Historia clínica general y en Gastroenterología
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Clase del Dr. Julio Carri respecto de Historia Clínica General y en Gastroenterología

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Historia clínica general y en Gastroenterología Historia clínica general y en Gastroenterología Presentation Transcript

  • Historia clínica Prof. Dr. Julio Horacio Carri
  • DEFINICIÓN obtenida del paciente con una metodología adecuada Es el documento o registro completo de la información Historia clínica
  • seguimiento y prevención. OBJ ETIVOS Base para la elaboración del raciocinio clínico, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades,
  • Científica UTILIDAD Asistencial Legal Educativa
  • Veraz CUALIDADES Objetiva Completa Coherente Ordenada Clara Precisa
  • REDACCIÓN descriptivo Estilo literario narrativo
  • PRESENTACIÓN Manuscrita, con letra clara y legible Distribución planificada (títulos, márgenes, etc.) Fechas Sin tachaduras Cuidado en las abreviaturas Firmas Encarpetado Sistemas informáticos
  • MODELOS Especialidades Semiológico-didáctica Única Internación Consultorio externo Guardia
  • Elementos constitutivos Datos básicos Listado de problemas Biológicos Humanos: económicos, sociales Éticos Plan diagnóstico Plan terapéutico Evolución Categoría de datos Subjetivos Objetivos Valoración Planes: diagnóstico, terapéutico y educativo Epicrisis Historia clínica orientada hacia el (los) problema (s) Lawrence Weed, 1969
  • Examen físico Presunción diagnóstica Listado de problemas: ¡dinámico! Plan diagnóstico Plan terapéutico Evolución Epicrisis (historia clínica en internación) Registros de Servicios paramédicos Datos de identificación Datos de contacto social Consentimiento Motivo de consulta (molestia principal) Antecedentes de la enfermedad actual Antecedentes hereditarios Antecedentes personales Fisiológicos Cósmico-ambientales Patológicos Anamnesis sistémica Partes constitutivas
  • Planteo de hipótesis sobre la naturaleza de la enfermedad Identificación de los hechos Intento de localización anatómica Integración de mecanismos fisiopatológicos Metodología
  • Paciente conciente Paciente con alteración de la conciencia o de la personalidad Paciente adolescente Paciente geronte Obstetricia Pediatría Tipos de historia clínica
  • Médico: no maleficencia Praxis médica Paciente: autonomía Sociedad: justicia Ética en el manejo de la historia clínica
  • La historia clínica evidencia la calidad del trabajo médico
  • Aparato digestivo Síntomas
  • Dolor abdominal Comienzo Evolución Duración Localización Carácter Propagación Intensidad Factores de alivio o agravamiento Síntomas asociados Recidivas
  • Mal aliento (foetor ex ore) /Halitosis Mal gusto de boca Xerostomía Trastornos del gusto Náuseas Vómito Regurgitaciones Pirosis Ptialismo/Psialorrea
  • Alteraciones de hambre y apetito Alteraciones de la sed Hipo Disfagia Distensión abdominal Hemorragia Constipación Diarrea Gas gastrointestinal excesivo
  • Tenesmo Pujo Incontinencia anal Ictericia Prurito Fiebre Astenia Pérdida ponderal Cefalea