Caso clínico diabetes gestacional

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  • No huboalteraciones y se descarto anemiapordeficiencia de hierro (microciticahipocromica) lo dice el ADE , ac. Folico o B12 (megaloblastica), o hipersegmentación de PMN.
  • Se saco el HOMAperodebido a que el embarazoes un estado de resistencia a la insulina (elevación de hormonal glucemiantes: estrogeno, progesterona, etc.) estefue mayor de 2.4 lo cualindicaresistencia a la insulina.En estapte la glucosa no fue de 126 lo cualindicaria diabetes de buenas a 1eras.
  • EGO descartabacteruriaproblemaque hay quemonitoriar en el ultimo trimestre y escausante de Retraso del creciemientointrauterino.
  • Debido a la dieta de la paciente:alta en acidosgrasos y carbohidratos: presentahipercolesterolemia y trigloceridemiarespectivamente. Además, debido a que antes del embarazollevabaunavidasedentanriasunivel de HDL estapordebajo de lo esperado.
  • O’Sullivan + yaque el valor es mayor a 140 mg/dlPrueba de SOG:Basal: 1051: 1902: 1653:145
  • La HbA1c esdx en embarazadascuandoes 6.5%
  • En la CTGLa pacienteobtuvotodos los valoresalterados:Mas de 92 mg/dl en ayuno lo cualesunaindicacionparaestaprueba de CTGA la primerahora 180 o mas y a la 2da 153 o mas. Valoresquepresenta la paciente. Si diera el casoque no es 180 o mas a la 1era hora y el valor de ayunoesmas de 92 peromenos de 126 se tomacomo diabetes gestacional el sugestiva.
  • Perfil biofísico: 8 puntos (10 excelente, 8 puntos compromiso progresivo del perfil biofísico debido a macrosomía y restricción de movimiento) Índice de Phelan: 10 cm (Rango: 8 (oligohidramnios) – 25 cm (poli.)): 1Movimientos respiratorios fetales: 2Movimiento fetal: 1Tono muscular y postura del feto: 2Reactividadcardíaca fetal: 2
  • De no controlarse con la primera línea de tratamiento si iniciará insulinoterapia:132 U de insulina combinada de N/R por día (1.5 – 2.0 U/Kg/d).La paciente pesa 88KG2/3 del total de la insulina calculada antes del desayuno: (88 U) a razón de 2N:1R 58 U insulina intermedia (N) y 29 U insulina regular (R) antes del desayuno. 1/3 del total de la insulina calculada(44 U) a razón de 1N:1R:22 U insulina N y 22 U insulina R antes de la cena.
  • Alto Riesgo: 1 o másEdad igual o superior a 35 añosObesidad (IMC >30 Kg/m2)Macrosomía en partos anteriores (>4 Kg)Antecedentes personales de diabetes gestacionalAlteraciones del metabolismo de la glucosa Antecedentes familiares de diabetes en primer grado.Poblacion de riesgo: hispana, afroamericana, etc
  • Se usa en EuropaTiene 2 partesTambien se le conocecomo la prueba de Carpenter y Coustan (ADA) y cambia unpoco los valores: 95, 180, 155, 140O’ Sullivan serealiza a las 24 -28 semanas y se repite de se necesario a las 32 – 36 semanas (ptes con alto riesgo)
  • CTG:Ayuno de 10 – 12 hrsDieta de 150 g/dia de Hidratos de carbono 3 diasprevios a la pruebaActividadfisica normalDurante la pruebareposo
  • Caso clínico diabetes gestacional

    1. 1. Caso Clínico Inverso 3Angélica Rivera 120
    2. 2. Ficha de Identificación• Ficha de Identificación• Nombre: Gloria Pritchet Sandóval (G.P.S)• Edad: 25 años• Lugar de Nacimiento: Guadalajara• Residencia: Mezquitan country• Ocupación: Secretaria• Edo civil: Casada• Alergías: Negadas• Tipo de sangre: O+
    3. 3. Interrogatorio• Paciente con 26 semanas de gestación. Ellanunca ha sido diabética antes de su embarazo, yno tiene o refiere hipertensión. Lleva controlprenatal desde el primer trimestre de suembarazo comenzó a tomar vitaminas prenatales3 meses antes del embarazo y continúatomándolas durante todo su embarazo.
    4. 4. Interrogatorio• Su dieta es alta en hidratos de carbono y lípidos.Ingesta de líquidos de 2 litros, Nictamero 6 aldía x 3 nocturna. Sin presencia de hematuria oproteinuria. Menarca 13 años, menstruación 28x 5. G1P0 de 26 semanas de gestación.• HF: Su padre y su madre tienen antecedentes dediabetes tipo 2. La diabetes de su madre estácontrolada con dieta y ejercicio y su padre toma850 mg de metformina dos veces al día.
    5. 5. Interrogatorio• APP: Obesidad tipo 3.• APNP: Ella no ha consumido alcohol o drogasilícitas durante su embarazo. Niega tabaquismo.
    6. 6. Exploración Física (EF)SV SomatometríaTA: 125/81 Peso:118kgT: 36.1 0C Talla: 1.65 mFC: 76 lpm IMC: 43.3 Kg/m2FR: 18 rpm
    7. 7. EF• Boca: Mucosas hidratadas.• Extremidades y columna: Solo se encontrótobillos con edema, godette +++.• Piel y tegumentos: Bien hidratados
    8. 8. EF• El examen pélvico: Talla del fondo uterino:29cm. Maniobras de Leopold: producto único enposición cefálica, con dorso de lado izquierdo,cráneo movible en cavidad pélvica.• Frecuencia cardíaca fetal: 150 lpm
    9. 9. Laboratorios y Gabinete
    10. 10. Biometría Hemática (BH)Parámetro Valor RangoGR 4.1 3.5 – 5.5 millones/mm3Hb 13.5 12 – 16 g/dlHct 38 36 – 46%VCM 92 80 – 100 mm3HCM 27 25 – 35 pg/cellCMHC 33.1 31 – 36 g/dlADE 12.1 11.5 - 14.5 %Plaq 400,000 140,000 – 440,000/mm3GB 5.1 3.6 – 11.2 x 10 3/mm3N. segm 75 45 – 79 %N.bandas 5 0 – 5 %Linf 20 16 – 47 %Eos 0 0 – 6 %Bas 0 0 – 3 %Mon 0 0 – 9%
    11. 11. Química Sanguínea e InsulinaParámetro Valor RangoGlucosa 94 mg/dl 60 – 100 mg/dlUrea 16 mg/dl 7 – 20 mg/dlCreatinina 1.1 mg/dl 0.4 – 1.4 mg/dlFe 890 mg 700 - 1000 mgCa+2 9.8 mg/dl 8.4 – 10.2 mg/dlInsulina 16.7 µU/mL 2 – 20 µU/mLÍndice de HOMA: Glucosa ayuno (mg/dl) x Insulina ayuno (µU/mL)405HOMA = 3.88
    12. 12. Examen General de Orina (EGO)Parámetro ResultadoDensidad 1.014pH 7.1Proteinas NegativoNitritos NegativoLeucocitos NegativoCetonas NegativoBacterias NegativoCelulas epiteliales Escasas
    13. 13. Panel de LípidosParámetro Valor RangoColesterol 210 mg/dl 100 – 200 mg/dlHDL 27 mg/dl >40 mg/dlLDL 115 mg/dl < 110 mg/dlTG 155 mg/dl 30 – 150 mg/dl
    14. 14. Prueba de O’ SullivanSOG 50 gr Glucemia1 hora 146 mg/dlSOG 100 gr GlucemiaBasal 1101era hora 2002da hora 1653ra hora 140
    15. 15. Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)HbA1c = 6.8%
    16. 16. Curva de Tolerancia a la GlucosaTiempo deadministraciónGlucemiaSOG 75 g 94 mg/dl1 hora 180 mg/dl2 hora 153 mg/dl0501001502000 60 90 120CTGMinutosGlucosaensangre(mg/dl)
    17. 17. Ecosonograma1. Índice de Phelan: 10 cm : 12. Movimientos respiratoriosfetales: 23. Movimiento fetal: 14. Tono muscular y postura delfeto: 25. Reactividad cardíaca fetal: 2• Perfil biofísico: 8 puntos
    18. 18. Impresión Diagnóstica• Diabetes Mellitus Gestacional▫ Factores de riesgo▫ Glucemias en ayuno▫ Confirmado O’Sullivan▫ Confirmado por CTGO
    19. 19. Manejo No Farmacológico1. DietaDieta(K cal/día)Hidratos decarbono (g)Proteínas(g)Lípidos (g)1635.46 226 64 55
    20. 20. Grupo dealimento# de porcionesLacteos 3Pan y sustitutos 2Verduras A 1Verduras B 1Frutas 7Carne Magra 3Leguminosas 1Grasas 6Azucar 2
    21. 21. Manejo No Farmacológico2. Ejercicio• FC: 117 – 136 lpm• 3 – 4 sesiones por semana de 15 min por sesión.• Evitar que su temperatura corporal sobre pase los380CRecomendados ProhibidosEjercicio aeróbicomoderadoEjercicios en los cualesincluyan: saltos, torsiones oarranques bruscos (correr)Caminata Estar en posición supinaNatación Ejercicios que se realice lamaniobra de Válsalva
    22. 22. Manejo No Farmacológico3. Monitoreo de glucosa: En cada comida (5)• En el caso de que la paciente obtenga:▫ Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó másocasiones▫ Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥ 120mg/dl en 2 ó más ocasiones Sera indicación para iniciar insulina.
    23. 23. Manejo Farmacologíco• Plan A: Hipoglucemiante junto a dieta yejercicio:▫ Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12horas (en mañana y noche).• Plan B: Falla el esquema anterior: Insulina▫ 2 Insulina intermedia (N) y 1 Insulina regular(R) antes del desayuno. (2/3)▫ 1 Insulina N y 1 Insulina R antes de la cena(1/3).
    24. 24. Diabetes Mellitus Gestacional
    25. 25. Criterios Diagnósticos:Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
    26. 26. Factores de riesgo• Alto Riesgo: 1 o más1. Edad igual o superior a 35 años2. Obesidad (IMC >30 Kg/m2)3. Macrosomía en partos anteriores (>4 Kg)4. Antecedentes personales de diabetes gestacional5. Alteraciones del metabolismo de la glucosa6. Antecedentes familiares de diabetes en primergrado.7. Grupo étnico
    27. 27. Diagnóstico de DMG1. Un valor ≥ 126 mg/dl de glucosa en ayunas2. HbA1c de 6.5%3. Glucosa al azar ≥ 200 mg/dl• Pruebas especificas▫ Prueba de O’Sullivan/ Carpenter y Coustan (ADA)▫ Curva de Tolerancia a la Glucosa
    28. 28. Prueba de O’Sullivan• Sobrecarga de Glucosa(SOG) 50 gr• No requiere dietaprevia• Escrutinio• Positiva:▫ Glucemia ≥ 140 mg/dl ó 7.8mmol/L en la 1era hora• SOG 100 gr• Confirmatoria/Diagnóstica• Positiva 2 ó más valores:▫ Glucemia (mg/dl) Basal: ≥ 105 1 hr: ≥ 190 2 hr: ≥ 165 3 hr: ≥ 145
    29. 29. Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG)• Se realiza al tener unaglucosa en ayuno de ≥ 92mg/dl• Sobre carga de Glucosa(SOG) 75 gr• Es necesario dieta• Diagnostica• Positiva:Glucemia 1era hora 2da horamg/dl ≥ 180 ≥ 1530501001502000 60 90 120CTGGlucosaensangre(mg/dl)Minutos
    30. 30. Complicaciones
    31. 31. Complicaciones del Bebé• Parto prematuro• Macrosomia• Síndrome de dificultad respiratoria• Hipoglicemia• Ictericia• Diabetes tipo 2• Sin tratamiento el bebe puede morir• Dislocación del hombro• Obesidad
    32. 32. Complicaciones para la madre• Hipertensión• Pre-eclampsia• Eclampsia• DM tipo 2 en el futuro• Diabetes Gestacional en embarazos futuros
    33. 33. Tratamiento
    34. 34. 1. Nutrición/Dieta▫ Evitar las comidas abundantes con alto porcentaje dehidratos de carbono simples▫ Tres comidas pequeñas con tres bocadillos son lospreferidos▫ Los alimentos con bajo índice glucémico liberancalorías en el intestino lentamente y mejorar el controlmetabólico▫ El contenido calórico: 35 calorías / kg de peso corporal ideal (o calorías 15 /IMC libra) No menos de 1800 calorías y las calorías no más de 2800 Estimación Pequeña paciente 1800 calorías Mediana paciente 2200 calorías Paciente Robusta 2400 calorías
    35. 35. 2. Ejercicio• Intensidad del ejercicio▫ Frecuencia cardiaca máxima al ejercitarse.(FCM) =220 latido por minuto – Edad dela paciente en años• Mantener la frecuencia cardiaca durante elejercicio no más de un 60 – 70 % de FCM• Ejercitarse de 3 – 4 sesiones por semana, no másde 15 min por sesión.• Evitar que su temperatura corporal sobre paselos 380C.
    36. 36. 3. Revisión▫ Monitorización de la glucosa (5 veces por día) Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó másocasiones Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥ 120 mg/dlen 2 ó más ocasiones Se inicia insulina.▫ Ultrasonido monitoreo del crecimiento fetal
    37. 37. 4. Farmacoterapía▫ Hipoglucemiantes orales más dieta yejercicio▫ Primera línea de tratamiento▫ Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12 horas(en mañana y noche)▫ Metformina 500 mg Tome 1 tableta cada 12 horas
    38. 38. 4. Farmacoterápia▫ La terapia de insulina si es necesario Insulina calculada▫ Pacientes no obesas: insulina a dosis bajas: 0.2 U/kg/día▫ Pacientes obesas: insulina: 1.5 – 2.0 U/kg/día Esquema 2 dosis (más usado): 2/3 insulina calculada antes del desayuno y 1/3 antesde la cena Proporción: Insulina intermedia (N) e Insulina rápida(R)▫ Antes del desayuno: 2:1 (N/R)▫ Antes de la Cena: 1:1 (N/R)
    39. 39. INSULINA POR GOTEO PARA EL PACIENTERESISTENTES A LA INSULINA:▫ Método para mal controlados, los pacientes conobesidad mórbida o no conformecon diabetes g estational▫ 50% de la dosis total diaria de insulina dividido por 24horas proporciona una velocidad inicial para el goteode insulina.▫ EJEMPLO: La Sra. Gloria régimen actual de insulina AM: 80units 45 unidades de insulina NPH Regular PM: 60 unidades de NPH, 55 unidades de insulina regular Dosificación diaria total = 240 unidades por día. ½ de 240 unidades = 120 unidades 120 unidades / 24 horas = 5 unidades por hora como dosisinicial.
    40. 40. Referencias• F. Flores Lozano, A. Cabeza Gomez y E. CalarcoZaccari. Endocrinología 6ta Ed. MéndezEditores; páginas 436 – 446.• Perez M, Martínez S, Ruíz A, Carrera J, García Ay de Larramendi H. Criterios para el diagnósticode la diabetes Gestacional. Hosp. SeveroOchoa, Leganés (Madrid). (2009)

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