Manejo del niño
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  • 1. MANEJO DEL NIÑO EN ESTOMATOLOGÍA (C.D. ERNESTO CASILLAS ÁLVAREZ)INTRODUCCIÓNEn la actualidad, la atención odontológica de los niños ha dejado de ser un tabúen la práctica general del cirujano dentista. El concepto de Atención Integral hatomado un nuevo auge, debido a la importancia que reviste el abordar a losindividuos de una manera integral, es decir, desde un punto de vista biológico,psicológico y social, contemplándolo como un ente inserto en una sociedaddemandante de bienestar completo. Bajo esta premisa, la estomatología, como parte de las ciencias médicas,no puede ni debe sustraerse a este contexto de abordaje integral del individuo,como era la tendencia hasta hace poco tiempo, de parcializar las diversaspatologías de un individuo, abusando de la “ultra especialización” para la atenciónde las personas enfermas; expresado de otra manera, “no existen enfermedades,sino enfermos”.MANEJO DE CONDUCTAS DEL NIÑO EN LA ATENCIÓN ESTOMATOLÓGICAEl manejo estomatológico del niño se efectúa de acuerdo a las diferentes etapasde su edad tomando en cuenta la individualidad de las diversas personalidades,del sexo, y considerando los distintos ámbitos sociales. En forma básica dividiremos el manejo del niño de acuerdo a las siguientesedades: -Edad preescolar -Edad escolar -Edad adolescenteEDAD PREESCOLAREl manejo adecuado del paciente en edad preescolar, no debe limitarse a laeficiencia técnica y cumplir con el tratamiento dental necesario, sino también loque es aún más importante, cimentar las bases de la aceptación del tratamientoodontológico como un servicio para mejorar su propia salud. El miedo y la ansiedad son probablemente los estados emocionales másimportantes que se presentan al cirujano dentista. Los niños pequeños puedenadquirir el miedo al tratamiento dental a través de pláticas escuchadas en el hogary también con sus amigos de juego; en otros casos pueden haber sido expuestosa situaciones traumáticas en un hospital o en un consultorio médico. Las primeras visitas al cirujano dentista deben efectuarse de forma tal, queel niño tenga una experiencia interesante y agradable; de ninguna manera seintentará el tratamiento definitivo en esta primera cita; se hará labor deconvencimiento y se efectuará el procedimiento de rutina: examen dental,profilaxis, radiografías y modelos de estudio. 1
  • 2. Los niños pequeños deben llegar a conocer y tener confianza en el dentista,y es por esto que en esta visita se deberá tener un contacto humano con el niño. Para que el preescolar se adapte con rapidez y se sienta a gusto en elconsultorio, todo el personal deberá reflejar amistad e interés; el dentista debemostrase contento al ver al niño y expresarse con voz suave. La modulación de la voz de manera amable y cortés es un factor queinfluirá para ganar la confianza en el trato y cooperación. El elogio es de efecto positivo en la edad preescolar, por lo que se aconsejaplaticar con el paciente sobre temas de interés para el niño, por ejemplo: ropa,juguetes y comida favorita, su cumpleaños, amigos, etc. Evitaremos los temas de menor conocimiento o experiencia para el niño; eltratamiento en sí es un contacto físico y el dentista necesita establecer unarelación amistosa; esto se puede lograr tomándolo de la mano al entrar a la salaoperatoria, ayudándolo a sentarse en el sillón, dándole una caricia gentil al términode la consulta, etc. En esta edad, de los 2 a los 3 años, se puede permitir a uno de los padrespermanecer dentro del área operatoria en las primeras visitas, porque a esta edadel niño es tímido ante la gente extraña y resulta difícil separarse de sus padres;además su percepción no se encuentra suficientemente evolucionada, como paracomprender nuestras acciones y el desarrollo del vocabulario es limitado por loque la comunicación será más dificultosa. Es demasiado pequeño para comunicarnos con palabras solamente y eltocar y manejar los objetos le dan sentido de captación; asimismo debemos unir lapalabra a la acción, es decir, al mismo tiempo que se le ordena algo, debemosayudarle a realizarlo. La decisión de permitir la presencia de los padres con niños mayores,dependerá del dentista, sin embargo, es preferible excluir a los padres en niñospoco cooperativos, ya que si permanecen en la sala operatoria, el pacientedefinitivamente no cooperará ya que tratará de pedir apoyo a sus padres. El manejo del niño rebelde requiere firmeza por parte del profesionista yuna comunicación positiva mientras se efectúa el tratamiento. En este aspecto, lapremedicación para modificar el comportamiento del niño, dependerá de lapreferencia individual, Los obsequios al término de la consulta dental es un procedimientopsicológico sano, siempre y cuando se de cómo un obsequio, más no como unpremio a su buen comportamiento; el niño pequeño no comprende el términobeneficioso para su salud dental, por lo cual, se le estimula al darle el obsequio,que en muchos resulta un aliciente para seguir asistiendo a sus visitas.EDAD ESCOLARLos niños a esta edad suelen tener mentes vivaces y ser grandes conversadores,aunque tienden a exagerar en su conversación; aceptan las actividades en gruposy experiencias comunitarias; la relación social y personal están mejor definidas ypor lo general no suelen tener temor al dejar a los padres en la sala de espera. 2
  • 3. Se siente con más independencia, y si el niño ha sido preparado por suspadres, no tendrá temor a experiencias nuevas, tales como ir al jardín de niños, elconsultorio médico o el dentista. Están en la edad del “como” y del “porqué”; su curiosidad, por naturaleza,empieza descubrir un mundo nuevo a su alrededor; la conversación puedeefectuarse en forma básica y la escuela es un tema favorito de discusión. Las niñas suelen estar orgullosas de sus posesiones y responden muy biena los comentarios sobre su aspecto personal; a los niños les interesan más losdeportes y los pasatiempos. El niño no depende ya únicamente de la autoridad familiar, sino también delmaestro, por lo que su comportamiento es más disciplinado y ordenado; asimismo,dentro de nuestros tratamientos estomatológicos, podremos lograr cierta autoridaden esta edad escolar.EDAD ADOLESCENTEA esta edad tratan de agradar y ser admirados por todos; tienden a adoptarposturas de adulto; detestan los mimos, así como las críticas acerca de suvestimenta, estilo de cabello o manías de adolescente. De ser posible, debemos incluir al adolescente en los procedimientos delconsultorio dental, por ejemplo: fijar las citas directamente con el adolescente parahacerlo sentir importante, dándole la oportunidad de trabajar su propio programa. Las instrucciones de la higiene bucal deberán ser llevadas a nivel de adulto,sin asumir una posición autoritaria, ya que el adolescente puede comparar aldentista con los padres o maestros, desde el punto de vista represivo o de lacrítica adulta. Estos esfuerzos deben también ser realizados por todos los miembros delequipo odontológico, para crear una relación favorable con el adolescente.REACCIONES ANTE LA EXPERIENCIA ESTOMATOLÓGICANuestros tratamientos significan una serie de estímulos a los que el niño reaccionay retiene como experiencia. El estomatólogo debe tener conocimientos de lasreacciones y emociones del niño para aplicar la técnica adecuada en su manejo yasí aplicar un buen tratamiento buco-dental. Existen por lo menos cuatro reacciones: temor, ansiedad, resistencia ytimidez. La combinación de estas reacciones torna más difícil el manejo del niño. 3
  • 4. Temor El temor es uno de los estados emocionales que frecuentemente se experimentan en la infancia. Sin embargo, los niños parecen tener ciertos temores naturales, tales como los asociados con la inseguridad. Los niños mayores experimentan un segundo tipo de temor, un temor adquirido por imitación de aquello que temen. Un tercer temor, resultado de ciertas experiencias desagradables. No debemos suponer, por lo tanto, que todos los niños temen al consultorio odontológico. Sino pensar que pueden estarimitando a alguien o haber adquirido el temor como resultado de una experienciareal. En el manejo del niño temeroso, el cirujano dentista debe primero procurardeterminar el grado de temor y los factores que pueden ser responsables de él.Una de las causas principales se debe a la manera en que la odontología les fuepresentada en su hogar. Son muchos los enfoques que han sido recomendados a la profesiónestomatológica en cuanto al problema de eliminar el temor. Incluyen lapostergación de la sesión, intentar razonar con el niño, ridiculizarlo, retarlo o dejarque observe la atención dental de otro niño. Ninguno de estos métodos resuelve elproblema. La mayor parte de los niños llegan al consultorio dental necesitados dealgún tipo de tratamiento inmediato o de atención preventiva; por lo tanto, no esconveniente postergar el tratamiento de un niño nervioso con la esperanza de quefinalmente superará su temor a la estomatología y se tornará más cooperativo.Puesto que el miedo es controlado por el sistema nervioso autónomo, esimposibles razonar con el niño realmente asustado y controlar su temor. El ridículoo la comparación con otro niño que pasó la experiencia odontológica sin ningúnproblema, solo complican la vida emocional del niño asustado. Si el niño es realmente miedoso, el abordaje sin apuros del problemarendirá altos dividendos. La mitad de la batalla estará ganada si el cirujanoconversa con el niño y procura enterarse de la causa del temor. Con frecuencia elniño expresa su temor a un determinado procedimiento o relatará que escuchóalgo sobre la experiencia odontológica que lo asustó. En este caso, el profesionalpodrá proceder a borrar esa idea mediante demostraciones y explicaciones. Lasexplicaciones deben enfocarse hacia lo que hará o esta haciendo, además de losinstrumentos en forma gradual, hasta llegar a los procedimientos normales derutina que son necesarios para su salud dental. Si bien el control de voz es suficiente para superar los temores del niño,ocasionalmente puede ser necesario emplear una forma de restricción, enparticular en una emergencia, con el fin de dominar los temores del niño. Lospadres, sin embargo, deben tener conciencia de que el cirujano dentista y susasistentes tendrán que retener al niño a cumplir siquiera un examen superficial yprobar al niño que el procedimiento es distinto de lo que esperaba. Ansiedad 4
  • 5. La ansiedad e inseguridad está probablemente relacionada con el estado de temor, los niños angustiados se asustan ante una nueva experiencia, su reacción puede ser agresiva, por ejemplo, una exhibición de berrinche (este berrinche se considera como un estado de ansiedad o de inseguridad). Si el niño que hace berrinche en su hogar se le recompensa, puede convertirse en hábito. Si el niño esta realmente angustiado, el odontólogo debe mostrarse comprensivo y proceder con lentitud. En cambio, si el niño está claramente en una demostración de berrinche, el cirujanodentista puede mostrar su autoridad y dominio absoluto de la situación. Resistencia La resistencia es una manifestación de ansiedad o de inseguridad que provoca que el niño se revele contra el medio. Wright y Alpern, citados por Silva; estudiaron las variantes que influyen sobre la conducta cooperativa del niño en su primera visita odontológica. Encontraron que la causa de conducta negativa aumenta si el niño cree que tiene un problemadentario; puede encontrar la sesión con un nivel de aprehensión que el niño queno tiene esa conciencia. La aprehensión pudo haber sido transmitida por la madredesde el momento en que ella haya reconocido que el problema necesitatratamiento. Sin embargo, es muy importante que en una reacción de resistencia, elprocedimiento no debe regresar al niño sin haberle efectuado un ligerotratamiento, ya que la resistencia puede aumentar en las sesiones siguientes. Porlo tanto, debemos hacer pensar al niño que aun expresando resistencia elprofesional está decidido a efectuar el tratamiento dental, pero siempreexplicándole al término de cada sesión el porqué de la decisión de nuestrasacciones. TimidezLa timidez es otra reacción que se observa sobre todo en los casos del pacientede primera vez. Suele estar relacionada con una experiencia social muy limitadapor parte del niño. En estos casos, puede ser útil dejar que observe la atencióndental de otro niño paciente bien adaptado. El niño tímido necesita ganarconfianza en si mismo y en el odontólogo.CLASIFICACIÓN CONDUCTUALDe acuerdo a Lampshire, clasifica a los menores en: 5
  • 6. 1. Cooperadores2. Tenso-cooperadores3. Abiertamente aprehensivos4. Temerosos5. Tercos o desafiantes6. Hipomotrices7. Impedidos. LAS CITAS ESTOMATOLÓGICAS El momento del día en que se ve un niño, puede influir en su conducta. En términos generales se reservarán las primeras horas de la mañana para los niños más pequeños. Los padres por lo general cooperaran trayendo a sus hijos en el momento requerido, si el estomatólogo les explica que los pequeños son más capaces de aceptar temprano el tratamiento, que cuando están cansados. La espera en la sala de recepción, a menudo da al niño oportunidad de formarse un esquema mental de no cooperación o deasustarse con cualquier tipo de acción o ruidos desusados o hechos. Hay, claroestá, excepciones para sesiones tempranas con niños; una es el niño de quien sesabe es poco cooperativo o está de alguna manera disminuido (retraso mental oincapacidad física). Para este tipo de niño, se debe tomar en cuenta la últimasesión de la mañana o algún momento en que el consultorio este libre de niños,con el objeto de que pudiera influir en otros pacientes. El tiempo de las citas para el niño muy pequeño o muy temeroso, deben serrelativamente cortas, hasta que el paciente esté plenamente informado de losprocedimientos y haya adquirido confianza en si mismo y en el estomatólogo.RECEPCIÓN DEL NIÑOLa asistente se dirigirá al niño por su primer nombre si la primera cita fuera paraexamen o inspección inicial, invitará al niño y a la madre a que pasen al áreadental. La madre nos puede proporcionar información valiosa que ayude en elexamen. Por consiguiente se le pregunta a la madre o al padre si hay algo enparticular que les preocupe con respecto a la boca o los dientes de su hijo. Comola mayoría de los padres habrán hecho alguna observación previa o traeránalguna pregunta importante para ellos, se les debe de dar tiempo para expresar ycontar con breve historia de toda atención dental previa. 6
  • 7. Si la asistente dental comprende que el niño no va a respondernormalmente, es recomendable excluir al padre para que el manejo del niño seaefectuado por el profesional.REGLAS DE RAND PARA EL CONTROL DE CONDUCTASRand y colaboradores, citados por Fukada, sugieren algunas reglas para obtenerobediencia que a menudo es indispensable para el manejo y modificaciónconductual del niño. Primera. Ganar la atención del niño. Es preciso ganar la atención del niño que llora para asegurarnos que oye las indicaciones. Segunda. Expresar las órdenes en un lenguaje que pueda comprender. Es importante pronunciar las palabras con lentitud y claridad. El niño entonces, es capaz de seguir las instrucciones, que además debenser mínimas y sencillas. Tercera. El cirujano dentista y su personal deben ser justos y razonables ensus pedidos. Es decir, no se puede esperar cooperación de un niño incomodo ocon dolor. Cuarta. El uso de amenazas y sobornos, ha sido comprobado como un malmedio de obtener obediencia. Quinta. Si el niño esta en verdad asustado, ha de intentarse superar sutemor mediante la forma de abordarlo que ya fue presentada. Sin embargo,muchas de las reacciones de los niños no son bien definidas, y el niño que nodesea cooperar puede estar atemorizado o sentir aprehensión. La aprehensiónpuede ser aliviada tomándose tiempo para explicar los instrumentos. Solo unoscuantos instrumentos serán mostrados por vez. Sexta. Cuando se examina por primera vez, limitarnos a pedirle al niño queabra la boca y con movimientos suaves, pero con firmeza y seguridad, separar loslabios con los dedos y efectuar la inspección inicial. Quizás pudiera incorporarseun espejo o un explorador, pero el hecho que abra la boca es un gran adelanto. Séptima. El uso de cada aparato, instrumento o material deberá serexplicado. El sonido, vibración, forma, brillo de los aparatos e instrumentos que serefieren para el desgaste de los tejidos duros por ejemplo, pueden influir comoestímulos desagradables. Octava. Cierto grado de restricción estará justificado en los casos en que elniño no desee cooperar para el examen bucal o en un procedimiento simple como 7
  • 8. la profilaxis dental. Esta restricción es necesaria para que comprenda con hechosque no habrá dolor. Y quizás en este momento sea oportuno conversar con los padres parahacerles saber que el niño no desea cooperar y grabarles la necesidad delexamen y tratamiento, y así obtener su permiso para proceder de una forma másfirme. LOS PADRES Pocos padres comprenden la desventaja del cirujano dentista cuando le presentan a un niño asustado, ansioso o de hecho opuesto al examen inicial y demás procedimientos. Solo en raras ocasiones tiene el profesional la oportunidad de conocer el desarrollo psicológico del niño. La preparación que los padres efectuaron para la primera visita o la posibilidad de una experiencia lamentable previa, y sin embargo, los padres esperan que el cirujano dentista domine por completo la situación y presente el servicio de salud a sus hijos, cualquiera que sea su reacción. Existen padres que sobreprotegen a sus hijos, otros autoritarios que exigen a los niños más de lo que pueden ofrecer; padres indiferentes inclusive padres que repudian a sus hijos. Esto trae como consecuencia menor, pacientes de diferentes conductas, esto no puede ser controlado por el cirujano dentista. Pero si podrá indicar a los padres lanecesidad de considerar ciertas indicaciones para su niño, con el fin de facilitar eltratamiento dental. a).- No hablar de forma exagerada de la visita al dentista, limitarseúnicamente a hacer saber al niño en forma simple y sencilla, que juntos irán aldentista a que le curen sus dientes. En lo que respecta a las preguntas del niñoacerca de lo que va a realizar el cirujano, no deben ser respondidas en formadetallada. Se concretará a explicarle al niño que el dentista hará lo que seanecesario hacer, y las explicaciones detalladas se dejarán en manos del cirujanodentista. b).- No se deberá mentir al niño en lo que respecta a la visita al dentista,diciéndole por ejemplo, que solamente le pondrán una curación que no le va adoler o que no lo va a inyectar. Los padres pueden ocasionar que se forme unconcepto de traición de parte del cirujano dentista provocando en ocasiones que eltratamiento dental no pueda ser efectuado con éxito. c).- No se deberá hacer comentarios delante del niño sobre temas quepuedan causarle algún temor, como por ejemplo, que feo se siente la inyección o 8
  • 9. que mal se siente uno con la dentadura. No deberán olvidar que estoscomentarios son extremadamente perjudiciales por su influencia psicológica. Secuidarán en especial de los niños de mayor edad que platican con ciertaexageración. Ya no podrán acobardar a los niños de menor edad. d).- Hay padres que tienen en su imaginación la idea de que su niño estaránervioso durante la cita con su dentista y en ocasiones esto es explicado alprofesional. Sin embargo, estos niños, en la mayoría de los casos aceptan eltratamiento dental sin ningún problema. Más bien el nerviosismo está de parte delos padres que en un momento dado podrían estorbar el avance en el tratamientodental. e).- En ocasiones cuando el paciente llora durante el tratamiento dental lospadres expresan una gran preocupación sin pensar en ese momento en lasconsecuencias que podrían suceder en un futuro si el niño no es atendido. Esdecir, los padres se compadecen en una forma errónea por lo que deberánreflexionar en que el facilitar la realización del tratamiento dental es el verdaderoafecto que se pueda demostrar y esto no debe ser olvidado por los padres. f).- En ningún momento se tratará de utilizar palabras para amenazar alniño, tales como: Si no te portas bien te llevaré al dentista para que te inyecte o tesaque los dientes. Estas palabras son utilizadas con frecuencia por los padrespara castigar o amenazar al niño. Por lo tanto, se informará a los padres para quesea evitado. g).- No se lastimará el orgullo del niño. No se deberán expresar de éldiciéndole que es llorón o miedoso, cuando en ciertos momentos tuvo algún temordurante el tratamiento estomatológico. Esto podría herir el respeto propio delpequeño paciente. En cambio no se debe olvidar alabar al niño. Es decir, el alabaral paciente niño cuando éste se ha comportado en forma aceptable durante eltratamiento dental, producirá en él un mayor empeño en las visitas subsecuentes. h).- Los padres no solamente tendrán la misión de llevar al niño alestomatólogo para el tratamiento dental, sino que deberán intervenir ycomprometerse a colaborar para el cuidado de un cepillado correcto, unaalimentación balanceada, todo tipo de prevención en la vida cotidiana. Además deasistir y llevar al pequeño paciente a los exámenes periódicos. Todos estosfactores, significan una responsabilidad de los padres que deben manejar concariño e inteligencia. i).- Finalmente debe ser explicado a los padres, que todo lo antesmencionado se deduce de las experiencias en el manejo del niño durante largotiempo y que la realización de estos procedimientos, es una forma de educaciónde gran importancia para el niño, lo cual debe ser apreciada.Bibliografía 9
  • 10. Andlaw, R. J. Manual de odontopediatría. Interamericana Mc Graw-Hill. 2000.Barber, Thomas. Odontología pediátrica. Manual Moderno. 1997.Barbería Leache, Elena. Atlas de odontología infantil. Ed. Ripano 2010.Casillas A, Ernesto. Manejo conductual del niño en odontopediatría. OdontologíaActual. Año 8, núm. 93, enero 2011.De Figuereido Walter, L Reynaldo. “Odontología para el bebé” Amolca, Sao Paulo,Brasil, 2000.Finn B. Sidney. “Odontología Pediátrica” Interamericana. 4ª. Ed. México. 1986.Fukada H. K. Nomura. Manual de odontopediatría. Nihon University School ofDentistry, Kanehara Shuppan, Tokyo, Japan. 1971.Fukada H.K. Nomura. Manual de odontopediatría. Nihon University School ofDentistry. Tokio, 1975.Hotz P. Rudolf. Odontopediatría para niños y adolescentes. Panamericana.Buenos Aires, Argentina. 1977..Kameta Takizawa, Ángel. Manual de odontopediatría. UNAM. Facultad deOdontología, México, 1993.Kennedy. Operatoria dental en pediatría. Panamericana. Argentina. 1977.Mac Donald, Ralph E. “Odontología para el niño y el adolescente”. Mundi. 4ª.Buenos Aires, Argentina. 1990.Silva Meza, Roberto. El Niño ante el cirujano dentista. Odontólogo ModernoMéxico, D.F. Vol. 4/Noviembre 1976.Stewart, R.E. Pediatric dentistry. Mosby, St. Louis, USA. 1982.Weyman Joan. Odontología para niños impedidos. Editorial Mundi, Buenos Aires,Argentina, 1980. 10