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Función sistólica
 

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    Función sistólica Función sistólica Presentation Transcript

    • Función Sistólica del Ventrículo Izquierdo Presentador: Dr. Armando Polanco Méndez Asesor: Dr. Ernesto Díaz Alvarez 31 de junio, 2007
    • Introducción
      • El grado de disfunción ventricular izquierda es un potente predictor de eventos clinicos para un amplio rango de enfermedad CV, incluyendo enfermedad cardiaca isquemica, miocardiopatias, enfermedad valvular cardiaca y enfermedad cardiaca congenita.
      • La ecocardiografia provee evaluaciones cualitativas y cuantitativas de la funcion sistolica.
      • Estimacion visual de la funcion regional y global con imagenes en Eco 2D, cuantificacion de volumen ventricular y fraccion de eyeccion basado en el trazado de los bordes endocardicos, y la tecnica doppler.
      • La evaluacion de la funcion ventricular es la mas importante aplicacion de la ecocardiografia.
    • ECOCARDIOGRAMA 2D
      • Con el ecocardiograma 2D se pueden calcular:
      • Los volumenes ventriculares
      • El volumen sistolico
      • La fraccion de eyeccion
      • La masa ventricular izquierda
      • El estres parietal
    • Volumen ventricular
      • De los diversos metodos que se han propuesto para evaluar el volumen ventricular, 3 son los que se utilizan actualmente :
      • Area-longitud
      • Regla de Simpson
      • Regla de Simpson simplificada
      • Metodo de los ejes
    • Regla de Simpson
      • Segun esta regla, el volumen de cualquier cuerpo geometrico, puede calcularse si se lo divide en porciones de espesor y area conocidos, a lo largo de uno de sus ejes.
      • En el caso del VI, el eje utilizado es el de base a punta.
      • El volumen de cada porcion se calcula multiplicando el area por el espesor, y luego se realiza la sumatoria para obtener el volumen total.
      • Cuanto mas angosto es el espesor de la porcion, mas precisa es la determinacion del volumen.
      • Util en ventriculos con formas distorsionadas, como en el caso de los aneurismas ventriculares.
      • Debe disponerse del software del equipo ya que no se puede realizar manualmente.
    • Regla de Simpson
    • Regla de Simpson modificada
      • Se basa en la determinación del volumen mediante la combinacion de figuras geometricas conocidas com un cilindro, un cono truncado y un cono.
      • El area menor (A1) del cono truncado se obtiene en la vista de eje corto paraesternal izq a nivel de los musculos papilares y el area mayor (A2) del eje corto a nivel de la valvula mitral.
      • Para el cono se toma como base A1, y para el cilindro A2.
      • El volumen se calcula mediante la siguiente ecuacion:
      • Volumen= 1 A1 . L + (A1+A2) . L + A2 . L
            • 3 3 2 3 3
    • Formulas para calcular de volumen Ventricular
    • Regla de Simpson modificada
    • Metodo de los ejes
      • Consiste en medir el eje mayor (L) y el eje menor del VI (I) en las vistas apicales y aplicar la siguiente ecuacion:
      • VFD = (L . l . 3.42) – 6.44
      • Este metodo tiene una buena correlacion con el volumen angiografico monoplano.
    • Fraccion de Eyección
      • Con cualquiera de los metodos anteriormente descritos se puede calcular el volumen de fin de diastole (VFD) y el volumen de fin de sistole (VFS). De la resta de ambos se obtiene el volumen sistolico (VS):
      • VS = VFD – VFS
      • La FE representa el VS que eyecta el VI normalizado al VFD:
      • FE = VS . 100
      • VFD
      • El valor normal varia entre 63 y 69 %
    • Evaluacion cualitativa de la FE
      • Esto implica que el operador, de acuerdo con su experiencia y la curva de aprendizaje realizada, informa la FE no como un numero, sino en grados de disfuncion como:
      • Leve (hasta 45 %)
      • Moderada (entre 45 y 30 %)
      • Severa (debajo de 30 %)
      • Es muy importante cotejar los resultados propios (cualitativos o cuantitativos) contra un metodo de referencia como la angiografia o el ventriculograma radioisotopico.
    • Limites de referencia y valores
    • Fraccion de cambio de area
      • Es un metodo mas simple que la determinacion de la FE y se puede realizar en las vistas apicales o en el eje corto.
      • Su calculo se realiza restando el area diastolica de la sistolica, dividiendola por la diastolica y multiplicando por 100.
      • La medicion en el eje corto se realiza a nivel de los musculos papilares, y tiene la ventaja en relacion a las mediciones en modo M, de estar menos influida por las alteraciones de la motilidad regional.
    • Limitaciones
      • La cuantificacion de volumenes, masa, FE o estres por Eco 2D requiere imagenes de buena calidad.
      • Para esto es indispensable que se delinee correctamente el 70%-80% del borde endocardico.
      • Uso de segunda armonica nativa y medios de contraste permite optimizar los bordes.
      • Conveniente utilizar el transductor de frecuencia mas alta que permita una buena penetracion del ultrasonido, ya que a mayor frecuencia se obtiene mayor calidad de imagen pero con menor penetracion.
    • MODO M Diametros y fraccion de acortamiento endocardica
      • Con los diametros ventriculares se puede calcular la fraccion de acortamiento endocardica (FAe), que es igual a la diferencia entre los diametros normalizada al DDVI y se expresa como porcentaje:
      • FA = ( DDVI – DSVI ) . 100
      • DDVI
      • Su valor normal es mayor del 25 %, pero para interpretar si una FA borderline de 25-28% traduce una disminucion del nivel inotropico, se la debe relacionar con un indice de poscarga como el EFS, ya que ambos parametros se relacionan en forma inversa.
    • Distancia mitro-septal
      • La distancia entre el punto e de la valvula mitral y el septum aumenta a medida que disminuye la FE, probablemente por efecto de la remodelacion que sufre la cavidad a medida que aumentan los volumenes.
      • Valores normales son de < 7 mm.
      • Tiene buena correlacion con la FE obtenida por angiografia y es independiente de la geometria, tamaño y anormalidades de la motilidad del VI.
      • Es muy util para evaluar la funcion sistolica en presencia de BCRIHH, mov paradogico del septum y alteraciones de la motilidad parietal septal o de pared posterior.
      • No se puede aplicar cuando existe IAo, valvula mitral reumatica o protesis mitral.
    • Masa Ventricular Izquierda
      • La determinacion de la masa ventricular izq a partir del modo M se realiza asumiendo que el VI tiene una relacion 2:1 entre el eje largo y el corto, en ausencia de alteraciones de la motilidad parietal regional.
      • El modo M se deriva de la vista de eje corto a nivel de las cuerdas tendinosas, para tratar de registrar el espesor del septum y de la pared posterior, lo mas perpendicular posible.
      • La masa del VI se la normaliza con la superficie corporal (SC), dando origen al indice de masa (IM):
      • IM = masa del VI / SC
      • Valor normal en hombres: hasta 131 g/m2 y 100 g/m2 en mujeres.
      • En los ultimos años ha crecido la tendencia a normalizar la masa con el indice de masa corporal, que es igual al peso dividido la altura elevada al cuadrado (valor normal: < 27 kg/m2), normalizado a la altura (sin elevar al cuadrado) de acuerdo a la convencion de Framingham (valor normal hasta 164 g/m).
    • Masa Ventricular Izquierda
    • Masa ventricular izquierda
    • Geometría Ventricular
      • Si bien el aumento de la masa del VI se asocia con mayor riesgo de eventos CV, los cambios en la geometria ventricular pueden tener un valor independiente de la masa en la det del riesgo.
      • Para la evaluacion de la geometria se utiliza el espesor parietal relativo (EPR), que se calcula de la siguiente forma:
      • EPR = 2 . PP d / DDVI
      • Valores normales en hombres de 0.34 + 0.07 y en mujeres de 0.35 + 0.08.
      • Se considera anormal cuando es mayor de 0.44.
    • Valores de Masa y Geometría Ventricular
    • Geometría Ventricular
      • De acuerdo con el valor de masa y EPR, se puede dividir a los pacientes con hipertrofia ventricular izq en 4 categorias:
      • 1. Hipertrofia concentrica (aumento de la masa y del EPR)
      • 2. Hipertrofia excentrica (aumento de la masa con EPR normal)
      • 3. Remodelacion concentrica (masa normal con aumento del EPR)
      • 4. Normal (masa y EPR normales)
    • Geometría Ventricular RWT: Espesor parietal relativo
    • DOPPLER
      • Permite evaluar los siguientes parametros:
      • Volumen sistolico
      • Tiempos sistolicos
      • Velocidad pico del flujo aortico
      • Indice de funcion miocardica (indice de Tei)
      • dP/dt
    • Volumen sistolico
      • Se calcula considerando que el VI eyecta un volumen de sangre, el volumen sistolico (VS), con la forma de un cilindro.
      • Para conocer el volumen de dicho cilindro se realiza el producto de la base por la altura.
      • La base corresponde al area del tracto de salida (ATSVI), la cual se calcula como:
      • A TSVI = 0.785 . D2 TSVI
      • D TSVI es el diametro del tracto de salida del VI (I TSVI ), ya que la integral de la velocidad con respecto al tiempo es una distancia.
      • La curva de velocidad se registra con doppler pulsado inmediatamente por debajo de la valvula Ao en la vista 5 camaras.
      • De esta manera el VS se calcula:
      • VS = A TSVr . I TSVI
      • Si bien en teoria el VS puede calcularse a nivel de cualquier valvula cardiaca, se prefiere realizarlo a nivel del TSVI.
      • La aplicacion del mismo principio a la valvula mitral permite realizar calculos de fraccion de regurgitacion en la IAo y en la insuficiencia mitral.
    • Calculo de Volumen por Doppler
    • Volumen Ventricular
    • Tiempos sistolicos
      • La medicion del periodo preeyectivo (PPE) y el periodo eyectivo (PE) puede realizarse sobre el registro del flujo del TSVI registrado con doppler pulsado.
      • El PPE se mide desde el comienzo del QRS hasta el comienzo del flujo del TSVI y el PE desde el comienzo hasta el fin del flujo en el TSVI.
      • El cociente entre ambos, PPE/PE se denomina indice de Weissler y su valor normal es de 0.34 + 0.07.
      • Cuando disminuye el nivel inotropico, se prolonga el PPE y se acorta el PE, con lo cual el indice aumenta; cuando aumenta el inotropismo, el valor del indice disminuye.
      • La misma informacion puede obtenerse desde el trazado en modo M a nivel Ao.
      • Otras variantes son medir el tiempo de aceleracion del flujo desde el comienzo hasta la velocidad pico, el tiempo de desaceleracion y la aceleracion del flujo.
      • Dichos parametros permiten distinguir entre pacientes con funcion sistolica global normal o severamente deprimida, pero fallan para distinguir grados leves a moderado de disfuncion o alteraciones subclinicas.
    • Velocidad pico del flujo Ao
      • Se obtiene registrando el flujo Ao desde el hueco supraesternal con un transductor de doppler continuo sin imagen durante el reposo y el ejercicio en posicion supina.
      • La respuesta normal es un aumento mayor del 100% de la velocidad pico Ao con acortamiento del tiempo de aceleracion.
      • En pacientes con cardiopatia isquemica, como consecuencia de la disminucion de la funcion sistolica con el esfuerzo, la velocidad pico se incrementa menos y el tiempo de aceleracion se prolonga, por lo que el pico de flujo se produce mas tardiamente.
      • En los pacientes con miocardiopatia dilatada permite evaluar la reserva contractil, estimando el porcentaje de aumento de la velocidad pico.
    • Indice de funcion miocardica (índice de Tei)
      • Tambien conocido como índice global de funcion sistolica y diastolica.
      • No es un indice de funcion sistolica estricto, ya que esta influenciado por las alteraciones diastolicas.
      • Para su calculo se mide el intervalo de tiempo entre el fin del flujo transmitral y el comienzo del flujo del ciclo siguiente desde la vista del cuatro camaras apical.
      • Para observar mejor el fin del flujo mitral es aconsejable colocar el volumen de muestra a nivel del anillo mitral.
      • Luego, desde la vista del 5 camaras se registrael flujo en el TSVI, midiendose el PE.
      • De la resta de ambos intervalos de tiempo se obtiene la duracion de la contraccion isovolumetrica (CI) mas la relajacion isovolumetrica (RI).
      • El indice de Tei se calcula de la siguiente forma:
      • IT = (CI + RI)/PE
      • Su valor normal es de 0.39 + 0.05 y aumenta a 0.59 + 0.10 en la miocardiopatia dilatada.
    • dP/dt
      • El trazado de la dP/dt puede compararse con un “velocimetro” de un automovil, ya que indica la velocidad de cambio de la presion intraventricular.
      • Durante la contraccion auricular los cambios de presion son pequeños en magnitud y “lentos”; por lo tanto, la dP/dt (velocidad de los cambios de presion) expresada en mmHg/seg, oscila alrededor de 0.
      • Con el comienzo de la contraccion ventricular asciende lentamente la presion intraventricular, registrandose simultaneamente un ascenso de la dP/dt.
      • Luego del cierre de la valvula mitral se inicia el periodo de CI, hasta que la apertura Ao indica el comienzo de la eyeccion.
    • dP/dt
    • Conclusion
      • La evaluacion de la funcion sistolica del VI se realiza en forma cualitativa por Eco 2D y cuantitativa por modo M y Doppler en la practica diaria.
      • Se debe tener en cuenta que se puede analizar en profundidad la mecanica ventricular con tecnologia muy simple, una vez que el operador se ha familiarizado con los conceptos teoricos de funcion ventricular.
      • La tecnica Doppler permite acceder mediante calculos muy simples a parametros sofisticados como la dP/dt.
      • Se deben conocer las limitaciones de su aplicacion para interpretar correctamente los resultados.
      • De lo contrario se corre el riesgo de transformar la tecnica en “facil de registrar, dificil de interpretar”.