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    • 1. CLASIFICACIONES DE PERSONALIDAD, TDP LIMITROFE Y ORGANIZACIÓN LIMÍTROFE DE PERSONALIDAD Dr. Raúl Riquelme Véjar Psiquiatra Psicoanalista, Instituto Psiquiátrico Servicio de Urgencia, Profesor de Psicopatología y Psiquiatría U. de Chile, UNAB, UDD y UST. Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en Psiquiatría julio de 2010
    • 2. INTRODUCCIÓN <ul><li>En esta presentación revisaré la etiología de los DP. </li></ul><ul><li>Se analizarán brevemente cuatro clasificaciones de los Trastornos de Personalidad: DSM-III y IVTR, Millon (1) , CIE-10 y Kernberg. </li></ul><ul><li>Abordaré los conceptos de Trastorno de Personalidad Limítrofe (DSM-IV-TR 2003), Personalidad Inestable Emocional (CIE-10 1993) y de Estructura u Organización Limítrofe de Personalidad (Kernberg, 1967) (2) . </li></ul><ul><li>La revisión de estas clasificaciones da una visión más amplia e incluye de manera más completa la forma de presentación de los cuadros clínicos, basarse en una sola clasificación limita las posibilidades diagnósticas y terapéuticas. </li></ul><ul><li>La integración de los criterios dimensionales y categoriales nos da más flexibilidad en el entendimiento de los rasgos de carácter y permiten entender que las personas nos movemos en un continium, en un determinado rasgo o dimensión y que la diferencianción categorial se produce por la acentuación y por con siguiente patologización de ese rasgo o dimensión, ya sea por exceso o por defecto. </li></ul><ul><li>Revisaremos también aspectos epidemiológicos. </li></ul>(2) Kernberg, Otto. 1967 Border Line Personality Organization. J. Am. Psichoanality. Assoc. Vo. 15, págs. 641-685 (1) Millon, T. 1998. Trastornos de la Personalidad, más allá del DSM-IV. Barcelona: Mansson
    • 3. PLAN DE LA PRESENTACIÓN <ul><li>Etiología </li></ul><ul><li>Clasificaciones: </li></ul><ul><ul><li>DSM III y DSM IVTR </li></ul></ul><ul><ul><li>Millon </li></ul></ul><ul><ul><li>CIE-10 </li></ul></ul><ul><ul><li>Kernberg </li></ul></ul><ul><li>Conceptos de Trastornos de Personalidad Limítrofe, Personalidad Inestable Emocional. </li></ul><ul><li>Concepto de Estructura y/o Organización Limítrofe de Personalidad y su diferenciación con las Estructuras Neuróticas y Psicóticas. </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Caso Cínico </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
    • 4. ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
    • 5. ASPECTOS GENÉTICOS <ul><li>Se ha observado una predisposición genética: algunos T. de P. son más prevalentes en gemelos mono cigotos que en gemelos dicigóticos. </li></ul><ul><li>El clúster A que agrupa a los DP: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico puede: tiene una relación genética con Esquizofrenia, se presentan en la fase prodrómica de la Esquizofrenia. </li></ul><ul><li>Entre familiares de pacientes esquizofrénicos son mas probables D.de P. esquizoide y paranoide. </li></ul>
    • 6. FACTORES DE LA INFANCIA <ul><li>Un aumento de la prevalencia en la infancia de disfunciones del S.N.C. (injuria en la cabeza) se han reportado en T. de P. Antisocial y Limítrofe. </li></ul><ul><li>Niños con DAHD tienen mayor riesgo de desarrollar T. P. Antisocial. </li></ul><ul><li>Mujeres con historia de abuso sexual tienen más riesgo de desarrollar T.P. Borderline. </li></ul>
    • 7. HALLAZGOS ENDOCRINOLÓGICOS <ul><li>Rasgos impulsivos en personas con T. de P. Antisocial pueden presentar altos niveles de testosterona. </li></ul><ul><li>Disfunciones tiroideas son frecuentes en personas con T. de P. Borderline. </li></ul>
    • 8. HALLAZGOS NEUROLÓGICOS <ul><li>Movimientos oculares de seguimiento lentos en pacientes con desorden de personalidad esquizotípico.( también se ha observado en Esquizofrenia). </li></ul><ul><li>Aumento de activación de ondas lentas en el EEG. en personas con T. de P. Antisocial y Borderline </li></ul>
    • 9. HALLAZGOS EN NEUROTRANSMISORES <ul><li>Los cambios en los niveles de Serotonina pueden influir en los rasgos de personalidad, en depresión, impulsividad y agresividad. </li></ul><ul><li>Bajos niveles de Serotonina pueden predisponer a D. P. Borderline. </li></ul>
    • 10. SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
    • 11. HALLAZGOS PSICODINÁMICOS Y PSICOLÓGICOS <ul><li>Los pacientes están fijados en una de las etapas psicológicas del desarrollo (con la consiguiente detención de la maduración) </li></ul><ul><ul><li>La fijación en la etapa oral predispone personas con rasgos pasivos y dependientes. </li></ul></ul><ul><ul><li>La fijación en la etapa anal predispone personas que son obstinadas, rígidas y compulsivas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las fallas en la etapa de la separación individuación conduce al desorden de personalidad borderline. </li></ul></ul>
    • 12. MECANISMOS DE DEFENSA <ul><li>Los mecanismos de defensa : son procesos inconscientes utilizados para reducir la ansiedad asociada con deseos y necesidades instintivas insatisfechas. </li></ul><ul><li>Mecanismos de defensa patológicos son: </li></ul><ul><ul><li>Fantasía: Creaciones imaginarias son frecuentes en pacientes esquizoides. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disociación: Afectos desagradables son remplazados por otros placenteros, característico de la personalidad histriónica. </li></ul></ul>
    • 13. MECANISMOS DE DEFENSA (CONT.) <ul><ul><li>Aislamiento: característico de las personas ordenadas y controladoras quienes son poco afectuosos, típico de la personalidad obsesivo compulsivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proyección: Desconocimiento de los sentimientos y atribución a otros, característicos de las personalidades borderline, paranoide y esquizoide. </li></ul></ul><ul><ul><li>Identificación proyectiva: Aspectos del si mismo son proyectados dentro de otra persona. El proyector trata de forzar a la otra persona a identificarse con lo que ha sido proyectado, como resultado el receptor de la proyección y el que proyecta sienten una sensación de unidad. Característico de los borderline. </li></ul></ul>
    • 14. MECANISMOS DE DEFENSA (CONT.) <ul><ul><ul><li>Mecanismo Pasivo- Agresivo : Rabia hacia otros que es actuada hacia afuera pasivamente. Característico de la personalidad pasivo-agresiva y de la esquizoide. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>“ Acting out” (Actuación): Despliega emociones inhibidas previamente, las cuales se actúan más que se hablan. Característico de los borderline, los antisociales y narcisistas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Regresión: Huyen de las responsabilidades adultas asumiendo un estado más joven o infantil. Característico de los borderline, de la personalidad histriónica-infantil, dependiente y evitativa. </li></ul></ul></ul>
    • 15. MECANISMOS DE DEFENSA (CONT.) <ul><ul><li>Formación reactiva: Desarrollo de actitudes y conductas inconscientes que se oponen a deseos e impulsos reprimidos e inaceptables (por ejemplo una estricta moralidad es una formación reactiva usada por individuos que esconden sus fuertes deseos sexuales). Característico de las personalidades obsesivas e histriónicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Negación: Niegan la existencia de pensamientos dolorosos. </li></ul></ul>
    • 16. MECANISMOS DE DEFENSA (CONT.) <ul><ul><li>Conversión: represión de conflictos emocionales convirtiéndolos en síntomas físicos que no tienen una base orgánica. </li></ul></ul><ul><ul><li>“ Splitting” (escisión ): Un objeto o persona es vivenciada como totalmente buena o totalmente mala alternativamente. Alternando entre estos dos extremos. Característico de personalidad borderline. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desplazamiento : acciones exteriores que tienden a negar sentimientos y pensamientos inaceptables, por ejemplo una persona que se lava las manos repetidamente porque siente culpa por la masturbación. </li></ul></ul>
    • 17. MECANISMOS DE DEFENSA (CONT) <ul><li>Mecanismos de defensa altos: </li></ul><ul><ul><li>Anticipación : Adelantarse a los hechos que ocurrirán en el futuro planteando respuestas o soluciones realistas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Afiliación: buscar en otros apoyo emocional o ayuda física. </li></ul></ul><ul><ul><li>Altruismo : Realizar buenas acciones hacia otros olvidándose de sus propios miedos y satisfacciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Humor : Hacer notar los aspectos irónicos y divertidos de un hecho, en vez de destacar lo desagradable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sublimación : Hacer cosas de carácter artístico o intelectual transformando aspectos dolorosos de si mismo. </li></ul></ul>
    • 18. TRASTORNO DE PERSONALIDAD BORDERLINE: HALLAZGOS ETIOLÓGICOS <ul><ul><li>Consideraciones históricas </li></ul></ul><ul><ul><li>El termino Borderline refleja una categorización de los pacientes quienes se sienten entre la neurosis (excesiva ansiedad) y la psicosis (posible esquizofrenia). </li></ul></ul><ul><li>Consideraciones biológicas </li></ul><ul><ul><li>Los desordenes del ánimo, juegan un rol etiológico, evidenciado por la alta comorbilidad con depresión, aumento de la prevalencia de depresión mayor en familiares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Patrón EEG similar a lo encontrado en individuos depresivos y respuesta similar a algunos antidepresivos, pero no a todos. </li></ul></ul>
    • 19. HALLAZGOS GENÉTICOS, PSICODINÁMICOS Y PSICOSOCIALES <ul><ul><li>Hipótesis del trauma </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumas de la temprana infancia como abusos físicos y sexuales conducen al desarrollo de personalidad borderline y de estrés postraumático compartiendo algunos síntomas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Perspectivas de Meissner </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La personalidad Borderline esta organizada entre un aspecto de psicosis y desorden del ánimo (disforia histeroide). La psicosis y el espectro afectivo pueden estar relacionados genéticamente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Perspectiva de Gunderson </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relaciones interpersonales intensas e inestables, conducta autodestructiva, hipersensibilidad,, conducta impulsiva y pobre adaptación social, son los fundamentos de la personalidad borderline. </li></ul></ul></ul>
    • 20. HALLAZGOS GENÉTICOS, PSICODINÁMICOS Y PSICOSOCIALES <ul><ul><li>Perspectiva de Maller y Master </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La personalidad Borderline es consecuencia de problemas del desarrollo, relacionados con la etapa de separación e individuación. Los niños funcionan bien en la etapa simbiótica (2-15 meses de vida) pero en la etapa de separación individuación (cercano a los dos años de edad), el niño es incapaz de separarse y por lo tanto es incapaz de individuarse. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En un desarrollo saludable, una madre suficientemente buena (Winnicott) provee un adecuado entorno (entorno acogedor) que fomenta la separación individuación . Esta subfase de reacercamiento no se logra o esta incompleta en el paciente borderline. </li></ul></ul></ul>
    • 21. HALLAZGOS GENÉTICOS, PSICODINÁMICOS Y PSICOSOCIALES <ul><li>Perspectiva de Kernberg: </li></ul><ul><ul><li>Excesiva agresión en la infancia, no permite una adecuada integración aspectos buenos y malos de la madre. Esto es el resultado de la escisión (defensa primitiva) como un medio para disminuir la ansiedad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aquí la persona pude ver ha otras solamente en sus aspectos totalmente buenos o sus aspectos totalmente malos, pero no con ambas cualidades simultáneamente. También quien es visto como bueno o malo puede cambiar rápidamente, dependiendo si las necesidades de la persona están satisfechas o no por parte de la otra persona. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aunque las personas con TDPB no son generalmente sicóticas, hay impedimentos en la integración del yo, usando defensas primitivas (escisión, pensamiento mágico e identificación proyectiva ) para enfrentar la ansiedad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Este autor define la desorganización de la personalidad borderline como un reflejo de los impedimentos del sentido de identidad manteniendo la capacidad del juicio de la realidad. </li></ul></ul>
    • 22. HALLAZGOS GENÉTICOS, PSICODINÁMICOS Y PSICOSOCIALES <ul><li>Perspectiva de Linehan: </li></ul><ul><ul><li>El desarrollo del TPB puede ser explicado por el modelo de predisposición al estrés, en el cual un entorno punitivo o invalidante (estrés) interactúa con una pobre modulación emocional (diátesis). </li></ul></ul><ul><ul><li>Por ejemplo: los sentimientos de un niño son invalidadas por un padre abusador sexual, quien convence a este que la conducta sexual es apropiada. El niño no aprende a validar sus propios sentimientos, dando origen a inestabilidad emocional y a la difusión de identidad propia de esta patología. </li></ul></ul><ul><ul><li>La autora teoriza que las personas con TPB nacen con una pobre habilidad para enfrentar y recuperarse del estrés. El modelo de Linehan esta validado por el éxito de la terapia conductual dialéctica ( TCD o DBT, enseña comportamientos adaptativos para aprender a manejar adecuadamente el estrés, reduciendo las conductas impulsivas y suicidas, mejorando las habilidades de enfrentamiento y las relaciones interpersonales) </li></ul></ul>
    • 23. HALLAZGOS GENÉTICOS, PSICODINÁMICOS Y PSICOSOCIALES <ul><li>Hipótesis familiar : </li></ul><ul><ul><li>Una perdida parental temprana o una separación abrupta de los padres, a menudo se encuentran en individuos con TPB (alto grado de disfunción familiar). </li></ul></ul><ul><ul><li>También hay alta incidencia de abuso y negligencia parental a los niños que desarrollan la patología. </li></ul></ul><ul><ul><li>En resumen hay hallazgos de alteraciones frecuentes en el eje II y abusos de alcohol y drogas entre los familiares de primer grado. Existe una típica y severa psicopatología en ambos padres en los pacientes con TPB. Las madres son depresivas y los padres ausentes o abandonadores. </li></ul></ul>
    • 24. <ul><li>CLASIFICACIONES DE PERSONALIDAD </li></ul><ul><ul><li>DSM III y IVTR </li></ul></ul><ul><ul><li>CIE-10 </li></ul></ul><ul><ul><li>MILLON </li></ul></ul><ul><ul><li>KERNBERG </li></ul></ul>
    • 25. EVOLUCIÓN DEL TÉRMINO LIMÍTROFE <ul><li>1938: Adolph Stern Describe pacientes graves que no cumplen criterios </li></ul><ul><li>para EQZ, pero que no responden al tratamiento </li></ul><ul><li>psicoanalítico clásico. </li></ul><ul><li>1949: Hoch y Polatin . EQZ pseudoneurótica (panneurosis, panansiedad, pansexualidad). </li></ul><ul><li>1953: Robert Knight describe dificultades en funcionamiento yoico e </li></ul><ul><li>introduce el término “ Límite” . </li></ul><ul><li>1968: Grinker y col . describen 4 subgrupos de borderlines y lo </li></ul><ul><li>diferencia claramente de la EQZ. </li></ul><ul><li>1967, 1975: Otto Kernberg describe “organización borderline de la </li></ul><ul><li>personalidad”. </li></ul><ul><li>1990: Gunderson y col . Identifican rasgos bien definidos del sindrome </li></ul><ul><li>borderline. </li></ul>
    • 26. SUBTIPOS DE PACIENTES BORDERLINE (Grinker y col. 1968) <ul><li>Tipo I: Border psicótico </li></ul><ul><li>Conducta desadaptada e inapropiada </li></ul><ul><li>Problemas con la prueba de realidad y sensación de la identidad </li></ul><ul><li>Conducta negativa y expresión abierta del enojo </li></ul><ul><li>Tipo II: Sd. Borderline central </li></ul><ul><li>Afecto negativo general </li></ul><ul><li>Compromiso vacilante con otros </li></ul><ul><li>Actuación del enojo </li></ul><ul><li>Identidad propia inherente </li></ul><ul><li>Tipo III: Grupo “como si” </li></ul><ul><li>Tendencia a copiar la identidad de otros </li></ul><ul><li>Falta de afecto </li></ul><ul><li>Conducta más adaptada </li></ul><ul><li>Relaciones carentes de genuidad y espontaneidad </li></ul><ul><li>Tipo IV: Border neurótico </li></ul><ul><li>Depresión anaclítica </li></ul><ul><li>Ansiedad </li></ul><ul><li>Rasgos neuróticos y narcisistas </li></ul>
    • 27. CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD DSM III-R Y DSM IV-TR Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensión central y esto tiene que ver con los procesos neurobiológicos CRITERIO CATEGORIAL
    • 28. CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL TRASTORNO LIMITE DE PERSONALIDAD <ul><li>Pauta generalizada de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en el </li></ul><ul><li>ánimo, en la autoimagen y una notable impulsividad , que comienzan al inicio </li></ul><ul><li>de la vida adulta y se presenta en diversos contextos, como lo indican 5 ó </li></ul><ul><li>más de los siguientes ítemes. </li></ul><ul><li>Grandes esfuerzos para evitar abandonos reales o imaginados. </li></ul><ul><li>Relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por alternancia entre idealización y desvalorización. </li></ul><ul><li>Alteración de la identidad: marcada y persistente inestabilidad de la autoimagen o del sentido de si mismo </li></ul><ul><li>Impulsividad en al menos 2 áreas potencialmente peligrosas para el sujeto (gastos, actividades sexuales, robo en tiendas, uso de sustancias, conducción irresponsable, atracones de comidas). </li></ul><ul><li>Amenazas, gestos o conductas suicidas repetidas o conductas automutilantes. </li></ul><ul><li>Inestabilidad afectiva debida a marcada reactividad del ánimo (ej. intensos episodios disfóricos, irritabilidad o ansiedad que duran pocas horas o más raramente algunos días) </li></ul><ul><li>Sentimientos crónicos de vacío. </li></ul><ul><li>Ira inapropiada e intensa o falta de control de este impulso; ej manifestaciones frecuentes de violencia, ira constante, peleas físicas repetidas. </li></ul><ul><li>Ideación paranoide transitoria ligada a estrés o síntomas disociativos severos. </li></ul>
    • 29. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL CIE-10 DE PERSONALIDAD INESTABLE EMOCIONAL <ul><li>F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. </li></ul><ul><li>F60.30 Tipo impulsivo </li></ul><ul><ul><li>Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la personalidad (F60). </li></ul></ul><ul><ul><li>Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser el número (2): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta las consecuencias. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marcada predisposición a un comportamiento pendenciero y a tener conflictos con los demás, en especial cuando los actos impulsivos propios son impedidos o censurados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Predisposición para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para controlar las propias conductas explosivas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa inmediata. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Humor inestable y caprichoso. </li></ul></ul></ul>
    • 30. <ul><li>F60.31 Tipo limítrofe (borderline) </li></ul><ul><ul><li>Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la personalidad (F60). </li></ul></ul><ul><ul><li>Deben estar presente al menos tres de los síntomas mencionados más arriba (F60.3), además de al menos dos de los siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones y dudas acerca de la imagen de sí mismo, de los propios objetivos y preferencias íntimas (incluyendo las preferencias sexuales). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inestables, que a menudo terminan en crisis sentimentales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reiteradas amenazas o actos de autoagresión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sentimientos crónicos de vacío. </li></ul></ul></ul>CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL CIE-10 DE PERSONALIDAD INESTABLE EMOCIONAL
    • 31. CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD <ul><li>Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: </li></ul><ul><li>1. sospecha, sin base suficiente , que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar 2. preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios 3. reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra 4. en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores 5. alberga rencores durante mucho tiempo , por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios 6. percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar 7. sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel </li></ul><ul><li>B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. </li></ul><ul><li>Nota : Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir &quot;premórbido&quot;, por ejemplo, &quot;trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)&quot;. </li></ul>
    • 32. <ul><li>Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. </li></ul><ul><li>1. preocupación por los detalles , las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. 2. perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 3. dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes). 4. excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). 5. incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. es reacio a delegar tareas o trabajo en otros , a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7. adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás ; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. 8. muestra rigidez y obstinación . </li></ul>CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
    • 33. CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD TH. MILLON (Criterio Dimensional)
    • 34. CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD TH. MILLON (CRITERIO DIMENSIONAL) 1 Subtipos Adultos
    • 35. CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD TH. MILLON (CRITERIO DIMENSIONAL) 2 Subtipos Adultos
    • 36. CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD TH. MILLON (CRITERIO DIMENSIONAL) 3 Subtipos Adultos
    • 37. CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD TH. MILLON (CRITERIO DIMENSIONAL) 4 Subtipos Adultos
    • 38. CONCEPTO BORDERLINE SEGÚN KERNBERG <ul><li>Los caracterizó desde una perspectiva psicoanalítica como un grupo de pacientes que mostraban patrones característicos comunes, cuyo diagnóstico se basaba en un análisis estructural detallado. </li></ul><ul><li>Se refiere al concepto de organización o estructura borderline de la personalidad , término distinto de las características fenomenológicas actuales que identifican un trastorno de la personalidad específico (incluye varios T de P diferentes). </li></ul>
    • 39. Esta clasificación opera con la teoría estructural: yo - ello -super yo e integrando criterios dimensionales y categoriales DESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERG (Dimensional, Categorial y Estructural)
    • 40. CUADRO PANORÁMICO DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES (Otto Kernberg) Organización neurótica de la Personalidad Compulsiva- obsesivo Masoquista-depresiva Histérica EXTROVERSIÓN INTROVERSIÓN Organización de la personalidad limítrofe “BAJA” Narcisismo Maligno Antisocial Limítrofe Esquizoide Hipomaníaca Esquizotípica Hipocondríaca Paranoide Organización de la personalidad limítrofe “ALTA ” Dependiente Histriónica Narcisista Ciclotímica Sado-masoquista Organización psicótica
    • 41. DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL I Opera en la división del sí mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados . ( 1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo está proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección. La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987) Escisión Formas tempranas de proyección; identificación proyectiva Que se expresa clínicamente en panangustia y en el síndrome de difusión de identidad Yo débil
    • 42. DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL II <ul><li>La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes . </li></ul>Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros. Negación Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes. Idealización primitiva Omnipotencia y devaluación
    • 43. DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL III <ul><li>La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sádica, dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada. </li></ul><ul><li>A veces funciona un Super Yo no integrado y manifestçandose momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos, permitiendo descontrol de impulsos graves (robos, agresiones, promiscuidad), que mantienen un círculo vicioso alternadamente de culpas persecutorias y excesos. </li></ul>En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc. Super Yo Primitivo y/o Lacunar Ello
    • 44. DIFERENCIACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE LA PERSONALIDAD (SEGÚN KERNBERG) Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59 Difusión de la identidad: los aspectos contradictorios del self y los otros están pobremente integrados y son dejados de lado Difusión de la identidad: los aspectos contradictorios del self y los otros están pobremente integrados y son dejados de lado Integridad de la identidad. Las imágenes contradictorias del self y de los otros están integradas dentro de concepciones comprensivas Las representaciones del self y de los objetos están pobremente delimitadas o hay identidad delusional Delimitan ampliamente las representaciones del self y de los objetos Delimitan ampliamente las representaciones del self y de los objetos PSICOTICA BORDERLINE NEUROTICA
    • 45. DIFERENCIACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE LA PERSONALIDAD (SEGÚN KERNBERG) Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59 PSICOTICA BORDERLINE NEUROTICA Principalmente splitting y bajo nivel de defensas. Idealización primitiva. Identificación proyectiva. Negación, omnipotencia y desvalorizacion. Represión y altos niveles defensivos. Formaciones reactivas, aislamiento. Racionalizacion, intelectualizacion, etc. Represión y altos niveles defensivos. Formaciones reactivas, aislamiento. Racionalizacion, intelectualizacion, etc. Las defensas protegen al paciente de la desintegración y de la fusión del self-objeto. La interpretación lleva a la regresión. Las defensas protegen al paciente de los conflictos intrapsiquicos. La interpretación mejora el funcionamiento. Las defensas protegen al paciente de los conflictos intrapsiquicos. La interpretación mejora el funcionamiento.
    • 46. Koldobsky, Néstor M.S. “Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafío clínico”, cuadro 5, pág. 59 DIFERENCIACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE LA PERSONALIDAD (SEGÚN KERNBERG) Alteraciones en la relación y los sentimientos de realidad Alteraciones en la relación y los sentimientos de realidad Capacidad para evaluar al self y a otros de forma realista y profunda Perdida de la capacidad para el test de la realidad La capacidad del test de realidad está preservada. Diferencia self del no self. Lo intrapsiquico de lo externo La capacidad del test de realidad está preservada. Diferencia self del no self. Lo intrapsíquico de lo externo PSICOTICA BORDERLINE NEUROTICA
    • 47. EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
    • 48. INTRODUCCION <ul><li>Los trastornos de personalidad son patologías frecuentes y de larga evolución que complican los cuadros clínicos del eje I y demandan atención en la red de salud publica y de salud mental en forma frecuente y reiterada. </li></ul><ul><li>Además involucran a miembros de su familia, a raíz de sus tormentas emocionales que suelen ser motivo de consulta de urgencia. </li></ul><ul><li>De modo que todos los profesionales de salud deben tener una capacitación en el diagnostico y manejo de urgencia de estos casos, dado que pueden consultar generalmente con descompensaciones e intentos de suicidio o crisis emocionales, violencia intrafamiliar, estados disociativos , conversivos o estados psicóticos transitorios que suelen alarmar a sus familiares. </li></ul>
    • 49. TASA DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA COMUNIDAD
    • 50. Prevalencia de vida de Algunos Trastornos Psiquiátricos en Chile
    • 51. PREVALENCIA DE DESORDENES DE PERSONALIDAD (1) (1) Nathan, Estrahl, Clinical Study guide for Psychiatry 2009. Edit. American Psychiatric Publishing Inc., Washington and London (*) Población carcelaria (**) El 50% de todos los TP son limítrofes Cluster A P. General P. Hospitalaria P. Ambulatoria DP Paranoide 0.5 – 4 % 10 – 20% 2 – 10% DP Ezquizoide 3% - - DP Esquizotipico 2 - 5% - - Cluster B DP Antisocial 3 - 4% - 40 - 75% (*) DP Límite (**) 2,5% 15 - 20% 10% DP Histrionico 2 – 3% 10 – 15% 10 – 15% DP Narcisista 1% 2 – 16 % - Cluster C DP Evitación 0.5 – 1% - 10% DP Dependiente 2 - 4% - - DP Obsesivo Compulsivo 8% - 3 – 10%
    • 52. PREVALENCIA DE DESORDENES DE PERSONALIDAD (DSM IV) Cluster A P. General P. Hospitalaria P. Ambulatoria DP Paranoide 0.5 – 2.5% 10 – 20% 2 – 10% DP Ezquizoide poco frecuente - - DP Esquizotipico 3% - - Cluster B DP Antisocial 4% - - DP Límite 2% 20% 10% DP Histrionico 2 – 3% 10 – 15% 10 – 15% DP Narcisista 1% 2 – 16 % - Cluster C DP Evitación 0.5 – 1% - 10% DP Dependiente Frecuente - - DP Obsesivo Compulsivo 1% - 3 – 10%
    • 53. PREVALNECIA DE VIDA DESORDENES MENTALES EN CHILE 1990-2000 Y COMORBILIDAD ESTIMADA EN DP.
    • 54. PREVALENCIA DE TRASTORNO DE PERSONALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR Desorden de Personalidad Prevalencia (n=25)* % 15 23 50 19 62 * Ambulatorio Pica et Col .1990 Trastorno de Personalidad Antisocial Límite Histriónico Pasivo – Agresivo Cualquier
    • 55. PREVALNECIA DE VIDA DESORDENES MENTALES EN CHILE 1990-2000 Y COMORBILIDAD ESTIMADA D.P. 0.0% 7.0% 14.0% 21.0% 28.0% 35.0% Desordenes Mentales Porcentaje Prevalencia 18.3% 13.6% 12.6% 1.8% 1.4% 1.2% 2.0% 35.0% ComorbDP 14% 8% 10% 0% 0% 1% 0% 23% Trastornos Afectivos Trastornos Ansiosos / Somatomorfos Abuso / Dependencia Alcohol y Drogas Trastornos Esquizofrénicos Estrés Post Traumático Personalidad Anti-Social Deterioro Psico- Orgánico Severo Prevalencia Total
    • 56. PREVALENCIA DE D.P. DE KAPLAN Y SADOCK Cluster A P. General P. Hospitalaria P. Ambulatoria DP Paranoide 0,5 – 2.5% - - DP Ezquizoide 0,5 – 7% 10% 10% DP Esquizotipico 3,5% - - Cluster B DP Antisocial 2 - 3% - - DP Límite 2 - 3% 19% 11% DP Histrionico 2 – 3% - - DP Narcisista 1% - - Cluster C DP Evitación 0,5 – 1% - 10% DP Dependiente 15% - - DP Obsesivo Compulsivo 1% - -
    • 57. CUESTIONARIO SALAMANCA DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
    • 58. ESCALA DE CONTROL DE LOS IMPULSOS RAMÓN Y CAJAL (ECIRyC)
    • 59. ESCALA DE IMPULSIVIDAD DE BARRATT (BIS-11)
    • 60. INTEGRACIÓN DE LOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN (CASO CLÍNICO (1)) <ul><li>Historia: O. De 32 años, soltero desde los 16 a. Relata temores, inseguridad intensa, a veces tiene episodios depresivos. Consulta innumerable oportunidades se le diagnostica depresión endógena sin asumir un tratamiento concordante, consume psicofármacos en grandes cantidades para aminorar su angustia al contacto con las personas y para disminuir sentimientos de aburrimiento. Se reconoce muy dependiente de su familia y se descompensa en forma más grave en relación a la muerte del padre. Llega a hospitalizarse por dos graves intentos suicidas en los dos últimos meses, en uno de ellos, como hecho fortuito se incendia la casa a consecuencia que estaba intoxicándose con gas, quedando con secuelas de quemaduras. </li></ul>Como ejemplo de la utilidad de la integración de los criterios de clasificación, se ejemplifica en el siguiente caso clínico:
    • 61. <ul><li>K. Schneider, lo clasificaría como inseguro de sí mismo y lábil de ánimo. </li></ul><ul><li>En el CIE-10, D. de P. Ansioso </li></ul><ul><li>En el DSM-IV, se podría clasificar en el grupo C, ansioso-evitativo. </li></ul><ul><li>Otto Kemberg, lo clasificaría como estructura limítrofe-infantil y dependiente. </li></ul><ul><li>Th. Millon, lo clasificaría dentro de P. Con problemas interpersonales dependiente y evitativa, es decir, con dificultad para el placer. </li></ul>INTEGRACIÓN DE LOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN (CASO CLÍNICO (1)) Diagnóstico desde las distintas clasificaciones
    • 62. <ul><li>Estos diagnósticos nos permiten planificar un tratamiento desde: </li></ul><ul><li>Lo fenomenológico hasta el DSM-IV con una estrategia farmacológica ansiolítica y con antipsicóticos en dosis bajas y antidepresivos para mejorar sus angustias, temores tan intensos y su desánimo. </li></ul><ul><li>Desde lo psicoanalítico pensar en estructura limítrofe nos permitirá planificar una psicoterapia tendiente a fortalecer el yo y disminuir sus mecanismos de defensa primitivos. </li></ul><ul><li>Desde Millon, plantearnos sus dificultades interpersonales y para el placer nos sugiere un trabajo de integración en lo familiar y social. </li></ul><ul><li>Haber dejado por mucho tiempo fuera de diagnóstico el eje II, ha hecho en este paciente que realice un largo camino adictivo destructivo que casi termina con su vida. </li></ul>INTEGRACIÓN DE LOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN (CASO CLÍNICO (1)) Enfoque Integrativo
    • 63. <ul><li>Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP, lo que significa que los vamos a encontrar en todas las instancias de la red de salud mental. </li></ul><ul><li>Su complejidad diagnósitica y terapéutica requiere de equipos expertos para poder derivar adecuadamente al sujeto al lugar de la red más apropiado, para los requerimientos terapéuticos en el momento de la consulta. </li></ul><ul><li>Los DP por su polisintomatología y cronicidad en muchos de los casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la red de salud mental. </li></ul><ul><li>Su pronóstico suele ser malo, especialmente en las estructuras más bajas en la nomenclatura de Kernberg si no se aborda eficaz e integralmente. </li></ul>I. Epidemiológicas CONCLUSIONES
    • 64. CONCLUSIONES <ul><li>El concepto de personalidad limítrofe se ha ido validando en la práctica clínica y en las investigaciones. </li></ul><ul><li>Permite establecer una estrategia de abordaje multimodal de tratamiento que en algunos casos mejora el pronóstico. </li></ul><ul><li>El concepto de organización limítrofe extiende el constructo de limítrofe de una manera muy amplia y lo que hemos denominado el espectro de lo limítrofe, sin embargo éste concepto permite pesquisar la estructura mental básica que explica desde un punto de vista dinámico el funcionamiento limítrofe y tenerlo en cuenta permite un abordaje clínico integral. De todos modos este concepto de organización limítrofe de la personalidad, requiere estudios de mayor delimitación clínica porque pensamos que existen subestructuras dentro de esta organización limítrofe, que tienen un modo de funcionamiento más específico. </li></ul>
    • 65. CONCLUSIONES <ul><li>Conocer varias clasificaciones de personalidad, que parten de premisas y teorías distintas, que se pueden integrar en la práctica clínica permite una mayor capacidad resolutiva del terapeuta y del equipo de salud mental, tanto diagnóstica como terapéutica, como se ejemplifico en el caso recién mostrado. </li></ul><ul><li>Haber hecho solo un diagnóstico sindromático de depresión, sin integrar la estructura mental y los rasgos dependientes, generó un retraso en un tratamiento efectivo y una iatrogenia, dado que se generó una dependencia a psicofármacos difícil de tratar. </li></ul>
    • 66. CONCLUSIONES <ul><li>El clínico tiene que conjugar con el concepto de personalidad limítrofe y de organización limítrofe y aplicarlos en un caso clínico específico para poder organizar el diagnóstico, explicarlo al paciente y a la familia. Para luego planificar en conjunto un tratamiento operativo y aplicable a dicho caso y/o organizar el equipo de profesionales que permita tratar dicho caso. </li></ul><ul><li>La enfermedad afectiva bipolar y las esquizofrenias en cuadros clínicos que recién comienzan o en cuadros leves de estas patologías suelen confundirse con la personalidad limítrofe, una observación clínica acuciosa que pueda sopesar fenómenos psicopatológicos de una forma fina pueden ayudar al diagnóstico diferencial y también la evolución del cuadro en el tiempo puede permitir un mejor diagnóstico. </li></ul>

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