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  • TIPOS DE CIRUGIAS ACORDE CON GRUPO ETARIOSAPENDICECTOMÍA: 1 POR CADA 1.500 – 2.000 EMBARAZADASCOLECISTECTOMIA: 1- 8 POR CADA 10.000EMBARAZADO PREDISPONE A COLELITIASISNIVELES ELEVADOS DE ESTROGENOSENFERMEDAD ANEXIAL: NO INFRECUENTEPATOLOGÍA OVARICA1- 8 % DE MASAS ANEXIALES SON MALIGNAS

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  • Paciente Femenina de 22 años de Edad Diagnostico de embarazo 24 sdg por fum (26 US) G1P0 Antecedentes Familiares Madre : DMII Padre : Negado 
  • Personales No Patológicos: Consumo de alcohol negado, Tabaquismo ocasional previo al embarazo.  Alergias : Negadas  Fármacos: Acido Fólico, Multivitamínico  Médicos : Negados  No cirugías Previas . No antecedentes anestésicos 
  • Femenina de 22 años de edad con diagnostico Embarazo 25sdg por FUM (27 por US), quien acude al servicio de urgencias para evaluación por dolor difuso peri umbilical .  A la evaluación refiere dolor a la palpación, nausea sin vomito , dolor persistente peri umbilical y fosa iliaca derecha. Se interna para observación y estudio. 
  • Peso: 76 kg Estatura: 1.65 Signos Vitales Temperatura 37 C FC : 117 TA: 133/76 FR :NV Femenina de edad aparente a la cronológica , orientada , facies dolorosa y posición antalgica. Abdomen globoso a expensas de útero grávido , no se percibe perístasis a la auscultación Campos pulmonares libres bien ventilados.
  • Vía aérea permeable.  Bellhouse-Doré >30 grados  Apertura Bucal : 4 cm  DTM: 6cm  Mallampati II : se valora en semifowler  Cuello cilíndrico Tráquea central sin masas. Sin antecedentes anestésico. Ayuno > 12 horas solidos aprox 4-5 horas para estudio por US 
  • US confirmando Producto de 26 SDG aparentemente viable.  US de apéndice reportando bordes engrosados y diámetro de 7mm sin liquido periférico. 
  • ERITROCITOS HEMOGLOBI NA 13.3 12.6-16.6GR/DL HEMATOCRIT O 39.3 36.6-52.4% VCM 89.4 82-98FL HCM 33.3 27-31PG CMHC 33.9 32-36% RDW 12.6 11.7-15.5% LEUCOCITOS 17.5 4.5-11X10 ^3/UL NEUTROFILOS 67.9 50-70% LINFOCITOS 48 20-40% MONOCITOS 6.1 3.3-13.3% EOSINOFILOS 2.0 1-5% BASOFILOS .5 .O-1%
  •  Se realiza diagnostico de apendicitis aguda por parte del Departamento de cirugía y se programa para apendicetomía no laparoscópica.
  • Se elige bloqueo Epidural como técnica anestésica.  Monitorización tipo I  Oxigeno suplementario con mascarilla sin reservorio.  Sedación Previa a el bloqueo : fentanilo 75 mcg. 
  •     Se procede con la técnica anestésica ,colocando a la paciente en decúbito lateral Izq. Previa Asepsia y antisepsia Bloqueo epidural . L2-L3 con aguja touhy #18 se infiltra punto de punción, se procede con la punción hasta localizar el ligamento amarillo, se punciona con técnica de Dogliotti , se localiza espacio epidural sin salida de LCR. Dosis de prueba (-) Dosis de AL atreves de la aguja con dirección cefálica. Se coloca y fija catéter en el mismo espacio. Se devuelve posición a la paciente en DS con lateralización Izq.
  • Posterior a tiempo de latencia y confirmación de nivel de bloqueo (t4-t5) se prosigue con procedimiento Quirúrgico.  Se retira apéndice no perforada.  Complicaciones: Hipotensión transitoria. Nausea transoperatoria . 
  • .3%-3% de los embarazos cursan con algún procedimiento quirúrgico.  Incidencia  Los procedimientos mas comunes son : Apendicetomía() Colecistectomía  Cirugía de anexos   Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia before and during pregnancy
  • Apendicetomía: 1 por 1500-2000 embarazos Colecistectomía: 1-8 por 10000 Masas Anexiales Distribution de lass cirugías no obstetrics en la embarazada según el trimestre de gestación 23% 35% Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia before and during pregnancy 42% 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre
  •     Considerar Bienestar tanto materno como fetal. Modificaciones de los Procedimientos por cambios maternos y la presencia de un producto Considerar Teratogenicidad de los fármacos usados y efectos del procedimiento (cirugía y manejo anestésico) sobre la actividad uterina y la continuación del embarazo. Asfixia intra uterina. Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia before and during pregnancy
  • Variable Cambios Cambio Volumen sanguíneo ↑ 35% Volumen plasmático ↑ 45% Volumen eritrocitario ↑ 20% Gasto cardíaco ↑ 40-50% Volumen latido ↑ 30% Frecuencia cardíaca ↑ 15-20 % Resistencia vascular periférica ↓ 15% Presión arterial media ↓ 15 mmHg Presión arterial sistólica ↓ -15 a 0% Presión arterial diastólica ↓ 10-20 mmHg Presión venosa central ↔ Sin cambio Cambios fisiológicos normales en el sistema cardiovascular de la mujer embarazada. (Hughes SC; Levinson G. Shnider and Levinson´s anesthesia for obsthetrics. 4ta Edición: Lippincott Williams & Wilkins, 2002)
  • Factores que afectan la teratogenicidad  Susceptibilidad  Cantidad y tiempo de exposición  Periodo de la administración  Predisponían Genética 
  •  Tabla de desarrollo  Organogénesis Completa a las 13 semanas
  • Radiación  desbalances Metabólicos : hipertermia, hipoxia prolongada, hipoglicemia e hipercarbia.  Infecciones.  Fármacos 
  •    Estudios retrospectivos previos indicaban una asociación entre el consumo de diazepam durante el primer trimestre y un aumento en la incidencia de labio y paladar hendido. Estudios prospectivos posteriores Indican que no hay un aumento de riesgo incluso usados durante el primer trimestre. El riesgo recae en el uso prolongado de BZD por aparición de síndrome de abstinencia fetal . El uso Periparto de BZD esta relacionado con hipotonía, hipotermia y depresión respiratoria
  •  En conclusión : Una dosis única de una benzodiacepina de corta duración a concentraciones anestésicas (inducción) no tiene un riesgo teratogénico significativo y puede ayudar en la ansiolisis de la paciente.
  • Aceptados como no Teratógenos  Riesgo asociado a hipoxia , reducción de flujo sanguíneo uterino y asfixia fetal.  Sus efectos están directamente asociados a los cambios que producen en la ventilación materna por lo que se pueden controlar con soporte ventilatorio. 
  • En conclusión en una cirugía no obstétrica y fuera del periodo cercano al parto/cesarea , el embarazo no debe de ser contra indicación de una adecuada analgesia .  Se recomiendan opioides vida media corta: fentanilo , sufentanilo y remifentanilo. 
  • Ketamina: No teratogenica Dosis mayores a 1mg/kg Tienen un efecto directo sobre el tono Uterino y Aumentan el riesgo de Actividad uterina y parto prematuro. Propofol y Tiopental: No teratógenos Sin mayores efectos adversos comparados con thiopental. Propofol+ Succinilcolina : asociados a bradicardia materna Ambos se asocian a disminución del flujo uteroplacentario. (Asociado a disminución de la PAM)
  •  Teratogenicidad en modelos animales (dosis superiores a las clínicas) sin datos de teratogenicidad en humanos. No2 : Asociados a Teratogenicidad + incidencia de abortos en personas expuestas a N02. Altera la síntesis de DNA  CAM reducida en un 30% .Se cree que los agentes inhalados al reducir el tono uterino a un <CAM1 pueden tener un efecto toco lítico 
  • No Teratogenicos No atraviesan la barrera Placentaria. La PseudoColinesterasa Plasmática se encuentra reducida durante el embarazo pero no se relaciona con prolongación del BN.  Si se usan agentes Colinérgicos para revertir el efecto de los BNM se puede aumentar el tono uterino y precipitar el trabajo de parto.(Usar Atropina o Glicopirrolato)    Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia before and during pregnancy
  • No teratógenos  Citotoxicidad y Neurotoxicidad Directa reversible en casos de absorción sistémica.  Absorción mínima en BED y BSA 
  • Bonow RO. JACC 1998; 32: 1486-1588 Ginsberg JS. CHEST 2001; 119:122S-131S
  • Periodo Quirúrgico  Monitorización Adecuada  Técnica Anestésica y sus Consideraciones  Agentes Tocoloticos  Analgesia 
  •  Hacer balance entre urgencia quirúrgica ,bienestar materno y riesgo al producto   1er Trimestre Organogénesis, Aumento de riesgo teratógeno y aborto. 3er Trimestre: Mayores cambios fisiológicos, Mayor riesgo materno y mayor susceptibilidad ala actividad uterina prematura.(22% de los procedimientos abdominales)  2do Trimestre es considerado el tiempo ideal con menos complicaciones en una cirugía no obstétrica Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia  SO  Anesthesiology. 2007;106(4):843.
  • Carvalho B, Anesth Analg Suppl IARS
  •  Debe considerarse mientras no haya contraindicaciones técnicas y se recomienda posterior a las 20 SDG Doppler convencional o transvaginal son los métodos recomendados. La variabilidad de la frecuencia fetal sirve de guía para correcciones rápidas en el manejo anestésico . Capnografía vs Gases arteriales/venosos.  Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia before and during pregnancy           PubMed TI ACOG Committee Opinion No. 474: Nonobstetric surgery during pregnancy. AU ACOG Committee on Obstetric Practice SO Obstet Gynecol. 2011;117(2 Pt 1):420.
  • Estado hemodinámico de la paciente y urgencia del procedimiento.  Edad Gestacional  Comorbilidades  Técnica Quirúrgica y sitio quirúrgico  Cuando es posible se prefieren técnicas regionales.
  • Las metas anestésicas son mantener la oxigenación , normo tensión , normocapnia y niveles glicémicos  Desaturación promedio <3 min posterior a una pre-oxigenación completa comparada con 5-9 minutos de una paciente no obstétrica.  Maternal physiological adaptations during gestation, labor and the puerperium Semin Anesth. 1991; 10:221.
  •  Profilaxis contra bronco aspiración  Pre oxigenación adecuada  Considerar estomago lleno = Inducción de Secuencia Rápida (rocuronio-Etomidato/propofol) Presión Cricoidea.  Mantenimiento anestésico adecuado. CAM<30% Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia Anesthesiology. 2007;106(4):843.
  • Evitar Hiperventilación : Puede producir vasoconstricción Uterina . Alcalosis materna desplaza la curva de HB a la izquierda = menos disponibilidad de O2  La hipotensión (<20% basal) debe prevenirse Lateralización Izq. de la Paciente para evitar compresión aorta Cava 10-15 mg IM o SubC de Efedrina o 5 mg IV pueden utilizarse en el periodo cercano a la inducción Recommendations approved by American Society of Anaesthesiologists (ASA) and American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2011
  •  El uso de agentes Tocoloticos (sulfato de magnesio) Prolonga la acción de los BNM El uso de agentes para revertir los BNM pueden precipitar la actividad uterina.  El uso de Suggamadex no esta bien documentado.  La extubación debe ser con la paciente despierta y al presentar reflejos de protección de la vía aérea. 
  • Reduce la exposición a fármacos  Evita las complicaciones del manejo de la vía aérea  Si no se suplementa con narcóticos o sedantes se evita el aplanamiento de la variabilidad en la frecuencia Cfetal  Mejor manejo de analgesia postoperatoria  Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia before and during pregnancy
  • Se mantienen las mismas metas que en el manejo por AGB  Los pacientes que reciben toco líticos tienen a hipotensión severa y resistente a el tratamiento con vasopresores.  Los requerimientos de AL se reducen de un 15 a 20% por la vaso congestión del espacio epidural.  Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia before and during pregnancy
  •      El dolor materno + el aumento de catecolaminas endógenas <Flujo Uterino = Hipoxia intrauterina Analgesia Adecuada : Infiltración local , Opioides, bloqueo y AINES AINES : deben de evitarse en el 3er trimestre por riesgo a cierre prematuro del Conducto Arterioso (antes de las 32 semanas) Paracetamol es considerado seguro . Dosis bajas de aspirina (controversial) Recommendations approved by American Society of Anaesthesiologists (ASA) and American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2011
  • Un análisis del registro de salud sueco desde 1973 hasta 1993 donde comparan desenlaces fetales de 2233 laparoscopias vs 2491 laparotomías ente las 4 y las 20 semanas de gestación no encontró diferencias significativas en ambos grupos  Peso al nacer, duración de la gestación, restricciones de crecimiento, mortalidad hasta el primer año o malformaciones fetales fueron comparados  Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:673
  • Carter y Soper realizaron estudio de permanencia hospitalaria  Grupo Laparoscopia 1 día  Grupo Laparotomía 4.4 ±1.1 días Carter JF, Soper DE. Operative laparoscopy in pregnancy. JSLS 2004; 8: 57–6
  •       Pequeña incisión, rápida recuperación, movilización temprana, disminución del riesgo de tromboembolismo en posoperatorio Rápido retorno de la actividad gastrointestinal (menos adherencias y obstrucción intestinal) Menos escaras Menos hernias incisionales Menor dolor, menor uso de narcóticos Menor estancia hospitalaria y retorno a las actividades diarias Mohammad Fatum, MD and Nathan Rojansky, MD Laparoscopic Surgery During Pregnancy Volume 56, Number 1 OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY
  • Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:254–259
  •   Embarazo asociado con incremento del volumen circulante, gasto cardiaco, ventilación minuto, consumo de oxigeno, producción de CO2, y disminución de la capacidad residual funcional Neumoperitoneo en un abdomen con un útero aumentado de tamaño limita la expansión diafragmática y esta asociado con mayor incremento de la presión pico de la vía aérea, alteración de la relación ventilación perfusión, incremento del gradiente de oxigeno alveolo arterial, disminución de la distensibilidad de la cavidad torácica e incremento de la presión pleural Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc 1996; 10:511
  • El neumoperitoneo y la posición de trendelemburg inversa mueven la carina cefálicamente por lo cual se puede convertir el tubo en monobronquial  Combinación de embarazo, CO2, y neumoperitoneo predispone a hipercapnia e hipoxemia  Tiempo promedio de desaturacion  Chestnuts anesthesia. Principles and Practice 2007. CH Anesthesia before and during pregnancy
  •    Eliminación de co2 absorbido depende del incremento en la ventilación minuto Hiperventilación mecánica puede reducir la perfusión uteroplacentaria probablemente por disminución del retorno venoso Posición de trendelemburg, anestesia general y neumoperitoneo gasto cardiaco hasta en un 50% Newman W, Braid D,Wood C. Fetal acid-base status. Am J Obstet Gynecol 1967; 97:43
  • Control de la Acidosis Fetal por la Absorcin ode CO2.  Flujo Uteroplacentario ( neumoperitoneo <15mmhg)  Monitoreo Continuo de CO2 o toma de gases arteriales.  Mantenimiendo de DLI y reduccion de Tren cuando es posible. 