<ul><li>TRATAMIENTO MULTIMODAL II:  DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURA BORDERLINE O LIMÍTROFE: PSICOTERAPIAS VALIDADAS </li></ul...
INTRODUCCIÓN <ul><li>En esta presentación abordaré las  PSICOTERAPIAS EFECTIVAS  en los Desórdenes Limítrofes en el contex...
PLAN DE LA PRESENTACIÓN <ul><li>Breve revisión de la Estrategia Multimodal en el tratamiento de pacientes limítrofes </li>...
I PARTE <ul><li>BREVE REVISIÓN DE LA ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES LIMÍTROFES </li></ul>
ABORDAJE TERAPÉUTICO MULTIMODAL O INTREGRATIVO <ul><li>Psioeducación </li></ul><ul><li>Farmacoterapia </li></ul><ul><li>Ps...
SERVICIOS AMBULATORIOS PARA PACIENTES CON TRASTORNOS LÍMITES DE LA PERSONALIDAD John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE L...
II PARTE <ul><li>ALIANZA TERAPEUTICA E INSTRUMENTOS TERAPUETICOS </li></ul>
INSTRUMENTOS TERAPÉUTICOS CONTRATRANSFERENCIA EXAMEN CLÍNICO DEVOLUCIÓN CLÍNICA ALIANZA TERAPÉUTICA TRATAMIENTO MULTIMODAL...
ALIANZA TERAPEUTICA <ul><li>La alianza terapéutica en estos pacientes es difícil y cambiante dado el mecanismo de defensa ...
CONTRATRANSFERENCIA <ul><li>Concepto restringido:  </li></ul><ul><ul><li>Se refiere a los sentimientos y conexiones inconc...
CONTRATRANSFERENCIA <ul><li>Al igual que el concepto de transferencia, el analista, el terapeuta o el equipo terapéutico p...
<ul><li>… . Algunos ejemplos de uso de la Transferencia y de la Contratrasnferencia en el manejo de estos casos ….. </li><...
...Dinámica Transferencial y Contratransferencia en el Paciente Suicida…
TRANSFERENCIA MATERNA AL TERAPEUTA. En cualquier atención médica o psicológica. <ul><li>Condiciones Psicológicas del pacie...
… Transferencia Materna al Terapeuta…  En cualquier consulta médica <ul><li>La posición regresiva del consultante transfie...
<ul><li>Esta demanda es justamente contradictoria, dado que el paciente no quiere ser ayudado o pide directamente ser ayud...
<ul><li>La contratransferencia frente al   rechazo del paciente   a las indicaciones, puede llevarnos a que posterguemos l...
<ul><li>Aquí la tentación a actuar la contratransferencia puede ser muy alta y en el anecdotario de las atenciones de urge...
ATENCIÓN MÉDICA DEL PACIENTE SUICIDA: Intervenciones Paradojales no Indicadas <ul><li>Estas intervenciones paradojales en ...
RESUMIENDO… <ul><li>… Efecto en el terapeuta de la sucidabilidad del paciente: </li></ul><ul><ul><li>Miedo </li></ul></ul>...
…  ¿Cómo se hace?... <ul><li>T: Usted me pide que no comente esta idea agresiva, me quiere hacer cómplice de su suicidio o...
…  ¿COMO SE HACE?... <ul><li>P: Yo no quería venir a esta consulta, mi mamá me trajo obligado, porque me estaba tomando es...
<ul><li>P: …Estoy muy asustada, he tenido ideas de asesinar a mi hija, no puedo ser mamá, no me da interés en cuidarla, po...
FACTORES SUBJETIVOS <ul><li>Los factores subjetivos del terapeuta tienen que ver con el mundo interno de éste, con sus exp...
INTERPRETACIONES <ul><li>Escisión:   Es un recurrente problema en el trabajo psicoterpéutico de estos pacientes. Algunos e...
INTERPRETACIONES <ul><li>Escisión:  </li></ul><ul><li>Interpretación extratransferencial: </li></ul><ul><li>…  “ usted per...
INTERPRETACIONES <ul><li>Escisión:  </li></ul><ul><li>Interpretación sobre el sí mismo:   </li></ul><ul><li>… “ usted  me ...
INTERPRETACIONES <ul><li>Escisión:  </li></ul><ul><li>Interpretación de Síntomas Psicóticos:   </li></ul><ul><li>… “ usted...
PARTE III <ul><li>ESTRATEGIAS  </li></ul><ul><li>TERAPEUTICAS </li></ul>
ESTRATEGIA PSICOTERAPÉUTICA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PSICOTERAPIA FAMILIAR PACIENTES EN CRISIS IN...
PARTE IV <ul><li>PSICOTERAPIA </li></ul><ul><li>PSICODINÁMICA </li></ul><ul><li>INDIVIDUAL I Y II </li></ul>
PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL I <ul><li>Transferencia predominantemente negativa.  </li></ul><ul><li>Defensas prim...
PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL II <ul><li>Análisis de la fragilidad del yo. </li></ul><ul><li>Análisis de los mecan...
PARTE V <ul><li>FASES DE LA PSICOTERAPIA </li></ul>
FASES DE LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL FASE I 0 a 6 meses PACIENTE EN CRISIS PACIENTE ASINTOMÁTICO PACIENTE EN C...
ÍNDICE DE CAMBIO EN  PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO OBJETIVO DEL CAMBIO FASE II 1 - 12 meses FASE III 1-2 o 3 años FASE I 0 -...
ÍNDICE DE CAMBIO EN PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO ACTIVIDADES DEL TERAPEUTA FASE II 1 - 12 meses FASE III 1-2 o 3 años FASE ...
TERAPIA FAMILIAR DE  ORIENTACIÓN ANALÍTICA   <ul><li>La familia como sistema perpetúa el funcionamiento escindido típico d...
TERAPIA FAMILIAR DE  ORIENTACIÓN SISTÉMICA   <ul><li>La familia como sistema perpetua conductas escindidas, si se señalan ...
TIPOS DE INTERVENCIÓN FAMILIAR <ul><li>Terapia de Pareja   (tipos de problemas) </li></ul><ul><ul><li>Criticismo </li></ul...
TIPOS DE INTERVENCIÓN FAMILIAR <ul><li>Terapia Vincular </li></ul><ul><ul><li>Enfoques que pretenden modificar la represen...
TIPOS DE PSICOTERAPIA  Evidencias Científicas  AUTOR N RESULTADOS TERAPIA T.P. Linehan (1991) 44 Borderline Dialéctica Con...
TIPOS DE PSICOTERAPIA  Evidencias Científicas AUTOR N RESULTADOS TERAPIA T.P. Clarkin  (2001) 22 M Borderline Psicoterapia...
INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>A partir del estudio de momentos de cambio en terapia...
INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Aceptación de la existencia de un problema </li></ul>...
INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Establecimiento de nuevas relaciones entre: </li></ul...
PARTE VI <ul><li>TERAPIAS VALIDADAS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFES </li></ul>
TRATAMIENTOS MÁS IMPORTANTES VALIDADOS PARA T.P. LIMÍTROFE  <ul><li>Dialectical Behavior Therapy (DBT) </li></ul><ul><ul><...
DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS., 2006 <ul><li>Fundamentos: </li></ul><ul><li>Construida y descrita por ...
DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS., 2006 <ul><li>MECANISMOS DE ACCIÓN: </li></ul><ul><li>Déficit Central: ...
MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>Fundamentos: </li></ul><ul><li>Creada por Bateman y Fonagy. </li></ul><...
MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>Supuestos Básicos de esta terapia. El descuido de estos pacientes, gene...
MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>Desde el punto de vista del paciente, la necesidad de externalizar los ...
MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>MECANISMOS DE ACCIÓN: </li></ul><ul><li>Déficit Central:  Los individuo...
MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>ACCIONES TERAPÉUTICAS: </li></ul><ul><li>El foco de la terapia se centr...
TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP)  CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Tratamiento basado en la teoría de relaciones objetal...
TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP)  CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Supuestos Básicos y Mecanismos de Acción: </li></ul><...
<ul><li>MECANISMOS DE ACCIÓN: </li></ul><ul><li>Déficit Central:  Las relaciones objetales internalizadas están escindidas...
TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY   (TFP)   CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Técnicas de Tratamientos que aumentan la mentaliza...
TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY   (TFP)  CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Aspectos específicos que pueden aumentar </li></ul>...
TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY   (TFP)  CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Aspectos específicos que pueden aumentar la mentali...
TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY   (TFP)  CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>La interpretación de la transferencia: </li></ul><u...
PARTE VII <ul><li>CASOS CLINICOS </li></ul>
Dinámica de la Contratransferencia <ul><li>El relato del Dr. N. </li></ul><ul><li>Jenny, una mujer de 35 años, estaba muy ...
<ul><li>Jenny había llegado al consultorio del Dr. N. en una etapa muy especial de la vida de éste, quien había concluido ...
<ul><li>El Dr. N. estaba cada vez más inquieto. Temía que los impulsos letales de Jenny se agravaran a punto tal que no pu...
<ul><li>La noche en que incurrió en esta transgresión de los límites profesionales, fijó como norma que durmieran en camas...
<ul><li>TRANSFERENCIA NEGATIVA:   Esta se puede expresar en intensas demandas de amor hacia el terapeuta por ejemplo y por...
<ul><li>REACCIÓN TERAPÉUTICA NEGATIVA:   En el caso relatado podemos ver que a pesar que la paciente mejora en su estado m...
<ul><li>ACTING OUT:   la compra del arma puede interpretarse como una actuación de la paciente frente a sus crecientes dem...
<ul><li>IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA:   La paciente proyecta sus intensas demandas de amor al terapeuta y éste ve envuelto en...
<ul><li>CONTRAIDENTIFICACIÓN PROYECTIVA:   La respuesta amorosa del terapeuta, puede entenderse como una contraidentificac...
<ul><li>ODIO EN LA TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERNCIA:   El odio ha sido claramente ejemplificado en los casos clínicos me...
CASO “S” <ul><li>A continuación presentaré una serie de 4 sueños de una paciente en análisis, y aplicaré los indicadores d...
<ul><li>La paciente recibió un tratamiento de psicoterapia analítica 3 veces por semana. </li></ul><ul><li>Se casa, y ha t...
ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO <ul><li>Sueño 1: “Caso S” </li></ul><ul><li>“ Soñé que iba caminando por...
INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Aceptación de la existencia de un problema </li></ul>...
ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO <ul><li>Sueño 2: </li></ul><ul><li>“ Estaba sobre un puente en un río co...
INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de ent...
ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO <ul><li>Sueño 3 </li></ul><ul><li>“ Yo aparecía en un lugar de otro tiem...
INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Aparición de sentimientos de competencia </li></ul><u...
ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO <ul><li>Sueño 4: </li></ul><ul><li>“ Anoche tuve un sueño, en el sueño m...
<ul><li>Continuación sueño 4: </li></ul><ul><li>El mameluco era definitivamente de trabajo, de esos trabajos como de molde...
INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Establecimiento de nuevas relaciones entre: </li></ul...
CASO CLÍNICO F <ul><li>F. de 33 años ingeniero experto en finanzas, ejecutivo bancario. Separado, 1 hija, tiene una 2a par...
CASO CLÍNICO F <ul><li>En el transcurso de la psicoterapia se descubre una adicción a cocaína y un endeudamiento patológic...
CASO CLÍNICO 1 <ul><li>Eje I  Abuso de Cocaína, marihuana y alcohol  </li></ul><ul><ul><li>Síndrome de descontrol de impul...
CASO CLÍNICO 1 <ul><li>Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas y ocultadas a todos los miembros d...
CASO CLÍNICO 1 <ul><li>En su nivel inconsciente se puede observar a través del siguiente sueño como ha tomado conocimiento...
CASO CLÍNICO 1 <ul><li>El incluir a la familia más cercana de F. al tratamiento ha sido fundamental para protegerlo de sus...
CASO CLINICO M <ul><li>M. de 27 años me fue traída en interconsulta por su psicoterapeuta, ya que esta paciente tenía una ...
CASO CLINICO 2 <ul><li>INTERVENCIÓN DIAGNÓSTICA Y PSICOTERAPEUTICA </li></ul><ul><li>Hice varias entrevistas diagnósticas,...
CASO CLINICO 2 <ul><li>La situación de abuso no fue tan traumática, en el período en que ésta ocurría, sin embargo cuando ...
PRONOSTICO
Figura 1.  Tiempo y estabilidad del logro de la remisión y recuperación del desorden límite de la personalidad La Remisión...
Figura 2:   Tiempo de recurrencia, pérdida de la remisión sostenida y pérdida de la recuperación en trastorno limítrofe de...
PARTE VIII <ul><li>CONCLUSIONES </li></ul>
CONCLUSIONES <ul><li>Las personas afectadas de Trastorno de Personalidad sufren o hacen sufrir a otros. Pueden hacerse dañ...
CONCLUSIONES <ul><li>Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica </li></ul><ul><li>Estos pacientes son desorg...
CONCLUSIONES <ul><li>Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica </li></ul><ul><li>Es útil predecir “caminos ...
CONCLUSIONES <ul><li>Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica </li></ul><ul><li>Estos pacientes inducen se...
CONCLUSIONES <ul><li>Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica </li></ul><ul><li>Es importante que el terap...
CONCLUSIONES <ul><li>Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a estrategias también complejas...
CONCLUSIONES <ul><li>Si abordáramos con un criterio sindromático un cuadro clínico podríamos hacer el diagnóstico de fobia...
CONCLUSIONES <ul><li>En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como privado de equipos terapéutic...
<ul><li>El Desorden de Personalidad es una alteración crónica y multidimencional. Ninguna medicación es efectiva para trat...
<ul><li>La Psicosis intercurrente   en el curso de un tratamiento psicoterepéutico suele ser una complicación seria que ge...
<ul><li>Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas ,  han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo ps...
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Tratamiento multimodal ii y psicoterapias validadas. casos clíncios

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Tratamiento multimodal ii y psicoterapias validadas. casos clíncios

  1. 1. <ul><li>TRATAMIENTO MULTIMODAL II: DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURA BORDERLINE O LIMÍTROFE: PSICOTERAPIAS VALIDADAS </li></ul>Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Instituto Psiquiátrico Servicio de Urgencia, Profesor de Psicopatología y Psiquiatría U. de Chile, UNAB, UDD y UST. Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en Psiquiatría julio de 2010 PSICOTERAPIAS... en Estructuras Limítrofes
  2. 2. INTRODUCCIÓN <ul><li>En esta presentación abordaré las PSICOTERAPIAS EFECTIVAS en los Desórdenes Limítrofes en el contexto del modelo de TRATAMIENTO MULTIMODAL que se ha ido validando a través de la experiencia clínica y de la investigación empírica, con aportes del psicoanálisis, la psiquiatría dinámica, la psiquiatría biológica, terapia cognitivo conductual y terapia sistémica. Entendiendo que esta modalidad se tiene que instalar siempre en un paciente que presente este tipo de trastornos con un enfoque multidisciplinario y de co-terapia, ya que una sola estrategia se hace insuficiente y agota las posibilidades terapéuticas sin los resultados esperados. </li></ul>
  3. 3. PLAN DE LA PRESENTACIÓN <ul><li>Breve revisión de la Estrategia Multimodal en el tratamiento de pacientes limítrofes </li></ul><ul><li>Instrumentos terapéuticos </li></ul><ul><li>Estrategias Psicoterapéuticas </li></ul><ul><li>Psicoterapia Psicodinámica Individual I y II (de apoyo y exploratoria) </li></ul><ul><li>Fases de la Psicoterapia </li></ul><ul><li>Terapias validadas en Trastornos de Personalidiad Limítrofes </li></ul><ul><li>Casos Clínicos </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  4. 4. I PARTE <ul><li>BREVE REVISIÓN DE LA ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES LIMÍTROFES </li></ul>
  5. 5. ABORDAJE TERAPÉUTICO MULTIMODAL O INTREGRATIVO <ul><li>Psioeducación </li></ul><ul><li>Farmacoterapia </li></ul><ul><li>Psicoterapia psicoanalítica individual: </li></ul><ul><ul><li>Terapia de Apoyo y/o Exploratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia basada en la mentalización </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia focalizada en la transferencia </li></ul></ul><ul><li>Terapia individual de otras orientaciones: </li></ul><ul><ul><li>Terapia Conductual dialéctica (DBT) </li></ul></ul><ul><li>Terapia familiar de orientación analítica o sistémica </li></ul><ul><li>Terapia de grupo de distintas orientaciones </li></ul>
  6. 6. SERVICIOS AMBULATORIOS PARA PACIENTES CON TRASTORNOS LÍMITES DE LA PERSONALIDAD John. G. Gunderson, “TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD, guía clínica”, Capítulo 5. Ars Médica, 2002. Psicoeducación para la familia Grupos de autoevaluación Horas / semana TCD O GIP Coordinación del caso Psicoterapia Psicofarmacología Ingreso 6 meses ? 1 año
  7. 7. II PARTE <ul><li>ALIANZA TERAPEUTICA E INSTRUMENTOS TERAPUETICOS </li></ul>
  8. 8. INSTRUMENTOS TERAPÉUTICOS CONTRATRANSFERENCIA EXAMEN CLÍNICO DEVOLUCIÓN CLÍNICA ALIANZA TERAPÉUTICA TRATAMIENTO MULTIMODAL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PSICOTERAPIA FAMILIAR PSICOTERAPIA DE GRUPO REHABILITACIÓN INTERPRETACIÓN
  9. 9. ALIANZA TERAPEUTICA <ul><li>La alianza terapéutica en estos pacientes es difícil y cambiante dado el mecanismo de defensa básico que usan: ESCISIÓN , y los mecanismos de defensa primitivos que se derivan de éste: IDEALIZACIÓN PRIMITIVA, OMNIPOTENCIA, IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA, DEVALUACIÓN, ETC. </li></ul>
  10. 10. CONTRATRANSFERENCIA <ul><li>Concepto restringido: </li></ul><ul><ul><li>Se refiere a los sentimientos y conexiones inconcientes que hace el terapeuta a partir de las transferencias efectuadas por el paciente. </li></ul></ul><ul><li>Concepto ampliado: </li></ul><ul><ul><li>Se refiere a todos los sentimientos, tanto concientes como inconscientes del terapeuta, o del equipo tratante (1) </li></ul></ul>(1) Echegoyen, H. “Fundamentos de la Técnica Psicoanalítica”, Cap. 21-22-23. Edit. Amorrortu, 1986 y 2002.
  11. 11. CONTRATRANSFERENCIA <ul><li>Al igual que el concepto de transferencia, el analista, el terapeuta o el equipo terapéutico puede sentir y eventualmente actuar con el paciente como si éste representara una imago personal del pasado o del presente que no corresponde al paciente. </li></ul><ul><li>El paciente activa en el mundo interno del terapeuta este sentimiento o emoción. Esto se denominó CONTRATRANSFERENCIA. </li></ul><ul><li>Este concepto se ha constituido en un instrumento del terapeuta para entender mejor a su paciente. Se dice que tenemos que entender los sentimientos hacia nuestros pacientes para esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que muchas veces tiene que ver con aspectos no bien resueltos por parte del terapeuta. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>… . Algunos ejemplos de uso de la Transferencia y de la Contratrasnferencia en el manejo de estos casos ….. </li></ul>
  13. 13. ...Dinámica Transferencial y Contratransferencia en el Paciente Suicida…
  14. 14. TRANSFERENCIA MATERNA AL TERAPEUTA. En cualquier atención médica o psicológica. <ul><li>Condiciones Psicológicas del paciente: </li></ul><ul><li>Este está en una posición regresiva demandante y con algún grado variable de angustia. </li></ul><ul><li>Esta solicitud demandante afecta al profesional de diversas maneras, dependiendo de factores subjetivos y objetivos. </li></ul><ul><li>Mientras más baja es la estructura mental del sujeto, las demandas de afecto pueden ser más intensas, mezcladas con grandes montos de hétero y auto-agresividad, debido a la falta de tolerancia de frustración del consultante. </li></ul>
  15. 15. … Transferencia Materna al Terapeuta… En cualquier consulta médica <ul><li>La posición regresiva del consultante transfiere al médico, profesional o terapeuta roles maternos de cuidados primarios, a este fenómeno se puede denominar transferencia, apoyándonos en la teoría psicoanalítica. </li></ul><ul><li>Esta transferencia, generalmente puede ser intensa por las angustias de muerte y/o temores de enfermedad grave, de modo que siempre es una carga emocional intensa, la que el profesional debe resolver en esta instancia. </li></ul><ul><li>En esta transferencia la carga agresiva está a veces disimulada por intensas demandas de amor o en otros abiertamente explícita en forma de agresión. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Esta demanda es justamente contradictoria, dado que el paciente no quiere ser ayudado o pide directamente ser ayudado para autoeliminarse, pone la necesidad de salud y de cuidado en los otros, que tratamos de otorgársela. </li></ul><ul><li>Estos rechazan la ayuda porque son contrarios a sus deseos explícitos de autoagresión, por lo que inducen en el terapeuta y en el equipo una reacción complementaria de rechazo, muchas veces inconsciente o de agobio por no comprender cuál es la solicitud. </li></ul><ul><li>Si entendemos el acto suicida o parasuicida como un llamado de atención o una alarma, TENEMOS QUE INICIAR LA TRADUCCIÓN DE ESTA CONTRADICTORIA Y PARADOJAL PETICIÓN para tratar que de algún modo se haga cargo de ésta, y así poderlo comprometer en un tratamiento apropiado, de modo que debemos vencer nuestra contratransferencia natural al rechazo inicial o de agobio. </li></ul>… Transferencia Materna, Contradictoria… en paciente suicidal
  17. 17. <ul><li>La contratransferencia frente al rechazo del paciente a las indicaciones, puede llevarnos a que posterguemos la atención, la hagamos breve o la deleguemos, es decir, tratamos de deshacernos de este rechazo , lo que sería riesgoso, porque se restringe la calidad de la atención. </li></ul><ul><li>Además es necesario agregar el elemento regresivo, entonces tenemos un paciente rechazante de las indicaciones, en una actitud relativamente infantil con demandas agresivas, inadecuadas y autogresivas. </li></ul><ul><li>Esta es una de las formas más frecuentes en que se presenta un paciente suicidal típico en un servicio de urgencia, en una consulta de atención primaria o privada. Este estado mental del paciente genera una contratransfencia en el equipo de salud y en el que está a cargo de esta atención de rechazo, agobio, confusión, sentimiento de incapacidad o rabia. </li></ul>… Transferencia Materna, Contradictoria… En el paciente suicidal
  18. 18. <ul><li>Aquí la tentación a actuar la contratransferencia puede ser muy alta y en el anecdotario de las atenciones de urgencia se comentan algunas: </li></ul><ul><ul><li>“ Cómo es tan tonta si ya lleva el séptimo intento y todavía no le resulta” </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Podría ir al décimo piso de un edificio y ahí si que le resultaría” </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Usted no lo ha querido hacer de verdad, porque ya lleva varios intentos” </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Ya hazlo de una vez, no esperes más” </li></ul></ul><ul><li>Las reacciones a estas intervenciones aparentemente psicoterapéuticas o paradojales, pueden ser muy desastrosas porque pueden inducir a un intento más letal de suicidio. </li></ul><ul><li>Pueden ser efectivas y convencer al paciente y hacerlo desistir de sus ideas suicidas, si es que logran entender la paradoja, a veces eso no es posible en algunos pacientes, por su difusión de identidad que generalmente se observa en estos casos o en pacientes con estructuras mentales muy bajas. </li></ul>ATENCIÓN MÉDICA DEL PACIENTE SUICIDA
  19. 19. ATENCIÓN MÉDICA DEL PACIENTE SUICIDA: Intervenciones Paradojales no Indicadas <ul><li>Estas intervenciones paradojales en mi experiencia no son recomendables. </li></ul><ul><li>Desde el punto de vista psicoterapéutico , poder mostrar el odio del paciente hacia sí mismo y tratar que este lo exprese, lo reconozca y lo sublime es el camino. </li></ul><ul><li>Tratar de traducir y diferenciar el odio de los aspectos amorosos que están incluidos en esta demanda agresiva y autoagresiva, lograr que vea sus deseos de vivir, que están enmascarados por la agresividad en esta petición de ayuda, es la exigencia que el paciente suicida nos trae. </li></ul>
  20. 20. RESUMIENDO… <ul><li>… Efecto en el terapeuta de la sucidabilidad del paciente: </li></ul><ul><ul><li>Miedo </li></ul></ul><ul><ul><li>Angustia </li></ul></ul><ul><ul><li>Sentimiento de minusvalía </li></ul></ul><ul><ul><li>Sentimiento de agobio </li></ul></ul><ul><ul><li>Rabia </li></ul></ul><ul><ul><li>Deseos de no tener al paciente en frente </li></ul></ul><ul><ul><li>Culpa de no poderlo ayudar </li></ul></ul><ul><ul><li>Impaciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Displicencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Incredulidad de las ideaciones suicidas </li></ul></ul><ul><ul><li>Etc… </li></ul></ul>
  21. 21. … ¿Cómo se hace?... <ul><li>T: Usted me pide que no comente esta idea agresiva, me quiere hacer cómplice de su suicidio o autoagresión. </li></ul><ul><li>P: ¡¡No..., No…, no…!! Yo no quiero preocupar a nadie, no quiero que mi mamá sepa que me he suicidado…! Porque la quiero mucho… </li></ul><ul><li>T: usted me está diciendo que ama mucho a su mamá por eso se preocupa, pero su actitud la va a agredir, su odio, al matarse lo va a recordar siempre . </li></ul><ul><ul><li>Aquí el odio empieza a transmutarse en aspectos amorosos, porque tenemos que distinguir en el discurso del paciente, el odio y el amor. </li></ul></ul>
  22. 22. … ¿COMO SE HACE?... <ul><li>P: Yo no quería venir a esta consulta, mi mamá me trajo obligado, porque me estaba tomando esta caja de pastillas, sólo quería dormir y soñar con mi hija muerta, pero nunca pensé que me podría intoxicar. </li></ul><ul><li>T: el amor a su hija muerta se traduce en agresión a su hija y marido que están vivos… ¿qué le parece? </li></ul><ul><li>P: No había pensado que los agredía…, me da pena. </li></ul><ul><ul><li>Mi contratransferencia es de alivio, siento que la paciente me entendió y me siento seguro de darla de alta del Servicio de Urgencia a dónde le había indicado ingresarla </li></ul></ul>
  23. 23. <ul><li>P: …Estoy muy asustada, he tenido ideas de asesinar a mi hija, no puedo ser mamá, no me da interés en cuidarla, por eso quiero matarme yo primero, antes de hacer esa barbaridad… </li></ul><ul><li>T: El susto y la angustia que tienes, te frena tus impulsos agresivos hacia tu hija… es decir el susto es amor por tu hija, esta angustia es como una alarma para cuidar a tu hija y a ti misma. </li></ul><ul><li>P: Si..., si…, si…, cálmeme por favor, déme remedios para dormir!! </li></ul><ul><ul><li>Mi contratranferencia es de desesperación y agobio, me quedo con ganas de hablar con la madre y abuela de esta paciente para que la cuiden en las noches junto a su hija. </li></ul></ul>… ¿COMO SE HACE?...
  24. 24. FACTORES SUBJETIVOS <ul><li>Los factores subjetivos del terapeuta tienen que ver con el mundo interno de éste, con sus experiencias, con sus limitantes o con hechos traumáticos de su historia y con los factores emocionales de reciente ocurrencia en la vida del terapeuta. </li></ul><ul><li>De modo que estos hechos pueden generar interferencias en el ejercicio de la acción terapéutica. A esto se le puede denominar CONTRATRANSFERENCIA desde la teoría Psicoanalítica. </li></ul>
  25. 25. INTERPRETACIONES <ul><li>Escisión: Es un recurrente problema en el trabajo psicoterpéutico de estos pacientes. Algunos ejemplos de intervenciones transferenciales: </li></ul><ul><li>… “ usted me dijo que yo lo ayudaba mucho y hoy día me está diciendo que este tratamiento no le sirve para nada”… </li></ul><ul><li>… “ esto también puede relacionarse con que usted me dice “que su padre siempre lo está atacando y a veces me dice que no sabe que haría sin él” … </li></ul>
  26. 26. INTERPRETACIONES <ul><li>Escisión: </li></ul><ul><li>Interpretación extratransferencial: </li></ul><ul><li>… “ usted permanentemente me está informando que su esposo no le ayuda y no le sirve para nada, que la relación está acabada”… </li></ul><ul><li>… “ sin embargo usted me estaba diciendo hoy que se muestra muy necesitada de él, dependiente y que no sabe que hacer sin él” … </li></ul>
  27. 27. INTERPRETACIONES <ul><li>Escisión: </li></ul><ul><li>Interpretación sobre el sí mismo: </li></ul><ul><li>… “ usted me ha dicho que se siente completamente malo y que no se explica este sentimiento”… </li></ul><ul><li>… “ y hoy me está diciendo que no entiende porque lo han maltratado a propósito de sus agresiones” … </li></ul>
  28. 28. INTERPRETACIONES <ul><li>Escisión: </li></ul><ul><li>Interpretación de Síntomas Psicóticos: </li></ul><ul><li>… “ usted me dijo que una voz le ordena que se mate y esta voz usted me la describe como autoritaria y agresiva y al mismo tiempo la ofende y la desvaloriza” … </li></ul><ul><li>… “ Esta voz se parece a las agresiones que su padre le hacía cuando pequeña. Hoy día también se parece a usted cuando se maltrata diciéndose distintas autoagresiones cuando se frustra” … </li></ul>
  29. 29. PARTE III <ul><li>ESTRATEGIAS </li></ul><ul><li>TERAPEUTICAS </li></ul>
  30. 30. ESTRATEGIA PSICOTERAPÉUTICA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PSICOTERAPIA FAMILIAR PACIENTES EN CRISIS INDIVIDUAL PACIENTE EN CRISIS FAMILIAR PACIENTE ASINTOMÁTICO PRIMERA INDICACIÓN SEGUNDA PRIORIDAD TERCERA PRIORIDAD
  31. 31. PARTE IV <ul><li>PSICOTERAPIA </li></ul><ul><li>PSICODINÁMICA </li></ul><ul><li>INDIVIDUAL I Y II </li></ul>
  32. 32. PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL I <ul><li>Transferencia predominantemente negativa. </li></ul><ul><li>Defensas primitivas.(escisión, identificación proyectiva, negación, idealización primitiva, devaluación y omnipotencia) </li></ul><ul><li>Interpretación sistemática en el “aquí y ahora” de estas modalidades de funcionamiento generan una mayor integración. </li></ul><ul><li>Clínicamente se observa una disminución de la autodestructividad, de la angustia y de la escisión. </li></ul><ul><li>Técnica frente a frente: 2 sesiones por semana, eventual uso del diván. </li></ul>Psicoterapia de expresión
  33. 33. PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA INDIVIDUAL II <ul><li>Análisis de la fragilidad del yo. </li></ul><ul><li>Análisis de los mecanismos defensivos. </li></ul><ul><li>Objetivo: lograr una mayor independencia, mejorar la capacidad de frustración. </li></ul><ul><li>Técnica más flexible: sesión una vez por semana. </li></ul>Psicoterapia de apoyo
  34. 34. PARTE V <ul><li>FASES DE LA PSICOTERAPIA </li></ul>
  35. 35. FASES DE LA PSICOTERAPIA PSICOTERAPIA INDIVIDUAL FASE I 0 a 6 meses PACIENTE EN CRISIS PACIENTE ASINTOMÁTICO PACIENTE EN CRISIS FAMILIAR FASE III 9 a 24 meses FASE II 3 a 9 meses ATENCIÓN EN CRISIS PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA EXPRESIVA PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA EXPRESIVA PSICOTERAPIA EXPRESIVA PSICOTERAPIA FAMILIAR Dg. y Tto. Crisis PSICOTERAPIA DE APOYO PSICOTERAPIA EXPRESIVA PSICOTERAPIA FAMILIAR PSICOTERAPIA FAMILIAR
  36. 36. ÍNDICE DE CAMBIO EN PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO OBJETIVO DEL CAMBIO FASE II 1 - 12 meses FASE III 1-2 o 3 años FASE I 0 - 3 meses FASE IV 2 o 3 años - ? CONSECUENCIA < Síntomas (estados activos) < Autodestrucción < Impulsividad < Problemas Interpersonales desadaptativos < Proyección < Disociación – Reconocimiento de la ira < Evitación < Vacío > Amigos RELACIÓN TERAPÉUTICA <ul><li>Alianza contractual: </li></ul><ul><li>Objetivos y papeles acordados </li></ul><ul><li>Contradependencia </li></ul><ul><li>Alianza relacional: </li></ul><ul><li>Aprecia al terapeuta </li></ul><ul><li>Dependiente/ansioso </li></ul><ul><li>Alianza relacional: </li></ul><ul><li>Aprecia la terapia </li></ul><ul><li>Dependiente/positivo </li></ul><ul><li>Alianza de trabajo: </li></ul><ul><li>Ansiedad de separación </li></ul>Vínculo seguro PRINCIPALES ASPECTOS IMPLICADOS Acción, síntomas, temores Ira y negación de la ira Proyección Reconocimiento y tolerancia de los afectos Aceptación de la necesidad Proyección de la ira Atribuciones erróneas, asertividad Temor a la agresión Proyección de la ira Transferencia negativa Vuelta de la competencia Aspectos evolutivos: trauma, autoimagen Locus de control interno Gunderson JG: “Treatment of Borderline Personality Disorder”
  37. 37. ÍNDICE DE CAMBIO EN PSICOTERAPIAS A LARGO PLAZO ACTIVIDADES DEL TERAPEUTA FASE II 1 - 12 meses FASE III 1-2 o 3 años FASE I 0 - 3 meses FASE IV 2 o 3 años - ? CONSECUENCIA Interactivo, comprensivo, educa y clarifica Clarifica las respuestas desadaptativas a sentimientos (p. ej., frustración); valida y empatiza; desarrolla la formulación Identifica los conflictos y atribuciones erróneas; apoya las capacidades funcionales; conecta el presente con el pasado Interpreta conflictos y la transferencia; confronta la evitación No aplicable RESULTADO Al paciente le gusta el terapeuta y se compromete con él Capaz de mantener un papel social con mínimas exigencias Capaz de mantener relaciones con mínimas exigencias Capaz para la competencia, amistades Deja de presentar un trastorno límite de la personalidad Gunderson JG: “Treatment of Borderline Personality Disorder”
  38. 38. TERAPIA FAMILIAR DE ORIENTACIÓN ANALÍTICA <ul><li>La familia como sistema perpetúa el funcionamiento escindido típico de las estructuras limítrofes, que se pueden mostrar en el trabajo analítico familiar y resolver más rápidamente que en el trabajo individual. </li></ul><ul><li>La familia constituye una red social primaria, protectora de las conductas hétero y autoagrasivas. </li></ul>Objetivos centrales de esta intervención
  39. 39. TERAPIA FAMILIAR DE ORIENTACIÓN SISTÉMICA <ul><li>La familia como sistema perpetua conductas escindidas, si se señalan los roles parentales y las funciones que éstos tienen es posible que se diferencien más los miembros del sistema, impidiendo conductas simbióticas, regresivas e infantiles propias de las estructuras limítrofes. </li></ul><ul><li>La familia constituye una red social primaria protectora de las conductas hétero y autoagresivas de los pacientes limítrofes. </li></ul>Objetivos centrales de esta intervención
  40. 40. TIPOS DE INTERVENCIÓN FAMILIAR <ul><li>Terapia de Pareja (tipos de problemas) </li></ul><ul><ul><li>Criticismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Defensividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Desprecio </li></ul></ul><ul><ul><li>Indiferencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunciones sexuales </li></ul></ul><ul><ul><li>Diferenciación e Individuación </li></ul></ul><ul><ul><li>Apego </li></ul></ul><ul><ul><li>El uso del poder </li></ul></ul>
  41. 41. TIPOS DE INTERVENCIÓN FAMILIAR <ul><li>Terapia Vincular </li></ul><ul><ul><li>Enfoques que pretenden modificar la representación parental </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfoques que pretenden modificar la interacción </li></ul></ul><ul><li>Terapia Familiar (tipos de conflictos típicos) </li></ul><ul><ul><li>Desacuerdos parentales </li></ul></ul><ul><ul><li>Intenso apego a familias de origen </li></ul></ul><ul><ul><li>Traumas por muerte, separaciones, alcoholismo </li></ul></ul><ul><ul><li>Límites difusos entre padres e hijos </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de tolerancia de conflictos </li></ul></ul>
  42. 42. TIPOS DE PSICOTERAPIA Evidencias Científicas AUTOR N RESULTADOS TERAPIA T.P. Linehan (1991) 44 Borderline Dialéctica Conductual - Conductas de Autolesión y Hospitalización Stevenson (1992) 30 Borderline Psicoterapia Dinámica - Ausentismo laboral, de autolesiones y uso de servicios de salud Bateman y Fonagy (1999) 38 Borderline Dinámica y Hosp. Parcial - Autolesiones, Hospitalizaciones y Ansiedad
  43. 43. TIPOS DE PSICOTERAPIA Evidencias Científicas AUTOR N RESULTADOS TERAPIA T.P. Clarkin (2001) 22 M Borderline Psicoterapia Dinámica focalizada en la Transferencia - Intentos de Suicidio y Natalidad Winston (1994) 81 Borderline Psicoterapia Dinámica y Adaptativa Breve - Síntomas Diana y Ajuste Social Woody (1985) 110 Antisocial con adicción Consejería y Terapia expresiva o cognitivo conductual + Síntomas y Trabajo - Consumo y conducta ilegal
  44. 44. INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>A partir del estudio de momentos de cambio en terapias de distinta orientación teórica se ha llegado al establecimiento de indicadores genéricos de cambio basados en la Teoría del Cambio Subjetivo (Krause, 2005), construyéndose una lista de indicadores de cambio sucesivos (Krause, de la Parra, Arístegui, Dagnino, Tomicic, A., Valdes, N., Vilches, O., Echávarri, O., Ben-Dov, P., Reyes, L., Altimir, C., 2006). </li></ul><ul><li>Estos indicadores pueden ser empíricamente observados durante sesiones terapéuticas en curso. A continuación, se presentan dichos indicadores en orden jerárquico, desde cambios iniciales hacia cambios de períodos más avanzados de la terapia. </li></ul>Libro “Avances en Psicoterapia y Cambio Psíquico”, Cap. I - 2006
  45. 45. INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Aceptación de la existencia de un problema </li></ul><ul><li>Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda </li></ul><ul><li>Aceptación del terapeuta como un profesional competente </li></ul><ul><li>Expresión de esperanza (“remoralización” o expectativa de ser ayudado o de superar los problemas) </li></ul><ul><li>Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento, comportamientos y emociones habituales (“fisura”). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos, autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas </li></ul><ul><li>Expresión de la necesidad de cambio </li></ul><ul><li>Reconocimiento de la propia participación en los “problemas” </li></ul><ul><li>Descubrimiento de nuevos aspectos de sí mismo </li></ul><ul><li>Manifestación de un comportamiento o de una emoción nuevos </li></ul><ul><li>Aparición de sentimientos de competencia </li></ul>
  46. 46. INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Establecimiento de nuevas relaciones entre: </li></ul><ul><ul><li>aspectos propios (creencias, conductas, emociones, etc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) </li></ul></ul><ul><ul><li>aspectos propios y elementos biográficos </li></ul></ul><ul><li>Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas </li></ul><ul><li>Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros </li></ul><ul><li>Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y síntomas </li></ul><ul><li>Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografía </li></ul><ul><li>Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicológico </li></ul><ul><li>Reconocimiento de la ayuda recibida </li></ul><ul><li>Disminución de la asimetría </li></ul><ul><li>Construcción de una Teoría Subjetiva, biográficamente fundada, sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) </li></ul>
  47. 47. PARTE VI <ul><li>TERAPIAS VALIDADAS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMÍTROFES </li></ul>
  48. 48. TRATAMIENTOS MÁS IMPORTANTES VALIDADOS PARA T.P. LIMÍTROFE <ul><li>Dialectical Behavior Therapy (DBT) </li></ul><ul><ul><li>Terapia Conductual Dialéctica (Linehan) </li></ul></ul><ul><li>Mentalization Based Treatment (MBT) </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento Basado en la Mentalización (Fonagy & Bateman, 2006) </li></ul></ul><ul><li>Transference Focused Psychotherapy (TFP) </li></ul><ul><ul><li>Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (Kernberg y Clarkin) </li></ul></ul>
  49. 49. DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS., 2006 <ul><li>Fundamentos: </li></ul><ul><li>Construida y descrita por Marsha Linehan. </li></ul><ul><li>Revisa un número de rasgos clínicos tendiente a reducir la conducta suicida. </li></ul><ul><li>Seguimiento no tan intensivo. </li></ul><ul><li>Relativamente fácil de aprender y aplicar. </li></ul>
  50. 50. DIALECTICAL BEHAVIOR THERAPY (DBT) LINEHAN Y COLS., 2006 <ul><li>MECANISMOS DE ACCIÓN: </li></ul><ul><li>Déficit Central: quiebre de los sistemas cognitivo, conductual y emocional, cuando los pacientes sufren emociones intensas. </li></ul><ul><li>Cambio: Ayudar al paciente a integrar cambios de conductas en su vida, aún en la presencia de intensas emociones. </li></ul><ul><li>Estrategia: Instalar destrezas de conciencia plena (mindfulness), desarrollando acciones de trabajo no forzadas y esperanzadoras durante la exposición a la evocación de estímulos emocionales, bloqueando el escape y evitación disfuncional. </li></ul>
  51. 51. MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>Fundamentos: </li></ul><ul><li>Creada por Bateman y Fonagy. </li></ul><ul><li>Se desarrolla en el encuadre de un hospital de día. </li></ul><ul><li>Construida en el sistema de salud Británico. </li></ul><ul><li>Fácil de aprender en dos días de seminario. </li></ul><ul><li>Diseñada como base a todas las terapias para estos pacientes. </li></ul><ul><li>Su fundamento básico, es la teoría del apego. </li></ul>
  52. 52. MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>Supuestos Básicos de esta terapia. El descuido de estos pacientes, genera: </li></ul><ul><li>Una inadecuada capacidad para la representación de sus propios estados mentales y de los demás. </li></ul><ul><li>No se ha logrado establecer un segundo orden de representaciones que crea las bases para una regulación de los afectos y control de impulsos. </li></ul><ul><li>Sus cuatro sistemas representacionales: expectación de atributos interactivos de los cuidadores, representación de los eventos, memorias autobiográficas y comprensión de las características psicológicas de los otros, están alterados. </li></ul>
  53. 53. MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>Desde el punto de vista del paciente, la necesidad de externalizar los sentimientos a través de percibir la subjetividad del terapeuta, esta relación promueve la mentalización con una experiencia de apego seguro. </li></ul><ul><li>La interpretación de los hechos y sentimientos que hace un paciente borderline, los siente como irreales y esto conduce a sentimientos de desrealización, lo cual tiene que ser reconocida por el terapeuta para poder corregir esta interpretación y crear capacidad de mentalización. </li></ul>
  54. 54. MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>MECANISMOS DE ACCIÓN: </li></ul><ul><li>Déficit Central: Los individuos constitucionalmente vulnerables o expuestos a descuidos en sus relaciones tempranas, generan una experiencia emocional inadecuada cuando son reflejados por el cuidador. </li></ul><ul><li>Cambio: desarrollar partiendo de una capacidad debilitada o frágil para representar los afectos en un completo control de las capacidades de atención </li></ul><ul><li>Estrategia: siendo capaz de generar desde este desacople una capacidad para sintonizar con sus propios estados mentales, la comprensión de estados mentales de otros. </li></ul>
  55. 55. MENTALIZATION BASED TREATMENT (MBT) FONAGY <ul><li>ACCIONES TERAPÉUTICAS: </li></ul><ul><li>El foco de la terapia se centra en los estados mentales corrientes de los pacientes. </li></ul><ul><li>Se evita situaciones en los cuales el paciente habla sobre estados mentales en que el terapeuta no pueda sentir en realidad. </li></ul><ul><li>El terapeuta crea una relación en el cual los pensamientos y emociones pueden ser entrenados. </li></ul><ul><li>Las actuaciones no son interpretadas, pero entendidas en términos de la situación y los afectos experimentados inmediatamente antes de la actuación. </li></ul>
  56. 56. TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Tratamiento basado en la teoría de relaciones objetales de la Patología Borderline. </li></ul><ul><li>Tratamiento manualizado, basado en estos principios de intervención. </li></ul>
  57. 57. TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Supuestos Básicos y Mecanismos de Acción: </li></ul><ul><li>Las experiencias subjetivas y conductas son organizadas a partir de una estructura psíquica interna. </li></ul><ul><li>La estructura psíquica está compuesta por representaciones del sí mismo ligadas a un afecto. Esta es una unidad en las relaciones objetales. </li></ul><ul><li>La diada de la relación de objeto, se activa en la relación entre terapeuta y paciente, la TFP está enfocada en una intervención hacia un cambio gradual . </li></ul>
  58. 58. <ul><li>MECANISMOS DE ACCIÓN: </li></ul><ul><li>Déficit Central: Las relaciones objetales internalizadas están escindidas en partes buenas y malas, lo mismo que el Self. Estas partes se activan escindidamente en estados emocionales alterados y se transfieren al terapeuta durante el proceso terapéutico. </li></ul><ul><li>Cambio: Producir una integración paulatina de los objetos y del sí mismo de modo que no se escindan, y puedan mantenerse integrados a pesar de los altos montos de odio y agresión que estos pacientes presentan o que se les producen en la interacción con otros. </li></ul><ul><li>Estrategia: Interpretación de la transferencia sistemáticamente en el aquí-ahora. </li></ul>TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG
  59. 59. TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Técnicas de Tratamientos que aumentan la mentalización: </li></ul><ul><li>Asistencia del paciente en elaborar estados emocionales que pueden conducir a una actuación (acting-out). </li></ul><ul><li>Modela y estimula al paciente a pensar en sus estados mentales. </li></ul><ul><li>Estimula a empatizar y a establecer una diferencia, teniendo una apropiada representación de sí mismo. </li></ul>
  60. 60. TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Aspectos específicos que pueden aumentar </li></ul><ul><li>la mentalización: </li></ul><ul><li>Clarificación </li></ul><ul><ul><li>Estimula la auto exploración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Identifica diferentes perspectivas o puntos de vista. </li></ul></ul><ul><li>Confrontación </li></ul><ul><ul><li>Brinda autoreflexión. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trae a la conciencia un cúmulo de información e ilustra la naturaleza defensiva de ciertos estados mentales. </li></ul></ul>
  61. 61. TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>Aspectos específicos que pueden aumentar la mentalización: </li></ul><ul><li>Foco en la diada en la relación de objeto. </li></ul><ul><ul><li>Explora el estado mental de otros y de sí mismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>La naturaleza de estos estados mentales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduce la rigidez acerca del conocimiento de la mente de otras personas . </li></ul></ul><ul><li>Interpretación y motivación: </li></ul><ul><ul><li>Mentalización de la carga emocional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Toma conciencia de la naturaleza defensiva de ciertos estados mentales. </li></ul></ul>
  62. 62. TRANSFERENCE FOCUSED PSYCHOTHERAPY (TFP) CLARKIN Y KERNBERG <ul><li>La interpretación de la transferencia: </li></ul><ul><li>El tarapeuta oportunamente clarifica e interpreta la carga de afecto dominante en las asociaciones y en las actuaciones de los pacientes en el aquí y ahora de la transferencia. </li></ul><ul><li>Son hipotetizadas e integradas las representaciones polares de sí mismo y de otros. </li></ul>
  63. 63. PARTE VII <ul><li>CASOS CLINICOS </li></ul>
  64. 64. Dinámica de la Contratransferencia <ul><li>El relato del Dr. N. </li></ul><ul><li>Jenny, una mujer de 35 años, estaba muy angustiada cuando fue a atenderse con el Dr. N. La primera reacción de éste al verla en la sala de espera fue pensar que era la mujer más hermosa que había conocido. Cuando Jenny comenzó a contarle su trágica historia, el Dr. N. quedó conmovido. En un momento, Jenny detuvo su relato para decirle que se sentía muy atraída por él y preguntarle si no podían interrumpir la sesión para salir juntos. El Dr. N. le explicó que eso era imposible, ya habían iniciado una relación profesional y no había forma de hacer que el reloj volviera atrás. Decepcionada pero sin desanimarse, Jenny le contó que cuando era niña su madre la torturaba encerrándola en un armario. Luego pasó a narrarle en detalle la relación sexual incestuosa que había tenido con su padre entre los 5 y los 12 años. El relato de estos hechos horribles pero patéticos estremeció al Dr. N. A pesar de que los primeros años de Jenny estuvieron asediados por la adversidad, era una mujer inteligente, que había logrado ingresar a la facultad de medicina, aunque luego abandonó los estudios para trabajar como modelo. </li></ul><ul><li>A medida que el tratamiento avanzaba, la transferencia sexualizada de Jenny hacia el Dr. N. pareció disiparse. No obstante, al término de algunas sesiones ella tuvo ataques de angustia y en cinco o seis oportunidades se desmayó en la sala de espera. El Dr. N. estaba desconcertado. Jenny parecía deprimida y le comentó que toda la vida había tenido deseos de morirse. También tenía frecuentes disociaciones. En reiteradas oportunidades verbalizó la fantasía de matarse después de haberse separado de todas las personas próximas a ella. Tenía el pleno convencimiento de ser mala, sucia e irredimible . Sin embargo, le manifestó al Dr. N. que cuando estaba con él se sentía serena y que tenía sueños tranquilizadores en los que él aparecía. Pasaba muchas sesiones en silencio, que interrumpía en algún momento para decirle al Dr. N. que él debía adivinar lo que ella estaba pensando . </li></ul>Gabbard, G.O. “ Errores cometidos en el tratamiento psicoanalítico de pacientes suicidas”. CASO CLINICO GABBARD: DR. N
  65. 65. <ul><li>Jenny había llegado al consultorio del Dr. N. en una etapa muy especial de la vida de éste, quien había concluido su propio análisis un año antes de empezar a tratarla y en los meses anteriores a su llegada había sufrido otras pérdidas. Su hermana menor había muerto de cáncer, uno de sus amigos más íntimos perdió la vida en un accidente automovilístico y la novia del Dr. N. había roto con él y se había ido de la casa dos meses antes de que apareciera Jenny. Ese particular momento de su vida era muy difícil para él, y viendo las cosas en retrospectiva, me dijo, probablemente no tendría que haber tomado a una paciente como Jenny. Me aclaró que no estaba enamorado de ella pero que a menudo se sentía como un hermano mayor que debía protegerla y tenía el profundo anhelo de rescatarla de sí misma. Cuando ella le confesó que gracias a él había dejado de vivir para los demás, el Dr. N. pensó que estaban haciendo progresos. </li></ul><ul><li>Pero las cosas empeoraron. Cuando ya llevaba tres años de tratamiento, Jenny comenzó a permanecer callada sesiones enteras. A la postre, le manifestó al Dr. N. que iba a poner fin al tratamiento e iba a mudarse a otro sitio . Ante la insistencia del Dr. N. para que le contara algo más, le confesó que ya había dejado su empleo y que había vendido muchas preciadas pertenencias. Los sondeos del Dr. N. se intensificaron y finalmente Jenny le reveló que se había comprado un arma, anunciándole que la muerte sería para ella un alivio. El Dr. N. se desesperó. Comenzó a extenderle las sesiones de una a dos horas y a recibirla a última hora de la tarde, de modo tal que las sesiones terminaban de noche. Si le daba una sesión doble, de todos modos se la cobraba como una sesión corriente. </li></ul>
  66. 66. <ul><li>El Dr. N. estaba cada vez más inquieto. Temía que los impulsos letales de Jenny se agravaran a punto tal que no pudiera ser tratada en forma ambulatoria. Ella había probado ya varios antidepresivos sin éxito alguno . Él le sugirió que para salvarla del suicidio era preciso internarla; Jenny se negó y tampoco quiso que la viera otro profesional a modo de consulta . No obstante, el Dr. N. le solicitó una consulta personal a un analista muy experimentado y respetado de la ciudad. Tras escuchar el relato, este consultor coincidió con el Dr. N. en que era poco probable que la internación fuese útil, pues la desesperación de la paciente no se basaba en una depresión aguda que pudiera remediarse con internación. Por otra parte, Jenny era lo bastante desenvuelta como para evitar toda internación involuntaria; si lo que se requería era convencer a un juez para que la dejara en libertad, sería capaz de simular estar mucho más sana de lo que estaba. El consultor le aconsejó al Dr. N. seguir trabajando analíticamente sobre el deseo que tenía Jenny de morirse. </li></ul><ul><li>La paciente continuó insistiendo en que ella no padecía ninguna “depresión clínica”; más bien trató de hacerle entender al Dr. N. que ella era una persona horrible. El Dr. N., no recuperado del todo de las pérdidas recientes que había sufrido, se puso cada vez más frenético. Advirtió en él una “desesperante pasividad” y que empezaban a “confundírsele” las ideas. En cierto punto le dijo a Jenny que haría cualquier cosa con tal de impedir que ella se matase ; Jenny le contestó que lo único que podía ayudarla era que le permitiera pasar una noche con él en su casa. Agregó que de noche tenía insoportables pesadillas en las que era objeto de abusos físicos y sexuales, y que su único anhelo era poder dormir bien una vez en su vida. El Dr. N. se rehusó, diciéndole que dormir con una paciente era antiético. Como respuesta a esta explicación, Jenny le dirigió una fría mirada y le formuló esta pregunta : “¿Qué es más importante, mi vida o tus estúpidas normas éticas?”. Esta confrontación lo tomó al Dr. N. por sorpresa; después de tratar de razonar con Jenny durante varias semanas, finalmente accedió a que pasara una noche en su casa . Lo racionalizó diciéndose que tal vez esta medida radical era la única manera de salvarle la vida, y en lo personal no estaba en condiciones de soportar otra muerte. </li></ul>
  67. 67. <ul><li>La noche en que incurrió en esta transgresión de los límites profesionales, fijó como norma que durmieran en camas separadas y que no hubiese entre ambos ningún contacto sexual. La paciente aceptó, pero en determinado momento de la noche fue a su cuarto, se metió en su cama y con tono conmovido le pidió si podía abrazarla. Una cosa llevó a la otra y en definitiva tuvieron relaciones sexuales. En las propias palabras del Dr. N., “Ella me sedujo mientras yo pretendía convencerla de que no nos quitáramos los piyamas”. El Dr. N. sabía que esto podía provocar la ruina de su carrera profesional, pero seguía aferrado a la fantasía de salvarle la vida. </li></ul><ul><li>A la mañana siguiente, Jenny declaró que todo el tiempo había sabido que al final él se acostaría con ella. Tenía la certeza de que los hombres la encontraban irresistible. El Dr. N. replicó que lo que habían hecho estaba mal y que no volverían a verse. Ella le imploró que siguieran juntos, pero él insistió en que era imposible. </li></ul><ul><li>El Dr. N. me solicitó una consulta varias semanas después de este episodio, y me dijo que estaba atormentado por lo sucedido. Jenny le había dicho que para ella lo importante era que él la hubiese amado pese a todo cuanto sabía de ella. No obstante, el Dr. N. seguía torturado por la situación y comenzó a darse cuenta de que había en Jenny una veta maliciosa y sádica que él había pasado por alto. Me comentó que reparó en su sadismo cuando ella le contó de qué manera se había desembarazado de otros hombres que estaban locos por ella. Sin embargo, algo le había impedido ver al Dr. N. la agresión que Jenny le dirigía a él. </li></ul><ul><li>Me dijo que tenía enormes sentimientos de culpa porque, al concretar la fantasía transferencial acostándose con ella, repitió el trauma del incesto que Jenny había sufrido con su padre. El Dr. N. se percató de que Jenny volvía a poner en acto algo agresivo cuando iniciaron el coito. Él le preguntó cómo se cuidaba; sabía que se acostaba con tres hombres y supuso que tomaba anticonceptivos orales. Jenny le dijo que no podía tener hijos e insistió en que él eyaculase dentro de ella. El Dr. N. tuvo la fuerte sensación de que no le decía la verdad, porque ella no tenía motivos para pensar que era incapaz de tener hijos. De pronto tomó conciencia de que Jenny estaba tratando de hacerle dar un traspié. Retiró el miembro y lo invadió una oleada de náusea. Percibió que había cometido un serio error. En medio de su angustia, empero, se hizo a sí mismo este comentario revelador: “Pero al menos la salvé del suicidio”. </li></ul>
  68. 68. <ul><li>TRANSFERENCIA NEGATIVA: Esta se puede expresar en intensas demandas de amor hacia el terapeuta por ejemplo y por otro lado ideas suicidas si éste no accede a estas demandas (Gabbard). </li></ul><ul><ul><li>La transferencia erotizada de la paciente con esas intensas demandas de amor y la perversión de la transferencia, en el sentido de la extorsión suicida hace que el terapeuta actúe desesperadamente a las demandas amorosas que no satisfacen a la paciente y finalmente ésta actúa sus ideas suicidas. </li></ul></ul>DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA
  69. 69. <ul><li>REACCIÓN TERAPÉUTICA NEGATIVA: En el caso relatado podemos ver que a pesar que la paciente mejora en su estado mental, no tolera la envidia y el amor que el terapeuta le está entregando en su trabajo clínico, por lo que empeora y amenaza con suicidarse. </li></ul><ul><ul><li>“ Cuando ella le confesó que gracias a él había dejado de vivir para los demás, el Dr. N. pensó que estaban haciendo progresos”. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Pero las cosas empeoraron. Cuando ya llevaba tres años de tratamiento, Jenny comenzó a permanecer callada sesiones enteras. A la postre, le manifestó al Dr. N. que iba a poner fin al tratamiento e iba a mudarse a otro sitio”. </li></ul></ul><ul><ul><li>La envidia hacia el objeto de amor, es mayor que el amor que pueda sentir, lo ataca y lo castiga intentando matarse o abandonando el tratamiento. </li></ul></ul>DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA
  70. 70. <ul><li>ACTING OUT: la compra del arma puede interpretarse como una actuación de la paciente frente a sus crecientes demandas de amor no satisfechas, aquí actúa su odio que predomina sobre su amor, ya sea hacia el terapeuta o a sus objetos primarios. </li></ul><ul><ul><li>“ Ante la insistencia del Dr. N. para que le contara algo más, le confesó que ya había dejado su empleo y que había vendido muchas preciadas pertenencias. Los sondeos del Dr. N. se intensificaron y finalmente Jenny le reveló que se había comprado un arma, anunciándole que la muerte sería para ella un alivio. El Dr. N. se desesperó”. </li></ul></ul>DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA
  71. 71. <ul><li>IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: La paciente proyecta sus intensas demandas de amor al terapeuta y éste ve envuelto en esas demandas, accede a las mismas, pero la satisfacción no es suficiente y la paciente continúa en su cascada autoagresiva suicidal. </li></ul><ul><ul><li>“ En cierto punto le dijo a Jenny que haría cualquier cosa con tal de impedir que ella se matase; Jenny le contestó que lo único que podía ayudarla era que le permitiera pasar una noche con él en su casa. Agregó que de noche tenía insoportables pesadillas en las que era objeto de abusos físicos y sexuales, y que su único anhelo era poder dormir bien una vez en su vida”. </li></ul></ul>DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA
  72. 72. <ul><li>CONTRAIDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: La respuesta amorosa del terapeuta, puede entenderse como una contraidentificación, éste se sintió solo por su reciente separación, lo que le hizo identificarse con su paciente sola por múltiples separaciones, el accedió a sus demandas erotizadas en una contraidentificación proyectiva que es una respuesta parte de la identificación proyectiva de la paciente, mecanismo de defensa muy frecuente usado por los pacientes suicidales. </li></ul><ul><ul><li>“ El Dr. N. se rehusó, diciéndole que dormir con una paciente era antiético. Como respuesta a esta explicación, Jenny le dirigió una fría mirada y le formuló esta pregunta: “¿Qué es más importante, mi vida o tus estúpidas normas éticas?”. Esta confrontación lo tomó al Dr. N. por sorpresa; después de tratar de razonar con Jenny durante varias semanas, finalmente accedió a que pasara una noche en su casa. Lo racionalizó diciéndose que tal vez esta medida radical era la única manera de salvarle la vida, y en lo personal no estaba en condiciones de soportar otra muerte”. </li></ul></ul>DINAMICA DE LA CONTRATRANSFERENCIA
  73. 73. <ul><li>ODIO EN LA TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERNCIA: El odio ha sido claramente ejemplificado en los casos clínicos mencionados y también en el caso clínico de Gabbard y la tarea terapéutica es separar el odio del amor y con este último poder neutralizar el primero, si esta integración no ocurre, el paciente suicidal está en riesgo que actúe su odio sobre sí mismo. </li></ul>RESUMIENDO…
  74. 74. CASO “S” <ul><li>A continuación presentaré una serie de 4 sueños de una paciente en análisis, y aplicaré los indicadores de cambio a esos sueños, descritos por Krause. Su historia es la siguiente: </li></ul><ul><li>S, consulta a los 37 años de edad, hace 8 años, es una mujer atractiva, impresiona al contacto por su actitud infantil y desafiante a la vez. Su vestimenta resulta llamativa, con transparencias, escotes pronunciados y ropas ajustadas. Es profesional del área de la ingeniería, ha realizado estudios de post-grado, trabajaba en una empresa haciendo carrera en ella. Tenía significativos conflictos en las relaciones interpersonales. </li></ul><ul><li>El motivo de consulta dice relación con sentimientos de vacío, soledad, además decía sentirse desorientada respecto a su vida, presentaba ansiedad difusa, trastornos del sueño, abuso de fármacos, anorexia, pesaba 44 kilos, al momento de consultar llevaba 3 meses de amenorrea, “quería desaparecer”, conductas sexuales descuidadas con hombres mayores, robo esporádico de cosas insignificantes y conflictos interpersonales. </li></ul>(Dukes, I. Comunicación Personal, 2005). ANALISIS DE SUEÑOS E INDICADORES DE CAMBIO PSICQUICO
  75. 75. <ul><li>La paciente recibió un tratamiento de psicoterapia analítica 3 veces por semana. </li></ul><ul><li>Se casa, y ha tenido dos hijos (5 y 4 años), mejora su relación con sus padres y hermanos y en cuanto a la sintomatología impulsiva por la que consulta, disminuye. </li></ul><ul><li>Reinicia proceso terapéutico de análisis 3 veces por semana, a raíz de sentirse angustiada con el tema del “paso del tiempo”, teme a la vejez y muerte. Se queja de falta de deseo sexual. </li></ul>CASO “S”
  76. 76. ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO <ul><li>Sueño 1: “Caso S” </li></ul><ul><li>“ Soñé que iba caminando por un lugar en el campo después de pasar el arado, la tierra no pareja, un lugar como de basura pero sin basura… Lo que había eran charcos de sangre, como islotes, y estaban solo las colas de los pescados, restos de pescados destrozados y las colas. (Indicadores 1, 2 y 5) </li></ul><ul><li>Un lugar plano pero con los desniveles de la tierra, tierra resquebrajada porque hay grietas… y un poco de pasto por ahí porque hay humedad. (Indicadores 1, 2 y 5) </li></ul><ul><li>Era como un genocidio de pescados donde lo único que se distinguían mejor eran las colas.” (Indicadores 1, 2 y 5) </li></ul>(Dukes, I. 2005)
  77. 77. INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Aceptación de la existencia de un problema </li></ul><ul><li>Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de ayuda </li></ul><ul><li>Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento, comportamientos y emociones habituales (“fisura”). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos, autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas </li></ul>
  78. 78. ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO <ul><li>Sueño 2: </li></ul><ul><li>“ Estaba sobre un puente en un río con una caña de pescar, pasaban unos peces enormes super grandes, y yo sólo pescaba muertos, no descompuestos… (indicadores 5, 6 y 7). </li></ul><ul><li>Pero pescaba uno tras otro y todos muertos. Y yo decía por qué me salen así, yo quiero los normales, si ahí van vivos por qué a mi me salen muertos (indicadores 5, 6 y 7). </li></ul><ul><li>Me sentía paralizada y perpleja en el sueño… sentía un cansancio tan grande.” (indicador 7 y 9) </li></ul>(Dukes, I. 2005)
  79. 79. INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento, comportamientos y emociones habituales (“fisura”). Puede implicar reconocimiento de problemas antes no vistos, autocrítica y/o redefinición de expectativas y metas terapéuticas </li></ul><ul><li>Expresión de la necesidad de cambio </li></ul><ul><li>Reconocimiento de la propia participación en los “problemas” </li></ul><ul><li>Manifestación de un comportamiento o de una emoción nuevos </li></ul>
  80. 80. ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO <ul><li>Sueño 3 </li></ul><ul><li>“ Yo aparecía en un lugar de otro tiempo como si me hubiera metido en una novela antes de los sesenta (indicadores 5, 7, 8, 14, 15 y 19). </li></ul><ul><li>Y yo adoptaba una niñita que tenía tus ojos, pero yo en el sueño pensaba que demás pasaba por hija mía (indicadores 3, 4, 7, 11 y 17). </li></ul><ul><li>En un minuto yo estaba en la cocina y había un pescado grande y lo tenía que limpiar…sentía que no me gustaba limpiarlo, me daba nauseas pero que tenía que hacerlo porque era para alimentar a mi hija (indicador 10). </li></ul><ul><li>Miraba el pescado un rato que se me hacía muy largo, me decidía, lo tomaba lo abría y lo limpiaba y veía que me quedaba limpio.” </li></ul>(Dukes, I. 2005)
  81. 81. INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Aparición de sentimientos de competencia </li></ul><ul><li>Establecimiento de nuevas relaciones entre: </li></ul><ul><ul><ul><li>aspectos propios (creencias, conductas, emociones, etc.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>aspectos propios y elementos biográficos </li></ul></ul></ul><ul><li>Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y síntomas </li></ul><ul><li>Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografía </li></ul><ul><li>Reconocimiento de la ayuda recibida </li></ul><ul><li>Construcción de una Teoría Subjetiva, biográficamente fundada, sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) </li></ul>
  82. 82. ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO <ul><li>Sueño 4: </li></ul><ul><li>“ Anoche tuve un sueño, en el sueño me perseguían (para variar), me perseguían y yo tenía que escapar de personas… y me tenía que esconder, yo iba de allá para acá, y me tenía que escapar de gente que me quería destruir, hacer mal... parece que eran varios los que me perseguían pero se iba reduciendo hasta ser uno . (indicadores 1, 2 y 4) </li></ul><ul><li>Hasta que llega un minuto en que llego a un ascensor y como que me metía a un área prohibida y ahí sentía que me podía salvar, pero no sé por qué llegaba a esa área. Entonces entraba al ascensor (era el de la consulta) y me conectaba con una persona que estaba de espaldas apretando el botón del ascensor, que se supone que era yo, pero cuando se daba vuelta esa persona era yo pero con tu cara, y era como llegar a puerto. (indicadores 4, 7, 8, 13 y 17) </li></ul><ul><li>Vestía un mameluco de trabajo y con un gorrito con los que escenifican a los maestros, esos de papel de diario escrito, como de maestro. Y esa persona era tranquila, era yo pero cuando se da vuelta y me mira, tenía tu cara . (indicadores 11, 12, 16 y 18) </li></ul>
  83. 83. <ul><li>Continuación sueño 4: </li></ul><ul><li>El mameluco era definitivamente de trabajo, de esos trabajos como de moldear, de hacer cosas con las manos. Era limpio y humilde a la vez, sin pretensiones, algo sencillo . </li></ul><ul><li>Me gusta pensar en el gorro hecho a mano, como esos cucuruchos de diario que se pone en la cabeza… intelecto pero trabajado en un papel común y corriente, lo diario, lo cotidiano, eso que circula por la vida, vive gente, mueren, pasan cosas… Me parece una metáfora bonita de lo que pasa aquí.” (indicadores 10, 11, 14, 17, 18 y 19) </li></ul>ANALISIS DE CUATRO SUEÑOS EN UN PROCESO ANALÍTICO
  84. 84. INDICADORES DE CAMBIO ( Mariane Krause, Paula Dagnino 2006 ) <ul><li>Establecimiento de nuevas relaciones entre: </li></ul><ul><ul><ul><li>aspectos propios (creencias, conductas, emociones, etc.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>aspectos propios y del entorno (personas o sucesos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>aspectos propios y elementos biográficos </li></ul></ul></ul><ul><li>Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas </li></ul><ul><li>Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u otros </li></ul><ul><li>Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la interconexión de aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y síntomas </li></ul><ul><li>Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado psicológico </li></ul><ul><li>Reconocimiento de la ayuda recibida </li></ul><ul><li>Disminución de la asimetría </li></ul><ul><li>Construcción de una Teoría Subjetiva, biográficamente fundada, sobre sí mismo y la relación con el entorno (indicador “global”) </li></ul>
  85. 85. CASO CLÍNICO F <ul><li>F. de 33 años ingeniero experto en finanzas, ejecutivo bancario. Separado, 1 hija, tiene una 2a pareja puertas afuera. Vive con sus padres. </li></ul><ul><li>Motivo de consulta: sus padres se alarman por mal trato a su pareja actual y solicitan asesoría que él acepta. </li></ul><ul><li>Se inicia una relación psicoterapéutica en que el ocultamiento de síntomas y conductas agresivas y adictivas erá lo más central y venia a tratamiento para ocultar sus síntomas. </li></ul><ul><li>Los síntomas persecutorios, la irritabilidad y las oscilaciones del ánimo llaman la atención, además de algunas conducta paranoide en torno a la droga y el trabajo, lo que hicieron sospechar su consumo. </li></ul>Anamnesis
  86. 86. CASO CLÍNICO F <ul><li>En el transcurso de la psicoterapia se descubre una adicción a cocaína y un endeudamiento patológico que no pudo manejar personalmente. Con autorización del paciente se abrió el caso a su pareja, hermano y padres con el fin de hacer una red de protección y un análisis financiero que permitiera su estabilización. </li></ul>Anamnesis
  87. 87. CASO CLÍNICO 1 <ul><li>Eje I Abuso de Cocaína, marihuana y alcohol </li></ul><ul><ul><li>Síndrome de descontrol de impulsos </li></ul></ul><ul><ul><li>Obs. De desorden del ánimo </li></ul></ul><ul><li>Eje II Personalidad narcisista e inestable </li></ul><ul><li>Eje III Obesidad </li></ul><ul><li>Eje IV Disfunción familiar </li></ul><ul><ul><li>Padres sobreprotectores con tendencia a la infantilización de los hijos </li></ul></ul><ul><ul><li>Endeudamiento patológico por compras compulsivas </li></ul></ul><ul><li>Antipsicótico: Olanzapina 5 - 10 mg, por paranoidismo </li></ul><ul><li>Estabilizadores: Carbonato de Litio 900 mg y Carbamazepina 800 mg, impulsividad y ánimo oscilante </li></ul><ul><li>Antidepresivos: Raboxetina 4 mg, en momentos de depresión </li></ul>Diagnóstico Multiaxial Tratamiento Farmacológico
  88. 88. CASO CLÍNICO 1 <ul><li>Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas y ocultadas a todos los miembros de la familia y al terapeuta. Al construir su historia real el ha podido conocer su patología de personalidad, que lo llevaba a tener conductas autodestructivas y heteroagrasivas. </li></ul><ul><li>Al mostrarle como operaba en si la culpa persecutoria que lo llevaba a comprar regalos sin importar el endeudamiento para reparar maniacamente las agresiones a la familia. </li></ul><ul><li>Al mostrar la impulsividad, rasgos paranoides, narcisistas y las oscilaciones del ánimo ha logrado aceptar adecuadamente el tratamiento farmacológico y adecuarse en sus relaciones familiares de un modo más considerado. </li></ul>Tratamiento Psicoterapéutico
  89. 89. CASO CLÍNICO 1 <ul><li>En su nivel inconsciente se puede observar a través del siguiente sueño como ha tomado conocimiento de grave patología: relata que tenía una diarrea incontrolable que lo llevaba a defecarse en distintos lugares y que no podía ocultar el olor a heces ante su familia, compañeros de trabajo y su terapeuta y esto lo vivía con gran angustia y pesar. En sus asociaciones lo relacionó con su adicción a la cocaína y su terapeuta le agrego que también podría relacionarse con las agresiones. “se cagaba en todos”. </li></ul><ul><li>Logra reconocer sus rasgos narcisistas, retraídos e impulsivos. Reconocerlos en otros miembros de su familia y en sí mismo, le ha permitido contactarse mejor con sus familiares. </li></ul>Tratamiento Psicoterapéutico
  90. 90. CASO CLÍNICO 1 <ul><li>El incluir a la familia más cercana de F. al tratamiento ha sido fundamental para protegerlo de sus graves conductas auto y heteroagresivas. </li></ul><ul><li>Ha logrado resolver las partes escisindidas de F. que manifestaba con los distintos miembros de la familia indisponiéndolos entre sí al crear distintas versiones de los hechos. </li></ul><ul><li>A pesar de ser experto en finanzas, el análisis con su padre, hermano y terapeuta ha logrado renegociar sus deudas y hacerlas viables de modo de no perjudicarse aún más sus antecedentes económicos. </li></ul><ul><li>Su familia ha sido un útil coterapeuta al pesquisar los abastecedores de cocaína y ha tenido que hablar personalmente con ellos para poderlos informar del tratamiento y de las complicaciones de F. </li></ul>Tratamiento psicoterapéutico familiar
  91. 91. CASO CLINICO M <ul><li>M. de 27 años me fue traída en interconsulta por su psicoterapeuta, ya que esta paciente tenía una intensa ideación suicida que contratransferencialmente agotaba a su psicoterapeuta, conductas automutilatorias reiteradas, que agotaban a su madre y hermana, que eran su única familia. </li></ul><ul><li>Tenía diagnóstico de EQZ, del cual su psicoterapeuta dudaba, dado que tenía períodos de un ajuste conductual adecuado y una propositividad vital poco habitual en pacientes EQZ. Los síntomas psicóticos consistían en reiteradas alucinaciones auditivas que le ordenaban autoagredirse y algunos contenidos persecutorios vagos. </li></ul>
  92. 92. CASO CLINICO 2 <ul><li>INTERVENCIÓN DIAGNÓSTICA Y PSICOTERAPEUTICA </li></ul><ul><li>Hice varias entrevistas diagnósticas, en las cuales participó su psicoterapeuta y su familia. </li></ul><ul><li>M. había empezado su cuadro clínico psicótico mientras estudiaba una carrera universitaria, empezó a presentar intensos miedos, ideas paranoideas respecto a sus capacidades e ideas suicidas y alucinaciones que le ordenaban estos mismos actos. </li></ul><ul><li>Dentro de los antecedentes relevantes que obtuve de la historia encontré que su padre había abusado de ella en la infancia, durante varios años, de los 7 a los 11 aproximadamente, mientras su madre había abandonado el hogar por VIF grave, de modo que ella se transformo en la dueña de casa, quien además cuidaba de su hermana. </li></ul>
  93. 93. CASO CLINICO 2 <ul><li>La situación de abuso no fue tan traumática, en el período en que ésta ocurría, sin embargo cuando empezó a tener actividad sexual con su pololo, ésta situación reprodujo el abuso, y empezaron a tener alucinaciones auditivas, que le ordenaban matarse. </li></ul><ul><li>Le pregunte a quién se parecían estas voces, y ellas las relacionó fácilmente con el padre, que la amenazaban con matarla a ella, a la madre y a la hermana, si ella denunciaba el abuso. </li></ul><ul><li>En otro momento también entro en la duda que las voces podrían ser de ella, que se auto indicaban matarse, a propósito de la culpa edípica que se había instalado porque ella en algún sentido se sentía gratificada, en algunos momentos del abuso, y en el rol de dueña de casa. </li></ul>
  94. 94. PRONOSTICO
  95. 95. Figura 1. Tiempo y estabilidad del logro de la remisión y recuperación del desorden límite de la personalidad La Remisión se define como la disminución de algunos de los criterios de DSM-III-R, recolectados a través de la entrevista diagnostica, para los trastornos de personalidad border line, por al menos 2 años. Remisión sostenida es la ausencia de síntomas por un período de 4 años. Se entiende como recuperación la desaparición de síntomas, y el buen ajunte social y buen desempeño labora o vocacional 2 años de seguimiento 4 años de seguimiento 6 años de seguimiento 8 años de seguimiento 10 años de seguimiento Remisión Remisión Sostenida Recuperación Mary C. Zanarini, Ed.D., Frances R. Frankenburg, M.D., D. Bradford Reich, M.D., Garrett Fitzmaurice, Sc.D. Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010; 167:663–667)
  96. 96. Figura 2: Tiempo de recurrencia, pérdida de la remisión sostenida y pérdida de la recuperación en trastorno limítrofe de la personalidad 2 años 4 años 6 años 8 años La recurrencia se define como la aparición de los síntomas, después de 2 años de estar sin ellos. La pérdida de una remisión sostenida se define como la aparición de los síntomas después de haber estado sin ellos por 4 años. Pérdida de la recuperación se define como la pérdida de uno o más de los tres elemento de la recuperación. (la desaparición de síntomas, el buen ajunte social y el buen desempeño labora o vocacional.) Pérdida de la remisión Sostenida Tiempo de Recurrencia Pérdida de la Recuperación Mary C. Zanarini, Ed.D., Frances R. Frankenburg, M.D., D. Bradford Reich, M.D., Garrett Fitzmaurice, Sc.D. Time to Attainment of Recovery From Borderline Personality Disorder and Stability of Recovery: A 10-year Prospective Follow-Up Study (Am J Psychiatry 2010; 167:663–667)
  97. 97. PARTE VIII <ul><li>CONCLUSIONES </li></ul>
  98. 98. CONCLUSIONES <ul><li>Las personas afectadas de Trastorno de Personalidad sufren o hacen sufrir a otros. Pueden hacerse daño o dañar a otros. Su vida suele deteriorarse. </li></ul><ul><li>Pueden convertirse en padres que replican sus conductas patológicas en sus hijos, convirtiéndose en modelos disfuncionales de aprendizaje. </li></ul><ul><li>Son trastornos que pueden ser tratados, adaptables e incluso parcialmente curables, dada la positiva evolución de las técnicas psicoterapéuticas, y la aparición de tratamientos biológicos y farmacológicos que han demostrado su eficacia. </li></ul>
  99. 99. CONCLUSIONES <ul><li>Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica </li></ul><ul><li>Estos pacientes son desorganizados, confusos y manipuladores, por lo tanto, es imprescindible establecer pautas claras para el tratamiento y la interacción. </li></ul><ul><li>Estos pacientes son dispersos y ansiosos, y padecen toda una forma de funcionar, tienen un estilo problemático; por lo tanto no hay que esperar que el paciente defina claramente un problema y determine lo que quiere cambiar. Es tarea del terapeuta ayudarlos a definir su problemática o construir con ellos un motivo de consulta </li></ul><ul><li>Plantean fuertes demandas y esperan que los otros les resuelvan las cosas. Por lo tanto, hay que establecer una relación en la que la responsabilidad es del paciente, aunque compartida con el terapeuta . </li></ul>
  100. 100. CONCLUSIONES <ul><li>Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica </li></ul><ul><li>Es útil predecir “caminos difíciles y complejos” para no crear falsas expectativas y para adelantarse a la masiva idealización que suelen hacer estos pacientes. </li></ul><ul><li>Mostrarle al paciente que este marcará el camino y nos mostrará por donde hay que avanzar, es un modo de ayudarlo a construir y valorar su propio criterio, frecuentemente puesto en tela de juicio. Así, el terapeuta se corre del rol que inducen estos pacientes: al ser exhortados permanentemente a consultar, quedan ubicados en una posición tal, que el otro siempre sabe más que ellos. </li></ul><ul><li>Cuando el paciente viene con una historia de tratamientos anteriores fallidos, es útil valorar sus esfuerzos por insistir en hacer terapia y confiar en el terapeuta, porque sus fracaso anteriores refuerzan lo que les sucede habitualmente en sus vínculos interpersonales, deteriorándose aun más su autoestima ya deteriorada. </li></ul>
  101. 101. CONCLUSIONES <ul><li>Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica </li></ul><ul><li>Estos pacientes inducen sentimientos intensos y a que los otros compartan su visión negativa de ellos mismos. Una forma de protegerse de estas inducciones es ir trabajando mentalmente diferentes visiones del paciente y su situación. Si logramos construir una visión más positiva de este, probablemente lograremos controlar la inducción a nivel emocional. </li></ul><ul><li>Para romper el circuito de rechazo que generan estos pacientes, se pueden reformular algunas actitudes como esfuerzo de adaptación, en lugar de ser conductas extravagantes, caprichosas o manipuladoras. </li></ul><ul><li>El sacar a la luz las distintas formas de no colaboración en terapia o resistencias del paciente, nos puede dar una oportunidad para explorar creencias y actitudes, ya que estas mismas dificultan la terapia y la consecución de metas vitales. </li></ul>
  102. 102. CONCLUSIONES <ul><li>Aspectos básicos para regular la interacción terapéutica </li></ul><ul><li>Es importante que el terapeuta cuente con un trabajo previo de psicoterapia o análisis, que le permita escuchar al paciente y soportar la transferencia que éste deposita en el transcurso del tratamiento. También es importante la supervisión de los casos. </li></ul><ul><li>En un primer momento las intervenciones están orientadas a alojar al paciente para permitirle que despliegue en el espacio psicoterapéutico sus fantasías, creencias, representaciones y emociones. </li></ul><ul><li>Dentro del manejo transferencial y del tratamiento es importante que el paciente no reciba de parte del terapeuta una confirmación en cuanto al lugar donde espera ser reconocido (ej. paciente que señala ser siempre abandonado, termina provocando que lo abandonen). </li></ul>
  103. 103. CONCLUSIONES <ul><li>Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a estrategias también complejas que deben integrar el diagnóstico multiaxial con intervenciones terapéuticas multimodales. </li></ul><ul><li>La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena, agotamiento, sobreprotección, etc.) que generan estos pacientes es imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedarían interrumpidas por las reacciones terapéuticas negativas frecuentes en estos casos. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relación del paciente con ambos terapeutas. </li></ul><ul><li>Disminuye la sobrecarga de un terapeuta </li></ul><ul><li>Permite acortar los plazos de tratamiento </li></ul>Ventajas del tratamiento multimodal
  104. 104. CONCLUSIONES <ul><li>Si abordáramos con un criterio sindromático un cuadro clínico podríamos hacer el diagnóstico de fobia o de histeria y tratarlos con psicoterapia o farmacoterapia. </li></ul><ul><li>Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria en otros momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal. </li></ul><ul><li>Por lo tanto, el abordaje estructural con una psicoterapia centrada en la transferencia, permite estar prevenidos para continuar una intervención que modifique parcialmente la estructura productora de síntomas. </li></ul><ul><li>Muchas veces estas estructuras son inabordables psicológicamente, sin antes hacer una aproximación farmacológica que posibilite el acceso psicoterapéutico. </li></ul><ul><li>Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal tiene más posibilidades de no agotarse en el intento psicoterapéutico que si dispone de un solo modelo estratégico de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad terapéutica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques terapéuticos propuestos en el momento oportuno del tratamiento. </li></ul>Ventajas
  105. 105. CONCLUSIONES <ul><li>En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como privado de equipos terapéuticos multimodales. </li></ul><ul><li>En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de una intervención como la propuesta. Sin embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento revierte esta desventaja. </li></ul><ul><li>En el ámbito público, considero factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en práctica adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja porque está preparando nuevos terapeutas para una patología prevalente en nuestro país. </li></ul><ul><li>El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos los policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados </li></ul>Factibilidad de implementación
  106. 106. <ul><li>El Desorden de Personalidad es una alteración crónica y multidimencional. Ninguna medicación es efectiva para tratar la multiplicidad de síntomas. El efecto de los tratamientos es modesto y lo habitual es la presencia de síntomas residuales. </li></ul><ul><li>Es necesario investigar la relación entre los trastornos de personalidad y los diversos trastornos del eje I, su influencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento farmacológico y psicoterapéutico. </li></ul>CONCLUSIONES
  107. 107. <ul><li>La Psicosis intercurrente en el curso de un tratamiento psicoterepéutico suele ser una complicación seria que genera mucha ansiedad tanto en el terapeuta como en el paciente, requiere de un manejo experto para su resolución que incluye interpretaciones adecuadas, uso de antipsicóticos, eventualmente hospitalización y un adecuado manejo familiar, además de supervisión del caso. Aquí se pone en práctica la capacidad técnica de un terapeuta en este tipo de trastorno. </li></ul><ul><li>Síntomas de tipo psicótico son frecuentes en los trastornos de personalidad, especialmente en los trastornos esquizotípico, límite y paranoide. </li></ul><ul><li>La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes </li></ul><ul><li>Los síntomas psicóticos y las disfunciones cognitivas pueden estar reflejando una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica </li></ul>CONCLUSIONES Psicosis Intercurrente
  108. 108. <ul><li>Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas , han demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía. </li></ul><ul><li>Los antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para estas patologías, ya que éstos tienen efectos en los síntomas psicóticos y además en otros síntomas como el aislamiento, la depresividad, el descontrol de impulsos y las ansiedades intensas o psicóticas, que son frecuentes en estos pacientes. </li></ul><ul><li>Se requieren más estudios controlados para determinar la real utilidad de estos tratamientos, la especificidad de cada uno de ellos y corroborar la experiencia empírica que estas nuevas moléculas están demostrando. </li></ul>CONCLUSIONES Psicosis Intercurrente
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