Traumatismo de columna vertebral

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Traumatismo de columna vertebral

  1. 1. TRAUMATISMO DE COLUMNA VERTEBRALLa columna esta formada por 33 vertebras que seencuentran apiladas unas sobre otras, a acepción de laprimera C1 y la segunda C2, cervicales situadas en laparte superior de la columna, las sacras y coccígeasfusionadas en la parte inferior, todas las demásvertebras tienen forma, estructura y movilidad muyparecida. Se dividen en 5 regiones: columna cervical,dorsal, lumbar, sacra y coccígea. Se identifican por laprimera letra de la región a la que pertenecen: cervicaldesde C1 a C7 que es flexible y que soportan lacabeza.
  2. 2. En región dorsal de D1 a D12 cada par de costillas se conectaposterior mente a una de las vertebras, a diferencia de lacolumna cervical que esta es relativamente rígida, en regiónlumbar de L1 a L5 también es flexible, permitiendo elmovimiento en varias direcciones y son las vertebras de mayortamaño. La región sacrococcígea formada por 5 vertebras queestán fusionadas conocidas como sacro.Región coccígea por 4 vertebras también fusionadas que formanel coxis. Aproximadamente el 55% de lesiones de columna seproduce en región cervical, el 15% en región dorsal, el 15% enregión dorso lumbar y el 15% en región lumbosacra.La cabeza esta en equilibrio en la parte superior de la columnasobre C1 en forma de anillo que se conoce como «atlas» lacabeza pesa entre 7 y 10kg aproximadamente y la columna seapoya a su vez en la pelvis
  3. 3. A la altura de C3, la medula espinal ocupa el 95% del canal medular ( lamédula ocupa el 65% de la superficie del canal en su extremo en la regiónlumbar) y solo quedan 3 mm de espacio libre entre la médula y la pared delcanal.- incluso una pequeña luxación en este punto puede producir unacompresión de la médula.La médula espinal es una prolongación del cerebro y comienza en la base deltronco del encéfalo, atraviesa el agujero occipital en la base del cráneo y todaslas vértebras hasta la L2.La sangre llega a la médula por las arterias vertebrales y espinales. La medulaestá formada por materia gris y materia blanca.La gris contiene fascículos espinales anatómicos divididos en ascendentes ydescendentes.- Los ascendentes trasladan los impulsos sensitivos desde lasdistintas partes del cuerpo a través de la médula hasta el cerebro. A su ves sedivide en fascículos que transportan las sensaciones de dolor y temperatura enel cuerpo, lo que significa que la raíz nerviosa que transporta la información dellao derecho del cuerpo se cruza hacia el lado izquierdo de la médula ydespués asciende hasta el cerebro.
  4. 4. Los fascículos nerviosos que transportan la información de posición, vibracióny tacto fino no se cruzan en la médula por lo que esta información se trasladahasta el cerebro del mismo lado de la médula por el que entran las raícesnerviosas.Los fascículos nerviosos descendentes son responsables de transportar losimpulsos motores desde el cerebro hasta todo el cuerpo atravesando lamédula espinal y controlan todo el movimiento y el tono muscular, estosfascículos no se cruzan en la médula por lo que el tracto motor del ladoderecho de la médula controlan la función motora del mismo lado del cuerpo.Estos fascículos si se cruzan en el tronco del encéfalo por lo que el ladoderecho del cerebro controla la función motora del lado izquierdo del cuerpo yviceversa.A medida que la médula continúa descendiendo se van ramificando pares denervios desde ella a cada vértebra que llegan a las distintas partes del cuerpo.La médula tiene 31 pares de nervios espinales que reciben el nombrecorrespondiente al nivel en el que surgen. Cada nervio posee 2 raíces en cadalado, la raíz dorsal es responsable de los impulsos sensitivos y la raíz ventralde los motores.Los estímulos atraviesan el cerebro y llegan a cada parte del cuerpo a travésde la médula y de cada par concreto de estos nervios.
  5. 5. Entre los cuerpos vertebrales se sitúa el disco intervertebral, de tipocartilaginoso, que actúa absorbiendo los traumatismos.Un dermatoma es una zona sensitiva de la superficie del cuerpo de lacual es responsable una raíz nerviosa. Los dermatomas permitentrazar un mapa de las zonas corporales procedentes de cada nivelmedular ayudando a determinar la altura de la lesión en la médula,como referencia importante tenemos el nivel de los pezones, quemarcan el dermatoma T4 y el nivel umbilical que corresponde aldermatoma D10.La persona pierde la capacidad de respirar espontáneamente cuandosufre una lesión a nivel de C2 o existe sección de los nervios frénicosque son ramas nerviosas de la médula.La médula espinal está rodeada de líquido céfalo raquídeo y estáprotegido por una vaina de duramadre, la misma que recubre elcerebro y continúa hacia abajo hasta la segunda vértebra sacra dondeexiste un reservorio o cisterna magna a modo de saco, sirve comoprotección y amortiguador de los traumatismos que se producendurante los movimientos rápidos e intensos.
  6. 6. LESIONES OSEASEn la columna pueden producirse lesiones de varios tipos: porcompresión de una vértebra originando un aplastamiento total o unacompresión en cuña.Fracturas que producen pequeños fragmentos de hueso que puedenpermanecer en el canal medular.Subluxación que es una luxación parcial de la vértebra con respecto asu alineación normal en la columna.Sobre estiramiento o desgarro de los ligamentos y músculos lo queocasiona una relación inestable entre las vértebras.Cualquiera de estas lesiones puede provocar una sección irreversiblede la médula comprimiéndola o estirándola dando lugar a una columnavertebral inestable sin lesión medular inmediata, por ende a la menorsospecha de lesión a nivel de la columna debe inmovilizarse.La ausencia del déficit neurológico no descarta una fractura o unacolumna inestable que para su inmovilización se precisa de unaevaluación completa.
  7. 7. MECANISMOS DE LESION QUE PROVOCAN TRAUMATISMOS DECOLUMNALa carga axial tiene lugar de varias formas por ejemplo la cabezagolpea un objeto y el peso del cuerpo, que aún esta en movimiento sedescarga contra la cabeza detenida.Accidentes por inmersión en aguas poco profundas, caída desde unaaltura importante y que aterriza de pie en donde el peso de la cabeza yel tronco se aplica sobre la columna lumbar mientras que la columnasacra se mantiene fija.El 20 % de las caídas de mayor altura a 5 metros conlleva a unafractura asociada de la columna lumbar, una hiperflexión, unahiperextensión y una hiperrotación pueden provocar una lesión ósea yun desgarro de los músculos y ligamentos originando un atrapamientoo estiramiento de la médula.Durante un impacto lateral el tronco y la columna dorsal se desplazanlateralmente. La cabeza tiende a mantenerse en su posición hasta quela columna cervical tira de ella y la cabeza tenderá a rodar hacia loslados causando con frecuencia luxaciones y fracturas óseas.
  8. 8. El alargamiento excesivo de la columna provoca fácilmente un estiramiento ydesgarro de la médula, típico en parques y ahorcamientos.LESIONES MEDULARESLesión primaria.- surge en el momento del impacto o aplicación de la fuerzacausando compresión medular, por fragmentos de huesos, interrupción delaporte sanguíneo hacia la médula.Lesión secundaria se produce después del daño inicial y comprendeinflamación, isquemia o movimiento de fragmentos óseos.La conmoción medular.- es la interrupción temporal de las funciones de lamédula espinal distales a la lesión.La contusión medular.- Implica la formación de un hematoma o hemorragia enlos tejidos de la médula o shock medular, fenómeno neurológico dado en unperíodo variable e impredecible luego de una lesión medular dando lugar a lapérdida de todas las funciones sensitivas y motoras, parálisis y ausencia dereflejos por debajo del nivel de la lesión medular.La contusión medular se debe a una lesión de tipo penetrante o fragmentacióndel hueso y su intensidad se relaciona con el volumen de la hemorragia que seproduce en el tejido.La compresión medular es la presión ejercida sobre la médula por lainflamación, causada por la isquemia del tejido, lo que requiere dedescompresión para evitar la pérdida permanente de las funciones.
  9. 9. La laceración medular.- se produce cuando el tejido de la médula se desgarrao secciona. Los defectos neurológicos pueden corregirse si el daño que sufrela médula es leve aunque habitualmente surge una evaluación de la funcióncerebral permanente cuando se a interrumpido todos los fascículos espinales.La sección medular puede clasificarse como completa o incompleta:La completa se da cuando se interrumpen todos los fascículos espinales y sepierden todas las funciones medulares distales al lugar de la lesión.Debido al efecto de la inflamación la determinación de la pérdida de funciónpuede no ser exacta hasta 24 horas después de la lesión, la mayoría de lassecciones medulares completas provocan paraplejía o tetraplejía dependiendode la altura de la lesión.En la sección medular incompleta pueden quedar intactos algunos fascículos yfunciones motoras o sensitivas siendo mejor el pronóstico de recuperación.Los tipos de lesiones medulares incompletas son:El síndrome medular anterior.- Por presencia de fragmentos óseos o la presiónejercida sobre las arterias espinales, los síntomas son pérdida de la funciónmotora y de las sensaciones de dolor y temperatura y en parte las sensacionesde sensibilidad fina, movimiento posición y vibración.
  10. 10. El síndrome medular central.- aparece con la hiperextensión de la zonacervical, los síntomas son debilidad o parestesia de las extremidadessuperiores con una fuerza normal en las inferiores.El síndrome de Brown – Scquard.- Se debe a una lesión penetrante queproduce una hemi sección de la médula que solo afecta a una de sus mitades,los síntomas consisten en una lesión medular completa y perdida de lasfunciones motoras, vibración, movimiento y posición del lado afectado, y ladesaparición de la sensibilidad termoalgésica en el lado contrario de la lesión.EVALUACIÓNDebe ser evaluado de acuerdo al contexto de las demás lesiones y afeccionespresentes haciendo una evaluación primaria y la obtención de la informacióndel episodio determinarán si existe un traumatismo de columna que seráprotegiendo de forma manual para luego de una valoración proceder a unainmovilización con los dispositivos adecuados.El traumatismo contuso.- En personas adultas por orden de frecuencias sonlas siguientes:Accidentes de tráficoAccidentes en aguas superficiales
  11. 11. Accidentes de motoTodos los demás traumatismos y caídas.Lesiones deportivas.En los pacientes pediátricos los orden de frecuencias son lossiguientes:Caídos desde una altura dos o tres veces la altura del paciente.Caída de un triciclo o bicicleta.Atropello por un vehículo de motor.Estos traumatismos son la base para que el profesional de la atenciónprehospitalaria suponga una lesión a nivel de la columna y proceda ala inmovilización de la misma.El traumatismo penetrante.- El objeto penetrante provoca la lesión a lolargo del trayecto penetrado, y si no lesiona directamente la médulaespinal cuando penetra, no es probable que el paciente desarrolledespués una lesión medular.
  12. 12. INDICACIONES PARA LA INMOVILIZACIONEl mecanismo de la lesión es un indicador para la inmovilización decolumna y el punto clave siempre es que el personal de la atenciónprehospitalaria aplique un juicio clínico adecuado a más de unaexploración física completa, en caso de duda inmovilizar al paciente.En el caso de pacientes que han sufrido una lesión penetrante a causade herida de bala o por arma blanca en la cabeza el cuello o el troncoque presenten problemas neurológicos deben ser inmovilizados.Alteraciones del nivel de conciencia con un valor de la escala deglasgow inferior a 15.Cualquier factor que altere la percepción del dolor por parte delpaciente dificultará la valoración del profesional ante la lesióntraumatismo cráneo encefálico alteración del estado mental como elalzheimer o por la ingesta de sustancias tóxicas.Dolor espontáneo a la palpación de la columna.Déficit o molestias neurológicasDeformación anatómica de la columna
  13. 13. METODO GENERALCuando se toma la decisión de inmovilizar un paciente traumatizado se deben seguir lossiguientes principios:1.- Posición neutra alineada, adecuada de la cabeza del paciente2.- Evaluar el paciente en la revisión primaria y proporcionar todas las intervencionesnecesarias.3.- Comprobar la capacidad motora la respuesta sensitiva y la circulación en las 4extremidades si su estado lo permite.4.-Explorar el cuello del paciente, medirlo y aplicar un collarín cervical eficaz.5.- Colocar un dispositivo como una tabla o un chaleco.6.- Inmovilizar al paciente con el dispositivo de modo que no se pueda mover haciaarriba o hacia abajo ni a la derecha ni a la izquierda.7.- Evaluar y colocar una almohada por debajo de la cabeza del paciente adulto o eltórax del paciente pediátrico.8.- Inmovilizar la cabeza del paciente sobre el dispositivo manteniendo una posiciónalineada neutra.9.- Una vez que el paciente se encuentre sobre la tabla inmovilizar sus piernas para queno pueda moverse en dirección anterior o lateral.10.- Sujetar los brazos del paciente a la tabla.11.- Repetir la revisión primaria y evaluar la capacidad motora, la respuesta sensitiva y lacirculación de las 4 extremidades.
  14. 14. ERRORES FRECUENTES1.- Inmovilización inadecuada el dispositivo se puede mover significativamente.2.- Inmovilización con la cabeza hiperextendida por la falta de almohadilladoapropiado debajo de la cabeza.3.- Reajuste de las correas del tronco después de haber asegurado la cabeza.PACIENTES OBESOSEl transporte de un paciente bariátrico ( obeso) se debe tener especial cuidadode no superar los límites de manejo seguro, además se debe utilizar personaladicional para levantar y extraer a los pacientes obesos sin causar lesionesadicionales al profesional o al paciente.USO DE CORTICOESTEROIDESEstudios han sugerido que las dosis altas de metilprednisolona mejoran elpronóstico neurológico de los pacientes con una lesión medular aguda por untraumatismo cerrado cuando se empiezan a administrar durante las primeras 8horas de la lesión.Como los corticoesteroides tienen efectos secundarios bien conocidos incluidala supresión de las glándulas suprarrenales y de la función inmunitaria, ladecisión de administrarlos debe adoptarla el cirujano traumatológico, elcirujano ortopeda o los neurocirujanos que realizan la asistencia final delpaciente.
  15. 15. CINEMATICA DEL TRAUMAEl éxito del tratamiento de los pacientes traumatizados depende delreconocimiento de las lesiones o posibles lesiones y de una buenacapacidad de valoración.Cuando un profesional de cualquier nivel de asistencia no comprende losprincipios de la cinemática o los mecanismos implicados las lesionespodrán quedar sin diagnóstico.PRINCIPIOS GENERALES DE LA CINEMATICAEl tema de la valoración se divide en tres fases: antes, durante y despuésde la colisión. Pudiendo ser un choque de automóviles, el atropellamientode un peatón , una bala perdida en el abdomen, la caída de un trabajadorde la construcción al suelo, todo esto se produce por el intercambio deenergía entre un objeto móvil y los tejidos del cuerpo humanotraumatizados o entre el cuerpo humano en movimiento y un objetoinmóvil.La fase previa a la colisión abarca todos los acontecimientos quepreceden al incidente como consumo de alcohol, drogas, trastornos queexisten antes del incidente también forman parte de la fase previa a lacolisión al igual que los cuadros médicos agudos o pre existentes delpaciente.
  16. 16. La fase de colisión comienza en el momento de impacto entere un objetomóvil y un segundo objeto detenido o en movimiento. En la mayoría de lostraumatismos se producen 3 impactos:1.- El impacto de los objetos.2.- El impacto de los ocupantes.3.- El impacto de los órganos vitales en el interior de los ocupantes.En una caída sólo se producen los impactos segundo y tercero.Las dirección y la cantidad de energía intercambiada y el efecto que estasfuerzas provocan en el paciente son consideraciones importantes a lahora de iniciar la valoración.En la fase posterior a la colisión el personal de la asistencia utiliza lainformación recopilada acerca de las dos fases anteriores para tratar alpaciente. Esta fase se inicia inmediatamente después de que la energíadel accidente se haya absorbido.Las complicaciones mortales del traumatismo puede manifestarse deforma lenta o rápida o pueden prevenirse o reducirse de forma significativadependiendo de las medidas tomadas por el profesional de la asistenciatanto en el lugar del accidente como durante el traslado hacia el hospital.CINEMÁTICA es el proceso de análisis de la escena del accidente paradeterminar las lesiones que pueden haber provocado las fuerzas ymovimientos implicados.
  17. 17. Esta relación inversa entre la distancia de frenado y la gravedad de laslesiones también se observa en las caídas.Las probabilidades de sobrevivir a una caída serán mayores si la personacae sobre una superficie que puede comprimirse como por ejemplo unacapa gruesa de nieve en polvo. Por tanto una ves que un objeto esta enmovimiento y posee una energía cinética concreta para llegar al estado dereposo total deberá perderla en su totalidad, convirtiéndola en otra formade energía o transfiriéndola a otro objeto.INTERCAMBIO DE ENERGIA ENTRE UN OBJETO SOLIDO Y ELORGANISMO HUMANOCuando el cuerpo colisiona con un objeto sólido el número de partículasdel organismo que reciben el impacto condiciona la cantidad de energíaque se produce y la gravedad de las lesiones resultantes. Este número departículas depende de la densidad del tejido, de la superficie de contactodel impacto.Densidad.- cuanto mayor sea la densidad de un tejido mayor será elnúmero de partículas golpeadas por el objeto en movimiento. Los tejidosdel cuerpo tienen 3 tipos de densidades: Aérea los pulmones e intestinos,Acuosa músculos y la mayor parte de las vísceras sólidas el hígado o elbrazo, Sólida ósea por tanto la magnitud del intercambio de energía y laslesiones observadas dependerán del órgano que reciba el impacto.
  18. 18. Superficie de contacto.- La magnitud del intercambio de energía queproduciría lesiones al paciente dependerá de la energía del objeto y de ladensidad del tejido presente en la vía de intercambio de energía.CAVITACIONUn objeto en movimiento golpea al cuerpo humano o cuando un cuerpohumano en movimiento choca con un objeto inmóvil, el tejido del cuerpohumano resulta desplazado de su posición normal, creándose un huecoeste proceso se denomina cavitación.Las cavidades creadas son de 2 tipos:En el momento del impacto aparece una cavidad temporal pero el tejidopuede volver a su posición anterior de forma total o parcial. En el momentodel impacto surge también una cavidad permanente que se debe a lacompresión o el desgarro del tejido.El volumen de la cavidad temporal que se convierte en una cavidaddefinitiva depende de la elasticidad del tejido afectadoTRAUMATISMOS CONTUSOS Y PENETRANTESEn general los traumatismos se clasifican en contusos o penetrantes sinembargo el intercambio de energía y las lesiones producidas son similaresen los 2 tipos. La única diferencia real en la penetración a través de la piel.
  19. 19. El intercambio de energía es directamente proporcional a la densidad yal tamaño de la superficie frontal en el punto de contacto entre elobjeto y el cuerpo de la víctima, en los traumatismos contusos laslesiones ocurren cuando el tejido se comprime desacelera o acelera.En los traumatismos penetrantes las lesiones suceden cuando lostejidos se rompen y se separan a lo largo de la trayectoria del objetopenetrante. En los dos tipos aparece una cavidad que desplaza a lostejidos desde su posición normal.Los traumatismos contusos ocasionan desgarros por cizallamiento ycavitación esta última es transitoria y sigue una dirección opuesta a ladel punto de impacto. Los traumatismos penetrantes causan tantocavidades permanentes como temporales.PRINCIPIOS MECANICOSTraumatismos Contusos.- en el impacto de estos traumatismosintervienen 2 fuerzas el cizallamiento y compresión.El cizallamiento se debe al cambio de velocidad, por el que un órganoo estructura adquiere mayor velocidad.La compresión es consecuencia del atrapamiento directo de un órganoo estructura de una parte de ellos entre órganos o estructuras, la lesiónpuede deberse a impactos de cualquier tipo.
  20. 20. Accidentes de tráfico incluidas las colisiones con motocicletas:Loa accidentes de tráfico se dividen en cinco tipos:1.- Impacto frontal es una colisión de frente, la magnitud de sus dañosindica la velocidad aproximada que tenía en el momento del impacto,cuanto mayor sea el hundimiento al interior del vehículo mayor será lavelocidad en el momento de la colisión. A mayor velocidad del vehículomayor será el intercambio de energía y más probable será las lesiones desus ocupantes.El uso de cinturones de seguridad y la apertura del airbag contribuirán aabsorber parte o gran parte de esta energía reduciendo las lesiones a losocupantes.Trayectoria Ascendente y por encima El golpe del abdomen contra elvolante puede comprimir y aplastar los órganos sólidos ocasionandolesiones por exceso de presión sobre todo el diafragma y rotura de losórganos huecos. Los riñones, el brazo y el hígado pueden sufrir lesionespor cizallamiento cuando el abdomen golpea contra el volante de direccióny se detiene bruscamente.Trayectoria descendente y por debajo.- en este tipo de colisión elocupante se desplaza en sentido descendente y fuera de su asiento yhacia adelante sobre el salpicadero, en este caso se produce lesiones delas extremidades inferiores.
  21. 21. 2.- Impacto Posterior. El vehículo que se desplaza más de prisa sedenomina vehículo proyectil y el objeto más lento o parado se llamavehículo diana. Cuanto mayor sea la diferencia de momento entre los 2vehículos mayor será la fuerza del impacto inicial y más energía estarádisponible para causar daños y aceleración del vehículo que estaadelante, los objetos que no están anclados dentro del vehículo incluidossus ocupantes empezarán un movimiento hacia adelante.3.- Impacto Lateral. Cuando un vehículo esta implicado en una colisión enun cruce o cuando el vehículo se sale de la calzada e impacta contra unposte o cualquier otro objeto, la parte lateral del coche serán empujadascontra el lado del ocupante y podrán sufrir lesiones porque se acelera ensentido lateral. En los impactos laterales 4 regiones del cuerpo sonsusceptibles de lesionarse:Tórax. La compresión de la pared torácica puede causar fractura de lascostillas, contusión pulmonar, lesiones por compresión de órganos sólidossituados dentro de la caja torácica, por debajo del diafragma lesiones porexceso de presión. Lesiones por cizallamiento de la aorta. Lesiones enclavícula.Abdomen. La intrusión comprime y fractura la pelvis y empuja la cabezadel fémur contra el acetábulo.Cuello. El tronco puede moverse con respecto a la zona inferior de lacabeza de modo que el movimiento de la cabeza en relación con el cuelloes la flexión lateral y la rotación que pueden fracturar las vértebras.
  22. 22. Cabeza. Puede golpearse contra el marco de la puerta. 4.- Impacto con rotación. Las lesiones que se producen en este tipo deimpactos son la combinación de las lesiones observadas en los impactosfrontales y laterales, las lesiones más graves afectan al pasajero máspróximo al punto de impacto.5.- vueltas de campana.- E vehículo puede sufrir varios impactos desdeángulos muy distintos y lo mismo sucede con los cuerpos y los órganosinternos de sus ocupantes, estos impactos pueden provocar lesiones ydaños y las mas frecuentes son por cizallamiento debido a las importantesfuerzas creadas por el vehículo que da vueltas, también en la mayoría decasos, los ocupantes resultan lanzados fuera del vehículo cuando estegira y pueden ser aplastados si pasa sobre ellos o sufren lesiones por elimpacto contra el suelo.Incompatibilidad de vehículos.- los tipos de vehículos implicados en lacolisión tienen gran importancia para las posibles lesiones y elfallecimiento de sus ocupantes por ejemplo un choque lateral de 2vehículos sin airbags los ocupantes del vehículo diana tienen 5,6 vecesmás riesgo de morir que los ocupantes del vehículo proyectil.Cinturones de seguridad.- El riesgo de muerte de las victimas expulsadases seis veces mayor que el de las que permanecen en el interior delvehículo. Es evidente que los cinturones de seguridad salvan vidas.
  23. 23. Si un cinturón de seguridad está bien colocado, la pelvis y el tóraxabsorberán la presión del impacto, por lo que las lesiones graves seránescasas. El uso adecuado del cinturón de seguridad transfiere lafuerza del impacto desde el cuerpo del ocupante al cinturón y alsistema de sujeción.Airbag.- aportan una mayor protección, un airbag se infla y desinfla en0,5 segundos, los airbag

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