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Presentaciónobs Presentaciónobs Presentation Transcript

  • ANESTESIA PARA CIRUGÍA CESÁREA Armando Longoria Robledo r2 Anestesiología Programa Multicentrico
  • INTRODUCCIÓN  Se define como el nacimiento de un infante atreves de una incisión abdominal (laparotomía) y del Útero (histerotomía)
  • ANTECEDENTES  Siglo 19: Cirugía usada solo en caso de urgencia absoluta y ultimo recurso  Inicio Siglo 20: Mortalidad hasta 10% todavía reservado .  Siglo 21: En países desarrollados (EU, RU, México) hasta 1/3 de todos los nacimientos.
  • INDICACIONES  Absolutas Maternas: DCP, Falta de progresión en el parto  Relativas Maternas: DCP relativo Electiva. Fetales: Sufrimiento Fetal, Presentaciones no cefálicas complicadas. Fetal: Gemelos con uno de ellos sin presentación cefálica Relativas al Embarazo: Abrupto Placentario, Placenta previa 3-4, Obstrucción Cervical y condilomas Relativas a Embarazo: Cesáreas previas
  • COMPLICACIONES  Hemorrágicas: Atonía Uterina, Laceración , Hematoma del Ligamento Ancho  Infecciosas: Endometritis e infección de la herida  Postoperatorias: Trombo embolismo, Íleo P o lesión de uretero, atelectasias y aspiración  Dolor Crónico
  • :     Incisión Pfannelsteil /línea Media Dolor Po la incisión , desgarro. Por Manipulación intraperitoneal. Manipulación del Diafragma.  Dermatomas de T8 a T4 Se busca un Bloqueo Sensitivo que Abarque hasta t4.
  • ELECCIÓN DE TÉCNICA ANESTÉSICA  Indicaciones para La Cesárea  Urgencia real del Procedimiento  Salud del Producto y de la Madre  Deseo Materno Preferir Anestesia Regional Sobre GA Epidural Emergencia Absoluta /Contraindicaciones -GA
  • CLASSIFICATION OF CAESAREAN SECTION ACCORDING TO URGENCY Category 1- requiring IMMEDIATE delivery -a threat to maternal or fetal life Category 2- requiring URGENT delivery -maternal or fetal compromise that is not immediately life threatening Category 3- requiring EARLY delivery -no maternal or fetal compromise Category 4-ELECTIVE delivery -at time suited to the woman and maternity staf f
  • VENTAJAS REGIONAL SOBRE AG       Menor riesgo de aspiración Evita Problemas de ventilación e intubación Menor perdida sanguínea Menor exposición fetal a drogas Mejor pronostico Fetal Analgesia que se puede extender a postop
  • BLOQUEO SUBARACNOIDEO En Estados Unidos es la Técnica neuroaxial mas utilizada  Ventajas Simplicidad Confiabilidad Establecimiento Rápido Bloqueo Denso Disminución de la Exposición fetal a drogas y riesgo de toxicidad  Desventajas Duración limitada Hipotensión Bloqueo Motor Prolongado
  • ANESTESIA EPIDURAL ventajas  Nivel Titulable  Inicio lento del bloqueo simpático  Altura del bloque y duración extensible  Bloqueo motor menos intenso  Analgesia postoperatoria desventajas  Inicio lento de la anestesia  Incrementa las tasas de fracaso  Inyección accidental IV  Migración del catéter  Aumenta las posibilidades de la médula total / alta  Técnicamente difícil
  • ANESTESIA COMBINADA  El inicio rápido y predecible de BSA  Capacidad para aumentar la anestesia     TÉCNICAS Combinada El uso de dosis convencionales de fármacos hiperbáricos Técnica secuencial Extensión técnica de volumen extradural (EVE)
  • TÉCNICA NEUROAXIAL COMBINADA  Beneficios:  Baja dosis intratecal de LA  El aumento de las tasas de éxito para la colocación epidural correcta  Bloqueo más intenso, menos dolor intraoperatorio en comparación con la epidural  Desventajas:  Catéter epidural no probado  Hipotensión
  • ANESTESIA GENERAL Indicaciones  rechazo materno de AR  Infección local  Tensión intracraneal  Sufrimiento fetal grave  Hipovolemia materna aguda  Coagulopatía significativa  Inadecuada RA / RA fallido Contraindicaciones relativas  Vía aérea difícil anticipada  Hipertermia maligna  Asma grave
  • ANESTESIA        Precarga de Líquidos Profilaxis anti aspiración Posicionamiento en AR Elección de LA Elección de vasopresores Dosis de prueba epidural Complicaciones de la AR, náusea y vómito, hipotensión, inyección intravascular accidental o punción dural bajo anestesia epidural, CPPD, toxicidad LA
  • PRECARGA DE LÍQUIDOS  Precarga- Administración rápida de cristaloides (1 -1 .5l) antes de la iniciación de la inyección intratecal.  Co-loading-administración rápida de cristaloides (20 ml / kg) iniciada en el momento de la inyección intratecal.  Cristaloides / coloides  Implicación – El inicio de la anestesia no se debe retrasar a fin de administrar un volumen fijo de fluido.
  • PROFILAXIS ANTI ASPIRACIÓN  Aumento del riesgo de aspiración gástrica durante el embarazo  ↓ motilidad gástrica  ↓ tono LES  ↑ tiempo de vaciado gástrico.  ↑ presión Intragástrica
  •  Profilaxis Antiaspiration :  Planificación de CS:  Ranitidina 150 mg y metoclopramida 10 mg PO noche anterior y de 60-90 minutos antes de la cirugía  Emergencia CS:  Citrato de sodio 0,3 M, 30 mL PO 30 minutos antes de la cirugía.  Ranitidina 50 mg IV + metoclopramida, 10 mg IV antes de la cirugía.
  • POSICIÓN EN RA  Mínimo dejó inclinación lateral de 25 º  desplazamiento lateral izquierda para mantenerse con una cuña 1o cm 2.5 cm 34 cm
  • POSICIONES PARA AR Posición lateral  mejor flujo sanguíneo útero-placentario  más cómodo  minimiza el movimiento de la paciente durante la inserción de la aguja Posición sentada  La distancia desde la piel hasta el espacio epidural es más corto  Espacios interespinales difíciles de apreciar  Uso restringido: prolapso de cordón umbilical, transversal
  • ELECCIÓN DE ANESTESIA LOCAL PARA SAB
  • ANESTESICOS LOCALES PARA ANESTESIA EPIDURAL
  • DISMINUCIÓN DEL REQUERIMIENTO DE ANESTESIA LOCAL DURANTE EL EMBARAZO 1 . ↑ sensibilidad neuronal a LA 2. Epidural plexo congestión 3. CSF cambia a) ↓ proteína CSF (↑ droga fracción libre) b) ↑ CSF pH (↑ drogas unidas a proteínas) 4. Ápex de cifosis torácica superior 5. Ampliación pélvica y resultante de cabeza hacia abajo en la posición lateral.
  • Pelvic widening & resultant head down tilt
  • AGENTES ADYUVANTES     Ventajas Mejora la calidad de la anestesia intraoperatoria Prolonga la analgesia postoperatoria Reduce la dosis de LA y por lo tanto efectos secundarios
  • ADYUVANTES
  • EFECTOS COLATERALES DE ADYUVANTES OPIODES      Prurito Depresión respiratoria retardada Náusea y vómito retención urinaria Reactivación de la varicela zoster
  • ELECCIÓN DE VASOPRESORES  Efedrina:  receptor adrenérgico mixto alfa y beta agonista  Aumenta la presión arterial sin una disminución del flujo sanguíneo uterino DOSIS - 10 mg profilaxis 5 - 10 mg terapéutico S / E taquifilaxis Puede bajar pH del cordón umbilical por 1 . Cruza la placenta causar taquicardia fetal 2. Estimula el metabolismo fetal por efecto de b -adrenérgico directo  taquicardia materna       
  •  Fenilefrina Agonista receptor Igualmente eficaz como la efedrina mejor pH del cordón umbilical conserva mejor el flujo sanguíneo uterino Dosis: 50 - 100 mg S / E – bradicardia materna
  • COMPLICACIONES DE ANESTESIA REGIONAL  HIPOTENSIÓN:  Def: ↓ en SBP de más de 20% -30% del valor basal o una SBP inferior a 100 mm Hg.  Prevención:  Desplazamiento uterino izquierdo  prehidratación  Profilaxis con vasopresores  Elevación de la pierna o vendaje  Tratamiento: líquidos vasopresores i.v.
  • COMPLICACIONES DE ANESTESIA REGIONAL
  • 2. Aumento de la actividad vagal 3. Exteriorización de estímulos quirúrgicos del útero 4 sangrado Tratamiento  Prevención de la hipotensión  metoclopramida  ondansetrón
  • COMPLICACIONES      Cefalea secundaria a punción dural Factores de riesgo: Edad <40 mujeres embarazo síntomas:       Cefalea frontal / occipital posicional Gravedad diversa Rigidez en el cuello Síntomas oculares o auditivos Inicio en 48 horas
  • COMPLICACIONES  Patofisiologia Tratamiento:  Temprano: Apoyo psicológico, prevención de la deshidratación  Medicamentos: NSAIDs, cafeína, sumatriptan  Parche epidural salino  Parche epidural de sangre -15-20 ml de sangre autologo.
  • COMPLICACIONES DE ANESTESIA REGIONAL  Anestesia espinal alta:  Difusión rostral de la dosis intratecal o administración intratecal inadvertida de dosis epidural  Características clínicas:  Parálisis sensorial y motora completa  Hipotensión, bradicardia,  Inconsciencia,  Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea,  paro respiratorio  Tratamiento: Intubación traqueal y ventilación del sistema con oxígeno al 100%, el mantenimiento de la circulación materna
  • PUNCIÓN DURAL ACCIDENTAL  Incidencia-3% (en pacientes obstétricas) Pasos a seguir en caso de punción dural accidental *  1 .Inyeccion de CSF de la jeringa epidural en el SAS a través de la aguja epidural  2.Insertion del catéter epidural en el SAS  3.Injection de NS a través del catéter intratecal antes de retirarla  4. Administración de analgesia intratecal continua  5. mantener el catéter intratecal in situ para un total de 12 20 horas * Kuczkowski K M et Acta Anaesthesiol Scand: 2003
  • COMPLICACIONES Toxicidad AL  Inyección IV de LA .  Bupivacaína más cardiotóxicos,  La toxicidad aumenta en el embarazo.  Características clínicas: Convulsiones, arritmias  Colapso cardiovascular  Tratamiento - para los síntomas-sintomáticos CNS  suplementos de oxígeno, intubación traqueal  Prevención - dosis de prueba epidural con 15μg adrenalina.
  • COMPLICACIONES  Rol - paro cardiaco inducido por el anestésico local que no responde a la terapia estándar, además de la reanimación cardiopulmonar estándar  Mecanismo:. puede servir como un "sink de lípidos", proporcionando una gran fase lipídica en el plasma, que permite la captura de las moléculas de anestésicos locales y provocar que no estén disponibles a los tejidos.  Régimen de dosis:  Intralipid al 20%, 1 ,5 ml / kg iv durante 1 minuto, seguido de 0,25 ml / kg / min,  Repita bolo cada 3-5 minutos hasta 3 dosis total ml / kg hasta  la circulación se restaura  La dosis máxima - 8 ml / kg
  • AG ASOCIADO A MORTALIDAD  Aspiración pulmonar- 1:400-500 vs 1:2000  Intubación traqueal fallida – 1:300 vs 1:2000
  • CONSIDERACIONES EN AG Valoración de vía aérea Posicionamiento Profilaxis contra la aspiración pre oxigenación RSI Incisión de la piel - tiempo incisión uterina, la incisión uterina - Tiempo de entrega de bebé  agentes útero tónicos  Exteriorización de útero  Complicaciones: aspiración, la vía aérea difícil, alteraron el resultado neonatal, hipotensión y otros      
  • POR QUÉ SE DIFICULTA LA VÍA AÉREA?  Factores de riesgo en complicaciones de vías respiratorias durante el embarazo.  edema de las vías respiratorias  El aumento de peso  mama ampliada  dentición completa  Disminución LES tono  Vaciado gástrico reducido durante el parto  De saturación rápida debido al aumento del consumo de oxígeno y la reducción de FRC.
  • VALORACIÓN DE VÍA AÉREA 1. Clasificación Mallampatti 2. Extensión de la articulación atlanto -occipital 3. distancia Tiromentoneana 4. Prueba de protrusión mandibular 11 puntos de Benumof para la valoración de la vía aérea
  • CONSIDERACIONES Posicionamiento Profilaxis anti aspiración pre oxigenación RSI Incisión de la piel - tiempo incisión uterina, la incisión uterina - Tiempo de entrega de bebé  agentes útero tónicos  exteriorización de útero  Complicaciones, hipotensión, atonía uterina, sangrado, náuseas y vómitos postoperatorios, vía aérea difícil.     
  •  POSICIÓN EN RAMPA en pacientes con obesidad mórbida  posición, ideal conduce a la alineación horizontal entre el meatos auditivo externos y escotadura esternal  -mediante el uso de mantas o dispositivos disponibles en el mercado
  • ANESTESIA GENERAL pre oxigenación Objetivo: aumento del contenido de oxígeno y maximizar el tiempo de de saturación. 1 . Método convencional: oxigeno suplementario durante 3 minutos 2. 4 respiraciones capacidad vital más de 30 segundos (en emergencia) 3. 8 respiraciones capacidad vital a más de un minuto. Inducción de Secuencia Rápida Tiopental 4 -5 mg / k g La aplicación continua de la presión cricoidea (10 N cuando está despier to, aumentará a 30N después de la pérdida de la conciencia.) Succinilcolina 1 -1 .5 mg / k g; esperar 30 -40 segundos.
  • Maniobra de Sellick: Asistente Dedicado 20-30 N (2.3 Kg) Fuerza Dirigida hacia atrás Continúa hasta que la vía aérea este asegurada y cuff infla
  • AGENTES INTRAVENOSOS
  •      Adecuada oxigenación Normocapnia Profundidad Anestésica Efecto finimosobre el tono uterino Sin Efecto sistémico sobre el producto
  • ASPIRATION PNEUMONITIS Pathophysiology: Aspiration of Acidic Contents Epithelial Degeneration Interstitial & Alveolar Oedema Haemorrhage into alveoli Destruction of Pneumocytes Decreased Surfactant ARDS & Pulmonary oedema Hyaline membrane Formation V/Q mismatch Destruction of Microvasculature Increased Pulmonary Vascular Resistance Increased Vd/Vt
  • TRATAMIENTO DE LA NEUMONITIS  Nebulizaciones y oxigeno suplementario     En Casos Severos : Intubación y Lavados Bronquiales Mantenimiento : Apoyo ventilatorio con Presión Positiva V T Bajos y Presiones Bajas (< 30cm H2O) No se recomienda el uso de Esteroides
  • Management of Failed Intubation in Pregnant Patients Failed Intubation Call for help Ventilate with 100% Oxygen (1) Facemask with cricoid pressure OR (2) LMA and cricoid pressure Assess Ventilation and Oxygenation Inadequate CVCI Consider Non surgical Airway (1) LMA with Cricoid Pressure OR (2) Combitube OR (3) TTJV Surgical Airway: (1) Cricothyrotomy OR (2) Tracheostomy Deliver Baby
  •  Han TH, Briamacombe J et al. The Classic lar yngeal mask air way is ef fective and probably safe in selected healthy par turients for elective caesarean deliver y: A prospective study of 1067 cases. Can J Anesth 2001. Conclusion – LMA is effective and probably safe for Casearean section in healthy selected parturients when managed by experienced LMA user