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Tumores uterinos

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  • 1.  También llamado leiomioma o fibroma  Es la patología benigna más frecuente del útero y la más frecuente de la mujer.  En muchos casos es asintomático.  Son frecuentemente múltiples.  En mujeres premeopáusicas el número de miomas en la pieza de la histerectomía es de unos 7cm.  En las menopáusicas se sitúa en torno a 4.2cm.
  • 2.  Es desconocida.  Probablemente se trate de cambios genéticos adquiridos por las células del miometrio que posteriormente se ven influenciadas por hormonas y factores de crecimiento.  La aparición y desarrollo de los miomas está muy relacionada con la edad fértil de la mujer.  En cambio durante la menopausia se produce una regresión de éstos, aunque no lleguen a desaparecer.
  • 3.  Edad: >40 años de edad.  Menarquia Temprana.  Menarquia tardía.  Antecedentes familiares: familiares de primer grado.  Peso: Obesas son más propensas  Raza: Las negras americanas; en ellas además, los miomas son más grandes, más sintomáticos y aparecen a una edad más temprana.  Tabaco: En las mujeres fumadoras puede estar reducida la incidencia de miomas.  Anticonceptivos orales: No está muy claro.
  • 4.  Los miomas son masa de consistencia dura, habitualmente redondeados, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no están encapsulados.  Pueden ser únicos o múltiples (más frecuente)  Su tamaño puede ser muy variable  La localización más frecuente de los miomas es el cuerpo uterino.  Se calcula que sólo un 10% aparecen en el cérvix, pudiendo confundirse con pólipos cervicales en la exploración con espéculo, pero su dureza característica los diferencian de éstos.  Diferenciamos tres clases de miomas en función de su localización dentro del cuerpo uterino: miomas subserosos, miomas intramurales y miomas submucosos.
  • 5. Miomas subserosos  Crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en superficie de útero  Pueden alcanzar un gran tamaño permaneciendo asintomáticos o dar síntomas de compresión de órganos vecinos.  Pueden ser pediculados. Crecen hacia el ligamento ancho introduciéndose entre sus hojas (miomas intraligamentarios).   Se adhieren al epiplon o a intestino y desarrollan una vascularización independiente del útero; estos son los llamados miomas parasitarios.
  • 6. Miomas submucosos Son menos frecuentes .  Suelen ser más sintomáticos y por tanto más diagnosticados.  Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio  Se caracterizan por sangrados abundantes.  Algunos autores defienden que en este tipo de mioma la degeneración sarcomatosa es más frecuente. producir
  • 7. Miomas intramurales  Son los más frecuentes: 50-55%  Estos crecen en el espesor del miometrio, pudiendo aumentar considerablemente el tamaño del útero y produciendo irregularidad en la pared.
  • 8. Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales.  Edema: Estasis de la circulación venosa del tumor.  Atrofia: Principalmente tras la menopausia debido a la disminución estrogénica.  Degeneración hialina: Sustitución del tejido conjuntivo por material hialino (subserosos)
  • 9.  Degeneración quística: hialino. Por la licuación del material  Degeneración infecciosa: Ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente.  Necrosis: Fallo circulatorio en los vasos del tumor. Puede ser focal, más frecuente en la parte central, o difusa. También existe la necrosis roja, que se produce durante el embarazo, debida a una oclusión periférica de las venas del mioma, que produce una extravasación sanguínea.
  • 10.  Degeneración grasa: Es muy rara, suele producirse tras una degeneración hialina y debe diferenciarse de los leiolipomas.  Calcificaciones: Aparecen principalmente tras la menopausia. Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma.  Degeneración sarcomatosa: Es muy poco frecuente. Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragias
  • 11.  Son frecuentemente asintomáticos.  Un 50% de mujeres serán un hallazgo casual en la ecografía realizada por otra causa.  En los casos sintomáticos, la clínica dependerá del tamaño, localización y número de los miomas. Sangrado  Es el signo más frecuente.  Menorragias.  Los submucosos se asocian más a sangrado.  Los intramurales también pueden producir metrorragia debido a la distensión de la cavidad uterina y aumento de la superficie sangrante.  Los subserosos no producen clínica de metrorragia.
  • 12. Síntomas compresivos  El aumento del tamaño del útero puede producir compresión de otros órganos vecinos como vejiga, recto, uréteres e intestino.  Los síntomas más frecuentes son los urinarios con polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunos casos se produce también incontinencia. Reproducción  La afectación de la fertilidad en las mujeres con miomas esta muy discutida.  Se ha asociado la presencia de miomas submucosos con una disminución de la fertilidad  Algunos estudios han demostrado un aumento de la fertilidad a tasas normales para su edad en aquellas mujeres en las que se resecaba el tumor.
  • 13. Ecografía Transvaginal  Los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea.  Precisar número, tamaño y localización, pudiendo identificar masas de hasta 1-2 mm de diámetro. Esto nos será muy útil a la hora de elegir una actitud terapéutica así como para decidir la vía de abordaje quirúrgico si fuera necesario.  Resonancia Magnética
  • 14. Histeroscopia  Es la técnica diagnóstica de elección en el caso de los miomas submucosos.  Podremos diferenciar hiperplasias.  Podemos valorar el grado de extensión del mioma en el miometrio. entre miomas, pólipos Según esta extensión podemos clasificar los miomas en:  tipo 0 cuando no hay extensión miometrial.  tipo I cuando la extensión es inferior al 50%  tipo II cuando es mayor al 50%. e
  • 15.  No todos requieren un tratamiento, debido a la alta frecuencia de miomas asintomáticos.  Lo sintomáticos deben ser tratados.  El tamaño del mioma es una indicación relativa de tratamiento.  Los de gran tamaño está indicada la resección del tumor, pero el punto de corte a partir del cual debemos tratar no está claro.  En los casos en los que el mioma crece rápidamente también está justificado el tratamiento.
  • 16. Progestágenos:  Estos fármacos actúan por dos mecanismos: Uno directo por efecto antiestrogénico sobre los receptores del propio mioma y otro indirecto, inhibiendo la secreción de gonadotropinas a nivel de la hipófisis.  Este tratamiento está indicado en mujeres premenopáusicas con miomas pequeños pero sintomáticos. Esteroides androgénicos:  La gestriona y el danazol son dos fármacos antiestrogénicos que producen disminución del tamaño del tumor.
  • 17. Análogos de GnRH:  Son fármacos que actúan suprimiendo el eje hipotálamo-hipofisario.  Inhibe la secreción de LH y FSH y por tanto, la producción de estrógenos ováricos.  A nivel del mioma esto se traduce en una disminución del volumen del tumor, de su vascularización y de la sintomatología. Mifepristona:  Es un antagonista de la progesterona que ha demostrado ser eficaz en varios estudios con dosis que van desde los 10mg hasta 50mg del fármaco.  Inhibición del crecimiento del mioma dependiente de los estrógenos.  Disminución de la vascularización del mioma por un efecto directo sobre los vasos.  La utilización de este fármaco induce amenorrea en todas las pacientes
  • 18. Mioma submucoso:  El tratamiento de elección para este tipo de tumor es la resección hiteroscópica.  Esta intervención está indicada en caso de miomas submucosos sintomáticos, en mujeres jóvenes con deseos reproductivos o en aquellas que quiere conservar su función menstrual.
  • 19. Miomectomía:  La miomectomía está indicada en mujeres jóvenes con deseos reproductivos y en aquellas pacientes que desean conservar su útero.  Esta intervención puede realizarse por laparotomía o por vía laparoscópica.  El riesgo es la recurrencia de los miomas, aunque en muchos casos, éstos no requieren una nueva intervención.
  • 20. Histerectomía:  Está indicada en aquellas mujeres con más de 40 años o que hayan cumplido sus deseos genésicos.  La histerectomía puede ser total, extirpando el cuerpo del útero y el cervix, o subtotal en la que se conserva el cuello.
  • 21. Embolización:  La embolización de las arterias uterinas es una técnica alternativa a la cirugía para el tratamiento de los miomas.  La técnica se realiza mediante radiología mínimamente invasiva.  Consiste en la localización de las arterias uterinas mediante la introducción de contraste a través de un catéter introducido en la arteria femoral. Una vez localizadas las arterias se introduce una sustancia embolizante que produce isquemia en el tejido de mioma, reduciendo así su tamaño.
  • 22. El término neoplasia endometrial comprende un espectro de alteraciones morfológicas que van desde la hiperplasia endometrial hasta las diferentes variedades de carcinoma endometrial. La hiperplasia y el carcinoma representan dos puntos diferentes a lo largo del espectro de las proliferaciones endometriales.
  • 23. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Proliferación excesiva de las glándulas endometriales en relación al estroma, debida a una exposición prolongada a estrógenos. Características clínicas: Usualmente ocurre en pacientes perimenopáusicas. Se presenta con sangrado anormal. Algunas pacientes son asintomáticas. Etiología: Fuente de estrógenos sin oposición de progesterona como resultado de obesidad, ciclos anovulatorios, estrógenos exógenos y tumores productores de estrógenos.
  • 24. Patología: Macroscópicamente endometrio engrosado con patrón de crecimiento difuso o polipoide que puede protruir a la cavidad uterina. La OMS la divide morfológicamente en: Hiperplasia simple sin atipia. Hiperplasia simple con atipia (poco común). Hiperplasia compleja. Hiperplasia compleja con atipa.
  • 25.    Estudios moleculares, clínicos y patológicos han demostrado su asociación con el adenocarcinoma de endometrio. La hiperplasia simple es una lesión inocua. La hiperplasia compleja puede progresar a cáncer: Sin atipia 5%, con atipia 25%.
  • 26. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL.  Esquema de clasificación alternativo al de la OMS por falta de reproducibilidad de este. • Basado en parámetros morfométricos, moleculares y pronósticos. • Divide a las lesiones en: adenocarcinoma.  Criterios diagnósticos de EIN: • Dimensión máxima mayor a 1 mm • Volumen glandular supera al estroma. • Características citológicas benignas de fondo.  Faltan estudios para validar este esquema. hiperplasia endometrial, EIN y diferentes a las de las glándulas
  • 27. ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO.    • • Tumor maligno más común del tracto genital femenino en mujeres de primer mundo. Se asocia al híperestrogenismo, su precursor es la hiperplasia endometrial. Factores de riesgo: Obesidad, diabetes, hipertensión, infertilidad, menarquia temprana, menopausia tardía, terapia de sustitución estrogénica. Existe aumento de riesgo en caso del síndrome de Lynch.
  • 28.  Incidencia: • Infrecuente antes de los 40 años, pico máximo entre 55 y 65 años con tumores dependientes de estrógenos y de morfología endometrioide (Tipo I, 85% de todos los casos). A edades más avanzadas tumores independientes de estrógenos y más agresivos, como el carcinoma papilar seroso o el adenocarcinoma de células claras (Tipo II). •  Clínica: • Pueden ser asintomáticos, comúnmente asociados a sangrado irregular o sangrado en mujeres postmenopáusicas. se realiza mediante legrado y estudio El diagnóstico histopatológico. •
  • 29. ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE. • Representa el 80% de los tumores endometriales malignos. • Macroscópicamente útero agrandado y cavidad uterina distendida. • Patrón de crecimiento exofítico, polipoide y localizado o difuso afectando la superficie endometrial. Lesión de color gris con zonas de necrosis. Infiltración miometrial como masas pobremente demarcadas. • • • • Microscópicamente tumores formados por glándulas parecidas al endometrio, por lo que se llaman endometrioides. Pueden contener focos de diferenciación escamosa (20%)., crecimiento villoglandular, cambio secretor y células ciliadas.
  • 30. • • Se gradifican de acuerdo al porcentaje de áreas sólidas en bien (5%), moderadamente (menos del 50%) y pobremente diferenciado (más del 50%). A las variedades de células claras y papilar serosas se les asigna automáticamente el grado III, esto es un importante factor pronóstico.
  • 31.  Pronostico: • Depende principalmente del estadio del tumor: Estadio I: Limitado a miometrio con invasión de menos del 50% del espesor, sobrevida a 5 años 90%. Estadio II: Invasión profunda o a cérvix sobrevida 50%. Estadio III: Mas allá del útero pero no fuera de la pelvis: 30%. Estadio IV: Metástasis o fuera de la pelvis: 15%. • • • •
  • 32. CARCINOMA PAPILAR SEROSO. • Del 5% al 10% de los carcinomas endometriales. • Pacientes en estadios avanzados. • Frecuente afección simultanea de ovario, trompa uterina y endometrio. Microscópicamente patrón papilar complejo con estratificación celular y pleomorfismo marcado, mitosis anormales frecuentes. Cuerpos de psamoma en 30% de los casos. • •
  • 33. CARCINOMA DE CELULAS CLARAS. • • • Representa 5% de los carcinomas endometriales. Múltiples patrones de crecimiento: papilar, tubuloquístico y sólido. Células con citoplasma claro, algunas en patrón tubuloquístico con aspecto de estoperol (tachuela).
  • 34. .
  • 35. LEIOMIOSARCOMA.  Tumor maligno de músculo liso del útero, contraparte maligna del leiomioma. • Representa 40% de los sarcomas uterinos pero solo el 1% de las neoplasias malignas uterinas. Edad promedio de presentación de 50 años, sarcoma uterino más común en mujeres jóvenes. •  Presentación clínica: • Presencia de sangrado uterino anormal, dolor, masa pélvica. • Crecimiento rápido.
  • 36.  Patología: • Macroscópicamente lesiones grandes y solitarias, pobremente circunscritas, al corte con hemorragia y necrosis. Microscópicamente infiltrantes, hipercelulares, células eosinófilas ahusadas, atipia nuclear, mitosis (+ de 10x10CAP) y necrosis. •  Pronóstico: • Tienden a recurrir después de extirpados y producen metástasis a distancia por vía hematógenas, la sobrevida a 5 años varia entre 40 y 15%.
  • 37. PÓLIPOS ENDOMETRIALES.  • • • Neoplasia benigna de células estromales que forma masas sésiles pequeñas en la cavidad endometrial. Se presentan en el 25% de las mujeres, pueden ser asintomáticos o pueden provocar hemorragia anormal. Formados por estoma endometrial neoplásico benigno y glándulas reactivas, asociados con vasos sanguíneos de paredes gruesas. Si en el estroma predomina musculo liso se le denomina adenomioma polipoide.
  • 38. NODULO ESTROMAL ENDOMETRIAL.  • • • • Neoplasia benigna compuesta de células del estroma endometrial. Edad promedio de presentación de 50 años, principal síntoma sangrado uterino anormal. Morfológicamente lesiones circunscritas de 5 a 6 cm, pueden localizarse en endometrio o en miometrio, no presentan permeación vascular. Células que recuerdan al estroma endometrial de fase proliferativa, por lo regular con 3 mitosis x CAP, pero pueden llegar a ser 15. Lesiones benignas, el tratamiento es con histerectomía.
  • 39. SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL.  Neoplasia maligna de bajo grado derivada del estroma endometrial. • Tumores poco frecuentes, representan 0.2% de neoplasias malignas endometriales. Edad de presentación promedio 45 años. •  Presentación clínica: • Sangrado anormal y dolor pélvico o abdominal.  Patología: • Macroscópicamente: nódulos sólidos o patrón de crecimiento difuso, crecimiento dentro de venas, al corte blandos de color café amarillentos.
  • 40. • • • • Microscópicamente: islas de células neoplásicas que infiltran de forma extensa el miometrio, crecimiento dentro de venas y linfáticos. Células que recuerdan al estroma endometrial de fase proliferativa, ovales o ahusadas con escaso citoplasma, núcleo redondeado sin atipia significativa, menos de 3 mitosis x 10 CAP. Positivo a vimentina, actina músculo liso, CD10, 50% positivos a queratinas Pronostico: supervivencia de 60% a 80% a 5 años, recurrencias tardías.
  • 41. SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL INDIFERENCIADO.  Neoplasia del estroma endometrial con características morfológicas y de comportamiento de alto grado. • Predominio en mujeres de 60 años, se presenta con sangrado uterino anormal Lesión polipoide que llena la cavidad uterina, con amplias áreas de destrucción del miometrio Formado por células que recuerdan al estroma endometrial proliferativo, de mayor tamaño con citoplasma eosinófilo con más de 10 mitosis x CAP, extensas zonas de necrosis e invasión vascular. • •
  • 42. ADENOFIBROMA.      Tumor bifásico compuesto de músculo liso y epitelio endometrial benigno. Lesión rara, edad de presentación entre 26 y 64 años. Puede provocar sangrado anormal, por lo regular es un hallazgo incidental. Lesión bien delimitada con epitelio endometrial proliferativo mezclado con estroma endometrial y músculo liso. Buen pronóstico.
  • 43. ADENOMIOMA POLIPOIDE ATIPICO.  Lesión polipoide bifásica compuesta de glándulas endometriales en un estroma miomatoso o fibromatoso.  Presentación en pacientes perimenopáusicas con sangrado uterino anormal. Morfológicamente formado por glándulas endometriales irregulares con células con atipia de leve a moderada. Característicamente se observa formación de morulas escamosas. El estroma es fibroso o de músculo liso sin células del estroma endometrial. Lesión benigna pero con riesgo de recidiva de 45%, el tratamiento es la histerectomía.    
  • 44. TUMOR MALIGNO MIXTO MULLERIANO.  Tumor compuesto de elementos epiteliales mesenquimatosos malignos, usualmente mezclados. • • Representan menos del 5% de los tumores malignos del útero y mas de la mitad de los sarcomas uterinos. Edad media de presentación de 65 años.  Presentación clínica: • Sangrado uterino anormal, aumento de volumen uterino y dolor pélvico. 37% de las pacientes con historia de radiación pélvica previa. • y
  • 45.  Patología: • Macroscópicamente lesión voluminosa y polipoide que llena la cavidad uterina y prolapsa por el canal cervical. Al corte con áreas de hemorragia y necrosis. •
  • 46. epiteliales • Microscópicamente: mezcla de elementos mesenquimatosos de alto grado de malignidad. • El elemento carcinomatoso por lo regular es un carcinoma endometrioide de alto grado. El componente sarcomatoso puede ser homólogo (sarcoma del estroma endometrial, leiomiosarcoma, HFM sarcoma indiferenciado) o heterólogo (rabdomiosarcoma, cartílago maduro, condrosarcoma, ostoeosarcoma o liposarcoma). •  Pronóstico: • Supervivencia a 5 años de 5% a 35%. • Recurrencia de 55%. y