Caso clínico diabetes gestacional
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  • No huboalteraciones y se descarto anemiapordeficiencia de hierro (microciticahipocromica) lo dice el ADE , ac. Folico o B12 (megaloblastica), o hipersegmentación de PMN.
  • Se saco el HOMAperodebido a que el embarazoes un estado de resistencia a la insulina (elevación de hormonal glucemiantes: estrogeno, progesterona, etc.) estefue mayor de 2.4 lo cualindicaresistencia a la insulina.En estapte la glucosa no fue de 126 lo cualindicaria diabetes de buenas a 1eras.
  • EGO descartabacteruriaproblemaque hay quemonitoriar en el ultimo trimestre y escausante de Retraso del creciemientointrauterino.
  • Debido a la dieta de la paciente:alta en acidosgrasos y carbohidratos: presentahipercolesterolemia y trigloceridemiarespectivamente. Además, debido a que antes del embarazollevabaunavidasedentanriasunivel de HDL estapordebajo de lo esperado.
  • O’Sullivan + yaque el valor es mayor a 140 mg/dlPrueba de SOG:Basal: 1051: 1902: 1653:145
  • La HbA1c esdx en embarazadascuandoes 6.5%
  • En la CTGLa pacienteobtuvotodos los valoresalterados:Mas de 92 mg/dl en ayuno lo cualesunaindicacionparaestaprueba de CTGA la primerahora 180 o mas y a la 2da 153 o mas. Valoresquepresenta la paciente. Si diera el casoque no es 180 o mas a la 1era hora y el valor de ayunoesmas de 92 peromenos de 126 se tomacomo diabetes gestacional el sugestiva.
  • Perfil biofísico: 8 puntos (10 excelente, 8 puntos compromiso progresivo del perfil biofísico debido a macrosomía y restricción de movimiento) Índice de Phelan: 10 cm (Rango: 8 (oligohidramnios) – 25 cm (poli.)): 1Movimientos respiratorios fetales: 2Movimiento fetal: 1Tono muscular y postura del feto: 2Reactividadcardíaca fetal: 2
  • De no controlarse con la primera línea de tratamiento si iniciará insulinoterapia:132 U de insulina combinada de N/R por día (1.5 – 2.0 U/Kg/d).La paciente pesa 88KG2/3 del total de la insulina calculada antes del desayuno: (88 U) a razón de 2N:1R 58 U insulina intermedia (N) y 29 U insulina regular (R) antes del desayuno. 1/3 del total de la insulina calculada(44 U) a razón de 1N:1R:22 U insulina N y 22 U insulina R antes de la cena.
  • Alto Riesgo: 1 o másEdad igual o superior a 35 añosObesidad (IMC >30 Kg/m2)Macrosomía en partos anteriores (>4 Kg)Antecedentes personales de diabetes gestacionalAlteraciones del metabolismo de la glucosa Antecedentes familiares de diabetes en primer grado.Poblacion de riesgo: hispana, afroamericana, etc
  • Se usa en EuropaTiene 2 partesTambien se le conocecomo la prueba de Carpenter y Coustan (ADA) y cambia unpoco los valores: 95, 180, 155, 140O’ Sullivan serealiza a las 24 -28 semanas y se repite de se necesario a las 32 – 36 semanas (ptes con alto riesgo)
  • CTG:Ayuno de 10 – 12 hrsDieta de 150 g/dia de Hidratos de carbono 3 diasprevios a la pruebaActividadfisica normalDurante la pruebareposo

Caso clínico diabetes gestacional Caso clínico diabetes gestacional Presentation Transcript

  • Caso Clínico Inverso 3Angélica Rivera 120
  • Ficha de Identificación• Ficha de Identificación• Nombre: Gloria Pritchet Sandóval (G.P.S)• Edad: 25 años• Lugar de Nacimiento: Guadalajara• Residencia: Mezquitan country• Ocupación: Secretaria• Edo civil: Casada• Alergías: Negadas• Tipo de sangre: O+
  • Interrogatorio• Paciente con 26 semanas de gestación. Ellanunca ha sido diabética antes de su embarazo, yno tiene o refiere hipertensión. Lleva controlprenatal desde el primer trimestre de suembarazo comenzó a tomar vitaminas prenatales3 meses antes del embarazo y continúatomándolas durante todo su embarazo.
  • Interrogatorio• Su dieta es alta en hidratos de carbono y lípidos.Ingesta de líquidos de 2 litros, Nictamero 6 aldía x 3 nocturna. Sin presencia de hematuria oproteinuria. Menarca 13 años, menstruación 28x 5. G1P0 de 26 semanas de gestación.• HF: Su padre y su madre tienen antecedentes dediabetes tipo 2. La diabetes de su madre estácontrolada con dieta y ejercicio y su padre toma850 mg de metformina dos veces al día.
  • Interrogatorio• APP: Obesidad tipo 3.• APNP: Ella no ha consumido alcohol o drogasilícitas durante su embarazo. Niega tabaquismo.
  • Exploración Física (EF)SV SomatometríaTA: 125/81 Peso:118kgT: 36.1 0C Talla: 1.65 mFC: 76 lpm IMC: 43.3 Kg/m2FR: 18 rpm
  • EF• Boca: Mucosas hidratadas.• Extremidades y columna: Solo se encontrótobillos con edema, godette +++.• Piel y tegumentos: Bien hidratados
  • EF• El examen pélvico: Talla del fondo uterino:29cm. Maniobras de Leopold: producto único enposición cefálica, con dorso de lado izquierdo,cráneo movible en cavidad pélvica.• Frecuencia cardíaca fetal: 150 lpm
  • Laboratorios y Gabinete
  • Biometría Hemática (BH)Parámetro Valor RangoGR 4.1 3.5 – 5.5 millones/mm3Hb 13.5 12 – 16 g/dlHct 38 36 – 46%VCM 92 80 – 100 mm3HCM 27 25 – 35 pg/cellCMHC 33.1 31 – 36 g/dlADE 12.1 11.5 - 14.5 %Plaq 400,000 140,000 – 440,000/mm3GB 5.1 3.6 – 11.2 x 10 3/mm3N. segm 75 45 – 79 %N.bandas 5 0 – 5 %Linf 20 16 – 47 %Eos 0 0 – 6 %Bas 0 0 – 3 %Mon 0 0 – 9%
  • Química Sanguínea e InsulinaParámetro Valor RangoGlucosa 94 mg/dl 60 – 100 mg/dlUrea 16 mg/dl 7 – 20 mg/dlCreatinina 1.1 mg/dl 0.4 – 1.4 mg/dlFe 890 mg 700 - 1000 mgCa+2 9.8 mg/dl 8.4 – 10.2 mg/dlInsulina 16.7 µU/mL 2 – 20 µU/mLÍndice de HOMA: Glucosa ayuno (mg/dl) x Insulina ayuno (µU/mL)405HOMA = 3.88
  • Examen General de Orina (EGO)Parámetro ResultadoDensidad 1.014pH 7.1Proteinas NegativoNitritos NegativoLeucocitos NegativoCetonas NegativoBacterias NegativoCelulas epiteliales Escasas
  • Panel de LípidosParámetro Valor RangoColesterol 210 mg/dl 100 – 200 mg/dlHDL 27 mg/dl >40 mg/dlLDL 115 mg/dl < 110 mg/dlTG 155 mg/dl 30 – 150 mg/dl
  • Prueba de O’ SullivanSOG 50 gr Glucemia1 hora 146 mg/dlSOG 100 gr GlucemiaBasal 1101era hora 2002da hora 1653ra hora 140
  • Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)HbA1c = 6.8%
  • Curva de Tolerancia a la GlucosaTiempo deadministraciónGlucemiaSOG 75 g 94 mg/dl1 hora 180 mg/dl2 hora 153 mg/dl0501001502000 60 90 120CTGMinutosGlucosaensangre(mg/dl)
  • Ecosonograma1. Índice de Phelan: 10 cm : 12. Movimientos respiratoriosfetales: 23. Movimiento fetal: 14. Tono muscular y postura delfeto: 25. Reactividad cardíaca fetal: 2• Perfil biofísico: 8 puntos
  • Impresión Diagnóstica• Diabetes Mellitus Gestacional▫ Factores de riesgo▫ Glucemias en ayuno▫ Confirmado O’Sullivan▫ Confirmado por CTGO
  • Manejo No Farmacológico1. DietaDieta(K cal/día)Hidratos decarbono (g)Proteínas(g)Lípidos (g)1635.46 226 64 55
  • Grupo dealimento# de porcionesLacteos 3Pan y sustitutos 2Verduras A 1Verduras B 1Frutas 7Carne Magra 3Leguminosas 1Grasas 6Azucar 2
  • Manejo No Farmacológico2. Ejercicio• FC: 117 – 136 lpm• 3 – 4 sesiones por semana de 15 min por sesión.• Evitar que su temperatura corporal sobre pase los380CRecomendados ProhibidosEjercicio aeróbicomoderadoEjercicios en los cualesincluyan: saltos, torsiones oarranques bruscos (correr)Caminata Estar en posición supinaNatación Ejercicios que se realice lamaniobra de Válsalva
  • Manejo No Farmacológico3. Monitoreo de glucosa: En cada comida (5)• En el caso de que la paciente obtenga:▫ Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó másocasiones▫ Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥ 120mg/dl en 2 ó más ocasiones Sera indicación para iniciar insulina.
  • Manejo Farmacologíco• Plan A: Hipoglucemiante junto a dieta yejercicio:▫ Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12horas (en mañana y noche).• Plan B: Falla el esquema anterior: Insulina▫ 2 Insulina intermedia (N) y 1 Insulina regular(R) antes del desayuno. (2/3)▫ 1 Insulina N y 1 Insulina R antes de la cena(1/3).
  • Diabetes Mellitus Gestacional
  • Criterios Diagnósticos:Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
  • Factores de riesgo• Alto Riesgo: 1 o más1. Edad igual o superior a 35 años2. Obesidad (IMC >30 Kg/m2)3. Macrosomía en partos anteriores (>4 Kg)4. Antecedentes personales de diabetes gestacional5. Alteraciones del metabolismo de la glucosa6. Antecedentes familiares de diabetes en primergrado.7. Grupo étnico
  • Diagnóstico de DMG1. Un valor ≥ 126 mg/dl de glucosa en ayunas2. HbA1c de 6.5%3. Glucosa al azar ≥ 200 mg/dl• Pruebas especificas▫ Prueba de O’Sullivan/ Carpenter y Coustan (ADA)▫ Curva de Tolerancia a la Glucosa
  • Prueba de O’Sullivan• Sobrecarga de Glucosa(SOG) 50 gr• No requiere dietaprevia• Escrutinio• Positiva:▫ Glucemia ≥ 140 mg/dl ó 7.8mmol/L en la 1era hora• SOG 100 gr• Confirmatoria/Diagnóstica• Positiva 2 ó más valores:▫ Glucemia (mg/dl) Basal: ≥ 105 1 hr: ≥ 190 2 hr: ≥ 165 3 hr: ≥ 145
  • Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG)• Se realiza al tener unaglucosa en ayuno de ≥ 92mg/dl• Sobre carga de Glucosa(SOG) 75 gr• Es necesario dieta• Diagnostica• Positiva:Glucemia 1era hora 2da horamg/dl ≥ 180 ≥ 1530501001502000 60 90 120CTGGlucosaensangre(mg/dl)Minutos
  • Complicaciones
  • Complicaciones del Bebé• Parto prematuro• Macrosomia• Síndrome de dificultad respiratoria• Hipoglicemia• Ictericia• Diabetes tipo 2• Sin tratamiento el bebe puede morir• Dislocación del hombro• Obesidad
  • Complicaciones para la madre• Hipertensión• Pre-eclampsia• Eclampsia• DM tipo 2 en el futuro• Diabetes Gestacional en embarazos futuros
  • Tratamiento
  • 1. Nutrición/Dieta▫ Evitar las comidas abundantes con alto porcentaje dehidratos de carbono simples▫ Tres comidas pequeñas con tres bocadillos son lospreferidos▫ Los alimentos con bajo índice glucémico liberancalorías en el intestino lentamente y mejorar el controlmetabólico▫ El contenido calórico: 35 calorías / kg de peso corporal ideal (o calorías 15 /IMC libra) No menos de 1800 calorías y las calorías no más de 2800 Estimación Pequeña paciente 1800 calorías Mediana paciente 2200 calorías Paciente Robusta 2400 calorías
  • 2. Ejercicio• Intensidad del ejercicio▫ Frecuencia cardiaca máxima al ejercitarse.(FCM) =220 latido por minuto – Edad dela paciente en años• Mantener la frecuencia cardiaca durante elejercicio no más de un 60 – 70 % de FCM• Ejercitarse de 3 – 4 sesiones por semana, no másde 15 min por sesión.• Evitar que su temperatura corporal sobre paselos 380C.
  • 3. Revisión▫ Monitorización de la glucosa (5 veces por día) Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó másocasiones Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥ 120 mg/dlen 2 ó más ocasiones Se inicia insulina.▫ Ultrasonido monitoreo del crecimiento fetal
  • 4. Farmacoterapía▫ Hipoglucemiantes orales más dieta yejercicio▫ Primera línea de tratamiento▫ Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12 horas(en mañana y noche)▫ Metformina 500 mg Tome 1 tableta cada 12 horas
  • 4. Farmacoterápia▫ La terapia de insulina si es necesario Insulina calculada▫ Pacientes no obesas: insulina a dosis bajas: 0.2 U/kg/día▫ Pacientes obesas: insulina: 1.5 – 2.0 U/kg/día Esquema 2 dosis (más usado): 2/3 insulina calculada antes del desayuno y 1/3 antesde la cena Proporción: Insulina intermedia (N) e Insulina rápida(R)▫ Antes del desayuno: 2:1 (N/R)▫ Antes de la Cena: 1:1 (N/R)
  • INSULINA POR GOTEO PARA EL PACIENTERESISTENTES A LA INSULINA:▫ Método para mal controlados, los pacientes conobesidad mórbida o no conformecon diabetes g estational▫ 50% de la dosis total diaria de insulina dividido por 24horas proporciona una velocidad inicial para el goteode insulina.▫ EJEMPLO: La Sra. Gloria régimen actual de insulina AM: 80units 45 unidades de insulina NPH Regular PM: 60 unidades de NPH, 55 unidades de insulina regular Dosificación diaria total = 240 unidades por día. ½ de 240 unidades = 120 unidades 120 unidades / 24 horas = 5 unidades por hora como dosisinicial.
  • Referencias• F. Flores Lozano, A. Cabeza Gomez y E. CalarcoZaccari. Endocrinología 6ta Ed. MéndezEditores; páginas 436 – 446.• Perez M, Martínez S, Ruíz A, Carrera J, García Ay de Larramendi H. Criterios para el diagnósticode la diabetes Gestacional. Hosp. SeveroOchoa, Leganés (Madrid). (2009)