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Caso clinico: Cirrosis, insuficiencia cardiaca y enfisema pulmonar
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Caso clinico: Cirrosis, insuficiencia cardiaca y enfisema pulmonar

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  • Enfisema centroacinar : comienza en los bronquiolos respiratorios y se extiende periféricamente. Esta forma se asocia con el tabaquismo y predomina en la parte superior de los pulmones.Enfisema panacinar: destruye los alvéolos todo de manera uniforme y predomina en la parte inferior de los pulmones.
  • Transcript

    • 1. Astrid LajaraRosemarie AlorMaria I. De JesusLegna GonzalezJose Cintrón
    • 2. Paciente masculino de 51años.Abogado, juez civil, ycasado.Viene a consultaacompañado por suesposa.Inicio su padecimientohace 5 meses con dolorpunzante enhipocondrio derecho,que aumentaba ydisminuía deintensidad, pero que enocasiones eraconstante, intenso y nocedía con analgésicoscomo la BuscapinaCompuesta.Refiere hace 5 días que seasocia con fiebre nocuantificada, artralgias ymalestar general.Hace 3 semana presentacalambres, en lasextremidades inferiores,astenia, adinamia,agruras, distensiónabdominal e hiporexiamarcada.Desde hace 3 mesespresenta disnea depequeños a medianosesfuerzos, además deortopnea.
    • 3. AntecedentesTabaquismo (+)durante 30 años.2-3 cajetillas pordía, y dejo defumar hace 5años.Alcoholismo (+)frecuente desdelos 20 años deedad, siemprellegaba a laembriaguez.Consumía Cerveza,Brandy o Whisky.Hace 5 años dejode tomar.ToxicomaníasToma Diazepam 5mgdiariamente por lanoche desde hace15 años.Toma Aspirina yBuscapinacompuesta para sumalestar, desdehace 5 meses.Buena alimentaciónen calidad peromala en cantidad.
    • 4. Exploración FísicaOrientado en tiempo yespacio, con faciesdepresivas y quejumbroso.Talla 1.65 mPeso 56 kgSignos vitales:T/A 110/70 mm HgF.C. 78 x minF.R. 28 x minTemp 37°C
    • 5. TóraxHorizontalizacion de los espaciosintercostales, respiracióntorácica superior, disneica conhipertrofia moderada de losmúsculos accesorios, conrespiración laboriosa, seaprecia tórax en tonel.Posterior: Con Amplexión yamplexación disminuida. A laauscultación se escuchanestertores crepitantes basalesen ambos hemitórax.
    • 6. AbdomenDistendido, con red venosacolateral y presencia detelangectasias. Perímetroabdominal de 97 cm, bordehepático a 5 cm por debajodel borde costal derecho,con dolor a la palpación enhipocondrio derecho.Signo de la ola positivo, signode Murphy positivo y signode Blumberg positivo.
    • 7. ExtremidadesMovimientos articularesactivos y pasivos dolorososen ambas extremidadessuperiores e inferiores.Reflejos osteotendinososnormales y simétricos.Asterixis positiva.
    • 8. Biometría HemáticaGB: 8.4G.R.: 3.98HB: 11.6HTO: 36VGM: 90HCM: 29.1CMH: 32.2Plaquetas: 410,000
    • 9. Química SanguíneaGlucosa: 106Creatinina: 2.3Urea: 65Acido Úrico: 8
    • 10. Perfil HepáticoBilirrubina Total: 0.9 mg/dlBilirrubina Directa: 0.5mg/dlProteínas Total: 5.3 g/dlGlobulina: 2.6Relación A/G: 1Colesterol: 200Fosfatasa Alcalina: 83 U/L
    • 11. Otras PruebasPrueba de Guayaco: PositivaUrobilinogeno Fecal: 10mg en 24horasAntígeno Carcinoembrionario 20ng/mLAlfa Feto proteína: 80ng/mLAnálisis de Liquido Peritoneal: Seobserva células cancerosas.Biopsia de Hígado: Zonas detransición entre hepatocitos noneoplásicos y neoplásicos.Tac de Hígado: Zonas de distorsiónen los contornos del hígado quemuestran lesión hepática.
    • 12. Diagnósticos Enfisema Pulmonar. Cirrosis Hepática conascitis producido porel alcoholismo. Cáncer del Hepático.
    • 13. Enfisema PulmonarDefinicion:La patología crónica del pulmón caracterizada porsobredistensión de los espacios aéreos más allá delbronquiolo terminal, con destrucción de los tabiquesinteralveolares.Epidemiología:>40 añosMas en HombresCausa mas común=cigarrillo
    • 14. Etiologia Enfisema Pulmonar hereditario-Causado pordeficiencia de α1-antitripsina, unaantiproteasa de funciones críticas en elalvéolo. En sangre el nivel normal es: 180-244mg/dL Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica-La producción de α1-antitripsina y otrasantiproteasas es normal pero la acumulaciónde proteasas es excesiva, por encima de lacapacidad neutralizadora, causandoenfisema.
    • 15. Enfisema PulmonarSignos y síntomas Disnea Escasa tos y expectoración “Pink Puffer” Taquipnea Espiración prolongada Síndrome de Rarefacción Hipoxemia, Hipocapnia
    • 16. EnfisemaPruebas Diagnosticas Espirómetria Gasometria Arterial PA Tórax Tomografía computarizada
    • 17. CirrosisDefinicion La cirrosis se define histológicamentecomo un proceso hepático difusocaracterizado por fibrosis y la conversiónde la arquitectura normal del hígado ennódulos estructuralmente anormales. La progresión de esta enfermedad puedeocurrir en semanas o años.
    • 18. Epidemiología Enfermedad hepática crónica y cirrosis sonresultados de cerca de 35,000 muertes cadaaño en los Estados Unidos. La cirrosis es la novena causa de muerte enlos Estados Unidos y es responsable de 1.2%de todas las muertes en Estados Unidos. Muchos pacientes mueren a causa de laenfermedad en su quinta o sexta década dela vida.
    • 19. Etiología La hepatitis C (26%) Enfermedad hepática alcohólica (21%) La hepatitis C, más la enfermedad hepáticaalcohólica (15%) Causas criptogénicas (18%) (Dehecho, muchos de los casos se deben a laenfermedad de hígado graso no alcohólico.) La hepatitis B, que puede ser coincidente conla hepatitis D (15%) Otras causas (5%)
    • 20. Signos y Síntomas Dispepsia Astenia Hiperpirexia Hepatomegalia Talangectasia Caput Medusa o cabeza de Medusa Ascitis Ictericia
    • 21. Pruebas Diagnosticas Ecografía Perfil hepático Urobilinogeno Fecal Análisis de Liquido Peritoneal
    • 22. Carcinoma Hepatocelular Es un cáncer primario del hígado y sepresenta principalmente en pacientescon enfermedad crónica del hígado ycirrosis. Se origina en las células madrehepáticas, aunque esto sigue siendoinvestigado.
    • 23. EpidemiologíaMundialmente: En los últimos 20 años, la incidencia decarcinoma hepatocelular se ha más queduplicado de 2.6 al 5.2 por 100,000 habitantes. La tasa de mortalidad también ha aumentadode 2.8 a 4,7 por 100,000 habitantes en los últimos5 años.En los Estados Unidos: La edad promedio en cual es diagnóstico es 65años, 74% de los casos son en hombres. La distribución por razas incluye: Los blancos 48%, hispanos 15%, 14% afro-americanos, y otros 24% (principalmente asiáticos).
    • 24. Signos y Síntomas Sensibilidad o Dolor abdominal, encuadrante superior derecho Ascitis Sangrado Ictericia Diarrea Eritrocitosis
    • 25. Pruebas Diagnosticas TAC de Abdomen RMN de Abdomen Antígeno Carcinoembrionario Alfa Feto Proteína Biopsia de Hígado
    • 26. PATOFISIOLOGIACirrosisCarcinoma HepatocelularEnfisema
    • 27. Cirrosis El desarrollo de la fibrosis hepática refleja unaalteración en los procesos normalmenteequilibrado de la producción de matrizextracelular y la degradación. La matriz extracelular  se compone decolágenos (Tipos I, III y V), glicoproteínas, yproteoglicanos.
    • 28. Cirrosis Células estrelladas  situadas en el espacioperisinusoidal, son esenciales para la producción dematriz extracelular.o Eran conocidas como células una vez Ito, lipocitos o célulasperisinusoidal.o Pueden se activan en formadoras de colágeno-células poruna variedad de factores paracrinos.o Estos factores pueden ser liberados por los hepatocitos,células de Kupffer y las lesiones del endotelio sinusoidal dehígado.o Ejemplo: el aumento de los niveles de TGF-beta1 seobservan en los pacientes con hepatitis C crónica enpacientes con cirrosis. El TGF-beta 1, a su vez, estimulacélulas estrelladas activado para producir colágeno tipo I.
    • 29. Cirrosis• Las células estrelladas activadas también tienenpropiedades contráctiles. Tanto la capilarización y laconstricción de los sinusoides de las células estrelladascontribuir al desarrollo de la hipertensión portal.• Las estrategias futuras de drogas para prevenir la fibrosispuede centrarse en:o Reducción de la inflamación hepáticao Inhibición de la activación de células estrelladaso Inhibición de las actividades fibrogénicos de las célulasestrelladaso Estimular la degradación de la matriz.
    • 30. Carcinoma Hepatocelular Se desarrolla cuando hay una mutación de lamaquinaria celular que hace que la célula parareplicar a un ritmo mayor y/o resultados en la célulapara evitar la apoptosis. Las infecciones crónicas de hepatitis B y/o C puedeayudar al desarrollo del carcinoma hepatocelularen varias ocasiones haciendo que el cuerpo delpropio sistema inmunológico para atacar lascélulas del hígado.
    • 31. Carcinoma Hepatocelular Este ciclo constante de daños seguidapor la reparación puede conducir aerrores durante la reparación que a suvez conducen a la carcinogénesis, estahipótesis es más aplicable en laactualidad, a la hepatitis C. Hepatitis B crónica  la integración delgenoma viral en células infectadaspuede inducir directamente un hígadono cirrótico para desarrollar cáncer.
    • 32. Enfisema Es un diagnóstico patológico definido por la ampliaciónpermanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolosterminales. Esto conduce a una disminución espectacular en la superficiealveolar disponible para el intercambio de gases. La pérdida de los alvéolos lleva a la limitación del flujo aéreopor 2 mecanismos.o Disminución de retroceso elásticoo Estrechamiento las vías respiratorias lo que limita aún más elflujo de aire.
    • 33. Enfisema Suele presentarse con bronquitis crónica. Bronquitis crónica conduce a la obstrucción, causando elestrechamiento de las vías respiratorias:o Grandes vías - el aumento de células caliciformes, metaplasiaescamosa de las células del epitelio ciliar y la pérdida de acinosserosos se puede ver.o Pequeñas vías - la metaplasia de células cáliz, la hiperplasia delmúsculo liso y fibrosis subepitelial se puede ver.
    • 34. Enfisema La mayoría de los casos de EPOC son elresultado de la exposición a los estímulosnocivos, más a menudo el humo delcigarrillo. La genética se cree que juegan un papelimportante en esta respuesta, porque notodos los fumadores desarrollan laenfermedad. La composición celular de la inflamación delas vías respiratorias es predominantementemediada por:o Neutrófiloso Macrófagoso Linfocitos
    • 35. Enfisema La inflamación se amplifica aún más por elestrés oxidativo y la producción de laproteasa.o Los oxidantes son producidos por el humo delcigarrillo y la libera de las células inflamatorias.o Las proteasas son producidos por célulasinflamatorias y epiteliales. Esto conduce a undesequilibrio proteasa-antiproteasa queconduce a la destrucción de la elastina y otroselementos estructurales. Esto se cree que escentral en el desarrollo de enfisema.
    • 36. DiagnósticosDiferencialesBronquitis CrónicaHemangiomaInsuficiencia Cardiaca
    • 37. Bronquitis CrónicaDefinición:Inflamación del recubrimiento de los bronquiosasociada con exposición prolongada a irritantesrespiratorios.
    • 38. Bronquitis CrónicaExisten dos factores importantes en la causa de labronquitis crónica: La irritación continua de las vías aéreas provocadapor substancias inhaladas. Las infecciones microbianas.
    • 39. Bronquitis Crónica El hábito de fumar es la causa principal de labronquitis crónica. El hecho de ser fumador pasivo también puedeocasionar bronquitis crónica. La bronquitis crónica es una forma de EPOC yjunto con el enfisema y el asma son una causaimportante de muerte en los Estados Unidos.
    • 40. Bronquitis Crónica Se define clínicamente por la presencia de tosproductiva durante al menos tres mesesal año por más de dos años consecutivos. Puede presentarse o no hemoptisis y conlleva encasi todos los casos no tratados a una insuficienciarespiratoria, edema de las extremidades y corpulmonale.
    • 41. Síntomas Molestia en el pecho Tos productiva Fatiga Fiebre Disnea Sibilancias Inflamación de tobillos, pies y piernas Infecciones respiratorias frecuentes
    • 42. Pruebas y exámenes Radiografía de tórax Prueba de la función pulmonar Oximetría de pulso Muestras de esputo para verificar si hay signos deinflamación o infección bacteriana.
    • 43. Hemangioma HepáticoEl hemangioma hepático, también conocido comohemangioma cavernoso, es el tumor hepáticobenigno más frecuente. La gran mayoría de loshemangiomas hepáticos no ocasionan síntomas, ysu importancia práctica radica en la necesidad dedistinguirlos de otras lesiones que puedenrequerir tratamiento específico, comoel hepatocarcinoma y el adenoma hepático.
    • 44. Hemangioma Hepático Los hemangiomas son frecuentes en lapoblación general. Su prevalencia se estima entre 0.4 y 20% delas personas. Su pronóstico es excelente en la gran mayoríade las lesiones. Sólo los hemangiomas grandes (mayores de 5cm) pueden tener algún potencial depresentar síntomas o complicaciones. y 50años.
    • 45. Hemangioma HepáticoPueden diagnosticarse a cualquier edad, sinembargo, lo más habitual es que se encuentrencomo hallazgo incidental en exámenes deimágenes por otros motivos en personas entre 30y 50 años.
    • 46. PatogeniaLos hemangiomas son lesiones benignascuya causa no es completamenteentendida.Se consideran malformaciones vascularescongénitas (hamartomas) que crecen porectasia, y no por hiperplasia o hipertrofia.
    • 47. Presentación clínica Cuando hay síntomas, lo más frecuente es dolor omalestar en el hemiabdomen superior. La relación del dolor abdominal con loshemangiomas es difícil de precisar, ya que enalgunos estudios en más de la mitad de lospacientes el dolor tenía alguna explicacióndiferente al hemangioma, siendo lo más frecuenteel síndrome de intestino irritable.
    • 48. Presentación Clínica Náuseas saciedad precoz Ocasionalmente se puede presentar dolorabdominal agudo debido a trombosis delhemangioma o sangrado.
    • 49. Diagnóstico Ecografía TAC Resonancia nuclear magnética
    • 50. Tratamiento La gran mayoría de los hemangiomas hepáticos norequieren tratamiento específico. Las lesiones mayores de 5 cm generalmente sesiguen con imágenes de control para vigilar si hayaumento de tamaño de la lesión. Cuando estas lesiones son asintomáticas no serecomienda la resección, para evitar el riesgoeventual de ruptura o hemorragia, ya que es muybajo.
    • 51. Insuficiencia Cardiaca Es una afección por la cual el corazón ya no puedebombear suficiente sangre al resto del cuerpo. Condición crónica, aunque algunas veces se puedepresentar de forma aguda. La enfermedad puede afectar únicamente el ladoderecho o el lado izquierdo del corazón.
    • 52. Insuficiencia Cardiaca La causa más común de insuficiencia cardíaca esla arteriopatía coronaria,un estrechamiento de lospequeños vasos sanguíneos que suministransangre y oxígeno al corazón. Un factor de riesgo importante es el fumar.
    • 53. Insuficiencia Cardiaca La insuficiencia cardíaca también puede ocurrircuando una infección debilita el miocardio(miocardiopatía)
    • 54. Otros problemas del corazón que puedencausar insuficiencia cardíaca son: Cardiopatía congénita Ataque cardíaco Valvulopatía cardíaca ArritmiasEnfermedades que pueden causar ocontribuir a la insuficiencia cardíaca son: Enfisema Hipertiroidismo Anemia grave Hipotiroidismo
    • 55. Síntomas Los síntomas de la insuficiencia cardíaca confrecuencia empiezan de manera lenta. Alprincipio, pueden sólo ocurrir cuando usted estámuy activo. Con el tiempo, se pueden notarproblemas respiratorios.
    • 56. Los síntomas comunes son: Tos Fatiga debilidad Inapetencia Necesidad de orinar en lanoche Inflamación de los pies y lostobillos Palpitaciones Disnea Ortopnea Hepatomegalia dificultadrespiratoria aldormir Aumento de peso
    • 57. Diagnóstico Ecografía BH Química Sanguínea Pruebas de función renal, hepática y tiroidea. Un examen específico de insuficiencia cardíaca esel péptido natriurético cerebral (BNP)
    • 58. TratamientoLos objetivos del tratamiento de la ICC debe adaptarse alproceso fisiopatológico fundamental de cada sujeto. Deexistir una causa reversible de la IC (por ej: infección, ingestade licor, anemia, arritmias, o hipertensión), deben seratendidos por medio del ejercicio, alimentos saludables,reducción de la ingesta de sal y abstinencia de licory cigarrillo.
    • 59. Tratamiento
    • 60. TratamientoCáncer hepático Para los pacientes que presentan un tumor pequeño menor ados centímetros y con una cirrosis con función totalmentenormal lo indicado es la resección quirúrgica, siempre que lalocalización lo permita. Para aquellos pacientes que presentan cirrosis hasta 3 tumorespequeños la mejor opción es el trasplante hepático. En los pacientes con tumores más grandes sin diseminaciónextrahepática la opción es la quimioembolización (TACE porsus siglas en inglés) Este tratamiento logra reducir el tumor. Luego, dependiendo del caso, el paciente se puede trasplantar oresecar. Cuando el tumor desarrolla metástasis o es muy grande puedetratarse con una droga llamada sorafenib que logra reducir eltumor y mejorar la sobrevida de los pacientes.
    • 61. Sorafenilo El sorafenib (Nexavar®) es un medicamento dirigido que funciona albloquear ambos angiogénesis (crecimiento de nuevos vasossanguíneos en los tumores) y moléculas estimuladoras delcrecimiento de las células cancerosas. Este medicamento hamostrado desacelerar el progreso del cáncer de hígado avanzado ya ayudar a algunos pacientes con esta enfermedad avanzada avivir por más tiempo (por un promedio de alrededor de 3 meses). Losinvestigadores también están estudiando su uso más temprano en elcurso de la enfermedad, a menudo en combinación con otros tiposde tratamiento. No se ha estudiado mucho su uso en personas queya presentan una función hepática deficiente, por lo que aún noestá claro si es seguro para estas personas. El sorafenib se toma dos veces al día como tableta. Los efectossecundarios más comunes vistos con este medicamento incluyencansancio, irritaciones de la piel, falta de apetito, diarrea, presiónarterial alta y enrojecimiento, dolor, inflamación o ampollas en laspalmas de las manos o en las plantas de los pies.
    • 62. TratamientoEnfisema• Tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores• Rehabilitación• Esteroides inhalados si hay respuesta en función pulmonary sintomas o si hay exacerbaciones repetidas. Primer paso Ipratropiun a dosis regular (ligera) Beta 2 agonistas: cuando sea necesario Segundo paso Ipratropiun + beta 2 agonistas a mayores dosis (moderada) Dosis altas de esteroides inhalados
    • 63. TratamientoAscitis Paracentesis de gran volumen (LVP) +albumina Restricción de sodio alimentario +diuréticos Espironolactona a dosis de 100 a 200mg/ a en una sola toma y se puedeadir furosemida a una dosis de 40 a 80mg/ a sobre todo en caso de edemarico.
    • 64. Pronóstico Sobrevivir a un cáncer de hígado está muyrelacionado con el hecho de diagnosticarloen una fase inicial. La tasa de supervivencia se sitúa en torno al60% o 70% a los cinco años, cuando eldiagnóstico es precoz; es del 70% en lospacientes trasplantados vivos, a los cincoaños del diagnóstico; del 50% a los tres años,tras la quimioembolización; y del 50% al año oaño y medio, cuando se aplica eltratamiento sistémico con sorafenib, segúndatos de Bruix.