Présentation pierre thomas léger
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Présentation pierre thomas léger

on

  • 445 views

 

Statistics

Views

Total Views
445
Views on SlideShare
445
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
2
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Présentation pierre thomas léger Présentation pierre thomas léger Presentation Transcript

  • Modes de rémunération :théorie et pratiquePierreThomas Léger, Ph.D.Professeur agrégéProfessorship en économie de la santéHEC Montréal, CIRANO, CIRPÉE
  • Introduction Nous vivons dans une période avec une croissanceimportante dans les dépenses en santé (part importante duPNB). Consacrer une plus grande part de son revenu sur lasanté/soins de santé n’est pas nécessairement une mauvaisechose si cela reflète : une croissance dans la richesse des gains dans l’efficacité des traitements un changement dans les préférences/besoins des citoyens etcitoyennes…
  • Introduction (suite)Cependant, de plus en plus d’évidences empiriques :1. qu’on n’en a pas pour notre argent (moyen d’en faire plusavec autant), et2. qu’une augmentation du volume (et des dépenses) de soinsde santé ne se traduit pas nécessairement en uneaugmentation de la santé des citoyens.Alors, pas vraiment un problème de volume ou de ressources,mais plutôt une question de gestion des ressources! View slide
  • Introduction (suite)Comment sommes-nous arrivés à cette conclusion?1. Utilisation importante de soins de santé coûteux avec valeurscliniques questionnables et absence de soins à hautes valeurs et àbas coûts : Maux de dos/cou (Martin et al. 2008 JAMA) Vertébroplastie (Kallmes et al. 2009 NEJM) Traitements plus intensifs pour infarctus du myocarde aigu chez lespersonnes âgées (McClellan et al. 1994 JAMA) Stent ou thérapie médicale pour maladie coronarienne stable(Stergiopoulos and Brown 2002 JAMA) Absence de test d’effort avant angioplastie coronaire élective (Linet al. 2008 JAMA) etc. View slide
  • Introduction (suite)2. Variation importante dans les soins offerts et les dépenses ensanté d’un médecin { l’autre (c.-à-d. les soins reçus par un patientdépendent du médecin à qui il est affecté de façon aléatoire) : Césarienne (Ketcham et al. 2011 RAND) Cardiologie (Doyle et al. 2012 wp) En général (Dranove et al. 2012 wp)…et qui ne se traduit pas nécessairement dans une variation dans lasanté ex post correspondante.*Sans parler de la différence entre le choix que prennent lesmédecins pour eux-mêmes et les recommandations qu’ils offrent àleurs patients (Ubel et al. 2011 Arch In Med ).
  • Introduction (suite)3. Variations géographiques importantes en dépenses sansvariations correspondantes en santé ex post : 20 ans de travaux du Dartmouth Group (Dartmouth University Health Atlas). Les soins reçus dépendent de la région géographique ceteris paribus Régions qui dépensent plus n’ont pas nécessairement plus de gain en santéque celles qui dépensent moins. Source du résultat : variations au niveau des médecins et hôpitaux (Dranoveet al. 2012 wp). Phénomène pas exclusif aux É.-U. (confirmé ailleurs y compris le Canada –Phelps).
  • Introduction (suite)Face à cette réalité, deux questions s’imposent :1. Pouvons-nous encourager une meilleure utilisation desressources, c’est-à-dire obtenir plus de santé pour lescitoyens avec le niveau de ressources que nous yconsacrons à présent?2. Si oui, pouvons-nous utiliser les modes de rémunérationpour encourager une meilleure utilisation des ressources?*Le tout sans changer le cadre institutionnel ou légal.
  • Plan de la présentationPour répondre à ces questions :1. Je considérerai plusieurs modes de rémunération tels que :i. La rémunération { l’acte (rétrospectif)ii. La rémunération à forfait/capitation (prospectif)iii. La rémunération mixte…
  • Plan de la présentation (suite)2. Je présenterai les évidences théoriques et empiriques desmodes de rémunération sur :i. Les décisions/choix des médecins (diagnostics, traitements,l’utilisation des soins spécialisés, dépenses, l’hospitalisation…)ii. La santé des patients (et leur bien-être)iii. Les coûts3. Je discuterai brièvement du système des paiements deperformance (P4P) qui peut être greffé { n’importe quelmode de rémunération.
  • Cadre d’analyse Estimer le lien « causal » entre un mode de rémunération etles décisions/choix des médecins (et leurs conséquences) estdifficile. Tout comme dans une étude clinique qui cherche à isolerl’impact d’un médicament sur la santé des gens, une simplecomparaison des participants aux non participants ne suffirapas!
  • Cadre d’analyse (suite)Pourquoi?1. Les patients qui consultent les médecins payés { l’acte sontpeut-être « différents » de ceux qui consultent les médecinspayés à salaire, et cela, sur des dimensions non observablesaux chercheurs (besoin, santé, préférences…), ou2. Les médecins qui sont payés { l’acte sont peut-être« différents » de ceux payés à salaire, et cela, sur desdimensions non observables aux chercheurs(formation, préférences…).
  • Cadre d’analyse (suite) Malheureusement, plusieurs études ne font qu’identifier descorrélations/associations telles que :« Les patients et patientes qui consultent des médecinspayés à l’acte reçoivent plus de soins (en moyenne)que ceux et celles qui consultent des médecins payés àsalaire »sans pouvoir autant conclure (de façon crédible) que c’est larémunération { l’acte qui est { la source de cette différence!
  • Cadre d’analyse (suite)Ici, nous nous limiterons à une discussion d’impactscausaux, plus spécifiquement aux études qui estiment :1. L’impact moyen d’un changement au mode derémunération sur les choix (et leurs conséquences) d’unmédecin choisi de façon aléatoire ceteris paribus. « Effetmoyen du traitement ».(Randomisations (essais cliniques), expériences naturelles/quasinaturelles…)(équivalent à : l’impact moyen d’un médicament sur la santé despatients qui reçoivent le médicament de façon aléatoire).
  • Cadre d’analyse (suite)2. L’impact moyen d’un changement au mode derémunération sur les choix (et leurs conséquences) d’unmédecin qui choisit lui-même ce nouveau mode derémunération ceteris paribus. « Effet du traitement sur lestraités ».(Méthode de variables instrumentales, modèle de sélection à laHeckman, modèle à effets fixes, modèle des doubles différences…)(équivalent à : l’impact moyen d’un médicament sur la santé despatients qui décident eux-mêmes de consommer lemédicament).
  • Cadre d’analyse (suite) J’exclurai de la discussion toutes études ne pouvant pas allerau-delà des simples corrélations et celles sujettes à des biaisimportants(Études de variances (ANOVA…), régressions de coupestransversales, tests statistiques de différences, études decas, vignettes (avec quelques exceptions), anecdotes…)
  • Cadre d’analyse (suite) Cela dit, tous résultats (théoriques et empiriques) dépendentde leur environnement. Par exemple, les résultats (théoriques et empiriques) sontsensibles :i. Au niveau de concurrence dans le marché des médecinsii. Au type de médecin (généraliste ou spécialiste,spécialité…)iii. Au cadre d’assurance (privé, publique…)iv. Au cadre de responsabilité médicale
  • Cadre d’analyse (suite) Par ailleurs, la présentation d’aujourd’hui porterauniquement sur les modes de rémunération (c.-à-d. lacomposition) et non sur le niveau de la rémunération (unsujet important mais complètement indépendant du modede rémunération).
  • I – Paiement { l’acte Un mode de rémunération « rétrospectif ». Rembourse les éléments « observables » de la visite. Formule du revenu net (profits) :Revenu net = Somme (remboursement netj * volumej) Puisque les taux de remboursement net sont réglementés, laseule façon d’augmenter son revenu net est d’augmenter sonvolume.
  • I- Paiement { l’acte (suite) En effet, ce système récompense une seule dimension : levolume! Par ailleurs, les coûts ne figurent pas, c’est-à-dire aucunincitatif à la bonne gestion des ressources!
  • I – Paiement à l’acte (suite)Le médecin qui se soucie, en plus de la santé de ses patients…, de sonrevenu, a donc intérêt à encourager ceteris paribus : (i) le volume, (ii) lessoins à remboursement élevé.Mais comment?1. En utilisant son information et son expertise privilégiées :Théoriede la demande induite (Evans 1974: MacMillan, McGuire et Pauly1991 JHE), ou2. En « forçant la main » de son patient (à prendre ou à laisser)(McGuire HBHE Elsevier 2000).(1. et 2. sont plus faciles lorsque les patients sont assurés et 2. est plusfacile en l’absence de concurrence)
  • I- Paiement { l’acte (suite) Évidences empiriques importantes qui démontrent que (i) levolume et (ii) le choix de services/traitements dépendent des tauxde remboursement (absolus et relatifs) :i. Obstétrique (taux de césarienne) (Gruber and Owings 1996RAND,Gruber Kim et Mayzlin 1999 JHE)ii. Chirurgie thoracique (Yip 1998 JHE)iii. Phénomène général (Nassiri et Rochaix 2006 HE) (donnéesquébécoises) et deux fois plus prononcé parmi les interventionsélectives (et cela souvent sans impact marginal sur la santé despatients) (Clemens et Gottlieb 2012 wp)
  • I- Paiement { l’acte (suite)Par ailleurs, en comparaison avec leurs homologues à salaire : Les médecins randomisés aux paiement { l’acte reçoiventplus de patients en consultation (Hickson et al. 1987Pediatrics). Résultat confirmé au Canada (Devlin et Sarma 2011 CJE).*comparaison avec autres modes de rémunération à venir!
  • I – Paiement à l’acte (suite) Par ailleurs, le paiement { l’acte n’encourage pas (et pourraitmême décourager) une bonne qualité de soins ni une bonnegestion de la santé des patients :1. Aucune rémunération pour les dimensions non observables dessoins (temps et effort, qualité du contact avec le patient, gestiond’horaire…) (Ma and McGuire 1997 AER).2. Aucune rémunération pour des soins de haute qualité (précisiondu diagnostic, le traitement approprié, le résultat).3. Aucune rémunération pour la bonne gestion des maladieschroniques et prévention (Feldstein 2004:TDL, Selder 2005 JHE)
  • I- Paiement { l’acte (suite)En résumé, le paiement { l’acte met l’accent sur levolume tout en ignorant les coûts. Par ailleurs, ilfournit peu d’incitatifs { l’offre de soins de santéappropriés et de haute qualité (qu’ils soientpréventifs ou thérapeutiques)!
  • II- Paiement prospectif En réponse aux effets pervers associés aux paiements { l’acte(accès sur le volume sans souci des coûts), introduction despaiements prospectifs : à forfait (capitation). Le médecin reçoit un montant fixe correspondant auxdépenses attendues (traitements appropriés) du patient (plusune marge raisonnable) en échange de la prise en charge dupatient pour une période donnée et sans remboursementsmarginaux. Alors Revenu Net = Somme (Forfaitj – coûtsj)
  • II- Paiement prospectif (suite)Avantages (par rapport au PàA) : Plus d’intérêt { viser le volume (et surtout pas d’intérêt {induire la demande) car aucun remboursement à la marge. Le médecin a intérêt à se soucier des coûts car toute dépenseréduit son revenu net. Ce souci pour les coûts peut encourager la prévention – unpatient plus en santé consomme moins!
  • II- Paiement prospectif (suite) Par ailleurs, le médecin n’a pas { éviter les dimensionstraditionnellement non remboursables telles que l’effort, laqualité, la recherche, le temps… Plus besoin de gérer des milliers de taux de remboursement.
  • II- Paiement prospectif (suite)Désavantages : Le paiement prospectif pourrait aller trop loin et découragerle volume (si le souci pour les coûts domine le souci pour lasanté du patient et/ou si le niveau de concurrence est faible)(Newhouse 2002 : MIT, Ellis and McGuire 1986 JHE and 1990JHE). Par ailleurs, le paiement prospectif est associé à uneutilisation excessive de transfert vers le spécialiste et l’hôpital(Blomqvist et Léger 2005 JHE; Grembowski et al. 1998MCRR).
  • II- Paiement prospectif (suite) Par ailleurs, le médecin à forfait a intérêt à choisir les patientsles plus en santé :1. Sélection explicite (entrevue, évaluation…)2. Offrir un panier de services appréciés par les clients plusen santé (sélection implicite)3. Choisir son lieu de pratique en fonction de la population(quartier riche…)
  • II- Paiement prospectif (suite)Effets pervers du système sont généralement réduits par :i) La concurrence (capacité de quitter son médecin pour unautre) (Ma and McGuire 1997 AER);ii) Système de responsabilité médicale (Léger 2000 CJE, Zeiller2004, Danzon 1985:Harvard).(Quasi-inexistence de i) et ii) au Québec).
  • II- Paiement prospectif (suite)En résumé, le paiement { forfait met l’accent sur lagestion des ressources et ne pénalise pas le médecinpour des dimensions non observables (effort, temps,prévention…). En revanche, il pourrait découragerl’utilisation de soins coûteux mais appropriés, lasélection des patients et l’utilisation excessive dessoins spécialisés et d’hospitalisation. Ce mode estdavantage performant en présence de concurrence.
  • III- Paiement mixteRappel :1. Avec un paiement à l’acte : encourage le volume etl’utilisation de soins observables (tests, traitements…) sanssouci de leurs coûts mais ignore les soins non observables(effort, temps…).2. Avec un paiement forfaitaire : encourage le souci des coûtset l’utilisation des soins non observables mais pourraitdécourager le volume et les soins coûteux appropriés (Maand McGuire, AER, 1998; McGuire, HBHE, 2000).
  • III- Paiement mixte (suite) Y a-t-il un juste milieu : conscience de qualité, quantité etcoûts? Oui : La rémunération mixte.La rémunération mixte comprend deux éléments :1. Une partie forfaitaire pour la prise en charge du patient.2. Une rémunération { l’acte mais cette fois-ci, en dessous ducoût marginal (rj<cj).Alors Revenu Net = Somme (Forfaitj +rj – coûtsj)
  • III- Paiement mixte (suite) Le médecin a intérêt à se soucier de sa qualité pourattirer/garder des patients (conscience de la qualité) etencaisser le montant forfaitaire! (alors présenced’effort, souci, temps… même si on ne peut pas rémunérerdirectement pour ça) (McGuire 2000 HBHE, Allard Léger etRochaix 2005 JEMS). Mais, le médecin doit aussi se soucier des coûts car leremboursement n’est pas complet! (alors prise de consciencedes coûts)! (Ma and McGuire 1997 AER).
  • III- Paiement mixte (suite) Peut avoir des effets importants sur l’accessibilité des soinsen encourageant :i. Moins de volume, plus de temps, etii. Augmentation de l’offre de travail (heures…) Ce mode de rémunération est davantage performant enprésence de concurrence (Allard, Léger et Rochaix 2005JEMS)
  • III- Paiement mixte (suite) Au Québec, l’introduction du paiement mixte chez leschirurgiens a mené à une :i. Réduction dans le nombre de services « facturables »ii. Augmentation du temps consacré par patientiii. Augmentation du temps consacré { l’enseignement et auxtâches administratives(Dumont et al. 2008 JHE) Résultats semblables pour les omnipraticiens en Ontario :diminution de services par jour mais même nombre depatients et jours (Kantarevic et Kralj 2012 CJE).
  • III- Paiement mixte (suite)En résumé, le paiement mixte peut encourager labonne gestion des ressources tout enencourageant une bonne qualité et compositiondes soins. Il pourrait, par contre, mener à lasélection de patients. Par ailleurs, les taux deremboursement redeviennent importants. Cemode est davantage performant en présence deconcurrence.
  • IV- Paiement à la performance P4P Malgré des dépenses croissantes en matière de santé,toujours des problèmes de qualité :i. Taux de dépistage et immunisation trop faiblesii. Pauvre gestion des maladies chroniquesiii. Taux d’infection trop élevé… Alors, pourquoi ne pas récompenser les médecins en fonctionde ces éléments, c’est-à-dire, pour la qualité de leursservices?
  • IV- Paiement à la performance P4P (suite)En général, le système de paiement à performance (P4P) peut :1. Récompenser la structure : la présence de certainesressources, des installations médicales, du personnel, desinstruments… ou2. Récompenser le processus : l’atteinte d’objectifs reliés au taux dedépistage, le suivi, ou3. Récompenser des résultats objectifs : le taux d’infection, lasatisfaction des patients…(Rosenthal et al. 2004 et 2007 HA, 2005 JAMA 2006 NEJM, Christiansonet al. RWJF 2007, Peteresen et al. 2006 An Int Med, )
  • IV- Paiement à la performance P4P (suite)1. Récompenser la structure : ne garantit pas que cesressources sont utilisées efficacement ou dans lescirconstances appropriées.2. Récompenser le processus : pourrait encourager le médecinà se concentrer sur les processus visés et éviter ceux qui nele sont pas (Holmström and Milgrom 1990 JITE).3. Récompenser les résultats : pourrait (i) encourager lemédecin à se concentrer sur les résultats ciblés, et (ii)sélectionner les patients qui suivent les conseils et quirépondent bien aux traitements.
  • IV- Paiement à la performance P4P (suite)Autres désavantages potentiels : Pourrait récompenser des soins uniformisés plutôtqu’appropriés Pourrait décourager certains si les cibles sont trop difficiles àatteindre… (et finir par récompenser ceux qui avaient déjà oupouvaient facilement les atteindre) Pourrait récompenser les objectifs déjà atteints
  • IV- Paiement à la performance P4P (suite) Études canadiennes récentes démontrent que les médecinsrépondent aux incitatifs de P4P :i. Taux de dépistage du cancer plus élevéii. Taux de mammographie plus élevéiii. Meilleures gestions des maladies chroniques(Kantarevic and Kralj 2012 CJE, Kantarevic et Kralj2011, Kantarevic, Kralj andWeinkauf 2011 JHE)
  • IV- Paiement à la performance P4P (suite) Par ailleurs, ceux à rémunération mixte répondentconsidérablement plus aux incitatifs de P4P que leurshomologues à l’acte! Pas surprenant car la qualité (et donc les paiements P4P) nesont pas en conflit avec le paiement mixte mais peuvent l’êtreavec le paiement { l’acte. En revanche, d’autres programmes ont tout simplementrécompensé les objectifs déjà atteints, comme ce fut le casen Ontario avec la gestion du diabète (Kiran et al. Diab Care2012).
  • Conclusion Malgré la croissance des dépenses, énormément d’évidences qu’onn’en a pas pour notre argent. Les médecins, comme décideurs, ont un impact direct sur laqualité, la quantité et les coûts des soins de santé. Dans un système comme le nôtre, où la discipline du marché estquasi inexistante, besoin de mécanismes pour encourager l’accèsaux soins de bonne qualité et la bonne gestion des ressources.
  • Conclusion (suite) Le paiement { l’acte est un mode de rémunération qui fournittrès peu d’incitatifs { la qualité et { la bonne gestion deressources. Le paiement mixte nous offre une piste encourageante!