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Guia salud para validación teorica_completa

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  • 1. Versión Preliminar al 07.02.2005 Guía de Identificación, Formulación y Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública del Sector Salud a nivel de Perfil Ministerio de Economía y Finanzas Dirección General de Programación Multianual del Sector Público Preparada por: Arlette Beltrán Barco1 Este documento es una versión preliminar de la Guía, el cual está siendo reformulado por el Ministerio de Economía y Finanzas. La versión final de este documento estará disponible en Marzo del 2006. Lima, Diciembre de 2004 1 Con la colaboración de Mariella Amemiya, José Luis Casabonne y Pablo Lavado.
  • 2. INDICE Guía de................................................................................................................................. 1 Identificación, Formulación y Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública del Sector Salud a nivel de Perfil ................................1 INDICE.................................................................................................................................. 1 INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................................. 2 MÓDULO 1: Aspectos generales.......................................................................................4 TAREA 1.1: Nombre del proyecto...........................................................................4 TAREA 1.2: Unidad formuladora y ejecutora del proyecto......................................4 TAREA 1.3: Participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios......5 TAREA 1.4: Marco de referencia............................................................................5 MÓDULO 2: Identificación..................................................................................................6 TAREA 2.1: Diagnóstico de la situación actual.......................................................6 TAREA 2.2: Definición del problema y sus causas...............................................10 TAREA 2.3: Objetivo del proyecto.........................................................................19 TAREA 2.4: Alternativas de solución....................................................................24 MÓDULO 3: Formulación.................................................................................................29 TAREA 3.1: El ciclo del proyecto y su horizonte de evaluación............................29 TAREA 3.2: Análisis de la demanda.....................................................................34 TAREA 3.3: Análisis de la oferta...........................................................................56 TAREA 3.4: Balance oferta - demanda.................................................................67 TAREA 3.5: La secuencia de etapas y actividades de cada proyecto alternativo y su duración........................................................................................................... 73 TAREA 3.6: Los costos a precios de mercado......................................................85 TAREA 3.7: Flujo de costos a precios de mercado ..............................................93 MÓDULO 4: Evaluación..................................................................................................105 TAREA 4.1: Evaluación económica a precios de mercado.................................105 TAREA 4.2: Estimación de los costos sociales...................................................110 TAREA 4.3.a: Evaluación social – aplicación de la metodología costo efectividad ............................................................................................................................ 120 TAREA 4.3.b: Evaluación social – aplicación de la metodología costo beneficio 133 TAREA 4.4: Análisis de sensibilidad...................................................................136 TAREA 4.5: Seleccionar el mejor proyecto alternativo........................................140 TAREA 4.6: El análisis de sostenibilidad del proyecto seleccionado...................142 TAREA 4.7: El análisis de impacto ambiental del proyecto seleccionado...........144 TAREA 4.8: El marco lógico del proyecto seleccionado......................................146 MÓDULO 5: Conclusiones.............................................................................................154 MÓDULO 6: Anexos........................................................................................................154 BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................155 APÉNDICES..................................................................................................................... 159 APÉNDICE 1: Índice de contenidos del módulo de identificación en el informe final ............................................................................................................................ 160 APÉNDICE 2: Índice de contenidos del módulo de formulación en el informe final ............................................................................................................................ 160 APÉNDICE 3: Índice de contenidos del módulo de evaluación en el informe final ............................................................................................................................ 161 APÉNDICE 4: Cálculo del Valor Actual Neto utilizando Microsoft Excel.............162 APÉNDICE 5: Años de vida saludables ganados por evitar discapacidad o muerte prematura (AVISA)..............................................................................................164 APÉNDICE 6: Ratios de Concentración - MINSA...............................................167 APÉNDICE 7: Condiciones de la Salud en el Perú.............................................170 GLOSARIO .......................................................................................................................................... 173
  • 3. INTRODUCCIÓN Un proyecto es una alternativa de inversión cuyo propósito es generar una rentabilidad económica. En el caso de los proyectos de inversión pública, y tomando la definición del Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP), “es toda intervención limitada en el tiempo que utiliza total o parcialmente recursos públicos, con el fin de crear, ampliar, mejorar, modernizar o recuperar la capacidad productora de bienes o servicios” 2. Por lo tanto, su objetivo es más bien dar solución a algún problema identificado en un área específica o en una población determinada, por lo que debería generar una rentabilidad social con su ejecución. En este sentido, resulta evidente la importancia de evaluar todo proyecto de inversión pública, a fin de determinar si realmente alcanza una rentabilidad social mínima deseable, dados los recursos económicos con los que cuenta el Estado. La evaluación de un proyecto es un proceso complejo, en el que se requieren aproximaciones sucesivas a fin de garantizar una buena elección de alternativas y la correcta operación del proyecto. Por lo mismo, dicho proceso implica tres niveles de análisis: el perfil, el estudio de prefactibilidad, y el de factibilidad. El perfil se elabora principalmente con fuentes secundarias y preliminares. Tiene como propósito central la identificación del problema que se quiere resolver y de sus causas, de los objetivos del proyecto, y de las alternativas para la solución del problema; asimismo, debe incluir una evaluación preliminar de dichas alternativas. Para evaluar las alternativas de solución deben compararse los beneficios y costos de la situación “con proyecto” respecto a la situación “sin proyecto”. La situación “sin proyecto” se refiere a la situación actual optimizada, que implica eliminar posibles deficiencias en la operación de dicha situación a través de intervenciones menores o acciones administrativas. El estudio de prefactibilidad tiene como objetivo acotar las alternativas identificadas en el nivel del perfil, sobre la base de un mayor detalle de la información que se utiliza para llevarlo a cabo. Incluye la selección de tecnologías, localización, tamaño y el momento óptimo de inversión, que permitan una mejor definición del proyecto y de sus componentes. El estudio de factibilidad tiene como objetivo establecer en forma definitiva los aspectos técnicos fundamentales del proyecto que se evalúa: la localización, el tamaño, la tecnología, el calendario de ejecución, puesta en marcha y lanzamiento, organización, gestión y análisis financiero. Generalmente, todo proyecto de inversión pública debe ser evaluado utilizando los tres tipos de estudios antes mencionados, en la secuencia en que han sido propuestos. Sin embargo, es posible que en el caso de un proyecto de pequeña escala baste realizar un estudio a nivel de perfil. La Guía que se presenta a continuación ofrece la metodología para el desarrollo de un estudio solamente a nivel de perfil de proyectos del sector salud y tiene como principal referencia a la Guía General de Identificación, Formulación y Evaluación Social de Proyectos de Inversión Pública a nivel de perfil del Ministerio de Economía y Finanzas, en concordancia con las Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública (SNIP)3. Incluye un conjunto de conceptos teóricos y metodológicos relacionados con el proceso de 2 Ver Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, página 27. Lima: enero 2003. 2
  • 4. identificación, formulación y evaluación de proyectos de inversión pública en el sector salud, los cuales se complementan con el desarrollo de un caso práctico cuyo propósito es poder ilustrar los mencionados conceptos. El trabajo se ha dividido en cuatro módulos. El primero recoge algunos aspectos generales vinculados con el proyecto que se propone realizar, los mismos que permitirán caracterizarlo en forma preliminar; entre ellos cabe mencionar el nombre del proyecto, su unidad formuladora y ejecutora, la participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios, y el marco de referencia. El segundo se concentra en el diagnóstico de la situación actual, así como la identificación del problema que se quiere solucionar, sus causas y sus principales efectos, y las formas posibles de solucionarlo. El tercer módulo es el de formulación de las alternativas a evaluar, en donde se determina cuantitativamente la demanda y la oferta de los servicios que brindaría el proyecto, se establecen las principales actividades de cada alternativa y sus respectivos presupuestos. El cuarto y último módulo es aquél en donde se evalúan las diferentes alternativas planteadas a fin de determinar cual de ellas es la mejor; asimismo, se ofrece un análisis de sensibilidad a fin de determinar el rango de variación aceptable de la rentabilidad social del proyecto; luego de seleccionar la alternativa elegida, de otro lado, se propone realizar un análisis de la sostenibilidad del proyecto y de su impacto ambiental; finalmente, se presenta el marco lógico global de la alternativa seleccionada. Se concluye la guía indicando los contenidos que deberían incluirse en las conclusiones y los anexos. Finalmente, es importante realizar algunas precisiones metodológicas. En primer lugar, toda la información cuantitativa ha sido considerada en soles constantes, es decir, en soles del año base en el cual se realiza la evaluación del proyecto. Aunque trabajar con este tipo de moneda tiene sus ventajas y sus desventajas, es la práctica común en evaluación de proyectos, bajo el supuesto que, de esta forma, se minimizan las posibles distorsiones en las cifras que se manejan. En segundo lugar, cabe mencionar que una evaluación exante (previa a que se lleve a cabo el proyecto) involucra necesariamente una serie de supuestos vinculados con el comportamiento esperado de las principales variables en juego (como costos, número de beneficiarios, entre otros). Al respecto, aunque sería posible realizar diversos análisis de riesgo del proyecto relacionados con variaciones en dichos supuestos, ellos podrían llegar a ser muy complejos. Por ello, y considerando que en esta Guía se trabaja a nivel de perfil, sólo se requerirá desarrollar un análisis de sensibilidad para, de alguna manera, capturar las variaciones que puedan ocurrir en la decisión final sobre el proyecto ante cambios no esperados en los supuestos sobre los que se basa la evaluación. Esta Guía metodológica ha sido elaborada por Arlette Beltrán Barco, profesora de la Facultad de Economía de la Universidad del Pacífico e investigadora del Centro de Investigación de la mencionada Universidad, contando con la colaboración de Mariella Amemiya, Pablo Lavado y José Luis Casabonne. La Guía fue realizada a solicitud de la Dirección General de Programación Multianual del Sector Público del Ministerio de Economía y Finanzas. 3 Ver Anexo SNIP-05. Contenido Mínimo del Perfil de un Proyecto de Inversión Pública. En: Ministerio de Economía y Finanzas, op.cit. 3
  • 5. MÓDULO 1: Aspectos generales Este primer módulo debe recoger algunos aspectos generales vinculados con el proyecto que se propone realizar, los mismos que permitirán caracterizarlo en forma preliminar. Por esta razón, al finalizar la identificación, formulación y evaluación de las alternativas que podrían hacerlo viable, este módulo deberá corregirse, precisarse y/o adecuarse, considerando la mayor información disponible. TAREA 1.1: Nombre del proyecto La denominación que se le dé al proyecto debe incluir, por lo menos, la siguiente información: • la naturaleza de la intervención, vinculada con las acciones principales que el proyecto ejecutará (por ejemplo, mejoramiento, recuperación, ampliación) a fin de dar solución al problema que se ha identificado como relevante. • la identificación de los establecimientos, servicios y/o unidades funcionales que serán intervenidos por el proyecto. • la localización geográfica relevante, de acuerdo con el área de influencia del proyecto, precisando las regiones, provincias, distritos y centros poblados a ser beneficiados. Por ejemplo: Mejoramiento de los Servicios de Atención Materno Infantil de la Microrred Pahubra, DISA Chankas, Haycatín, Apurímac. Es aconsejable que el nombre que se le asigne al proyecto sea único y se mantenga a lo largo de la vida útil del mismo. TAREA 1.2: Unidad formuladora y ejecutora del proyecto Deben considerarse los siguientes aspectos:  Unidad formuladora: señalar el nombre de la unidad responsable por la elaboración del perfil (indicando, si fuera necesario, su ubicación dentro de la institución pública a la que pertenece).  Funcionario responsable: señalar el nombre de la persona responsable de la elaboración del perfil y su cargo dentro de la unidad formuladora.  Propuesta de unidad ejecutora: señalar el nombre de la unidad propuesta para la ejecución del proyecto (indicando, si fuera necesario, su ubicación dentro de la institución pública a la que pertenece). Hay que explicar, además, brevemente, por qué se propone esa unidad como ejecutora; entre los elementos que deben ser considerados se encuentran: - las competencias y funciones de la misma en el marco de la institución de la que forma parte (señalando su campo de acción y su vínculo con el proyecto)4, y 4 Verificar si el proyecto que se evalúa está dentro de dichas competencias y funciones; para ello se debe revisar la normatividad que corresponda, como la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales o Locales en el caso de que sean estas instancias las involucradas. 4
  • 6. - su capacidad técnica y operativa para ejecutar el proyecto (experiencia en la ejecución de proyectos similares, disponibilidad de recursos físicos y humanos, calificación del equipo técnico, entre los más importantes). En el caso del sector salud, son diversas las instituciones que pueden desempeñarse como formuladoras, entre las que se pueden mencionar: Direcciones técnicas del MINSA Instituto Nacional de Salud (INS) Seguro Social del Perú (ESSALUD) Programa Nacional de Infraestructura, Equipamiento y Mantenimiento (PRONIEM) Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSALUD) Direcciones de salud (DISA’s) Gobiernos regionales Establecimientos de salud Gobiernos locales ONG’s Las Unidades Ejecutoras son, en cambio, aquellas determinadas por la Ley de Presupuesto. Así, para el ejemplo planteado en el acápite anterior, la unidad formuladora puede ser la DISA de Chankas y las unidades ejecutoras del proyecto, los centros de salud pertenecientes a la Microrred de Pahubra. TAREA 1.3: Participación de las entidades involucradas y de los beneficiarios Se debe indicar quiénes son las personas y/o instituciones involucradas en el proyecto, así como su rol y el tipo de organización del que se trata, si fuera el caso, ( Comunidad Local de Administración de Salud, CLAS, organizaciones comunales, entre otras). Hay que especificar, además, para cada uno de ellos lo siguiente:  sus intereses, sobre todo si se encuentran en conflicto con los de otros grupos.  las estrategias para resolver los conflictos de intereses, si los hubieran.  los acuerdos y compromisos alcanzados (o que se deberán alcanzar), entre los que se pueden mencionar los compromisos de ejecución, la cesión de derechos de terrenos e inmuebles, etc. TAREA 1.4: Marco de referencia Debe incluir los siguientes puntos:  Un breve resumen de los antecedentes del proyecto.  Una breve descripción del proyecto y de la manera como éste se enmarca en los lineamientos de la política sectorial – funcional, y en el contexto regional y local. Es necesario precisar la ubicación y prioridad del proyecto dentro del plan estratégico sectorial. 5
  • 7. MÓDULO 2: Identificación El propósito de este segundo módulo es definir claramente el problema central que se intenta resolver con el proyecto, determinar los objetivos centrales y específicos del mismo y plantear las posibles alternativas para alcanzar dichos objetivos. TAREA 2.1: Diagnóstico de la situación actual El diagnóstico de la situación actual es el estudio mediante el cual se recoge la información necesaria para realizar una correcta identificación del problema en cuestión. Debe describir los aspectos económicos, sociales y culturales en los que se enmarca este último. En este sentido, se recomienda incluir los siguientes puntos:  Antecedentes del problema de salud que motiva el proyecto.  Caracterización socio-económica y de salud de la población o zona afectadas.  Gravedad de la situación negativa que se intenta modificar.  Intentos anteriores de solución.  Intereses de los grupos involucrados. Entre las diferentes fuentes de información que se requieren para elaborar esta tarea, será imprescindible considerar la información estadística disponible que sea pertinente (general, local y sectorial) y la literatura especializada existente sobre el tema. En el caso del sector salud las principales fuentes de información la constituyen el Censo Nacional de Población y Vivienda 1993, las encuestas de niveles de vida y de hogares, la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES), las estadísticas del Ministerio de Salud y de los establecimientos de salud, entre otros. Paso 2.1.1: Antecedentes de la situación que motiva el proyecto En esta sección se debe explicar brevemente: a) Los motivos que generaron la propuesta de este proyecto Entre los principales suelen estar: la observación de la realidad, particularmente de los problemas de salud que la población de la zona enfrenta, la solicitud explícita de dicha población respecto de la solución de un problema de salud particular, la identificación por parte de las autoridades de que no se han alcanzado las metas planteadas para la zona en el ámbito de la salud, entre otros aspectos. b) Las características del problema de salud que se intenta solucionar En la mayoría de los casos, las características del problema de salud que se intenta solucionar se desprenden naturalmente de los motivos que generaron la propuesta, es decir, de sus consecuencias negativas sobre la población afectada. Sin embargo, es necesario indagar con más profundidad sobre las mismas. c) Las razones por las que es de interés para la comunidad resolver dicho problema de salud. Se deberá explicar por qué es necesario solucionar el problema de salud antes descrito y qué consecuencias se espera alcanzar con ello. Se deben incluir referencias a la literatura médica y de otras especialidades relacionadas con el tema de la salud que permitan sustentar cómo, al resolver dicho problema, la localidad en 6
  • 8. cuestión se beneficiará, así como lo harán también, probablemente, otras localidades aledañas a la zona afectada. Finalmente, y con el objetivo de contextualizar el planteamiento del problema central que se piensa resolver con el proyecto, resulta importante recordar: ¿por qué es competencia del Estado resolver esta situación negativa? 5 En los proyectos de salud, las razones que justifican la participación del Estado se encuentran asociadas con los efectos positivos que producen sobre poblaciones no directamente relacionadas con el proyecto en sí, que es el típico caso de intervenciones sobre la salud pública, como los programas de vacunación, los de saneamiento y provisión de agua limpia, la investigación médica, entre otros. Se suma a ello otras características del mercado de la salud, que hacen más difícil para las familias tomar decisiones correctas, como su limitada capacidad para manejar información sobre temas médicos, sobre todo en el caso de personas de menor nivel de educación, y el hecho de que las enfermedades sean episodios difíciles de anticipar. Esto último justifica, desde el punto de vista económico y social, la implementación de sistemas de seguros, sean públicos o privados pero subsidiados por el Estado. Todo ello puede generar que la valoración de una intervención de salud para una familia sea distinta del valor que tiene para su localidad o el país como un todo, razón por la cual es muy probable que su gasto se sitúe por debajo de los niveles socialmente deseables. Con ello, se justifica entonces la intervención del Estado para elevar dichos niveles. Paso 2.1.2: Caracterización socio-económica y de salud de la población o zona afectada En este paso es necesario precisar: a) Las características de la zona afectada y la estimación de su población Se debe identificar el área (o áreas) afectada(s) por el problema de salud que se quiere resolver, y estimar su población total (y la de cada una de dichas áreas), indicando su nivel de dispersión o concentración alrededor de las mencionadas zonas. Es necesario señalar el departamento, la provincia, el distrito y la dirección de salud (DISA) a la cual se encuentra adscrita la población que padece del problema identificado. Asimismo, se debe detallar la composición de la red o microrred cuya área de influencia corresponde al área geográfica identificada (específicamente el número de establecimientos de salud que la componen, sus niveles de referencia y la distancia de los mismos a los poblados afectados). No debe dejar de considerarse cualquier problema de localización que puedan tener dichos establecimientos, especialmente aquellos que se refieren a la seguridad o riesgo por desastres naturales de los terrenos sobre los cuales han sido construidos. Cabe notar que es necesario incorporar en el análisis a la población asignada a los establecimientos de la red o microrred involucrada con el problema de salud que se quiere solucionar, así como aquella asignada a otra red o microrred pero que, por preferencias o por accesibilidad geográfica, pudiera llegar a atenderse en alguno de dichos establecimientos. b) 5 Estado de salud de la población o zona afectadas Ver Gertler (1990), pp. 15-17. 7
  • 9. Es importante determinar los diferentes grupos sociales afectados por el problema de salud que se quiere solucionar (según sexo, edad, ocupación, nivel de pobreza, nivel socioeconómico, entre otros), así como las distintas formas e intensidades en que cada uno de ellos se ve afectado por el mismo. Teniendo este objetivo en mente, es necesario responder a las siguientes preguntas: • ¿Cuáles son los problemas de salud más importantes de la zona afectada? Diferenciar entre aquellos relacionados con la salud pública y los que inciden más bien sobre la salud individual. • ¿Cómo se distribuyen geográficamente y de acuerdo con las áreas de influencia de las redes y microrredes de salud? • ¿Cuál es la carga de morbilidad y mortalidad asociadas a dichas enfermedades de la población afectada, por grupos etáreos y sexo, y cuáles sus tendencias en los últimos años? ¿Qué características socio demográficas de la población la hace más vulnerable? Paso 2.1.3: Gravedad de la situación negativa que se intenta modificar En este paso se debe incluir la siguiente información vinculada con la gravedad del problema:  Temporalidad. Se debe precisar por cuánto tiempo ha existido el problema de salud, cómo ha evolucionado históricamente (¿ha mejorado o empeorado?) y cómo se espera que evolucione si es que no se logra solucionarlo.  Relevancia. Se debe precisar si el problema de salud refleja una circunstancia temporal (debido a una catástrofe natural, una epidemia, un hecho fortuito no previsto, una situación crítica coyuntural) o si es más bien de índole permanente o estructural, considerando en ambos casos su relevancia estratégica, por ejemplo, para el logro de los objetivos de la política sectorial, como aquellos relacionados con la reducción de la mortalidad materna-infantil.  Grado de avance. Se debe expresar como un porcentaje referido a la población que potencialmente podría estar afectada por el problema de salud (por área geográfica y grupos sociales, si es posible); dicho porcentaje debe estar sustentado por información cuantitativa y cualitativa. Paso 2.1.4: Intentos anteriores de solución En caso que hubiera habido algún intento anterior de solución, es necesario indicar de qué tipo fue, el grado de éxito o fracaso alcanzado, así como las causas a las que se atribuyen los mismos. Por otro lado, si no lo hubiera habido es necesario indicar el porqué. Paso 2.1.5: Intereses de los grupos involucrados Es importante contar con el apoyo de diversos sectores de la sociedad para que el proyecto sea mejor considerado y para poder ejecutarlo más fácilmente. Así pues, con el fin de indagar si existe el apoyo social y político necesario para llevarlo a cabo, resulta útil elaborar la siguiente matriz de involucrados. Grupo de involucrados • • Grupo X • • Grupo Y Grupo Z • • • Problemas percibidos Problema X.1 percibido por el Grupo X Problema X.2 percibido por el Grupo X ... ... • • • • Intereses Interés X.1 del Grupo X (vinculado con el problema X.1) Interés X.2 del Grupo X (vinculado con el problema X.2) ... ... 8
  • 10. Para elaborar esta matriz se deberá considerar lo siguiente: • • • En la columna de grupos de involucrados hay que consignar a los siguientes actores (personas o instituciones): (i) los que serán afectados por los resultados del proyecto (negativa o positivamente), por ejemplo, los beneficiarios; y, (ii) los que pueden afectar los resultados del proyecto, por ejemplo, instituciones formuladoras y ejecutoras. Los problemas percibidos son las situaciones negativas observadas por el grupo de involucrados respectivo; se deberán incluir sólo aquellos que se encuentran relacionados con el proyecto. Los intereses de cada grupo de involucrados se encuentran vinculados con sus problemas percibidos, y expresan aquellos resultados que consideran importante obtener del proyecto. Note que pueden existir conflictos entre los intereses de los distintos grupos, situación que deberá tenerse en cuenta a la hora de plantear las alternativas de solución del problema, a fin de disminuir al máximo posible las tensiones que se pudieran observar entre dichos grupos. Para efectos del presente ejemplo, se presentan a continuación, las principales conclusiones obtenidas en el diagnóstico realizado. Supongamos que Pahubra es un centro de salud, cabecera de la microrred ubicada en el la provincia de Huaycatín, departamento de Huancavelica. El ámbito geográfico que atiende la microrred abarca dos distritos de la provincia, cada uno con su respectivo puesto de salud: Bigotera y Coronel Fernández. La población de los mencionados distritos en el año 2002 asciende a 46,263 personas. La distancia geográfica de los puestos de salud con respecto al centro de salud Pahubra es en cada caso: 1. 24 km. desde el puesto de salud de Bigotera. 2. 11 km. desde el puesto de salud de Coronel Fernández. Asimismo, el centro de salud Pahubra se encuentra a 30 Km. de la cabecera de la red, el Hospital San Juan Carlos. Las cifras oficiales de las que se dispone indican que Huancavelica ostenta tasas de mortalidad materna y perinatal por encima del promedio nacional (que se sitúan en 185 por 100,000 nacidos vivos y 23 por mil nacidos vivos, respectivamente). Así, de acuerdo con el INEI 6, en el año 2000 la mortalidad materna en Huancavelica ascendía a 302.2 por 100,000 nacidos vivos, mientras que la mortalidad perinatal a 43 muertes por mil nacidos vivos Entre las principales causas de muerte perinatal se encuentran las asfixias (30.5%), los síndromes de dificultad respiratoria (27.45%) y las infecciones (19.8%), las que en su mayoría, corresponden a casos atendidos por parteras y personal no calificado. Otras causas importantes son también las malformaciones congénitas y otras enfermedades inadecuadamente atendidas en los propios establecimientos de salud. Por su parte, entre las causas de muerte materna se encuentran las hemorragias (43%), los trastornos de presión arterial (14%) y las infecciones (8%) 7. Por otro lado, en cuanto a la oferta de los servicios de salud materno perinatal, se observa una limitada capacidad operativa y resolutiva de los establecimientos debido, principalmente, a la escasez y el mal estado de conservación de buena parte de sus equipos, así como también a la insuficiencia de recursos humanos calificados para la detección y manejo de complicaciones obstétricas y perinatales; 6 Ver Watanabe (2002). Promedios nacionales obtenidos del “Plan para la reducción de la muerte materna, fetal y neonatal” del MINSA, de febrero de 2004. 7 9
  • 11. asimismo, se enfrentan procedimientos inadecuados de referencias entre los establecimientos de salud de la microrred. TAREA 2.2: Definición del problema y sus causas En esta tarea se debe definir correctamente la situación negativa que se intenta solucionar (o problema central). Determinar ésta, así como sus causas, es muy importante, porque ello será el punto de partida para identificar las alternativas de solución. Paso 2.2.1: Definir el problema central El problema central es una situación negativa que afecta a un sector de la población, y que puede ser deducida a partir de los antecedentes del proyecto, desarrollados en el paso 2.1.1. Es recomendable que el problema sea lo suficientemente concreto para facilitar la búsqueda de soluciones, pero que a la vez sea amplio para que permita plantear una gama de soluciones alternativas. Una medida que puede ser utilizada para determinar si el problema cumple con esta condición consiste en observar su posición en el árbol de causas (que será elaborado posteriormente): un problema lo suficientemente amplio y concreto debe tener una fila de causas indirectas que puedan ser atacadas directamente, a través de acciones concretas. Por ello, resulta útil revisar cómo se ha definido el problema central una vez que el árbol de causas y efectos haya sido elaborado. Cabe mencionar que el problema no debe ser expresado como la negación de una solución, sino que debe dejar abierta la posibilidad de encontrar múltiples alternativas para resolverlo. Si se diera el caso de que hay una solución predominante, o que parece ser única, un procedimiento que facilitaría la correcta identificación del problema central es preguntarse ¿por qué es necesaria esta solución? En el caso del sector salud, el problema suele estar referido a la falta de atención de necesidades insatisfechas relacionadas con el cuidado de la salud, sentidas o no sentidas por la población. Dicha carencia puede deberse a problemas por el lado de la oferta o la demanda. En el caso de la oferta, es posible enfrentar dificultades en la calidad de los servicios (en la capacidad resolutiva del proveedor), de la gestión del establecimiento y/o de la red y microrred de salud, en la cobertura de la atención hacia la población de la zona y/o aquella referida a poblaciones objetivo específicas, entre otros. En lo que se refiere a la demanda, los principales problemas estarán relacionados con las limitaciones de acceso de la población objetivo, específicamente por barreras de orden económico, social y/o cultural. A manera de ejemplo, presentamos a continuación algunos casos en que los problemas identificados fueron incorrecta y correctamente formulados. Incorrectamente formulado “No existe una posta en la localidad” Correctamente formulado “Limitada provisión de servicios básicos de salud” “No se ha llevado a cabo un programa de vacunación infantil” “Alta incidencia de enfermedades contagiosas entre la población infantil” “Ausencia de infraestructura en salud adecuada a las costumbres y la realidad cultural de las poblaciones objetivo” “Baja utilización de los servicios de salud por parte de las poblaciones más pobres y culturalmente tradicionales” 10
  • 12. Así, para el ejemplo de la microrred Pahubra, podemos definir el problema como “el limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatales”. Paso 2.2.2: Identificar las causas del problema principal La identificación y el análisis de las causas y consecuencias del problema central permiten ampliar su comprensión e ir más allá de sus manifestaciones visibles, facilitando la identificación de posibles soluciones. Con este propósito se elabora el árbol de causas – efectos, que es un mapeo en el que se ubica el problema principal en la parte central del árbol, como el tronco, las causas de dicho problema como sus raíces, y los efectos que se desprenden, como sus ramas. Para elaborar este árbol es necesario, en primer lugar, realizar una “lluvia de ideas” que permita identificar las posibles causas del problema. Esto consiste en hacer una lista de ellas sin que sea necesario, por el momento, buscar algún orden entre las ideas que surjan. Dado el problema identificado en el paso anterior, es posible presentar la siguiente lluvia de ideas sobre las posibles causas del mismo: 1. Deficiente cobertura (brecha oferta-demanda) de los servicios de salud materno-perinatal. 2. Insuficientes recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred. 3. Baja calificación y productividad de los recursos humanos en el centro y en los puestos de la microrred, e inadecuado trato a los pacientes. 4. Incumplimiento de las labores del personal médico en el centro y en los puestos de salud de la microrred por falta de supervisión y control. 5. Asistencia tardía de las gestantes a los controles pre-natales y atención del parto por personal no calificado. 6. Insuficientes equipos médicos en el centro y en los puestos de salud de la microrred. 7. Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en el centro y puestos de la microrred. 8. Bajo nivel educativo de las madres y/o gestantes. 9. Insuficiente infraestructura en los establecimientos de salud (espacios reducidos y comunes para diferentes servicios). 10. Infraestructura inadecuada y precaria en el centro y en los puestos de salud. 11. Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos del centro a los puestos de salud de la microrred. 12. Mala gestión de los servicios de salud, especialmente en los procesos de referencia. 13. Abastecimiento deficiente e insuficiente de luz, agua y desagüe en el centro y en los puestos de salud. 14. Ineficiente programación y organización de los turnos y horarios del personal médico en el centro y puestos de salud. 15. Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud. 16. Procedimientos médicos no sujetos a protocolos. 17. Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud. 18. Rechazo a la atención en el centro y los puestos de salud por la percepción de las madres o gestantes de un trato inadecuado de parte del personal médico y asistencial. 19. Inadecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias. 20. Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional que por los de medicina occidental. 11
  • 13. 21. Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento de los puestos de salud al centro de salud de la microrred debido a la existencia de población dispersa. 22. Los establecimientos de salud de la microrred se encuentran ubicados en las áreas de mayor concentración poblacional. 23. Inadecuada focalización del SIS que genera altos costos de bolsillo para las gestantes o madres de escasos recursos al acudir a los establecimientos de salud de la microrred. 24. Poca capacidad de pago por los servicios de salud debido a los bajos niveles de ingreso de la población local. Paso 2.2.3: Seleccionar y justificar las causas relevantes Es posible que a partir de la lluvia de ideas del paso anterior se haya obtenido una lista de causas demasiado extensa que sea necesario limpiar. Tanto para eliminar causas de la lista como para mantenerlas, es importante ofrecer argumentos, que deberían ser apoyados por: (i) la literatura y fuentes estadísticas revisadas, (ii) el diagnóstico del problema realizado en la tarea 2.1, y/o (iii) la experiencia de los proyectistas. Se puede decidir eliminar una causa de la lista por diversos motivos; entre los principales podemos mencionar los siguientes8:  No afecta al grupo social que se pretende beneficiar con la solución del problema sino a otros grupos sociales sobre los cuales el proyecto no busca tener mayor impacto.  No se puede modificar a través del proyecto planteado. Este es el caso de las causas cuya solución está fuera de las posibilidades de acción de la institución ejecutora (porque es demasiado costosa o porque se encuentra fuera de sus lineamientos) 9. No obstante, y aunque estas causas sean eliminadas y, por tanto no incluidas en el árbol de causas, es importante considerarlas como un parámetro a tener en cuenta cuando se propongan las alternativas.  Se encuentra repetida o incluida dentro de otra, de tal modo que sería incorrecto considerar ambas.  Se concluye que, en realidad, es un efecto del problema antes que una causa del mismo.  No afecta verdaderamente al problema planteado o lo hace de manera muy indirecta (en este caso, es particularmente importante sustentar la afirmación a través de información estadística o estudios realizados al respecto). En el ejemplo, se procedió a eliminar 8 causas: o “Incumplimiento de las labores del personal médico en el centro y en los puestos de salud por falta de supervisión y control” (idea 4) porque es parte de la idea 3. o “Asistencia tardía de las gestantes a los controles pre-natales y atención del parto por personal no calificado” (idea 5) por considerarse que es un efecto, más que una causa. o “Bajo nivel educativo de las madres y/o gestantes” (idea 8) porque su solución se encuentra fuera de las posibilidades de acción de la institución ejecutora. 8 Note que es posible que algunas de las causas propuestas se relacionen más bien con un problema de falta de optimización de la oferta, lo que antes de derivar en un proyecto, se traducirá en la necesidad de optimizarla como parte de la situación sin proyecto. Por tanto, tales causas deberían también descartarse. Estos conceptos se discutirán con más detalle en el módulo de formulación. 9 En esta última situación, la causa identificada debería ser trasladada a la entidad competente. 12
  • 14. o o o o o “Abastecimiento deficiente e insuficiente de luz, agua y desagüe en el centro y en el puesto de salud” (idea 13) porque su solución es parte de un proyecto del gobierno regional actualmente en marcha. Ineficiente programación y organización de los turnos y horarios del personal médico en el centro y puestos de salud (idea 14), porque es más bien una causa de la falta de optimización de la oferta. “Rechazo a la atención en el centro y los puestos de salud por la percepción de las madres o gestantes de un trato inadecuado de parte del personal médico y asistencial” (idea 18) porque es parte de la idea 3. “Los establecimientos de salud existentes en la zona se encuentran ubicados en las áreas de mayor concentración poblacional.” (idea 22), debido a que ya está incluida dentro de la idea 21. “Poca capacidad de pago por los servicios debido a los bajos niveles de ingreso en la población local” (idea 24), dado que es una situación que difícilmente puede ser modificada por el proyecto. Paso 2.2.4: Agrupar y jerarquizar las causas Seguidamente, sobre la base de la lista ya trabajada, es necesario agrupar las causas de acuerdo a su relación con el problema central. Esto implica dividirlas por niveles: algunas afectarán directamente al problema –causas directas- y otras lo afectarán a través de las anteriores –causas indirectas. Un procedimiento que puede ayudar en el reconocimiento de la “causalidad entre las causas” consiste en preguntar, para cada una de ellas, ¿por qué ocurre esto? Si la respuesta se encuentra en el listado ya elaborado, se habrán encontrado diferentes niveles de causalidad. Finalmente, se deberá elaborar una descripción de las causas indirectas de último nivel, pues son las que se atacarán directamente con el proyecto, incluyendo los argumentos utilizados en el paso anterior para considerarlas como causas del problema central, y analizando cuidadosamente la información cualitativa y cuantitativa que las sustentan como tales. En el ejemplo planteado se agrupan las causas de la siguiente manera: 1.- Deficiente cobertura (brecha oferta-demanda) de los servicios de salud materno-perinatal (idea 1). a. Insuficientes recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred (idea 2). b. Baja calificación y productividad de los recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred, e inadecuado trato a los pacientes (idea 3). c. Insuficientes equipos médicos en el centro y en los puestos de salud de la microrred (idea 6). d. Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en el centro y puestos de la microrred (idea 7). e. Insuficiente infraestructura en los establecimientos de salud (espacios reducidos y comunes para diferentes servicios) (idea 9). f. Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos del centro a los puestos de salud (idea 11). g. Mala gestión de los servicios de salud especialmente en los procesos de referencia (idea 12). 2.- Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud (idea 15). a. Procedimientos médicos no sujetos a protocolos (idea 16). b. Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en el centro y puestos de la microrred (idea 7). 13
  • 15. c. Baja calificación y productividad de los recursos humanos en los puestos y el centro de salud de la microrred, e inadecuado trato a los pacientes (idea3). d. Infraestructura inadecuada y precaria en el centro y en los puestos de salud (idea 10). e. Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos del centro a los puestos de salud (idea 11). 3.- Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud (idea 17). a. Inadecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias (idea 19). b. Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional que por los de medicina occidental (idea 20). c. Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento de los puestos de salud al centro de salud de la microrred debido a la existencia de población dispersa (idea 21). d. Inadecuada focalización del SIS genera altos costos de bolsillo para las gestantes o madres de escasos recursos al acudir a los establecimientos de salud de la microrred (idea 23). Paso 2.2.5: Construcción del árbol de causas En este paso se construye el árbol de causas, ordenando estas últimas de acuerdo con su vinculación al problema principal. Para ello: • Primero, se coloca el problema principal en la parte central del árbol. • En segundo lugar, se colocan las causas directas o de primer nivel (cada una en un recuadro) por debajo del problema, unidas a este último por líneas que indican la causalidad. • Seguidamente, si existieran causas de segundo nivel, se colocan por debajo de las de primer nivel (cada una en un recuadro), relacionándolas también con líneas que indican la causalidad entre ellas. Vale la pena destacar que una causa de primer nivel puede relacionarse con más de una causa de segundo nivel; asimismo, una causa de segundo nivel puede vincularse con más de una causa de primer nivel. De esta manera, el árbol de causas del ejemplo planteado sería el siguiente: 14
  • 16. Problema Central: Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatales Causa Directa: Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud Causa Indirecta: Inadecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias Causa Indirecta: Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional que por los de medicina occidental Causa Indirecta: Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento de los puestos de salud al centro de salud debido a la existencia de población dispersa Causa Indirecta: Inadecuada focalización del SIS genera altos costos de bolsillo para las gestantes o madres de escasos recursos al acudir a los establecimientos de salud de la microrred Causa Directa: Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud Causa Indirecta: Procedimientos médicos no sujetos a protocolos Causa Indirecta: Baja calificación y productividad de los RRHH en la microrred, e inadecuado trato a los pacientes Causa Indirecta: Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en el centro y puestos de la microrred Causa Indirecta: Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos del centro a los puestos de salud Causa Directa: Deficiente cobertura (brecha oferta-demanda) de los servicios de salud maternoperinatal Causa Indirecta: Insuficientes recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred Causa Indirecta: Insuficientes equipos médicos en el centro y en los puestos de salud de la microrred Causa Indirecta: Insuficiente infraestructura en los establecimientos de salud Causa Indirecta: Mala gestión de los servicios de salud especialmente en los procesos de referencia Causa Indirecta: Infraestructura inadecuada y precaria en el centro y en los puestos de salud 15
  • 17. Paso 2.2.6: Identificar los efectos del problema principal Para identificar los efectos del problema principal podemos preguntarnos: ¿si éste no se solucionara, qué consecuencias tendría? La respuesta a esta pregunta debe verse reflejada en una “lluvia de ideas” similar a aquella realizada para definir las causas del problema. Al llevar a cabo este paso, es importante considerar dos tipos de efectos: • los actuales, aquellos que existen actualmente y pueden ser observados, y • los potenciales, aquellos que aún no se producen, pero que es muy posible que aparezcan. Así, en el ejemplo que se viene desarrollando se pueden identificar los siguientes efectos: 1.- Alta tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal. 2.- Crecimiento en la incidencia de episodios de preclampsia entre las gestantes. 3.- Reducida atención preventiva materno-perinatal. 4.- Elevada cantidad de madres adolescentes. 5.- Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. 6.- Reducido nivel de seguimiento de la salud de los recién nacidos. Paso 2.2.7: Seleccionar y justificar los efectos relevantes Al igual que con las causas del problema, es necesario que los efectos a tenerse en cuenta estén sustentados mediante (i) la literatura y fuentes estadísticas revisadas, (ii) el diagnóstico del problema realizado en la tarea 2.1, y/o (iii) la experiencia de los proyectistas. Cabe tener en cuenta que las principales razones para eliminar un efecto son similares a las consideradas en el caso de la selección de las causas, tal y como se detalla a continuación:  Se encuentra incluido dentro de otro efecto, de tal modo que sería repetitivo incluir ambos.  Se concluye que, en realidad, es una causa del problema antes que un efecto del mismo.  No es una efecto verdadero del problema planteado o lo es de manera muy indirecta (en este caso, es particularmente importante sustentar la afirmación a través de información estadística o estudios realizados al respecto).  No puede ser diferenciado del problema principal, pues no es realmente un efecto del mismo, sino parte de él. En el ejemplo planteado se han eliminado 3 efectos: o “Crecimiento en la incidencia de episodios de preclampsia entre las gestantes” (idea 2) porque es parte del efecto final. o “Reducido nivel de seguimiento de la salud de los recién nacidos” (idea 6) debido a que ya está incluida dentro de la idea 3. o “Elevada cantidad de madres adolescentes” (idea 4) debido a que no es un efecto del problema planteado. Paso 2.2.8: Agrupar y jerarquizar los efectos Tal como se realizó con las causas, es necesario agrupar los efectos seleccionados de acuerdo con su relación con el problema principal. De esta manera, se reconocen efectos directos de primer nivel (consecuencias inmediatas del problema principal) y efectos indirectos de niveles mayores (consecuencias de otros efectos del problema). Asimismo, 16
  • 18. debe existir un efecto final, el que reflejará la consecuencia del problema sobre el estado de la salud de la población objetivo. En el ejemplo, se han considerado como efecto final: “la alta tasa de mortalidad y morbilidad maternoperinatal”. Y como efectos directos: a.- Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. b.- Reducida atención preventiva materno-perinatal. Paso 2.2.9: Construcción del árbol de efectos El árbol de efectos se elabora siguiendo las mismas pautas utilizadas en el caso del árbol de causas, es decir, se coloca un efecto por casillero, se organizan por niveles y se muestra la relación entre ellos conectando los casilleros mediante líneas. Así, los efectos directos deben estar en una fila sobre el problema principal, y las siguientes filas deben estar compuestas por los efectos indirectos. Finalmente, es importante cerrar el árbol consignando el efecto final. Al igual que en el árbol de causas, es posible que un efecto directo contribuya a generar más de un efecto indirecto o, que un efecto indirecto sea provocado por más de un efecto de los niveles más cercanos al tronco. Sobre la base de la organización de los efectos identificados, planteada en el paso anterior, se elabora el árbol de efectos para el ejemplo que venimos analizando: Efecto Final: Alta tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal Efecto Directo: Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones maternoperinatales Efecto Directo: Reducida atención preventiva materno-perinatal Problema Central: Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatales Paso 2.2.10: Presentar el árbol de causas-efectos El árbol de causas y efectos es la unión de los dos árboles construidos en las tareas previas. Para conectar estos últimos se coloca el problema central como núcleo del primero. A continuación se presenta el árbol de causas-efectos del ejemplo que se viene trabajando: 17
  • 19. Efecto Final: Alta tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal Efecto Directo: Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales Efecto Directo: Reducida atención preventiva maternoperinatal Problema Central: Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatales Causa Directa: Existencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud Causa Indirecta: Inadecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias Causa Indirecta: Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina tradicional que por los de medicina occidental Causa Indirecta: Dificultades de acceso y elevados tiempos de desplazamiento de los puestos de salud al centro de salud debido a la existencia de población dispersa Causa Indirecta: Inadecuada focalización del SIS genera altos costos de bolsillo para las gestantes o madres de escasos recursos al acudir a los establecimientos de salud de la microrred Causa Directa: Incumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud Causa Indirecta: Procedimientos médicos no sujetos a protocolos Causa Indirecta: Baja calificación y productividad de los RRHH en la microrred, e inadecuado trato a los pacientes Causa Indirecta: Equipos médicos en desuso y/o con baja capacidad de operación en el centro y puestos de la microrred Causa Indirecta: Entrega no oportuna y en cantidad insuficiente de insumos y medicamentos del centro a los puestos de salud Causa Directa: Deficiente cobertura (brecha oferta-demanda) de los servicios de salud maternoperinatal Causa Indirecta: Insuficientes recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred Causa Indirecta: Insuficientes equipos médicos en el centro y en los puestos de salud de la microrred Causa Indirecta: Insuficiente infraestructura en los establecimientos de salud Causa Indirecta: Mala gestión de los servicios de salud especialmente en los procesos de referencia Causa Indirecta: Infraestructura inadecuada y precaria en el centro y en los puestos de salud Paso 2.2.11: Relacionar causas y efectos del problema principal En este paso se busca determinar sobre qué efecto directo del problema central, cada causa directa tendrá un mayor impacto. Para ello, cabe tener en cuenta que si bien todas ellas 18
  • 20. afectan al problema central, no lo hacen siempre de la misma manera, por lo que producirán distintas consecuencias o efectos. Es necesario reconocer que, en muchas oportunidades, encontrar la relación entre una causa determinada y un efecto particular puede tener cierta dificultad, pero al menos se debe otorgar una visión cualitativa ordinal de la misma, con la finalidad de establecer, posteriormente, con mayor claridad, la situación que se derivaría de la realización del proyecto, y cuáles son las causas relativamente más importantes para alcanzar el objetivo planteado; esto último sería una guía de especial utilidad si es que se diera la necesidad de restringir el ámbito del proyecto por razones presupuestarias, por ejemplo. En el caso del ejemplo planteado se podrían considerar las siguientes relaciones: o La deficiente cobertura de los servicios de salud materno-perinatales, y la presencia de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda, se traducirán en una reducida atención preventiva materno-perintatal. o Por su parte, el incumplimiento de estándares mínimos de atención de la salud tendrá como consecuencia un diagnóstico tardío y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. TAREA 2.3: Objetivo del proyecto Sobre la base del árbol de causas – efectos, se construye el árbol de objetivos o árbol de medios-fines, que mostrará la situación positiva que se produce cuando se soluciona el problema central. Paso 2.3.1: Definir el objetivo central El objetivo central o propósito del proyecto está asociado con la solución del problema central. Dado que, como se dijo en la tarea previa, el problema central debe ser sólo uno, el objetivo central del proyecto será también único. En el caso del sector salud, y teniendo en cuenta las características del problema central definidas en el Paso 2.2.1, el objetivo central del proyecto estará relacionado con la atención de las necesidades insatisfechas asociadas al cuidado de la salud, sentidas o no sentidas por la población objetivo. Así, siguiendo con el ejemplo, Problema Central: Limitado acceso a adecuados servicios materno-perinatales Paso 2.3.2: Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatales Determinación de los medios o herramientas para alcanzar el objetivo central, y elaboración del árbol de medios. Los medios para solucionar el problema se obtienen reemplazando cada una de las causas que lo ocasionan por un hecho opuesto, que contribuya a solucionarlo. De esta manera, se construye el árbol de medios donde, de manera similar al árbol de causas, existirán diferentes niveles: los medios que se relacionan directamente con el problema (medios elaborados a partir de las causas directas) o, indirectamente, a través de otros medios (elaborados a partir de las causas indirectas). 19
  • 21. Cabe mencionar que la última fila de este árbol es particularmente importante, pues está relacionada con las causas que pueden ser atacadas directamente para solucionar el problema. Es por ello que estos medios de la última fila reciben el nombre de medios fundamentales. Retomando el ejemplo y teniendo en cuenta las causas identificadas anteriormente, se determinan los medios o herramientas necesarios para alcanzar los objetivos y se elabora el árbol correspondiente: 1.- Eficiente cobertura (equilibrio entre oferta-demanda) de los servicios de salud materno-perinatal. a.- Suficientes recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred. b.- Alta calificación y productividad de los recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred, y adecuado trato a los pacientes. c.- Suficientes equipos médicos en el centro y en los puestos de salud de la microrred. d.- Equipos médicos en óptimas condiciones de uso en el centro y en los puestos de salud de la microrred. e.- Suficiente infraestructura en los establecimientos de salud (espacios amplios y exclusivos para cada servicio). f.- Entrega oportuna y en la cantidad suficiente de insumos y medicamentos del centro a los puestos de salud. g.- Buena gestión de los servicios de salud especialmente en los procesos de referencia. 2.- Cumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud. a.- Procedimientos médicos sujetos a protocolos. b.- Equipos médicos en óptimas condiciones de uso en el centro y en los puestos de salud de la microrred. c.- Alta calificación y productividad de los recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred, y adecuado trato a las pacientes. d.- Entrega oportuna y en la cantidad suficiente de insumos y medicamentos del centro a los puestos de salud. e.- Infraestructura adecuada en el centro y en los puestos de salud. 3.- Reducción de las barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios de salud formales. a.- Adecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias. b.- Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina occidental que por los de medicina tradicional. c.- Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento de los puestos de salud al centro de salud de la microrred debido a la cercanía de los servicios de salud profesionales a la población. d.- Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las gestantes o madres de escasos recursos al acudir a los establecimientos de salud de la microrred. 20
  • 22. Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatales Medio de Primer Nivel: Reducción de las barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud Medio Fundamental: Adecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias Medio Fundamental: Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina occidental que por los de medicina tradicional Medio Fundamental: Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento de los puestos de salud al centro de salud debido a la existencia de población dispersa Medio Fundamental: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las gestantes o madres de escasos recursos al acudir a los establecimientos de salud de la microrred Medio de Primer Nivel: Cumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud Medio Fundamental: Procedimientos médicos sujetos a protocolos Medio Fundamental: Alta calificación y productividad de los RRHH en la microrred, y adecuado trato a los pacientes Medio Fundamental: Equipos médicos en óptimas condiciones de uso en el centro y puestos de salud de la microrred Medio Fundamental: Entrega oportuna y en la cantidad suficiente de insumos y medicamentos del centro a los puestos de salud Medio de Primer Nivel: Eficiente cobertura (brecha oferta-demanda) de los servicios de salud maternoperinatal Medio Fundamental: Suficientes recursos humanos en el centro y en los puestos de la microrred Medio Fundamental: Suficientes equipos médicos en el centro y en los puestos de salud de la microrred Medio Fundamental: Suficiente infraestructura en los establecimientos de salud Medio Fundamental: Buena gestión de los servicios de salud especialmente en los procesos de referencia Medio Fundamental: Infraestructura adecuada en el centro y en los puestos de salud Paso 2.3.3: Determinación de las consecuencias positivas que se generarán cuando se alcance el objetivo central, y elaboración del árbol de fines Los fines del objetivo central son las consecuencias positivas que se observarán cuando se resuelva el problema identificado, es decir, cuando se alcance el primero. Por esta razón, se encuentran vinculados con los efectos o consecuencias negativas del mencionado problema. Así pues, de manera similar al caso anterior, los fines pueden ser expresados como “el lado positivo” de los efectos. El procedimiento de elaboración es semejante al utilizado en el caso del árbol de medios. Cabe recordar que el árbol se cierra con un fin último (directamente vinculado al efecto final mencionado en el Paso 2.2.9); en el caso del sector salud, éste generalmente está asociado con la reducción de la tasa de morbilidad o mortalidad de las poblaciones en riesgo que el proyecto pretende atender. No obstante, es 21
  • 23. importante tener en cuenta que el proyecto sólo permitirá acercarse a dicho fin último, a través del logro de su objetivo central, como seguramente lo harán otros proyectos que compartan el mismo fin. Siguiendo con el ejemplo planteado, se determinaron los fines del proyecto: Fin Último: “Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal”. Fines Directos: a.- Oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. b.- Incremento de la atención preventiva materno-perinatal. Asimismo, se elaboró el árbol de fines sobre la base del árbol de efectos presentado en el paso 2.2.9. Fin último: Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal Fin Directo: Oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales Fin Directo: Incremento de la atención preventiva materno-perinatal Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatales Paso 2.3.4: Presentar el árbol de objetivos ó árbol de medios-fines En este paso, se deberán juntar los árboles de medios y fines, ubicando el objetivo central en el núcleo del árbol, de manera similar a lo realizado en el caso del árbol de causas – efectos. A continuación se presenta el árbol correspondiente al ejemplo desarrollado: 22
  • 24. Fin Último: Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad maternoperinatal Fin Directo: Oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales Fin Directo: Incremento de la atención preventiva materno-perinatal Objetivo Central: Incremento del acceso a adecuados servicios materno-perinatales Medio de Primer Nivel: Reducción de las barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud Medio Fundamental: Adecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias Medio Fundamental: Mayor preferencia de la población por los servicios de medicina occidental que por los de medicina tradicional Medio Fundamental: Facilidades de acceso y reducidos tiempos de desplazamiento de los puestos de salud al centro de salud debido a la existencia de población dispersa Medio Fundamental: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las gestantes o madres de escasos recursos al acudir a los establecimientos de salud de la microrred Medio de Primer Nivel: Cumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud Medio Fundamental: Procedimientos médicos sujetos a protocolos Medio Fundamental: Alta calificación y productividad de los RRHH en la microrred, y adecuado trato a los pacientes Medio Fundamental: Equipos médicos en óptimas condiciones de uso en el centro y puestos de salud de la microrred Medio Fundamental: Entrega oportuna y en la cantidad suficiente de insumos y medicamentos del centro a los puestos de salud Medio de Primer Nivel: Eficiente cobertura (brecha oferta-demanda) de los servicios de salud maternoperinatal Medio Fundamental: Suficientes recursos humanos en el centro y en los puestos de la microrred Medio Fundamental: Suficientes equipos médicos en el centro y en los puestos de salud de la microrred Medio Fundamental: Suficiente infraestructura en los establecimientos de salud Medio Fundamental: Buena gestión de los servicios de salud especialmente en los procesos de referencia Medio Fundamental: Infraestructura adecuada en el centro y en los puestos de salud Paso 2.3.5: Relacionar los medios de primer nivel y los fines directos En este paso se deben asociar los medios de primer nivel con los fines directos sobre los cuales tendrían un mayor impacto. Para ello, se debe tener en cuenta la asociación de causas y efectos directos realizada en el Paso 2.2.11 de la Tarea 2. 23
  • 25. En el ejemplo: o Una eficiente cobertura de los servicios de salud materno-perinatal, y la reducción de barreras socioeconómicas, geográficas y culturales que limitan la demanda por servicios formales de salud, contribuirán en mayor medida al incremento de la atención preventiva materno-perinatal. o El cumplimiento de los estándares mínimos de atención de la salud permitirán un oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. TAREA 2.4: Alternativas de solución En esta tarea, y sobre la base de los medios fundamentales del árbol de objetivos, se plantean las acciones y proyectos alternativos que permitirán alcanzar el objetivo central. Paso 2.4.1: Clasificar los medios fundamentales como imprescindibles o no A partir de este momento, será necesario establecer cuál será el procedimiento para alcanzar la situación óptima esbozada en el árbol de objetivos. Con este propósito, es necesario tomar como punto de partida los medios fundamentales, que representan la base del árbol de objetivos. Así pues, en este paso, se deben revisar cada uno de los medios fundamentales ya planteados y clasificarlos como imprescindibles o no. Un medio fundamental es considerado como imprescindible cuando constituye el eje de la solución del problema identificado y es necesario que se lleve a cabo al menos una acción destinada a alcanzarlo. En un proyecto pueden existir uno o más medios fundamentales imprescindibles. El resto de medios fundamentales pueden ser considerados, entonces, como no imprescindibles. Éstos, si bien contribuirán con el logro del objetivo central, no son determinantes para alcanzarlo. Por ello, la decisión de realizar acciones orientadas a lograr los objetivos de estos medios fundamentales será tomada posteriormente, considerando tanto las relaciones existentes entre medios fundamentales como las restricciones que se presentan para alcanzarlos (presupuestales, técnicas, etc.). Para efectos del ejemplo planteado, y tomando como base el diagnóstico realizado en el módulo anterior, se ha llegado a la conclusión que todos los medios fundamentales identificados pueden ser clasificados como imprescindibles. Sin embargo, con la finalidad de reducir la extensión del ejemplo, sólo se considerarán nueve (9) medios fundamentales en la construcción de las alternativas de solución que serán evaluadas en esta guía. Estos son: o Medio Fundamental 1: Suficientes recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred. o Medio Fundamental 2: Alta calificación y productividad de los recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred, y adecuado trato a las pacientes. o Medio Fundamental 3: Suficientes equipos médicos en el centro y en los puestos de salud de la microrred. o Medio Fundamental 4: Equipos médicos en óptimas condiciones de uso en el centro y en los puestos de salud de la microrred. 24
  • 26. o Medio Fundamental 5: Buena gestión de los servicios de salud especialmente en los procesos de referencia. o Medio Fundamental 6: Procedimientos médicos sujetos a protocolos. o Medio Fundamental 7: Adecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias. o Medio Fundamental 8: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las gestantes o madres de escasos recursos al acudir a los establecimientos de salud de la microrred. o Medio Fundamental 9: Infraestructura adecuada en el centro y en los puestos de salud. Paso 2.4.2: Relacionar los medios fundamentales Después de clasificar los medios fundamentales en imprescindibles o no imprescindibles, se deberán determinar las relaciones que existen entre ellos. Los medios fundamentales se pueden relacionar de tres maneras10:  Medios fundamentales mutuamente excluyentes, es decir, que no pueden ser llevados a cabo al mismo tiempo, por lo que se tendrá que elegir sólo uno de ellos. Será necesario considerar que: √ La elección entre dos medios fundamentales imprescindibles mutuamente excluyentes se realizará en este módulo sólo si se cuenta con información que permita hacerlo (por ejemplo, cuando se descarta uno de ellos por no estar directamente relacionado con los lineamientos de la institución). Sin embargo, normalmente la elección dependerá de los resultados obtenidos en la evaluación de las acciones vinculadas con estos medios (módulos 3 y 4). √ Si un medio fundamental imprescindible es mutuamente excluyente con otro no imprescindible, se deberá optar por descartar el no imprescindible.  Medios fundamentales complementarios, es decir, que resulta más conveniente llevarlos a cabo conjuntamente, ya sea porque se logran mejores resultados o porque se ahorran costos. Por esta razón, los medios fundamentales complementarios deberán ser agrupados en un único medio fundamental, que tendrá diversos objetivos (cada uno vinculado con los respectivos medios fundamentales que fueron agrupados).  Medios fundamentales independientes, aquellos que no tienen relaciones de complementariedad ni de exclusión mutua. Es importante recordar que los medios fundamentales independientes que no sean imprescindibles no necesariamente formarán parte del proyecto. De acuerdo con el ejemplo planteado, los medios fundamentales pueden ser relacionados de la siguiente manera: o Los medios fundamentales 1 y 2 son complementarios. o Los medios fundamentales 3 y 4 son complementarios. o Los demás medios fundamentales son complementarios entre sí y con los cuatro primeros. 10 Estas relaciones pueden existir entre dos medios fundamentales imprescindibles, dos medios fundamentales no imprescindibles o un medio fundamental imprescindible con uno que no lo sea. 25
  • 27. Paso 2.4.3: Planteamiento de acciones Después de señalar cuáles medios fundamentales son imprescindibles y cuáles no, y de relacionar los medios fundamentales entre sí, se procede a plantear acciones para alcanzar cada uno de ellos. Un elemento que es necesario considerar cuando se propongan dichas acciones es la viabilidad de las mismas. Una acción puede ser considerada viable si cumple con las siguientes características:    Se tiene la capacidad física y técnica de llevarla a cabo, muestra relación con el objetivo central, y está de acuerdo con los límites de la institución ejecutora. En la práctica, es difícil determinar si las acciones planteadas cumplen las tres características a la vez, ya que es muy probable que alguna de ellas se encuentre presente, pero en diferente grado: algunas acciones estarán más o menos relacionadas con el objetivo central, otras más o menos de acuerdo con los límites de la institución a cargo, y otras requerirán una mayor o menor capacidad física y técnica. Por esta razón, es necesario revisar los límites de acción de la institución respectiva y recurrir a la experiencia del proyectista. Asimismo, al plantear estas acciones, es importante considerar aquellas situaciones no modificables que no se incluyeron en el árbol de causas, puesto que pueden ser útiles para determinar la viabilidad o no de una acción y, por tanto, facilitar la decisión respecto a cuáles deben ser descartadas y cuáles no. Regresando al ejemplo, se plantean las acciones que se observan a continuación: Medio Fundamental 1: Suficientes recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred. o Acción 1.1: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el centro y en los puestos de salud de la microrred. Medio Fundamental 2: Alta calificación y productividad de los recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred, y adecuado trato a las pacientes. o Acción 2.1: Capacitación del personal en temas de salud materno-perinatal. Medio Fundamental 3: Suficientes equipos médicos en el centro y en los puestos de salud la microrred. o Acción 3.1: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatales en el centro y en los puestos de salud de la microrred. o Acción 3.2: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. Medio Fundamental 411: Equipos médicos en óptimas condiciones de uso en el centro y en los puestos de salud de la microrred. o Acción 4.1: Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatales en el centro y en los puestos de salud de la microrred. 11 Nótese que los medios fundamentales 3 y 4 comparten las mismas acciones. 26
  • 28. o Acción 4.2: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. Medio Fundamental 5: Buena gestión de los servicios de salud especialmente en los procesos de referencia. o Acción 5.1: Implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las referencias materno-perinatales entre los puestos y el centro de salud de la microrred. o Acción 5.2: Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia. Medio Fundamental 6: Procedimientos médicos sujetos a protocolos. o Acción 6.1: Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el cuidado de la salud materna y del niño. Medio Fundamental 7: Adecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias. o Acción 7.1: Realización de actividades de IEC (información, educación y comunicación) para promover prácticas adecuadas en el cuidado de las etapas pre y post natales y del parto, y aumentar la demanda por servicios formales. Medio Fundamental 8: Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las gestantes o madres de escasos recursos al acudir al establecimiento de salud de la microrred. o Acción 8.1: Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred. Medio Fundamental 9: Infraestructura adecuada en el centro y en los puestos de salud. o Acción 9.1: Remodelación y/o habilitación de los ambientes existentes que se encuentren en mal estado. Paso 2.4.4: Relacionar las acciones Así como en el caso de los medios fundamentales, las acciones pueden ser: • Mutuamente excluyentes, cuando sólo se puede elegir hacer una de ellas. Es importante resaltar que las acciones propuestas para medios fundamentales mutuamente excluyentes serán también, necesariamente, mutuamente excluyentes. Sin embargo, las acciones pueden ser mutuamente excluyentes aunque correspondan a medios fundamentales que no tengan esta relación entre sí, o cuando se deriven de un único medio fundamental. • Complementarias, cuando llevándolas a cabo en forma conjunta se logran mejores resultados o se enfrentan costos menores. • Independientes, cuando las acciones no se encuentran relacionadas con otras, por lo que su realización no afectará ni dependerá de la realización de estas últimas. Adicionalmente, será necesario considerar lo siguiente: 27
  • 29.  Si dos acciones son mutuamente excluyentes y corresponden a un mismo medio fundamental (o a dos medios fundamentales imprescindibles), será necesario elegir sólo una de ellas. En este caso, es probable que cada una de estas acciones forme parte de los diferentes proyectos alternativos que serán posteriormente formulados y evaluados.  Si dos acciones son mutuamente excluyentes y corresponden a un medio fundamental imprescindible y a otro no imprescindible, se deberá eliminar la correspondiente a este último.  Si dos acciones son complementarias y se encuentran vinculadas a medios fundamentales imprescindibles, se deberán considerar como una acción única. De acuerdo con el ejemplo planteado, se pueden identificar las relaciones entre las acciones propuestas para cada medio fundamental. o Las acciones de los medios fundamentales 1 y 2 son complementarias. o Las acciones 3.1 y 3.2 (que son iguales a la 4.1 y 4.2) son mutuamente excluyentes. o Las demás acciones son complementarias. Paso 2.4.5: Definir y describir los proyectos alternativos a considerar En este paso se deberán definir los proyectos alternativos que se formularán y evaluarán más adelante. Para ello, se agruparán las acciones antes propuestas y relacionadas considerando:  Que cada proyecto alternativo debe contener por lo menos una acción vinculada con cada uno de los medios fundamentales imprescindibles que no sean mutuamente excluyentes.  Que deberán proponerse, por lo menos, tantos proyectos alternativos como medios fundamentales imprescindibles mutuamente excluyentes hayan.  Que si existen acciones mutuamente excluyentes vinculadas con un mismo medio fundamental imprescindible, cada una debe incluirse en proyectos alternativos diferentes. De esta manera, se definen los proyectos alternativos que serán posteriormente formulados y evaluados. Es importante mencionar que ellos deben contener, por lo menos, una acción cualitativamente diferente. Finalmente, debe describirse brevemente cada uno de estos proyectos alternativos, considerando la información recogida en los pasos previos de esta tarea. Así, en cuanto al ejemplo que se viene desarrollando en esta sección, se han definido 2 proyectos alternativos sobre la base de los medios fundamentales mutuamente excluyentes. Proyecto Alternativo No. 1 o Implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las referencias maternoperinatales entre los puestos y el centro de salud de la microrred. o Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia. o Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el cuidado de la salud materna y del niño. 28
  • 30. o Realización de actividades de IEC (información, educación y comunicación) para promover prácticas adecuadas en el cuidado de las etapas pre y post natales y del parto, y aumentar la demanda por servicios formales. o Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred. o Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el centro y en los puestos de salud de la microrred. o Capacitación del personal en temas de salud materno-perinatal. o Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatales en el centro y en los puestos de salud de la microrred. o Remodelación y/o habilitación de los ambientes existentes que se encuentren en mal estado. Proyecto Alternativo No. 2 o Implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las referencias maternoperinatales entre los puestos y el centro de salud de la microrred. o Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia. o Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el cuidado de la salud materna y del niño. o Realización de actividades de IEC (información, educación y comunicación) para promover prácticas adecuadas en el cuidado de las etapas pre y post natales y del parto, y aumentar la demanda por servicios formales. o Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred. o Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el centro y en los puestos de salud de la microrred. o Capacitación del personal en temas de salud materno-perinatal. o Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. o Remodelación y/o habilitación de los ambientes existentes que se encuentren en mal estado. MÓDULO 3: Formulación En este módulo se recoge, se organiza y se procesa toda la información relacionada con cada uno de los proyectos alternativos identificados en el módulo anterior; esta información será el punto de partida para evaluar dichos proyectos en el módulo siguiente y seleccionar entre ellos la mejor alternativa. Los dos resultados principales que se deberán obtener a partir del desarrollo de este módulo son: la definición de las metas de los proyectos alternativos, en términos de los servicios que ofrecerá cada uno a determinadas poblaciones objetivo; y la identificación y cuantificación de sus costos totales, a precios de mercado, y su organización en flujos. TAREA 3.1: El ciclo del proyecto y su horizonte de evaluación 29
  • 31. El ciclo de los proyectos de inversión pública incluye, básicamente, tres fases 12: la preinversión, la inversión y la post inversión. Preinversión Depende de la envergadura del proyecto Factibilidad Inversión Post Inversión Estudios y expediente técnico Evaluación Ex post Ejecución Operación y mantenimiento Prefactibilidad Idea Perfil A su vez, las fases de cada uno de los proyectos alternativos se podrán subdividir en etapas, las que dependerán de las características particulares de los mismos. La determinación de las fases y etapas de cada proyecto alternativo y su duración es importante por dos razones: en primer lugar, porque permitirá definir las metas parciales (de avance) de los proyectos alternativos; en segundo lugar, para determinar el horizonte de ejecución de cada uno, sobre la base del cual se proyectarán la oferta, la demanda y las necesidades de inversión respectivas. En esta sección se deberá determinar, para cada proyecto alternativo:  La duración de las fases y etapas, si fuera el caso, así como la unidad de tiempo con la que se trabajará cada una de ellas.  El horizonte de ejecución y la explicación de cómo éste fue determinado. Paso 3.1.1: La fase de preinversión y su duración Como se mencionó anteriormente, el ciclo de los proyectos de inversión pública se inicia con la fase de preinversión, la cual incluye la elaboración de los estudios de perfil (que es materia de la presente Guía), prefactibilidad y factibilidad. En este paso, la unidad formuladora deberá determinar si considera necesaria la elaboración de los estudios de prefactibilidad y de factibilidad (posteriores al perfil) tomando en cuenta, para ello, la envergadura de los proyectos alternativos que serán evaluados. Si se hubiera determinado la necesidad de realizar alguno de estos estudios, se deberá estimar la duración de cada uno de ellos (posteriormente, será necesario estimar también sus costos aproximados de elaboración), así como la unidad de tiempo en la que se trabajará esta fase (usualmente, meses, bimestres o trimestres). Paso 3.1.2: La fase de inversión, sus etapas y su duración La fase de inversión incorpora las actividades necesarias para generar la capacidad física que permita ofrecer los servicios del proyecto; finaliza con la “puesta en marcha” u operación del proyecto. Las actividades que suelen considerarse en esta fase incluyen: 12 Ver Directiva No. 004-2002-EF/68.01. Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública. Aprobada por Resolución Directorial No. 012-2002-EF/68.01. Publicada en el Diario Oficial “El Peruano”: Lima, 22 de noviembre 2002. 30
  • 32. • el desarrollo de estudios definitivos o expedientes técnicos y de ejecución del proyecto. • la ejecución del proyecto, que incluye la adquisición de activos fijos (como terrenos, edificios, mobiliarios y equipos) e intangibles (licencias y permisos), así como la realización de otros gastos preoperativos, como las adecuaciones de locales y los pagos por adelantado (por ejemplo, vinculados con alquileres y seguros). Ahora bien, dependiendo de las características particulares de cada proyecto alternativo y de su magnitud, la fase de inversión puede subdividirse en una o varias etapas. Estas pueden ser determinadas de dos maneras: • Considerando la necesidad de realizar actividades de manera secuencial.- Por ejemplo, en un proyecto grande, puede ser más conveniente definir una primera etapa de construcción, y luego una segunda de equipamiento y capacitación del personal. Este sería el caso típico de institutos especializados u hospitales, que involucran inversiones de gran escala. • Considerando la incorporación gradual al proyecto de la población objetivo. Este es el caso de proyectos que se inician atendiendo a un reducido porcentaje de la población objetivo, para luego ir ampliando sus actividades progresivamente, hasta llegar al 100% de la misma. En esta situación, es usual que la inversión sea también progresiva y no necesariamente continua en el tiempo, por lo que esta fase constará de diversas etapas que estarán asociadas con la incorporación gradual de la población objetivo; es así que la fase de inversión terminará cuando finalice la última etapa de la misma (cuando se haya incorporado al 100% de la población objetivo). Finalmente, es importante destacar que, en este caso, esta fase puede superponerse con la siguiente, la de post inversión, pues inmediatamente después de cada etapa de inversión, donde se atienda a un determinado porcentaje de la población objetivo, seguirá una etapa de post inversión asociada a la primera. Este será el caso común de proyectos de ampliación de cobertura de las atenciones de salud, en los que se vayan habilitando paulatinamente los establecimientos de una misma red. Finalmente, es importante determinar la duración de esta fase, que suele depender del tamaño de la inversión así como de la manera cómo ésta se realice. Así pues, por ejemplo, si las etapas consideradas dependen de la incorporación gradual de la población objetivo, la duración de esta fase podría resultar más larga que si las etapas fueran secuenciales. Asimismo, es de esperarse una mayor duración cuanto más grande sea el tamaño de la inversión. En lo que se refiere a la unidad de tiempo en la que se trabajará esta fase, ésta suele ser similar a la de la etapa de preinversión: meses, bimestres o trimestres. Paso 3.1.3: La fase de post inversión y sus etapas Esta fase incluye las actividades vinculadas con la operación y mantenimiento del proyecto, así como su evaluación ex post. Consiste, básicamente, en la entrega de los servicios del proyecto, por lo que sus desembolsos se encuentran vinculados con los recursos necesarios para ello: personal, insumos, alquileres, servicios (luz, agua, teléfono), entre los principales. En la mayoría de proyectos esta fase se divide, por lo menos, en dos etapas: la primera, de consolidación del proyecto y, la segunda, de operación del proyecto ya consolidado. Es pertinente hablar de una etapa de consolidación cuando, por razones de presupuesto, de organización, u otras vinculadas con las etapas de la inversión y/o las características de la población beneficiaria, no se pretende llegar al 100% de la capacidad del proyecto en su 31
  • 33. primer año de operación, sino que se espera alcanzar éste de forma paulatina, ampliando su alcance progresivamente. Cuando el 100% de la población objetivo haya sido atendida se estaría entonces en la etapa de operación del proyecto ya consolidado. Se debe tener presente que la división en estas dos etapas sería pertinente cualquiera sea el motivo por el cual se espere alcanzar la consolidación de manera progresiva. Cabe mencionar que, dado el menor detalle de la información que se dispone para esta fase, especialmente para los períodos más alejados del momento actual, ésta suele trabajarse en unidades de tiempo anuales. Paso 3.1.4: El horizonte de evaluación de cada proyecto alternativo El horizonte de evaluación de cada proyecto alternativo está determinado por la suma de las duraciones de la fase de inversión y post inversión. La definición del horizonte de evaluación es necesaria por dos motivos. En primer lugar, porque es indispensable establecer el período a lo largo del cual deberán realizarse las proyecciones de la oferta y la demanda. En segundo lugar, porque determinado este horizonte se podrán considerar los valores residuales de los activos con una vida útil mayor, así como el costo de reponer aquellos activos con una vida útil menor que el horizonte de evaluación definido13. Por su parte, la vida útil de un proyecto es el número de años durante el cual éste es capaz de generar beneficios por encima de sus costos esperados, por lo que podría fácilmente asociarse con el período de post inversión antes definido. Sólo en el caso en que la capacidad del proyecto para generar beneficios se encuentre vinculada con aquella de sus activos físicos, se considerará como vida útil del proyecto a la que corresponda a los activos físicos de mayor costo de inversión. Sin embargo, el proyecto podría no requerir activos físicos importantes (como sería el caso de aquellos proyectos orientados a la sensibilización y capacitación de personal, a mejoras en la gestión y organización de procesos, entre otros), en cuyo caso se tendría que determinar la vida útil como el período durante el cual se espera que el proyecto mantenga los beneficios netos alcanzados. Sin embargo, aunque esta definición teórica es fácil de entender, usualmente, en la práctica, es difícil establecer la vida útil de esta manera con cierto nivel de precisión. No obstante, esta dificultad teórica no se traduce en una restricción operativa ya que usualmente la vida útil y la fase de post inversión pueden ser diferentes. Una de las principales razones para ello son los recursos económicos de los que el proyecto podría disponer. Así, si sólo se pueden asegurar dichos recursos para un período inferior a la vida útil del proyecto, será necesario trabajar con una fase de post inversión menor a ella. Cabe mencionar que, de acuerdo con los parámetros de evaluación establecidos por el SNIP14, el horizonte de evaluación no debe ser mayor a 10 años, a menos que exista una razón justificada para ello. Si se decidiera optar por un horizonte de evaluación mayor, se deberán presentar los argumentos técnicos que justifiquen esta decisión, así como los acuerdos o medidas que demuestren que será posible contar con los recursos económicos necesarios para la operación y mantenimiento del proyecto durante ese mayor período de tiempo15. 13 Al respecto, cabe mencionar que, de acuerdo con los parámetros de evaluación definidos por el SNIP, el valor de recuperación de una inversión será cero en todos los casos en que ésta no tenga un uso alternativo, aún cuando no se haya terminado de depreciar al final del horizonte de evaluación. Este tema será tratado con más detalle posteriormente. 14 Ver Anexo SNIP-09 en: Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, Lima: enero 2003. 15 En este caso sería indispensable, también, realizar un análisis de sensibilidad de la rentabilidad del proyecto ante cambios en el horizonte de evaluación, a fin de establecer en qué medida afecta a la primera trabajar con un horizonte de 10 años versus la posibilidad de utilizar el horizonte planteado por el formulador. El tema de análisis de sensibilidad se verá en el siguiente módulo. 32
  • 34. Paso 3.1.5: Organizar las fases y etapas de cada proyecto alternativo Después de determinar las etapas de cada una de las fases, y su duración, así como el horizonte de evaluación de los proyectos alternativos, es necesario organizar el desarrollo de las dos primeras. Para ello, será necesario, en primer lugar, determinar la unidad de tiempo con la que se trabajará cada fase. En el caso de la fase de inversión es recomendable utilizar datos mensuales, bimensuales o trimestrales, ya que suele ser relativamente corta y, generalmente, se cuenta con información de mayor precisión; por el contrario, para trabajar la fase de post inversión, donde las proyecciones suelen ser más gruesas, será más sencillo utilizar unidades de tiempo mayores, como semestres o años. Como vimos en el módulo de identificación, en el ejemplo que se está trabajando en esta guía se han identificado 2 proyectos alternativos, en los cuales se ha supuesto un horizonte de evaluación de 10 años. Asimismo, cualquiera sea la alternativa, se trabajará con dos fases: i) la de inversión, que comprende una inversión inicial, con una duración de 6 meses, e inversiones adicionales a lo largo de la vida útil de los proyectos y, ii) la de post inversión, con una duración de 10 años. En el caso de la primera fase, las actividades serán programadas en períodos mensuales (a pesar de que las cifras del flujo de costos serán presentadas en términos anuales), mientras que para la post inversión se trabajará anualmente. Cabe mencionar que la fase de inversión comprenderá tres etapas. La primera etapa se desarrollará durante el segundo semestre del año 0 e implica la realización de estudios, además de la adquisición de equipos o la recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los ya existentes, según el proyecto alternativo que se evalúe. La segunda fase también se desarrollará durante ese período, incluyendo la realización de estudios y la remodelación y mejoramiento de ambientes ya existentes. Finalmente, la tercera fase se llevará a cabo en los últimos tres meses del año 0, incorporando la contratación y primeras capacitaciones del personal. Luego, y ya durante la fase de post-inversión, se contratará el personal adicional que sea necesario y se llevarán a cabo programas de capacitación y actualización. ESQUEMA DE FASES Y ETAPAS – PROYECTOS ALTERNATIVOS 1 Y 2 Año 0 Meses 7 – 12 Años 1 – 10 Meses 10 - 12 INVERSIÓN Etapa I Estudios, adquisiciones o recuperación de equipos INVERSIÓN Etapa II Estudios, remodelación y mejoramiento de ambientes POST INVERSIÓN Operación y mantenimiento Contratación y capacitación de personal INVERSIÓN Etapa III Contratación y capacitación de personal 33
  • 35. Paso 3.1.6: El tamaño y la localización óptima de la inversión, y los momentos óptimos de inicio y finalización de cada proyecto alternativo Un proyecto alternativo puede ser rentable dadas ciertas características definidas; no obstante, dicha rentabilidad puede ser sustancialmente mayor si es que se toman algunas decisiones respecto a la forma y los tiempos de llevarlo a cabo. Específicamente, hay cuatro variables de decisión que podrían ser claves al momento de diseñar y formular la alternativa de inversión: la escala de la inversión, es decir, el volumen de servicios a ofrecer y/o la magnitud de población beneficiaria que se espera atender; la localización del proyecto, es decir, cuál es la ubicación más adecuada y beneficiosa para el desarrollo del proyecto; el momento de inicio y fin de la alternativa de inversión que garantiza una mayor rentabilidad. En todos estos casos, hay que preguntarse cómo mejora la rentabilidad del proyecto ante cambios en las variables establecidas: ante un aumento de la escala de inversión, ante una modificación de la ubicación del proyecto, o ante movimientos de las fechas de inicio y fin del mismo. Estas interrogantes se deben realizar a este nivel de perfil de tal forma que permitan definir alternativas posibles para llevar a cabo un mismo proyecto, que sean evaluadas en el siguiente módulo (por ejemplo, la ubicación A y la B para un mismo proyecto pueden convertirse en dos alternativas a evaluar). No obstante, de observarse que cambios en alguna de las variables mencionadas generan modificaciones importantes en la rentabilidad del proyecto, será indispensable realizar análisis más específicos y profundos al respecto, como parte de los estudios de prefactibilidad y factibilidad que deban hacerse en casos como éste. TAREA 3.2: Análisis de la demanda En esta sección se deben estimar y proyectar los servicios de salud que serán demandados en el ámbito geográfico de acción del proyecto. Para ello, en términos generales, se debe incluir:  La determinación de los servicios de salud que el proyecto busca ofrecer y la unidad en que éstos serán medidos.  Un diagnóstico de la situación actual de la demanda de los servicios de salud que el proyecto ofrecerá, incluyendo una descripción de sus principales determinantes.  La proyección de la población referencial.  La proyección de la población demandante potencial y efectiva sin proyecto.  La proyección de los servicios demandados sin proyecto.  La proyección de los servicios demandados con proyecto. Todas las estimaciones deben ser realizadas tomando como base el momento de inversión del proyecto, para ser luego proyectadas a lo largo del horizonte de evaluación del mismo 16. Por otro lado, resulta útil destacar que en esta tarea, y en las siguientes, será necesario disponer de información estadística pertinente. Debe recordarse, sin embargo, que para la elaboración del perfil no será necesario recoger información primaria, sino que será suficiente utilizar información secundaria y cualquier otro estudio disponible sobre el tema17. 16 Es recomendable sustentar todos los procedimientos y supuestos utilizados para realizar las mencionadas estimaciones y proyecciones. 17 Entre las fuentes más importantes, utilizadas en el modulo 2 para elaborar el diagnóstico de la situación actual, se encuentran el Censo Nacional de Población y Vivienda 1993 (y otros censos que puedan realizarse más adelante), las encuestas de niveles de vida y de hogares, la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES), las estadísticas del Ministerio de Salud y de los establecimientos de salud, entre otros. 34
  • 36. Paso 3.2.1: Los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá Los proyectos alternativos determinados en el módulo de identificación involucrarán, seguramente, la entrega de más de un servicio de salud, especialmente si incorporan más de una acción. Por ello, es necesario identificar, en cada caso, los diferentes tipos de servicios que serán ofrecidos. Estos dependerán del nivel de complejidad (o resolución) del establecimiento (o establecimientos) con el que se relacione el proyecto, es decir, si se trata de un Puesto de Salud (primer nivel de complejidad); un Centro de Salud I, II o un Hospital local de apoyo (segundo nivel de complejidad); un Hospital II, III o un Instituto Especializado (tercer nivel de complejidad). Generalmente, estos establecimientos se encuentran organizados dentro de una red asistencial de salud, compuesta por uno o más establecimientos de cada nivel de complejidad. La idea de una red es aprovechar las economías de escala en la prestación de servicios existentes, a través del trabajo conjunto de los establecimientos, dado su distinto nivel de especialización. Las redes pueden estar conformadas, a su vez, por microrredes compuestas únicamente por establecimientos de primer y segundo nivel. A fin de ilustrar esta organización, pensemos en una persona que requiere una atención básica de salud, de medicina general, por ejemplo. Ella podrá recurrir al puesto de salud más cercano; si después de la mencionada consulta se detecta que la persona requiere alguna prueba de diagnóstico más compleja, será referida al centro de salud de la red (o microrred); finalmente, si se establece la necesidad de realizar algún procedimiento o intervención especializada, seguramente será derivado al hospital regional. Asimismo, es posible, aunque no recomendable, que el paciente recurra directamente a establecimientos de complejidad más alta que aquella que requiere su dolencia o necesidad de atención. I. Servicios Finales Consulta Externa (medicina general, cirugía, pediatría, gineco – obstetricia) Emergencia Hospitalización Medicina preventiva Neoanatología UCI Atención domiciliaria II. Servicios Intermedios Centro Quirúrgico (Intervenciones quirúrgicas) Centro Obstétrico (Partos, cesáreas) Diagnóstico por imágenes Laboratorio clínico Banco de Sangre Epidemiología Radioterapia Servicio de transfusiones Anatomía patológica Endoscopía III. Servicios Administrativos IV. Otras Actividades Mantenimiento Capacitación Administración Participación de la comunidad Personal Docencia Universitaria Logística Administración Financiera Admisión Estadística (Información) Servicios Generales Dirección Otros Servicios Servicio Social Referencias No todos los establecimientos de salud ofrecen todos estos servicios, ya que la oferta depende de su nivel de resolución. La relación entre los servicios que se ofrecen y el nivel de resolución del establecimiento se muestran a continuación: Tipo de establecimiento de Salud Tipo de Servicio Puesto de Salud Centro de Salud Hospital Local / de Apoyo 35
  • 37. Servicios Finales Consulta externa Emergencia Hospitalización Medicina Preventiva Servicios intermedios Centro Quirúrgico Centro Obstétrico Diagnóstico por imágenes Laboratorio clínico Banco de sangre Epidemiología Consulta médica de especialidades básicas (medicina, pediatría, cirugías, gineco-obstetricia) Emergencias con servicios Atención de tópico Urgencias, Emergencias auxiliares de apoyo al Urgencias diagnóstico Hospitalización de Reposo Internamiento general especialidades básicas PPP de salud materno Programas preventivos PPP de salud materno infantil, adolescente, adulto, promocionales (PPP) de infantil, adolescente, adulto, salud reproductiva, control salud materno infantil, salud reproductiva, control de de enfermedades, nutrición, escolar, salud reproductiva, enfermedades, nutrición, IEC salud ocupacional y IEC ambiental, IEC Sala de cirugía menor / día Sala de cirugía menor / día Partos Partos Partos, Cesáreas Rayos X simple, de 1/ Rayos X simple, de contraste contraste, especializado, ecografía Toma de muestras, Toma de muestras, Toma de muestras, hematología hematología hematología, bioquímica Extracción de sangre para Extracción de sangre para banco, transfusiones, banco preparaciones (plasma) Vigilancia, notificación e investigación Consulta médica, Consulta odontológica, Consulta de obstetricia Consulta médica, Consulta odontológica, Consulta de obstetricia 1/ De acuerdo a la norma técnica este servicio no corresponde a nivel de un Puesto de Salud. No obstante, en muchos establecimientos de este nivel se oferta Rayos X y laboratorio. En el ejemplo desarrollado, todos los proyectos alternativos identificados buscan ofrecer los siguientes servicios finales (considerando la microrred como un todo): • • • • • • consultas perinatales a los recién nacidos y hasta su primer mes de vida (centro y puestos de salud), controles pre natales a las gestantes (centro y puestos de salud), controles post natales a las madres lactantes (centro y puestos de salud), atención de partos institucionales (sólo en el centro de salud), hospitalización después del parto (sólo en el centro de salud), y actividades de IEC (centro y puestos de salud). Directamente vinculados con los anteriores, se ofrecerán los siguientes servicios intermedios: • • • • exámenes de laboratorio (sólo en el centro de salud), diagnóstico por imágenes (ecografías) (sólo en el centro de salud), psicoprofilaxis (sólo en el centro de salud) y triaje (centro y puestos de salud). También hay que considerar los traslados por referencias dentro y fuera de la microrred. 36
  • 38. Paso 3.2.2: Diagnóstico de la situación actual de la demanda de los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá En esta sección se debe incluir un breve diagnóstico de la situación de la demanda actual de los servicios de salud que cada proyecto alternativo busca ofrecer, así como sus principales determinantes. Entre los aspectos que se deben considerar se encuentran:   La identificación de las características de la población, y otros aspectos externos a ella, que hacen que requiera los servicios que serán ofrecidos por cada proyecto alternativo. Las razones por las cuales dicha población no demanda en la actualidad los servicios ofrecidos, a pesar de necesitarlos (falta de reconocimiento de la importancia de recibir dicho servicio, problemas de acceso geográfico y/o económico, barreras socio-culturales, entre otras). En el caso del sector salud el análisis de la demanda debe pasar, en primer lugar, por un cabal entendimiento de las necesidades de atención de las poblaciones que serán beneficiadas con el proyecto. Las fases en el proceso de atención de salud son básicamente tres: la promoción, la prevención y la recuperación. Para cada una de estas fases, es necesario distinguir tres tipos de poblaciones con diferentes niveles de necesidad: • Población con necesidades reales – se encuentra conformada por la población ubicada en un área geográfica específica que presenta necesidades de atención de salud. • Población con necesidades sentidas – se encuentra conformada por aquella proporción de la población con necesidades reales que considera que requiere atención de salud y que está dispuesta a recibirla (pero que no necesariamente la está buscando). • Población con necesidades sentidas que busca atención médica – se encuentra conformada por aquella proporción de la población con necesidades sentidas que, además de considerar que requiere atención de salud, la busca realmente (es decir, se deja de lado a aquellos que, aún siendo conscientes de necesitar atención, no la buscan y por tanto no se atienden). Las relaciones existentes entre estos tres grandes grupos de población varían de acuerdo a la fase del proceso de atención de salud a la que se haga referencia. Así: • Proporción Población con necesidades sentidas / Población con necesidades reales. Generalmente, esta proporción es menor a uno, pues usualmente la población con necesidades reales es mayor que aquella con necesidades sentidas. Son los servicios de recuperación los que muestran una mayor proporción de necesidades sentidas sobre las reales puesto que están, principalmente, asociados con enfermedades que presentan síntomas concretos y que, por tanto, vuelven más clara y evidente la necesidad de buscar atención. La proporción más pequeña se encuentra asociada con los servicios de promoción ya que muchas de las personas que requieren información sobre algún servicio de salud no son conscientes de dicha necesidad. Por el contrario, las necesidades de prevención suelen ser más evidentes, dada la difusión que han recibido en los últimos tiempos, razón por la cual la mencionada proporción es ligeramente mayor que en el caso de los servicios de promoción. • Proporción Población con necesidades sentidas que buscan atención / Población con necesidades sentidas. Así como en el caso anterior, esta proporción es generalmente 37
  • 39. menor a uno, porque aún cuando las personas consideran que tienen la necesidad de recibir algún tipo de atención de salud, no todas ellas la buscan realmente. Asimismo, esta proporción variará dependiendo de la fase del proceso de salud al que se haga referencia. Generalmente, esta proporción será menor en el caso de los servicios de promoción que en los de prevención, puesto que lo segundo es visto como más “necesario” que lo primero. Sin embargo, no es posible establecer claramente si esta proporción es mayor o menor en el caso de los servicios de recuperación respecto a aquellos de prevención; por un lado, los primeros son evidentemente más urgentes que los segundos, no obstante, suelen depender mucho más del nivel de acceso a dichos servicios, asociado con las barreras económicas o socioculturales existentes; los segundos suelen ser en cambio muchas veces gratuitos. Necesidades reales Las relaciones antes descritas pueden resumirse en el siguiente gráfico. Promoción Prevención Recuperación Necesidades sentidas El análisis de la demanda debe contemplar, además, la dimensión de sexo y edad de los tres tipos de poblaciones definidas18, en el entendido de que las necesidades de cada grupo Necesidades sentidas de edad son diferentes, como pasa también atención que buscan entre hombres y mujeres. Estas dimensiones permiten identificar con mayor claridad el perfil epidemiológico de la población objetivo del proyecto, así como derivar las necesidades reales, sentidas y la búsqueda de atención (demanda) de la misma. Dicho perfil debe ser analizado en su dimensión temporal, considerando sus tendencias históricas y la proyección de su comportamiento futuro. Este diagnóstico debe identificar no sólo la presencia (efectiva o potencial) de los episodios de enfermedad (sean relacionados con la salud pública o individual) si no también las necesidades asociadas a las mismas a lo largo de todo el proceso de atención de la salud, es decir, incluyendo también la promoción y la prevención. A continuación se muestra un breve resumen de los aspectos más importantes vinculados con la situación actual de la demanda y sus determinantes, para el caso del ejemplo: • La población que abarca esta microrred (de la disa y el INEI) ascendía a 34,216 personas en el año 2000. Aproximadamente, el 26.50% y el 2.11% de esta cifra corresponde a mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 años) y niños menores de un año, respectivamente. Adicionalmente, se tiene una tasa de fecundidad de 2.90 niños por mujer. 18 Los grupos de edad que se manejan en lo que se refiere a la atención de la salud incluyen: el período neonatal (desde el nacimiento hasta los 7 días de nacido), el período perinatal (desde las 28 semanas de gestación hasta los 28 días de nacido), la infancia (menores de 1 año), preescolares (entre 1 y 4 años), escolares (entre 5 y 17 años), adolescentes (entre 10 y 19 años), adultos (entre 20 y 64 años), adultos mayores (65 años o más), mujeres en edad fértil (entre 15 y 49 años) y gestantes. 38
  • 40. • Actualmente, el análisis de la situación de la salud en la microrred Pahubra revela tasas de mortalidad materna y perinatal por encima del promedio nacional: 215 por 100,000 nacidos vivos y 38.4 por mil nacidos vivos, respectivamente. • Uno de los principales problemas identificados por el lado de la demanda, es la preferencia de las familias de atender los episodios de embarazo y parto, así como realizar el seguimiento de los primeros meses de vida de los niños, con medicina tradicional, lo que se traduce en elevadas proporciones de uso de proveedores no institucionales y, generalmente, no profesionales. Paso 3.2.3: Determinación de la demanda efectiva de los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá Para estimar la demanda efectiva de los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá es necesario tener en cuenta las poblaciones que estarán involucradas en su determinación. De esta forma es necesario considerar: 1. Población referencial - Es la población total del área o áreas geográficas donde se llevará a cabo el proyecto, o de la zona de influencia de la red o microrred relacionada con el mismo (sus límites administrativos)19. 2. Población demandante potencial – Es la población con necesidades sentidas, que potencialmente requerirá el tipo de servicios que el proyecto pretende ofrecer, y que forma parte de la población referencial. 3. Población demandante efectiva – Es la población con necesidades sentidas que busca atención médica, es decir, aquella que requerirá y demandará efectivamente el tipo de servicios que el proyecto pretende ofrecer. Deberá considerarse solamente la población que busca el servicio de salud en los establecimientos de la institución que lleva a cabo el proyecto, en el caso específico de esta Guía, los del MINSA, así como la que recibe atención no institucional20. A continuación, y a modo de ilustración, se presenta un gráfico en el que se intentan relacionar los conceptos antes definidos respecto de las poblaciones que requieren atenciones de salud y las diferentes definiciones de demanda presentadas. 19 No se debe confundir con aquella que demanda referencias desde establecimientos de menor nivel de complejidad hacia a aquellos más complejos. 20 Note que estas constituyen las poblaciones objetivo del MINSA: aquellos que ya se atienden en sus establecimientos de salud, así como quienes recurren a proveedores informales no calificados por problemas de acceso o barreras socio-culturales. 39
  • 41. Población demandante efectiva Población demandante potencial Población Referencial Población con necesidades reales Población sin necesidades reales Población con necesidades sentidas Población que busca atención Población que no busca atención Población con necesidades no sentidas En esta tarea nos abocaremos a la estimación de la demanda efectiva, para lo cual se deberá considerar, en cada uno de sus pasos, el diagnóstico de la situación actual de la demanda y sus determinantes (ver paso 3.2.2). Paso 3.2.3.a: La población referencial Es la población total del área o áreas geográficas donde se llevará a cabo el proyecto y, generalmente, se refiere a aquella asignada al o los establecimientos, redes o microrredes vinculados con el problema de salud que se quiere solucionar. Su estimación tiene que estar actualizada a fin de reflejar la realidad del momento en que se lleva a cabo la formulación; ello es particularmente importante porque la proyección de esta población se realiza sobre la base de dicha estimación. Es por ello que son básicamente dos las fuentes de las que se deberá obtener esta información: • La información actual e histórica de las DISA’s, si es que éstas son confiables y están correctamente sistematizadas. De no ser este el caso se recomienda utilizar la segunda fuente de información. • Proyecciones del INEI sobre la población distrital, así como de otras fuentes de información oficiales (las encuestas de hogares o las ENDES) en el caso de requerirse la estimación de poblaciones específicas (como las mujeres en edad fértil). Seguidamente, la población de referencia estimada debe proyectarse considerando el horizonte de evaluación antes definido, y utilizando las tasas de crecimiento oficiales 40
  • 42. disponibles para dicha población (sea una tasa promedio nacional o, mejor aún, por zona geográfica)21. Así, para cada período “t”:   tasa       Población   Población    de    Referencial =  Referencial ×   crecimiento + 1   ( período "t")   ( período " j")       anual   "t − j" Finalmente, es importante resaltar que la estimación y la proyección de la población referencial debe ser hecha considerando su composición por ubicación geográfica y grupos de edad (ya definidos en la nota 18) ya que es de esperar que las demandas por servicios de salud se vean muy influenciadas por estas variables22. Para el ejemplo, la población de referencia de los proyectos alternativos planteados es toda aquélla que se encuentra en los límites administrativos de la microrred de Pahubra. Supongamos que se cuenta con información confiable de las poblaciones de influencia de las diferentes DISAS a nivel nacional para los últimos diez años. Dado que parte de la información relacionada con la población con necesidades reales se obtendrá de la ENDES, se ha considerado pertinente utilizar dos puntos de referencia en el tiempo que coinciden con las fechas de realización de dicha encuesta: 1996 (31,998 personas) y 2000 (34,216) personas). Además, y usando estimaciones de la ENDES a nivel nacional, se sabe que el porcentaje de mujeres en edad fértil (MEF) era de 25.80% y 26.50%, respectivamente, para los años antes mencionados. Utilizando la información de 1996 y el 2000, se calcula la tasa de crecimiento intercensal para la población referencial total y se proyecta esta última, tal como se muestra a continuación. 2004 Población referencial Mujeres en edad fértil 2005 2006 2007 2008 2009 2010 36,588 37,207 37,835 38,475 39,125 39,786 40,458 9,961 10,198 10,440 10,688 10,942 11,201 2011 2012 2013 41,142 41,837 42,544 11,467 11,740 12,018 12,304 2014 43,263 12,596 21 Esa tasa de crecimiento puede ser también calculada a partir de información (histórica o proyectada) de por lo menos dos momentos distintos en el tiempo (años m y b, por ejemplo). Así:  tasa  anual  = "m −b"    Población   Referencia   ( año "m") −1  Población  Referencia   ( año "b") 22 Si se tuviera información específica sobre las tasas de crecimiento de la población por ubicación geográfica y/o grupos de edad, se debería hacer la proyección para cada área y grupo específico, y sólo al final sumarlas. 41
  • 43. Paso 3.2.3.b: La población con necesidades reales y la población con necesidades sentidas sin proyecto Estas dos poblaciones se estiman y proyectan sobre la base de la población referencial. El término “sin proyecto” se refiere a que esta estimación y proyección deben realizarse considerando que el proyecto no existe, en oposición a lo que sucedería si el proyecto existiera (la situación “con proyecto”). En el caso de la población con necesidades reales se requiere establecer la proporción de la población referencial que es afectada por el problema de salud que se analiza. Ello puede ser hecho a través de la información de censos (estructura de la población por edades y sexo, en el entendido de que estos grupos etareos tienen distintos requerimientos de atención de salud), o de estadísticas proporcionadas por el Ministerio de Salud y/o las DISAS (sobre la incidencia de las principales enfermedades en las diversas zonas de análisis). Luego será necesario proyectar esta proporción en el tiempo, dado el contexto que se espera en el ámbito de la salud si es que no se lleva a cabo el proyecto (de hecho, si no se modifican las condiciones imperantes entre la población objetivo la situación de la salud podría empeorar, incrementándose dicho porcentaje). De esta manera: Población   % Población Referencial  con necesidade s  =  que es afectada por  ×  Población      Referencial  t    el problema de salud   reales  t  t Un procedimiento similar se debe seguir para el cálculo de la población con necesidades sentidas, es decir, aquella que reconoce tener el problema de salud o la necesidad de prevenirlo. Dicha población puede ser calculada como proporción de la población con necesidades reales o de la población referencial, dependiendo del nivel de precisión de la información disponible. Lo segundo suele ser más sencillo a través del uso de las encuestas de niveles de vida y de hogares, así como de las ENDES o las ENAHO, que suelen traer preguntas del tipo “¿se ha sentido usted enfermo durante las cuatro últimas semanas?” (ver apéndice 7). No obstante, en el caso de las actividades preventivas, difícilmente se encuentra información respecto de la población que realmente cree necesitarlas. Si es que no es posible disponer información de esta naturaleza, o de estudios de campo realizados en las zonas afectadas, puede suponerse, como último recurso, que las necesidades reales son iguales a las sentidas23. Por último, es necesario proyectar la evolución de la población con necesidades sentidas a lo largo del horizonte de análisis del proyecto, determinando los posibles cambios en la proporción de la misma respecto de la población con necesidades reales o de la población referencial, si es que no se llevara a cabo el proyecto (en la situación sin proyecto). Formalizando este procedimiento: Población    % Población con necesidade s con necesidade s  = reales (o referencial) que reconoce      sentidas tener el problema de salud  t     × Población con necesidade s     reales (o referencial ) t   t A partir de la población referencial, se calcula la población con necesidades reales. Para ello necesitamos estimar el total de MEF que están en gestación y en lactancia, las mismas que requerirán recibir controles pre y post natales, respectivamente. Según la ENDES, un 9.82% de las MEF estaban embarazadas al momento de la encuesta en 1996 y un 8.06% en el 2000, lo que nos ha permitido calcular el total de gestantes en los dos años de análisis. Luego se calcula la tasa intercensal de las 23 Ello es válido si es que se tiene en cuenta que la presente Guía se concentra en el desarrollo metodológico a nivel de perfil. No obstante, en un estudio de prefactibilidad o factibilidad, de no disponerse de la información necesaria, será indispensable llevar a cabo una investigación de campo sobre el particular. 42
  • 44. gestantes entre dichos años a fin de proyectarlas a lo largo del horizonte de evaluación de los proyectos alternativos. Seguidamente, se calcula el número de madres lactantes para todo el período de análisis ajustando el número de gestantes del período previo por el ratio de mortalidad materna. Este ratio se calcula como el producto entre la tasa de fecundidad y la tasa de mortalidad materna sobre 100,000 nacidos vivos. En el presente ejemplo, estas cifras ascienden a 2.9 y 215, respectivamente, lo cual da como resultado un ratio de 623.5 muertes sobre 100,000 madres gestantes. Mujers Mujers  (Ratiodemrtalid matern) =    ×1-  lactnest gestan t−1  10, t−1 Por último, se proyecta el número de niños menores de un mes, corrigiendo el total de gestantes del período por la tasa de mortalidad perinatal. Niñosmenors Mujers  Tasdemortalid perinatl =   × 1-   deunmes gestan 1,0   t   t− 1   t− 1 Por ejemplo, para el año 2005: 43
  • 45.  Mujers  623.5  lact nes = [659]204× 1-10 , 0  = 65   205   204  Niñosmenores  38.4   deunmes  = [659]204×  1-1,0 0 = 634   20 5   20 4 De esta manera, la población con necesidades reales será igual a la suma de estas tres poblaciones, como se observa a continuación: 44
  • 46. POBLACIÓN CON NECESIDADES REALES 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1,982 1,932 1,882 1,834 1,788 1,742 1,698 1,654 1,612 1,571 1,531 Mujeres gestantes 659 643 626 610 595 579 565 550 536 523 509 Mujeres Lactantes 672 655 638 622 606 591 576 561 547 533 519 Niños menores de un mes 651 634 618 602 587 572 557 543 529 516 502 Población con necesidades reales Para determinar la población con necesidades sentidas, y debido a la ausencia de información confiable, vamos a suponer que el total de la población con necesidades reales las siente como tales, razón por la cual es igual a la población con necesidades sentidas. Paso 3.2.3.c: La población demandante potencial sin proyecto Es la población total afectada por el problema que, además, demanda el tipo de servicio de salud que el proyecto pretende ofrecer, por lo que usualmente se iguala a la población con necesidades sentidas. No obstante, dependiendo de la fase del proceso de atención de la salud en que se enmarque el proyecto, esta regla puede variar. Así, en el caso de las actividades de promoción, la población demandante potencial será igual a la población con necesidades reales, y no a aquella con necesidades sentidas, porque las actividades en este rubro son, generalmente, de tipo masivo. Esto último se debe a que dichas actividades se encuentran orientadas a modificar el comportamiento de la población con necesidades reales, con el objetivo de incrementar las proporciones Población con necesidades sentidas / Población con necesidades reales, y Población con necesidades sentidas que busca atención / Población con necesidades sentidas, en todas las fases del proceso de atención de salud. En lo que se refiere a las actividades preventivas y curativas, la estimación de la población demandante potencial debe basarse en aquella de la población con necesidades sentidas vinculada con cada uno de estos tipos de atención. Sólo en el caso de que no se disponga de información confiable, situación que será más frecuente en la fase preventiva, se podría utilizar directamente la población con necesidades reales y suponer que la totalidad de la misma es consciente de requerir consultas preventivas o curativas, según sea el caso. En el ejemplo que se viene desarrollando la población demandante potencial es igual a la población con necesidades sentidas, que a su vez se igualó a la población con necesidades reales. Paso 3.2.3.d: Estimar la población demandante efectiva sin proyecto La población demandante efectiva sin proyecto es aquella con necesidades sentidas que busca atención en los establecimientos del MINSA. Así como en el caso anterior, será necesario estimarla para cada uno de los tipos de servicio de salud involucrados en los proyectos alternativos. En lo que se refiere a las actividades de promoción, se tomará como base la totalidad de la demanda potencial (que hemos igualado a la población con necesidades reales), 45
  • 47. considerando, según sea el caso, que el total de ésta, o una porción de la misma, constituirá el objetivo de los establecimientos del MINSA. Por ejemplo, en un programa de promoción de la planificación familiar, la población demandante efectiva podrían ser las mujeres en edad fértil de los dos quintiles de menores ingresos, aquellas con un número de hijos mayor al promedio de la zona o, en algunas localidades de extrema pobreza, el total de las mujeres en dicho rango de edad. En el caso de las actividades preventivas esta estimación suele ser un poco más sencilla que la correspondiente a la población demandante potencial, puesto que es más probable que alguna pregunta de las encuestas de niveles de vida o de salud indague sobre el porcentaje de personas que ha realizado consultas preventivas, así como el proveedor con el que lo ha llevado a cabo. El mismo será utilizado como la relación Población con necesidades sentidas que buscan atención en un establecimiento del MINSA / Población con necesidades sentidas y aplicado sobre la población demandante potencial. Respecto de los servicios de consultas curativas, de manera similar al caso anterior, es necesario recurrir a alguna pregunta de las encuestas de niveles de vida o salud que permita estimar el porcentaje Población con necesidades sentidas que buscan atención en un establecimiento del MINSA / Población con necesidades sentidas (población demandante potencial). Generalmente, la pregunta que será de utilidad es aquella que indaga sobre qué porcentaje de las personas que se han sentido enfermas durante las últimas cuatro semanas ha recibido atención médica y en qué tipo de proveedor de salud (cuántas lo hicieron en establecimientos del MINSA). Ver apéndice 7. Cabe anotar que, al estimar y proyectar estas demandas es importante considerar los grupos etáreos específicos, así como las distintas zonas geográficas de influencia del proyecto. En el ejemplo, para calcular la población demandante efectiva, utilizaremos la proporción de mujeres gestantes que reciben controles prenatales, la de mujeres gestantes que recibe atención del parto, la de mujeres lactantes que reciben controles de puerperio, y la de niños (menores de un mes) que tienen controles de crecimiento, considerando en todos estos casos sólo la población atendida en establecimientos del MINSA. Estos porcentajes han sido calculados a partir de la ENDES 2000, y se presentan a continuación: Mujeres gestantes que reciben controles prenatales 18.03% Mujeres Gestantes que reciben atención del parto 7.08% Mujeres Lactantes que reciben controles de puerperio 15.37% Niños que reciben controles de crecimiento 36.66% Aplicando estos porcentajes al cuadro anterior se tiene: POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Mujeres gestantes para controles prenatales 119 116 113 110 107 104 102 99 97 94 92 Mujeres Gestantes para atención del parto 47 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 46
  • 48. Mujeres Lactantes para controles de puerperio Niños para controles de crecimiento 103 101 98 96 93 91 89 86 84 82 80 239 232 226 221 215 210 204 199 194 189 184 En el caso de que este tipo de información (porcentaje de la población potencial que se atiende en establecimientos del MINSA) no esté disponible, es posible recurrir a la data histórica de atenciones por servicio que posee la microrred. Paso 3.2.3.e: Estimar la demanda efectiva sin proyecto La población demandante efectiva de la mayoría de servicios de salud no es equivalente a la demanda efectiva, pues esta última se mide a través del número de atenciones y no de la cantidad de personas que las requieren (un mismo paciente puede demandar más de una consulta en un período de tiempo determinado). Por ello, es necesario estimar esta demanda efectiva24. Sólo en el caso de las actividades de promoción, la demanda efectiva será equivalente a la población demandante efectiva respectiva. En el caso de las consultas preventivas y recuperativas, dicha demanda será igual al número de consultas que requerirá la población demandante efectiva. Para estimar este número, será necesario calcular las consultas promedio que cada persona recibe, es decir, el ratio número de atenciones / número de atendidos. Dicho ratio puede obtenerse a partir de información histórica del mismo establecimiento o de otros de igual nivel de resolución en zonas aledañas; también es posible utilizar los ratios de concentración calculados por el MINSA 25. Idealmente, este ratio debería estimarse para cada tipo de servicio final que esté involucrado en el proyecto. En el caso del ejemplo, supongamos que de acuerdo con la información que se maneja en la microrred, en los últimos cinco años, en promedio, los niños menores a un mes han recibido una consulta, las madres gestantes tres, las puérperas una, mientras que las madres gestantes que tuvieron un parto institucional permanecieron hospitalizadas una vez. Asimismo, se sabe que las mujeres en edad fértil participaron en promedio una vez en los programas de difusión y promoción de la salud. Con esta información se puede calcular el número de atenciones demandadas (demanda efectiva), las cuales se obtienen multiplicando la población demandante efectiva por el ratio de atenciones que cada persona recibe en promedio. 24 Nótese que las unidades de medida en las que será estimada esta demanda variarán de acuerdo al tipo de servicio final del que se trate. Por ejemplo, en el caso de las consultas de medicina general, odontológicas y de medicina especializada, la unidad de medida serán las atenciones por año. Para los partos y cesáreas, el número de gestantes atendidas por año; en el caso de hospitalizaciones, el número de egresos por año; en lo que se refiere a cirugía, el número de intervenciones al año; para las curaciones de tópico, el número de procedimientos por año; y en el caso de los programas IEC, el número de personas por año. 25 Véase el Apéndice 6. MINSA, Análisis de la situación de salud: Guía para el análisis de la respuesta social a los problemas de salud (con énfasis en los servicios), Ministerio de Salud, 2002; MINSA, Estándares de calidad para el primer nivel de atención en salud, Dirección General de Salud de las Personas, Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud y Dirección de Garantía de la Calidad y Acreditación del Ministerio de Salud, 2002. 47
  • 49. DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD (Atenciones) Ratio 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Consultas peri natales 1 239 232 226 221 215 210 204 199 194 189 184 Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes Controles post natales para lactantes 3 357 348 339 330 322 313 305 298 290 283 275 1 103 101 98 96 93 91 89 86 84 82 80 Servicio de atención del parto Partos institucionales atendidos Egresos de hospitalización 1 47 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 1 47 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 Actividades de IEC 1 9,961 10,198 10,440 10,688 10,942 11,201 11,467 11,740 12,018 12,304 12,596 Paso 3.2.3.f: Estimar la demanda efectiva que será referida y contrarreferida, sin proyecto Después de estimar y proyectar la demanda efectiva según tipo de servicio de salud involucrado, es necesario calcular qué porcentaje de las atenciones serán referidas a un establecimiento de salud del siguiente nivel de resolución, por tipo de servicio, así como el porcentaje de contrarreferidos a establecimientos de menor nivel. Esto es necesario porque aquellas atenciones que sean referidas fuera del área geográfica de estimación no serán atendidas por la red o microrred bajo análisis y deberán descontarse del cálculo de la demanda efectiva antes realizado. Asimismo, aquellas atenciones que sean contrarreferidas deberán ser atendidas por los establecimientos de salud que se encuentren dentro del área geográfica de influencia del proyecto y, por lo tanto, deberán sumarse a la demanda efectiva estimada. Asimismo, hay que añadir a los cálculos antes realizados una proporción adicional de demanda efectiva que proviene directamente de zonas que se encuentran fuera de los límites administrativos de la red o microrred (conocida como demanda indirecta) 26, pero que igualmente requieren los servicios de la misma ya sea por razones de cercanía geográfica, percepción de una mejor calidad de atención que la que encuentran en los establecimientos de su red, entre otras cosas. Todas estas proporciones serán calculadas a partir de información histórica de establecimientos de la zona de influencia del proyecto o de áreas aledañas, o de los ratios de concentración calculados por el MINSA. En el ejemplo que se está desarrollando se asumirá que solo existen referencias. Las mismas se realizan desde el centro de salud hacia la cabecera de red para los servicios de atención de partos, cuando éstos requieran de la práctica de cesáreas, y desde los puestos de salud hacia el centro de 26 Si la información disponible se refiere a un porcentaje sobre la población demandante y no sobre el total de atenciones, esta demanda indirecta debería estimarse en el paso relacionado con la población demandante efectiva (paso 3.2.3.d). 48
  • 50. salud para los controles pre y post natales, cuando se detectan complicaciones específicas. Los porcentajes de referencia en cada caso se han obtenido a partir de información brindada por los mismos establecimientos y se muestran en la primera columna de cada cuadro. Finalmente, se ha detectado que la demanda indirecta es mínima, por lo que será considerada como nula. DEMANDA EFECTIVA REFERIDA (Atenciones) % Controles prenatales por gestante Dentro de la microrred Controles post natales por lactante Dentro de la microrred 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 13% 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 5 15% 53 52 51 50 48 47 46 45 44 42 41 15% Servicio de atención del parto Fuera de la microrred 2004 16 15 15 14 14 14 13 13 13 12 12 Con esta información, se procederá a calcular la demanda efectiva ajustada por las referencias que se dirigen fuera de la microrred, la cual servirá para el posterior cálculo de las demandas por servicios intermedios. Las referencias dentro de la microrred no tienen efecto alguno sobre la demanda efectiva dirigida a la misma como un todo. A continuación presentamos el número de atenciones (demanda efectiva) neto de referencias para cada uno de los servicios. DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD NETA DE REFERENCIAS (Atenciones) 2004 Consultas peri natales Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes Controles post natales para lactantes Servicio de atención del parto Partos institucionales atendidos Egresos de hospitalización Actividades de IEC 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 239 232 226 221 215 210 204 199 194 189 184 357 348 339 330 322 313 305 298 290 283 275 103 101 98 96 93 91 89 86 84 82 80 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 9,961 10,198 10,440 10,688 10,942 11,201 11,467 11,740 12,018 12,304 12,596 49
  • 51. Paso 3.2.3.g: Estimar la demanda por servicios intermedios, sin proyecto La demanda efectiva que venimos calculando está referida a los servicios finales; a partir de ella, no obstante, es indispensable determinar la que se orienta a los servicios intermedios, de apoyo, generales y otros. Empezando primero por los servicios finales, se necesitará establecer en qué medida dicha demanda genera a su vez una demanda por estos últimos servicios, a través de coeficientes de utilización de los mismos por cada atención vinculada con los servicios finales que se demande. Los ratios de concentración calculados por el MINSA pueden servir, en algunos casos, también para este propósito. Ello permitirá, más adelante, calcular con exactitud el costo de brindar cada atención, así como los requerimientos de recursos humanos y físicos que serán indispensables para atender la demanda por servicios finales. Gracias a un estudio de costos realizado para un organismo internacional, se dispone de información sobre el grado de utilización de los servicios intermedios en el caso de cada uno de los servicios finales que se analizan. Esta se observa en el siguiente cuadro. Luego se establecen las demandas por los servicios intermedios multiplicando los ratios correspondientes por la demanda efectiva por servicios finales. (esterilizaciones)Esterilización (recetas)Farmacia (atenciones)Enfermería (registros)Triaje (exámenes)Laboratorio (sesiones)Psicoprofilaxis (imágenes)Ecografías Servicios Generales Servicios Administrativos RATIOS DE UTILIZACION DE LOS SERVICIOS INTERMEDIOS A PARTIR DE LOS SERVICIOS FINALES Consultas peri natales 60% 72% 80% 100% 30% 0% 0% 100% 100% Consultas prenatales y de puerperio Controles pre natales para gestantes Controles post natales para lactantes 60% 72% 80% 100% 60% 50% 20% 100% 100% 60% 72% 80% 20% 20% 0% 0% 100% 100% Partos institucionales atendidos 95% 95% 90% 100% 65% 0% 0% 100% 100% Días de hospitalización 30% 95% 90% 100% 46% 0% 0% 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 100% Servicio de atención del parto Servicio de difusión y promoción de salud ESTIMACIÓN DE LAS DEMANDAS POR SERVICIOS INTERMEDIOS 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 50
  • 52. Esterilización 470 458 446 435 424 413 402 392 382 372 363 (esterilizaciones) Farmacia 580 565 551 537 523 510 497 484 472 460 448 (recetas) Enfermería 632 616 600 585 570 555 541 527 514 501 488 (atenciones) Triaje 579 564 550 536 522 509 496 483 471 459 447 (registros) Laboratorio 325 317 309 301 293 286 278 271 264 257 251 (exámenes) Psicoprofilaxis 178 174 169 165 161 157 153 149 145 141 138 (sesiones) Ecografías 71 70 68 66 64 63 61 60 58 57 55 (imágenes) Servicios 10,741 10,958 11,180 11,409 11,645 11,887 12,135 12,390 12,653 12,922 13,198 generales Servicios 10,741 10,958 11,180 11,409 11,645 11,887 12,135 12,390 12,653 12,922 13,198 administrativos Paso 3.2.3.h: Estimar la demanda efectiva con proyecto La cantidad de servicios demandados con proyecto puede ser diferente de los demandados sin proyecto, si las acciones consideradas pretenden modificar las actitudes de la población afectada con respecto a la importancia de recibir estos servicios. En la práctica, estas acciones pueden generar los siguientes efectos:     Que parte de la población con necesidades reales, que no evidenciaba necesidades sentidas, empiece a hacerlo gracias al proyecto (incremento de la población demandante potencial). Que parte de la población con necesidades sentidas que no buscaba atención, empiece a hacerlo gracias al proyecto, y que se dirija a los establecimientos de salud del MINSA (incremento de la población demandante efectiva). Que parte de la población con necesidades sentidas que buscaba atención no institucional, se dirija a los establecimientos de salud del MINSA (incremento de la población demandante efectiva). Que el promedio de unidades de servicios demandadas por persona se incremente con respecto a la situación sin proyecto (incremento de la demanda efectiva). Estas modificaciones deben ser estimadas y proyectadas para todo el horizonte de análisis del proyecto, repitiéndose los pasos 3.2.3.b á 3.2.3.g pero esta vez considerando los efectos mencionados previamente como resultado de la implementación del proyecto. En el ejemplo que se ha planteado se asume que en la situación sin proyecto la población con necesidades sentidas que buscaba atención era un porcentaje fijo, cualquiera sea la alternativa que se analice, aunque distinto para cada tipo de población. Sin embargo, las acciones que componen los proyectos alternativos, principalmente la correspondiente a la elaboración de un Sistema de Identificación de beneficiarios del SIS propio, intentan modificar las actitudes de la población con necesidades sentidas incentivando su búsqueda por servicios de salud institucionales. Es por esto que se asumirá que la demanda efectiva con proyecto incluirá desde el 2005, al porcentaje de población que se atendía en proveedores no institucionales. Además, se supondrá que un 10% de la población que no recibía atención en la situación sin proyecto empezará a buscarla: esta se incorporará en dos partes iguales, una a partir de 2008 y otra a partir de 2012. 51
  • 53. Para ello, se cuenta con la siguiente información de la ENDES 2000 sobre los lugares de atención de la población en la zona del proyecto: MINSA Controles prenatales a mujeres gestantes Atención del parto a mujeres gestantes Controles de puerperio a mujeres lactantes Controles de crecimiento a niños Otros proveedores institucionales (Essalud, FFAA, PNP y privados) Proveedores no institucionales No recibe atención Total 18.03% 27.07% 1.34 % 53.56 % 100% 7.08% 9.73% 47.5 % 35.69 % 100% 15.37% 6.72% 2.60 % 75.31 % 100% 36.66% 1.13% 3.90 % 58.31 % 100% Entonces, con estos porcentajes se puede calcular la población demandante efectiva en la situación con proyecto. Por ejemplo, para los controles prenatales a mujeres gestantes se tiene:  % sobre poblacióncon  necesidades entidas  = [18.03%] + [1.34%] = 19.37%   20 5 %sobrepoblacióncon  nec sida es entidas  = [19.37%] + [53.56%× 5%] = [19.37%] + [2.68%] = 2 .05%   208  %sobre poblacióncon  necesidades entidas  = [ 2 .05%] + [ 2.68%] = 24.73%   2012 POBLACIÓN DEMANDANTE EFECTIVA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 52
  • 54. Mujeres gestantes para controles prenatales % sobre población con necesidades sentidas Mujeres Gestantes para atención del parto % sobre población con necesidades sentidas Mujeres Lactantes para controles de puerperio % sobre población con necesidades sentidas Niños para controles de crecimiento % sobre población con necesidades sentidas 124 121 118 131 128 124 121 133 129 126 19.37% 19.37% 19.37% 22.05% 22.05% 22.05% 22.05% 24.73% 24.73% 24.73% 351 342 333 340 332 323 315 317 309 301 54.58% 54.58% 54.58% 57.26% 57.26% 57.26% 57.26% 59.04% 59.04% 59.04% 118 115 112 132 128 125 122 139 136 132 17.97% 17.97% 17.97% 21.74% 21.74% 21.74% 21.74% 25.50% 25.50% 25.50% 257 251 244 255 249 242 236 245 239 233 40.56% 40.56% 40.56% 43.48% 43.48% 43.48% 43.48% 46.39% 46.39% 46.39% Adicionalmente, se espera que la puesta en marcha de los distintos proyectos modifique el número de consultas por paciente de los servicios finales de salud que estamos analizando. Para el presente ejemplo, se asume que ambas alternativas modificarán los ratios en la misma proporción durante todos los años de vida útil (excepto en el caso del parto institucional, en el que el ratio seguirá siendo 1 cualquiera sea el proyecto que se analice) DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD (Atenciones) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Consultas perinatales 386 376 366 510 497 484 472 614 598 583 Ratio 1.5 1.5 1.5 2.0 2.0 2.0 2.0 2.5 2.5 2.5 436 424 414 524 511 498 485 597 581 567 3.5 3.5 3.5 4.0 4.0 4.0 4.0 4.5 4.5 4.5 177 172 168 264 257 250 244 349 340 331 1.5 1.5 1.5 2.0 2.0 2.0 2.0 2.5 2.5 2.5 351 342 333 340 332 323 315 317 309 301 Ratio 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 Egresos de hospitalización 351 342 333 340 332 323 315 317 309 301 Ratio 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 Controles pre natales para gestantes Ratio Controles post natales para lactantes Ratio Servicio de atención del parto Partos institucionales atendidos 53
  • 55. Actividades de IEC 15,297 16,032 21,883 22,403 22,935 23,479 30,046 30,760 31,490 1.5 Ratio 15,660 1.5 1.5 2.0 2.0 2.0 2.0 2.5 2.5 2.5 Como se menciono anteriormente, se supone que en el ejemplo que se está desarrollando sólo existen referencias para los servicios de atención de partos, controles pre y post natales tanto dentro de la microrred como hacia la cabecera de red. Dado que las dos alternativas de proyecto incluyen modificaciones en los sistemas de referencia, se espera que ambos tengan el mismo efecto sobre los porcentajes de referencia. Se estima entonces que los proyectos incrementarán en 5 puntos porcentuales el porcentaje de atenciones referidas dentro de la microrred, manteniéndose en cambio la proporción de referencias fuera de ella. Así: DEMANDA EFECTIVA REFERIDA Porcentaje de referidos Servicio de atención del parto y del recién nacido Fuera de la microrred Controles prenatales 13% Dentro de la microrred Controles post natales (Puerperio) Dentro de la microrred 20% 20% Con estas tasas se estima la demanda efectiva referida según tipo de servicio. DEMANDA EFECTIVA REFERIDA (Atenciones) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 46 44 43 44 43 42 41 41 40 39 87 85 83 105 102 100 97 119 116 113 35 34 34 53 51 50 49 70 68 66 Servicio de atención del parto Fuera de la microrred Controles prenatales por gestante Dentro de la microrred Controles post natales por lactante Dentro de la microrred Al igual que en la situación sin proyecto, se procederá a calcular la demanda efectiva neta de referencias fuera de la microrred (porque, como ya se mencionó anteriormente, las referencias dentro de ella no tienen efecto alguno sobre la demanda efectiva de la microrred como un todo). DEMANDA EFECTIVA SEGÚN TIPO DE SERVICIO DE SALUD NETA DE REFERENCIAS (Atenciones) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 54
  • 56. Consultas peri natales 386 376 366 510 497 484 472 614 598 583 Controles pre natales para gestantes 436 424 414 524 511 498 485 597 581 567 Controles post natales para lactantes 177 172 168 264 257 250 244 349 340 331 305 297 290 296 289 281 274 275 268 262 305 297 290 296 289 281 274 275 268 262 15,297 15,660 16,032 21,883 22,403 22,935 Servicio de atención del parto Partos institucionales atendidos Egresos de hospitalización Actividades de IEC 23,479 30,046 30,760 31,490 (esterilizaciones)Esterilización (recetas)Farmacia (atenciones)Enfermería (registros)Triaje (exámenes)Laboratorio (sesiones)Psicoprofilaxis (imágenes)Ecografías Servicios Generales Servicios Administrativos Adicionalmente, se espera que la implementación de los proyectos alternativos tenga efectos sobre los ratios de utilización de las demandas por servicios intermedios. Para efectos del ejemplo planteado, se asumirá que los ratios aumentarán en 10 puntos porcentuales teniendo como máximo el 100%. RATIOS DE UTILIZACION DE LOS SERVICIOS INTERMEDIOS POR SERVICIOS FINALES Consultas peri natales 70% 82% 90% 100% 40% 0% 0% 100% 100% Controles pre natales para gestantes 70% 82% 90% 100% 70% 60% 30% 100% 100% Controles post natales para lactantes 70% 82% 90% 30% 30% 0% 0% 100% 100% Partos institucionales atendidos 100% 100% 100% 100% 75% 0% 0% 100% 100% Días de hospitalización 40% 100% 100% 100% 56% 0% 0% 100% 100% Actividades de IEC 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 100% Servicio de atención del parto ESTIMACIÓN DE LAS DEMANDAS POR SERVICIOS INTERMEDIOS 55
  • 57. 2005 Esterilización (esterilizaciones) Farmacia (recetas) Enfermería (atenciones) Triaje (registros) Laboratorio (exámenes) Psicoprofilaxis (sesiones) Ecografías (imágenes) Servicios generales Servicios administrativos 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1,126 1,097 1,069 1,323 1,290 1,257 1,225 1,477 1,439 1,402 1,428 1,392 1,357 1,657 1,615 1,573 1,533 1,829 1,782 1,737 1,508 1,470 1,432 1,761 1,716 1,672 1,629 1,954 1,904 1,855 1,484 1,447 1,410 1,706 1,662 1,620 1,579 1,866 1,818 1,772 912 889 866 1,038 1,012 986 961 1,128 1,100 1,072 261 255 248 315 307 299 291 358 349 340 131 127 124 157 153 149 146 179 174 170 16,905 17,227 17,559 23,774 24,245 24,730 25,229 32,156 32,816 33,494 16,905 17,227 17,559 23,774 24,245 24,730 25,229 32,156 32,816 33,494 TAREA 3.3: Análisis de la oferta El punto de partida de este análisis es la determinación de la oferta optimizada de la red o microrred que se analiza, calculada bajo el supuesto de que no se realiza el proyecto. La oferta optimizada es la capacidad de oferta de la que se puede disponer, óptimamente, con los recursos disponibles y efectivamente utilizables (que no incluyen aquellos provenientes del proyecto que se evalúa). Es decir, se debe calcular cuál es el volumen de servicios que los establecimientos de la red o microrred en cuestión puede ofrecer si se mejora la distribución y utilización de sus recursos físicos y humanos, eliminando y/o reduciendo deficiencias en la operación de sus actividades, gracias a intervenciones menores o acciones administrativas que no impliquen mayores costos. Por esta razón, la situación actual optimizada será estimada a partir de los recursos físicos y humanos disponibles, sin considerar inversiones adicionales a las ya programadas27. Paso 3.3.1: Diagnóstico de la situación actual de la oferta de los servicios de salud que cada proyecto alternativo ofrecerá Para poder determinar la oferta actual optimizada de los servicios de salud que el proyecto brindará es indispensable explorar cuáles son las principales características y determinantes de dicha oferta. Para ello será necesario analizar: • La capacidad de atención de los establecimientos de salud de las redes y/o microrredes de la zona de influencia del proyecto o áreas aledañas. Será necesario especificar la distribución geoespacial de dichos establecimientos, indicando las distancias y tiempos de traslado entre ellos. • Las características con las que los servicios son entregados, considerando la dotación de sus recursos físicos y humanos, la calidad y antigüedad de los mismos, la eficiencia 27 Directiva No. 004-2002-EF/68.01. Directiva General del Sistema Nacional de Inversión Pública. Aprobada por Resolución Directorial No. 012-2002-EF/68.01. Publicado en el Diario Oficial “El Peruano” el 22 de noviembre de 2002. Sección: PRESENTACIÓN. 56
  • 58. de los aspectos organizacionales y de gestión de los establecimientos y las redes, entre otras cosas. • La tendencia histórica de los patrones de atención, totales y promedio per cápita, considerando las inversiones que los establecimientos y las redes han realizado durante los últimos años. La microrred Pahubra comprende un centro y 2 puestos de salud distribuidos geográficamente de la siguiente manera: Establecimiento Vía de acceso Distancia a: Kilómetros Tiempo C.S. Pahubra Carretera Hospital San Juan Carlos 30 60 minutos P.S. Bigotera Carretera afirmada C.S. Pahubra 24 50 minutos P.S. Coronel Fernández Carretera C.S. Pahubra 11 22 minutos Estos establecimientos ofrecen los siguientes servicios vinculados con el cuidado de la salud maternoperinatal: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Controles prenatales Partos. Hospitalización, internamiento o reposo. Control del puerperio. Control al recién nacido. Ecografías. Exámenes de Laboratorio. Traslados por referencias dentro y fuera de la microrred. A modo de ejemplo, se presenta la tendencia de los patrones de atención en los últimos tres años para el centro de salud de Pahubra, de acuerdo con la información estadística brindada por el propio establecimiento: 2000 2001 2002 2003 Atendidos Atenciones Atendidos Atenciones Atendidos Atenciones Atendidos Atenciones Consultas perinatales Consultas prenatales Consultas de puerperio 264 264 258 258 251 251 245 245 132 395 169 507 217 650 278 834 115 115 112 112 109 109 106 106 Partos 52 52 50 50 49 49 48 48 Hospitalización 52 52 50 50 49 49 48 48 9,069 9,069 9,284 9,284 9,505 9,505 9,730 9,730 77 77 94 94 116 116 143 143 Actividades de IEC Referencias Internas 57
  • 59. Referencias Externas 7 7 7 7 6 6 6 6 Esterilización 371 529 395 589 421 668 448 771 Farmacia 466 656 495 727 525 821 557 944 Enfermería 502 713 534 792 568 897 604 1,034 Triaje 523 786 564 888 609 1,022 657 1,196 Laboratorio 239 397 264 460 292 542 324 648 Psicoprofilaxis 66 198 85 254 108 325 139 417 Ecografías 26 79 34 101 43 130 56 167 9,683 9,947 9,940 10,262 10,204 10,613 10,475 11,011 9,683 9,947 9,940 10,262 10,204 10,613 10,475 11,011 Servicios Generales Servicios Administrativos Por último, las inversiones que se han realizado hasta el momento sólo han tenido el objetivo de reponer el equipo actual y mantener el personal existente para cada uno de los establecimientos de salud. Paso 3.3.2: Los recursos físicos y humanos disponibles en cada establecimiento Se deberá determinar, para cada establecimiento, los recursos físicos y humanos disponibles para ofrecer cada uno de los tipos de servicios relacionados con los proyectos alternativos que se desean evaluar. Los recursos humanos corresponden a los profesionales, técnicos y administrativos que laboran en cada establecimiento de salud.28 Los recursos físicos se refieren a los ambientes destinados a la atención de los pacientes, los equipos médicos, el instrumental médico, el mobiliario y el stock de medicinas. Para poder establecer correctamente la dotación de estos recursos en cada establecimiento de salud, y en la red o microrred como un todo, es muy importante considerar lo siguiente:  Los recursos disponibles deben ser estimados por establecimiento y no para todos ellos en conjunto, pues la capacidad óptima de producción difiere en cada uno.  La disponibilidad y cantidad de recursos humanos, su especialidad, nivel de profesionalización y capacitación, y sus años de experiencia en actividades similares.  Los recursos físicos disponibles deben incluir una calificación de su estado de conservación y de su nivel de dotación. En el caso de los ambientes, deberá considerarse su antigüedad, el estado en el que se encuentra la infraestructura y el tipo de material con el que ha sido construida, la disponibilidad de servicios básicos, como agua, desagüe y energía eléctrica, el nivel de ventilación e iluminación con el que cuentan, entre otras cosas. En lo que se refiere a los equipos, instrumental médico y mobiliario, es necesario conocer su antigüedad y el tiempo de vida útil que le queda, así como el estado en que se encuentra (en estado óptimo, en uso pero obsoleto, en 28 Deben considerarse a los médicos, enfermeras, obstetrices, odontólogos, personal no profesional (técnicos administrativos, técnicos radiólogos, técnicos de laboratorio, técnicos de enfermería, etc.). 58
  • 60. desuso, etc.). Finalmente, en el caso de los medicamentos, es conveniente tener claro si es que se cuenta con un stock suficiente de todos aquellos que son requeridos para brindar los servicios que se analizan.  Las inversiones programadas que estén orientadas a generar una mayor disponibilidad de los recursos que permitan ofrecer los servicios que se evalúan, señalando los tipos de recursos que serán adquiridos y a partir de qué momento se encontrarán disponibles en cada establecimiento.  La organización y gestión de los recursos humanos y físicos, sus sistemas de contratación y compra, las decisiones de su distribución entre los diversos servicios del establecimiento y de la red o microrred, los programas de capacitación de personal y de mantenimiento y/o reposición de recursos físicos, entre otras cosas. A modo de ejemplo, se presenta a continuación un cuadro que muestra la actual dotación de recursos humanos de la microrred de Pahubra: 59
  • 61. Médicos Obstetras Enfermeros Otros profesionales de la salud Administrativos C.S. Pahubra 2 3 2 1 2 P.S. Bigotera 1 1 1 0 2 P.S. Coronel Fernández 0 1 1 1 1 Total 3 5 4 2 5 Establecimiento El 70% del personal de la microrred es nombrado por el Ministerio de Salud, mientras que el resto es contratado por el mismo establecimiento. Cada trabajador debe laborar 30 horas semanales durante 12 meses, lo cual constituye un total de 1,440 horas al año. Todos los establecimientos operan de 8 a.m. a 2 p.m. y no existen turnos ni en la tarde ni en la noche. Paso 3.3.3: Los estándares óptimos de uso de los recursos físicos y humanos Después de determinar los recursos físicos y humanos disponibles en cada establecimiento, y la forma en que son gestionados y organizados, será necesario establecer los estándares óptimos de uso de los mismos. Específicamente, para cada recurso (estado y calificación del mismo), se deberá definir:  El número de unidades del servicio que el recurso (físico o humano) produce óptimamente en una hora; y  El número óptimo de horas de uso por período de tiempo de cada recurso (físico o humano). Para ello puede recurrirse a los ratios de concentración del MINSA antes señalados 29. Nótese que los estándares óptimos de uso no siempre son mayores que los estándares de uso actuales, sino que también pueden ser menores que éstos (por ejemplo, un doctor puede estar atendiendo más pacientes por hora que el óptimo establecido). Esto es importante porque la oferta optimizada no necesariamente es mayor que la existente en la actualidad, sino que puede ser menor. Paso 3.3.4: La oferta optimizada a partir de los recursos físicos y humanos disponibles en cada establecimiento o unidad productiva Sobre la base de los pasos previos, se deberá estimar, para cada establecimiento, y tipo de servicios (incluyendo los finales, intermedios, de apoyo y administrativos):   La oferta optimizada por período a partir de los recursos humanos disponibles. La oferta optimizada por período a partir de los recursos físicos disponibles. La oferta que se determina a partir de los recursos humanos se basa en tres elementos: la disponibilidad de personal médico, el número de horas promedio de atención de los mismos y un estándar de atenciones por hora30. Nótese que estos elementos irán variando de acuerdo al tipo de servicios al que se refiere (consultas versus intervenciones quirúrgicas, 29 30 Véase el punto 3.2.3.g. Que podría obtenerse a partir de las normas establecidas por el sector al respecto. 60
  • 62. por ejemplo) y al nivel de resolución del establecimiento respectivo. Finalmente se multiplican los tres elementos mencionados, con lo que se tiene la oferta actual por el servicio. Por ejemplo, en el caso de una cesárea en un establecimiento de salud, supongamos que el mismo cuenta con 2 ginecólogos, que dedican 4 horas diarias a este tipo de intervenciones y que, en promedio, utilizan 1 hora en cada cesárea. En este caso la oferta optimizada de cesáreas sería de 8 al día (2 x 4 x 1). Por su parte, la oferta que se determina a partir de los recursos físicos se basa en el nivel y capacidad de utilización de los mismos. Es por ello, que interesa determinar tres factores: la disponibilidad del recurso físico, el número de horas diarias que se utiliza el mismo, y un estándar de horas de uso del recurso por paciente o atención brindada (ver nota 27). Nuevamente, existirán diferencias en la estimación en la medida que se esté calculando la oferta de servicios y establecimientos de salud específicos. La oferta optimizada se obtendrá multiplicando los dos primeros factores antes mencionados y dividiendo este resultado por el último. Por ejemplo, retomando el caso de las cesáreas, supongamos que en un establecimiento de salud existen 2 salas de operación, las que se utilizan 10 horas al día, conociéndose además que, en promedio, una cesárea requiere usar 2 horas la sala (incluyendo su preparación y limpieza final). De esta manera, la oferta optimizada de cesáreas en el establecimiento será de 10 operaciones diarias (2 x 10/2)31. Si ambos ejemplos estuvieran referidos al mismo establecimiento, su oferta optimizada final de cesáreas sería la menor, es decir 8, las que se obtienen a partir de la estimación basada en recursos humanos. Ello es así, porque, en este ejemplo, se cuenta, proporcionalmente, con más recursos físicos que humanos: hay salas disponibles pero no suficientes profesionales que puedan realizar las 10 cesáreas que se derivan de la estimación basada en los recursos físicos. Es decir, los recursos humanos están constituyendo una restricción a la oferta calculada por este último medio32. Para efectos del ejemplo planteado, se muestra a continuación el número de atenciones que óptimamente se pueden producir de acuerdo con la disponibilidad de recursos humanos, equipos y ambientes en la microrred. En el caso de los recursos humanos, se asume que los profesionales con los que se cuenta destinan solo una proporción de su tiempo a brindar los servicios de salud maternoperinatales. Así, en el siguiente cuadro se puede apreciar la distribución de las horas dedicadas por cada profesional a los servicios de salud materno-perinatal. PROPORCIÓN DE HORAS DEDICADAS A LOS SERVICIOS DE SALUD MATERNOPERINATAL Servicio Médico Consultas perinatales Consultas pre natales Partos Hospitalización Proporción de horas dedicadas a cada servicio 3% 1% 3% 2% Tiempo total dedicado a los servicios de salud materno perinatal 10% 31 Nótese que hay que hacer una evaluación similar para cada tipo de recurso físico que se utilice en un mismo tipo de atención. En el ejemplo, habría que establecer también, por ejemplo, la oferta optimizada del equipo de anestesia, entre otras cosas. 32 Téngase en cuenta que esta conclusión podría ser la base para identificar un nuevo proyecto que potencie el recurso deficitario, en este caso, el recurso humano. 61
  • 63. Ecografías 1% Consultas pre natales Consultas de puerperio Partos Difusión y promoción Referencia dentro Referencia fuera Triaje (ver si se puede pasar a otros) Psicoprofilaxis Ecografías 3% 1% 1% 20% 1% 1% Enfermero Esterilización Enfermería Triaje 3% 6% 6% Otros profesionales Esterilización Farmacia Laboratorio 3% 6% Servicios generales Servicios administrativos 10% 10% Obstetra Personal administrativo 33% 2% 3% 1% 15% 15% 6% 20% RECURSOS HUMANOS: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD Servicio Personal Capacidad de atención por hora per cápita Horas anuales destinadas por servicio per cápita Número de profesionales Capacidad total de atención por año Consultas perinatales Médico 2 43.20 3 259 Consultas pre natales Médico 2 14.40 3 86 Obstetra 1 43.20 5 216 Consultas de puerperio Obstetra 2 14.40 5 144 Partos Médico 0.75 43.20 3 97 Hospitalización Médico 1 28.80 3 86 Actividades de IEC Obstetra 5 288.00 5 7200 Referencia dentro Obstetra 1 14.40 5 72 62
  • 64. Referencia fuera Obstetra 0.5 14.40 5 36 Enfermero 2 43.20 4 346 Otros 3 43.20 5 648 Otros 4 86.40 5 1728 Enfermería Enfermero 2 86.40 4 691 Triaje Enfermero 2 86.40 4 691 Otros 2 86.40 5 864 Psicoprofilaxis Obstetra 1 43.20 5 216 Ecografías Médico 2 14.40 3 86 Servicios generales Administrativo 10 144.00 5 7200 Servicios administrativos Administrativo 10 144.00 5 7200 Esterilización Farmacia Laboratorio EQUIPO E INSUMOS MEDICOS: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD Servicio Consultas perinatales Consultas pre natales Consultas de puerperio Partos Equipo Capacidad de atención x hora por equipo o insumo médico Horas anuales Número destinadas de por servicio equipos o por equipo o insumos insumo médicos médico Capacidad total de atención por año Set instrumental para consultas perinitales 2 432.0 1 864 Cama de consulta 2 432.0 1 864 Set instrumental para consultas prenatales 2 432.0 2 1728 Cama obstétrca 2 432.0 2 1728 2 432.0 1 864 2 432.0 1 864 0.75 720.0 1 540 0.75 720.0 1 540 Set instrumental para controles de puerperio Cama ginecológica Amplificador de latidos fetales portátil Amplificador de latidos fetales sobremesa 63
  • 65. Mesa de parto 0.75 720.0 2 1080 0.75 720.0 2 1080 0.75 720.0 1 540 0.75 720.0 1 540 Cama metálica completa 1 144.0 3 432 Cuna para lactantes 1 216.0 1 216 Cuna para recién nacidos 1 216.0 1 216 1 - 10000 10000 Equipamiento médico 1 432.0 1 432 Vehículo 1 144.0 1 144 Equipamiento médico 0.5 288.0 1 144 Vehículo 0.5 144.0 2 144 Equipo de esterilización 2 576.0 1 1152 Sulfato Ferroso 1 1.0 1000 1000 Vitamina A 1 1.0 1000 1000 Vacuna antitetánica 1 1.0 1,000 1,000 Otras medicinas 1 1.0 1,000 1,000 Equipo de enfermería 2 288.0 2 1152 Balanza 2 288.0 2 1152 Tallímetro 2 288.0 2 1152 Tensiómetro 2 288.0 2 1152 Estetoscopio 2 288.0 2 1152 Refrigeradora eléctrica 4 360.0 1 1440 Microscopio binocular 4 360.0 1 1440 Centrífuga de mesa Centrífuga de hematocrito Esterilizador de calor seco de 52 litros 4 360.0 1 1440 4 360.0 1 1440 4 360.0 1 1440 Set instrumental para partos Mesa de atención para el recién nacido Equipo para reanimación cardiaca Hospitalización Material de difusión y Actividades de IEC promoción Referencia dentro Referencia fuera Esterilización Farmacia Enfermería Triaje Laboratorio 4 64
  • 66. Esterilizador de calor seco de 115 litros Espectrofotómetro visible I 4 360.0 1 1440 4 360.0 1 1440 Estufa para cultivos 3 360.0 1 1080 Autoclave eléctrica 3 360.0 1 1080 Psicoprofilaxis Equipo de psicoprofilaxis 1 576.0 1 576 Ecografías Ecógrafo multipropósito 2 288.0 1 576 Servicios generales Equipos en general 15 360.0 3 16200 Muebles 10 288.0 6 17280 Equipos de oficina 10 288.0 6 17280 Material de oficina 10 288.0 6 17280 Servicios administrativos AMBIENTES: CAPACIDAD DE ATENCIÓN OPTIMIZADA AL AÑO POR SERVICIO DE SALUD Total Capacidad de atención x hora por ambiente Horas anuales destinadas por servicio por ambiente Capacidad de atención x año por ambiente Capacidad total de atención por año Consultas perinatales 4 2.0 216 432 1728 Consultas pre natales 5 2.0 216 432 2160 Consultas de puerperio 4 2.0 216 432 1728 Partos 4 0.8 216 162 648 Hospitalización 5 3.0 216 648 3240 Actividades de IEC 2 12.0 1440 17280 34560 Referencias internas 3 1.0 360 360 1080 Referencias Externas 1 0.5 360 180 180 Esterilización 3 3.0 360 1080 3240 Farmacia 3 6.0 360 2160 6480 Enfermería 3 4.0 360 1440 4320 Triaje 3 4.0 360 1440 4320 Laboratorio 2 4.0 360 1440 2880 Psicoprofilaxis 3 2.0 360 720 2160 Ecografías 1 2.0 360 720 720 Servicio 65
  • 67. Servicios generales 3 25.0 576 14400 43200 Servicios administrativos 3 25.0 576 14400 43200 Paso 3.3.5: La oferta optimizada por tipo de servicios Sobre la base de la información anterior, se sumarán las ofertas optimizadas de cada uno de los servicios, en todos los establecimientos analizados, a fin de determinar así la oferta optimizada total por tipo de servicio (tanto final como intermedio o de soporte). Es necesario realizar estas sumas considerando las zonas geográficas del proyecto, si fuera posible. Esto es importante porque se podrá identificar, posteriormente, en qué zonas la oferta optimizada es capaz de cubrir la demanda existente y en qué casos no. Finalmente, es importante considerar que, teniendo en mente la organización en redes o microrredes, la oferta optimizada total podría ser mayor que la suma de la oferta de cada establecimiento de salud, si es que su trabajo conjunto involucra beneficios adicionales que no es posible identificar si no se hace un análisis global (por ejemplo, una gestante puede recibir la consulta prenatal en una posta y hacerse los exámenes indicados en el centro de salud de referencia; esta atención se produce gracias al concurso de ambos establecimientos). De ser ésta la situación, se deberá ajustar la suma anterior para incorporar los beneficios adicionales que se lograrán a través de un trabajo conjunto. Sin embargo, vale la pena recordar que, como mínimo, la oferta optimizada total será la suma antes propuesta. Paso 3.3.6: Proyectar la oferta según tipos de servicios de salud A partir de la oferta optimizada estimada se proyectará, a continuación, la misma para todo el horizonte de evaluación del proyecto. Esta estimación deberá llevarse a cabo para cada uno de los establecimientos de salud que se analizan, pero en la situación sin proyecto. Así, conociendo los planes institucionales relacionados con proyectos de creación, ampliación y/o optimización de capacidades, podrá establecerse la disponibilidad de recursos físicos y humanos en los establecimientos de la red o microrred que se analiza, así como cambios en los estándares de utilización de los mismos, a partir de lo cual será posible estimar una nueva oferta optimizada para cada año. Para aclarar este procedimiento, continuemos con el ejemplo de las cesáreas antes utilizado. Supongamos que, gracias a actividades realizadas fuera del ámbito del proyecto que se evalúa, a partir del quinto año de operación de este último, se incrementará el número de ginecólogos del establecimiento de salud del ejemplo a 3, mientras que las salas de operación del mismo serán utilizadas 12 horas al día. Ello nos llevaría a nuevas estimaciones de la oferta optimizada en este año: Oferta de Intervenciones diarias, basada en recursos humanos: 3 x 4 x 1= 12 Oferta de intervenciones diarias, basada en recursos físicos: 2 x 12/2=12 En este caso, y como ambas estimaciones coinciden, la nueva oferta optimizada de intervenciones a partir del año 5 de operación del proyecto es de 12 al día. Este mismo procedimiento se repite por tipo de servicio y establecimiento a fin de calcular la oferta total de la red o microrred que se evalúa. No obstante, y en el caso en que sea muy difícil determinar estos cambios en la oferta optimizada, puede utilizarse directamente una tasa de crecimiento histórica de cada servicio. 66
  • 68. A continuación se muestra la oferta optimizada por tipo de servicio para todo el horizonte de evaluación de los proyectos alternativos considerando, como ya se dijo, que no se producen nuevas inversiones en recursos físicos ni humanos. Note que coincide con la capacidad de atención optimizada más baja que resulta de la comparación de los tres cuadros anteriores, por servicio de salud. Consultas perinatales puerperioConsultas de Partos Hospitalización Actividades de IEC Referencias internas Referencias Externas Esterilización Farmacia Enfermería Triaje Laboratorio Psicoprofilaxis Ecografías Servicios Generales Servicios Administrativos 2005 -2014 Consultas pre natales OFERTA OPTIMIZADA POR TIPO DE SERVICIO 259 302 144 151 86 7200 72 36 605 691 691 979 346 216 230 7200 7200 TAREA 3.4: Balance oferta - demanda Teniendo en cuenta los resultados de las Tareas 3.2 y 3.3, en esta sección se debe determinar:  La demanda efectiva no atendida.  El volumen de servicios que cada proyecto alternativo ofrecerá. La demanda efectiva no atendida en el caso del ejemplo de Pahubra se observa en el siguiente cuadro, en el que se ha consignado también la demanda efectiva con proyecto y la oferta optimizada. 67
  • 69. DEMANDA EFECTIVA NO ATENDIDA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Servicios Finales Demanda 386 376 366 510 497 484 472 614 598 con proyecto Consultas Oferta 259 259 259 259 259 259 259 259 259 perinatales Optimizada Demanda 127 117 107 251 238 225 213 354 339 no atendida Demanda 436 424 414 524 511 498 485 597 581 Consultas pre con proyecto natales Oferta 302 302 302 302 302 302 302 302 302 Optimizada Demanda 133 122 111 222 209 196 183 294 279 no atendida Demanda 177 172 168 264 257 250 244 349 340 con proyecto Consultas de Oferta 144 144 144 144 144 144 144 144 144 puerperio Optimizada Demanda 33 28 24 120 113 106 100 205 196 no atendida Demanda 305 297 290 296 289 281 274 275 268 con proyecto Partos Oferta 151 151 151 151 151 151 151 151 151 Optimizada Demanda 154 146 139 145 137 130 123 124 117 no atendida Demanda 305 297 290 296 289 281 274 275 268 con proyecto Oferta Hospitalización 86 86 86 86 86 86 86 86 86 Optimizada Demanda 219 211 203 210 202 195 188 189 182 no atendida Demanda 15,297 15,660 16,032 21,883 22,403 22,935 23,479 30,046 30,760 con proyecto Oferta Actividades de IEC 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 Optimizada Demanda 8,097 8,460 8,832 14,683 15,203 15,735 16,279 22,846 23,560 no atendida 583 259 324 567 302 264 331 144 187 262 151 110 262 86 175 31,490 7,200 24,290 Referencias Referencias internas Referencias Externas Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida Demanda con proyecto Oferta Optimizada Demanda no atendida 122 119 116 158 154 150 146 189 184 180 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 50 47 44 86 82 78 74 117 112 108 46 44 43 44 43 42 41 41 40 39 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 10 8 7 8 7 6 5 5 4 3 Servicios Intermedios 68
  • 70. Esterilización Farmacia Enfermería Triaje Laboratorio Psicoprofilaxis Ecografías Servicios Generales Servicios Administrativos Demanda 1,126 1,097 1,069 1,323 con proyecto Oferta 605 605 605 605 Optimizada Demanda 521 492 464 719 no atendida Demanda 1,428 1,392 1,357 1,657 con proyecto Oferta 691 691 691 691 Optimizada Demanda 737 701 665 966 no atendida Demanda 1,508 1,470 1,432 1,761 con proyecto Oferta 691 691 691 691 Optimizada Demanda 817 779 741 1,069 no atendida Demanda 1,484 1,447 1,410 1,706 con proyecto Oferta 979 979 979 979 Optimizada Demanda 505 467 431 727 no atendida Demanda 912 889 866 1,038 con proyecto Oferta 346 346 346 346 Optimizada Demanda 566 543 520 693 no atendida Demanda 261 255 248 315 con proyecto Oferta 216 216 216 216 Optimizada Demanda 45 39 32 99 no atendida Demanda 131 127 124 157 con proyecto Oferta 230 230 230 230 Optimizada Demanda 0 0 0 0 no atendida Demanda 16,905 17,227 17,559 23,774 con proyecto Oferta 7,200 7,200 7,200 7,200 Optimizada Demanda 9,705 10,027 10,359 16,574 no atendida Demanda 16,905 17,227 17,559 23,774 con proyecto Oferta 7,200 7,200 7,200 7,200 Optimizada Demanda 9,705 10,027 10,359 16,574 no atendida 1,290 1,257 1,225 1,477 1,439 1,402 605 605 605 605 605 605 685 652 620 872 834 798 1,615 1,573 1,533 1,829 1,782 1,737 691 691 691 691 691 691 923 882 842 1,138 1,091 1,046 1,716 1,672 1,629 1,954 1,904 1,855 691 691 691 691 691 691 1,025 981 938 1263 1,213 1,164 1,662 1,620 1,579 1,866 1,818 1,772 979 979 979 979 979 979 683 641 600 886 839 793 1,012 986 961 1,128 1,100 1,072 346 346 346 346 346 346 666 640 615 783 754 726 307 299 291 358 349 340 216 216 216 216 216 216 91 83 75 142 133 124 153 149 146 179 174 170 230 230 230 230 230 230 0 0 0 0 0 0 24,245 24,730 25,229 32,156 32,816 33,494 7,200 7,200 7,200 17,045 17,530 18,029 24,956 25,616 26,294 24,245 24,730 25,229 32,156 32,816 33,494 7,200 7,200 7,200 17,045 17,530 18,029 24,956 25,616 26,294 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 7,200 69
  • 71. Paso 3.4.1: La demanda efectiva no atendida. La demanda efectiva no atendida se calcula como la diferencia entre la demanda efectiva en la situación con proyecto (ver paso 3.2.3.h) y la cantidad optimizada ofrecida en la situación sin proyecto (ver pasos 3.3.5 y 3.3.6). Así, para cada tipo de servicio “k” y período “t”: Demand efctiva Demand efctiva Ofertaopimzad  delsrvicotp "k = delsrvicotp "k − delsrvicotp "k     noatendia  conproyecto  sinproyecto  t t t Esta demanda efectiva no atendida provendrá de dos fuentes:   El déficit de servicios ofrecidos, que puede ser estimado como la diferencia entre la demanda efectiva sin proyecto y la cantidad optimizada ofrecida en la situación sin proyecto. El incremento en la demanda, estimada como la diferencia entre la demanda efectiva con y sin proyecto. Finalmente, vale la pena mencionar que se deberá determinar esta demanda no atendida por tipo de servicios, por zona geográfica y grupos de edad (si la información disponible lo permite). Paso 3.4.2: Las metas globales y parciales de cada proyecto alternativo Idealmente, el proyecto debería tener como meta global cubrir la demanda no atendida; sin embargo, esto no necesariamente se va a poder llevar a cabo por diversos tipos de limitaciones (desde presupuestales hasta de capacidades físicas y aspectos institucionales). En estos casos, es usual que el establecimiento, red o microrred considere como meta global atender un cierto porcentaje de dicha demanda, la cual será alcanzada cuando el proyecto llegue a su etapa de consolidación. Se pueden plantear también metas globales diferentes por zonas geográficas y grupos de edad (siempre que la información antes trabajada lo permita). Asimismo, es usual que se establezcan metas globales diferentes para cada proyecto alternativo. Adicionalmente, se deben determinar las metas parciales, es decir, el porcentaje de avance en los períodos previos a la etapa de consolidación. 70
  • 72. Para los proyectos alternativos planteados en el ejemplo, se han establecido metas anuales referidas a la cobertura de la demanda no atendida de cada año. En el caso del primer proyecto alternativo la meta anual será de 80% de la demanda no atendida, mientras que para el segundo proyecto, ésta será de 60%. Paso 3.4.3: El plan de producción que cada proyecto alternativo ofrecerá Con la información anterior, se estima el volumen de los diferentes tipos de servicios que cada proyecto alternativo ofrecerá a partir de su consolidación, que será el producto de: • La demanda efectiva de servicios no atendida en el año de consolidación; y, • el porcentaje de la demanda efectiva no atendida que cada proyecto alternativo cubrirá. Finalmente, se estima el volumen de servicios que cada proyecto alternativo ofrecerá en los períodos previos a la consolidación. Para ello, se aplica el porcentaje de avance para alcanzar la meta definida en cada año previo a la consolidación, sobre la cantidad de servicios que serán ofrecidos por el proyecto cuando éste llegue a su consolidación, como se muestra a continuación, para cada tipo de servicios “k” y período “t” que sea previo a la consolidación:  Servicios tipo "k" ofrecidos  % de avance en el período t para   Servicios tipo "k" ofrecidos  por el proyecto alternativo en el  =   ×  por el proyecto alternativo e alcanzar la meta definida         por el proyecto alternativo   el período de consolidación período t      PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNATIVO 1 Meta global Metas parciales 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 101 93 86 201 190 180 170 284 271 259 107 98 89 178 167 156 146 235 223 211 26 22 19 96 90 85 80 164 157 150 123 117 111 116 110 104 98 99 94 88 Servicios Finales Consultas Perinatales Controles pre natales por gestante Controles post natales por lactante Servicio de atención del parto Partos institucionales atendidos Egresos de hospitalización Actividades de IEC 175 169 163 168 162 156 150 151 146 140 6,477 6,768 7,065 11,747 12,162 12,588 13,024 18,277 18,848 19,432 Referencias Dentro de la microrred Fuera de la microrred 40 8 38 7 35 6 68 7 65 6 62 5 59 4 94 4 90 3 86 2 Esterilización 417 394 371 575 548 522 496 698 667 638 Farmacia 590 561 532 772 739 706 674 910 873 837 Enfermería 654 623 593 856 820 785 751 1010 970 931 Triaje 404 374 344 581 547 513 480 709 671 634 Servicios intermedios 71
  • 73. Laboratorio 453 434 416 554 533 512 492 626 603 581 Psicoprofilaxis 36 31 26 79 72 66 60 114 106 99 Ecografías 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Servicios generales 7,764 8,022 8,287 13,259 13,636 14,024 14,423 19,965 20,492 21,035 Servicios administrativos 7,764 8,022 8,287 13,259 13,636 14,024 14,423 19,965 20,492 21,035 PLAN DE PRODUCCIÓN OFRECIDO POR EL PROYECTO ALTERNATIVO 2 Meta global Metas parciales 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 76 70 64 151 143 135 128 213 203 194 80 73 67 133 125 117 110 177 167 159 20 17 14 72 68 64 60 123 117 112 92 88 83 87 82 78 74 75 70 66 Servicios Finales Consultas Perinatales Controles pre natales por gestante Controles post natales por lactante Servicio de atención del parto Partos institucionales atendidos Egresos de hospitalización Actividades de IEC 131 127 122 126 121 117 113 113 109 105 4,858 5,076 5,299 8,810 9,122 9,441 9,768 13,708 14,136 14,574 Referencias Dentro de la microrred Fuera de la microrred 30 6 28 5 27 4 51 5 49 4 47 4 44 3 70 3 67 2 65 2 Esterilización 313 295 279 431 411 391 372 523 501 479 Farmacia 442 421 399 579 554 529 505 683 655 627 Enfermería 490 467 445 642 615 588 563 758 728 699 Triaje 303 280 258 436 410 385 360 532 503 476 Laboratorio 340 326 312 416 400 384 369 470 452 436 Psicoprofilaxis 27 23 19 59 54 50 45 85 80 74 Ecografías 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Servicios generales 5,823 6,016 6,215 9,944 10,227 10,518 10,817 14,974 15,369 15,776 Servicios administrativos 5,823 6,016 6,215 9,944 10,227 10,518 10,817 14,974 15,369 15,776 Servicios intermedios 72
  • 74. TAREA 3.5: La secuencia de etapas y actividades de cada proyecto alternativo y su duración En esta sección se deben organizar las etapas y actividades de cada uno de los proyectos alternativos, considerando lo siguiente:    Las condiciones iniciales necesarias para el inicio de cada etapa y la secuencia de etapas y actividades de cada proyecto alternativo. El ajuste de las etapas y actividades de cada proyecto alternativo de acuerdo con la población objetivo. La duración promedio de las diversas actividades. Paso 3.5.1: Definir las condiciones iniciales necesarias para llevar a cabo cada una de las etapas de los proyectos alternativos y armar la secuencia de etapas Es necesario definir las condiciones que deben cumplirse para que sea posible empezar cada una de las etapas de los proyectos alternativos que se evalúan. Estas son, básicamente, de dos tipos: - Condiciones externas, que son aquéllas que no dependen del proyecto en sí. Por ejemplo, para llevar a cabo campañas de difusión de los beneficios del control prenatal en una localidad, es necesario que la misma cuente con algún tipo de medio de comunicación masivo, como una emisora radial. Algunas de estas condiciones pueden tener que ver, también, con características específicas de la población objetivo; por ejemplo, para realizar procesos de sensibilización con materiales escritos se requerirá contar con un público objetivo que al menos sepa leer. - Condiciones internas, que son, en general, otras etapas del mismo proyecto alternativo. Teniendo en cuenta éstas será posible establecer cuáles de las etapas son secuenciales y cuáles son independientes entre sí (es decir, si se pueden llevar a cabo simultáneamente). Es importante anotar, además, que una de las condiciones internas que toda unidad ejecutora debe cumplir antes de iniciar un proyecto es asegurar su capacidad física, operativa y presupuestal para implementarlo; estas capacidades se convierten así en condiciones internas que harían posible pasar de una fase a otra, o de una etapa a otra. Finalmente, sobre la base de la información anterior, será posible armar la secuencia de etapas de cada proyecto alternativo. En el ejemplo que se viene desarrollando se han identificado las siguientes condiciones iniciales necesarias para llevar a cabo cada una de las etapas de los proyectos alternativos planteados: Condiciones externas: • Para la implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las referencias materno-perinatales tanto dentro como hacia afuera de la microrred, es necesario que se cuente con algún tipo de medio de comunicación (por ejemplo, telefonía). • Para la promoción y difusión de los beneficios de los cuidados pre y post natales y del parto atendidos por personal calificado, es necesario que se cuente con algún tipo de medio de comunicación masiva, como una emisora radial. 73
  • 75. Condiciones internas: • Para la difusión y promoción de la atención pre y post natal a realizarse en los establecimientos de salud se debe contar con un ambiente adecuado para dicho fin. • Previo a la contratación de personal, adquisición o recuperación de equipos, se deberá realizar la optimización de la asignación y aprovechamiento de estos recursos dentro de la microrred, lo cual implicará la implementación de un programa de redistribución eficiente de éstos entre los establecimientos de la misma.33 Paso 3.5.2: Identificar las actividades asociadas con cada proyecto alternativo y definir su duración de acuerdo con la población objetivo Es importante hacer una lista de las actividades necesarias para la realización de cada una de las etapas de los proyectos alternativos. Para ello, deberán responderse las siguientes preguntas: • • • ¿Cuáles son las actividades necesarias para cumplir cada una de estas etapas y cuál es su duración aproximada (considerando las unidades de tiempo ya definidas? ¿Existe algún orden recomendable entre estas actividades? ¿Cuáles de ellas deben ser llevadas a cabo secuencialmente y cuáles son independientes entre sí? A continuación presentaremos la lista de actividades que involucra cada una de las acciones incluidas en los diferentes proyectos alternativos planteados en el ejemplo. Acción 1: Implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las referencias materno-perinatales entre los puestos y el centro de salud de la microrred. 1. Diseño del sistema de información entre los puestos y el centro de salud, el cual incluya los requerimientos de equipos de comunicación y la capacitación del personal necesarios para implementarlo. 2. Adquisición de los equipos necesarios y/o acondicionamiento de los equipos existentes en la microrred. 3. Instalación del sistema de información. 4. Capacitación del personal de los puestos y del centro de salud sobre el funcionamiento y manejo del sistema 5. Operación y seguimiento del sistema de información. Acción 2: Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia. 1. Conformación o contratación de un equipo técnico y elaboración de las pautas y procedimientos para los procesos de referencia. 2. Difusión de dichas pautas y procedimientos, tanto a los trabajadores como a los pacientes. Para esto, realizar capacitaciones para los trabajadores y preparar material educativo para los pacientes. 3. Implementación y seguimiento de aplicación de pautas y procedimientos. Acción 3: Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el cuidado de la salud materna y del niño. 1. Identificación de los servicios de salud que requieren protocolos médicos. 33 Todo ello forma parte de la optimización de la situación actual, de la cual se obtiene la oferta optimizada. Sin embargo, estas actividades no deberían requerir inversión adicional, por lo cual no serán consideradas en el costeo de los proyectos. 74
  • 76. 2. Conformación de un grupo de profesionales y elaboración y/o revisión de los protocolos médicos. 3. Difusión de los protocolos dentro de toda la microrred. 4. Implementación de los protocolos en la microrred. 5. Revisión permanente del nivel de cumplimiento de los protocolos y realización de los ajustes periódicos del caso. Acción 4: Realización de actividades de IEC (información, educación y comunicación) para promover prácticas adecuadas en el cuidado de las etapas pre y post natales y del parto, y aumentar la demanda por servicios formales. 1. Diseño de la estrategia de IEC más adecuada. 2. Elaboración de material para las actividades de IEC. 3. Capacitación de profesionales de la salud que se encarguen de las actividades de IEC en temas de salud materno-perinatal. 4. Realización de las actividades. Acción 5: Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred. 1. 2. 3. 4. 5. Diseño y elaboración del sistema de identificación. Elaboración del material necesario (encuestas, fichas, etc) Contratación y capacitación del personal que operará el sistema. Recolección de datos y procesamiento de información. Operación y actualización del sistema. Acción 6: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el centro y en los puestos de salud de la microrred. 1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de la microrred, con el fin de detectar dónde hacen falta y dónde estarían sobrando, según las necesidades de cada puesto o del centro de salud. 2. Realización de la convocatoria para los puestos requeridos. 3. Evaluación de los postulantes a dichos puestos. 4. Contratación de los más idóneos. Acción 7: Capacitación del personal en temas de salud materno perinatal. 1. Búsqueda de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las necesidades del personal de la microrred. 2. Elección y contratación del programa de capacitación más conveniente. 3. Capacitación del personal. 4. Programa de actualización permanente del personal en temas de salud materno perinatal. Acción 8: Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatales en el centro y en los puestos de salud de la microrred. 1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de la microrred, con el fin de identificar las necesidades de equipamiento, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos. 75
  • 77. 2. 3. 4. 5. Definición de los equipos que serán adquiridos según su prioridad y el presupuesto asignado. Adquisición del equipo necesario para las atenciones materno perinatales. Capacitación del personal en el uso de los nuevos equipos, de ser necesario. Programa de mantenimiento de equipos. Acción 9: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado. 1. Evaluación de equipos existentes en los establecimientos de salud de la microrred, con la finalidad de determinar cuáles de ellos deben ser recuperados y/o mejorados. 2. Selección de la firma que llevará a cabo la recuperación y/o mejoramiento de los equipos. 3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes. 4. Programa de mantenimiento de equipos. Acción 10: Remodelación y mejoramiento de los ambientes existentes que se encuentran deteriorados. 1. Evaluación de los ambientes existentes en los establecimientos de salud de la microrred, con la finalidad de determinar cuáles de ellos deben ser recuperados y/o mejorados, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos. 2. Definición de los ambientes que serán remodelados y/o mejorados según su prioridad y el presupuesto del que se dispone. 3. Selección de la empresa que llevará a cabo la remodelación y/o mejoramiento de los ambientes. 4. Remodelación y/o mejoramiento de los ambientes seleccionados. 5. Programa de mantenimiento de la infraestructura existente. Luego de listar las actividades que componen cada una de las acciones, se debe estimar su duración y secuencia, lo que se observa en los siguientes cuadros: Acción 1: Implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las referencias materno-perinatales entre los puestos y el centro de salud de la microrred. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Diseño del sistema de información entre los puestos y el centro de salud, el cual incluya los requerimientos de equipos de comunicación y la capacitación del personal necesario para implementarlo. 2. Adquisición de los equipos necesarios y/o acondicionamiento de los equipos existentes en la microrred. 3. Instalación del sistema de información. 4. Capacitación del personal de los puestos y del centro de salud sobre el funcionamiento y manejo del sistema Fase de Post Inversión 5. Operación y seguimiento del sistema de información. Meses 2 2 2 2 10 años Acción 2: Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia. Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Conformar o contratar un equipo técnico y elaboración de las pautas y procedimientos para los procesos de referencia. 2. Realizar la difusión de dichas pautas y procedimientos, tanto a los trabajadores como a los Meses 4 2 76
  • 78. pacientes. Para esto, realizar capacitaciones para los trabajadores y preparar material educativo para los pacientes. Fase de Post Inversión 3. Implementar y hacer seguimiento de la aplicación de pautas y procedimientos 10 años Acción 3: Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el cuidado de la salud materna y del niño Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Identificación de los servicios de salud que requieren protocolos médicos 2. Conformación de un grupo de profesionales y elaboración y/o revisión de los protocolos médicos 3. Realización de la correspondiente difusión de los protocolos dentro de toda la microrred Fase de Post Inversión 4. Implementación de los protocolos en la microrred 5. Revisión permanente del nivel de cumplimiento de los protocolos y realización de los ajustes periódicos del caso. Meses 1 4 1 1 año 9 años Acción 4: Realización de actividades de IEC para promover prácticas adecuadas en el cuidado de las etapas pre y post natales y del parto, y aumentar la demanda por servicios formales Descripción de Actividades Meses Fase de Inversión 1 Diseño de la estrategia de IEC más adecuada 2 2. Elaboración de material para las actividades de IEC. 2 3. Capacitación de profesionales de la salud que se encarguen de las actividades de IEC en 2 temas de salud materno-perinatal. Fase de Post Inversión 4. Realización de las actividades 10 años Acción 5: Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Diseño y elaboración del sistema de identificación. 2. Elaboración del material necesario (encuestas, fichas, etc) 3. Contratación y capacitación del personal que operará el sistema 4. Recolección de datos y procesamiento de información Fase de Post Inversión 5. Operación y actualización del sistema Meses 3 1 2 4 10 años Acción 6: Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el centro y en los puestos de salud de la microrred Descripción de Actividades Meses Fase de Inversión 1. Análisis del estado inicial de los recursos humanos en los establecimientos de la microrred, con el fin de detectar dónde hacen falta y dónde estarían sobrando, según las necesidades de cada puesto o del centro de salud. 1 2. Realización de la convocatoria para los puestos requeridos 3. Evaluación de los postulantes a dichos puestos 4. Contratación de los más idóneos 1 2 2 77
  • 79. Fase de Post Inversión 5. Realización de la convocatoria para los puestos requeridos 6. Evaluación de los postulantes a dichos puestos 7. Contratación de los más idóneos 10 años 10 años 10 años Acción 7: Capacitación del personal en temas de salud materno-perinatal Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Búsqueda de proveedores de programas de capacitación de acuerdo con las necesidades del personal de la microrred. 2. Elección y contratación del programa de capacitación más conveniente. 3. Capacitación del personal Fase de Post Inversión 4. Programa de actualización permanente en temas de salud materno-perinatal Meses 1 2 3 10 años Acción 8: Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones maternoperinatales en el centro y en los puestos de salud de la microrred Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Análisis del estado inicial de los equipos existentes en cada una de los establecimientos de salud de la microrred, con el fin de identificar las necesidades de equipamiento, especificando el nivel de prioridad, de cada uno de ellos 2. Definición de los equipos que serán adquiridos según su prioridad y el presupuesto asignado 3. Adquisición del equipo necesario para las atenciones materno perinatales 4. Capacitación del personal en el uso de nuevos equipos, de ser necesario Fase de Post Inversión 5. Programa de mantenimiento de equipos. Meses 1 1 2 2 10 años Acción 9: Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentran en mal estado Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Evaluación de equipos existentes en los centros de salud de la microrred, con la finalidad de determinar cuáles de ellos debe ser recuperados y/o mejorados 2. Selección de la firma para la recuperación y/o mejoramiento de los equipos 3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos existentes Fase de Post Inversión 4. Programa de mantenimiento de equipos Meses 1 1 4 10 años Acción 10: Remodelación y mejoramiento de los ambientes existentes que se encuentran deteriorados Descripción de Actividades Fase de Inversión 1. Evaluación de los ambientes existentes en los establecimientos de salud de la microrred, con la finalidad de determinar cuáles de ellos deben ser recuperados y/o mejorados, especificando el nivel de prioridad de cada uno de ellos 2. Definición de los ambientes que serán remodelados y mejorados según su prioridad y el presupuesto asignado. 3. Selección de la empresa que llevará a cabo la remodelación y mejoramiento de los ambientes. 4. Remodelación y mejoramiento de los ambientes seleccionados. Fase de Post Inversión Meses 1 1 1 3 78
  • 80. 5. Programa de mantenimiento de ambientes 10 años Luego de determinar la duración de cada una de las actividades, se debe establecer la secuencia en que éstas serán implementadas. A continuación se presenta la misma para cada uno de los proyectos alternativos. 79
  • 81. Proyecto Alternativo 1 Año Año 0 Pre Inversión Mes 1-6 7 8 9 Implementación de un sistema de información para hacer mas fluidas las referencias 1. Diseño del sistema de información. x x Fase 2. Adquisición de los equipos necesarios y/o acondicionamiento de los equipos existentes en la microrred x 3. Instalación del sistema de información Año 1 10 3. Capacitación de profesionales que se encarguen de las actividades de IEC Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10 Post Inversión 11 12 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x X x x x x x x x x x x x x x x 2. Difusión de las pautas y procedimientos a trabajadores y pacientes 2. Elaboración de material educativo Año 4 x 4. Capacitación del personal de los puestos y del centro de salud sobre el funcionamiento y manejo del sistema 3. Implementación y seguimiento de la aplicación de pautas y procedimientos Elaboración de protocolos médicos 1. Identificación de los servicios de salud que requieren protocolos médicos 2. Conformación de un grupo de profesionales que se encarguen de la elaboración de los protocolos 3. Difusión de los protocolos dentro de la microrred. 4. Implementación de los protocolos en la microrred. 5. Revisión del nivel de cumplimiento de los protocolos Realización de actividades de IEC 1. Diseño de la estrategia de IEC más adecuada Año 3 Inversión x 5. Operación del sistema de información Elaboración de Pautas y procedimientos para los procesos de referencia 1. Conformación o contratación del equipo técnico. x Año 2 x x x x x x x x x x x x x x x
  • 82. 5. Realización de las actividades Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud dentro de la microrred 1. Diseño y elaboración del sistema de x x x identificación 2. Realización de la convocatoria para los puestos requeridos x x x x x x X x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 3. Evaluación de los postulantes x x x x x x x x x 3. Capacitación del personal x 4. Programa de actualización en temas de salud materno-perinatal Adquisición del equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatales 1. Análisis del estado inicial de los equipos x existentes en la microrred 2. Definición de los equipos que serán adquiridos x x 3. Contratación y capacitación del personal que operará el sistema 4. Recolección de datos y procesamiento de información 5. Operación y actualización del sistema Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal 1. Análisis del estado inicial de los recursos x humanos 4. Contratación de los más idóneos Capacitación del personal en temas de salud materno perinatal 1. Búsqueda de proveedores de programas de capacitación 2. Elección y contratación del programa de capacitación mas conveniente x x 2. Elaboración del material necesario x x 3. Adquisición del equipo necesario para las atenciones materno-perinatales 4. Capacitación del personal en el uso de los nuevos equipos 5. Programa de mantenimiento de equipos Remodelación y mejoramiento de los ambientes existentes que de encuentran deteriorados 1. Evaluación de los ambientes existentes x x x x x 81
  • 83. 2. Definición de los ambientes que serán remodelados y mejorados 3. Selección de la empresa que llevará a cabo la remodelación y mejoramiento 4. Remodelación y mejoramiento de los ambientes seleccionados. 5. Programa de mantenimiento de ambientes x x x x x x x x x x x x x x x Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Año 6 Año 7 Año 8 Año 9 Año 10 Proyecto Alternativo 2 Año Año 0 Pre Inversión Mes 1-6 7 8 9 Implementación de un sistema de información para hacer mas fluidas las referencias 1. Diseño del sistema de información. x x Fase 2. Adquisición de los equipos necesarios y/o acondicionamiento de los equipos existentes en la microrred x 3. Instalación del sistema de información Inversión 10 11 x x x 5. Operación del sistema de información Elaboración de Pautas y procedimientos para los procesos de referencia 1. Conformación o contratación del equipo técnico. x 12 x 4. Capacitación del personal de los puestos y del centro de salud sobre el funcionamiento y manejo del sistema x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 2. Difusión de las pautas y procedimientos a trabajadores y pacientes 3. Implementación y seguimiento de la aplicación de pautas y procedimientos Elaboración de protocolos médicos 1. Identificación de los servicios de salud que requieren protocolos médicos 2. Conformación de un grupo de profesionales que se encarguen de la elaboración de los protocolos 3. Difusión de los protocolos dentro de la microrred. Post Inversión x x x x x x x x 82
  • 84. 4. Implementación de los protocolos en la microrred. 5. Revisión del nivel de cumplimiento de los protocolos Realización de actividades de IEC 1. Diseño de la estrategia de IEC más adecuada x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 3. Capacitación de profesionales que se encarguen x x de realizar las actividades de IEC 5. Realización de las actividades Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud dentro de la microrred 1. Diseño y elaboración del sistema de x x x identificación 2. Elaboración del material necesario x 3. Contratación y capacitación del personal que operará el sistema 4. Recolección de datos y procesamiento de información 5. Operación y actualización del sistema Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal 1. Análisis del estado inicial de los recursos x humanos 2. Realización de la convocatoria para los puestos requeridos x x x x x x x 3. Evaluación de los postulantes 3. Capacitación del personal x x 2. Elaboración de material educativo 4. Contratación de los más idóneos Capacitación del personal en temas de salud materno perinatal 1. Búsqueda de proveedores de programas de capacitación 2. Elección y contratación del programa de capacitación mas conveniente x x x x x x x x x x x 4. Programa de actualización en temas de salud materno-perinatal Recuperación y mejoramiento de la capacidad de operación de los equipos existentes que se encuentren en mal estado 1. Evaluación de los equipos, para determinar cuáles de ellos deben ser recuperados y/o x mejorados 83
  • 85. 2. Selección de la firma para la recuperación y/o mejoramiento de equipos 3. Recuperación y/o mejoramiento de los equipos X x 4. Programa de mantenimiento de equipos Remodelación y mejoramiento de los ambientes existentes que de encuentran deteriorados 1. Evaluación de los ambientes existentes x 2. Definición de los ambientes que serán x remodelados y mejorados 3. Selección de la empresa que llevará a cabo la x remodelación y mejoramiento 4. Remodelación y mejoramiento de los ambientes seleccionados. 5. Programa de mantenimiento de ambientes x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 84
  • 86. TAREA 3.6: Los costos a precios de mercado En esta sección, se deben determinar la totalidad de los costos de cada proyecto alternativo, valorados a precios de mercado. Posteriormente, estos costos serán distribuidos a lo largo del horizonte de evaluación, para elaborar el flujo de costos a precios de mercado. Paso 3.6.1: Elaborar una lista de requerimientos de cada proyecto alternativo Sobre la base de los servicios finales, intermedios, de apoyo y generales que cada proyecto alternativo ofrecerá, identificados en las tareas 3.2, 3.3 y 3.4, así como la lista de actividades preparada en la Tarea 3.6, se deberán precisar a continuación los requerimientos de bienes y servicios necesarios para poder atender cada una de ellas. Será útil, en esta sección, hacer uso de los ratios de concentración calculados por Ministerio de Salud. 34 En cada caso, además de la descripción del requerimiento, se deberá definir:  el número de unidades necesarias, vinculadas con los servicios que serán ofrecidos; y,  el número de períodos en los que se necesitan las unidades (cuando sea aplicable); este es el caso de pagos periódicos tales como los sueldos y salarios. En lo que se refiere a la fase de preinversión, y si el formulador considera que será pertinente realizar los estudios de prefactibilidad y factibilidad respectivos, es necesario establecer un costo aproximado para los mismos, teniendo en cuenta que muchas veces éste se fija como un porcentaje del valor total de la inversión involucrada. Para determinar los requerimientos del resto de fases, es necesario referirse a lo que se conoce como el Programa Médico Funcional: un conjunto integrado de procesos y recursos productivos que hacen posible atender la demanda de servicios de salud. Este programa está compuestos de cuatro componentes: el programa de recursos humanos, el de equipamiento, el de gestión y el arquitectónico. Paso 3.6.1.a: El programa de recursos humanos En lo que se refiere al programa de recursos humanos, se deberán definir las necesidades de personal por tipo de servicio y de acuerdo al nivel de resolución del establecimiento del que se trate. Asimismo, el personal deberá diferenciarse de acuerdo a su nivel de especialización. Específicamente, puede resultar de utilidad presentar una breve lista del tipo de personal que se requiere según el nivel de resolución del establecimiento. Puesto de salud • Médico (medicina general) • Enfermera • Técnico de salud Centro de salud • Médico (medicina general) • Médico cirujano • Obstetriz • Enfermera • Odontólogo • Anestesiólogo 34 Véase punto 3.2.3.g.
  • 87. • • Técnico de laboratorio Ecógrafo Hospital • Médicos (diversas especialidades) • Médicos cirujanos • Obstetrices • Enfermeras • Odontólogos • Anestesiólogos • Técnicos de laboratorio • Ecógrafos Las necesidades de recursos humanos deberán ser definidas a partir del nivel de utilización de las horas/persona de cada tipo de profesional y el número de horas diarias que ellos dedican a la prestación del servicio. Estos estándares podrán ser obtenidos a partir de las normas establecidas por el sector al respecto. Generalmente, se definirá, en primer lugar, el número de médicos requeridos en el establecimiento, siendo el resto de recursos humanos fracciones específicas de dicho número. Cabe mencionar, de esta forma, que los indicadores más utilizados para calcular los requerimientos de recursos humanos son: • • • • • Ratio médicos generales/médicos totales. Ratio médicos especialistas/médicos totales. Ratio obstetrices/médicos totales. Ratio enfermeras/médicos totales. Ratio técnico de salud/enfermera. No hay que dejar de considerar el personal que será requerido para el funcionamiento de los servicios administrativos y generales, los cuales resultarán de la estimación de la oferta optimizada por este tipo de servicios, que se deriva de aquella vinculada con los servicios finales e intermedios (Paso 3.3.5). Paso 3.6.1.b: El programa de equipamiento El programa de equipamiento se desarrolla en forma similar al de recursos humanos pero esta vez tiene como objetivo establecer los requerimientos físicos necesarios para hacer posible una correcta prestación de los servicios que brindarán los proyectos alternativos. Estos incluyen la determinación del equipo biomédico, instrumental médico y mobiliario, equipos de transporte y comunicaciones, equipos electromecánicos y equipos de cómputo. En todos estos casos se requieren definir las especificaciones técnicas y dimensiones de los activos, así como su vida útil con el objetivo de considerar, posteriormente, la necesidad de reinversiones a lo largo de la etapa de operación del proyecto. Será necesario basarse en la norma técnica (estándares de habilitación y acreditación de servicios) para establecer la necesidad de equipamiento y recursos físicos asociados a los diferentes servicios, dada la demanda que se piensa atender, así como la oferta optimizada de los recursos físicos actualmente existentes. En el caso de que no se disponga de una norma técnica podrán utilizarse estándares técnicos históricos de uso en la red o microrred que se analice. Algunos de estos estándares podrían ser: 86
  • 88. • • • • • Número de atenciones por equipo. Número de atenciones por instrumental médico. Número de atenciones por insumo médico. Profesionales de salud por equipo. Profesionales de salud por instrumental médico. Paso 3.6.1.c: El programa de gestión Por su parte, el programa de gestión se ocupa de la identificación de diferentes modelos de gestión y producción de los servicios, dadas las características del área de influencia del proyecto y el resultado de los programas de recursos humanos y equipamiento vistos anteriormente. La definición del modelo de gestión a adoptar dependerá de la organización de la red en la cual se enmarca el proyecto (y/o que funciona en el área de influencia del mismo), el sistema de referencias y contrarreferencias en operación y la posibilidad de que se establezcan nuevas modalidades de prestación de servicios de salud. Una vez definido dicho modelo de gestión, se deberá identificar los requerimientos en recursos humanos, equipo y materiales asociados que harán posible el adecuado funcionamiento de la entidad o entidades proveedoras del servicio. Tales requerimientos pueden ser definidos a partir de información histórica de establecimientos de similar complejidad en el área de influencia del proyecto o de una zona próxima. Si el modelo de gestión es innovador (no se observa en áreas cercanas a las del proyecto), tal información histórica podrá ser tomada sólo como un punto de partida. En el marco de este mismo programa, y a partir de su definición, conviene considerar también las inversiones en activos intangibles, que incluyen todos aquellos gastos que no son “físicos”, tales como las licencias, permisos, registros y otros necesarios para iniciar la implementación y/o la operación del proyecto; los gastos en la selección de personal, así como su capacitación y entrenamiento, si fuera necesario; los gastos de organización y coordinación para la realización de la inversión; los gastos de implementación de los sistemas de información necesarios; entre los principales. Paso 3.6.1.d: El programa arquitectónico El programa arquitectónico está referido, principalmente, a la identificación de las necesidades de infraestructura que permitirán la correcta provisión de los diferentes tipos de servicios involucrados en el proyecto que se analiza (finales, intermedios, de apoyo, etc.), dadas las unidades productoras y/o áreas donde éstos se brindan 35, los requerimientos físicos y humanos asociados, así como el modelo de gestión elegido. En función de la determinación de necesidades antes realizada, se podrán establecer las posibles alternativas de solución, estudiarlas y establecer el costo final de cada una de ellas. Estas alternativas pueden ser de diversos tipos: construcción nueva, y ampliación, rehabilitación y/o mejoramiento de la infraestructura existente. Deben ser estudiadas en diversos ámbitos: 35 Las principales unidades productoras de servicios son básicamente los consultorios externos, la unidad de internamiento, y el centro obstétrico y/o quirúrgico. Hay que considerar además las áreas de los servicios intermedios (como laboratorio, tópico y triaje), las áreas de atención administrativa (como admisión y caja), de servicios generales (lavandería, cocina y comedor), gestión (como la administración y vigilancia epidemiológica) y otras áreas complementarias para el funcionamiento óptimo de los servicios (salas de espera, servicios higiénicos, pasadizos, etc.) 87
  • 89. • Ubicación del establecimiento en estudio o de los que conforman la red o microrred que se analiza: si se encuentra cerca o lejos de zonas urbanas, tipo de suelos sobre los cuales está o estará construido, los posibles efectos medioambientales que se esperan generar, posibles riesgos por desastres naturales, entre otros. • Tamaño: teniendo en cuenta los rendimientos que tendrán estos ambientes versus la demanda efectiva que el proyecto atenderá) • Características y funcionalidad de las instalaciones requeridas, entre las que hay que considerar las instalaciones sanitarias, eléctricas, las áreas libres (escaleras, rampas y patios) y obras exteriores (como veredas y jardines). Es indispensable incluir un plano que de cuenta del estado actual de la infraestructura así como de las construcciones y/o remodelaciones que se piensan llevar a cabo. Una vez estudiadas las alternativas y que se haya decidido cuál de ellas se elegirá finalmente, deberán establecerse los costos de la misma, los cuales serán incorporados en los presupuestos a ser desarrollados más adelante. Finalmente, es importante tener en cuenta la necesidad de realizar estudios relacionados con la mejora en el uso de los principales recursos utilizados en los diversos servicios que se analizan, los mismos que podrían estar vinculados con cualquiera de los programas de identificación de requerimientos antes presentados (reorganizaciones administrativas, optimización del uso de ambientes, eficiencia en las referencias y contrarreferencias de atenciones de salud, etc.). Asimismo, un estudio que tendrá especial relevancia en la definición de los programas antes presentados es el del impacto ambiental del proyecto, debido a que las posibles recomendaciones que de él surjan, a fin de reducir los efectos negativos que en este aspecto el proyecto pudiera generar, pueden influir en la definición de requerimientos del mismo ya sean humanos, físicos, arquitectónicos, de gestión, etc. No obstante, una evaluación ambiental más detallada se presentará en el módulo siguiente. No hay que olvidar, además, que estos estudios en sí mismos pueden demandar diversos insumos humanos y/o físicos que deberán ser considerados como parte global de aquellos requeridos por el proyecto en cuestión. A continuación se procederá a mostrar un ejemplo del cálculo de requerimientos, utilizando el caso que se viene desarrollando. En primer lugar, es necesario establecer la brecha por tipo de recurso, para luego poder determinar la cantidad a contratar, comprar o reparar de cada uno de ellos. Con este propósito se debe utilizar el siguiente procedimiento. Para cada servicio, sumar a la oferta optimizada determinada en el paso 3.3.5, el porcentaje de la demanda no atendida que cada proyecto alternativo pretende cubrir (paso 3.4.3). Esto permitirá determinar el total de atenciones que se deberán ofrecer en la situación con proyecto. Luego, se calculará la brecha de atenciones por tipo de recurso restando al total de atenciones calculado anteriormente, la capacidad de atención optimizada por cada tipo de recurso (ver paso 3.3.4). Finalmente, se calcularán los requerimientos dividiendo la brecha de atenciones por tipo de recurso entre el número de atenciones que cada recurso puede brindar óptimamente en cada período. Así, por ejemplo, para determinar los requerimientos de recursos físicos de los servicios de enfermería para el proyecto alternativo 1: 88
  • 90. [ Atenciones ] = [Oferta optimizada ] + [ Proporción a cubrir de la demanda no atendida ] con_proyecto t t [ Atenciones [ Atenciones • • • ] ] con_proyecto 2006 [ Atenciones con_proyecto 2014 = [691] 2005 + [654 ] 2005 = 1345 ] = [691] 2014 + [ 931] 2014 = 1622 con_proyecto 2005 = [691] 2006 + [623] 2006 = 1314 Luego, se calcula la brecha a cubrir por tipo de recurso (brecha optimizada por tipo de recurso (oferta optimizada nff) [ Brecha ] = [ Atenciones rrff t t ] − [Oferta optimizada ] con_proyecto t rrff nff ), sobre la base de la oferta t Para los equipos de enfermería, se tiene: [ Brecha ] [ Brecha ] rrff rrff • • • 2005 2006 = [1,314 ] 2006 − [1,152 ] 2006 = 162 [ Brecha ] 2014 = [1,622 ] 2014 − [1,152 ] 2014 = 470 rrff = [1,345] 2005 − [1,152] 2005 = 193 Finalmente, para determinar el número de equipos necesarios para cubrir la brecha, se debe dividir ésta entre el número de atenciones óptimas que cada unidad puede brindar por año, que en este caso es de 576. Dado que el número de equipos debe ser un número entero, se debe redondear el resultado obtenido al entero superior. [ Nº equipos ] 2005 [ Nº equipos ] 2006 [ Nº equipos ] 2014 • • • = [193] 2005 = 0.335 → 1 576 [162] 2006 = 0.281 → 1 = 576 = [ 470] 2014 576 = 0.816 → 1 Así, se obtiene el número de equipos requeridos todos los años para cubrir la brecha. Finalmente, se debe determinar cuándo se necesitan adquirir los equipos, lo cual estará dado por los incrementos en el número de equipos necesarios. En este caso, se asume que el activo será adquirido en el período anterior al que sea requerido. 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 89
  • 91. Número de equipos necesarios Adquisición de equipos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Aquí vemos que para cubrir la brecha de servicios de enfermería solo es necesario un equipo adicional que será adquirido en el periodo de inversión (2004). Paso 3.6.2: Precisar los costos unitarios y por período, a precios de mercado, de cada requerimiento Sobre la base de la lista anterior se deben buscar los costos unitarios de los requerimientos mencionados, valorados a precios de mercado (incluyendo los impuestos) 36. Cabe resaltar que será muy útil clasificar todos estos costos en tres grandes grupos: insumos nacionales, insumos importados y personal o mano de obra requeridos. Esta clasificación será de especial importancia en el módulo de evaluación. Adicionalmente, es importante recordar que estos costos estarán asociados con los requerimientos del proyecto: cualquier adquisición adicional que éste requiera frente a la situación sin proyecto. Por ello, se dice que lo que se debe tomar en cuenta son los costos incrementales, es decir, la diferencia entre los correspondientes a la situación con y sin proyecto. En el ejemplo planteado se deberá elaborar una lista de requerimientos con sus respectivos costos para cada acción identificada. A manera de ilustrar este procedimiento, se muestra a continuación dicha lista para la quinta acción, común en ambos proyectos alternativos, que consiste en la elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred. Requerimientos: Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred, Proyecto alternativo 1 y 2 Unidades No. Tipo 5 2 Millares Paquete No. Períodos (meses) 4 126 Descripción Insumos y materiales de origen nacional Encuestas Fichas Costo unitario (soles de 2004) 50 60 36 Los impuestos más importantes dentro del marco tributario peruano y que están relacionados con los proyectos de salud son los siguientes (a diciembre de 2004): • El impuesto general a las ventas (IGV), de 19%, que grava la venta de bienes y servicios ubicados en el territorio nacional, que se realicen en cualquiera de las etapas del ciclo de producción y distribución, sean nuevos o usados. • Los impuestos directos aplicables sobre las rentas de cuarta categoría. La retención por este concepto es de 10%, y la tasa de impuesto a la renta aplicable anualmente es de 15%, 21% ó 27% (sobre el total de rentas de cuarta y quinta categoría recibidos, luego de las deducciones de ley), dependiendo del monto de ingresos obtenido por este concepto. • Los impuestos directos aplicables sobre las rentas de quinta categoría, que incluyen, además de la retención del impuesto a la renta (calculado como el 15%, 21% o 27% del monto mensual recibido por este concepto menos un doceavo de 7 UTI), los pagos correspondientes a los fondos de pensiones y seguro de salud, entre los principales. Es importante señalar que las rentas de quinta categoría generan, adicionalmente, obligaciones a la institución empleadora tales como el pago de 2 sueldos mensuales adicionales al año por gratificaciones, y 1 sueldo mensual adicional al año por CTS (Compensación del Tiempo de Servicios). • Los aranceles, que gravan a todos los productos importados con la finalidad de que ingresen al mercado con un precio mayor que el inicial (otorgando así ventajas en el precio a la industria nacional). La estructura arancelaria cuenta con cuatro niveles de tasas básicas (4%, 7%, 12% y 20%). Además, para cada nivel cuenta con una sobre tasa de 5% que grava la importación de algunos bienes como el azúcar, el maíz y los insumos para la industria cervecera que están gravados con el 17% (12% + 5%) y algunos productos agrícolas con el 25% (20% + 5%). 90
  • 92. Requerimientos: Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred, Proyecto alternativo 1 y 2 No. 1 2 1 Unidades Tipo Paquete Servicio Servicio No. Períodos 126 2 120 Descripción Útiles de oficina Capacitación del personal que operará el sistema Servicio de luz y teléfono Costo unitario (soles de 2004) 20 300 80 Insumos y materiales de origen importado 1 1 Paquete Paquete Equipo informático Software para el manejo de datos 3,500 1,050 Remuneraciones 5 1 Persona Persona 4 3 Personal que realice las encuestas Técnico que elabore el sistema 250 700 Paso 3.6.3: Considerar los gastos generales y el rubro de imprevistos Adicionalmente a los requerimientos específicos, es necesario considerar los gastos generales y el rubro de imprevistos para cada una de los proyectos alternativos. Usualmente (aunque no necesariamente), estos rubros se determinarán como un pequeño porcentaje del costo total antes estimado. En el caso del ejemplo que se viene desarrollando en este módulo, los gastos generales y los imprevistos serán el 6% y 1%, respectivamente, de la suma de los gastos de inversión y de post inversión. Paso 3.6.4: Los costos totales de cada proyecto alternativo a precios de mercado Sobre la base de la información anterior será posible estimar los costos totales, a precios de mercado, de cada proyecto alternativo. A continuación se presentan los costos totales a precios de mercado para los proyectos alternativos planteados en el ejemplo. Para fines prácticos, los costos de cada acción han sido agrupados en tres rubros: insumos y materiales de origen nacional, insumos y materiales de origen importado y remuneraciones. Proyecto Alternativo 1 Costos totales a precios de mercado A PRE INVERSIÓN E INVERSIÓN [ M + N + O ] B Sistema para hacer mas fluidas las referencias materno-perinatales Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado C Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el D cuidado de la salud materna y del niño Insumos y materiales de origen nacional Realización de actividades de IEC para promover los cuidados pre y post natales y del parto y E aumentar la demanda por servicios formales Insumos y materiales de origen nacional F Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Costo total 212,160 17,950 4,300 13,650 920 920 7,870 7,870 3,120 3,120 14,690 91
  • 93. Proyecto Alternativo 1 Costos totales a precios de mercado G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Salud (SIS) dentro de la microrred Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el centro y en los puestos de salud de la microrred Insumos y materiales de origen nacional Capacitación del personal en temas de salud materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatales en el centro y en los puesto de salud de la microrred Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado SUBTOTAL [ B + C + D + E + F + G + H + I ] Gastos generales [ 6% * J ] Gastos por imprevistos [ 1% * J ] POST INVERSIÓN [ V +W +X ] Sistema para hacer mas fluidas las referencias materno-perinatales Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el cuidado de la salud materna y del niño Insumos y materiales de origen nacional Realización de actividades de IEC para promover los cuidados pre y post natales y del parto y aumentar la demanda por servicios formales Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred Insumos y materiales de origen nacional Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el centro y en los puestos de salud de la microrred Remuneraciones Capacitación del personal en temas de salud materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones materno-perinatales en el centro y en los puesto de salud de la microrred Insumos y materiales de origen nacional SUBTOTAL [ N + O + P + Q + R + S + T + U ] Gastos generales [ 6% * V ] Gastos por imprevistos [ 1% *V ] TOTAL [ A + M ] Proyecto Alternativo 2 Costos totales a precios de mercado A PRE INVERSIÓN E INVERSIÓN [ M + N + O ] B Sistema para hacer mas fluidas las referencias materno-perinatales Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado C Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia Insumos y materiales de origen nacional Costo total 3,040 4,550 7,100 480 480 43,950 43,950 109,300 28,910 80,390 198,280 11,897 1,983 1,684,573 16,800 16,800 12,000 12,000 2,400 2,400 104,792 104,792 26,400 26,400 1,257,200 1,257,200 20,000 20,000 134,775 134,775 1,574,367 94,462 15,744 1,896,733 Costo total 113,955 17,950 4,300 13,650 920 920 92
  • 94. Proyecto Alternativo 2 Costos totales a precios de mercado D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el cuidado de la salud materna y del niño Insumos y materiales de origen nacional Realización de actividades de IEC para promover los cuidados pre y post natales y del parto y aumentar la demanda por servicios formales Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el centro y en los puestos de salud de la microrred Insumos y materiales de origen nacional Capacitación del personal en temas de salud materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional Recuperación y mejoramiento de la capacidad de resolución de los equipos existentes que se encuentran en mal estado Insumos y materiales de origen nacional SUBTOTAL [ B + C + D + E + F + G + H + I ] Gastos generales [ 6% * J ] Gastos por imprevistos [ 1% * J ] POST INVERSIÓN [ V +W +X ] Sistema para hacer mas fluidas las referencias materno-perinatales Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el cuidado de la salud materna y del niño Insumos y materiales de origen nacional Realización de actividades de IEC para promover los cuidados pre y post natales y del parto y aumentar la demanda por servicios formales Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) dentro de la microrred Insumos y materiales de origen nacional Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el centro y en los puestos de salud de la microrred Remuneraciones Capacitación del personal en temas de salud materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional Recuperación y mejoramiento de la capacidad de resolución de los equipos existentes que se encuentran en mal estado Insumos y materiales de origen nacional SUBTOTAL [ N + O + P + Q + R + S + T + U ] Gastos generales [ 6% * V ] Gastos por imprevistos [ 1% *V ] TOTAL [ A + M ] Costo total 7,870 7,870 3,120 3,120 14,690 3,040 4,550 7,100 480 480 43,950 43,950 17,520 17,520 106,500 6,390 1,065 1,455,838 16,800 16,800 12,000 12,000 2,400 2,400 73,195 73,195 26,400 26,400 1,134,000 1,134,000 20,000 20,000 75,801 75,801 1,360,596 81,636 13,606 1,569,793 TAREA 3.7: Flujo de costos a precios de mercado 93
  • 95. En esta sección se deberá construir el flujo de costos a precios de mercado de cada proyecto alternativo. La elaboración de este flujo es importante porque servirá de base para elaborar, en el siguiente módulo, el flujo de costos a precios sociales. El flujo de costos a precios de mercado organiza las salidas de dinero efectuadas, considerando el momento en que éstas efectivamente se realizan. Para ello se basa en la estimación de costos de la tarea anterior, así como en la organización de las actividades realizada en la Tarea 3.5. Cabe mencionar, además, que la construcción de este flujo debe respetar las unidades de tiempo definidas previamente para cada fase (ver Tarea 3.1) Paso 3.7.1: El flujo de costos de preinversión, inversión y valores de recuperación El flujo de costos de preinversión (prefactibilidad y/o factibilidad, si fuera el caso) e inversión se elabora sobre la base de la información recogida en la tarea anterior. Los costos de preinversión e inversión pueden clasificarse en tres grandes grupos:  Activos tangibles, tales como construcciones, maquinarias y equipos sujetos a depreciación. Cabe resaltar que en este grupo se consideran también las inversiones en terrenos que, sin embargo, no se deprecian.  Activos intangibles, que incluye todos los estudios vinculados con la fase de preinversión e inversión, licencias y otros gastos preoperativos (como los talleres de capacitación, las actividades de promoción, entre otras). Estos gastos de inversión se encuentran sujetos a amortización.  El capital de trabajo, que es un fondo que permite la adecuada operación de los establecimientos de cada proyecto alternativo, cubriendo el desfase generado entre el momento en que se inicia la producción del servicio y el momento en que éste es entregado (y eventualmente pagado). Cabe resaltar que en el flujo de costos, sólo se consignan los cambios en el capital de trabajo; así, cuando este fondo se incrementa, se realiza una inversión equivalente a dicho aumento; si este fondo se reduce, se produce una “desinversión” o liberación de fondos equivalente a la caída respectiva. Este rubro de inversión no se encuentra sujeto a depreciación ni amortización, puesto que es un fondo, y al finalizar el horizonte de ejecución del proyecto se recupera en su totalidad. Existen diversos métodos para estimar los cambios necesarios en el capital de trabajo, siendo el más apropiado para la evaluación de proyectos de salud el del período de desfase. El método del período de desfase, estima el capital de trabajo como el cociente que relaciona los gastos operativos por período (sin considerar gastos generales y por imprevistos) y el coeficiente de rotación de dichos gastos. El coeficiente de rotación indica, en promedio, cuántas veces por período se realizan desembolsos operativos (mensualmente, semestralmente, etc. si el período de análisis es de un año). Por tanto, dicho cociente resulta ser el monto que será necesario desembolsar cada vez (mensualmente, semestralmente, etc, si estamos trabajando anualmente), a lo largo del período. Finalmente, el cambio en el capital de trabajo será la variación del capital de trabajo de un período a otro. Adicionalmente, será necesario estimar los valores de recuperación de la inversión realizada, que se harán efectivos al finalizar el horizonte de evaluación. Para ello, es 94
  • 96. importante considerar los siguientes criterios: • El valor de recuperación de los activos que no puedan ser vendidos ni reutilizados en una actividad diferente de la vinculada con el proyecto será nulo, independientemente de su vida útil37. • El valor de recuperación de los activos que puedan ser vendidos y/o reutilizados en una actividad diferente de la vinculada con el proyecto será estimado considerando su vida útil y aplicando el método de depreciación lineal 38. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que siempre que se utilice una vida útil que involucre un horizonte de evaluación mayor a los 10 años que fija la norma, es necesario sustentarlo adecuadamente. Con respecto a los activos intangibles y gastos preoperativos (que incluyen los correspondientes a la fase de preinversión), es importante destacar que no se suele considerar la existencia de valor de rescate, puesto que éstos se amortizan uniformemente a lo largo de la operación del proyecto (a menos que tengan una vida útil definida menor, como sería el caso de pagos por adelantado). Así, la amortización de estos activos intangibles y gastos preoperativos se calcula dividiendo dichos costos entre la duración de la fase de post inversión. En el caso del cambio en el capital de trabajo, el valor de rescate será la recuperación total del fondo, es decir, la suma aritmética de las inversiones por este concepto realizadas a lo largo del horizonte de ejecución del proyecto. Finalmente, se construye el flujo de costos de preinversión, inversión y valores de recuperación considerando los elementos anteriores. A continuación se observan los flujos de costos a precios de mercado para el ejemplo que se viene desarrollando. Para mayor facilidad, la información será presentada por actividades, y distinguiendo entre insumos de origen nacional, importado o remuneraciones. Se ha considerado un coeficiente de rotación de los gastos operativos anuales de 12 para el cálculo del capital de trabajo. Asimismo, se asume que los activos tienen un valor de rescate de 0, puesto que no podrán ser vendidos ni reutilizados en ninguna otra actividad económica al finalizar el horizonte de evaluación. 37 Ver Anexo SNIP-09 en: Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional de Inversión Pública, Lima: enero 2003. 38 De acuerdo con el método de depreciación lineal, el valor de los activos se reducirá uniformemente a lo largo de los años de su vida útil, al final de la cual su valor de recuperación será nulo. Así, por ejemplo, si se ha considerado que la vida útil de un activo específico es de 10 años, su valor se reducirá en un décimo por cada año que pase. De esta manera, si se hubiera considerado una duración de la fase de post inversión de 9 años, el valor de recuperación de este activo específico será de 10% (el valor original menos nueve décimos de dicho valor; es decir, la décima parte de su valor original). 95
  • 97. Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años A Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate [B + C + D + E + F + G + H + I + J + K + L )] B C D E F G H Implementación del sistema de información para hacer más fluidas las referencias entre los puestos y el centro de salud. Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia. Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de protocolos médicos Insumos y materiales de origen nacional Realización de actividades de IEC para promover los cuidados pre y post natales y del parto , y aumentar la demanda por servicios formales Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional Capacitación del personal en temas de salud 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 113,177 -58 -52 44,916 -58 -55 3,236 66,356 -54 1,348 -16,596 17,950 4,300 13,650 920 920 7,870 7,870 3,120 3,120 14,690 3,040 4,550 7,100 480 480 43,950
  • 98. Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años I J K L • • 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional 43,950 Adquisición de equipamiento necesario para 6,300 41,000 1,000 las atenciones materno-perinatales Insumos y materiales de origen nacional 5,910 11,000 1,000 Insumos y materiales de origen importado 390 30,000 Cambio en el capital de trabajo [ ( Cambio en 11,227 -58 -52 1,046 -58 -55 2,166 ( N + O + P + Q + R + S + T + U ) ) / 12 ]* Gastos generales 5,717 0 0 2,460 0 0 60 [ 6% * ( B + C + D + E + F + G + H + I ) ] Gastos por imprevistos 953 0 0 410 0 0 10 [ 1% * ( B + C + D + E + F + G + H + I ) ] ( N + O + P + Q + R + S + T + U ) es el costo de operación y mantenimiento sin incluir gastos generales ni imprevistos. 2011 2012 2013 2014 1,086 -54 1,348 -16,596 3,660 0 0 0 610 0 0 0 61,000 11,000 50,000 Ver costos de operación y mantenimiento, Cuadro de costos de operación y mantenimiento. Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Años A Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate [B + C + D + E + F + G + H + I + J + K + L )] B Implementación del sistema de información para hacer más fluidas las referencias entre los puestos y el centro de salud. Insumos y materiales de origen nacional 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 106,376 -42 -39 9,475 -42 -42 711 11,856 -41 -37 -14,220 17,950 4,300 97
  • 99. Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate C D E F G H I J Años Insumos y materiales de origen importado Elaboración de pautas y procedimientos para los procesos de referencia. Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de protocolos médicos Insumos y materiales de origen nacional Realización de actividades de IEC para promover los cuidados pre y post natales y del parto , y aumentar la demanda por servicios formales Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional Capacitación del personal en temas de salud materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional Recuperación y mejoramiento de la capacidad de resolución de los equipos existentes que se encuentran en mal estado Insumos y materiales de origen nacional Cambio en el capital de trabajo [ ( Cambio en ( N + O + P + Q + R + S + T + U ) ) / 12 ]* 2004 13,650 2005 2006 2007 2,520 0 2,520 2008 2009 2010 2011 6,050 700 8,250 0 6,050 700 8,250 -39 3,001 -38 3,029 2012 2013 2014 -41 -37 -14,220 920 920 7,870 7,870 3,120 3,120 14,690 3,040 4,550 7,100 480 480 43,950 43,950 8,471 -42 -42 -42 98
  • 100. Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate K L • • Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gastos generales 5,490 0 0 363 0 0 42 [ 6% * ( B + C + D + E + F + G + H + I ) ] Gastos por imprevistos 915 0 0 61 0 0 7 [ 1% * ( B + C + D + E + F + G + H + I ) ] ( N + O + P + Q + R + S + T + U ) es el costo de operación y mantenimiento sin incluir gastos generales ni imprevistos. 2011 2012 2013 2014 495 0 0 0 83 0 0 0 Ver costos de operación y mantenimiento, Cuadro de costos de operación y mantenimiento. 99
  • 101. Paso 3.7.2: El flujo de costos de operación y mantenimiento De manera similar al caso anterior, los costos de operación y mantenimiento se estiman sobre la base de los costos calculados en la Tarea 3.6. Los rubros operativos típicos son dos: Costos variables, que dependen del número de unidades entregadas del servicio, asociados con: • los insumos necesarios para la operación, • pagos de personal, siempre que éstos sean pagados por unidad entregada. Costos fijos, estables en el tiempo, asociados con: • los insumos necesarios para la operación y el mantenimiento de la infraestructura y el equipo (materiales y servicios públicos, mayormente); en algunos casos, éstos se estiman como un porcentaje de la inversión realizada, sin considerar gastos generales e imprevistos, • pagos de personal (mano de obra calificada y no calificada), que incluyen los montos pagados a los trabajadores encargados de la operación y el mantenimiento de la inversión, así como al personal administrativo y de apoyo. En el siguiente cuadro se muestran los flujos de operación y mantenimiento para el caso del ejemplo desarrollado.
  • 102. Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de operación y mantenimiento Años M Flujo de costos de operación y mantenimiento [N+O+P+Q+R+S+T+U+V+W] Implementación del sistema de información N para hacer más fluidas las referencias entre los puestos y el centro de salud. Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de pautas y procedimientos O para los procesos de referencia. Insumos y materiales de origen nacional P Elaboración de protocolos médicos Insumos y materiales de origen nacional Realización de actividades de IEC para promover los cuidados pre y post natales y Q del parto , y aumentar la demanda por servicios formales Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de un sistema propio de R identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) Insumos y materiales de origen nacional Contratación de personal calificado en S temas de salud materno-perinatal Remuneraciones Capacitación del personal en temas de T salud materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional Adquisición de equipamiento necesario U para las atenciones materno-perinatales 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 144,159 143,416 142,752 156,184 155,436 154,732 182,538 196,476 195,789 213,092 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 4,318 4,608 4,906 9,587 10,003 10,428 10,864 16,117 16,688 17,273 4,318 4,608 4,906 9,587 10,003 10,428 10,864 16,117 16,688 17,273 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 113,400 113,400 113,400 113,400 113,400 113,400 140,000 140,000 140,000 156,800 113,400 113,400 113,400 113,400 113,400 113,400 140,000 140,000 140,000 156,800 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 14,071 12,890 11,710 21,550 20,172 18,827 17,515 27,224 25,682 24,206
  • 103. Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos de operación y mantenimiento V W Años Insumos y materiales de origen nacional Gastos generales [ 6% * ( N + O + P + Q + R + S + T + U ) ] Gastos por imprevistos [ 1% * ( N + O + P + Q + R + S + T + U ) ] 2005 9,250 2006 8,266 2007 7,347 2008 2009 2010 2011 2012 2013 15,219 14,104 13,022 11,972 19,746 18,532 2014 17,318 8,084 8,042 8,005 8,758 8,716 8,677 10,236 11,017 10,979 11,949 1,347 1,340 1,334 1,460 1,453 1,446 1,706 1,836 1,830 1,992 2010 2011 2012 2013 2014 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de operación y mantenimiento Años M Flujo de costos de operación y mantenimiento [N+O+P+Q+R+S+T+U+V+W] Implementación del sistema de información N para hacer más fluidas las referencias entre los puestos y el centro de salud. Insumos y materiales de origen nacional Elaboración de pautas y procedimientos para O los procesos de referencia. Insumos y materiales de origen nacional P Elaboración de protocolos médicos Insumos y materiales de origen nacional Realización de actividades de IEC para promover los cuidados pre y post natales y Q del parto , y aumentar la demanda por servicios formales Insumos y materiales de origen nacional R Elaboración de un sistema propio de 2005 2006 2007 2008 2009 108,770 108,230 107,733 146,268 145,724 145,188 144,696 183,585 183,061 182,583 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,680 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 1,200 240 240 2,699 2,916 3,140 6,650 6,962 7,281 7,608 11,548 11,976 12,415 2,699 2,640 2,916 2,640 3,140 2,640 6,650 2,640 6,962 2,640 7,281 2,640 7,608 2,640 11,548 11,976 2,640 2,640 12,415 2,640 102
  • 104. Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos de operación y mantenimiento S T U V W Años 2005 2006 2007 2008 2009 identificación de beneficiarios del Seguro Integral de Salud (SIS) Insumos y materiales de origen nacional 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 Contratación de personal calificado en 86,800 86,800 86,800 113,400 113,400 temas de salud materno-perinatal Remuneraciones 86,800 86,800 86,800 113,400 113,400 Capacitación del personal en temas de salud 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 materno-perinatal Insumos y materiales de origen nacional 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 Recuperación y mejoramiento de la capacidad de resolución de los equipos 4,395 3,674 2,985 8,889 8,069 existentes que se encuentran en mal estado Insumos y materiales de origen nacional 4,395 3,674 2,985 8,889 8,069 Gastos generales 6,099 6,069 6,041 8,202 8,171 [ 6% * ( N + O + P + Q + R + S + T + U ) ] Gastos por imprevistos 1,017 1,011 1,007 1,367 1,362 [ 1% * ( N + O + P + Q + R + S + T + U ) ] 2010 2011 2012 2013 2014 2,640 2,640 2,640 2,640 2,640 113,400 113,400 140,000 140,000 140,000 113,400 113,400 140,000 140,000 140,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 7,249 6,462 12,267 11,349 10,463 7,249 6,462 12,267 11,349 10,463 8,141 8,114 10,295 10,265 10,238 1,357 1,352 1,716 1,706 1,711 103
  • 105. Paso 3.7.3: El flujo de costos a precios de mercado Finalmente, se construye el flujo de costos a precios de mercado sumando los dos flujos anteriores. Los flujos de costos a precios de mercado del ejemplo se muestran a continuación. Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos a precios de mercado X Y Z Años Flujo de costos de preinversión, inversión y valores de rescate Flujo de costos de operación y mantenimiento Flujo de costos a precios de mercado [X+Z] 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 113,177 -58 -52 44,916 -58 -55 3,236 66,356 -54 1,348 -16,596 0 144,159 143,416 142,752 156,184 155,436 154,732 182,538 196,476 195,789 213,092 113,177 144,101 143,364 187,668 156,126 155,381 157,968 248,893 196,423 197,136 196,496 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos a precios de mercado X Y Z Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Flujo de costos de 106,376 -42 -39 9,475 -42 -42 711 11,856 -41 -37 -14,220 preinversión, inversión y valores de rescate Flujo de costos de 0 108,770 108,230 107,733 146,268 145,724 145,188 144,696 183,585 183,061 182,583 operación y mantenimiento Flujo de costos a precios de mercado 106,376 108,728 108,191 117,207 146,225 145,682 145,899 156,552 183,545 183,024 168,363 [X+Z]
  • 106. MÓDULO 4: Evaluación En este cuarto módulo se evaluarán los proyectos alternativos antes identificados y formulados, y se seleccionará el mejor desde el punto de vista social, utilizando la información procesada en el módulo de formulación. Con este fin, se desarrollarán dos metodologías alternativas: costo efectividad y costo beneficio. Los tres resultados principales que se obtendrán en este módulo son: la evaluación económica a precios de mercado de los proyectos alternativos, la evaluación social de los mismos, y el marco lógico del proyecto finalmente seleccionado. TAREA 4.1: Evaluación económica a precios de mercado La evaluación económica a precios de mercado permite determinar cuál es el beneficio o costo financiero para la institución ejecutora de llevar a cabo cada proyecto alternativo, en moneda de hoy y a precios de mercado. Con este fin, se deberá construir el flujo de costos y beneficios a precios de mercado de cada proyecto alternativo, que incluye: • • • el flujo de costos de preinversión (que incluyen los correspondientes al estudio de prefactibilidad y/o factibilidad, si fuera el caso), inversión y valores de rescate a precios de mercado. el flujo de costos de operación y mantenimiento, a precios de mercado; y, el flujo de los ingresos generados por el proyecto a precios de mercado (que se desarrollará en esta sección). Paso 4.1.1: El flujo de ingresos generados por el proyecto a precios de mercado Los ingresos propios generados por el proyecto son aquellos provenientes de las tarifas pagadas por las atenciones adicionales que éste produce, siempre que no estén cubiertas por algún tipo de seguro público, como el SIS. Dichas atenciones adicionales provienen de dos fuentes: • la proporción de la demanda efectiva no atendida, que el proyecto planea cubrir. • la diferencia entre la oferta optimizada y la oferta sin proyecto, sólo si ésta existiera y fuera positiva; de lo contrario sólo debería contarse la primera fuente39. En el caso del ejemplo que venimos analizando, calcularemos primero las atenciones adicionales totales que brindará el proyecto: Proyecto Alternativo 1 Atenciones adicionales que brindará el proyecto Años Consultas peri natales 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 128 126 124 245 240 235 230 349 341 334 39 Note que este diferencial se atribuye al proyecto solamente en el caso de que en la situación sin proyecto no existiera un exceso de demanda no atendida, que podría recibir el servicio simplemente optimizando la oferta actual. Si por el contrario esa demanda atendida con la oferta optimizada es generada por las actividades del proyecto, los ingresos que le correspondan deben ser imputados como beneficios del proyecto. 105
  • 107. Proyecto Alternativo 1 Atenciones adicionales que brindará el proyecto Años 2005 Demanda efectiva no atendida 101 cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre 27 la demanda efectiva sin proyecto 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 93 86 201 190 180 170 284 271 259 33 38 44 50 55 60 65 70 75 Consultas pre natales Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto 107 98 89 178 167 156 151 248 243 238 107 98 89 178 167 156 146 235 223 211 0 0 0 0 0 0 5 12 20 27 Controles post natales Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto 69 68 67 146 143 141 138 224 219 214 26 22 19 96 90 85 80 164 157 150 43 46 48 51 53 55 58 60 62 64 Partos institucionales Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto 235 230 224 231 225 220 216 218 213 208 123 117 111 116 110 104 98 99 94 88 112 113 114 115 116 116 117 118 119 120 6,768 7,065 11,747 12,162 12,588 13,024 18,277 18,848 19,432 6,768 7,065 11,747 12,162 12,588 13,024 18,277 18,848 19,432 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 44 44 78 77 75 73 110 107 105 40 38 35 68 65 62 59 94 90 86 5 6 8 10 11 13 14 16 17 19 38 37 36 37 36 36 35 35 34 34 8 7 6 7 6 5 4 4 3 2 30 30 30 31 31 31 31 31 31 31 Servicio de difusión y promoción 6,477 Demanda efectiva no atendida 6,477 cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre 0 la demanda efectiva sin proyecto Referencias dentro de la microrred Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto Referencias fuera de la microrred Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto Proyecto Alternativo 2 Atenciones adicionales que brindará el proyecto Años Consultas peri natales 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 103 103 103 195 192 190 188 278 273 269 106
  • 108. Proyecto Alternativo 2 Atenciones adicionales que brindará el proyecto Años 2005 Demanda efectiva no atendida 76 cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre 27 la demanda efectiva sin proyecto 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 70 64 151 143 135 128 213 203 194 33 38 44 50 55 60 65 70 75 Consultas pre natales Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto 80 73 67 133 125 117 114 189 187 185 80 73 67 133 125 117 110 177 167 159 0 0 0 0 0 0 5 12 20 27 Controles post natales Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto 63 63 63 123 121 119 118 183 180 176 20 17 14 72 68 64 60 123 117 112 43 46 48 51 53 55 58 60 62 64 Partos institucionales Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto 204 200 197 202 198 194 191 193 189 186 92 88 83 87 82 78 74 75 70 66 112 113 114 115 116 116 117 118 119 120 5,076 5,299 8,810 9,122 9,441 9,768 13,708 14,136 14,574 5,076 5,299 8,810 9,122 9,441 9,768 13,708 14,136 14,574 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 35 35 61 60 60 59 86 85 83 30 28 27 51 49 47 44 70 67 65 5 6 8 10 11 13 14 16 17 19 36 35 35 35 35 34 34 34 34 33 6 5 4 5 4 4 3 3 2 2 30 30 30 31 31 31 31 31 31 31 Servicio de difusión y promoción 4,858 Demanda efectiva no atendida 4,858 cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre 0 la demanda efectiva sin proyecto Referencias dentro de la microrred Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto Referencias fuera de la microrred Demanda efectiva no atendida cubierta por el proyecto Exceso de oferta optimizada sobre la demanda efectiva sin proyecto Se estima que en la microrred de Pahubra, el 60% de las atenciones serán reembolsadas por el SIS, razón por la cual no deben ser consideradas como ingresos generados por el proyecto, dado que constituyen transferencias del gobierno (recursos públicos). Sin embargo, el 40% restante de atenciones serán pagadas por los pacientes de acuerdo con el siguiente tarifario que, se supone, es utilizado por todos los establecimientos de la microrred. 107
  • 109. Tarifas de los establecimientos de la microrred Nuevos soles 5 5 5 100 0 30 60 Consultas perinatales (recién nacidos) Controles pre natales para gestantes Controles post natales para madres lactantes Partos institucionales atendidos Servicio de difusión y promoción de salud Referencias dentro de la microrred Referencias fuera de la microrred Para el cálculo de los ingresos, entonces, se debe multiplicar el número de atenciones adicionales generadas por el proyecto que serán pagadas por los pacientes (considerando sólo el 40% de las mismas como se explicó líneas arriba), por la tarifa correspondiente. A continuación se presentan los resultados obtenidos: Proyecto Alternativo 1 Flujo de ingresos generados por el proyecto (Soles de 2004) Años Consultas peri natales (recién nacidos) Controles pre natales para gestantes Controles post natales para madres lactantes Partos institucionales atendidos Servicio de difusión y promoción de salud Referencias dentro de la microrred Referencias fuera de la microrred Total de ingresos generados por el proyecto 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 256 252 248 490 480 470 461 698 682 668 213 195 178 355 334 313 302 495 486 477 139 137 135 293 287 281 275 447 437 428 9,389 9,181 8,977 9,223 9,018 8,819 8,625 8,702 8,511 8,325 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 541 906 532 887 523 869 939 891 919 873 900 855 882 838 1,314 845 1,285 827 1,257 811 11,445 11,184 10,931 12,191 11,911 11,639 11,383 12,501 12,229 11,964 Proyecto Alternativo 2 Flujo de ingresos generados por el proyecto (Soles de 2004) Años 2005 Consultas peri natales (recién nacidos) 205 Controles pre natales para gestantes 160 Controles post natales para madres lactantes 126 Partos institucionales atendidos 8,158 Servicio de difusión y promoción de salud 0 Referencias dentro de la microrred 420 Referencias fuera de la microrred 860 Total de ingresos generados por el proyecto 9,930 2006 205 146 2007 205 133 2008 389 266 2009 385 250 2010 380 235 2011 376 229 2012 556 378 2013 547 374 2014 538 371 125 8,012 125 7,869 245 8,063 242 7,919 239 7,779 235 7,642 365 7,708 359 7,573 353 7,442 0 418 847 0 417 834 0 734 852 0 724 839 0 714 826 0 705 814 0 1,033 820 0 1,016 808 0 999 796 9,755 9,584 10,549 10,358 10,172 10,001 10,861 10,677 10,499 108
  • 110. Paso 4.1.2: El flujo de costos y beneficios a precios de mercado El flujo de costos y beneficios a precios de mercado consiste en restar de los ingresos generados por el proyecto, la suma de los flujos de costos de preinversión, inversión y liquidación, y de operación, todos ellos a precios de mercado. A continuación se presentan los flujos de costos y beneficios a precios de mercado de los dos proyectos alternativos planteados. Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos y beneficios (Soles de 2004) Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Flujos de ingresos 0 11,445 11,184 10,931 12,191 11,911 11,639 11,383 12,501 12,229 generados por el proyecto Flujo de costos de preinversión, inversión y -113,177 58 52 -44,916 58 55 -3,236 -66,356 54 -1,348 valores de rescate Flujo de costos de operación 0 -144,159 -143,416 -142,752 -156,184 -155,436 -154,732 -182,538 -196,476 -195,789 y mantenimiento Flujo de costos y beneficios a precios de -113,177 -132,656 -132,180 -176,738 -143,935 -143,470 -146,329 -237,510 -183,921 -184,907 mercado 2014 11,964 16,596 -213,092 -184,532 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos y beneficios (Soles de 2004) Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Flujos de ingresos 0 9,930 9,755 9,584 10,549 10,358 10,172 10,001 10,861 10,677 generados por el proyecto Flujo de costos de preinversión, inversión y -106,376 42 39 -9,475 42 42 -711 -11,856 41 37 valores de rescate Flujo de costos de operación 0 -108,770 -108,230 -107,733 -146,268 -145,724 -145,188 -144,696 -183,585 -183,061 y mantenimiento Flujo de costos y beneficios a precios de -106,376 -98,798 -98,437 -107,623 -135,677 -135,324 -135,727 -146,551 -172,684 -172,346 mercado 2014 10,499 14,220 -182,583 -157,864 Paso 4.1.3: El Valor Actual Neto a precios de mercado (VANP) El Valor Actual Neto a precios de mercado (VANP) es una medida de la rentabilidad del proyecto de inversión pública, que permite estimar cuál es el beneficio o el costo que representa cada proyecto alternativo para la institución ejecutora, financieramente y a precios de mercado. El VANP se estima sobre la base de los flujos de costos y beneficios a precios de mercado antes elaborados, utilizando la siguiente ecuación: n FCPt t t = 0 (1 + TD ) VANP = ∑ 109
  • 111. donde: VANP: es el valor actual del flujo de costos y beneficios a precios de mercado, o valor actual neto a precios de mercado FCPt: es el flujo de costos y beneficios a precios de mercado del período t n: es el horizonte de evaluación del proyecto TD: es la tasa de descuento. Dado que en esta tarea se propone hacer una evaluación económica a precios de mercado, esta tasa no necesariamente será igual que la tasa social de descuento, TSD40. Sin embargo, dada la dificultad para calcular la primera, se sugiere utilizar esta última tasa para descontar los flujos a precios de mercado. Al estimar el VANP es muy importante considerar que la TD debe ser expresada en la misma unidad de tiempo que el de los flujos que se están actualizando. Así, para trabajar con flujos anuales se debe utilizar una TD anual, para trabajar con flujos mensuales se debe utilizar una TD mensual, y así sucesivamente41. Finalmente, si el VANP es positivo, la rentabilidad a precios de mercado de la institución ejecutora del proyecto será positiva. A continuación se presentan los VANP de los dos proyectos alternativos planteados. En este caso se ha utilizado como TD la TSD42: • VANP (Proyecto alternativo 1): -942,972.73 • VANP (Proyecto alternativo 2): -768,561.65 Como se puede apreciar, y analizando los proyectos desde un punto de vista financiero y a precios de mercado, ambos presentan un VAN negativo. TAREA 4.2: Estimación de los costos sociales Para poder evaluar socialmente los proyectos alternativos formulados hasta el momento, en esta tarea se convertirán los flujos de costos y beneficios a precios de mercado, en flujos de costos netos valorizados a precios sociales, utilizando para ello los factores de corrección respectivos. Paso 4.2.1: Los factores de corrección La valoración de mercado de los costos no es igual a la social debido a una serie de elementos que se pueden clasificar en dos grandes grupos: 40 La TSD representa el costo en que incurre la sociedad cuando el sector público extrae recursos de la economía para financiar sus proyectos. De acuerdo con las estimaciones del MEF, esta tasa asciende a 14% anual en soles reales (Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional del Inversión Pública, Lima: diciembre 2002. Anexo SNIP – 09. Parámetros de Evaluación. Adicionalmente, en ese documento, se fija la Tasa Social de Descuento Nominal (ajustada por la inflación) en 17% anual; ésta última será utilizada solamente si el flujo de costos y beneficios fue construido a precios de mercado nominales. Si, en cambio, fue elaborado a precios de mercado reales, se deberá utilizar la TSD de 14%. 41 La conversión de una TD anual a una TD para un período más corto se realiza de acuerdo con la siguiente ecuación: TD período = n (1 + TDanual ) − 1 , donde “n” es el número de “períodos” en un año. Ahora bien, es usual también que las unidades de tiempo de la preinversión e inversión no sean las mismas que las correspondientes a la operación. Ante esta situación, resulta útil estimar por separado el VANP de los flujos de costos y beneficios a precios de mercado correspondientes a la preinversión e inversión, y el de los correspondientes a la operación, utilizando, en cada caso, la TD relevante. 42 Ver en el Apéndice 4 el cálculo de este indicador con el uso de excel. 110
  • 112. (i) Impuestos directos (impuesto a la renta), que no se considerarán como costos adicionales del proyecto, dado que si bien es una salida de dinero para la respectiva institución, es también un beneficio para el Estado, por lo que su efecto social final es nulo. (ii) Distorsiones en la valoración de mercado de los bienes y servicios, que hacen que sea distinta a la valoración social. Entre dichas distorsiones se encuentran los impuestos indirectos, así como diversas fallas del mercado en el que ellos se transan. Con el fin de corregir estas distorsiones, se estiman los “factores de corrección” de los bienes y servicios a considerar, de manera tal que el producto del costo a precios de mercado y el factor de corrección arroje su respectivo costo social. Así, Costo social = Fcorrección ×Costo mercado De lo que se deriva, como veremos específicamente en cada caso más adelante, que: Fcorrección = Costo social Costo mercado Para hacer estas correcciones, resulta útil trabajar con tres tipos de bienes: bienes de origen nacional (que supondremos no transables), bienes de origen importado (transables) y mano de obra. En todos los casos, y para simplificar el análisis, se sugiere asumir las condiciones de mercado más típicas43. a) Factor de corrección de bienes de origen nacional En este caso, y a menos que exista evidencia específica que demuestre lo contrario, se sugiere asumir que las fallas y distorsiones de mercado son despreciable, razón por la cual el factor de corrección sólo incorporará los efectos relacionados con la recaudación de impuestos. De otro lado, se supondrá también que los requerimientos del proyecto en bienes de origen nacional implican nueva producción de dichos bienes. En este caso, el costo social no debería considerar los impuestos indirectos, dado que éstos aumentan la recaudación, beneficiando al Estado. Entonces, el factor de corrección sería la inversa de uno más la tasa de impuestos indirectos44. 43 Para mayores detalles sobre los precios sociales y factores de corrección establecidos por el MEF, ver Ministerio de Economía y Finanzas. Dirección General de Programación Multianual del Sector Público. Normas del Sistema Nacional del Inversión Pública, Lima: diciembre 2002. Anexo SNIP – 09. Parámetros de Evaluación. 44 El costo social sí debería considerar los impuestos indirectos si el proyecto requiere bienes de origen nacional que son distraídos de su uso en otras actividades productivas; así, en este caso, el factor de corrección sería simplemente uno. De otro lado, si sólo una parte los bienes de origen nacional que requiere el proyecto implican nueva producción (y, por tanto, el resto son distraídos de su uso en otras actividades productivas), el factor de corrección sería un promedio ponderado de los anteriores dependiendo del porcentaje que implique nueva producción (α): Fcorrección( BN ) = α (1 + Imp.indirectos ) + (1 −α ) Si, finalmente, se considera que existen diferencias entre la valoración de mercado y la social de un bien específico (i), el factor debe incorporar ambas correcciones, la correspondiente a los impuestos indirectos y la correspondiente a las diferencias entre valoraciones. Así: 111
  • 113. Costos sociales BN = b) Costos mercado BN 1 ⇒ Fcorrección ( BN ) = (1 + Imp. indirectos ) (1 + Imp. indirectos ) Factor de corrección de bienes de origen importado En este caso se sugiere considerar que, generalmente, el uso de insumos importados por parte del proyecto incrementa la importación total de bienes en la economía y, por tanto, la recaudación por aranceles. Así pues, en ausencia de distorsiones adicionales, el factor de corrección debería eliminar los efectos de los aranceles y otros impuestos indirectos aplicables, ya que su recaudación, aunque implica un costo para la institución, representa también un beneficio para el Estado. Hay que considerar, además, que la valoración de mercado, sin impuestos, de los bienes de origen importado depende también de la valoración de mercado de la divisa que, generalmente, es diferente de su valoración social. Por ello, usualmente, el factor de corrección que se utilizará para los bienes importados será el cociente que relaciona el factor de corrección de la divisa y la corrección por aranceles (uno más la tasa de aranceles), como se muestra a continuación. Costos sociales BI = Costos mercado BI × Fcorrección ( BI ) = c) 1 × Fcorrección (d (1 + Aranceles ) ×(1 + Imp. indirectos) 1 (1 + Aranceles ) ×(1 + Imp. indirectos ) × Fcorrección (divisa ) Factor de corrección de la mano de obra En el caso de la mano de obra se sugiere considerar que aquella que será utilizada en el proyecto que se evalúa no se encontraba antes empleada, por lo que el costo social no debería incorporar los impuestos indirectos, dado que éstos aumentan la recaudación, beneficiando al Estado. Entonces, si no existieran diferencias entre la valoración de mercado sin impuestos y la valoración social del trabajo, el factor de corrección sería la inversa de uno más la tasa de impuestos directos45. Costos sociales MO = Costos mercado MO 1 ⇒ Fcorrección ( MO ) = (1 + Imp. directos ) (1 + Imp. directos ) Sin embargo, en el caso del trabajo, sí suele haber una diferencia entre las valoraciones de mercado sin impuestos y las sociales. Por ello, generalmente, el factor de corrección que se utilizará para la mano de obra deberá incluir el factor de corrección del trabajo (que expresa dicha diferencia entre valoraciones). Así pues, en   α Fcorrección( BN i ) =  + (1 − α )  × Fcorrección( BN i ) * ,  (1 + Imp.indirectos )  donde Fcorrección(BNi)* corrige las distorsiones entre la valoración de mercado neta de impuestos indirectos y la social. 45 Hay que tener en cuenta que, de manera similar al caso de los bienes de origen nacional, si los requerimientos del proyecto implican que una parte de la mano de obra represente nueva contratación y el resto sea distraída de otras actividades, el factor de corrección será:   α Fcorrección( MO ) =  + (1 − α)  , 1 + Imp. directos   donde α es el porcentaje de la mano de obra correspondiente a nueva contratación. 112
  • 114. este caso, si la mano de obra implica nueva contratación, el factor de corrección será46: Costos sociales MO = Costos mercado MO × Fcorrección ( MO) Fcorrección( MO ) = Fcorrección (trabajo ) × 1 (1 + Imp. directos ) Para efectos del ejemplo se utilizarán los siguientes factores de corrección: o Se ha supuesto que el 100% de los bienes de origen nacional corresponden a nueva producción y que el único impuesto indirecto que los afecta asciende a 19%, el cual se encuentra compuesto por el IGV (17%) y el impuesto de promoción municipal (2%). Por lo tanto, el factor de corrección que les corresponde es el siguiente: Fcorrección (BN) = o Se asume que el 100% de los bienes importados se encuentran gravados por un arancel del 12% 47 y que, adicionalmente, se encuentran afectos al 19% de impuesto indirecto. Asimismo, se asume que los costos vinculados con los bienes importados ya se encuentran en nuevos soles, por lo cual el factor de corrección de la divisa será de 1.08. (de no ser este el caso, se deberá incluir el tipo de cambio nominal en soles por US$ dólar para realizar la corrección correspondiente) El factor de corrección resultante es el siguiente: Fcorrección (BI) = o 1 = 0.8403 (1 + 0.19) 1 1 x 1.08 = x 1.08 = 0.7503 x 1.08 = 0.8103 (1 + 0.12 ) ×(1 + 0.19) 1.3328 Se ha supuesto que toda la mano de obra corresponde a nuevas contrataciones y que no existen distorsiones adicionales a las generadas por los impuestos. Asimismo, se asume que la mano de obra contratada para la operación de los establecimientos recibe rentas de 5ta categoría, por lo que estaría afecta a impuestos directos de 15%, mientras que la mano de obra contratada para el resto de actividades recibirá rentas de 4ta categoría, sujeta a un impuesto de 10%. 1 = 0.9091 (1 + 0.10 ) 1 Fcorrección (MO de 5ta categoría) = = 0.8696 (1 + 0.15 ) Fcorrección (MO de 4ta categoría) = o 46 Finalmente, es importante aclarar que, dada la naturaleza particular del capital de trabajo (que es un fondo revolvente), se sugiere recalcularlo utilizando el mismo procedimiento empleado para la construcción del flujo de costos y beneficios a precios de mercado, pero aplicándolo sobre los valores sociales de los gastos operativos. En el caso de que sólo un porcentaje α sea nueva contratación, el factor de corrección sería: Costos sociales MO = Costos mercado MO × Fcorrección ( MO)   α Fcorrección( MO) = Fcorrección (trabajo) ×  + (1 − α) 1 + Imp. directos  47 Esta tasa es la que corresponde al tipo de bienes que importarían los proyectos que se evalúan: maquinaria, mobiliario quirúrgico, vehículos, etc. Ver lista de aranceles por partida arancelaria en el anexo del DS No 119-97-EF. 113
  • 115. Paso 4.2.2: El flujo de costos sociales totales y su valor actual (VACST) El flujo de costos sociales totales se construye corrigiendo el flujo de costos a precios de mercado (ver tarea 3.7, paso 3.7.3) para que reflejen sus valores sociales, utilizando para ello los factores de corrección antes definidos. Puede resultar útil, si el flujo incluye muchos tipos de bienes y servicios, clasificar los rubros considerando los factores de corrección antes definidos. Así, por ejemplo, se podrían considerar cuatro tipos de rubros: insumos de origen nacional (con excepción de los combustibles), combustibles, insumos de origen importado y mano de obra48. Sobre la base de este flujo, se estima el valor actual de los costos sociales totales, que representa el valor en soles de hoy del conjunto de costos sociales totales que involucra cada una de las alternativas definidas a lo largo de su horizonte de ejecución, considerando el valor social del dinero en el tiempo, expresado a través del costo de oportunidad social del capital. Para calcular este valor actual se utiliza la siguiente ecuación: n FCSTt t t =1 (1 + TSD ) VACST = ∑ VACST: FCSTt: n: TSD: donde: es el valor actual del flujo de costos sociales totales es el flujo de costos sociales totales del período t (incluyendo la liquidación) es el horizonte de evaluación del proyecto (incluyendo la liquidación) es la tasa social de descuento (ver paso 4.1.3 y notas 26 y 27). 48 Nótese que, en la medida en que se estimen factores de corrección para otros bienes específicos (además del combustible), dichos bienes deberán separarse también en un rubro adicional. 114
  • 116. Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004) Años A B C D E F G H 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Costos de preinversión, inversión y valores de rescate [ B + C + D + E + F +G + H ] Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones de 4ta categoría Remuneraciones de 5ta categoría Cambio en el capital de trabajo Gastos generales Gastos por imprevistos 95,313 58,479 15,064 6,455 0 9,711 4,804 801 -49 0 0 0 0 -49 0 0 -43 0 0 0 0 -43 0 0 36,844 9,244 24,310 0 0 879 2,067 345 -49 0 0 0 0 -49 0 0 -46 0 0 0 0 -46 0 0 2,784 840 0 0 0 1,885 50 8 54,260 9,244 40,516 0 0 912 3,076 513 -45 0 0 0 0 -45 0 0 1,173 0 0 0 0 1,173 0 0 -14,328 0 0 0 0 -14,328 0 0 J K L M N O Costos de operación y mantenimiento [J+K+L+M+N+O] Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones de 4ta categoría Remuneraciones de 5ta categoría Gastos generales Gastos por imprevistos 0 0 0 0 0 0 0 124,456 123,832 123,274 134,561 133,933 133,342 157,485 169,198 168,620 17,922 17,339 16,818 27,367 26,779 26,227 25,711 36,658 36,118 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 98,609 98,609 98,609 98,609 98,609 98,609 121,739 121,739 121,739 6,793 6,758 6,727 7,360 7,324 7,291 8,601 9,258 9,226 1,132 1,126 1,121 1,227 1,221 1,215 1,434 1,543 1,538 183,652 35,589 0 0 136,348 10,041 1,674 P Flujo de costos sociales totales [ A + J ] 95,313 124,408 123,789 160,119 134,513 133,887 136,125 211,745 169,153 169,794 169,324 I
  • 117. Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004) Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Costos de preinversión, inversión y valores de rescate [ B + C + D + E + F +G + H ] Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones de 4ta categoría Remuneraciones de 5ta categoría Cambio en el capital de trabajo Gastos generales Gastos por imprevistos 89,545 55,630 14,748 6,455 0 7,330 4,613 769 -35 0 0 0 0 -35 0 0 -33 0 0 0 0 -33 0 0 8,027 5,084 0 0 0 2,587 305 51 -36 0 0 0 0 -36 0 0 -35 0 0 0 0 -35 0 0 597 588 0 0 0 -32 35 6 10,028 6,933 0 0 0 2,610 416 69 -34 0 0 0 0 -34 0 0 -31 0 0 0 0 -31 0 0 -12,290 0 0 0 0 -12,290 0 0 J K L M N O Costos de operación y mantenimiento [J+K+L+M+N+O] Insumos y materiales de origen nacional Insumos y materiales de origen importado Remuneraciones de 4ta categoría Remuneraciones de 5ta categoría Gastos generales Gastos por imprevistos 0 0 0 0 0 0 0 93,940 12,483 0 0 75,478 5,125 854 93,487 12,058 0 0 75,478 5,100 850 93,069 11,668 0 0 75,478 5,077 846 126,229 125,772 125,321 124,908 158,366 157,925 19,579 19,152 18,731 18,344 26,534 26,122 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 98,609 98,609 98,609 98,609 121,739 121,739 6,892 6,867 6,842 6,818 8,651 8,626 1,149 1,144 1,140 1,136 1,442 1,438 157,523 25,746 0 0 121,739 8,604 1,434 P Flujo de costos sociales totales [ A + J ] 89,545 93,905 93,454 101,095 126,193 125,737 125,919 134,936 158,331 157,893 145,233 A B C D E F G H I Sobre la base de estos flujos, se puede estimar sus respectivos valores actuales; así: • VACST (proyecto alternativo 1) es: S/. 860,771.73. 116
  • 118. • VACST (proyecto alternativo 2) : es S/. 706,610.32. 117
  • 119. Paso 4.2.3: El flujo de costos sociales netos y su valor actual (VACSN) El flujo de costos sociales netos se construye deduciendo del flujo de costos sociales totales, el valor social de los ingresos recibidos por el pago de los usuarios (que serían “costos negativos”). Para ello, los ingresos calculados en el flujo de costos y beneficios a precios de mercado también deberían ser corregidos para reflejar los valores sociales. Fuera de cualquier otra distorsión, si éstos estuvieran afectos al IGV, y el proyecto genera nueva producción (es decir, no reemplaza a otros productores del mismo bien o servicio), su valor social sería igual al de mercado, ya que la nueva recaudación que estos ingresos implican benefician al Estado y no deben ser deducidos de los beneficios sociales totales. Si, en cambio, el proyecto desplaza a otros proveedores, su valor social sería el de mercado antes de impuestos (es decir, el factor de corrección sería 1 (1 + IGV) ). Finalmente, si los bienes y/o servicios que brinda el proyecto son en parte nueva producción y en parte producto del desplazamiento de otros proveedores, el factor de corrección será un promedio ponderado de los anteriores. Así como en el paso anterior, sobre la base de este flujo, se estima el valor actual de los costos sociales netos (VACSN), que representa el valor en soles de hoy del conjunto de costos sociales netos que involucra cada una de las alternativa definidas a lo largo de su horizonte de ejecución, considerando el valor social del dinero en el tiempo, expresado a través del costo de oportunidad social del capital. Para calcular este valor actual se utiliza la siguiente ecuación: n VACSN = ∑ t =1 VACSN: FCSNt: n: TSD: FCSN t (1 + TSD)t donde: es el valor actual del flujo de costos sociales netos es el flujo de costos sociales netos del período t (incluyendo la liquidación) es el horizonte de evaluación del proyecto (incluyendo la liquidación) es la tasa social de descuento (ver paso 4.1.3 y notas 26 y 27). En el ejemplo se ha considerado que no existen impuestos sobre los ingresos y que no se ven afectados por otras distorsiones, por lo que su valor social será igual al de mercado. A continuación se presenta el flujo de costos sociales netos para cada proyecto:
  • 120. Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004) Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 124,408 123,789 160,119 134,513 133,887 136,125 211,745 169,153 169,794 11,445 11,184 10,931 12,191 11,911 11,639 11,383 12,501 12,229 2014 Flujo de costos sociales totales Flujo de ingresos generados por el proyecto 95,313 0 169,324 11,964 Flujo de costos sociales netos -95,313 -112,963 -112,604 -149,188 -122,322 -121,976 -124,487 -200,362 -156,652 -157,564 -157,360 Proyecto Alternativo 2 Flujo de costos sociales totales (Soles de 2004) Años 2004 2005 2006 2007 Flujo de costos sociales totales Flujo de ingresos generados por el proyecto 89,545 0 93,905 9,930 93,454 9,755 101,095 126,193 125,737 125,919 134,936 158,331 157,893 9,584 10,549 10,358 10,172 10,001 10,861 10,677 Flujo de costos sociales netos -89,545 -83,975 -83,699 -91,511 -115,644 -115,379 -115,746 -124,935 -147,471 -147,216 -134,734 A continuación se presentan los VACSN de los dos proyectos alternativos planteados. • VACSN (Proyecto alternativo 1): 800,122.43 • VACSN (Proyecto alternativo 2): 653,746.17 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 145,233 10,499
  • 121. TAREA 4.3.a: Evaluación social – aplicación de la metodología costo efectividad El objetivo de cualquier proyecto de salud es mejorar la calidad de vida de las personas, reducir enfermedades y salvar vidas, contribuyendo así con la formación y reproducción del capital humano al evitar:    Muertes prematuras. Pérdida de tiempo de trabajo y ocio. Pérdida de capacidad de trabajo (productividad). Al impedir estos perjuicios para el individuo, el proyecto produce beneficios vinculados tanto con un aumento de su productividad, así como con la mejora de su bienestar y el de su familia. La medición de este tipo de beneficios es bastante complicada, no obstante, el efecto sobre la productividad de la persona generalmente se aproxima a través de las ganancias en tiempo de trabajo productivo que hace posible la mejora en su estado de salud, asignándoles un valor monetario49. Si tal estimación monetaria se puede llevar a cabo, entonces se aplicará la metodología costo beneficio (que veremos en la Tarea 4.3.b). De lo contrario, deberá utilizarse alternativamente la metodología costo efectividad. La misma se basa en identificar los efectos del proyecto y expresarlos en unidades no monetarias, para luego calcular el costo promedio por unidad (de efecto) de cada proyecto alternativo (ratio costo efectividad), con el fin de escoger la mejor alternativa posible50. Para llevar a cabo un análisis costo-efectividad es necesario realizar los siguientes pasos: • La definición y cuantificación del indicador de efectividad. • La estimación del ratio costo efectividad y la selección del mejor proyecto alternativo. Paso 4.3.a.1: El indicador de efectividad (IE) Paso 4.3.a.1.i: Indicadores de impacto y de resultado El indicador de efectividad debe ser capaz de expresar el efecto final del proyecto sobre la población beneficiaria (el impacto del mismo). No obstante, la ausencia de información hace que muchas veces sólo se puedan tener indicadores vinculados con los resultados inmediatos obtenidos (llamados usualmente indicadores de eficacia). Por ejemplo, un indicador de efectividad de un programa de vacunación infantil sería el cambio en la tasa de prevalencia de la enfermedad que se quiere controlar en los grupos de edad relevantes; en cambio, un indicador de eficacia para este mismo ejemplo sería el número de niños y niñas vacunados en un año. A continuación, se muestran algunos ejemplos de indicadores relacionados con proyectos de salud, los mismos que están vinculados con las principales líneas de acción que caracterizan a este tipo de proyectos. En él se diferencia entre los indicadores de eficacia (asociados a la población atendida), y los de efectividad (asociados al impacto final del proyecto). 49 Sin embargo, este tipo de estimaciones podrían llevar a conclusiones peligrosas, como preferir salvar la vida de una persona joven en vez de la de un anciano debido al hecho de que la primera es más productiva. 50 Hay que tener en cuenta que, dependiendo de la forma como se define el efecto del proyecto, esta metodología podría permitir solamente la comparación de alternativas de un mismo proyecto o de proyectos con resultados o metas muy similares. Por ejemplo, sería muy difícil tratar de comparar un programa de capacitación en salud reproductiva con uno de inmunización infantil si el indicador utilizado para medir los resultados del proyecto es el número de personas que reciben los respectivos beneficios, ya que el objetivo de ambas actividades, así como sus beneficiarios, son bastante diferentes.
  • 122. Indicadores Tipos de proyectos y líneas de Acción Eficacia Efectividad 1) Proyectos de promoción y prevención de la salud • Porcentaje de la población que tienen a) Realización de • No. actividades IEC. actividades de IEC prácticas saludables luego de su (información, educación y • No. beneficiarios que participación en las actividades IEC. comunicación) para • Aumento de la demanda de consultas ha participado en promover prácticas actividades IEC. médicas preventivas que se deben a un adecuadas de salud. mayor acceso a información. • Disminución de la tasa de mortalidad y/o b) Programas específicos de morbilidad de grupos específicos. prevención de la salud • No. personas • Disminución de la tasa de prevalencia (vacunación, examen de atendidas. y/o incidencia de las principales papanicolau, control de enfermedades controladas por los nutrición, etc.) programas de prevención. 2) Proyectos de creación o ampliación de establecimientos de salud • Aumento de la población atendida por año. • Número adicional de servicios de salud ofrecidos. • Aumento del No. de atenciones ofrecidas • • Disminución de la tasa de morbilidad Disminución de la tasa de mortalidad 3) Proyectos de mejora de la atención de los servicios de salud • Porcentaje de profesionales de la salud que aplica los conocimientos recibidos en a) Capacitación de • No. profesionales de la las capacitaciones. profesionales de la salud salud capacitados. • Aumento de la calidad de la atención entre los profesionales de salud capacitados. b) Rehabilitación, mejoras, • Aumento de la adecuación y/o reemplazo población atendida por de la infraestructura de año. salud. • Número adicional de • Disminución de la tasa de morbilidad servicios de salud • Disminución de la tasa de mortalidad c) Reposición, renovación o ofrecidos. incremento del nivel de • Aumento del No. de resolución de los equipos. atenciones ofrecidas . 121
  • 123. Tipos de proyectos y líneas de Acción • • d) Mejora de la gestión de las redes, microrredes y/o establecimientos de salud • • Indicadores Eficacia Efectividad No. administrativos de • Disminución del tiempo efectivo de la salud capacitados. atención de cada paciente. No. unidades • Disminución de conflictos reorganizadas. administrativos. No. procedimientos • Disminución del tiempo de derivación al revisados. centro de referencia y contrarreferencia. No. establecimientos de salud interconectados. Paso 4.3.a.1.ii: El número de años de vida saludable (AVISA) 51 Una alternativa interesante al uso de los indicadores de resultado antes propuestos es el cálculo del número de años de vida saludable, conocidos también como AVISA, que el proyecto que se evalúa logra generar. La gran ventaja de este método es que proporciona una medida homogénea del efecto de un proyecto de salud, haciendo más fácil su comparación con otras alternativas de inversión que se analicen en dicho sector. En pocas palabras, AVISA es un indicador compuesto que ofrece una medida integral del efecto de un proyecto sobre las poblaciones beneficiarias expresada a través de su impacto sobre las muertes prematuras y/o las incapacidades físicas o mentales (sean temporales o permanentes) que producen las enfermedades. Para calcular los AVISA es necesario considerar los siguientes elementos: a) La duración de la discapacidad y/o el tiempo perdido por la mortalidad prematura que el proyecto logra evitar. Con respecto a la primera, es necesario tener información sobre la duración media de la discapacidad que produce el tipo de enfermedad que el proyecto pretende atacar. En lo que se refiere a la mortalidad prematura, bastará con utilizar la esperanza de vida del beneficiario potencial de acuerdo con su edad; la proyección de la misma para el caso peruano, durante el período 2000-2005, realizada por el Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), se observa en el siguiente cuadro. Esperanza de Vida Edad Hombres Mujeres 0 65.91 70.85 1 68.38 72.76 5 65.94 70.21 10 61.37 65.56 15 56.62 60.73 20 51.96 55.94 25 47.43 51.21 30 42.94 46.53 35 38.47 41.89 40 34.07 37.34 45 29.78 32.87 50 25.65 28.50 55 21.71 24.27 60 18.06 20.26 51 Esta sección está basada en Torche (1997), “Métodos para la evaluación de proyectos del sector salud”, Trabajo Docente No. 59, Instituto de Economía de la Pontificia Universidad Católica de Chile. 122
  • 124. 65 70 75 80 b) 14.69 11.74 9.19 7.02 16.54 13.26 10.41 7.83 La corrección de un año adicional de vida de acuerdo con la edad. Dicha corrección se justifica por el supuesto de que el valor social de un año adicional de vida no es igual cualquiera sea la edad de la persona: se tiende a valorar más la vida de aquellas personas de las cuales dependen otras, lo que ocurre generalmente a mitad de la vida. Por lo tanto se plantea una función exponencial para la valoración de la edad que la incremente rápidamente desde el nacimiento hasta los 25 años, para luego decrecer asintóticamente hacia 0. Esta función tiene la forma: CXe −bX donde: C, es el factor de corrección estimado en 0.1624352 X, la edad de la persona, b, es una constante fijada en 0.04 c) El factor de descuento por el paso del tiempo, bajo el concepto de que tiene un valor mayor salvar o recuperar un año de vida hoy que en un momento cualquier en el futuro. Sin embargo, y como nos estamos refiriendo al valor de una vida, estas diferencias no deberían ser tan pronunciadas, razón por la cual Torche propone utilizar una tasa de descuento de 3% anual. Se sugiere, además, una actualización continua de la forma: e −r ( X −a ) donde: r, es la tasa de descuento de la valoración de un año de vida, establecida en 3% a, es la edad en la que se empiezan a recibir los beneficios del proyecto. d) La ponderación por discapacidad (D). El tipo de discapacidad que la persona podría padecer, y que el proyecto evita, tiene distintas intensidades, hasta la más fuerte que sería la muerte. La OMS, define seis clasificaciones de discapacidad así como la equivalencia en años en que esta discapacidad persiste.53 Así tenemos: Clase 1 2 Descripción Capacidad limitada para realizar por lo menos una actividad en una de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo. Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las actividades en una de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo. Peso de cada año de discapacidad 0.096 0.22 52 Este valor estimado hace posible que el uso de ponderaciones diferentes por edad no altere el cálculo total de los AVISA respecto a la opción de utilizar pesos similares, sólo modifica el efecto relativo dependiendo de los rangos de edad de las poblaciones beneficiarias. 53 WHO “International classification of impairment, disability and handicap”, Génova, 1980. 123
  • 125. Capacidad limitada para realizar actividades en dos o más de las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo. Capacidad limitada para realizar la mayor parte de las actividades en las siguientes áreas: recreo, educación, procreación o trabajo. Necesita ayuda para realizar las actividades básicas de la vida cotidiana, como preparar comidas, hacer compras o quehaceres domésticos. Necesita ayuda para realizar las actividades de la vida cotidiana, como comer o lavarse. Muerte 3 4 5 6 7 0.4 0.6 0.81 0.92 1 La lectura de esta tabla nos diría que un paciente con una discapacidad severa “pierde” 0.92 de año, mientras que si su discapacidad es leve la pérdida es sólo de 0.096 de año. La muerte prematura, finalmente, nos hace perder tantos años como esperanza de vida tengamos al momento en que se produce el episodio. Todos estos elementos se integran en la expresión que se muestra a continuación: X =a + L ∫ DCXe −bX e −r ( X −a ) dx X =a Resolviendo la integral, se obtiene la siguiente ecuación que permite calcular los AVISA para diferentes edades e intensidades de discapacidad: [ DCe −ba −( b +r ) L e (1 + (b + r )( L + a )) − (1 + (b + r ) a (b + r ) 2 ] En la siguiente tabla se muestra el número de años de buena salud que cualquier proyecto de salud podría generar en un hombre y en una mujer, considerando diferentes edades e intensidades de discapacidad54. Más detalles al respecto se presentan en el Anexo 5. Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Años perdidos por discapacidad o muerte para hombres Clase de discapacidad Esperanza de vida 1 2 3 4 5 65.91 68.38 65.94 61.37 56.62 51.96 47.43 42.94 38.47 34.07 29.78 3.01 3.12 3.36 3.45 3.38 3.20 2.96 2.68 2.38 2.08 1.78 6.89 7.16 7.71 7.91 7.75 7.34 6.79 6.15 5.46 4.76 4.07 12.52 13.01 14.01 14.38 14.09 13.35 12.34 11.17 9.92 8.65 7.40 18.78 19.51 21.02 21.58 21.13 20.03 18.52 16.76 14.88 12.97 11.09 25.36 26.34 28.38 29.13 28.53 27.04 25.00 22.63 20.09 17.51 14.98 6 28.80 29.92 32.23 33.08 32.40 30.71 28.39 25.70 22.82 19.89 17.01 7 31.30 32.52 35.04 35.96 35.22 33.38 30.86 27.93 24.80 21.62 18.49 54 Estos cálculos pueden ser utilizados para determinar los AVISA de cualquier proyecto de salud mientras el sector no establezca otros parámetros oficiales. 124
  • 126. 50 55 60 65 70 75 80 Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 25.65 21.71 18.06 14.69 11.74 9.19 7.02 1.49 1.22 0.97 0.76 0.57 0.42 0.29 3.41 2.79 2.23 1.73 1.31 0.95 0.67 6.20 5.08 4.06 3.15 2.37 1.73 1.22 9.30 7.62 6.09 4.72 3.56 2.60 1.83 12.55 10.28 8.22 6.38 4.81 3.51 2.48 Años perdidos por discapacidad o muerte para mujeres Clase de discapacidad Esperanza de vida 1 2 3 4 5 70.85 72.76 70.21 65.56 60.73 55.94 51.21 46.53 41.89 37.34 32.87 28.50 24.27 20.26 16.54 13.26 10.41 7.83 3.05 3.16 3.40 3.49 3.42 3.25 3.01 2.74 2.44 2.14 1.84 1.56 1.29 1.04 0.81 0.62 0.46 0.32 6.99 7.23 7.79 8.00 7.85 7.45 6.91 6.27 5.59 4.90 4.22 3.57 2.95 2.38 1.86 1.42 1.05 0.73 12.71 13.15 14.16 14.54 14.26 13.55 12.56 11.40 10.17 8.92 7.68 6.49 5.37 4.33 3.39 2.58 1.90 1.33 19.06 19.72 21.23 21.81 21.40 20.32 18.84 17.10 15.25 13.37 11.52 9.73 8.05 6.49 5.09 3.87 2.85 2.00 25.73 26.63 28.67 29.45 28.89 27.44 25.43 23.09 20.59 18.05 15.55 13.14 10.87 8.76 6.87 5.23 3.85 2.70 14.26 11.68 9.33 7.24 5.46 3.99 2.81 15.50 12.70 10.15 7.87 5.94 4.34 3.06 6 29.22 30.24 32.56 33.45 32.81 31.16 28.88 26.23 23.39 20.50 17.66 14.93 12.34 9.95 7.80 5.94 4.38 3.07 7 31.76 32.87 35.39 36.35 35.66 33.87 31.39 28.51 25.42 22.29 19.20 16.22 13.41 10.82 8.48 6.45 4.76 3.33 En el caso del ejemplo desarrollado, como paso inicial para el cálculo de los AVISA ganados que cada proyecto alternativo podría generar, se deberá calcular la cantidad de personas que van a ser beneficiadas por ellos, y luego determinar en qué medida va a mejorar su situación como resultado de la implementación de éstos. Dicho procedimiento se deberá realizar en el caso de los niños y las madres gestantes55. En primer lugar, se debe calcular el número promedio de niños y madres gestantes atendidos adicionalmente por cada proyecto, respecto de la situación sin proyecto 56. En el caso de los niños, se dividirá el número total de consultas perinatales adicionales ofertadas entre el ratio correspondiente en la situación con proyecto. Para determinar el número de madres gestantes atendidas, se procederá de la misma manera, pero utilizando la información sobre las atenciones de partos institucionales. Así: 55 Para evitar una doble contabilización de años ganados, por la posibilidad de que una misma persona reciba atenciones prenatales, parto institucional y atenciones postnatales, se utilizará como referencia para el cálculo de madres gestantes beneficiadas, la información sobre atenciones de partos institucionales. 56 A fin de hacer más simple el ejemplo, este total de atenciones adicionales incluye tanto a nuevos pacientes como a aquellos que ya asistían a los establecimientos pero que luego del proyecto se atienden mayor cantidad de veces (pacientes mejor atendidos). 125
  • 127.   Atencionesadicionales totales       Nº de personas    que brindará el proyecto  t   atendidas  =  ( Ratio de atención)   t t     A continuación se presentan los cuadros que resumen esta estimación para cada uno de los proyectos alternativos: 126
  • 128. Número promedio de personas atendidas por el proyecto alternativo 1 Años Consultas peri natales Ratio Niños adicionales atendidos 2005 128 1.5 85 2006 126 1.5 84 2007 124 1.5 83 2008 245 2 122 2009 240 2 120 2010 235 2 118 2011 230 2 115 2012 349 2.5 140 2013 341 2.5 136 2014 334 2.5 134 Partos institucionales Ratio Madres Gestantes adicionales atendidas 235 1 230 1 224 1 231 1 225 1 220 1 216 1 218 1 213 1 208 1 235 230 224 231 225 220 216 218 213 208 Número promedio de personas atendidas por el proyecto alternativo 2 Años Consultas peri natales Ratio Niños adicionales atendidos 2005 103 1.5 68 2006 103 1.5 68 2007 103 1.5 68 2008 195 2 97 2009 192 2 96 2010 190 2 95 2011 188 2 94 2012 278 2.5 111 2013 273 2.5 109 2014 269 2.5 108 Partos institucionales Ratio Madres Gestantes adicionales atendidas 204 1 200 1 197 1 202 1 198 1 194 1 191 1 193 1 189 1 186 1 204 200 197 202 198 194 191 193 189 186 Como segundo paso, se debe determinar qué proporción de personas evitarían una muerte prematura o una discapacidad (severa o leve) a raíz de la implementación de los proyectos. En el caso del ejemplo, se asumirá que ambos proyectos evitan una proporción similar de muertes prematuras 57; asimismo, se supone que el proyecto 1 tiene una mayor efectividad en evitar discapacidad severa, mientras que el 2 es más efectivo en la leve. Estas proporciones se resumen a continuación. Proporción de personas atendidas que se benefician con los proyectos58 Proyecto 1 Proyecto 2 Personas que evitarían una 2.80% 2.80% muerte prematura Personas que evitarían una 12.00% 10.00% discapacidad severa Personas que evitarían una 20.00% 25.00% discapacidad leve Para determinar las madres y los niños que gracias al proyecto evitarán muerte o discapacidad, se multiplica el número de personas atendidas adicionalmente, calculados en el paso anterior, por el porcentaje correspondiente a los diferentes grados de beneficio. Así, por ejemplo, en el caso de los niños: [ Niños ] = [ Niños adicionales] muerte prematura t t × (Proporción muerte prematura ) 57 Debido a la falta de mayor información, se ha supuesto que esta proporción, tanto en el caso de madres como de niños, equivale a la brecha entre la mortalidad infantil en Huancavelica, zona en la que se lleva a cabo el proyecto, y Lima. 58 Para la determinación de estos porcentajes se tomó como referencia la información sobre las cateogrías de riesgo reproductivo de la ENDES 2000. 127
  • 129. [ Niños discapacidad severa t ] = [ Niños adicionales] [ Niños discapacidad leve t ] = [ Niños adicionales ] t t × (Proporción discapacidad severa ) × (Proporción discapacidad leve ) Los resultados para cada proyecto alternativo se muestran a continuación: Niños beneficiados por la implementación del Proyecto 1 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Niños que evitarían una muerte prematura 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 Niños que evitarían una discapacidad severa 10 10 10 15 14 14 14 17 16 16 Niños que evitarían una discapacidad leve 17 17 17 24 24 24 23 28 27 27 Madres beneficiadas por la implementación del Proyecto 1 2005 Madres gestantes que evitarían una muerte prematura Madres gestantes que evitarían una discapacidad severa Madres gestantes que evitarían una discapacidad leve 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 7 6 6 6 6 6 6 6 6 6 28 28 27 28 27 26 26 26 26 25 47 46 45 46 45 44 43 44 43 42 Niños beneficiados por la implementación del Proyecto 2 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Niños que evitarían una muerte prematura 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Niños que evitarían una discapacidad severa 7 7 7 10 10 10 9 11 11 11 Niños que evitarían una discapacidad leve 17 17 17 24 24 24 23 28 27 27 128
  • 130. Madres beneficiadas por la implementación del Proyecto 2 2005 Madres gestantes que evitarían una muerte prematura Madres gestantes que evitarían una discapacidad severa Madres gestantes que evitarían una discapacidad leve 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 20 20 20 20 20 19 19 19 19 19 51 50 49 50 49 49 48 48 47 47 Luego de calcular el número de personas que, de implementarse el proyecto, mejorarían su situación, y el grado en que lo harían, se procede a hallar la distribución de edades para cada tipo de beneficiario. En el caso de los niños se asumirá que tienen 0 años, y en el de las madres gestantes se ha calculado una distribución de edades que va desde los 15 a los 49 años de acuerdo con el siguiente cuadro59 60. Distribución de edades para las madres gestantes 15 15-19 14.87% 20 20-24 25.29% 25 25-29 22.65% 30 30-34 21.76% 35 35-39 5.87% 40 40-44 5.29% 45 45-49 4.27% Total 100.00% A continuación se procede a calcular los AVISA ganados por la implementación de cada proyecto. Para ello, se debe multiplicar el número de personas beneficiadas, por los AVISA que corresponden a su edad y grado de beneficio que reciben (si evitan muerte prematura o discapacidad). Por ejemplo, en el caso de los niños, se asumirá que el 50% son varones y se calcularán sus AVISA ganados con la siguiente fórmula: 59 Esta distribución de edades se calculó con la información de la ENDES 2000, sobre la base de la edad de la madre al momento del nacimiento y de la distribución de edad de las encuestadas. 60 Cabe notar que dado que la información sobre la esperanza de vida y los AVISA se presenta en intervalos de cinco años, se deberá tener una distribución de edades con una estructura similar. Es por ello que en la primera columna del cuadro anterior se indica una edad representativa de cada intervalo, la cual coincide con las edades del cuadro de AVISA antes calculado. 129
  • 131.  AVIS  AVIS  Númerod  AvisaNñosgradoebnficot= 50% + 50% ×   0  añosvarones 0añosmujers Niñosgradoebnficot [] Si aplicamos esta fórmula al total de niños que evitarían la muerte prematura si se implementa el proyecto alternativo 1 tendríamos: [ Avisa Niños ] muerte prematura 2005 = [ 50% ( 31.30 ) + 50% (31.76)] × [ 2] 2005 = 75 Para el caso de las madres gestantes, se debe tener en cuenta la distribución de edades calculada anteriormente: los AVISA resultantes serán una suma ponderada de los AVISA por edades, donde las ponderaciones son las proporciones de madres en cada grupo de edad (tercera columna del cuadro de distribución de edades de las madres gestantes). Así: 130
  • 132. AVIS   %segúndistrbución Númerod  =∑ (AVISmujers)i× ×  Madres Madres d e ades madresi  gradoebnfico  gradoebnficot  donde i = intervalos de la distribución por edades Así por ejemplo, para el caso de las madres gestantes que evitarían una discapacidad fuerte si se implementa el proyecto alternativo 1 se tiene:  AVISA   ( 32.8115años × 14.87%15años) + (31. 620años × 25.29%20años)+ .  = × [28] 20 5 = 795  Madres  . + (17.6 × ´4.27% )  discsevera 20 5  45años 45años  A continuación se presenta un cuadro que resume el cálculo de los AVISA ganados por la implementación de cada proyecto alternativo: AVISA ganados por lo niños por la implementación del Proyecto 1 2005 Niños que evitarían una muerte prematura 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 75 74 73 108 106 104 102 123 121 118 131
  • 133. Niños que evitarían una discapacidad severa Niños que evitarían una discapacidad leve 297 293 288 426 418 409 401 486 475 465 52 51 50 74 73 71 70 84 83 81 AVISA ganados por las madres por la implementación del Proyecto 1 2005 Madres gestantes que evitarían una muerte prematura Madres gestantes que evitarían una discapacidad severa Madres gestantes que evitarían una discapacidad leve 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 202 197 193 198 194 189 185 187 183 179 795 777 760 781 763 747 730 737 721 705 138 135 132 136 133 130 127 128 125 123 AVISA ganados por los niños por la implementación del Proyecto 2 2005 Niños que evitarían una muerte prematura Niños que evitarían una discapacidad severa Niños que evitarían una discapacidad leve 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 60 60 60 86 85 84 83 98 97 95 199 199 199 282 279 276 273 322 317 312 52 52 52 74 73 72 71 84 83 81 AVISA ganados por las madres por la implementación del Proyecto 2 2005 Madres gestantes que evitarían una muerte prematura Madres gestantes que evitarían una discapacidad severa Madres gestantes que evitarían una discapacidad leve 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 175 172 169 173 170 167 164 166 163 160 576 565 555 569 559 549 539 544 534 525 150 147 145 148 146 143 141 142 139 137 132
  • 134. Si se suman los AVISA ganados por cada proyecto alternativo durante todo el horizonte de evaluación tenemos: Total AVISA ganados Proyecto alternativo 1 =16,378 años Total AVISA ganados Proyecto alternativo 2 =12,792 años Paso 4.3.a.2: El ratio costo efectividad (CE) El ratio costo efectividad es el cociente del indicador definido en el paso anterior (sea el indicador de resultados o los AVISA) y el valor actual de los costos sociales netos (ver tarea 4.2, paso 4.2.3), como se muestra en la siguiente ecuación: CE = VACSN IE donde, CE: es el ratio costo efectividad VACSN: es el valor actual de los costos sociales netos IE: es el indicador de efectividad Como se mencionó anteriormente, este ratio indica el costo social promedio, en valores actuales, de una unidad de beneficio no monetario. Por ello, se deberá seleccionar la alternativa que presente el menor ratio costo efectividad. A continuación se presenta el ratio costo efectividad para cada uno de los proyectos alternativos analizados en el ejemplo: CE Proy1 = CE Proy2 = VACSN Proy1 AVISAProy1 VACSN Proy2 AVISAProy2 = 800,122.43 = 48.85 16,378.43 = 653,746.17 = 51.11 12,791.51 Según estos resultados, se preferiría el proyecto alternativo 1 por tener un menor ratio costo efectividad (cuesta menos ganar un año de vida de buena salud). TAREA 4.3.b: Evaluación social – aplicación de la metodología costo beneficio La metodología costo-beneficio se basa en estimar la rentabilidad social del proyecto en un determinado momento, a partir de la comparación de los beneficios sociales atribuibles a éste y los costos sociales de llevarlo a cabo (valorizados ambos en términos monetarios). Para estimar dicha rentabilidad social, se utilizará el Valor Actual Neto Social (VANS). Finalmente, sobre la base de los resultados anteriores, se compararán los diferentes proyectos alternativos y se seleccionará el mejor. En esta tarea se deben incluir los siguientes puntos: 133
  • 135. • • • El cálculo del valor actual de los beneficios sociales, que supone la identificación de estos últimos y su cuantificación monetaria. La estimación del valor actual neto social (VANS) utilizando, para ello, el valor actual de los beneficios sociales antes calculado, y el valor actual de los costos sociales totales (VACST) estimado en la tarea 4.2, paso 4.2.2. La selección del mejor proyecto alternativo. Paso 4.3.b.1: El flujo de los beneficios sociales totales y su valor actual (VABST) La dificultad de la metodología costo beneficio radica en la cuantificación monetaria de los beneficios sociales, que usualmente requiere mucha habilidad técnica y conocimiento sólido de teoría económica. En el caso de los proyectos de salud, como se mencionó anteriormente, uno de los resultados en que se traducen sus beneficios es el incremento de los ingresos de quienes gozan de las actividades que ofrece el proyecto, y aunque definitivamente no es el único, y a veces tampoco el más importante, es el que, generalmente, puede medirse cuantitativamente con una menor dificultad. Por ello, se propone a continuación una metodología de estimación de los beneficios sociales de los proyectos de salud asociados al incremento de la productividad de sus beneficiarios: la valoración de los AVISA. Dada la forma en que han sido calculados los AVISA, considerando su corrección por la ubicación del beneficiario potencial en la pirámide de edades, la intensidad de la discapacidad y el descuento de los años más alejados en el tiempo, para calcular el valor actual de los beneficios del proyecto asociados al incremento de la productividad de sus beneficiarios bastaría con multiplicar los AVISA de cada tipo de persona por sus ingresos promedio anuales. En la tabla que se observa a continuación, se presentan los ingresos mensuales promedios por diferentes dominios, a fin de que puedan ser aplicados considerando el área de influencia del proyecto y los beneficiarios potenciales del mismo61. Dominio Salarios Promedio Mensuales Costa urbana Costa rural Sierra urbana Sierra rural Selva urbana Selva rural 713.232 Lima Metropolitana 1130.72 463.584 774.56 277.984 600.576 355.952 Fuente: Encuesta Nacional de Hogares 2002-IV Trimestre. Elaboración: Propia. 61 Se ha decidido utilizar un salario promedio y no diferenciar entre hombres y mujeres, debido a la existencia de brechas salariales entre ellos, que nos llevarían a concluir, de usar el ingreso que corresponde a cada uno, que un año adicional de vida de un hombre es más valioso, socialmente hablando, que el de una mujer. 134
  • 136. Según sea el caso, entonces, los beneficios sociales de una persona favorecida por el proyecto que vive en el dominio j (BSPij) serán igual a: BSPj = AVISA * IPAj donde IPAij, hace referencia al ingreso promedio anual de una persona que vive en el dominio j. Asimismo, los beneficios sociales totales del proyecto serán iguales a la sumatoria de los valores actuales de los ingresos adicionales recibidos por los beneficiarios del mismo, es decir: VABST = ∑∑ t j BSPtj (1 + TSD ) t En el caso del ejemplo planteado, y dada la localización del problema identificado, se utilizará el ingreso promedio anual de la sierra rural, es decir: Ingreso Promedio Anual Sierra rural = Ingreso Mensual Sierra rural ×12 = 277.98 ×12 = 3,335.80 Con esta información se determina el valor de los AVISA ganados año a año, así como su valor actual total. Valor de los AVISA ganados por la implementación del Proyecto 1 (Soles de 2004) 2005 AVISA ganados anualmente Valor de los AVISA ganados 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1,559 1,527 1,496 1,723 1,686 1,650 1,615 1,745 1,707 1,670 5,199,943 5,094,364 4,991,478 5,747,842 5,624,635 5,504,570 5,387,568 5,821,149 5,693,880 5,569,858 VABST Proy1 = 28,129,735.26 nuevos soles Valor de los AVISA ganados por la implementación del Proyecto 2 (Soles de 2004) 2005 AVISA ganados anualmente Valor de los AVISA ganados 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 1,212 1,196 1,180 1,332 1,311 1,291 1,270 1,356 1,333 1,311 4,042,191 3,988,524 3,936,226 4,444,450 4,373,847 4,305,045 4,237,998 4,523,218 4,446,600 4,371,937 VABST Proy2 = 21,962,077.00 nuevos soles 135
  • 137. Paso 4.3.b.2: El valor actual neto social (VANS) El valor actual neto social (VANS) de cada proyecto alternativo es la diferencia entre el valor actual de los beneficios sociales totales (VABST) y el valor actual de los costos sociales totales (VACST); este último es el que se obtiene en la tarea 4.2, paso 4.2.2. Así: VANS = VABST - VACST Dado que este indicador mide la rentabilidad social de cada proyecto, se elegirá aquel que tenga el mayor VANS. A continuación se presenta el cálculo del VANS para cada uno de los proyectos alternativos analizados en el ejemplo. Proyecto alternativo VABST VACST VANS Proyecto 1 Proyecto 2 28,129,735.26 860,771.73 27,268,963.53 21,962,077.00 706,610.32 21,255,466.68 Según este cuadro, se deberá elegir el proyecto alternativo 1 por tener un mayor valor actual neto social. Este resultado está de acuerdo con el análisis costo efectividad. TAREA 4.4: Análisis de sensibilidad Dada la incertidumbre que rodea a muchos proyectos de inversión, se hace indispensable llevar a cabo un análisis de sensibilidad de la rentabilidad social del proyecto ante diversos escenarios. Esto supone estimar los cambios que se producirán en el valor actual neto social (VANS), o en el ratio costo efectividad (CE) de ser el caso, ante cambios en las variables inciertas, y analizar en qué circunstancias se elige un proyecto alternativo u otro. Paso 4.4.1: Determinar las variables inciertas y su rango de variación Las variables inciertas son aquellas sobre las que no es posible disponer de información o proyecciones confiables, debido a probables restricciones en la información o porque no se cuenta con métodos de cálculo más precisos. Algunas de ellas, además, son de especial importancia a la hora de determinar la rentabilidad social del proyecto, ya que cuando experimentan cambios relativamente pequeños con respecto a la estimación inicial que se realizó, la rentabilidad social calculada se modifica sustancialmente. Usualmente, en los proyectos de salud estas variables se encuentran relacionadas con los supuestos que intervienen en la cuantificación de los beneficios (tasas de retornos e ingresos mensuales) o con aquellos relacionados con el indicador de efectividad (AVISA e indicadores de resultado). Finalmente, es importante precisar el rango de variación de las variables inciertas, en términos porcentuales, y los intervalos de variación con los que se trabajará. Ellos deben estar de acuerdo con los límites probables que se espera tomen las variables que se van a sensibilizar. 136
  • 138. Paso 4.4.2: Estimar los cambios en el indicador de rentabilidad social ante modificaciones de las variables inciertas antes definidas Después de determinar las variables inciertas y su rango de variación, será necesario volver a estimar el indicador de rentabilidad social asociado con los diversos valores de dicho rango. Por ejemplo, si se ha definido un rango de variación de –30% a + 30%, con intervalos de diez puntos porcentuales, el resultado será una tabla como la siguiente (en el caso de tener n proyectos alternativos): % de variación Variable incierta (x) -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% CE ó VANS Proyecto alternativo 1 CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.7 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.8 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.9 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.1 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.2 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.3 de su valor original ... CE ó VANS Proyecto alternativo n CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.7 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.8 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 0.9 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.1 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.2 de su valor original CE ó VANS para un valor de la variable incierta igual a 1.3 de su valor original Sobre la base de esta tabla, se deberá elaborar uno o más gráficos que muestren los resultados de la sensibilización y comentarlos. En el caso del ejemplo desarrollado, se han considerado como variables inciertas a las proporciones de personas atendidas adicionalmente por los proyectos alternativos que evitan muerte prematura, discapacidad severa o discapacidad leve, básicamente por las dificultades que involucra realizar una estimación precisa de las mismas. Por lo tanto se procedió a sensibilizar el ratio CE y el VANS de cada proyecto, ante cambios en estos tres porcentajes, en un rango entre -20% y 20%, y con intervalos de 5 puntos porcentuales cada uno. A continuación se presentan los resultados de este procedimiento. Proyecto alternativo 1 % variación %muerte anticipada -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% 2.24% 2.38% 2.52% 2.66% 2.80% 2.94% 3.08% 3.22% 3.36% % discapacidad severa 9.60% 10.20% 10.80% 11.40% 12.00% 12.60% 13.20% 13.80% 14.40% Proyecto alternativo 2 % discapacidad leve 16.00% 17.00% 18.00% 19.00% 20.00% 21.00% 22.00% 23.00% 24.00% % variación -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% % muerte anticipada 2.24% 2.38% 2.52% 2.66% 2.80% 2.94% 3.08% 3.22% 3.36% % discapacidad severa 8.00% 8.50% 9.00% 9.50% 10.00% 10.50% 11.00% 11.50% 12.00% % discapacidad leve 20.00% 21.25% 22.50% 23.75% 25.00% 26.25% 27.50% 28.75% 30.00% 137
  • 139. 138
  • 140. 15 % 10 % 5% 0% -5 % CE 1 Sensibilidad2 CE CE del 61.07 63.88 57.47 60.13 54.28 56.79 51.42 53.80 48.85 51.11 46.53 48.67 44.41 46.46 42.48 44.44 40.71 variación en efectos 42.59 -2 0% -1 5% -1 0% % variación CE -20% 70.00 -15% -10% 60.00 -5% 50.00 0% 40.00 5% 30.00 10% 15% 20% 20 % Sensibilidad del Ratio Costo Efectividad CE 1 CE 2 Sensibilidad del VANS Sensibilidad del CE VANS 1 VANS 2 20 % 15 % 10 % 5% 0% -5 % 21,643,016 16,863,051 23,049,503 17,961,155 24,455,990 19,059,259 25,862,477 20,157,363 27,268,964 21,255,467 28,675,450 22,353,571 30,081,937 23,451,674 31,488,424 24,549,778 variación en efectos 32,894,911 25,647,882 -2 0% -1 5% -1 0% % variación CE -20% 70.00 -15% 60.00 -10% 50.00 -5% 40.00 0% 30.00 5% 10% 15% 20% Se puede observar que a pesar de los cambios realizados con la sensibilización, el proyecto 1 sigue registrando menor ratio costo efectividad y mayor VANS que el proyecto 2, por lo que se preferirá a este último. Como un segundo ejercicio de sensibilización, se presentan a continuación los cambios que se producen en el ratio CE y el VANS ante modificaciones en sólo una de las mencionadas proporciones en cada uno de los proyectos alternativos: en el proyecto 1 se sensibilizará el porcentaje de personas que evitaría una discapacidad severa, mientras que en el proyecto 2 se cambiará solo el porcentaje correspondiente a discapacidad leve. A continuación se presentan los resultados de este ejercicio: Sensibilidad % variación -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% CE1 56.8 54.6 52.5 50.6 48.9 47.2 45.7 44.2 42.8 CE2 52.87 52.42 51.97 51.54 51.11 50.69 50.27 49.86 49.46 VANS 1 23,327,944.79 24,313,199.47 25,298,454.16 26,283,708.85 27,268,963.53 28,254,218.22 29,239,472.91 30,224,727.60 31,209,982.28 VANS 2 20,523,397 20,706,415 20,889,432 21,072,449 21,255,467 21,438,484 21,621,501 21,804,519 21,987,536 139 CE 1 CE 2
  • 141. Sensibilidad del CE 60.0 55.0 CE 1 50.0 CE 2 45.0 40.0 -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% variación en efectos Sensibilidad VANS VANS1 20 % 15 % 10 % 5% 0% -5 % VANS2 -1 5% -1 0% -2 0% 35,000,000 30,000,000 25,000,000 20,000,000 15,000,000 10,000,000 5,000,000 0 variación en efectos Como se puede observar, si la proporción de atendidos que evitan discapacidad severa en el proyecto 1 y la proporción de atendidos que evitan discapacidad leve en el proyecto 2 disminuyen, ambas, en 8%, el ratio CE del proyecto 1 pasaría a ser mayor que el del proyecto 2. Sin embargo, y cualquiera sea la variación, el VANS del proyecto alternativo 1 sigue siendo mayor al del proyecto alternativo 2. Esto muestra que el ratio CE es más sensible ante cambios en la variable incierta que el VANS. No obstante, en la mayor parte del rango de sensibilización relevante ambos indicadores nos llevan a decidir por el proyecto 1. TAREA 4.5: Seleccionar el mejor proyecto alternativo Finalmente, sobre la base de la evaluación social y el análisis de sensibilidad se deberá seleccionar el mejor proyecto alternativo. Algunas preguntas que pueden ayudar en esta labor son las siguientes: • ¿Existen diferencias significativas entre la rentabilidad social de los proyectos alternativos? • De acuerdo con el análisis de sensibilidad, cualquiera sea la variación de las variables consideradas más inciertas o riesgosas, ¿siempre se elige el mismo proyecto que resultó de la evaluación social? ¿bajo qué circunstancias se elige otro proyecto? ¿se espera que dichas circunstancias ocurran? ¿con qué probabilidad? 140
  • 142. En el caso del ejemplo planteado en esta guía, se puede afirmar que el proyecto alternativo 1 tiene una rentabilidad social significativamente mayor a la del proyecto alternativo 2. Asimismo, en el análisis de sensibilidad se pudo determinar que ante cambios en la variable incierta, la rentabilidad social del proyecto 1 se mantiene por encima de la del proyecto 2 (incluso en el caso del indicador CE, por lo menos en buena parte del rango de sensibilización relevante). Por lo tanto, el proyecto alternativo 1 será finalmente el elegido. 141
  • 143. TAREA 4.6: El análisis de sostenibilidad del proyecto seleccionado El análisis de sostenibilidad tiene como objetivo determinar la capacidad del proyecto alternativo elegido para cubrir los costos de operación y mantenimiento que se generan a lo largo de su horizonte de evaluación. Para ello se deberá retomar su flujo de costos a precios de mercado, elaborado anteriormente, e identificar todas las fuentes de fondos que permitirán cubrir dichos costos año tras año, así como los montos atribuibles a cada una de ellas. Paso 4.6.1: Identificar y estimar las principales fuentes de fondos En este primer paso se deben identificar y estimar las principales fuentes de fondos que tendrá el proyecto, sin considerar aquella proveniente del presupuesto de la institución ejecutora (que será analizada posteriormente). Entre ellas, las principales son: • Los ingresos recibidos por el pago de las tarifas por las atenciones realizadas. Estos deberían haber sido estimados anteriormente en el flujo de ingresos generados por el proyecto a precios de mercado (ver paso 4.4.1). • Los reembolsos recibidos del Seguro Integral de Salud (SIS) por concepto de los insumos médicos y medicinas utilizados en las atenciones brindadas. En este caso hay que tener en cuenta si los requerimientos adicionales de financiamiento provenientes de esta fuente son compatibles con la tendencia del presupuesto SIS asignado a la DISA correspondiente. • Otras transferencias de recursos recibidas de instituciones u organizaciones privadas, nacionales o internacionales, así como de organismos públicos, sean o no del sector salud, considerando los motivos por los que se recibirán dichas transferencias, y la seguridad y continuidad de la entrega de los fondos respectivos. En este último caso, es importante tener en cuenta, además, si los recursos deberán ser devueltos -situación en la cual hay que considerar la condicionalidad y periodicidad de los pagos- o si serán entregados como donación. Es recomendable estimar estas fuentes de fondos bajo diversos escenarios de ocurrencia: optimista, conservador y pesimista. En el ejemplo, la microrred de Pahubra cuenta con dos fuentes principales de fondos, adicionales al presupuesto público que tiene asignado, los pagos de sus usuarios y los reembolsos del SIS. Como se mencionó anteriormente, aproximadamente el 60% de las atenciones realizadas serán reembolsadas por el SIS y el 40% restante, serán pagadas por los pacientes de acuerdo con el tarifario existente. Los montos que el SIS reembolsará por cada tipo de servicio ofrecido se detallan a continuación: 142
  • 144. Montos reembolsados por el SIS Soles de 2004 12 15 10 125 0 45 90 Consultas peri natales Controles pre natales para gestantes Controles post natales para lactantes Partos institucionales atendidos Servicio de difusión y promoción de salud Referencias dentro de la microrred Referencias fuera de la microrred Para el cálculo de los reembolsos que recibirá el proyecto se deberá multiplicar el 60% de las atenciones adicionales generadas por el proyecto por el monto reembolsable correspondiente. A continuación se presentan los resultados obtenidos: Proyecto Alternativo 1 Flujo de fondos del proyecto recibidos por reembolsos del SIS (Soles de 2004) Años Consultas peri natales (recién nacidos) Controles pre natales para gestantes Controles post natales para madres lactantes Partos institucionales atendidos Servicio de difusión y promoción de salud Referencias dentro de la microrred Referencias fuera de la microrred Total de reembolsos del SIS 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 922 908 894 1,763 1,728 1,693 1,659 2,511 2,457 2,404 959 879 801 1,598 1,502 1,408 1,360 2,230 2,187 2,145 416 410 404 879 861 843 826 1,342 1,312 1,283 17,605 17,214 16,833 17,292 16,909 16,536 16,172 16,317 15,958 15,609 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,218 1,197 1,176 2,113 2,069 2,026 1,984 2,957 2,892 2,039 1,997 1,956 2,005 1,964 1,924 1,885 1,900 1,862 23,159 22,604 22,064 25,651 25,032 24,430 23,886 27,257 26,667 0 2,828 1,824 26,092 La suma de estos valores y los ingresos generados por el proyecto, calculados anteriormente, constituye el flujo de fondos totales. Proyecto Alternativo 1 Flujo de fondos totales recibidos por el proyecto (Soles de 2004) Años Flujos de ingresos generados por el proyecto Flujo de ingresos recibidos por reembolsos del SIS Flujo de fondos totales 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 11,445 11,184 10,931 12,191 11,911 11,639 11,383 12,501 12,229 11,964 23,159 22,604 22,064 25,651 25,032 24,430 23,886 27,257 26,667 26,092 34,604 33,789 32,994 37,841 36,944 36,069 35,269 39,758 38,897 38,057 Paso 4.6.2: Estimar la proporción de los costos del proyecto que no son cubiertos por sus fuentes de financiamiento esperadas En esta sección se estimará la proporción de los costos que no podrán ser cubiertos por las fuentes de fondos esperadas del proyecto. Para ello, se deberá restar del flujo de costos a 143
  • 145. precios de mercado, el flujo de fondos a precios de mercado elaborado en el paso anterior, incluyendo sus tres escenarios. Proyecto Alternativo 1 Flujo de costos no cubiertos por el proyecto (Soles de 2004) Años 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Flujo de costos de inversión -113,177 58 52 -44,916 58 55 -3,236 -66,356 54 -1,348 16,596 y valores de rescate Flujo de costos de operación 0 -144,159 -143,416 -142,752 -156,184 -155,436 -154,732 -182,538 -196,476 -195,789 -213,092 y mantenimiento Flujo de costos totales -113,177 -144,101 -143,364 -187,668 -156,126 -155,381 -157,968 -248,893 -196,423 -197,136 -196,496 Flujo de fondos totales 34,604 33,789 32,994 37,841 36,944 36,069 35,269 39,758 38,897 38,057 Flujos de costos no cubiertos por los ingresos -113,177 -109,497 -109,576 -154,674 -118,284 -118,437 -121,899 -213,624 -156,664 -158,240 -158,439 del proyecto Proporción de costos no 100% 76% 76% 82% 76% 76% 77% 86% 80% 80% 81% cubiertos por el proyecto Paso 4.6.3: Analizar las posibilidades de cobertura de los costos del proyecto a través del presupuesto público de la institución ejecutora Finalmente, se deberán analizar las posibilidades reales de financiar los costos de operación y mantenimiento del proyecto, que no serán cubiertos por las fuentes de fondos antes estimadas, a través del presupuesto público de la institución ejecutora o de aquel que dirige la DISA a la red o microrred de salud respectiva. Para ello, es indispensable demostrar que este déficit podrá ser cubierto por dicho presupuesto, y por crecimientos realistas del mismo, a lo largo del horizonte de evaluación del proyecto. No deberán considerarse ampliaciones extraordinarias (a menos que éstas hayan sido ya definidas por ley). Es necesario tener en cuenta los escenarios antes planteados en la estimación de las fuentes de fondos. TAREA 4.7: El análisis de impacto ambiental del proyecto seleccionado62 En esta sección se deberán identificar los impactos, positivos y negativos, que el proyecto seleccionado podría generar en el medioambiente, así como las acciones de intervención que dichos impactos requerirán y sus costos, si fuera el caso. Paso 4.7.1: Identificar los componentes y variables ambientales que serán afectados Se deberá realizar una lista de los elementos de cada uno de los tres principales componentes del ecosistema que serán afectados por el proyecto, incluyendo una breve descripción de la manera en que se producirán tales efectos. Los tres componentes del ecosistema son: 62 Esta sección es un breve resumen de la Guía Metodológica Para la Formulación de Proyectos de Redimensionamiento de Redes de Servicio de Salud, Módulo IX - Análisis del Impacto Medio Ambiental. Ministerio de Salud, 1998. 144
  • 146. • El medio físico natural, referido a los elementos de la naturaleza considerados como inorgánicos: el agua, el suelo y el aire entre los más importantes. • El medio biológico, referido a los elementos de la naturaleza considerados orgánicos (exceptuando al ser humano), es decir, la flora y la fauna. • El medio social, constituido por el ser humano (los hombres y las mujeres) y sus atributos culturales, sociales y económicos. En forma general, este medio lo constituye la sociedad en su conjunto. Paso 4.7.2: Caracterizar el impacto ambiental Después de identificar las principales variables afectadas, se deberá caracterizar el impacto ambiental que se producirá, considerando cuatro categorías: • Tipo de efecto: que puede ser positivo, cuando el impacto favorece el medio en el que se manifiesta; neutro, cuando no afecta el medio, permitiendo sólo la sostenibilidad del mismo; y, negativo, cuando el impacto perjudica al medio, reduciendo o limitando las características de los ecosistemas. • Temporalidad: considerando si los efectos son permanentes o transitorios; y, en este último caso, si son de corta, mediana o larga duración. • Espacio: de acuerdo a si los efectos son de tipo local, regional o nacional. • Magnitud: considerando que los efectos pueden ser leves, moderados o fuertes. Toda la información hasta aquí recogida puede ser sistematizada en una tabla como la siguiente. FUERTES MODERAD MAGNITUD LEVES NACIONAL REGIONAL ESPACIALES LOCAL LARGA MEDIA TEMPORALIDAD TRANSITORIOS CORTA PERMANENTES NEUTRO NEGATIVO VARIABLES DE INCIDENCIA POSITIVO EFECTO MEDIO FÍSICO NATURAL 1. . . . n. MEDIO BIOLÓGICO 1. . . . n. MEDIO SOCIAL 1. . . . n. 145
  • 147. Paso 4.7.3: Priorizar las variables ambientales afectadas y determinar el tipo y costo de la intervención requerida Sobre la base de la información recogida hasta el momento, se procederá a priorizar las variables críticas, es decir, las que pueden ocasionar mayores impactos sobre el medioambiente. Para cada una de estas variables, se deberá determinar el tipo de actividades de intervención que se requerirán, sean estas de prevención, mitigación, y/o control, en el caso de variables con efectos negativos, o de potenciamiento, en el caso de efectos positivos. Finalmente, se deberá estimar el costo de la realización de las actividades de intervención que se llevarán a cabo, para cada proyecto alternativo. En caso que sea necesario, se deberá elaborar un flujo de costos vinculado con esta intervención, y estimar el valor actual de dicho flujo, de acuerdo con la fórmula presentada para estimar el VACNS (ver paso 4.2.3). Nótese, sin embargo, que los efectos ambientales negativos podrían ser de una magnitud tal que hagan inviable el proyecto alternativo seleccionado, en cuyo caso debería retomarse el análisis del proyecto alternativo que quedó segundo en términos de rentabilidad. TAREA 4.8: El marco lógico del proyecto seleccionado Finalmente, es necesario construir el marco lógico del proyecto seleccionado. El marco lógico es una matriz que reúne los contenidos básicos de la estructura del proyecto, particularmente sus objetivos (central y específicos). Esta matriz tiene dos entradas de información: la vertical, que consta de 4 filas, y la horizontal, que consta de 4 columnas. Las filas hacen referencia a los siguientes cuatro niveles de objetivos del proyecto: • El fin, que constituye el efecto final que el proyecto debe generar en el bienestar de la sociedad como consecuencia de haber contribuido a solucionar el problema identificado. Este fin se encuentra relacionado con el último nivel del árbol de objetivos (fin último). • El propósito, que es el cambio que se debería observar al finalizar el proyecto y, en términos prácticos, es el objetivo central del proyecto. • Los componentes, denominados también las líneas de acción del proyecto, y que se encuentran relacionados con sus objetivos específicos o medios fundamentales. • Las acciones, que son aquellas que permiten el logro de los medios fundamentales. Éstas son las diferentes acciones propuestas y, como se recordará, pueden referirse a más de un medio fundamental o componente. Adicionalmente, pueden ser mutuamente excluyentes, complementarias o independientes (revisar el módulo 3). Como se aprecia, existe una relación de causa efecto que guía el orden anteriormente establecido: llevar a cabo las acciones permitirá alcanzar los medios fundamentales, dado que las primeras resuelven los problemas que impiden alcanzar tales medios; a su vez, los medios fundamentales permitirán lograr el propósito del proyecto, ya que al hacerlos viables se estarán atacando las causas directas del problema central; finalmente, lograr el propósito hará posible alcanzar el fin último, debiendo elevar así el bienestar de la sociedad. Por esta razón, se dice que el orden vertical de esta matriz corresponde a un principio de causa efecto. Evidentemente, el cumplimiento de este principio no es perfecto, puesto que existen causas (y por tanto efectos) fuera del control del proyectista. 146
  • 148. Por otro lado, las columnas de esta matriz contienen información referente a cada uno de los niveles contenido en las filas; específicamente: • Los objetivos relacionados con cada fila: fin, propósito, componentes y acciones. • Los indicadores, que serán utilizados como medida para verificar el cumplimiento de los objetivos, en cada uno de los niveles de análisis. Estos deben ser medibles y limitarse a un espacio en el tiempo. Para darles un sentido claro, es necesario definir los valores deseables que los indicadores debieran alcanzar, a fin de poder verificar hasta qué punto se están alcanzando los objetivos planteados. • Los medios de verificación, que indican dónde obtener la información necesaria para elaborar los indicadores antes mencionados. Entre los principales se encuentran: encuestas a la población en torno al impacto del proyecto, registros y reportes del proyecto, facturas y boletas de los gastos realizados. • Los supuestos relacionados con cada fila, y que garantizan que el cumplimiento de una de ellas haga posible alcanzar los objetivos de la fila inmediatamente superior. Así, los supuestos de las acciones deben asegurar que su realización permita alcanzar efectivamente los objetivos de los componentes. A su vez, los supuestos de los componentes deben permitir alcanzar el propósito; los correspondientes al propósito son los que deben contribuir a lograr el fin, mientras que los del fin son aquellos que permitirán su sostenibilidad en el tiempo. En particular, la elaboración de supuestos debería realizarse en forma ascendente, es decir, para cada nivel específico, considerar aquellos riesgos que deben evitarse para lograr el cumplimiento de los objetivos del nivel superior; de este modo se garantiza que las relaciones de causalidad sean efectivas. Dado que la información recogida en cada una de estas columnas corresponde a diferentes niveles, se dice que el orden horizontal de esta matriz está guiado por un principio de correspondencia. Al organizar la información anterior en una matriz, se obtiene, a manera de esquema, la siguiente tabla. Correspondencia Resumen de objetivos Resumen de Fin objetivos del Fin Resumen de Propósito objetivos del Propósito Causa / Resumen de Efecto Componentes objetivos de los Componentes Resumen de Acciones objetivos de las Acciones Indicadores Indicadores del Fin Indicadores del Propósito Indicadores de los Componentes Indicadores de las Acciones Medios de Supuestos Verificación Medios de Supuestos del Verificación del Fin Fin Medios de Supuestos del Verificación del Propósito Propósito Medios de Supuestos de los Verificación de los Componentes Componentes Medios de Supuestos de las Verificación de las Acciones Acciones Finalmente, vale la pena comentar que la matriz de marco lógico es una herramienta útil para los proyectistas por las siguientes razones: • Ayuda a entender, de forma clara, la naturaleza del problema que se quiere resolver. • Permite visualizar las soluciones al problema. 147
  • 149. • • Reduce las ambigüedades que podrían surgir al plantear los objetivos de un proyecto y la forma de medir sus logros, facilitando la comunicación entre las partes interesadas en el proyecto. Contribuye a elaborar indicadores que serán útiles posteriormente para el diseño del seguimiento y monitoreo del proyecto63, así como para la evaluación de impacto del mismo64. 63 Las acciones de seguimiento y monitoreo consisten en evaluaciones periódicas de las actividades realizadas por el proyecto. Estas evaluaciones muestran cuáles han sido los resultados con respecto a la continuidad de los logros del proyecto o con respecto a la influencia que se ha tenido sobre la población objetivo. 64 La evaluación de impacto o ex post tiene como objetivo analizar el aporte de un proyecto al cumplimiento de los objetivos trazados por el mismo; en este sentido intenta medir los cambios en la situación de la población objetivo antes y después de su ejecución. 148
  • 150. Correspondencia (1) Fin Causa / Efecto Resumen de objetivos Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal Indicadores Medios de verificación * Tasa de mortalidad materna del distrito: Disminución en 2.8% 1 año después de finalizado el proyecto. * Encuestas a la población del distrito. * Tasa de mortalidad perinatal: Disminución en 2.8% 1 año después de finalizado el proyecto. Supuestos * La tasa de crecimiento de la población se mantiene de acuerdo con las proyecciones realizadas
  • 151. (2) Propósito Incremento del acceso a adecuados * Población demandante efectiva: Aumento del servicios materno-perinatales porcentaje de población con necesidades reales que recibe atención materno perinatal en establecimientos del Minsa de la siguiente manera: - A partir de 2005 se incluye en la población demandante efectiva el porcentaje de población que se atendía en proveedores no institucionales. - A partir de 2008 se agrega a la población demandante efectiva el 5% de la población que no recibía atención en la situación sin proyecto. - A partir de 2012 se agrega a la población demandante efectiva un 5% adicional de la población que no recibía atención en la situación sin proyecto. * Registros de las personas atendidas * Tanto los programas de difusión y en los establecimientos de la microrred. promoción de la salud como la ampliación del número de beneficiaros del SIS generan * Registros de las atenciones por efectos positivos sobre población paciente realizadas en los con necesidades reales que recibía establecimientos de la microrred. atención no institucional o que simplemente no la recibía. * Encuestas a la población del distrito. * Se lleva un confiable registro de los pacientes y las atenciones que reciben, en los establecimientos de salud de la microrred. * Ratios de concentración en atenciones: Aumento en el número promedio de consultas perinatales (a recién nacidos), prenatales y de puerperio, y en la participación en programas de difusión recibidos por los pacientes de la siguiente manera: - A partir de 2005 los promedios crecen en 0.5. - A partir de 2008 los promedios crecen en 0.5 adicional. - A partir de 2012 los promedios crecen en 0.5 adicional. * Número de atenciones de salud ofrecidas: Aumento durante el primer año de operación del proyecto en: - 101 consultas perinatales (recién nacidos). - 107 controles pre natales. - 26 controles post natales para madres gestantes. - 123 servicios de atención del parto. - 175 días de hospitalización. - 6,477 personas que reciben servicios de difusión y promoción de la salud. - 40 referencias dentro de la microrred. - 8 referencias fuera de la microrred. 150
  • 152. (3) Componentes * Número de profesionales contratados: Contratación de los siguientes profesionales a lo largo del proyecto: Suficientes recursos humanos en el - 1 médico centro y en los puestos de salud de la - 4 obstetrices microrred - 1 enfermero - 1 técnico de la salud - 3 administrativos Alta calificación y productividad de los recursos humanos en el centro y en los puestos de salud de la microrred, que se traduce también en un adecuado trato a las pacientes * El personal contratado destinará el íntegro del tiempo laborado a los * Registros de las atenciones realizadas servicios de salud materno en los establecimientos de la microrred. perinatal. * Contratos del personal de los establecimientos de la microrred. * Proporción del personal que asiste a programas de Contratos de capacitación y capacitación y actualización en temas de salud actualización en temas de salud materna perinatal: Aumenta a 100% desde el inicio del materno perinatal. proyecto. * Número de equipos adquiridos: Adquisición de los siguientes equipos a lo largo del proyecto: - 1 cuna para lactantes. - 1 cuna para recién nacidos. - 1 equipo de enfermería - 1 balanza Suficientes equipos médicos en el - 1 tallímetro centro y en los puestos de salud de la - 3 equipos en general microrred - 4 muebles - 4 equipos de oficina - 4 muebles de oficina - 1 Vehículo - 1 Equipo de esterilización - 1 Tensiómetro - 1 Estetoscopio Equipos médicos en óptimas * Proporción de equipos que recibe programas de condiciones de uso en el centro y en mantenimiento frecuentemente: Aumenta a 100% los puestos de salud de la microrred desde el inicio del proyecto. * Se lleva un confiable registro de los pacientes y las atenciones que reciben, en los establecimientos de salud de la microrred. Existen en la zona proveedores adecuados de servicios de capacitación y actualización. * Los equipos adquiridos serán * Registros de las atenciones realizadas utilizados exclusivamente para los en los establecimientos de la microrred. servicios de salud materno perinatal. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los * Se lleva un confiable registro de establecimientos de la microrred. los pacientes y las atenciones que reciben en los establecimientos de salud de la microrred. Contratos por servicios de mantenimiento de equipos médicos. Existen en la zona proveedores adecuados de servicios de mantenimiento de equipos médicos. 151
  • 153. Buena gestión de los servicios de *Número de pacientes referidos oportunamente: salud especialmente en los procesos Aumenta el porcentaje de atenciones referidas en 5% de referencia para las consultas pre natales y post natales. Procedimientos médicos sujetos a protocolos Adecuadas prácticas referidas a los cuidados necesarios en las etapas pre y post natales y del parto por parte de las gestantes y sus familias * Se lleva un confiable registro de * Registros de las atenciones referidas los pacientes que son referidos en en los establecimientos de la microrred. los establecimientos de salud de la microrred. * Ratios de concentración en atenciones: Aumento total en el número promedio de atenciones recibidas por * Registros de las atenciones por paciente al final del proyecto de la siguiente manera: paciente realizadas en los - 2.5 consultas perinatales (recién nacidos). establecimientos de la microrred. - 4.5 consultas prenatales. - 2.5 consultas de puerperio. * Se lleva un confiable registro de * Número veces que las mujeres en edad fértil de la * Registros de participación de las las participantes en los programas. zona participaron en programas de difusión y mujeres en edad fértil en los programas * Los programas realizados son de promoción de la salud: El promedio aumenta hasta 2.5 de difusión y promoción. fácil entendimiento para la veces por persona a lo largo del proyecto. población de la zona. Adecuada focalización del SIS elimina los costos de bolsillo para las * Porcentaje de población afiliada al SIS: Aumento gestantes o madres de escasos del porcentaje de población pobre y pobre extrema recursos al acudir a los afiliada al SIS en 10% a lo largo del proyecto. establecimientos de salud de la microrred (4) Acciones * Se lleva un confiable registro de los pacientes y las atenciones que reciben en los establecimientos de salud de la microrred. * Registros de afiliados del Seguro Integral de Salud. Implementación de un sistema de información para hacer más fluidas las Costo de inversión de s/. 17,950 referencias materno-perinatales entre Costo total de operación por 10 años de s/. 16,800 los puestos y el centro de salud de la microrred * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de la microrred. Elaboración de pautas y Costo de inversión de s/. 920 procedimientos para los procesos de Costo total de operación por 10 años de s/. 12,000 referencia * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de la microrred. Elaboración de protocolos médicos para cada una de las atenciones relacionadas con el cuidado de la salud materna y del niño Costo de inversión de s/. 7,870 Costo total de operación por 10 años de s/. 2,400 * Se lleva un confiable registro de las personas afiliadas al SIS. * Es posible identificar la situación económica de las personas afiliadas al SIS. * Será posible contar con los recursos físicos y humanos requeridos. * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de la microrred. 152
  • 154. Difusión y promoción de los cuidados Costo de inversión de s/. 3,120 pre y post natales y del parto Costo total de operación por 10 años de s/. 104,792 atendidos por un profesional calificado * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de la microrred. Elaboración de un sistema propio de identificación de beneficiarios del Costo de inversión de s/. 14,690 Seguro Integral de Salud (SIS) dentro Costo total de operación por 10 años de s/. 26,400 de la microrred * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de la microrred. Contratación de personal calificado en temas de salud materno-perinatal en el Costo de inversión de s/. 480 centro y en los puestos de salud de la Costo total de operación por 10 años de s/. 1,257,200 microrred * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de la microrred. Capacitación del personal en temas de Costo de inversión de s/. 43,950 salud materno-perinatal Costo total de operación por 10 años de s/. 20,000 * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de la microrred. Adquisición de equipamiento necesario para las atenciones maternoCosto de inversión de s/. 109,300 perinatales en el centro y en los puesto Costo total de operación por 10 años de s/. 134,775 de salud de la microrred * Facturas de compra y comprobantes de entrega de los equipos para los establecimientos de la microrred. 153
  • 155. MÓDULO 5: Conclusiones En esta sección se debe incluir: • La definición del problema central. • Una priorización de las alternativas evaluadas, considerando: • El monto total de inversión requerido para cada una. • El CE o VANS estimado para cada una en el módulo de evaluación. • Un breve resumen de los resultados obtenidos del análisis de sensibilidad. • Una breve descripción de las principales actividades y los resultados esperados de la alternativa seleccionada, incluyendo aquellos vinculados con el análisis de sostenibilidad y el de impacto ambiental. • Las siguientes acciones a realizar después de la aprobación del perfil; por ejemplo: • El estudio de prefactibilidad (si es necesario) • El estudio de factibilidad (si es necesario) • La asignación y/o negociación de fondos (señalando las instituciones involucradas e incluyendo fuentes de cooperación internacional, si fuera el caso) • Los procedimientos a seguir para la ejecución del proyecto. MÓDULO 6: Anexos En esta sección se deberán incluir todos aquellos materiales y documentos que se consideren pertinentes para sustentar la información contenida en el perfil.
  • 156. BIBLIOGRAFÍA Alarcón, Jorge, Perú: El perfil epidemiológico en un contexto de demanda reprimida de servicios de salud, Maryland, Socios para la reforma del sector salud, 2003. Baker, Judy, Evaluación del impacto de los proyectos de desarrollo en la pobreza Manual para profesionales, Banco Mundial, Washington DC, 2000. Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Evaluación: una herramienta de gestión para mejorar el desempeño de los proyectos, en internet: http://www.iadb.org/cont/evo/spbook/evobook.htm. Banco Mundial, Misión Residente en el Perú, Peru Improving Health Care for the Poor, Washington, D.C., 1999. BCR, Nota semanal, Lima: diciembre 1996. Belli, Pedro, et. al. Handbook on Economic Analysys of Investment Operations, 1998. Beltrán, Arlette y Hanny Cueva, Ejercicios de Evaluación Privada de Proyectos, en Apuntes de Estudio No. 26, Lima: Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico, 1998. Beltrán, Arlette y Hanny Cueva, Evaluación Privada de Proyectos, Lima: Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico (CIUP), 1999. Beltrán, Arlette y Hanny Cueva, Evaluación Social de Proyectos Inversión, Lima: Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico (CIUP), mimeo, 2003. Beltran, Arlette, Cueva, Hanny y Armando Millán, Evaluación de impacto del proyecto 2341.02 PMA-PRONAA, Abril: PROPYME, 1997 BPIN, Manual metodológico metodológico general, en internet: http://www.dnp.gov.co/bpin/pmydspin.htm, Colombia. BPIN, Manual metodológico para la identificación, preparación y evaluación de proyectos menores, en internet: http://www.dnp.gov.co/bpin/pmydspin.htm, Colombia BPIN, Manual metodológico para la identificación, preparación y evaluación de pequeña irrigación, en internet: http://www.dnp.gov.co/bpin/pmydspin.htm, Colombia BPIN, Manual metodológico para la identificación, preparación y evaluación de proyectos de prestación de servicios educativos, en internet: http://www.dnp.gov.co/bpin/pmydspin.htm Cabrejos, Carlos, “Mejoramiento del sistema de riego en la comunidad campesina de Chaquepay (Anta, Cusco) en Pequeños Proyectos de Riego: Sistematización de experiencias de promoción. Lima: Centro Ideas, 1994. 155
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  • 159. Portocarrero, Felipe; Arlette Beltrán, María Elena Romero y Hanny Cueva, Gestión pública y políticas alimentarias en el Perú, Lima: CIUP, 2000. PROYECTO PRA, “Monitoreo & Seguimiento”, Boletín Informativo 11, Lima, Noviembre 2001. Rubio Pardo, Camilo, La cultura de proyectos y el Banco de Proyectos de Inversión Nacional en Colombia, Colombia: BPIN, 1997. Sanín Angel, Héctor, Guía metodológica para la formulación y evaluación de proyectos, Caracas, PROINSOL, 1992. Sanín Angel, Héctor y Gustavo Saldarriaga, Guía para la preparación y ejecución de planes de inversión municipal, Santiago de Chile: ILPES, 1995. Secretaría Ejecutiva de Cooperación Técnica Internacional, Cooperación Internacional en el Perú. Guía de Orientación, Lima: Ministerio de la Presidencia, 1996. Torche Arístides, Métodos para la evaluación de proyectos del sector salud, Santiago de Chile: Instituto de Economía de la Pontificia Universidad Católica de Chile, 1997. Treasury Board of Canada, Program Evaluation Methods: Measurement and Attribution of Program Results. Ottawa: Program Evaluation Branch, Office of the Comptroler General, 1991 UNOPS. “Consideraciones para el Monitoreo y Evaluación de los Proyectos”. De la página web: www.conectando.org.sv/index.htm, anexo monitoreo y evaluación. Vásquez, Enrique; Carlos Aramburu, Carlos Figueroa y Carlos Parodi, Gerencia Social. Diseño, monitoreo y evaluación de proyectos sociales, Lima: CIUP, 2000. Warner, Kenneth E. y Bryan R. Luce, Análisis del costo-beneficio y costo-eficiencia en la atención de la salud, Ann Arbor, Michigan, 1982 Watanabe Varas, Teresa, Tendencias, niveles y estructura de la mortalidad materna en el Perú, 1992 – 2000, Lima: INEI, 2002. Web, Richard y Graciela Fernández Baca, Perú en números 1997, Lima: Cuánto, 1997. 158
  • 160. APÉNDICES 159
  • 161. APÉNDICE 1: Índice de contenidos del módulo de identificación en el informe final En este módulo se ha presentado la metodología propuesta para desarrollar los contenidos mínimos correspondientes a la identificación del proyecto. Sin embargo, en el informe final, se deberán presentar únicamente los siguientes resultados: • • • • Resumen del diagnóstico. Árbol de causas y efectos, con un breve sustento de las causas. Árbol de medios y fines. Planteamiento de proyectos alternativos. APÉNDICE 2: Índice de contenidos del módulo de formulación en el informe final En este módulo se ha presentado la metodología propuesta para desarrollar los contenidos mínimos correspondientes a la formulación del proyecto. Sin embargo, en el informe final, se deberán incluir únicamente los siguientes resultados: • • • • • • • • Esquema de fases y etapas, con sus respectivas duraciones, de cada uno de los proyectos alternativos. Breve resumen del diagnóstico de la situación actual de la demanda y sus principales determinantes. Estimación y proyección de la población de referencia, así como la población demandante y servicios demandados, en las situaciones con proyecto y sin proyecto, con una explicación muy breve de la metodología utilizada (nótese que en este punto no se debe incluir la información intermedia utilizada). Estimación y proyección de la oferta optimizada por tipo de servicios, con una explicación muy breve de la metodología utilizada (así como en el punto anterior, no se debe incluir la información intermedia utilizada). Estimación y proyección de la demanda potencial de cada uno de los proyectos alternativos, y del volumen de servicios que, finalmente, cada uno de ellos ofrecerá; se deberán considerar las metas definidas para cada proyecto. La lista de actividades, y sus respectivas duraciones, involucradas en cada uno de los proyectos alternativos. Los costos totales (agregados, si fuera necesario) de cada uno de los proyectos alternativos. Los flujos de costos a precios de mercado (agregados, si fuera necesario) de cada uno de los proyectos alternativos. 160
  • 162. APÉNDICE 3: Índice de contenidos del módulo de evaluación en el informe final En este módulo se ha presentado la metodología propuesta para desarrollar los contenidos mínimos correspondientes a la evaluación del proyecto. Sin embargo, en el informe final, se deberán presentar únicamente los siguientes resultados: • • • • • • • • Los flujos de costos y beneficios a precios de mercado (agregados, si fuera necesario) y sus valores actuales, para cada proyecto alternativo. Los flujos de costos sociales totales y netos (agregados, si fuera necesario) y sus valores actuales, de cada proyecto alternativo, así como una breve explicación de los factores de corrección utilizados. La evaluación social de los proyectos alternativos considerados, explicando, según sea el caso: • El indicador de efectividad utilizado, así como el ratio costo efectividad estimado. • Cuáles son los beneficios sociales que se han identificado y por qué. • El flujo de beneficios sociales netos y su valor actual, así como el van social estimado. Los resultados del análisis de sensibilidad, brevemente explicados. La selección del mejor proyecto alternativo, debidamente argumentada. El análisis de sostenibilidad del proyecto seleccionado, detallando brevemente las diferentes fuentes de ingresos y el grado de cobertura de los costos. El análisis de impacto ambiental del proyecto seleccionado, incluyendo la tabla de caracterización del impacto ambiental, y un breve listado de las intervenciones que serán necesarias (con sus respectivos costos, si fuera posible). El marco lógico de la alternativa seleccionada. 161
  • 163. APÉNDICE 4: Cálculo del Valor Actual Neto utilizando Microsoft Excel Como se mencionó en el paso 4.1.3 de este módulo 4, el valor actual neto a precios de mercado (VANP) se estima utilizando la siguiente ecuación: n FCPt t t = 0 (1 + TD ) VANP = ∑ donde: FCPt: es el flujo de costos y beneficios a precios de mercado del período t n: es el horizonte de evaluación del proyecto TD: es la tasa de descuento. En la práctica, para calcular estos VANP, se puede utilizar Microsoft Excel que, al igual que cualquier otra hoja de cálculo, incorpora diversas funciones entre las cuales se encuentra la del valor actual. La fórmula general para estimar el VANP, a partir de las variables determinadas en la ecuación antes propuesta, sería: = FCP0 + VNA ( TD, FCP1, FCP2, ... , FCPn ) Esta función general estimará la siguiente ecuación: = FCP0 + FCPn FCP1 FCP2 + + ... + 2 (1 + TD ) (1 + TD ) (1 + TD ) n Hay que tener en cuenta, sin embargo, algunos aspectos importantes respecto al uso de la función anterior: • El primer argumento de la función “VNA” es la “TD”, que deberá referirse al mismo período de tiempo al que se refieren los flujos. • Los argumentos que se encuentra en la segunda y siguientes posiciones de la función “VNA” son los flujos que se deberán actualizar. Por ello, deben colocarse en orden cronológico, considerando que el segundo argumento (o primer flujo) siempre se dividirá entre “(1 + TD)”. • Si el flujo con el que se trabaja incluye un primer período que no debe ser actualizado (es decir, que no debe ser dividido entre “(1 + TD)”, se deberá colocar fuera de la función “VNA”, como se muestra en la fórmula general. Sin embargo, si el flujo con el que se trabaja debe ser actualizado desde su primera cifra, entonces deberá aplicarse la función “VNA” a todo el flujo. Ahora bien, las hojas de cálculo permiten el uso de celdas; esto significa que los valores o argumentos de las funciones pueden sustituirse por la posición de la celda en que dichos valores se encuentran. Para explicar esto último, utilizaremos los flujos de los beneficios netos de dos proyectos simulados. 162
  • 164. A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 B TD 14% Año 2005 Año 2006 Año 2007 Año 2008 Año 2009 Año 2010 Año 2011 Año 2012 Año 2013 Año 2014 FCP A -304,315.86 -169,527.11 -172,647.89 -173,320.78 -173,320.78 -173,320.78 -173,320.78 -173,320.78 -173,320.78 110,013.35 18 19 20 C D E FCP B -156,603.62 -155,439.36 -162,443.77 -166,947.66 -168,279.81 -166,947.66 -166,947.66 -166,947.66 -166,947.66 22,778.17 VANP A = B5 + VNA(B2;B6:B14) VANP B = C5 + VNA(B2;C6:C14) 21 Estas fórmulas son equivalentes a realizar las siguientes operaciones: −169,527.11 −172,647.89 −173,320.78 −173.320.78 + + + (1 +0.14) (1 +0.14) 2 (1 +0.14) 3 (1 +0.14) 4 −173.320.78 −173.320.78 −173.320.78 −173.320.78 110,013.35 + + + + + (1 +0.14) 5 (1 +0.14) 6 (1 +0.14) 7 (1 +0.14)8 (1 +0.14) 9 −304,315.86 + VANP A = VANP A = -1,070,652 −155,439.36 −162,443.77 −166,947.66 −168,279.81 + + + (1 +0.14) (1 +0.14) 2 (1 +0.14) 3 (1 +0.14) 4 −166,947.66 −166,947.66 −166,947.66 −166,947.66 22,778.17 + + + + + 5 6 7 8 (1 +0.14) (1 +0.14) (1 +0.14) (1 +0.14) (1 +0.14) 9 −156,603.62 + VANP B= VANP B= -911,275 163
  • 165. APÉNDICE 5: Años de vida saludables ganados por evitar discapacidad o muerte prematura (AVISA) Siguiendo la metodología propuesta para calcular los AVISA, se estimaron los mismos para los casos de una muerte prematura, una discapacidad severa y una discapacidad leve. Los cálculos realizados, tanto para hombres como para mujeres, se presentan en las tablas No. 1 y No. 2, respectivamente. Recuérdese que la estimación se basa en la ecuación: [ DCe −ba −( b +r ) L e (1 + (b + r )( L + a )) − (1 + (b + r )a (b + r ) 2 ] donde: L, es la duración de la discapacidad o tiempo perdido por mortalidad prematura. D, es la ponderación de la discapacidad, que está en función de su intensidad (D=1 en el caso de una muerte). r, es la tasa de actualización, que se ha asumido en 3%. C, es la constante de corrección del peso por edad, que se ha establecido en 0.16243. b, es el parámetro derivado de la función de ponderación por edad, que toma el valor de 0.04. a, es la edad en que se empiezan a recibir los beneficios del proyecto, evitándose así la discapacidad o la muerte prematura. Para los casos de la muerte y la discapacidad severa, L será igual a los años esperados que le quedan por vivir al momento de empezar a recibir los beneficios del proyecto, mientras que para la discapacidad leve se tomará 1 año como duración de la misma. Asimismo, para el caso de la muerte, el peso para ponderar la discapacidad (D), como ya se mencionó, será igual a 1, en el caso de la discapacidad severa tomará el valor de 0.92 y, por último, para la discapacidad leve, el de 0.096. Una primera conclusión, a partir de los resultados de las simulaciones, es que los AVISA de las mujeres superan levemente a los de los hombres. Este efecto se da como consecuencia de la mayor esperanza de vida de la mujer, cualquiera sea su edad, con respecto a la del hombre. Asimismo, se puede observar que el número máximo de años saludables ganados se da a la edad de 10 años, en el caso de muerte (35.96 para los hombres y 36.35 para las mujeres) y discapacidad severa (33.08 para los hombres y 33.45 para las mujeres), mientras que para una discapacidad leve, dicho máximo se encuentre a la edad de 25 años (0.141 para los hombres y mujeres). Un punto adicional que se debe rescatar, tal como se puede apreciar en las tablas, es que los AVISA son mayores en tanto la eventualidad sea más severa. Además, al observar los gráficos, se distingue una aceleración de los mismos cuando dicha eventualidad ocurre a más temprana edad y aumenta su severidad. Esto se da porque a una mayor duración de la discapacidad o tiempo perdido por muerte (L), la función toma la forma y la aceleración de la evolución de los años esperados que quedan por vivir a una determinada edad. Es decir, ante una eventualidad severa o en caso de muerte, lo que se pierde es efectivamente los años esperados que quedan por vivir, aunque descontados por su distancia en el tiempo. 164
  • 166. Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Años perdidos por discapacidad o muerte para hombres Clase de discapacidad Esperanza de vida 1 2 3 4 5 65.91 68.38 65.94 61.37 56.62 51.96 47.43 42.94 38.47 34.07 29.78 25.65 21.71 18.06 14.69 11.74 9.19 7.02 3.01 3.12 3.36 3.45 3.38 3.20 2.96 2.68 2.38 2.08 1.78 1.49 1.22 0.97 0.76 0.57 0.42 0.29 6.89 7.16 7.71 7.91 7.75 7.34 6.79 6.15 5.46 4.76 4.07 3.41 2.79 2.23 1.73 1.31 0.95 0.67 12.52 13.01 14.01 14.38 14.09 13.35 12.34 11.17 9.92 8.65 7.40 6.20 5.08 4.06 3.15 2.37 1.73 1.22 18.78 19.51 21.02 21.58 21.13 20.03 18.52 16.76 14.88 12.97 11.09 9.30 7.62 6.09 4.72 3.56 2.60 1.83 25.36 26.34 28.38 29.13 28.53 27.04 25.00 22.63 20.09 17.51 14.98 12.55 10.28 8.22 6.38 4.81 3.51 2.48 Años perdidos por discapacidad o muerte para mujeres Clase de discapacidad Esperanza de vida 1 2 3 4 5 70.85 72.76 70.21 65.56 60.73 55.94 51.21 46.53 41.89 37.34 32.87 28.50 24.27 20.26 16.54 13.26 10.41 7.83 3.05 3.16 3.40 3.49 3.42 3.25 3.01 2.74 2.44 2.14 1.84 1.56 1.29 1.04 0.81 0.62 0.46 0.32 6.99 7.23 7.79 8.00 7.85 7.45 6.91 6.27 5.59 4.90 4.22 3.57 2.95 2.38 1.86 1.42 1.05 0.73 12.71 13.15 14.16 14.54 14.26 13.55 12.56 11.40 10.17 8.92 7.68 6.49 5.37 4.33 3.39 2.58 1.90 1.33 19.06 19.72 21.23 21.81 21.40 20.32 18.84 17.10 15.25 13.37 11.52 9.73 8.05 6.49 5.09 3.87 2.85 2.00 25.73 26.63 28.67 29.45 28.89 27.44 25.43 23.09 20.59 18.05 15.55 13.14 10.87 8.76 6.87 5.23 3.85 2.70 6 28.80 29.92 32.23 33.08 32.40 30.71 28.39 25.70 22.82 19.89 17.01 14.26 11.68 9.33 7.24 5.46 3.99 2.81 7 31.30 32.52 35.04 35.96 35.22 33.38 30.86 27.93 24.80 21.62 18.49 15.50 12.70 10.15 7.87 5.94 4.34 3.06 6 29.22 30.24 32.56 33.45 32.81 31.16 28.88 26.23 23.39 20.50 17.66 14.93 12.34 9.95 7.80 5.94 4.38 3.07 7 31.76 32.87 35.39 36.35 35.66 33.87 31.39 28.51 25.42 22.29 19.20 16.22 13.41 10.82 8.48 6.45 4.76 3.33 165
  • 167. AVISA por muerte 40.00 35.00 AVISA 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Edad Hombres Mujeres AVISA AVISA por discapacidad severa 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Edad Hombres Mujeres AVISA AVISA por discapacidad leve 0.16 0.14 0.12 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Edad Hombres Mujeres 166
  • 168. APÉNDICE 6: Ratios de Concentración - MINSA Consulta Externa Indicadores de evaluación de la consulta externa INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR Concentración de Consultas No. total de atenciones médicas acumuladas de enero a cualquier período No. total de atendidos acumulados De enero a cualquier período 1er nivel: 3.5 2do nivel: 4.0 3er nivel: 5.0 Utilización de los Consultorios Físicos No. de consultorios médicos funcionales No. de consultorios médicos físicos 2 No. de atenciones Total de horas médicasefectivas 1er nivel: 5.0 2do nivel: 4.5 3er nivel: 4.0 No. de deserciones x 100 Total de citas otorgadas 5% Horas médicas efectivas x 60’ No. de consultas médicas 1er nivel: 12’ 2do nivel: 13’ 3er nivel: 15’ No. de sesiones odontológicas acumuladas desde enero a cualquier período No. de consultas de odontología acumuladas desde enero a cualquier período 3 No. de sesiones odontológicas No. de horas odontólogo efectivas 3 Rendimiento Hora Médico Tasa de Deserción Tiempo Promedio de Atención Médica Concentración Odontológicas de Sesiones Rendimiento Hora Odontólogo Emergencia – UCI Indicadores de evaluación de emergencia y UCI INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR Razón de Emergencias por Consultas Médicas Nº de Atenciones de Emergencia Nº Total de Consultas Médicas 1er Nivel: (1:10) 2do Nivel: (1:10) 3er Nivel: (1:5) Promedio de Permanencia en la U.C.I Nº Total de Días-Estancias en UCI Nº Total de Egresos en UCI 2do Nivel: 5 3er Nivel: 6 Promedio de Tiempo de Espera en Emergencia para ser Atendido Total de Tiempo en Minutos de Espera según Prioridad Total Pac. Atendidos Según Prioridad 2do Nivel: 10 Min Prior 3er Nivel : 20 Min Prior 167
  • 169. Centro Quirúrgico Indicadores de evaluación de centro quirúrgico INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR Nº de Operaciones Ejecutadas Nº de Salas Quirúrgicas Operativas 90 Porcentaje de Intervenciones de Emergencia Nº de Intervenciones de Emergencia x 100 Nº de Intervenciones Qxs. Efectuadas 5% Porcentaje de Complicados en Operaciones Nº de Pacientes Complicados en S.O. x 100 Nº de Pacientes Intervenidos 1% Rendimiento Operación de Sala de Pacientes Sala de Farmacia Indicadores de evaluación de farmacia INDICADOR Porcentaje Despachadas de FÓRMULAS DE CÁLCULO Recetas ESTÁNDAR Nº de Recetas Despachadas x 100 Nº de Recetas Prescritas 100% Patología Clínica Indicadores de evaluación patológica clínica INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR Promedio de Análisis de Laboratorio por Consulta Externa Nº de Análisis Clínicos Realizados en C. Externa Nº Total de Atenciones 1er Nivel: 0.4 2do Nivel: 0.7 3er Nivel: 1.0 Promedio de Análisis de Laboratorio en el Servicio de Emergencia Nº de Análisis Realizados en Emergencia Nº de Atenciones en Emergencia 0.5 Imágenes Indicadores de evaluación de imágenes INDICADOR FÓRMULAS DE CÁLCULO ESTÁNDAR Promedio de Exámenes Radiológicos / Consulta Externa Nº de Exámenes Radiológicos Realizados en consulta externa Nº Total de Consultas 1er Nivel: 0.05 2do Nivel: 0.09 3er Nivel: 0.10 Promedio de Exámenes Radiológicos por Pacientes – Días Nº de Exámenes Radiológicos Realizados en Hospitalización Nº Total de Pacientes-Días 1er Nivel: 0.05 2do Nivel: 0.09 3er Nivel: 0.10 Promedio de Exámenes Radiológicos en el Servicio de Emergencia Nº de Exámenes Radiológicos Realizados en Emergencia 0.03 Nº Atenciones en Emergencia 168
  • 170. Hospitalización Indicadores de evaluación de hospitalización INDICADOR Intervalo de Sustitución Porcentaje de Ocupación Cama Rendimiento Cama Total de Días – Estancias Nº Total de Egresos 1er Nivel: 4 2do Nivel: 6 3er Nivel: 9 Días-Camas Disponibles-Pac. Días Nº Total de Egresos 1 Total de Pacientes – Días x 100 Total de Camas Disponibles 90% 1er Nivel: 6 2do Nivel: 4 3er Nivel: 3 Nº de Camas Reales (Promedio) Tasa de Cesáreas Tasa de Mortalidad Materna Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz Cobertura de Partos 4% Nº de Diagnósticos Confirmados x 100 Nº de Egresos 90% 1er Nivel: 15% 2do Nivel: 15% 3er Nivel: 20% Nº de Muertes por Complicaciones del Embarazo, Parto y Puerperio x 100,000 Nº de Nacidos Vivos en el Hospital 40 x 100,000 Nacidos Vivos Nº de Neonatos Fallecidos < 7 días x 1000 Nº de Nacidos Vivos en el Hospital 11 x 1,000 Nacidos Vivos Nº de Partos x 100 Diagnóstico Total Fallecidos x 100 Nº de Egresos Nº de Cesáreas x 100 Nº Total de Partos Tasa Bruta de Mortalidad Porcentaje Confirmado ESTÁNDAR Total de Egresos Promedio de Permanencia o Estancia FÓRMULAS DE CÁLCULO 75% Nº de Gestantes Controladas en PCPP Porcentaje de Contrarreferidos Pacientes Prevalencia de Intrahospitalarias Infecciones Total de Contrarreferencias x 100 Total de Referencias Recepcionadas Total de Pac. Infecciones Intrahosp. X 100 Número de mujeres con parto cesárea Tasa de endometritis puerperal por cesárea Número de infecciones de herida operatoria x 100 Número de cesáreas Tasa de infecciones urinarias intrahospitalarias por C.U.P.* 7% Nº de endometritis puerperal en cesárea x 100 Número de mujeres con parto cesárea Tasa de infecciones de herida operatoria por cesárea 80% Nº inf. Urinarias en pacientes con catéter urinario x 100 Número de días catéter urinario *C.U.P. : Catéter urinario permanente colocado por más de 24 horas 169
  • 171. Rehabilitación Indicadores de evaluación de rehabilitación INDICADOR Servicios Promedio Procedimientos Rehabilitación por Sesión FÓRMULAS DE CÁLCULO Nº de Procedimientos de Rehabilitación Nº de Sesiones de Rehabilitación de de ESTÁNDAR 1er Nivel: 2.0 2do Nivel: 2.5 3er Nivel: 3.0 APÉNDICE 7: Condiciones de la Salud en el Perú Población que reportó algún tipo de síntoma, enfermedad o accidente, por sexo y condición de pobreza, según ámbitos geográficos, 2001 (% respecto del total de población masculina/femenina por condición de pobreza y ámbito geográfico) Ámbito geográfico Total Cifras absolutas (miles) Área de residencia Urbana Rural Región natural Costa 1/ Lima Metropolitana 2/ Resto de Costa 3/ Sierra Selva Niveles de urbanización Capitales y grandes ciudades Otras ciudades Población masculina Pobre Pobre no No Total Total extremo extremo pobre 56.9 52.7 56.4 59.5 63.7 (7,399) (1,679) (2,236) (3,485) (8,498) Población femenina Pobre Pobre no No extremo extremo pobre 58.8 63.1 66.8 (1,938) (2,536) (4,023) 58.4 54.2 51.3 53.2 57.4 54.4 60.2 56.3 65.3 60.8 56.7 59.5 64.3 60.5 67.3 64.4 58.3 59.6 56.6 57.0 51.6 47.9 59.8 44.4 55.4 47.5 56.5 58.7 54.5 57.2 54.2 60.3 60.0 60.7 59.3 54.3 65.5 66.6 64.1 63.1 58.3 55.8 60.1 54.8 61.2 52.7 64.0 65.2 62.9 62.5 60.7 67.2 67.4 66.8 67.2 63.0 58.7 54.2 48.9 51.6 58.4 52.4 60.7 58.9 64.4 63.7 53.1 59.8 63.3 64.5 67.2 66.7 1/ Costa comprende: Lima Metropolitana y Resto de Costa 2/ Lima Metropolitana incluye la Provincia de Lima y la Provincia Constitucional del Callao 3/ Resto de Costa excluye a Lima Metropolitana Fuente: INEI - ENAHO 2001 170
  • 172. Población que reportó algún tipo de síntoma, enfermedad o accidente, por sexo y condición de pobreza, según grupos de edad y área de residencia, 2001 (% respecto del total de población y área de residencia) Grupos de edad / Área de residencia Total Cifras absolutas (miles) De 0 a 5 años De 6 a 11 años De 12 a 16 años De 17 a 24 años De 25 a 29 años De 30 a 39 años De 40 a 49 años De 50 a 59 años De 60 y más Urbana De 0 a 5 años De 6 a 11 años De 12 a 16 años De 17 a 24 años De 25 a 29 años De 30 a 39 años De 40 a 49 años De 50 a 59 años De 60 y más Rural De 0 a 5 años De 6 a 11 años De 12 a 16 años De 17 a 24 años De 25 a 29 años De 30 a 39 años De 40 a 49 años De 50 a 59 años De 60 y más 60.3 (15,897) 67.9 60.5 55.7 51.4 54.6 57.0 61.4 65.6 74.8 Pobre extremo 55.8 (3,617) 61.9 53.6 50.5 45.7 49.7 53.7 60.8 61.2 73.9 Pobre no extremo 59.8 (4,722) 67.8 62.8 55.1 49.1 54.1 55.7 61.0 65.8 75.5 71.0 63.5 58.8 54.3 55.5 58.4 61.8 65.1 74.4 60.4 53.6 50.4 45.8 44.8 53.1 57.2 56.0 72.1 63.5 56.5 50.8 45.5 52.5 53.8 60.4 66.6 75.7 62.3 53.6 50.5 45.7 51.4 53.9 62.1 63.0 74.4 Total Total pobre 1/ No pobre 58.0 (8,389) 64.8 58.0 52.9 47.8 52.5 54.9 60.9 63.9 74.8 63.2 (7,508) 74.0 65.9 60.5 55.0 56.5 59.2 61.8 66.9 74.9 69.0 64.8 57.3 51.6 53.2 57.4 62.5 64.9 73.7 66.7 61.5 55.5 50.4 51.7 56.5 61.3 63.0 73.4 75.8 66.0 62.3 56.7 57.5 59.7 62.1 66.1 74.8 65.1 58.5 50.4 43.7 56.3 51.2 57.8 67.5 78.0 63.1 55.0 50.5 44.8 53.3 53.0 60.5 64.8 75.9 65.7 65.6 52.1 47.2 50.3 56.4 60.1 71.1 75.3 1/ Población en situación de pobreza comprende a los pobres extremos y pobres no extremos. Fuente: INEI - ENAHO 2001 171
  • 173. Población con síntoma, enfermedad o accidente, que consultó, por condición de pobreza, según tipo de establecimiento y área de residencia, 2001 (% respecto del total de población que reportó síntoma, enfermedad o accidente y área de residencia) Tipo de establecimiento / Área de residencia Total Establecimiento MINSA Hospital Centro/ puesto/ uro comunal Establecimiento ESSALUD Hospital Posta, policlínico, consultorio PAAD Hospital de las FFAA y Policía Nacional Clínica y consultorios particulares Farmacia / botica Domicilio del paciente Casa de huesero / curandero / otro Urbana Establecimiento MINSA Hospital Centro/ puesto/ uro comunal Establecimiento ESSALUD Hospital Posta, policlínico, consultorio PAAD Hospital de las FFAA y Policía Nacional Clínica y consultorios particulares Farmacia / botica Domicilio del paciente Casa de huesero / curandero / otro Rural Establecimiento MINSA Hospital Centro/ puesto/ uro comunal Establecimiento ESSALUD Hospital Posta, policlínico, consultorio PAAD Hospital de las FFAA y Policía Nacional Clínica y consultorios particulares Farmacia / botica Domicilio del paciente Casa de huesero / curandero / otro Total Pobre extremo Pobre no extremo Total pobre 1/ No pobre 12.2 42.0 9.2 74.4 12.3 50.0 11.1 59.2 13.2 26.5 12.4 8.3 1.9 11.0 11.7 1.5 3.5 1.9 3.3 0.2 2.1 4.9 1.8 4.0 8.1 7.9 0.7 7.6 12.8 1.0 3.0 5.8 6.2 0.5 5.5 9.8 1.3 3.4 18.4 10.2 3.2 15.9 13.3 1.7 3.6 13.6 30.7 18.5 57.3 13.5 42.7 14.4 45.4 13.1 22.1 15.9 10.3 2.5 13.3 14.1 1.4 3.3 5.4 6.0 0.2 3.2 7.3 1.0 3.2 9.6 9.6 0.8 8.3 15.4 0.7 2.9 8.8 8.9 0.7 7.3 13.9 0.8 2.9 20.0 11.1 3.6 16.7 14.2 1.7 3.5 8.9 69.2 5.6 81.0 9.3 68.5 7.0 76.1 13.8 50.9 4.0 3.5 0.4 5.4 5.7 1.9 4.0 0.6 2.3 0.2 1.7 4.0 2.1 4.3 4.2 3.8 0.4 5.9 6.2 1.6 3.5 2.0 2.8 0.3 3.3 4.8 1.9 4.0 9.2 5.2 0.8 11.0 8.2 1.8 4.1 1/ Población en situación de pobreza comprende a los pobres extremos y pobres no extremos. Fuente: INEI - ENAHO 2001 172
  • 174. GLOSARIO 1. Acciones: son aquellas que permiten el logro de los medios fundamentales. 2. Análisis de sensibilidad: método que permite determinar posibles variaciones en la rentabilidad esperada de un proyecto ante cambios en variables que no son completamente seguras. 3. Anualidad: conjunto de dos o más flujos de igual monto, equidistantes en el tiempo. 4. Árbol de causas-efectos: herramienta que permite observar las causas directas e indirectas de un problema central, sus principales efectos y la relación de causalidad entre ellos. 5. Árbol de medio-fines: herramienta que permite clarificar el objetivo central de un proyecto y los fines que se desprenden del mismo, así como los medios de que se disponen para alcanzarlo. Es la versión positiva del árbol de causas-efectos. 6. Área de influencia: es el ámbito espacial asignado a un establecimiento asistencial para brindar servicios de salud, y en el cual se hallan organizadas las redes o microrredes. 7. AVISA: número de años de vida saludable ganados (o que se dejan de perder) por evitar una muerte prematura o la discapacidad de la persona (Discapacity Adjusted Life Years (DALYS) en su terminología en inglés). 8. Beneficios indirectos: beneficios que genera un proyecto pero que no están relacionados con la población objetivo y/o los objetivos principales del mismo. 9. Beneficios marginales: beneficios que se generan por el uso de una unidad adicional de algún insumo o factor de producción. 10. Capacitación: conjunto de actividades (cursos, seminarios, talleres) que consiste en entregar información sobre los beneficios de los servicios de salud y las prácticas más recomendables para garantizar un correcto estado de salud de la familia. 11. Causas directas: son aquéllas que afectan directamente un problema. 12. Causas indirectas: son aquéllas que afectan un problema a través de las causas directas. 13. Centro de salud: establecimiento asistencial con mayor nivel de resolución que el puesto de salud pero menor que el hospital. Está capacitado para realizar consultas preventivas, curativas y odontológicas, programas de difusión y capacitación, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas menores y atención de parto. 14. Componentes: líneas de acción, se encuentran relacionados con los objetivos específicos o medios fundamentales del proyecto. 15. Consultas curativas: consultas realizadas por aquellas personas que padecen o creen padecer algún problema de salud con el propósito de recuperarse de dicho problema. 16. Consultas preventivas: consultas realizadas con el propósito de anticipar o evitar el desarrollo de algún problema mayor de salud. 17. Contrarreferencia: se produce cuando el personal de un establecimiento de salud deriva la atención de un paciente a un establecimiento de menor nivel de resolución, que forma parte de la red, y del cual fue derivado inicialmente, a fin de que continúe o finalice el tratamiento prescrito. 173
  • 175. 18. Corto plazo: período de tiempo en el que se observan los avances inmediatos de un proyecto y la marcha del mismo. Generalmente es menor a un año. 19. Costo de oportunidad: representa el valor de la alternativa desechada al escoger utilizar un factor de producción, insumo o cualquier tipo de recurso monetario o no monetario. 20. Costo unitario: valor de una unidad del bien en cuestión. 21. Costos hundidos: son aquéllos que no se pueden recuperar o que están relacionado con factores sin alternativa de uso. 22. Demanda derivada: Requerimiento de un bien y/o servicio de tipo intermedio que se deriva del proceso de prestación o producción de otros más complejos o elaborados (bienes o servicios finales). 23. Difusión: conjunto de actividades que consiste en acercarse a la población objetivo para informar respecto de los beneficios de los servicios de salud a través de medios de comunicación y/o otros medios de difusión. 24. Efectos actuales: son aquellos que existen actualmente y pueden ser observados. 25. Efectos del problema principal: son aquéllos que se producen debido a la presencia del problema principal y que permiten imaginar la situación que existiría si el proyecto no se implementara. 26. Efectos directos: son aquéllos que se desprenden directamente del problema principal. 27. Efectos Indirectos: son aquéllos que se relacionan con el problema principal a través de los directos. 28. Efectos potenciales: son aquéllos que aún no se producen pero es muy posible que aparezcan en un futuro próximo. 29. Esperanza de vida: Número promedio de años que se espera que viva una persona de determinada edad si las condiciones de mortalidad que se registran en ese momento son las mismas a lo largo del resto de su vida. 30. Esperanza de vida al nacer: Número promedio de años que se espera que viva un recién nacido/a si las condiciones de mortalidad que se registran al momento de su nacimiento son las mismas a lo largo de su vida. 31. Evaluación ex ante: proporciona criterios para decidir si un proyecto debe implementarse o no. Ordena los proyectos de acuerdo con su eficiencia para alcanzar las metas propuestas. 32. Evaluación ex post: analiza y cuantifica el impacto del proyecto en relación a las metas propuestas y a los efectos esperados sobre los grupos sociales beneficiarios. 33. Externalidades: efectos (positivos o negativos) producidos no intencionalmente por actividades o factores de producción ajenos al proyecto en sí. 34. Fase de inversión: incorpora las actividades necesarias para generar la capacidad física que permita ofrecer los servicios del proyecto; finaliza con la “puesta en marcha” u operación del proyecto. 35. Fase de post inversión: incluye las actividades vinculadas con la operación y mantenimiento del proyecto, así como su evaluación ex post 36. Fin último: constituye el problema sectorial a cuya solución se espera contribuir a través del proyecto. Este fin se encuentra relacionado con el último nivel del árbol de objetivos. 37. Fines: son las consecuencias positivas que se esperan lograr con la resolución del problema. Se encuentran vinculados con los efectos de dicho problema. 174
  • 176. 38. Flujo de caja: estado de cuenta que resume las entradas y salidas efectivas de dinero a lo a largo de la vida útil del proyecto, y que se construye a partir de los cronogramas de actividades del mismo. Si este estado sólo incorpora las salidas de dinero se le conoce como Flujo de costos. 39. Gastos de inversión: son los gastos llevados a cabo antes de iniciar la actividad operativa del proyecto y que permiten ponerla en marcha. 40. Gastos de operación y mantenimiento: gastos en los que incurre una compañía para poder desarrollar sus actividades en forma regular. 41. Gravedad del problema: grado de avance del mismo; suele ser expresado en porcentajes referidos al logro de objetivos específicos. 42. Horizonte de evaluación del proyecto: es el período durante el cual la institución ejecutora estará incurriendo en gastos debido al proyecto y se compone de la fase de inversión y de post inversión. 43. Hospital: establecimiento asistencial de mayor nivel de resolución. Está capacitado para atender consultas preventivas, curativas y odontológicas, programas de difusión y capacitación, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, y atención de parto. 44. Impacto: efectos que se producen en la población objetivo como consecuencia de la ejecución de ciertas actividades o programas. 45. Indicadores de efectividad: Indicador de resultado que mide el impacto del bien o servicio que se ofrece, en términos de satisfacción del beneficiario. 46. Indicadores de eficacia: Indicador de resultado que mide la capacidad o acierto en la consecución de tareas y/o metas propuestas. 47. Indicadores de Resultado: Valores que miden el éxito de una actividad. 48. Indicadores: variables cuantitativas que permiten medir el cumplimiento de un objetivo específico. 49. Largo plazo: periodo de tiempo en el cual es posible observar el efecto final de un proyecto o actividad. Generalmente, es mayor a cinco años... 50. Lineamientos de la institución: conjunto de estrategias que una institución establece a fin de alcanzar los objetivos para los que fue creada. 51. Líneas de corte: costo máximo aceptable por beneficiario, fijado por la institución ejecutora de acuerdo con su experiencia pasada y que se usa como parámetro de comparación a fin de determinar si los proyectos que se proponen son o no convenientes. El mismo debe ser elaborado por tipo de proyecto. 52. Lluvia de ideas: listado de ideas que arrojan un conjunto de personas sin guardar un orden específico, con la finalidad de ponerse de acuerdo sobre algún tema en particular. 53. Matriz de marco lógico: es una herramienta que contribuye a entender, de forma clara, la naturaleza del problema que se quiere resolver, reducir ambigüedades respecto del planteamiento de los objetivos de la solución del mismo así como la forma de medir su logro, y facilitar la formulación y posterior evaluación de los posibles proyectos planteados. La matriz contiene los objetivos, a distintos niveles, de dichos proyectos, que son: el fin, el propósito, los componentes y las acciones, así como sus indicadores, los medios de verificación de estos últimos, y los supuestos que deben cumplirse para poder alcanzar los objetivos propuestos 54. Mediano plazo: período de tiempo en el cual se puede observar el cumplimiento de algunos logros parciales del proyecto que se está ejecutando. Generalmente, se encuentra entre uno y cinco años. 175
  • 177. 55. Medios de verificación: fuentes de información a partir de las cuales es posible construir y cuantificar los indicadores. 56. Medios fundamentales: son aquéllos que atacan las causas directas del problema. 57. Medios: acciones que permitirán solucionar el problema central que se analiza y que atacan las causas del mismo. 58. Microrred: es parte de una red asistencial, la que por ser demasiado extensa, y para una mejor organización, se divide en varias unidades más pequeñas o microrredes. La microrred está compuesta, generalmente, por un centro de salud y un determinado número puestos de salud. 59. Muerte prematura: Fallecimiento con anterioridad a cierta edad esperada, como por ejemplo, la esperanza de vida al nacer de la población estudiada. 60. Nivel de resolución: indica la complejidad de los servicios de salud que cada establecimiento se encuentra en condiciones de brindar. Los hospitales tienen el mayor nivel de resolución, seguidos por los centros de salud y, finalmente, los puestos de salud. 61. Objetivo central: es el principal objetivo del proyecto que se propone. Es la solución del problema central que motivó dicho proyecto. 62. Perinatal: período que rodea la etapa del embarazo, incluye la gestación, el parto y el puerperio. 63. Periodo cero: momento en el que se inicia el proyecto y que, generalmente, coincide con aquél en el que se realizan los gastos pre operativos o de inversión. En dicho período se evalúa la bondad del proyecto ex ante. 64. Población afectada o demanda: es la población que sufre el problema que se quiere resolver. 65. Población beneficiaria: es la población que recibe los beneficios del proyecto. 66. Población carente o déficit: es la población que necesita efectivamente los servicios ofrecidos por el proyecto. Se estima deduciendo la población ya atendida por otras entidades, de aquella que requiere el servicio o población afectada. 67. Población con necesidades reales: es aquella parte de la población ubicada en un área geográfica específica que presenta necesidades de atención de salud; esta población se definirá en función del tipo de atención de salud al que se hace referencia. 68. Población con necesidades sentidas que busca atención médica: es aquella proporción de la población con necesidades sentidas que, además de considerar que requiere atención de salud, la busca realmente. 69. Población con necesidades sentidas: es aquella proporción de la población con necesidades reales que considera que requiere atención de salud y que está dispuesta a recibirla (pero que no necesariamente la está buscando). 70. Población de referencia: es la población que comparte características similares a las que serán atendidas por el proyecto. 71. Población demandante efectiva: es la población con necesidades sentidas que busca atención médica, es decir, aquella que requerirá y demandará efectivamente los servicios ofrecidos por el proyecto. Esta forma parte de la población con necesidades sentidas o demanda potencial y también se diferencia de acuerdo con el tipo de servicios de salud que requiere. 72. Población demandante potencial: es la población con necesidades sentidas, que potencialmente requerirá los servicios ofrecidos por el proyecto y que forma parte de la 176
  • 178. población de referencia. Esta demanda se diferencia de acuerdo con el tipo de servicio de salud específico que requiera. 73. Población objetivo: es la población que se pretende efectivamente atender a través del proyecto. Idealmente, la población objetivo debería ser la población carente. Sin embargo, y principalmente por motivos presupuestales, puede ocurrir que se atienda una población más reducida que la carente. En este caso, la población objetivo sería un porcentaje de esta última, el cual dependerá del presupuesto disponible. 74. Población ya atendida u oferta: es la población cuyo requerimiento es ya atendido por alguna institución, la cual puede ser privada (por ejemplo, una clínica), pública (por ejemplo, un hospital) u otro tipo de organización (por ejemplo, una ONG, alguna organización comunal, etc.). 75. Precios de mercado. precios de equilibrio generados a partir de la coincidencia de oferta y demanda. 76. Precios sociales o sombra: valoración social de los bienes y servicios que se deducen a partir de sus usos alternativos o escasez relativa. 77. Prevención: segunda fase del proceso de atención de salud, que consiste en prevenir altos índices de morbilidad y mortalidad. Esta fase incluye las campañas de vacunación, por ejemplo, así como consultas preventivas. 78. Problema principal: situación negativa que afecta a un grupo social, área geográfica o institución. Es aquello que se intenta solucionar con el proyecto. 79. Productividad: producción generada por el uso de una unidad adicional de un factor de producción o insumo. 80. Promoción: primera fase del proceso de atención de salud, que consiste en promover los beneficios de los servicios de salud. Esto se logra a través de programas de difusión y capacitaciones. 81. Propósito: es el cambio que se debería observar al finalizar el proyecto y que, en términos prácticos, es el objetivo central del proyecto. 82. Puesto de salud: establecimiento asistencial de menor nivel de resolución. Está capacitado para realizar consultas curativas y preventivas, programas de difusión y de capacitación; algunos cuentan con camillas y brindan el servicio de hospitalización por motivos menores. 83. Ratio beneficio-costo (B/C): indicador que permite hallar la relación existente entre el valor actual de los ingresos y el valor actual de los costos del proyecto (incluida la inversión). Debe ser mayor que uno para que el proyecto pueda ser considerado rentable. 84. Ratios de concentración: Indicadores de evaluación que tienen por objetivo establecer estándares para el uso óptimo de los recursos en los procesos de una actividad. 85. Recuperación: tercera fase del proceso de atención de salud, que consiste en la atención y curación de enfermedades. Esta fase incluye consultas curativas, hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas. 86. Red asistencial: es el conjunto de unidades, públicas y privadas, productoras de servicios de diferente nivel de resolución, orientadas a la producción de un paquete de servicios de salud. Las unidades que conforman la red son: un hospital, un reducido número de centros de salud y un mayor número de puestos de salud. Su funcionamiento se sustenta en la aplicación de economías de escala en la producción de servicios, distribución de los recursos y decisiones institucionales. 177
  • 179. 87. Referencia: se produce cuando el personal de un establecimiento de salud deriva la atención de un paciente a un establecimiento de mayor nivel de resolución, que forma parte de la red, para que dicho paciente sea adecuadamente atendido. 88. Servicios de apoyo: unidades de un establecimiento de salud que se ocupan de la carga administrativa. 89. Servicios finales: unidades de un establecimiento de salud en donde se brinda atención especializada. 90. Servicios generales: unidades de un establecimiento de salud que se ocupan de la limpieza, seguridad y mantenimiento del local. 91. Servicios intermedios: unidades de un establecimiento de salud en donde se llevan a cabo actividades que sirven como insumo para un servicio final. 92. Situación con proyecto: es aquélla que enfrentaría la población objetivo de ser realizado el proyecto. 93. Situación sin proyecto: es aquélla que enfrentaría la población objetivo de no ser realizado el proyecto y que, sin embargo, puede representar una serie de beneficios para ella. 94. Soles nominales o corrientes: soles valorizados en moneda de cada año de referencia. 95. Soles reales o constantes: soles “estandarizados”, a los que se les ha descontado el efecto de la inflación, y referidos a un año base. Permite capturar el poder adquisitivo de la moneda a lo largo del tiempo. 96. Tasa de descuento: tasa a la cual se trae a presente un valor específico, a fin de eliminar el efecto del costo de oportunidad del dinero. Generalmente se utiliza el costo de oportunidad del capital del inversionista o institución que tiene que tomar la decisión de inversión. 97. Tasa de retorno de la salud: incremento porcentual en el salario mensual provocado por un día adicional de buena salud. 98. Valor actual: es el valor, en términos de dinero de hoy, de una cantidad que se recibirá o pagará en el futuro, al considerar el costo de oportunidad del dinero por el paso del tiempo o tasa de interés. 99. Valor anual equivalente: este indicador convierte en anualidades cantidades que se reciben o pagan en un período de tiempo único determinado. 100. Valor residual: indica cuánto es lo que se puede recibir al liquidar el proyecto y depende del valor que tienen los activos y los pasivos del mismo al momento en que finaliza su vida útil. 101. VAN: es el valor actual de los beneficios netos que genera el proyecto. Mide, en moneda de hoy, cuanto más rico es el inversionista o cuánto mayor bienestar se genera a la población beneficiaria si se realiza el proyecto, en vez de colocar los recursos en la actividad que tiene como rentabilidad la tasa de descuento. 102. Vida útil: es el número específico de años en que el proyecto está en capacidad de generar una renta económica. 178

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