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類風濕關節炎簡介
李修身
馬偕醫院 免疫風濕科102.6.29
風濕病基金會第ㄧ任董事長周昌
德教授
• 風濕病之患者日益增
多
• 國內民眾對風濕病之
認識不足
• 風濕病是僅次於心臟
血管疾病,導致嚴重
國家社會經濟損失
• 促進國內風濕病的衛
生教育,及輔導、培
訓、鼓勵國內學人,
尤其年輕醫師積極地...
風濕病基金會第二任董事長余家
利教授
風濕病基金會現任
董事長 李修身主任 執行長 蔡長祐教授
工作方針
• 推廣風濕病之衛生教育
• 贊助風濕病之教學及研究工作
• 推動國內外學術機構間之風濕病學交流活動
• 贊助舉辦或參與各項國內外學術會議及其他有關活動
• 聘請國內外知名學者教學及演講促進國內風濕病學交
流
• 協助基層醫師之繼續教...
2012/10/12高雄夢時代廣場
風濕病基金會世界關節炎日
Jacob Jordaens (c. 1630)
“Life can only be lived forwards, but must be understood
backwards.
” Søren Kierkegaard
台灣風濕病人數
• 全台推估有近二成、
約四百萬人罹病
痛風 20萬
類風濕關節炎20萬
僵直性脊椎炎10萬
乾癬8萬
類風濕性關節炎
Rheumatoid Arthritis
• 一種常見頑固型慢性發炎性風濕疾病
• 西方國家盛行率約1%,台灣盛行率約0.4%
• 是一種以侵犯關節滑膜為主的全身性疾病
以女性為主的慢性疾病,女男比3比1 ,各階
層的年齡均可...
類風濕性關節炎的臨床表徵
• 最初的典型表徵
• 周邊關節的對稱性發炎反應
• 全身的病變包括血液、眼睛、肺臟、神經、
皮膚、內外分泌腺與心血管的不正常
• 大部分的關節炎都是慢性發作
• 前趨症狀包括疲倦、虛弱、晨間僵硬、 眼
乾、口乾、關節...
類風濕性關節炎的臨床表徵
• 關節的症狀及癥候
• 關節腫、脹、熱、壓痛與伸展受限
• 關節外的皮膚呈暗紅色
• 晨間僵硬可長達一個小時或更久
• 任何關節均可能發生,但是以近側指(趾)
間、掌指、腕、肘、足趾、踝和膝關節較常
發生
• 頸椎是...
好發關節
Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460; Lee DM and Weinblatt E. The Lancet 2001; 358 : 903-911
“Kelley's ...
類風濕性關節炎是什麼碗糕?
早期關節腫脹、疼痛、清晨僵硬
尺骨端偏斜
尺骨
橈骨
嚴重的RA (殘廢型)
Arthritis Mutilans
手腕關節炎引起肌腱炎、腱鞘炎、肌腱斷
裂、手指下垂
早期關節腫脹、疼痛、清晨僵硬
晚期類風濕關節炎
足部變形導致穿鞋困難、
形成雞眼及容易受傷
• 姆趾外翻 Hallus valgus 鎚狀趾 Hammer toes
若未好好治療,病患會成殘廢
Heberden and Bouchard Nodes
C
•
•
•
•
•
退化性關節炎易誤診為類風濕關節炎
Gout(痛風)易誤診為類風濕關節炎
關節炎之王
•三十年前,類風濕關節炎患者
注定殘廢(殘障卡)
•而有「一日類風濕,終身類風
濕」之說法。
為何這種關節炎如此嚴重?
關節滑膜炎之翳狀組織
宛如癌細胞
關節滑膜充斥各種免疫發炎細
胞與細胞激素
活化破骨細胞,
滑膜纖維母細胞
類風濕性關節炎的關節外的症狀
• 20-25%病人有無痛,有囊感性的類風
濕性結節
• 有結節的患者多數病情較嚴重,亦會有關
節的破壞
• 血管炎
• 神經與肌肉的病變
• 乾燥症
• 肺部的病變
• 心包膜炎
2013/8/22
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類風濕結節
有類風濕結節的病
人血清裡,大多有
高效價的類風濕因子
血管炎
指甲血管炎典型類風濕下肢潰瘍
患者可能也會出現關節以外的
症狀(乾燥症候群)
Schirmer’s Test<5/5 mm
患者可能也會出現關節以外的症狀
間質性肺炎肺疾病
類風濕關節炎只侵犯關節?
肺臟瀰漫性間質纖維化
類風濕關節炎的病因是什麼?
•真正原因仍不甚清楚
•有可能者包括:
• 遺傳因素:人類白血球抗原基因HLA-DR 4
• 環境因素:荷爾蒙、細菌、病毒、牙週病、抽
煙者
• 免疫機轉:細胞激素的產生、自體免疫抗體(類
風濕因子,抗環瓜氨酸抗體)。
荷爾蒙與類風濕性關節炎
性別:以女性為主的慢性疾病,女
男比3比1
可能與荷爾蒙對免疫功能有關
•懷孕可使類風濕性關節炎病情緩解
•產後數週至數月內約有90%患者病
情惡化
牙週病與類風濕關節炎
Genes Environment
Bacterial biofilm
Time
Chronic erosive periodontitis
Plaque / gingivitis
Disease development ...
抽煙與類風濕關節炎
類風濕關節炎應該做血液項目
• 紅血球,白血球,血小板
• ESR紅血球沉降速率
• CRP C 反應蛋白
• Rheumatoid factor類風濕因子
• Anti-CCP抗環瓜氨酸抗體
2010年 類風濕關節炎診斷標準
The New ACR/EULAR RA Criteria (2010)
目標族群(需要檢測知病人)
病人至少有一個關節臨床上確定滑膜發炎(關節腫脹),
而無法以其他疼痛解釋出滑膜發炎的原因
病人如果在以下條件...
類風濕關節炎重要指標
RF
類風濕因子
Anti-CCP
抗環瓜氨酸抗體
敏感度
%
80 80
特異度
%
75-85 90-95
• 肝炎
• 其他免疫病
• 惡性腫瘤
• 年紀
應該偵測Anti-CCP的病人
(抗環瓜氨酸抗體)
• 1.有多發性關節疼痛且有B型肝炎或C型肝炎的病人。
• 可以用於診斷,是否為肝炎同時合併類風濕性關節。
• 2.懷疑是乾燥症(修格連氏症)的病人。
• 可以用於預後,區分是否偏向類風濕性關...
2013/8/22
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臨床上如何評定RA的活動性
• DAS 28
• DAS28 = 0.56 * sqrt(tender28) + 0.28 *
sqrt(swollen28) + 0.70 * ln(ESR) + 0.014 * GH...
類風濕性關節炎的影響與預後
• 存活和死因
• 侵犯關節多,則預後差
• 一般比正常人少3-10年
• 心臟血管疾病為其主要死因
• 藥物引起的副作用亦很嚴重
• 社會家庭的沉重負擔
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Inflammation Destruction
RA
Functional
Disability
Reduces Signs
and Symptoms
Inhibits
Radiographic
Progression
類風濕關節炎治療的目標...
類風濕關節炎的治療
藥物
手術
復健
✚
RA的藥物治療
病程修飾藥劑
止痛藥 類固醇
類風濕關節炎的治療
金字塔療法
生物制劑或
其他新藥
高毐性抗風濕
藥物MTX
低毐性抗風濕藥物
HCQ, SSZ
止痛藥物 ,類固醇
關節破壞快速進展- 2年內60%
病人的迷思
•藥太多,吞不下?
•西藥太毒?
•中藥溫和神奇?
•消炎止痛劑傷腎傷肝?
•類固醇會傷腎?
•抽血太多,會失血?
•醫師說得霧煞煞?
•有沒有新藥?
•何謂生物製劑?
生物製劑(標靶治療)
• 由於細胞素,如腫瘤壞死因子,在類風濕關
節炎的致病機轉佔有重要的角色。隨著醫藥
科技的進步,一些細胞素的拮抗劑已陸續上
市。例如新藥Enbrel恩博, humira, actemra,
golimumab , abat...
TREAT TO TARGET
達標治療
什麼是達標治療?
標靶治療的優點
生物製劑的療效對病人的利
益
減輕患者的疼痛及煎熬
保存患者關節的功能
可恢復患者日常生活能力
小心標靶治療副作用
•增加結核病感染的風險,
•造成B型、C型肝炎病毒再活化
•其他嚴重感染
類風濕關節炎之6”Ds”
Discomfort ( 不舒服)
Disability (失能)
Deformities (變形)
Dollars (金錢)
Drug-induced ill effects(藥物副作用)
Death (死亡)
何時看風濕科?
• 關節腫,關節痛(類風濕關節炎,痛風)
• 不明原因發燒 (紅斑狼瘡,成年型史笛爾氏症)
• 腰酸背痛(僵直性脊椎炎)
• 雙腳水腫 ( 狼瘡腎炎)
• 皮疹(紅斑狼瘡,皮肌炎,乾癬)
• 眼乾,口乾 ,皮膚乾(乾燥症)
• ...
感謝聆聽
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  1. 1. 類風濕關節炎簡介 李修身 馬偕醫院 免疫風濕科102.6.29
  2. 2. 風濕病基金會第ㄧ任董事長周昌 德教授 • 風濕病之患者日益增 多 • 國內民眾對風濕病之 認識不足 • 風濕病是僅次於心臟 血管疾病,導致嚴重 國家社會經濟損失 • 促進國內風濕病的衛 生教育,及輔導、培 訓、鼓勵國內學人, 尤其年輕醫師積極地 從事于風濕病臨床及 研究工作
  3. 3. 風濕病基金會第二任董事長余家 利教授
  4. 4. 風濕病基金會現任 董事長 李修身主任 執行長 蔡長祐教授
  5. 5. 工作方針 • 推廣風濕病之衛生教育 • 贊助風濕病之教學及研究工作 • 推動國內外學術機構間之風濕病學交流活動 • 贊助舉辦或參與各項國內外學術會議及其他有關活動 • 聘請國內外知名學者教學及演講促進國內風濕病學交 流 • 協助基層醫師之繼續教育 • 設置學術講座及論文獎 • 贊助學術著作之出版 • 其他與本會創立宗旨有關之贊助或獎勵事項
  6. 6. 2012/10/12高雄夢時代廣場 風濕病基金會世界關節炎日
  7. 7. Jacob Jordaens (c. 1630) “Life can only be lived forwards, but must be understood backwards. ” Søren Kierkegaard
  8. 8. 台灣風濕病人數 • 全台推估有近二成、 約四百萬人罹病 痛風 20萬 類風濕關節炎20萬 僵直性脊椎炎10萬 乾癬8萬
  9. 9. 類風濕性關節炎 Rheumatoid Arthritis • 一種常見頑固型慢性發炎性風濕疾病 • 西方國家盛行率約1%,台灣盛行率約0.4% • 是一種以侵犯關節滑膜為主的全身性疾病 以女性為主的慢性疾病,女男比3比1 ,各階 層的年齡均可能發生,但以40-50歲最多 • 會造成病人嚴重的失能,嚴重的影響患者本 身的身心狀況 • 造成家庭、社會、與國家的沉重負擔 2013/8/22 9
  10. 10. 類風濕性關節炎的臨床表徵 • 最初的典型表徵 • 周邊關節的對稱性發炎反應 • 全身的病變包括血液、眼睛、肺臟、神經、 皮膚、內外分泌腺與心血管的不正常 • 大部分的關節炎都是慢性發作 • 前趨症狀包括疲倦、虛弱、晨間僵硬、 眼 乾、口乾、關節疼痛 • 一開始發作時即可能波及數個關節,通常是 手或腳的小關節 2013/8/22 10
  11. 11. 類風濕性關節炎的臨床表徵 • 關節的症狀及癥候 • 關節腫、脹、熱、壓痛與伸展受限 • 關節外的皮膚呈暗紅色 • 晨間僵硬可長達一個小時或更久 • 任何關節均可能發生,但是以近側指(趾) 間、掌指、腕、肘、足趾、踝和膝關節較常 發生 • 頸椎是所有椎骨中最容易發生處 • 關節活動受到限制 • 關節萎縮、變形,肌肉萎縮殘廢 2013/8/22 11
  12. 12. 好發關節 Guerne PA and Weisman MH. Am J Med 1992;16:451-460; Lee DM and Weinblatt E. The Lancet 2001; 358 : 903-911 “Kelley's Textbook of Rheumatology”, 2008; “Eular Compendium on Rheumatic Diseases”, Ed. Bijlsma JWJ, 2009 91% 78 % 64 % 65 % 50 % 43 % 38 % 17 % 脊椎則易侵犯頸椎 20-50%
  13. 13. 類風濕性關節炎是什麼碗糕? 早期關節腫脹、疼痛、清晨僵硬
  14. 14. 尺骨端偏斜 尺骨 橈骨
  15. 15. 嚴重的RA (殘廢型) Arthritis Mutilans
  16. 16. 手腕關節炎引起肌腱炎、腱鞘炎、肌腱斷 裂、手指下垂
  17. 17. 早期關節腫脹、疼痛、清晨僵硬
  18. 18. 晚期類風濕關節炎 足部變形導致穿鞋困難、 形成雞眼及容易受傷 • 姆趾外翻 Hallus valgus 鎚狀趾 Hammer toes
  19. 19. 若未好好治療,病患會成殘廢
  20. 20. Heberden and Bouchard Nodes C • • • • • 退化性關節炎易誤診為類風濕關節炎
  21. 21. Gout(痛風)易誤診為類風濕關節炎
  22. 22. 關節炎之王 •三十年前,類風濕關節炎患者 注定殘廢(殘障卡) •而有「一日類風濕,終身類風 濕」之說法。
  23. 23. 為何這種關節炎如此嚴重?
  24. 24. 關節滑膜炎之翳狀組織 宛如癌細胞
  25. 25. 關節滑膜充斥各種免疫發炎細 胞與細胞激素 活化破骨細胞, 滑膜纖維母細胞
  26. 26. 類風濕性關節炎的關節外的症狀 • 20-25%病人有無痛,有囊感性的類風 濕性結節 • 有結節的患者多數病情較嚴重,亦會有關 節的破壞 • 血管炎 • 神經與肌肉的病變 • 乾燥症 • 肺部的病變 • 心包膜炎 2013/8/22 27
  27. 27. 類風濕結節 有類風濕結節的病 人血清裡,大多有 高效價的類風濕因子
  28. 28. 血管炎
  29. 29. 指甲血管炎典型類風濕下肢潰瘍
  30. 30. 患者可能也會出現關節以外的 症狀(乾燥症候群) Schirmer’s Test<5/5 mm
  31. 31. 患者可能也會出現關節以外的症狀 間質性肺炎肺疾病
  32. 32. 類風濕關節炎只侵犯關節? 肺臟瀰漫性間質纖維化
  33. 33. 類風濕關節炎的病因是什麼? •真正原因仍不甚清楚 •有可能者包括: • 遺傳因素:人類白血球抗原基因HLA-DR 4 • 環境因素:荷爾蒙、細菌、病毒、牙週病、抽 煙者 • 免疫機轉:細胞激素的產生、自體免疫抗體(類 風濕因子,抗環瓜氨酸抗體)。
  34. 34. 荷爾蒙與類風濕性關節炎 性別:以女性為主的慢性疾病,女 男比3比1 可能與荷爾蒙對免疫功能有關 •懷孕可使類風濕性關節炎病情緩解 •產後數週至數月內約有90%患者病 情惡化
  35. 35. 牙週病與類風濕關節炎 Genes Environment Bacterial biofilm Time Chronic erosive periodontitis Plaque / gingivitis Disease development of chronic periodontitis – a longitudinal view Porphyrom in the d P. gingival Potential g (McGraw et a Porphyromonas gingivalis ks between Periodontitis y in Rheumatoid Arthritis ndberg, Rheumatology Unit, KI (Karin.Lundberg@ki.se) An aetiological hypothesis 牙齦卟啉單胞菌 酶肽精氨酸脫亞氨酶(PAD)
  36. 36. 抽煙與類風濕關節炎
  37. 37. 類風濕關節炎應該做血液項目 • 紅血球,白血球,血小板 • ESR紅血球沉降速率 • CRP C 反應蛋白 • Rheumatoid factor類風濕因子 • Anti-CCP抗環瓜氨酸抗體
  38. 38. 2010年 類風濕關節炎診斷標準 The New ACR/EULAR RA Criteria (2010) 目標族群(需要檢測知病人) 病人至少有一個關節臨床上確定滑膜發炎(關節腫脹), 而無法以其他疼痛解釋出滑膜發炎的原因 病人如果在以下條件的積分累積達到或超過 6分,將被診斷成為RA病患。 A. 受侵犯之關節 1 個大關節 0 分 2~10個大關節 1 分 1~3個小關節 (不論是否有侵犯大關節) 2分 4~10個小關節 (不論是否有侵犯大關節) 3分 >10 關節 (至少要有1個小關節 ) 5分 B. 血清學(至少要有一項檢查結果) RF和ACPA檢查都是正常值 0分 RF或ACPA兩項中有至少一項高於正常值,但數值低於正常值的3倍 2分 RF或ACPA兩項中有至少一項高於正常值,且數值高於正常值的3倍 3分 C. 急性發炎指標 (至少要有一項檢查結果) CRP 和 ESR 正常 0分 CRP 或 ESR 高於正常值 1分 D. 症狀出現多久了 少於六週 0分 多於六週 1分
  39. 39. 類風濕關節炎重要指標 RF 類風濕因子 Anti-CCP 抗環瓜氨酸抗體 敏感度 % 80 80 特異度 % 75-85 90-95 • 肝炎 • 其他免疫病 • 惡性腫瘤 • 年紀
  40. 40. 應該偵測Anti-CCP的病人 (抗環瓜氨酸抗體) • 1.有多發性關節疼痛且有B型肝炎或C型肝炎的病人。 • 可以用於診斷,是否為肝炎同時合併類風濕性關節。 • 2.懷疑是乾燥症(修格連氏症)的病人。 • 可以用於預後,區分是否偏向類風濕性關節炎,較可能有 關節惡化之變化。 • 3. 想要早期知道類風濕性關節炎預後的病人。 • 可以用於預後,區分是否較可能有關節侵蝕的情況。 • 4. 類風濕因子陰性之類風濕性關節炎 • 可以用於診斷及預後之分類。 • 5. 頑固性關節炎(關節發炎數目不多,或者發炎關節持續 遊走),疑似表現不典型之類風濕性關節炎。
  41. 41. 2013/8/22 42 臨床上如何評定RA的活動性 • DAS 28 • DAS28 = 0.56 * sqrt(tender28) + 0.28 * sqrt(swollen28) + 0.70 * ln(ESR) + 0.014 * GH • ACR20,ACR50,和ACR70 ACR標準 • 觸痛或腫脹關節計數以及三個其他五個標 準改善20%,50%,70%。 • 急性期反應物(如血沉) • 病人評估 • 醫師評估 • 疼痛量表 • 殘疾/功能問卷
  42. 42. 類風濕性關節炎的影響與預後 • 存活和死因 • 侵犯關節多,則預後差 • 一般比正常人少3-10年 • 心臟血管疾病為其主要死因 • 藥物引起的副作用亦很嚴重 • 社會家庭的沉重負擔 2013/8/22 43
  43. 43. Inflammation Destruction RA Functional Disability Reduces Signs and Symptoms Inhibits Radiographic Progression 類風濕關節炎治療的目標 Heath status 消炎,止痛 減少功能喪失及殘障 改善生活品質 控制疾病活動性 避免不可逆之組織 傷害
  44. 44. 類風濕關節炎的治療 藥物 手術 復健 ✚
  45. 45. RA的藥物治療 病程修飾藥劑 止痛藥 類固醇
  46. 46. 類風濕關節炎的治療 金字塔療法 生物制劑或 其他新藥 高毐性抗風濕 藥物MTX 低毐性抗風濕藥物 HCQ, SSZ 止痛藥物 ,類固醇
  47. 47. 關節破壞快速進展- 2年內60%
  48. 48. 病人的迷思 •藥太多,吞不下? •西藥太毒? •中藥溫和神奇? •消炎止痛劑傷腎傷肝? •類固醇會傷腎? •抽血太多,會失血? •醫師說得霧煞煞? •有沒有新藥? •何謂生物製劑?
  49. 49. 生物製劑(標靶治療) • 由於細胞素,如腫瘤壞死因子,在類風濕關 節炎的致病機轉佔有重要的角色。隨著醫藥 科技的進步,一些細胞素的拮抗劑已陸續上 市。例如新藥Enbrel恩博, humira, actemra, golimumab , abatcept, Rituximab莫須瘤就有 顯著的療效 • 藥效快 • 藥力強 • 治療效果能夠持久。
  50. 50. TREAT TO TARGET 達標治療
  51. 51. 什麼是達標治療?
  52. 52. 標靶治療的優點 生物製劑的療效對病人的利 益 減輕患者的疼痛及煎熬 保存患者關節的功能 可恢復患者日常生活能力
  53. 53. 小心標靶治療副作用 •增加結核病感染的風險, •造成B型、C型肝炎病毒再活化 •其他嚴重感染
  54. 54. 類風濕關節炎之6”Ds” Discomfort ( 不舒服) Disability (失能) Deformities (變形) Dollars (金錢) Drug-induced ill effects(藥物副作用) Death (死亡)
  55. 55. 何時看風濕科? • 關節腫,關節痛(類風濕關節炎,痛風) • 不明原因發燒 (紅斑狼瘡,成年型史笛爾氏症) • 腰酸背痛(僵直性脊椎炎) • 雙腳水腫 ( 狼瘡腎炎) • 皮疹(紅斑狼瘡,皮肌炎,乾癬) • 眼乾,口乾 ,皮膚乾(乾燥症) • 貧血,血小板減少(紅斑狼瘡) • 紫斑 (紅斑狼瘡,血管炎) • 全身無力(多發性肌炎) • 呼吸困難,咳嗽,氣喘(肺臟瀰漫性間質纖維化) 56
  56. 56. 感謝聆聽
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