectifs déjà atteints

42. IV- Paiement à la performance P4P (suite)
 Études canadiennes récentes démontrent que les médecins
répondent aux incitatifs de P4P :
i. Taux de dépistage du cancer plus élevé
ii. Taux de mammographie plus élevé
iii. Meilleures gestions des maladies chroniques
(Kantarevic and Kralj 2012 CJE, Kantarevic et Kralj
2011, Kantarevic, Kralj andWeinkauf 2011 JHE)

43. IV- Paiement à la performance P4P (suite)
 Par ailleurs, ceux à rémunération mixte répondent
considérablement plus aux incitatifs de P4P que leurs
homologues à l’acte!
 Pas surprenant car la qualité (et donc les paiements P4P) ne
sont pas en conflit avec le paiement mixte mais peuvent l’être
avec le paiement { l’acte.
 En revanche, d’autres programmes ont tout simplement
récompensé les objectifs déjà atteints, comme ce fut le cas
en Ontario avec la gestion du diabète (Kiran et al. Diab Care
2012).

44. Conclusion
 Malgré la croissance des dépenses, énormément d’évidences qu’on
n’en a pas pour notre argent.
 Les médecins, comme décideurs, ont un impact direct sur la
qualité, la quantité et les coûts des soins de santé.
 Dans un système comme le nôtre, où la discipline du marché est
quasi inexistante, besoin de mécanismes pour encourager l’accès
aux soins de bonne qualité et la bonne gestion des ressources.

45. Conclusion (suite)
 Le paiement { l’acte est un mode de rémunération qui fournit
très peu d’incitatifs { la qualité et { la bonne gestion de
ressources.
 Le paiement mixte nous offre une piste encourageante!