2. Caso Clínico
Paciente femenino de 19 años
Presenta rinorrea anterior de 1 mes de evolución.
En su inicio hialina, acompañada de cefalea frontal
tipo opresiva, estornudos en salva, escosor de faringe.
A la semana la rinorrea pasa de hialina a
mucupurulenta, descarga posterior de moco e
incremento de cefalea, tos cuando se encuentra en
decúbito dorsal.
3. Antecedentes
Antecedentes Personales:
Alérgica a las fresas
Apendicetomía a la edad de 15 años.
Antecedentes No Patológicos:
Tabaquismo ocasional
Antecedentes Familiares:
Madre presenta rinitis alérgica
Hermana bajo tratamiento para le asma
4. Exploración Física
Otoscopía: oído derecho, conducto auditivo externo
permeable, membrana timpánica integra, retraída e
hiperemica
Rinoscopía: mucosa hiperemica con presencia de moco
color amarillo, amígdalas palatinas hipertróficas grado
III/IV
Diapasones: Webber lateralizado a oído derecho. Rinne
(+) oído izquierdo y rinne (-) oído derecho
Cuello: adenopatías submaxilares bilaterales poco
doloroso
8. Epidemiología Rinitis Alérgica
La prevalencia de la rinitis puede variar en los
diferentes países por la geografía o por los diferentes
alergenos.
No es peligrosa para la vida a menos que este
acompañada con asma.
La rinitis se asocia a otitis media, disfunción de trompa
de Eustaquio, sinusitis, polipos nasales, conjuntivitis
alérgica y dermatitis atópica.
9. En la infancia es mas común en niños que en
niñas, pero en los adultos la prevalencia es igual en
ambos sexos.
Inicia entre los 8-11 años de edad. Pero el 80 % de los
casos comienza a los 20 años de edad.
10. Causas
Polen (árboles, plantas,
malezas) y hongos de
temporada al aire libre
Mascotas o animales
Roedores
Ácaros del polvo
Algún químico
Madera
Látex
Alimentos
11. Síntomas y Signos de Rinitis Alérgica
Ocurren justo después
de estar en contacto con
la sustancia:
Picor (de
nariz, ojos, piel oídos y
garganta
Rinorrea
Estornudos
Ojos llorosos
Problemas con el olfato
Pueden desarrollar:
Nariz tapada y
disminución del olfato
Tos
Oídos tapados
Fatiga irritabilidad
Ojeras
Dolor de cabeza
Problemas de memoria
y pensamiento lento
12. Epidemiología Sinusitis
Más común en otoño hasta la primavera
Afecta 1 de cada 7 adultos.
Más comun en mujeres.
13. Síntomas y Signos de Sinusitis
Mal aliento o perdida del sentido del olfato
Tos que empeora en la noche
Fatiga y sensación de malestar general
Fiebre
Dolor de cabeza: dolor similar a presión, dolor detrás de los
ojos, dolor de muela o sensibilidad facial
Congestión y secreción nasal
Dolor de garganta y Goteo retronasal
14. Epidemiología de Otitis Media
Más común en los niños (otitis media)
Trompas de Eustaquio
Más cortas, estrechas, y horizontales que en los adultos.
Niños con Síndrome de Down
Personas nacidos con pobre función
Bacteria (S. pneumoniae & H. Influenzae)
Viral (Respiratory Syncytial Virus & Rhinovirus)
Factores de riesgos:
Alergias
Guarderías
Exposición al cigarrillo
Obesidad
Hermanos con infecciones recurrentes del oído
15. Síntomas y Signos de Otitis Media
Otalgia
Fiebre
Tos
Anorexia
Diarrea
Vómito
Otorrea
Irritabilidad
Infección de la vías
respiratorias (gripe)
Letargo
Vértigo
Tinitus
Membrana timpánica
retraída e hiperemica
17. Anatomía
Los senos paranasales son
cavidades llenas de aire óseas
que se extienden desde la
base del cráneo hasta el
proceso alveolar y lateral de
la cavidad nasal con el
aspecto inferomedial de la
órbita y el hueso maxillar.
18. Anatomía
Están revestidos de epitelio columnar
pseudoestratificado que es contiguo, a través de
orificios, con el revestimiento de la cavidad nasal. Y
contiene células caliciformes productoras de moco.
La función de los senos paranasales es producir
resonancia en la voz, protección y disminución del
peso del
cráneo, olfacción, humidificación, regulación del
moco y la presión intranasal.
La producción de líquido es de 30ml x kg x día.
19. Senos Paranasales
Senos maxilares –
Son los de mayor tamaño y están presentes desde el nacimiento. Se
disponen uno a cada lado de las fosas nasales y, se relacionan con
éstas a través de la pared medial.
Base: Pared lateral de la cavidad nasal
Techo: La parte del piso de la orbita
Piso: Formado por la parte alveolar de la maxilla
Apex: se extiende hasta
el hueso zigomático
20. Senos esfenoidales.
Se encuentran en el cuerpo del esfenoides y son dos, uno
a cada lado y, están en íntima relación con la silla turca. Se
hacen evidentes a los cinco años después del nacimiento
y, alcanzan su total desarrollo alrededor de los doce años.
Senos frontales
Son dos, uno a cada lado, de forma irregular, tamaño
variable, se desarrollan a partir de los seis años de edad y, se
relacionan anatómicamente con el techo de la órbita y con la
fosa anterior de la cavidad craneal.
21.
22. Se define como una inflamacion de las membranas
mucosas de la nariz, los ojos, trompas de Eustaquio, el
oído medio, los senos nasales y la faringe.
Se caracteriza por una interacción compleja de mediadores
inflamatorios pero en última instancia es disparado por la
inmunoglobulina E, tipo de hipersensibilitad 1.
23. Rinitis alérgica
La exposición a ciertas proteínas extrañas conduce a la
sensibilización alérgica, que se caracteriza por la
producción de IgE específica dirigida contra estas proteínas.
Los mediadores que son inmediatamente liberados incluyen
histamina, triptasa, quimasa, cininas, y heparina.
Estos mediadores, a través de diversas interacciones , en
última instancia conducir a los síntomas de rinorrea.
24. Permeabilidad vascular se incrementa, dando lugar a
la exudación de plasma. Se produce una
vasodilatación, lo que lleva a la congestión y la
presión.
En 4-8 horas, estos mediadores, a través de una
compleja interacción de los acontecimientos, dan a
lugar a la contratación de otras células inflamatorias
en la mucosa como los neutrófilos, eosinófilos,
linfocitos y macrófagos.
25. Rinosinusitis
Es la inflamación de la mucosa que recubre el
interior de los senos paranasales. La complicación
de una rinitis infecciosa a los senos es la causa más
común.
Puede ocurrir cuando el aclaramiento ciliar de las secreciones de los senos disminuye o cuando el
ostium del seno se obstruye, lo que conduce a la retención de las secreciones, la presión negativa
del seno, y la reducción de la presión parcial de oxígeno.
Las variaciones anatómicas que restringen el complejo ostiomeatal, incluyendo la desviación del
tabique, cornetes paradójicos media, y las células de Haller, convierten a esta zona más sensible a la
obstrucción de la inflamación de la mucosa.
26. Rinosinusitis
La alergia es un factor importante en la rinosinositis
crónica, y que los alergenos actúan, solos o
combinados, provocando alteraciones de la mucosa
con la consiguiente liberación de factores
proinflamatorios y acúmulo de células
inflamatorias, como eosinófilos y linfocitos.
27. Rinosinusitis
La sinusitis es clasificada cronológicamente en:
1) Aguda: persistencia de una infección de las vías
respiratorias altas por 7-10 días.
2) Sub-aguda: manifestación de síntomas y signos
nasales mínimos persistente de 4-6 semanas
3) Crónica: síntomas y signos de inflamación de los
senos persistente por mas de 8-12 semanas
28. Complicaciones
Celulitis periorbitaria, orbitaria
Absceso subperiostico de hueso de la orbita
Trombosis del seno cavernoso
Polipos nasales
Meningitis*
Absceso epidura, subdural o cerebral
Mucocele: por acumulo de secreciones
29. Otitis media
Inflamación o infección del oído medio que persiste o sigue
reaparaciendo
Causas:
Inflamación e infección (viral ---> bacterial)
Disfunción de la trompa de Eustaquio
Complicación: Colesteatoma, sin colesteatoma
Asociada a IRA y rinosinusitis crónica
Respuesta inflamatoria (producción de transudado estéril).
Ascenso del patógeno desde la nasofaringe (contaminación del fluido).
30. Otitis media secretora
Es la consecuencia de la presencia en el oído medio de un contenido
seromucoso de viscosidad variable que origina una pérdida auditiva, al
incrementarse la resistencia del paso de la energía acústica en el oído
medio.
La disfunción de la trompa de Eustaquio y sus consecuencias sobre la
mucosa de revestimiento del oído medio constituyen los factores
fisiopatólogicos fundamentales.
Usualmente no tiene síntomas de infección, y se resuelve espontáneamente
en tres meses
sin antibióticos.
32. Proyección Caldwell
Es una proyección negativa ( 0º,-15º ). Se hace en AP o
en PA según que se quiere ver en la placa, si lo que
queremos ver es todo el cráneo o los bordes superiores
de las porciones petrosas de los huesos temporales se
hace en PA, pero normalmente se hace en AP para ver
silla turca.
Usualmente mete se utiliza para ver celdillas
etmoidales y senos frontales.
34. Proyección Waters
La angulación de esta proyección es ( 0º,-45º). Se realiza en
PA, en bipedestación y con la boca abierta para ver el seno
esfenoidal, no se debe hacer con el enfermo en decúbito.
Sirve para ver todos los senos paranasales en conjunto, pero
para ver cada seno individualmente hay proyecciones
especificas. También sirve para ver los agujeros rasgados
posteriores o yugulares.
Esta proyección se utiliza comúnmente para observar
celdillas maxilares y el piso de la orbita ocular.
36. Proyección Lateral de Cráneo
El plano sagital del paciente tiene que ser paralelo a la
placa y en consecuencia el plano orbitomeatal tiene
que ser perpendicular a la placa. Se centra a dos
traveses de dedos por delante del CAE. Sirve para ver
la base del cráneo, techos de las órbitas, fosa
media, bóveda craneal, macizo facial.
Comúnmente se observan los cuatro senos paranasales.
38. Pruebas cutáneas de alergia
Pruebas cutáneas de alergia (pruebas de
hipersensibilidad inmediata) son un método in vivo
para determinar inmediata (mediada por IgE)
hipersensibilidad a alérgenos específicos. La
sensibilidad a casi todos los alergenos que causan
rinitis alérgica se puede determinar con una prueba
cutánea.
40. Otoscopía: oído derecho, conducto auditivo externo
permeable, membrana timpánica integra, retraída e hiperemica.
La membrana timpánica se moverá hacia afuera o hacia
adentro dependiendo del tipo de presión que se ejerza sobre
ella. El oído medio está conectado a la nariz por la trompa
de Eustaquio. Cada vez que hay una presión negativa detrás
del tímpano debido a que la trompa de Eustaquio se
bloquea por un proceso infeccioso, el tímpano se aspira o
se "retrae" hacia atrás.
42. Weber Lateraliza a Oído Derecho
Es una prueba de comparación de la conducción por vía ósea, con el
diapasón en la línea media del cráneo.
• En las hipoacusias de transmisión el sonido se lateraliza hacia el lado
enfermo.
• En las hipoacusias de percepción, hacia el lado sano.
• En oídos normales la Prueba de Weber no lateraliza.
43. Rinne negativo oído derecho
Esta prueba consiste en la comparación de la audición
por la vía aérea y vía ósea en un mismo oído.
Rinne positivo: La audición por vía aérea dura unos 15
segundos más que la percepción del sonido por vía ósea.
Normal.
Rinne negativo: La percepción por vía ósea es mayor que por
vía aérea. Implica un trastorno a lo largo de esta vía, bien el
conducto auditivo externo, en la membrana timpánica, o en la
cadena de huesecillos.
46. Granulomatosis de Wegener
Ahora llamado poliangitis granulomatosa es un
trastorno en el cual se produce hinchazón e
inflamación de los vasos sanguíneos, dificultando así
el flujo de la sangre.
La enfermedad afecta principalmente los vasos
sanguíneos en la nariz, los senos paranasales, los
oídos, los pulmones y los riñones, aunque otras áreas
pueden estar comprometidas.
47. Granulomatosis de Wegener
Es una de las vasculitis asociadas a ANCA y se dice que su
etiología es desconocida aunque aparenta ser un trastorno
autoinmune.
Es más común en adultos de mediana edad.
Existen 2 formas clínicas:
Limitada: Afecta exclusivamente al tracto respiratorio y
predomina en mujeres.
Difusa o Clásica: Con afectación simultanea de vías
respiratorias altas y bajas, afectación renal y otros órganos.
48. Granulomatosis de Wegener
Síntomas:
El síntoma más común es la sinusitis frecuente. Otros
síntomas iniciales pueden abarcar:
fiebre persistente sin una causa obvia
sudores nocturnos
fatiga
malestar general
infecciones crónicas del oído
hemorragia nasal, dolor y úlceras alrededor del orificio nasal
pérdida del apetito y de peso
lesiones cutáneas son comunes (pero no hay una lesión
característica asociada con la enfermedad.
49. Síndrome de Job
También llamado: Síndrome de Hiper-Inmunoglobulina E.
Es una enfermedad inmunológica rara que causa problemas con la
piel, los senos paranasales, los pulmones, los huesos y los dientes.
Las personas afectadas presentan infecciones cutáneas crónicas
graves.
Los síntomas generalmente se presentan en la niñez, pero debido a
que la enfermedad es tan infrecuente, a menudo pasan años antes de
que se haga un diagnóstico correcto.
50. Síndrome de Job
Síntomas:
Anomalías en los huesos
Fracturas
Muda tardía de los dientes de leche
Eccema
Abscesos e infecciones en la piel
Infecciones sinusales repetitivas
Exámenes para confirmar:
Conteo absoluto de eosinófilos y elevación del IgE
TAC
Radiografía de los senos paranasales
51. Síndrome de Wiskott-Aldrich
Es una enfermedad que se
caracteriza por presentar
infecciones recurrentes, eczema, y
disminución del número de
plaquetas en sangre y como
consecuencia mayor tendencia al
sangrado.
Aunque es de causa
desconocida, se ha descrito una
alteración genética y la enfermedad
se hereda de forma recesiva ligada
al sexo (cromosoma X).
52. Síndrome de Wiskott-Aldrich
Las manifestaciones características son las siguientes:
Infecciones repetitivas:
Otitis media
Neumonías
Sinusitis
Hemorragias: se manifiestan como sangrado nasal y bucal,
melena, o manchas y puntos hemorrágicos en la piel. Un
pequeño porcentaje puede sufrir hemorragia craneal.
Eczemas que suelen aparecer durante el primer año de vida.
53. Síndrome de Wiskott-Aldrich
El diagnóstico se realiza, además de por las
manifestaciones comentadas, por los resultados de las
pruebas de laboratorio que evidencian alteraciones en las
plaquetas y en las células del sistema inmune.
55. Tratamiento
Tratamiento para la Rinitis
Antihistamínico
Loratadina- 10 mg vía oral 1 vez al día.
Corticoesteroide Inhalado
Beclometasona- 1 inhalación por cada fosa nasal cada
12 horas.
56. Tratamiento
Tratamiento para la Sinusitis Maxilar
Antibiótico
En la gran mayoría de los casos, la sinusitis es causada por un virus,
sin embargo si los síntomas no se resuelven en 10 días, se utiliza
amoxicilina / ácido clavulánico (Augmentin).
Amoxicilina / ácido clavulánico – 500 mg vía oral cada 12 horas por
7 días.
Cuidado personal
Solución salina para realizar lavado nasal de 2 a 3 veces al día.
57. Tratamiento
Tratamiento para la Otitis Media
Antibiótico
Amoxicilina / ácido clavulánico – 500 mg vía oral
cada 12 horas por 7 días.
Quirúrgico
Se realiza el procedimiento quirúrgico cuando el
paciente no presenta mejoría de la otitis media luego
de 6 meses bajo tratamiento.
58. Tratamiento
Timpanocentesis y Miringotomía
La miringotomía es la incisión a través de la membrana
timpánica.
La timpanocentesis es la aspiración transtimpánica del
liquido en el oído medio con fines diagnósticos.
60. Procedimiento Caldwell-Luc
Procedimiento quirúrgico que generalmente se hace para el
tratamiento de la sinusitis maxilar crónica que no responde a
tratamiento. También se lleva a cabo para obtener tejido para
biopsia, por ejemplo de un tumor localizado debajo de los ojos.
El paciente se somete a anestesia general y se realiza una
pequeña incisión entre la encía y el labio superior, y una pequeña
porción del hueso maxilar se remueve.
La apertura del seno que conduce a la nariz se hace más grande,
resultando en un mejor drenaje de las secreciones nasales.
62. Procedimiento Caldwell-Luc
Efectos secundarios pueden aparecer después del
procedimiento, siendo el más común hinchazón de la cara que se
resuelve después de unos días.
Otros efectos secundarios son los moretones en el
cuello, adormecimiento del labio superior y mejillas, dolor al
comer o masticar, dolor facial y decoloración de los dientes.
Generalmente, no hay cicatrices visibles después de la operación
ya que la incisión se hace debajo del labio superior.
64. Dixon Anne E, MD, FCCP; Sugar Elizabeth A, PhD; Zinreich
S. James, MD; Slavin Raymond G, MD; Corren Jonathan, MD;
Naclerio Robert M, MD; Ishii Masaru , MD, PhD; Cohen
Rubin I, MD, FCCP; Brown Ellen D, MS;Wise Robert
A, MD, FCCP; and Irvin Charles G, PhD, Criteria To Screen
for Chronic Sinonasal Disease, American College for
ChestPhysiscians, Vol.5, 2009, pag. 1324-1332.
65. • El motivo de este estudio fue crear una combinación
de utilidades para poder diagnosticar a personas que
padecen de rinitis alérgica y sinusitis.
• Se escogieron a 61 participantes en clínicas
individuales entre los meses de noviembre 2006 a
marzo de 2007 ya que es la temporada alta de
alergias.
• Los participantes tenían que ser mayores de 18 anos
y en la mayoría 42 padecían de asma y solo 17 no
padecían de ésta.
66.
67. De los pacientes asmáticos se observó en la primera fase, que
36 de los 42 asmáticos tenían un problema sinonasal
crónico, mientras 6 de los 19 participantes no asmáticos fueron
diagnosticados con un problema sinonasal crónico, lo que
demostró en las imágenes, cuestionario y estudios que se les
hicieron.
Como conclusión se encontró que el cuestionario es muy bueno
para el diagnóstico de enfermedades de las vías respiratorias
altas ya que es el mas sensible y sensitivo.
