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類風濕關節炎簡介
 

類風濕關節炎簡介

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    類風濕關節炎簡介 類風濕關節炎簡介 Presentation Transcript

    • 類風濕關節炎簡介 李修身 馬偕醫院 免疫風濕科102.6.29
    • 風濕病基金會第ㄧ任董事長周昌 德教授 • 風濕病之患者日益增 多 • 國內民眾對風濕病之 認識不足 • 風濕病是僅次於心臟 血管疾病,導致嚴重 國家社會經濟損失 • 促進國內風濕病的衛 生教育,及輔導、培 訓、鼓勵國內學人, 尤其年輕醫師積極地 從事于風濕病臨床及 研究工作
    • 風濕病基金會第二任董事長余家 利教授
    • 風濕病基金會現任 董事長 李修身主任 執行長 蔡長祐教授
    • 工作方針 • 推廣風濕病之衛生教育 • 贊助風濕病之教學及研究工作 • 推動國內外學術機構間之風濕病學交流活動 • 贊助舉辦或參與各項國內外學術會議及其他有關活動 • 聘請國內外知名學者教學及演講促進國內風濕病學交 流 • 協助基層醫師之繼續教育 • 設置學術講座及論文獎 • 贊助學術著作之出版 • 其他與本會創立宗旨有關之贊助或獎勵事項
    • 2012/10/12高雄夢時代廣場 風濕病基金會世界關節炎日
    • Jacob Jordaens (c. 1630) “Life can only be lived forwards, but must be understood backwards. ” Søren Kierkegaard
    • 台灣風濕病人數 • 全台推估有近二成、 約四百萬人罹病 痛風 20萬 類風濕關節炎20萬 僵直性脊椎炎10萬 乾癬8萬
    • 類風濕性關節炎 Rheumatoid Arthritis • 一種常見頑固型慢性發炎性風濕疾病 • 西方國家盛行率約1%,台灣盛行率約0.4% • 是一種以侵犯關節滑膜為主的全身性疾病 以女性為主的慢性疾病,女男比3比1 ,各階 層的年齡均可能發生,但以40-50歲最多 • 會造成病人嚴重的失能,嚴重的影響患者本 身的身心狀況 • 造成家庭、社會、與國家的沉重負擔 2013/8/22 9
    • 類風濕性關節炎的臨床表徵 • 最初的典型表徵 • 周邊關節的對稱性發炎反應 • 全身的病變包括血液、眼睛、肺臟、神經、 皮膚、內外分泌腺與心血管的不正常 • 大部分的關節炎都是慢性發作 • 前趨症狀包括疲倦、虛弱、晨間僵硬、 眼 乾、口乾、關節疼痛 • 一開始發作時即可能波及數個關節,通常是 手或腳的小關節 2013/8/22 10
    • 類風濕性關節炎的臨床表徵 • 關節的症狀及癥候 • 關節腫、脹、熱、壓痛與伸展受限 • 關節外的皮膚呈暗紅色 • 晨間僵硬可長達一個小時或更久 • 任何關節均可能發生,但是以近側指(趾) 間、掌指、腕、肘、足趾、踝和膝關節較常 發生 • 頸椎是所有椎骨中最容易發生處 • 關節活動受到限制 • 關節萎縮、變形,肌肉萎縮殘廢 2013/8/22 11
    • 好發關節 Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460; Lee DM and Weinblatt E. The Lancet 2001; 358 : 903-911 “Kelley's Textbook of Rheumatology”, 2008; “Eular Compendium on Rheumatic Diseases”, Ed. Bijlsma JWJ, 2009 91% 78 % 64 % 65 % 50 % 43 % 38 % 17 % 脊椎則易侵犯頸椎 20-50%
    • 類風濕性關節炎是什麼碗糕? 早期關節腫脹、疼痛、清晨僵硬
    • 尺骨端偏斜 尺骨 橈骨
    • 嚴重的RA (殘廢型) Arthritis Mutilans
    • 手腕關節炎引起肌腱炎、腱鞘炎、肌腱斷 裂、手指下垂
    • 早期關節腫脹、疼痛、清晨僵硬
    • 晚期類風濕關節炎 足部變形導致穿鞋困難、 形成雞眼及容易受傷 • 姆趾外翻 Hallus valgus 鎚狀趾 Hammer toes
    • 若未好好治療,病患會成殘廢
    • Heberden and Bouchard Nodes C • • • • • 退化性關節炎易誤診為類風濕關節炎
    • Gout(痛風)易誤診為類風濕關節炎
    • 關節炎之王 •三十年前,類風濕關節炎患者 注定殘廢(殘障卡) •而有「一日類風濕,終身類風 濕」之說法。
    • 為何這種關節炎如此嚴重?
    • 關節滑膜炎之翳狀組織 宛如癌細胞
    • 關節滑膜充斥各種免疫發炎細 胞與細胞激素 活化破骨細胞, 滑膜纖維母細胞
    • 類風濕性關節炎的關節外的症狀 • 20-25%病人有無痛,有囊感性的類風 濕性結節 • 有結節的患者多數病情較嚴重,亦會有關 節的破壞 • 血管炎 • 神經與肌肉的病變 • 乾燥症 • 肺部的病變 • 心包膜炎 2013/8/22 27
    • 類風濕結節 有類風濕結節的病 人血清裡,大多有 高效價的類風濕因子
    • 血管炎
    • 指甲血管炎典型類風濕下肢潰瘍
    • 患者可能也會出現關節以外的 症狀(乾燥症候群) Schirmer’s Test<5/5 mm
    • 患者可能也會出現關節以外的症狀 間質性肺炎肺疾病
    • 類風濕關節炎只侵犯關節? 肺臟瀰漫性間質纖維化
    • 類風濕關節炎的病因是什麼? •真正原因仍不甚清楚 •有可能者包括: • 遺傳因素:人類白血球抗原基因HLA-DR 4 • 環境因素:荷爾蒙、細菌、病毒、牙週病、抽 煙者 • 免疫機轉:細胞激素的產生、自體免疫抗體(類 風濕因子,抗環瓜氨酸抗體)。
    • 荷爾蒙與類風濕性關節炎 性別:以女性為主的慢性疾病,女 男比3比1 可能與荷爾蒙對免疫功能有關 •懷孕可使類風濕性關節炎病情緩解 •產後數週至數月內約有90%患者病 情惡化
    • 牙週病與類風濕關節炎 Genes Environment Bacterial biofilm Time Chronic erosive periodontitis Plaque / gingivitis Disease development of chronic periodontitis – a longitudinal view Porphyrom in the d P. gingival Potential g (McGraw et a Porphyromonas gingivalis ks between Periodontitis y in Rheumatoid Arthritis ndberg, Rheumatology Unit, KI (Karin.Lundberg@ki.se) An aetiological hypothesis 牙齦卟啉單胞菌 酶肽精氨酸脫亞氨酶(PAD)
    • 抽煙與類風濕關節炎
    • 類風濕關節炎應該做血液項目 • 紅血球,白血球,血小板 • ESR紅血球沉降速率 • CRP C 反應蛋白 • Rheumatoid factor類風濕因子 • Anti-CCP抗環瓜氨酸抗體
    • 2010年 類風濕關節炎診斷標準 The New ACR/EULAR RA Criteria (2010) 目標族群(需要檢測知病人) 病人至少有一個關節臨床上確定滑膜發炎(關節腫脹), 而無法以其他疼痛解釋出滑膜發炎的原因 病人如果在以下條件的積分累積達到或超過 6分,將被診斷成為RA病患。 A. 受侵犯之關節 1 個大關節 0 分 2~10個大關節 1 分 1~3個小關節 (不論是否有侵犯大關節) 2分 4~10個小關節 (不論是否有侵犯大關節) 3分 >10 關節 (至少要有1個小關節 ) 5分 B. 血清學(至少要有一項檢查結果) RF和ACPA檢查都是正常值 0分 RF或ACPA兩項中有至少一項高於正常值,但數值低於正常值的3倍 2分 RF或ACPA兩項中有至少一項高於正常值,且數值高於正常值的3倍 3分 C. 急性發炎指標 (至少要有一項檢查結果) CRP 和 ESR 正常 0分 CRP 或 ESR 高於正常值 1分 D. 症狀出現多久了 少於六週 0分 多於六週 1分
    • 類風濕關節炎重要指標 RF 類風濕因子 Anti-CCP 抗環瓜氨酸抗體 敏感度 % 80 80 特異度 % 75-85 90-95 • 肝炎 • 其他免疫病 • 惡性腫瘤 • 年紀
    • 應該偵測Anti-CCP的病人 (抗環瓜氨酸抗體) • 1.有多發性關節疼痛且有B型肝炎或C型肝炎的病人。 • 可以用於診斷,是否為肝炎同時合併類風濕性關節。 • 2.懷疑是乾燥症(修格連氏症)的病人。 • 可以用於預後,區分是否偏向類風濕性關節炎,較可能有 關節惡化之變化。 • 3. 想要早期知道類風濕性關節炎預後的病人。 • 可以用於預後,區分是否較可能有關節侵蝕的情況。 • 4. 類風濕因子陰性之類風濕性關節炎 • 可以用於診斷及預後之分類。 • 5. 頑固性關節炎(關節發炎數目不多,或者發炎關節持續 遊走),疑似表現不典型之類風濕性關節炎。
    • 2013/8/22 42 臨床上如何評定RA的活動性 • DAS 28 • DAS28 = 0.56 * sqrt(tender28) + 0.28 * sqrt(swollen28) + 0.70 * ln(ESR) + 0.014 * GH • ACR20,ACR50,和ACR70 ACR標準 • 觸痛或腫脹關節計數以及三個其他五個標 準改善20%,50%,70%。 • 急性期反應物(如血沉) • 病人評估 • 醫師評估 • 疼痛量表 • 殘疾/功能問卷
    • 類風濕性關節炎的影響與預後 • 存活和死因 • 侵犯關節多,則預後差 • 一般比正常人少3-10年 • 心臟血管疾病為其主要死因 • 藥物引起的副作用亦很嚴重 • 社會家庭的沉重負擔 2013/8/22 43
    • Inflammation Destruction RA Functional Disability Reduces Signs and Symptoms Inhibits Radiographic Progression 類風濕關節炎治療的目標 Heath status 消炎,止痛 減少功能喪失及殘障 改善生活品質 控制疾病活動性 避免不可逆之組織 傷害
    • 類風濕關節炎的治療 藥物 手術 復健 ✚
    • RA的藥物治療 病程修飾藥劑 止痛藥 類固醇
    • 類風濕關節炎的治療 金字塔療法 生物制劑或 其他新藥 高毐性抗風濕 藥物MTX 低毐性抗風濕藥物 HCQ, SSZ 止痛藥物 ,類固醇
    • 關節破壞快速進展- 2年內60%
    • 病人的迷思 •藥太多,吞不下? •西藥太毒? •中藥溫和神奇? •消炎止痛劑傷腎傷肝? •類固醇會傷腎? •抽血太多,會失血? •醫師說得霧煞煞? •有沒有新藥? •何謂生物製劑?
    • 生物製劑(標靶治療) • 由於細胞素,如腫瘤壞死因子,在類風濕關 節炎的致病機轉佔有重要的角色。隨著醫藥 科技的進步,一些細胞素的拮抗劑已陸續上 市。例如新藥Enbrel恩博, humira, actemra, golimumab , abatcept, Rituximab莫須瘤就有 顯著的療效 • 藥效快 • 藥力強 • 治療效果能夠持久。
    • TREAT TO TARGET 達標治療
    • 什麼是達標治療?
    • 標靶治療的優點 生物製劑的療效對病人的利 益 減輕患者的疼痛及煎熬 保存患者關節的功能 可恢復患者日常生活能力
    • 小心標靶治療副作用 •增加結核病感染的風險, •造成B型、C型肝炎病毒再活化 •其他嚴重感染
    • 類風濕關節炎之6”Ds” Discomfort ( 不舒服) Disability (失能) Deformities (變形) Dollars (金錢) Drug-induced ill effects(藥物副作用) Death (死亡)
    • 何時看風濕科? • 關節腫,關節痛(類風濕關節炎,痛風) • 不明原因發燒 (紅斑狼瘡,成年型史笛爾氏症) • 腰酸背痛(僵直性脊椎炎) • 雙腳水腫 ( 狼瘡腎炎) • 皮疹(紅斑狼瘡,皮肌炎,乾癬) • 眼乾,口乾 ,皮膚乾(乾燥症) • 貧血,血小板減少(紅斑狼瘡) • 紫斑 (紅斑狼瘡,血管炎) • 全身無力(多發性肌炎) • 呼吸困難,咳嗽,氣喘(肺臟瀰漫性間質纖維化) 56
    • 感謝聆聽