Historia clinica

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Historia clinica

  1. 2. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA <ul><ul><li>Fase exploratoria : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Averiguar el motivo/s de consulta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vaciaje de la información </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Búsqueda de datos específicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploración física o técnicas instrumentales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fase resolutiva : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enunciar y explicar los problemas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Educar reconvirtiendo creencias incorrectas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Negociar: prevención, tratamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Llegar a acuerdos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tomar precauciones </li></ul></ul></ul>
  2. 3. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA <ul><ul><li>Fase exploratoria : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Averiguar el motivo/s de consulta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vaciaje de la información </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Búsqueda de datos específicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploración física o técnicas instrumentales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fase resolutiva : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enunciar y explicar los problemas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Educar reconvirtiendo creencias incorrectas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Negociar: prevención, tratamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Llegar a acuerdos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tomar precauciones </li></ul></ul></ul>Exploración física o técnicas instrumentales.
  3. 4. ¿Qué es, en qué consiste la exploración física? <ul><li>La  exploración física  o  examen físico  es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica, </li></ul>
  4. 5. ¿Qué es, en qué consiste la exploración física? <ul><li>La  exploración física  o  examen físico  es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica , que realiza el médico o enfermera(o) al paciente, </li></ul>
  5. 6. ¿Qué es, en qué consiste la exploración física? <ul><li>La  exploración física  o  examen físico  es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el médico o enfermera(o) al paciente , después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, </li></ul>
  6. 7. ¿Qué es, en qué consiste la exploración física? <ul><li>La  exploración física  o  examen físico  es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el médico o enfermera(o) al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos </li></ul>
  7. 8. ¿Qué es, en qué consiste la exploración física? <ul><li>La  exploración física  o  examen físico  es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el médico o enfermera(o) al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. </li></ul>
  8. 9. ¿Qué es, en qué consiste la exploración física? <ul><li>La  exploración física  o  examen físico  es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el médico o enfermera(o) al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. </li></ul>Tomado de Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Exploración_física
  9. 10. Síndrome ó enfermedad Historia Clínica anamnesis Exploración física + Diagnostico ó Juicio clínico Exploraciones complementarias Establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente, estableciéndose así una confianza en la relación médico-paciente.
  10. 11. Tareas de la FASE EXPLORATORIA <ul><ul><li>Saludo cordial </li></ul></ul><ul><ul><li>Repasar la lista de problemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Delimitar el motivo de consulta </li></ul></ul><ul><ul><li>Escucha activa y apoyo narrativo (punto de fuga de la entrevista) </li></ul></ul><ul><ul><li>Averiguar y completar datos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sumario de la información obtenida </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploración física (si procede) </li></ul></ul>
  11. 12. Exploración física <ul><li>Observar </li></ul><ul><li>Escuchar </li></ul><ul><li>Exploración física propiamente dicha </li></ul><ul><ul><li>Exploración física básica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conjunto de maniobras con máximo rendimiento orientadas a detectar enfermedades prevalentes en cada franja de edad y sexo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Exploración física orientada por aparatos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conjunto de maniobras para orientar etiologicamente unos síntomas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Anamnesis integrada en la exploración física </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Combinación de ambas maniobras </li></ul></ul></ul>
  12. 13. ¿Cómo realizarla?,¿Cómo llevarla a cabo? <ul><li>¿La realizamos igual, según el contexto clínico? </li></ul>
  13. 14. ¿Cómo realizarla?,¿Cómo llevarla a cabo? <ul><li>1.- En una consulta “a demanda en el C. de S. ¿guiándonos por los “síntomas” que presenta el paciente?: Tos y flemas, dolor articular, fiebre con o sin foco …… </li></ul><ul><li>2.- En el servicio de urgencias ¿Por aparatos, de forma “sistemática”? Cabeza y cuello…. </li></ul><ul><li>3.- En una consulta “programada” en el C.S. ¿Según los problemas de salud que presente el paciente?: Diabetes méllitus, hipertensión, deterioro cognitivo, alteración del estado de ánimo… </li></ul>
  14. 15. ¿Cómo realizarla?,¿Cómo llevarla a cabo? <ul><li>¿La realizamos igual, según el contexto clínico? </li></ul><ul><li>¿La realizamos igual, según el contexto socio-cultural? (patologias endémicas de determinados paises…..) </li></ul><ul><li>…… .. </li></ul>
  15. 16. Atención inicial al inmigrante en atención primaria Anamnesis Exploración física Exploraciones complementarias La habitual y además: País de origen Estado vacunal Tiempo de estancia en España Última estancia en su País Paises visitados Vivienda y convivienrtes Factores psicológicos estresantes Riesgos laborales La habitual y en especial: Estado nutricional Coloración de mucosas Exploración cutánea exhaustiva Adenopatias / visceromegalias Exploración psicológica básica Exploración buco-dental Hemograma completo Bioquímica básica (hepático/renal) Sistemático de orina Serologías: VHB, VHC, VIH, lúes Mantoux (PPD) (si procede) Rx de tórax (si procede) Parásitos en heces (si procede) Extensión sanguínea: En niños entre 3-5 años y embarazadas de países endémicos Asistencia inicial al inmigrante en atención primaria, sesiones clínicas en APS (semFYC)
  16. 17. ¿Cómo realizarla?,¿Cómo llevarla a cabo? <ul><li>¿La realizamos igual, según el contexto clínico? </li></ul><ul><li>¿La realizamos igual, según el contexto socio-cultural? (patologias endémicas de determinados paises…..) </li></ul><ul><li>¿Nos planteamos las “pruebas” disponibles en estudios sobre “exploración física? </li></ul>
  17. 19. Cabeza y cuello <ul><li>Cráneo, cara y cuello </li></ul><ul><li>Ojos </li></ul><ul><li>Oídos </li></ul><ul><li>Nariz y cavidades paranasales </li></ul><ul><li>Cavidad bucal y anexos </li></ul><ul><li>Faringe </li></ul><ul><li>Laringe </li></ul><ul><li>Tiroides y paratiroides </li></ul><ul><li>Ganglios linfáticos </li></ul>
  18. 20. Tórax <ul><li>Pared torácica </li></ul><ul><li>Glándulas mamarias </li></ul><ul><li>Tráquea, bronquios, pulmones y pleuras </li></ul><ul><li>Diafragma y mediastino </li></ul><ul><li>Corazón y grandes vasos </li></ul><ul><li>Esófago </li></ul>
  19. 21. Abdomen <ul><li>Pared abdominal </li></ul><ul><li>Estómago </li></ul><ul><li>Intestino delgado </li></ul><ul><li>Colon, recto y ano </li></ul><ul><li>Hígado y vías biliares </li></ul><ul><li>Páncreas </li></ul>
  20. 22. Sistema genitourinario <ul><li>Riñones y vías urinarias </li></ul><ul><li>Genitales masculinos </li></ul><ul><li>Genitales femeninos </li></ul>
  21. 23. Piel <ul><li>Erupciones </li></ul><ul><li>Masas </li></ul><ul><li>Ulceraciones </li></ul>
  22. 24. Sistema endocrino <ul><li>Trastornos tiroideos, intolerancia a calor o frio, transpiración excesiva, sed o hambre desproporcionada, poliuria, cambio de tamaño de guantes o zapatos.. </li></ul>
  23. 25. Examen psíquico y evaluación de la situación emocional <ul><li>Conciencia </li></ul><ul><li>Atención </li></ul><ul><li>Orientación </li></ul><ul><li>Pensamiento </li></ul><ul><li>Memoria </li></ul><ul><li>Inteligencia </li></ul><ul><li>Percepción sensorial </li></ul><ul><li>Voluntad </li></ul><ul><li>Psicomotricidad </li></ul><ul><li>Afectividad </li></ul>
  24. 27. Inspección “Se cometen mas errores por no ver que por no saber” <ul><li>Se efectúa con el sentido de la Vista, se observa la superficie corporal y las partes más accesibles de las cavidades externas. </li></ul><ul><ul><li>General </li></ul></ul><ul><ul><li>Localizada </li></ul></ul>
  25. 28. Semiotécnica de Inspección <ul><li>Iluminación Adecuada </li></ul><ul><ul><ul><li>Luz natural o luz blanca de forma oblicua. </li></ul></ul></ul><ul><li>Descubrir la Región: </li></ul><ul><ul><ul><li>Al desnudar al paciente nunca debe herirse su pudor y siempre se le indicara que lo haga por partes. </li></ul></ul></ul><ul><li>Conocer las Características de la superficie corporal </li></ul><ul><ul><ul><li>Conocer la anatomía topográfica permite reconocer anomalías durante la inspección </li></ul></ul></ul><ul><li>Inspección Frontal y Tangencial </li></ul><ul><ul><ul><li>Frontal: Observar de frente la región </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tangencial: Para investigar movimientos, pulsaciones, pequeños abultamientos o depresiones. </li></ul></ul></ul>
  26. 29. Palpación <ul><li>Se efectúa a través del tacto y la presión, identificando las modificaciones en la textura, espesor, consistencia, sensibilidad, volumen y dureza. Además se pueden identificar frémito, fluctuaciones y elasticidad, presencia de edema, etc. </li></ul>
  27. 30. Recomendaciones <ul><li>Calentar las manos friccionando una contra la otra antes de iniciar cualquier palpación. </li></ul><ul><li>Usar uñas recortadas, no se perdona dejar las uñas marcadas después de una palpación. </li></ul><ul><li>Evitar manos sudadas. </li></ul>
  28. 31. Semiotécnica de Palpación <ul><li>Palpación con mano Extendida: Se utiliza toda la palma de una o ambas manos. </li></ul>
  29. 32. <ul><li>Palpación con una mano superpuesta a la otra. </li></ul><ul><li>Palpación empleado solo los pulpejos y la cara ventral de los dedos. </li></ul>
  30. 33. <ul><li>Palpación empleando el pulgar y el índice en forma de pinza. </li></ul><ul><li>Palpación con el dorso de los dedos </li></ul>
  31. 34. <ul><li>Digitopresión: comprimir utilizando el pulpejo de los dedos para identificar dolor y determinar la presencia de edema. </li></ul>
  32. 35. <ul><li>Punsopresión : Comprimir con un objeto puntiagudo en un punto del cuerpo para evaluar la sensibilidad al dolor. </li></ul>
  33. 36. <ul><li>Vitropresión : utilizando una laminilla de vidrio para oprimir la piel de forma que se pueda diferenciar eritema de purpura (eritema desaparece bajo la presión del vidrio). </li></ul>
  34. 37. <ul><li>Fricción con Algodón: se roza ligeramente un segmento de piel utilizando un algodón, se observa como reacciona el paciente. </li></ul>
  35. 38. <ul><li>Investigación de Fluctuación: se aplica el dedo índice de la mano izquierda sobre un lado de la tumefacción. La otra mano se coloca en el lado opuesto y se ejercen compresiones. </li></ul><ul><li>Si hay liquido la presión provoca un ligero rechazo del dedo de la mano izquierda (fluctuación). </li></ul>
  36. 39. <ul><li>Palpación Bimabnual combinada: se practica para examinar las glándulas salivales, se introduce el dedo índice dela mano derecha en la boca, en tanto que los pulpejos de los otros dos dedos de la mano excepto el pulgar, palpan por fuera la región donde se proyecta la glándula. </li></ul>
  37. 40. PERCUSIÓN <ul><li>Principio de percusión. </li></ul><ul><li>Semiotécnica: </li></ul><ul><ul><li>Percusión directa </li></ul></ul><ul><ul><li>Percusión digitodigital </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 posiciones de la mano </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intensidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Secuencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>La percusión con el puño </li></ul></ul><ul><ul><li>La percusión con el borde de la mano. </li></ul></ul>
  38. 41. PERCUSIÓN <ul><li>Estrategia para aprender a percutir correctamente: </li></ul><ul><ul><li>Automatizar el movimiento de la mano percutora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Automatizar la dirección del golpe. </li></ul></ul><ul><ul><li>Automatizar la fuerza y el ritmo de los golpes hasta lograr el mejor ruido con la fuerza minima. </li></ul></ul><ul><ul><li>Practicar los 3 ruidos fundamentales de sonidos. </li></ul></ul>
  39. 42. PERCUSIÓN <ul><li>Clasificación de los ruidos por percusión según su intensidad timbre y tonalidad: </li></ul><ul><ul><li>Ruido mate </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruido timpánico </li></ul></ul><ul><ul><li>Ruido hueco pulmonar </li></ul></ul>
  40. 43. Auscultación <ul><li>Auscultación es el término técnico para la acción de escuchar los sonidos internos del cuerpo ( Auscultare : escuchar) </li></ul><ul><li>Por lo general se hace uso de un estetoscopio </li></ul><ul><li>Su propósito es examinar los sistemas circulatorio y respiratorio, así como el gastrointestinal </li></ul>
  41. 44. Historia <ul><li>Se remonta a los antiguos egipcios </li></ul><ul><li>René-Théophile-Hyacinthe Laënnec, médico francés, acuña el término, documenta hallazgos clínicos e inventa el primer estetoscopio </li></ul>
  42. 45. El estetoscopio <ul><li>Partes: </li></ul><ul><ul><li>olivas o piezas auriculares </li></ul></ul><ul><ul><li>armazón metálica provista de muelle </li></ul></ul><ul><ul><li>tubos de hule </li></ul></ul><ul><ul><li>receptores </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>de campanilla </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>de diafragma </li></ul></ul></ul><ul><li>Tipos </li></ul><ul><ul><li>acústico </li></ul></ul><ul><ul><li>electrónico </li></ul></ul><ul><ul><li>obstétrico monoauricular o fetal </li></ul></ul>
  43. 46. Técnica <ul><li>Para auscultar el corazón de manera correcta se necesita adoptar las siguientes normas. </li></ul><ul><ul><li>1. Ambiente para la auscultación </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Posición del paciente y del examinador </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Proporcionar al paciente las indicaciones adecuadas </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Elección correcta del receptor </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Aplicación correcta del receptor </li></ul></ul>
  44. 47. El olfato como recurso diagnóstico <ul><li>Recurso de menor importancia </li></ul><ul><li>Suministra indicios diagnósticos </li></ul><ul><ul><li>Aliento alcohólico </li></ul></ul><ul><ul><li>Olor que recuerda a la acetona en pacientes con cetoacidosis diabética </li></ul></ul><ul><ul><li>Aliento con olor a masa descompuesta en el coma hepático </li></ul></ul><ul><ul><li>Halitosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Olor característico debido a mala higiene </li></ul></ul>
  45. 48. Instrumentos y aparatos necesarios para el examen físico <ul><li>“ Formular decisiones adecuadas con pruebas insuficientes” </li></ul><ul><li>Los instrumentos se emplean de forma sistemática y forman parte del método clínico </li></ul>
  46. 49. Balanza <ul><li>El peso del paciente es un dato indispensable para evaluar estado nutricional y de hidratación </li></ul><ul><li>2 tipos básicos: para adultos, para niños y recién nacidos </li></ul><ul><li>Balanzas especiales </li></ul><ul><ul><li>De cama </li></ul></ul><ul><ul><li>Incubadora con balanza </li></ul></ul><ul><ul><li>Con regla graduada </li></ul></ul><ul><ul><li>Simple </li></ul></ul>
  47. 50. Esfigmomanómetro <ul><li>El aparato que se emplea para medir la presión arterial. </li></ul><ul><li>Manuales: de mercurio y aneroides; digitales: de muñeca, de dedo. </li></ul><ul><li>El tamaño del manguito debe ser según la complexión y edad del paciente para evitar falsos valores. </li></ul>
  48. 51. Diapasón <ul><li>Es un instrumento vibratorio elaborado con una aleación de acero. </li></ul><ul><li>Se emplea en el examen de oído (prueba de Rinne, prueba de Webber) </li></ul><ul><li>Un diapasón afinado a un tono menor es usado para probar la sensación de vibración como parte del examen del sistema nervioso periférico. </li></ul>
  49. 52. <ul><li>Regla graduada y cinta métrica </li></ul><ul><li>Abatelenguas </li></ul><ul><li>Linterna </li></ul><ul><li>Martillo para reflejos </li></ul><ul><li>Estetoscopio </li></ul><ul><li>Termómetro clínico </li></ul><ul><li>Lupa </li></ul><ul><li>Aguja y algodón </li></ul>
  50. 54. <ul><li>El maletín tradicional debe contener lo siguiente: </li></ul><ul><ul><li>Termómetro clínico </li></ul></ul><ul><ul><li>Abatelenguas </li></ul></ul><ul><ul><li>Linterna de bolsillo </li></ul></ul><ul><ul><li>Cinta métrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Martillo para reflejos </li></ul></ul><ul><ul><li>Estetoscopio </li></ul></ul><ul><ul><li>Esfigmomanómetro </li></ul></ul><ul><ul><li>Estuche estéril con agujas de varios calibres y jeringa desechable de 10 cm 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Oftalmoscopio </li></ul></ul><ul><ul><li>Otoscopio </li></ul></ul><ul><ul><li>Rinoscopio </li></ul></ul><ul><ul><li>Lupa </li></ul></ul>

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