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  • 1. Ablazione delle Tachicardie ventricolari:indicazioni, metodologie e risultatiDott. A. BorrelliLaboratorio di Elettrofisiologia eCardiostimolazioneDipartimento di CardiologiaPoliclinico CasilinoRoma
  • 2. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardia ventricolare ed ablazione- Chi ablare?- Quando ablare?- Come ablare?- Risultati
  • 3. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 20122006 ESC Guidelines 2009 up
  • 4. A.  BorrelliRoma 10 Dicembre 2012 Heart Rhythm, Vol 6, No 6, June 2009
  • 5. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012L’ablazione è raccomandatain caso di:›  TVS monomorfa, anche se trattata efficacemente dall’ICD, recidivante nonostante la terapia antiaritmica o qualora i farmaci antiaritmici non siano tollerati o vengano rifiutati›  TVS monomorfa incessante o tempesta aritmica non dovute a cause transitorie e reversibili›  Frequenti BEV, TVNS, o TV causa di un peggioramento della funzione ventricolare›  TVS da rientro branca-branca o interfascicolare›  TVS polimorfa o FV recidivante, refrattaria alla terapia antiaritmica, qualora vi sia un trigger passibile di ablazione
  • 6. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012L’ablazione dovrebbe essereconsiderata in caso di:›  Uno o più episodi di TVS monomorfa, nonostante la terapia con uno o più farmaci antiaritmici di classe I o III›  TVS monomorfa, recidivante in pazienti con pregresso IM, FE >30%, spettanza di vita non superiore ad 1 anno, in alternativa all’amiodarone›  TVS monomorfa, emodinamicamente tollerata, in pazienti con pregresso IM, FE discretamente conservata (>35%), non necessariamente in caso di inefficacia della terapia antiaritmica
  • 7. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VT idiopatica›  VT monomorfa sintomatica›  VT monomorfa nel caso di fallimento o scarsa tolleranza alla terapia antiaritmica›  VT polimorfa o VF se vi è un trigger che può essere individuato e trattato
  • 8. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012L’ablazione è controindicata ›  1. in presenza di una trombosi ventricolare mobile (considerare approccio epicardico); ›  2. in caso di BEV/TVNS asintomatici in assenza di disfunzione ventricolare sinistra; ›  3. VT da cause rimovibili o transitorie (ischemia, diselettrolitemia, farmaci).
  • 9. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardia ventricolare ed ablazione- Chi ablare?- Quando ablare?- Come ablare?- Risultati
  • 10. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VTACH: Ablation before ICD reduces SMASH-VT Trial: Adverse Eventsrecurrence of ventricular tachycardia •  Mortality occurred in 7% of theJANUARY 4, 2010 Michael ORiordan ablation group and 17% of the control group (p=0.073). •  Among the adverse events in Primo episodio VT-Storm 18+2 mesi the ablation group, there was vs 5.2+9 ms one pericardial effusion Free from VT a 2 aa 47% abl – 29% without tamponade, one deep ctrl vein thrombosis, and one CHF exacerbation. 20% 17% PARTITA Trial Multicentrico 15% Arruolamento 2012 ?????? 10% 7% 5% 0% Ablation Control Group Group
  • 11. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardia ventricolare ed ablazione- Chi ablare?- Quando ablare?- Come ablare?- Risultati
  • 12. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VT classification (Mechanism)Scar-related VTs•  Prior MI Reentry, rarely autom.•  DCM Reentry, automaticity•  RV dysplasia Reentry•  Chagas disease Reentry•  Tetralogy of Fallot Reentry VTs involving the H-P system•  Bundle branch reentry Reentry•  LV fascicular VT Reentry Focal origin VTs•  Idiopathic RVOT VT Automaticity•  LVOT VT Automaticity, reentry
  • 13. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tecniche di ablazione delle TV Classification VT in the absence of VT in the presence apparent heart disease of heart disease-  ILVT -  post-infarction VT-  RVOT -  non-infarction VT substrates-  LVOT -  ARVD-  Focal VT in other locations -  dilated CMP-  VT originating from outside -  congenital HD the ventricles -  valvular HD
  • 14. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tecniche di ablazione delle TVCriteria to discriminate the underlyingarrhythmogenic mechanism Automaticity Reentrant Triggered activity-  Eccentric propagation from -  Positive to entrainment electrical source of earliest maneuvers activation -  Intracardiac electrical-  Intracardiac electrical activation scanning the activation scanning entire tachy CL less than the tachy CL relevant to localize the arrhythmogenic source!
  • 15. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Tachicardie ventricolari “mappabili”ü  Presenza dell’aritmia clinica durante la proceduraü  Inducibilità dell’aritmia clinicaü  Tolleranza emodinamicaü  Aritmia di durata sufficiente da consentire un adeguato mappaggio della stessa…ü  Morfologia dell’aritmia sufficientemente stabile…
  • 16. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Tachicardie ventricolari “Non mappabili”ü  Assenza dell’aritmia clinica durante la proceduraü  Inducibilità dell’aritmia clinicaü  Non tollerate emodinamicamenteü  Aritmia di durata non sufficiente da consentire un adeguato mappaggio della stessa…ü  Polimorfa…
  • 17. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Ablazione delle TV…premesse metodologiche ü  Eterogeneità dei substrati aritmici ü  Limiti relativi all’estensione delle lesioni create dall’endocardio in relazione all’ampiezza e alla profondià dei substrati aritmici nel miocardio ü  Estensione delle lesioni diverse in base al sottostante substrato aritmico (ad es: scar related TV vs focal TV)…tendenze di sviluppo ü  Miglioramento tecnico dei device che erogano energia ü  Miglioramento dei sistemi di mappaggio soprattutto per ciò che concerne il supporto anatomico 3D
  • 18. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012ABLAZIONE DI TV DA RIENTRO
  • 19. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Approccio al ventricolo sinistroü  Trans-aortico: Ø  Accesso arterioso femorale Ø  Catetere introduttore lungo (scarso traumatismo sul vaso e sulla valvola aortica; stabilizzazione del catetere)ü  Trans-settale: Ø  Se presente importante vasculopatia o protesi aortica o se difficile localizzazione del cat. in sede postero-lat e lat con approccio retrogrado Ø  L’introduttore può essere avnzato fino ad oltrepassare la valvola mitralicaNB: in ogni caso necessaria anticoagulazione
  • 20. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012tecniche›  Mappa del substrato ›  Valutazione della presenza di scar e di eventuali “istmi” ›  Valutazione della presenza di potenziali frammentati ›  In ritmo sinusale (sempre più spesso) ›  In tachicardia›  Valutazione elettrofisiologica ›  Concealed entrainment›  Reinducibilità della tachicardia ENDPOINT
  • 21. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 IL CONCETTO DI “SCAR”›  Con il termine “scar” si intende – in senso stretto – la presenza di una cicatrice post- infartuale›  In realtà, mediante studi effettuati con RMN e con tecniche non fluoroscopiche che valutano l’ampiezza del potenziale elettrico, si è visto che anche nelle CMD ci sono zone di “fibrosi” sempre più estesa e confluente›  Queste aree di fibrosi si comportano dal punto di vista elettrico esattamente come una cicatrice post-infartuale
  • 22. A.  Borrelli “Border-zone” Roma 10 Dicembre 2012›  In questa figura sono rappresentati i punti “critici” di un circuito “anatomico”›  La zona centrale, zona a lenta conduzione, è “l’ISTMO CRITICO”›  In genere, pur facendo parte del circuito, non si abla “l’entrance”, perché questa è costituita da tessuto sano ed è in genere ampia›  Il target ablativo è in genere prossimo “all’exit”
  • 23. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VALUTAZIONE MRI - 1
  • 24. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Valutazione mri - 2
  • 25. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012VALUTAZIONE Eco
  • 26. A.  BorrelliRoma 10 Dicembre 2012
  • 27. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Concetto di “concealedentrainment” ›  Stimolo da A: ›  Morfologia diversa A ›  TCL-PPI > 70 msec ›  Stimolo da B ›  Morfologia simile ›  TCL – PPI < 70 msec ›  Lungo intervallo “spike-QRS” D C B ›  Stimolo da C ›  Morfologia simile ›  TCL – PPI < 70 msec ›  Diversi “gradi” di intervallo “spike-QRS” ›  Stimolo da D ›  Morfologia simile ›  TCL – PPI < 70 msec ›  “Minor” intervallo “spike-QRS”
  • 28. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012SPIEGAZIONE “GRAFICA”
  • 29. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Endpoint dell’ablazione ü  Interruzione della TV ü  Non reinducibilitàAbl
  • 30. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Ablazione TV post-IMAPercentuali di successo ü  Successo acuto: range 74-78% ü  Assenza di recidive al follow-up 60-66% ü  Catetere irrigato Ø Successo acuto 75% Ø 81% con riduzione superiore al 75% degli episodi di TVComplicanze ü  5-8% (Stroke/TIA, perforazione, blocco cardiaco) ü  Mortalità 1-2.8% Gonska. JACC.1994; Stevenson. Circ. 1998; Calkins. JACC. 2000
  • 31. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 ABLAZIONE DITACHICARDIE AD ORIGINE FOCALE
  • 32. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012PRECOCITA’ DEL SEGNALEELETTRICO - 1
  • 33. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012PRECOCITA’ DEL SEGNALE ELETTRICO - 2Ritmo sinusale Durante VT Septal LVOT tachycardia
  • 34. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012PACE - MAPPING ›  La tecnica del pace – mapping consiste nello stimolare dal punto dal quale si ritenga origini la tachicardia (o l’extrasistolia) ›  Perché il pace – mapping si ritenga “idoneo” a procedere all’ablazione, si deve avere un pace – mapping cosiddetto “12/12”, come nell’esempio raffigurato
  • 35. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Il segnale unipolare ›  Registra tra la punta del catetere (in genere ablatore) ed un “riferimento” ›  La presenza di un complesso COMPLETAMENTE negativo indica che siamo esattamente sull’origine del “battito” (la punta vede completamente allontanarsi da sé il fronte d’onda)
  • 36. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Tachicardie Ventricolari Idiopatiche
  • 37. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 CMP dilatativaü  Cause di TV monomorfa Ø  Correlata alla cicatrice 62% Ø  Focus ectopico 27% Ø  Rientro branca-branca 19%ü  Percentuali di successo Ø  60% per la TV correlata alla cicatrice Ø  86% per la TV focale automatica Ø  ≤100% per la TV da rientro branca-branca Delacraz. J Cardiovasc . 2000 Stevenson. Heart. 2000
  • 38. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 Non-ischemic dilatedcardiomyopathy and VTs
  • 39. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012Risultati
  • 40. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012 SMASH-VT›  128 pazienti con CMD post-infartuale e storia di TV o fibrillazione ventricolare sono stati randomizzati alla terapia con il solo ICD vs la terapia con ICD più ablazione›  transcatetere Follow-up di circa 2 anni: il 33% dei pazienti randomizzati ad VTACH ICD ha ricevuto un intervento appropriato dell’ICD per recidiva aritmica contro il 12% dei pazienti trattati con ›  107 pazienti con TV monomorfa e CMD post- ablazione transcatetere infar- tuale sono stati randomizzati al trattamento con ICD vs ICD ed ablazione transcatetere ›  Nel gruppo sottoposto ad ablazione più ICD la Cooled RF sopravvivenza libera da recidive aritmiche a 2 anni è risultata del 49% rispetto al 29% nei pazienti trattati con il solo ICD›  146 pazienti con TV monomorfa e cardiopatia strutturale sottoposti ad ablazione transcatetere.›  In questo studio il successo acuto dell’ablazione, definito come la non inducibilità di alcuna tachicardia emodinamicamente tollerata, è stato ottenuto nel 75% dei casi›  il tasso di recidive aritmiche nel follow-up è risultato pari al 46% Thermocool Ventricular Tachycardia Ablation ›  231 pazienti con CMD post-infartuale e TV sostenuta recidivante ›  riduzione significativa della frequenza degli episodi aritmici ›  possibilità di abolire totalmente le recidive di TV in circa la metà dei pazienti trattati
  • 41. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012complicanze procedurali 3-8%.›  ischemia cerebrale o miocardica,›  versamento pericardico,›  tamponamento cardiaco,›  complicanze vascolari›  mortalità intra- e periprocedurale (3%).
  • 42. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012conclusioni›  L’ablazione transcatetere nei pazienti con CMD è una terapia valida per il trattamento delle aritmie ventricolari non controllate dalla terapia antiaritmica ed è efficace nel ridurre significativamente l’incidenza di shock appropriati nei pazienti portatori di ICD.›  Nei pazienti con TV idiopatica l’ATC può determinare un miglioramento della funzione ventricolare, della sintomatologia specialmente nei pazienti in cui la tp antiaritmica è inefficace o non tollerata
  • 43. A.  Borrelli Roma 10 Dicembre 2012E PER RIDERCI SU … Il vantaggio di essere intelligente è che si può sempre fare l’imbecille, mentre il contrario è del tutto impossibile.