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(2013-04-02) Criterios de derivación en hiperplasia benigna de prostata (ppt)
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  • 1. CRITERIOS DE DERIVACIÓN ENHIPERPLASIA BENIGNA DEPROSTATA PARA ATENCIÓNPRIMARIARAQUEL REGLA MARIN, CS SAN JOSÉCENTROADELA IOANA UTA ,CS SAN JOSÉCENTRO
  • 2. 1. INTRODUCCIÓN HBP: cuadro clínico más frecuente en varones mayores de 60 años. Solo un 50% de los pacientes con cambios histológicos de HBP van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas Fisiopatología HBP: Aumento del tamaño de la glándula >> obstrucción al flujo urinario al estrechar la luz de la uretra proximal Alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y músculo liso de la próstata >> un efecto irritativo. Clínica, aumento de volumen y grado de obstrucción están relacionados de forma directa?  Pueden comportarse de manera independiente
  • 3. 2. SÍNTOMAS (LUTS)Obstructivas o de Irritativas o de llenado: vaciado:  Urgencia miccional Dificultad inicial  Polaquiuria Vaciado incompleto  Nicturia (goteo postmiccional)  Pesadez/Dolor suprapúbico Micción intermitente Menor calibre y fuerza del chorro de orina Disuria
  • 4. 3.DIAGNÓSTICO Descartar patologías distintas de HBP que cursen con STUI Establecer gravedad de la HBP (síntomas, volumen prostático y obstrucción) y grado de afectación de calidad de vida Descartar complicaciones de HBP
  • 5. ANAMNESIS Identificar pacientes que deben someterse a un evaluación más amplia o a una derivación al urólogo Antecedentes familiares de patología prostática. Antecedentes personales de Enfermedades neurológicas (neuropatía periférica, Parkinson, ACV) Fármacos: diuréticos, calcioantagonistas, ADT, antihistamínicos de 1ª generación Cuestionario de valoración sintomatológica y calidad de vida (IPSS) (Nivel de evidencia III, grado de recomendación B)
  • 6.  Sintomatología (preguntas 1-7): 0-7 puntos: sintomatología leve. 8-19 puntos: sintomatología moderada. 20-35puntos: sintomatología severa. Afectación de calidad de vida (pregunta 8): 0-2 puntos: ligera. 3 puntos: moderada 4-6 puntos: severa
  • 7. EXPLORACIÓN FÍSICA: Palpación abdominal hipogástrica: (globo vesical) Exploración de los genitales externos (obstr al flujo) Exploración de área perineal (cribado de lesiones neurológicas) Tacto rectal: Fundamental. Valora tamaño, definición de límites, consistencia,
  • 8. TACTO RECTAL (Nivel EvidenciaIII, Grado recomendación C) “SETA CON LIMO”
  • 9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Sedimento urinario y urinocultivo (infección urinaria y/o hematuria como posibles complicaciones de HBP) Función renal: Creatinina plasmática. (Si elevada>Eco) Glucemia: Hiperglucemia agrava muchos STUI Nivel de evidencia IV, debido a poliuria asociada. grado de recomendación Pacientes DM mayor C probabilidad de
  • 10. ESTUDIO OPCIONAL: PSA como apoyo en DD con Ca prostático y Dx precoz de HBP. HBP no se asocia a mayor incidencia de Ca Pacientes que consulten por LUTS y >50 años PSA >10 Biopsia guiada por Eco PSA 4-10 valorar cociente PSA libre/velocidad Nivel de evidencia III, grado de  >20% sugiere HBP recomendación B  <20% sugiere Ca (Biopsia)
  • 11.  Flujometría: Qmax. Poco específica Volumen de orina residual. Sondaje vesical postmiccional o Eco transabdominal Ecografía: tamaño y volumen, RPM. Síntomatología moderada o severa y complicaciones
  • 12. TRATAMIENTO Los objetivos fundamentales del tratamiento de la HBP : -Mejoría clínica -Disminuir grado de obstrucción -Evitar aparición de complicaciones
  • 13. A.Vigilancia expectante: Pacientes con IPSS<8 y clínica sin complicaciones Cambios en el estilo de vida. Evitar sedentarismo y realizar ejercicio físico Evitar el exceso de líquidos sobretodo en la cena Regular el ritmo intestinal Orinar antes de salir de casa y al acostarse Evitar en lo posible el uso de los fármacos Estos cambios en el estilo de vida crean mejoría en 45% de los pacientes
  • 14. B.Tratamiento farmacológico: Se utilizan 3 tipos de fármacos 1.Alfa-bloqueantes (IPSS 8-9 y sin complicaciones) 2.Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (IPSS 8-19 con criterios de progresión, volumen prostático >30cc o tacto rectal ≥ II/IV ó próstata grande al tacto rectal, y PSA ≥ 1,5 ng/ml) 3.Fitoterapia
  • 15.  Alfa-1-bloqueantes: Los más usados :Disminuyen los síntomas (IPSS disminuye entre -Alfuzosina (Benestan) 4-6 ptos) -TamsulosinaEefecto inmediato (días) (Urolosin, Omnic Ocas)Eefectos secundarios más -Doxazosina (Carduran frecuentes: Neo)o Mareo(10-25%) -Terazosina (Alfaprost, Magnurol)o Astenia (10-13.5%) -Silodosinao Hipotensión ortostática (Silodyx, Urorec) (5.5-7.5%)o Congestión nasal (6%)
  • 16.  Inhibidores de la 5-alfa reductasa: Finasteride(Proscar): Actúa sobre el componente mecánico al reducir el tamaño prostático Dutasteride(Avidart): Inhibe la isoenzima I y II de la 5-α reductasa, mejora los síntomas de forma continuada a lo largo del tiempo Efectos secundarios (en un 10%): disfunción eréctil, alteraciones de la eyaculación y disminución de la libido
  • 17.  Fitoterapia (Tebetane, Sereprostat, Permixon): Controversia. Eficacia moderada similar a placebo. No están recomendados como tratamientos de primera elección por las Guías de la AEU 2004 para manejo de HBP Inhibidores de la PDE-5: Relajan músculo liso arterial. Ef 2º: dispepsia, cefalea, rubefacción, mareos y alt de la visióno Sildenafilo (Viagra, Revatio)o Tadalafilo (Cialis)
  • 18.  Antimuscarínicos: Reducen las contracciones involuntarias del detrusor y aumentan la capacidad vesical. Efectos secundarios: sequedad boca y RAOo Tolterodina (Urotrol,Detrusitol)o Oxibutinina (Ditropan, Dresplan) Terapia combinada:Alfabloqueante + 5ARI: Síntomas moderados del TUI, crecimiento prostático demostrable y PSA >1,5 ng/ml. Reduce en un 66% la progresión frente a placebo, (doxazosina 39% y finasteride 34%). Mejoría de IPSS 7 puntos al 4º año (doxazosina 6, finasteride 4). Estudios CombAT y MTOPS. (Duodart)
  • 19.  C.Tratamiento quirúrgico: La técnica actualmente más usada es la resección transuretral prostática ( RTUP), con una eficacia en la mejora sintomática del 90%. La indicación de la resección se hace para próstatas menores de 60 ml.
  • 20. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:• Absolutas:-Retención urinaria aguda. -Infecciones urinarias de repetición. -Macrohematuria de origen prostático recurrente. -Cálculo vesical. -Incontinencia urinaria de rebosamiento. -Deterioro progresivo de la función renal. -Dilatación de la vía urinaria superior.• Relativas: - Síntomas del tracto urinario inferior que produzcan un deterioro significativo de la calidad de vida del paciente.
  • 21. Síntomas de progresión: Deterioro de:  STUI  Calidad de vida  Flujo máximo  Volumen prostático  RAO, necesidad de cirugía
  • 22. COMPLICACIONES Retención urinaria aguda (RAO). Retención urinaria crónica e insuficiencia renal. Infecciones urinarias de repetición. Hematuria. Cálculo vesical
  • 23. DERIVACIÓN Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten:  Tacto rectal patológico: (superficie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal definidos)  IPSS grave (>20) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico  PSA >10 ng/ml  PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%  Edad <50 y STUI con sospecha HBP  Creatinina elevada >1,5 ng/ml.
  • 24.  Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital o a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.
  • 25.  Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:  Urolitiasis  Divertículos  Uropatíaobstructiva  Residuo miccional >150 Los pacientes que acudan a consulta con RAO:  Con sondaje efectivo remitir a Urología  Sin sondaje efectivo remitir a urgencias
  • 26.  Pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo post- miccional, para tratamiento quirúrgico. Los pacientes que no presentaran mejoría clínica
  • 27. SEGUIMIENTO Pacientes en vigilancia expectante: Controles anuales con IPSS, tacto rectal y creatinina sérica Pacientes en tratamiento con un α- bloqueante: Seguimiento al 1º y 3º mes. Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos. Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de tto o remitir al urólogo. No hay cambios citar al 3 mes. Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación. IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.
  • 28.  Pacientes en tratamiento combinado (α- bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa): Seguimiento al 1º y 3º mes. Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos. Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogo. No hay cambios citar al 3 mes. Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación. IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.
  • 29.  BIBLIOGRAFÍA 1. Cabrera R. C@P Sesiones clínicas. Hiperplasia benigna de próstata. http://www.cap-semfyc.com/Sesclin/Sc0006/Sc0006.htm 2. Baile A, Asua J, Albisu A. Hiperplasia benigna de próstata. Variabilidad de práctica y guía de actuación basada en la evidencia. Aten Primaria 1999; 23: 142-150. 3. Ziada A, Rosenblum M, Crawford D. Benign prostatic hyperplasia: An overview. Urology 1999; 53: suplement 3A. 4. Alsina C, Bobé F, Casajuana J, Ferrer S, Milozzi J, Pérez Morales D, et al. Maneig de la hiperplàsia benigna de próstata des de l’Atenció Primària de Salut. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003 5.Castiñeiras et Cols. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Actas Urol Esp: 2010; 34; 24-34 6.Clinical manifestations and diagnosis of benign prostatic hyperplasia. UpToDate: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and- diagnosis-of-benign-prostatic- hyperplasia?source=search_result&search=prostate+hyperplasia&selecte dTitle=2~150 7.Guía clínica para el manejo de HBP. Fisterra. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/

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