ASMA en pediatría
DefiniciónEl asma es una enfermedad crónica caracterizada por:       1. una inflamación de la vía aérea que da lugara una ...
Etiología: geneticaMás de 22 locus en 15 cromosomas autosomicosLocus que contienen genes pro-inflamatorios yproalérgicos c...
Etiología: factores ambientales
EtiologíaAMBIENTE                              PREDISPOSICIÓN GENETICA Y BIOLOGICA•Alérgenos                            •F...
EpidemiologíaInternational Study of Asma and Allergies in Chilhood(ISAAC):-56 países: prevalencia entre 1,6% y 36,8%-preva...
Epidemiología
Epidemiología
Epidemiología: riego asma adulto
Epidemiología: tipos de asma infantilSIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIASComienzan antes del primer año de vida y ceden hacía...
Epidemiología: tipos de asma infantilSIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATÓPICASComienzan generalmente antes del primer año de vi...
Epidemiología: tipos de asma infantilSIBILANCIAS ATÓPICASComienzan generalmente después del primer año de vida y predomina...
Fenotipos asma infantil
Fisiopatología del asmaLa inflamación a nivel bronquial se asocia a laOBSTRUCCIÓN y a la HIPERREACTIVIDAD BRONQUIALRESPONS...
Diagnóstico:         manifestaciones clínicasSÍNTOMAS DEL ASMA INFANTILTosSibilanciasDisnea (sensación de falta de aire)Do...
Diagnóstico:      manifestaciones clínicasDistinguir:•situación basal intercrisis•Crisis
Diagnóstico:manifestaciones clínicas         Pulmonary Score for asma, 1984
Diagnóstico:             manifestaciones clínicasPuntuación   < 6 años   > 6 años   Sibilancias                Uso de     ...
Downloaded from: Nelson Textbook of Pediatrics, 18/e (on 15 November 2010 10:43 PM)                                       ...
diagnosticoPRUEBA DE BRONCODILATACIÓN:con salbutamol, aumento PEF del 20% (o más) y/oaumento del FEV1 del 12% (o más).PRUE...
Diagnostico: medida del flujo espiratorio máximo (FEM)  Variación PEF                  La variación del FEM > 20%         ...
Diagnostico: medida del óxido           nítrico expiradoFracción Expirada de Oxido Nítrico (FeNO)NO: marcador de la inflam...
Diagnostico: radiologíaRx Tórax AP y L a menudo normal.Posible hallazgos: hiper-insuflación, aplanamiento de los diafragma...
Diagnostico: de alergiaHistoria clínica que relaciona síntomascon aeroalergenos,lugares, estacionalidad. Antecedentes fami...
Algoritmo de diagnostico
Diagnóstico diferencial                    en GEMA 2009
Tratamiento
Tratamiento: objetivosMantener actividad normal  Acudir de forma regular al colegio  Realización de ejercicio físico, d...
Tratamiento: componentesEVALUACIÓN Y VIGILANCIA REGULARES   visitas periódicas, frecuentes hasta el control   vigilanci...
Tratamiento: dispositivos MDI            MDI: metered-dose-inhaler            Aerosol en inhalador con válvula dosificador...
Tratamiento: cámaras                   espaciadoras1. Reducen la coordinación2. Mejoran el deposito de fármacoen la vía re...
Tratamiento: dispositivos DPISencillos de usarRequieren un flujo inspiratorio mínimo.Se activan con la inspiraciónNo preci...
Tratamiento: dispositivos para                 nebulización•   Flujo de O2 a 6-8 lpm•   Flujo de aire•  técnica sencilla “...
Tratamiento controladorREGLA DE LOS TRES GOLPES:•Síntomas o uso de medicación de alivio al menos 3 veces por semana•Se des...
Tratamiento controlador:             Corticosteroides inhalados•   Primera línea en todas las edades de asma persistente• ...
Tratamiento controlador: agonista β            de acción largaSalmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250 mcg...
Tratamiento controlador: antagonistas de los receptores de los leucotrienos
Antagonistas receptores              leucotrienos Montelukast4 mg/24 horas5 mg/24 horas
Tratamiento controlador: otros• Corticoides orales: asma grave que no responde a  otro tratamiento (importantes efectos se...
Tratamiento: fármacos de alivio rápido• Agonista β2 de acción corta: inducen la relajación  músculo liso de la vía respira...
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Asma en pediatría

  1. 1. ASMA en pediatría
  2. 2. DefiniciónEl asma es una enfermedad crónica caracterizada por: 1. una inflamación de la vía aérea que da lugara una obstrucción total o parcial de la misma al flujo aéreo,obstrucción que, por lo menos en un primer momento,es reversible 2. una hiper respuesta de la vía aérea antes una ampliavariedad de estímulos.Es la enfermedad crónica más prevalenteen pediatría (se estima que afecta un 10%de la población infantil).Su incidencia está aumentando
  3. 3. Etiología: geneticaMás de 22 locus en 15 cromosomas autosomicosLocus que contienen genes pro-inflamatorios yproalérgicos como:-el grupo génico de la IL-4 en el cromosoma 5-polimorfismos en el gen del receptor adrenérgico β2-polimorfismo en genes implicados en la vía de la-5-lipoxigenasa-gen ADAM-33, miembro de la familia de lasmetaloproteínas-gen del receptor prostanoide DP-gen IL-12?-gen del receptor CRHR1
  4. 4. Etiología: factores ambientales
  5. 5. EtiologíaAMBIENTE PREDISPOSICIÓN GENETICA Y BIOLOGICA•Alérgenos •Factores inmunológicos•Infecciones víricas •Factores anatómicos de la vía aérea•Bacterias •Factores reparadores “aberrantes”•Contaminantes•¿estrés? INFLAMACIÓN PERSISTENTE HIPER RESPUESTA BRONQUIAL REMODELACIÓN VÍA AÉREACRECIMIENTO Y DIFERENCIACIÓN ANOMALA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
  6. 6. EpidemiologíaInternational Study of Asma and Allergies in Chilhood(ISAAC):-56 países: prevalencia entre 1,6% y 36,8%-prevalencia asma correlaciona bien con prevalenciacomunicada de rinoconjuntivitis alérgica y eczema atópico-Asma común en las ciudades modernas-Asma poco frecuente en comunidades rurales-Inicio de la enfermedad antes de los 6 años-Sólo una minoría de los niños pequeños sibilantestienen asma persistente al final de la infancia
  7. 7. Epidemiología
  8. 8. Epidemiología
  9. 9. Epidemiología: riego asma adulto
  10. 10. Epidemiología: tipos de asma infantilSIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIASComienzan antes del primer año de vida y ceden hacía los 3 añosIgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicosFunción pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los 16añosEstudio de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo expiratoriomáximo negativos a los 11 años.Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón,prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia aguardería
  11. 11. Epidemiología: tipos de asma infantilSIBILANCIAS PERSISTENTES NO ATÓPICASComienzan generalmente antes del primer año de vida y persisten a los 6añosAfectan por igual a ambos sexosIgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicosFunción pulmonar normal al nacimiento, con valores bajos a los 6 y 11añosHiperrespuesta bronquial que disminuye con la edadSuelen desaparecer en la adolescencia.
  12. 12. Epidemiología: tipos de asma infantilSIBILANCIAS ATÓPICASComienzan generalmente después del primer año de vida y predominanen varonesIgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos o antecedentesfamiliares atópicosFunción pulmonar normal al nacimiento, con descenso hasta los 6 años, yposterior estabilización en valores por de bajo de la normalidadExiste hiperrespuesta bronquialSuelen persistir en la adolescencia.
  13. 13. Fenotipos asma infantil
  14. 14. Fisiopatología del asmaLa inflamación a nivel bronquial se asocia a laOBSTRUCCIÓN y a la HIPERREACTIVIDAD BRONQUIALRESPONSABLES DE LOS SINTOMAS.•BRONCOCOSTRICIÓN por bandas musculares•HIPERSECRECIÓN DE MOCO•Por descamación células epiteliales en el lumen vía aérea•Por edema por citoquinas y quimiocinas pro-inflamatoriasy pro-alergicas que modulan la inflamación (IL-4, IL5, IL-13)•Defecto en al amortiguación de la inflamación (IL-10, TGFb)
  15. 15. Diagnóstico: manifestaciones clínicasSÍNTOMAS DEL ASMA INFANTILTosSibilanciasDisnea (sensación de falta de aire)Dolor u opresión “de pecho”Cansancio (no especifico)Los síntomas pueden empeorar con:durante la nochecon el ejerciciocon las infeccionescon exposición a neumoalergenos
  16. 16. Diagnóstico: manifestaciones clínicasDistinguir:•situación basal intercrisis•Crisis
  17. 17. Diagnóstico:manifestaciones clínicas Pulmonary Score for asma, 1984
  18. 18. Diagnóstico: manifestaciones clínicasPuntuación < 6 años > 6 años Sibilancias Uso de músculos accesorios0 < 30 < 20 ninguna No evidencia de actividad1 31-45 21-35 Final expiración con Dudosamente fonendoscopio aumentado2 46-60 36-50 Toda expiración con Evidentement fonendoscopio e aumentado3 >60 >50 Inspiración y expiración Actividad sin fonendoscopio máxima Wood-Downes score for asma, 1972
  19. 19. Downloaded from: Nelson Textbook of Pediatrics, 18/e (on 15 November 2010 10:43 PM) © 2007 Elsevier
  20. 20. diagnosticoPRUEBA DE BRONCODILATACIÓN:con salbutamol, aumento PEF del 20% (o más) y/oaumento del FEV1 del 12% (o más).PRUEBA DE BRONCOCOSTRICIÓN: Metilcolina, histamina, adenosina monofosfato,manitol o solución hipertonica.PRUEBA DE HIPERRESPUESTA BRONQUIAL:sustancia a testar diluida, o con el ejercicio,disminución del FEV1 del 20% (o más) .
  21. 21. Diagnostico: medida del flujo espiratorio máximo (FEM) Variación PEF La variación del FEM > 20% es compatible con asma
  22. 22. Diagnostico: medida del óxido nítrico expiradoFracción Expirada de Oxido Nítrico (FeNO)NO: marcador de la inflamación eosinífilicade la vía respiratoria en el asmaPuede apoyar el diagnosticoÚtil en el seguimiento
  23. 23. Diagnostico: radiologíaRx Tórax AP y L a menudo normal.Posible hallazgos: hiper-insuflación, aplanamiento de los diafragmas,engrosamiento peri-bronquial, aumento aire retro-cardiaco, síndrome dellóbulo medioIMPORTANTE al diagnóstico paradescartar otras patologíasÚTIL para el diagnostico de lascomplicaciones, neumotórax yatelectasiasTC: casos especiales
  24. 24. Diagnostico: de alergiaHistoria clínica que relaciona síntomascon aeroalergenos,lugares, estacionalidad. Antecedentes familiares opersonales de atopia, alergia, dermtitis,alergia alimentos,HASTA 80% DE POSITIVOS EN ESCOLARESRECOMENDACIONESEn el asma persistente se aconseja evaluar el potencialpapel de los aeroalérgenosmediante valoración clínica y pruebas de prick o IgE. Es importantebasar el diagnóstico en la concordancia entre la historia clínica y laspruebas diagnósticas
  25. 25. Algoritmo de diagnostico
  26. 26. Diagnóstico diferencial en GEMA 2009
  27. 27. Tratamiento
  28. 28. Tratamiento: objetivosMantener actividad normal Acudir de forma regular al colegio Realización de ejercicio físico, deportes y actividades recreativasEvitar trastornos del sueñoEvitar síntomas crónico de asmaEvitar las exacerbaciones, especialmente las gravesMantener una función pulmonar normalExperimentar pocos o ningún efecto adverso eltratamiento
  29. 29. Tratamiento: componentesEVALUACIÓN Y VIGILANCIA REGULARES visitas periódicas, frecuentes hasta el control vigilancia de la evolución de la función pulmonarCONTROL DE FACTORES QUE INFLUYEN A LA GRAVEDADDEL ASMA Eliminar exposición a antígenos e irritantes Tratar infecciones rino-sinusales, reflujo gastro-esofágicoFARMACOPEA DEL ASMA Medicamento modificadores de la enfermedad Medicamentos de alivio Enfoque individualizado Enfoque escalonado Tratamiento de las exacerbacionesEDUCACIÓN DEL PACIENTE (Y DE LOS CUIDADORES) Tratamiento diario Identificación de las crisis y plan especifico
  30. 30. Tratamiento: dispositivos MDI MDI: metered-dose-inhaler Aerosol en inhalador con válvula dosificadora Requieren coordinación
  31. 31. Tratamiento: cámaras espaciadoras1. Reducen la coordinación2. Mejoran el deposito de fármacoen la vía respiratoria inferior3. Minimizan los riesgos de efectossecundarios por el propelente
  32. 32. Tratamiento: dispositivos DPISencillos de usarRequieren un flujo inspiratorio mínimo.Se activan con la inspiraciónNo precisan cámara espaciadora
  33. 33. Tratamiento: dispositivos para nebulización• Flujo de O2 a 6-8 lpm• Flujo de aire• técnica sencilla “pasiva”• Deposito de medicación distala pesar de: respiración nasal FR elevada vía aérea pequeña volumen corriente bajo
  34. 34. Tratamiento controladorREGLA DE LOS TRES GOLPES:•Síntomas o uso de medicación de alivio al menos 3 veces por semana•Se despierta por la noche al menos 3 veces por semana•Requiere al menos 3 envases de medicación de alivio por añoIndicación: AÑADIR TRATAMIENTO CONTROLADOR Corticosteroides inhalados Asociación agonista β2 acción larga + Corticosteroides inhalados Antagonistas receptores de los leucotrienos
  35. 35. Tratamiento controlador: Corticosteroides inhalados• Primera línea en todas las edades de asma persistente• Pueden conseguir todos los objetivos del tratamiento del asma• Efectos adversos: – Cadidiasis oral, disfonía – Suspensión transitoria del crecimiento, sin repercusión sobre talla final – ¿osteoporosis?
  36. 36. Tratamiento controlador: agonista β de acción largaSalmeterol con fluticasona 25/50 mcg; 25/125 mcg; 25/250 mcg. 50/100 mcg; 50/250 mcg; 50/500 mcg .Formoterol con budesonida 4,5/80 mcg; 4,5/160 mcg. 9/320 mcg.
  37. 37. Tratamiento controlador: antagonistas de los receptores de los leucotrienos
  38. 38. Antagonistas receptores leucotrienos Montelukast4 mg/24 horas5 mg/24 horas
  39. 39. Tratamiento controlador: otros• Corticoides orales: asma grave que no responde a otro tratamiento (importantes efectos secundarios).• Teofilinas: pueden tener utilidad en asma grave cortico-dependiente (estrecha ventana terapéutica).• Inmunoterapia: pacientes adecuadamente seleccionados, sensibilizados, usar antigenos biológicamente estandardizados.• Anticuerpos monoclonales anti-IgE OMALIZUMAB(>12 años).
  40. 40. Tratamiento: fármacos de alivio rápido• Agonista β2 de acción corta: inducen la relajación músculo liso de la vía respiratoria, reducen permeabilidad vascular, edema vía respiratoria, mejoran la limpieza mucociliar. Inhalados (posibilidad de vía oral NO recomendada, vía i.v. en crisis de riesgo vital) SALBUTAMOL• Bromuro de ipratropio: acción anti-colinergica se usa asociado al b2 de acción corta en crisis moderadas graves (efecto sinérgico). Inhalado
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