Alteraciones del desarrollo sexual

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Alteraciones del desarrollo sexual

  1. 1. Alteraciones del desarrollo sexual en pediatría.Estados intersexuales.<br />Asesor:<br /> Dr. Luis Zelaya.<br />Endocrinólogo internista.<br />Ponente:<br />Dr. Jorge Luis Aragón Ruiz.<br />Residente de 2do año de pediatría.<br />
  2. 2.
  3. 3. Tener en cuenta:<br />
  4. 4. Sexo y personalidad<br />Educación<br />Influencia del medio<br />Sexo<br />genético<br />Genitales<br />internos<br />Sexo<br />gonadal<br />=<br />Individuo<br />Genitales<br />externos<br />Hormonas<br />S.N.C.<br />Identidad sexual<br />Conducta<br />
  5. 5. La presencia de una conformación anormal de los genitales externos, no<br />acorde al sexo genético.<br />
  6. 6. Embriología:<br />
  7. 7.
  8. 8.
  9. 9. Epidemiología<br />
  10. 10. Pseudohermafroditismo<br />Femenino<br />
  11. 11.
  12. 12. HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA<br />CAUSAS:<br />Deficiencia de 21-hidroxilasa (P450c21) <br />Deficiencia de 11B-hidroxilasa (P450c11)<br />Deficiencia de 3B-hidroxiesterideshidrogenasa (3B-OH dedehidrogenasa Λ-4,5-isomerasa<br />Deficiencia de 17 α-hidroxilasa<br />
  13. 13. HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITA<br /><ul><li>Forma + común de la ambigüedad 40-45% y causa endocrina de muerte neonatal
  14. 14. Resulta por el déficit de algunas de las enzimas corticales suprarrenales
  15. 15. Se hereda en forma autosómica recesiva
  16. 16. El cuadro clínico son consecuencia de la ausencia de los productos enzimáticos y del aumento de los precursores esteroides que no pueden sobrepasar el bloqueo enzimático.
  17. 17. La presencia excesiva de andrógenos se manifestará por crecimiento del clítoris, grados variables de fusión de los pliegues labioescrotales y cambios anatómicos de la uretra y la vagina, que en ciertas ocasiones conllevan a la formación de un seno urogenital
  18. 18. El grado de deformidad del seno urogenital se encuentra relacionado con el momento de la instalación del efecto androgénico masculinizante durante el desarrollo prenatal, siendo más marcado antes de las 12 semanas de gestación.</li></li></ul><li>Deficiencia de 21-hidroxilasa (P450c21) <br />Constituye la causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita (90%). Produce una falla en la síntesis del cortisol.<br />Falta la retroalimentación normal hacia el hipotálamo y aparecen cantidades elevadas de ACTH, lo que estimula a la zona reticular para que secrete cantidades anormalmente grandes de andrógenos que producen virilización. Pubertad no mestruan.<br />Clásica: ausencia completa de la enzima en el momento del nacimiento. En estas circunstancias es común la clitoromegalia, con grados variables de fusión de los labios.<br />No clásica o leve: puede producir amenorrea e hirsutismo poco después de la menarquía.<br />
  19. 19. Diagnostico:<br />Niveles elevados de 17 α-hidroxiprogesterona en el suero de una paciente con el síndrome clínico<br />Tratamiento:<br />Administración de corticosteroides exógenos, los cuales suprimen la producción de ACTH hasta niveles normales; esto reduce la estimulación suprarrenal y disminuye la producción de esteroides sexuales<br />
  20. 20. Deficiencia de 11B-hidroxilasa (P450c11)<br />Forma de 11 dexosicortisol (DOC) no es convertido en corticosterona.<br /> El bloqueo se asocia con hipertensión e hipopotasemia inducido por el DOC aumentado y la renina y la aldosterona reducida. El déficit de cortisol origina un aumento compensador de la producción de ATCH. <br />La producción de andrógenos está aumentada por lo que se aprecia una virilización de los fetos femeninos<br />
  21. 21. Deficiencia de 3ß-hidroxiesterideshidrogenasa (3B-OH dedehidrogenasa<br />Menos común de hiperplasia suprarrenal congénita.<br />Afecta la corteza suprarrenal y el ovario. <br />La síntesis de corticoides, andrógenos y estrógenos está disminuida con este bloqueo enzimático. <br />Se asocia con la virilización más leve, pero si es completa, produce una insuficiencia suprarrenal grave<br />
  22. 22. Deficiencia de 17 α-hidroxilasa<br />Si esta es deficiente, la pregnenolona no puede ser convertida a 17 α-hidroxipregnenolona.<br />Si el defecto es completo, entonces la síntesis de cortisol, andrógenos y estrógenos no puede ser realizada. <br />Sólo se forman corticoides no 17 hidroxilados, DOC y corticosterona. Se<br />observa hipertensión, hipopotasemia, genitales femeninos infantiles que no maduran en la pubertad, amenorrea primaria y niveles elevados de hormonas foliculoestimulante y luteinizante<br />
  23. 23. Admon de andrógenos o ciertas progesteronas, en el embarazo<br />Neurofibromas, linfagiomas, fibromas. Tumores maternos secretores de andrógenos<br />Tumor ovárico virilizante en el embarazo, mayor producción de testosterona ovárica, tumos suprarrenal<br />
  24. 24. PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO<br />
  25. 25. Pseudohermafroditismo masculino<br />sexo genético <br />y gonadal masculinos<br />la diferenciación Masculina del sexo genital interno o externo no se ha producido o es incompleta<br />
  26. 26.
  27. 27. CLASIFICACION<br />
  28. 28. Insensibilidad periférica a los andrógenos por defecto del órgano terminal<br />
  29. 29. 2 VARIEDADES<br />
  30. 30.
  31. 31. Completa<br /> Presencia de hernia inguinal uni o bilateral, cuyo contenido es la gónada<br /> En la adolescencia se observa desarrollo mamario adecuado por la cantidad limitada de estrógenos y la conversión periférica de los andrógenos<br /> Aréolas hipopigmentadas y pezones pequeños<br /> Amenorrea primaria<br />
  32. 32. Completa<br /> El perfil hormonal ~ LH sérica elevada y niveles masculinos normales testosterona<br />La paciente debe ser tratada como una mujer fenotípica<br />Trauma psicológico o de conflicto grave de identidad Sexual<br />La paciente debe ser informada de que sus gónadas no se desarrollaron adecuadamente y que, por esta razón carece de útero y no podrá tener hijos. <br />Los testículos, que pueden estar localizados en el abdomen, el conducto inguinal o los labios, tienen potencial de malignidad (gonadoblastoma y disgerminoma)<br />La gonadectomía debe realizarse después de la pubertad para permitir los cambios hormonales de esta etapa<br />Tto de reposición hormonal con estrógenos<br />
  33. 33. Parcial<br /> La presentación clínica varía de una falta casi completa de virilización hasta una masculinización fenotípica prácticamente completa.<br /> A diferencia de la total, se debe practicar gonadectomía bilateral para el momento del diagnóstico<br />
  34. 34.
  35. 35. Error en el metabolismo de la testosterona:deficiencia de 5α-reductasa <br />DEFECTO AUTOSOMICO RECESIVO<br />Este andrógeno es el que masculiniza a los genitales externos <br />
  36. 36. Conducto de Wolff se viriliza en forma masculina normal pero el seno urogenital y el tubérculo genital persisten como estructuras femeninas. <br />Los labios pueden parecer normales. <br />Los derivados de los conductos de Müller están ausentes<br />
  37. 37.
  38. 38.
  39. 39. ERRORES EN LA SÍNTESIS DE TESTOSTERONA<br />Defectos en cualquiera de los pasos que conducen a la producción de testosterona<br />Defectos anatómicos pueden variar desde una separación mínima del fenotipo masculino normal hasta un pseudohermafroditismo completo<br />
  40. 40. DEFICIENCIAS ENZIMATICAS<br />17ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa<br />3ß-hidroxiesteroideshidrogenasa <br />7-20 desmolasa (P450c17)<br />17-hidroxilasa (P50c17)<br />20-22 desmolasa (P450 scc)<br />HIPERPLASIA SUPRARRENAL <br />CONGÉNITA LIPOIDEA<br />
  41. 41. Son heredadas en forma autosómica recesiva <br />El diagnóstico se realiza por la demostración de niveles elevados en sangre de androstenediona y estrógenos<br />Nivel de testosterona es bajo<br />
  42. 42. La pérdida de la función gonadal fetal conduce a la aparición de:<br />Gonadogénesis anormal<br />
  43. 43.
  44. 44. Agenesia de las células de Leydig<br />
  45. 45. Persistencia de los derivados de los conductos müllerianos<br />
  46. 46. Ocurre durante el desarrollo embrionario debido a una alteración de la síntesis, liberación o acción del factor inhibidor müleriano<br />No ocurre la involución de los conductos de Müller y generalmente se produce un descenso testicular anormal<br />
  47. 47. HERMAFRODITISMO<br />VERDADERO<br />
  48. 48. Hermafroditismo verdadero<br /><ul><li>Cariotipo variable
  49. 49. Con mayor frecuencia se presenta 46,XX (60%), 46,XX/45,XY y 46,XY.
  50. 50. Se ha postulado que los genes determinantes de los</li></ul>testículos en el cromosoma Y han sido traslocados al<br />cromosoma X.<br />
  51. 51. Hermafroditismo verdadero<br />Son ambiguos y las características más importantes son:<br />a. Tubérculo genital hipertrófico.<br />b. Formaciones labioescrotales con distintos<br />grados de fusión, pigmentación y rugosidad.<br />c. Presencia de seno urogenital.<br />d. Gónadas palpables en labioescrotos o canal<br />inguinal.<br />GENITALES <br />EXTERNOS<br />Los genitales internos pueden variar: <br /><ul><li>Testículo en un lado y ovario en otro
  52. 52. Gónada bilobulada (ovotestis) bilateral, ovostestis en un lado y testículo u ovario en el otro; hemiútero ipsilateral al ovario u ovotestis y vagina</li></li></ul><li>DISGENESIAS<br />GONADALES<br />
  53. 53. DISGENESIAS GONADALES<br />hace referencia sólo a la gónada<br />la mayoría de las veces se encuentran estructuras de la gónada tales como estroma ovárico, células hiliares y formaciones reticulares<br />Se asocia con falta de migración de las células germinales primitivas hasta<br />la cresta gonadal o con involución de las células germinales después de la migración hasta la gónada indiferenciada durante la vida embrionaria temprana<br />Incluye a los individuos en cuyas gónadas no se observan células germinales ni elementos de la vía germinal, es decir, formaciones foliculares, independientemente de los caracteres somáticos y de la estructura de los cromosomas.<br />Las gónadas que no se desarrollan, persisten como tejido rudimentario que no produce hormonas.<br />
  54. 54. DISGENESIAS GONADALES<br />Este conjunto de entidades tienen en común la presencia de una gónada disgenética,con ausencia de folículos, y las características de los genitales internos y externos varían de acuerdo al cariotipo .<br />constituye la primera causa de amenorrea primaria<br />Se caracteriza por un estado de hipogonadismohipergonadotrófico<br />
  55. 55. Disgenesia Gonadal<br /><ul><li>Es la forma clínica más frecuente de disgenesia</li></ul>gonadal, cuyo cariotipo es 45,XO. <br />Este síndrome, se presenta en 1 de cada 7 000 nacimientos femeninos.<br />El 60% de los pacientes con disgenesia gonadal presenta ausencia total del cromosoma X.<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />Disgenesia gonadal pura<br /> XY<br /> (Síndrome de Swyer)<br />Nombres alternativos:*Síndrome de Bonnevie-Ullrich<br />*Disgenesia gonadal <br />*monosomía X <br />Disgenesia gonadal<br /> mixta<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  56. 56. Disgenesia Gonadal<br />Se presenta como fenotipo peculiar con presencia de talla baja y los denominados estigmas turnerianos: <br />Cuello corto, cuello alado, implantación baja del cabello, hipertelorismo mamario, cubitusvalgus, infantilismo genital, etc.<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />Disgenesia gonadal pura<br /> XY<br /> (Síndrome de Swyer)<br />Disgenesia gonadal<br /> mixta<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  57. 57. Disgenesia Gonadal<br />DIAGNÓSTICO<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />Disgenesia gonadal pura<br /> XY<br /> (Síndrome de Swyer)<br />Detección prenatal: Prueba del triple marcador Hormonal.<br />Hallazgo ecográfico de higroma quístico: ha sido relacionado con el síndrome de Turner.<br />El diagnóstico es común al momento del nacimiento<br />o durante la lactancia debido al fenotipo característico. <br />Disgenesia gonadal<br /> mixta<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  58. 58. Disgenesia Gonadal<br />DIAGNÓSTICO<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />Disgenesia gonadal pura<br /> XY<br /> (Síndrome de Swyer)<br />En la pubertad la paciente puede presentarse con amenorrea primaria o inmadurez sexual como resultado de deficiencia de estrógenos.<br />Las gonadotropinas elevadas son un elemento importante para el diagnóstico. <br />El manejo comprende asesoramiento y la administración de tratamiento de reposición hormonal<br />Disgenesia gonadal<br /> mixta<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  59. 59. Disgenesia Gonadal<br />El cariotipo es 46, XX. <br />Se caracteriza por genitales internos y externos normales al momento del nacimiento, pero ausencia del desarrollo de estos durante la pubertad, los cuales mantienen características infantiles.<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />SINDROME DE TURNER<br />Disgenesia gonadal pura<br /> XY<br /> (Síndrome de Swyer)<br />La talla es normal, pero en ocasiones pueden presentarse proporciones eunucoides, la presencia de estigmas turnerianos es infrecuente. <br />En ocasiones se acompaña de sordera neurosensorial.<br />Disgenesia gonadal<br /> mixta<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  60. 60. Disgenesia Gonadal<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />SINDROME DE TURNER<br />Se ha descrito una herencia autosómica recesiva y se ha reportado incidencia familiar del síndrome. <br />En la adolescencia estas pacientes consultan por falta de<br />desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.<br />Disgenesia gonadal pura<br /> XY<br /> (Síndrome de Swyer)<br />Disgenesia gonadal<br /> mixta<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  61. 61. Disgenesia Gonadal<br />Nombres alternativos: Síndrome de Swyer<br />Disgenesia gonadal<br /> pura XY<br />Estos individuos tienen un cariotipo masculino normal 46,XY. <br />Está caracterizado por falta del desarrollo testicular que conduce a la aparición de genitales externos e internos femeninos. <br />En el sitio en que normalmente se encuentran los ovarios hay bandas fibrosas.<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal<br /> mixta<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  62. 62. Disgenesia Gonadal<br />Nombres alternativos: Síndrome de Swyer<br />Disgenesia gonadal<br /> pura XY<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />El diagnóstico se efectúa en la pubertad debido a la amenorrea primaria y la falta de desarrollo de las características sexuales secundarias.<br />La presencia de vagina, útero y trompas de Falopio normales se produce debido a falta de MIF en el medio ambiente fetal temprano.<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal<br /> mixta<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  63. 63. Disgenesia Gonadal<br />Tienen un fenotipo completamente femenino, la talla es normal y en ocasiones con proporciones eunucoides y pueden presentarse estigmas turnerianos.<br />Al igual que las pacientes con insensibilidad a los andrógenos deben ser manejadas cuidadosamente para mantener su identidad femenina. <br />Está indicado en el tratamiento de reposición hormonal cíclico para permitir el desarrollo de las características<br />sexuales secundarias y una menstruación normal.<br />Debe realizarse gonadectomía para prevenir la malignización (riesgo de 30%).<br />Disgenesia gonadal<br /> pura XY<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal<br /> mixta<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  64. 64. Disgenesia Gonadal<br /><ul><li>Es la segunda causa de ambigüedad sexual.
  65. 65. El cariotipo más frecuente es 45XO/46,XY y al igual que en síndrome de Turner cursa con :
  66. 66. Talla baja pero generalmente con ambigüedad de los genitales externos.
  67. 67. El desarrollo gonadal es asimétrico y puede existir una mezcla de derivadosmüllerianos y wolffianos.</li></ul> En vista del riesgo de malignización (25%) las gónadas deben extirparse al realizar el diagnóstico. <br />El principal diagnóstico diferencial es con el hermafroditismo verdadero<br />Disgenesia gonadal<br />mixta<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />Disgenesia gonadal pura<br /> XY<br /> (Síndrome de Swyer)<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />
  68. 68. Disgenesia Gonadal<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />Este síndrome se presenta en 1 de cada 400 nacimientos masculinos, se caracteriza por genitales externos e internos completamente masculinos.<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />Los varones con síndrome de Klinefelter 47,XXY muestran talla alta, hábito eunucoide, ginecomastia, hipogonadismo, hiperplasia de las células de Leydig e infertilidad. <br />Los niveles de gonadotrofinas séricas se encuentran<br />elevados y la testosterona muy por debajo de los<br />niveles normales.<br />Disgenesia gonadal pura<br /> XY<br /> (Síndrome de Swyer)<br />Disgenesia gonadal<br />mixta<br />
  69. 69. Disgenesia Gonadal<br />Síndrome de <br />Klinefelter.<br />Estos individuos son azoospérmicos.<br />El manejo comprende asesoramiento y la administración de tratamiento con testosterona si está indicado.<br />Síndrome de Turner<br />Disgenesia gonadal <br />(ovárica) 46,XX.<br />Disgenesia gonadal pura<br /> XY<br /> (Síndrome de Swyer)<br />Disgenesia gonadal<br />mixta<br />
  70. 70. CONDUCTA<br />Al analizar la historia clínica se debe calmar la angustia y la ansiedad de los representantes y recordarles no presentar al niño en el registro civil hasta tanto no se haya acordado el sexo del niño.<br />MANEJO <br />MULTIDISCIPLINARIO<br />El pediatra <br />Ginecólogo<br />Endocrinólogo<br /> Urólogo<br />Psiquiatra <br />Trabajador social<br />Precisar en la anamnesis la ocurrencia de muertes repentinas en otros miembros de la familia, la presencia de otros familiares con ambigüedad genital, el uso de antiabortivos u otros medicamentos con efecto androgenizante.<br />
  71. 71. CONDUCTA<br />2. Durante el examen físico, tener presente las características semiológicas lo cual nos permitirá una aproximación diagnóstica óptima y estimar aproximadamente la edad gestacional en la cual actuó la noxa.<br />3. Exámenes complementarios:<br />Cariotipo<br />b. Pruebas hormonales: determinación de FSH, LH, estradiol. 17OH-progesterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, testosterona y androstenediona.<br />c. Ultrasonido abdominal y pélvico.<br />d. Endoscopia genital y laparoscopia<br />e. Estudio histológico y citogenético de las gónadas.<br />
  72. 72. CONDUCTA<br />Hiperplasia suprarrenal congénita: Tratamiento hormonal con glucocorticoides y mineralocorticoides.<br />Estrógenos y progestágenos en la pubertad: para las disgenesias gonadales, así como los pseudohermafroditismos masculinos que lo ameriten y suplemento de calcio.<br />
  73. 73. CONDUCTA<br />Si la identificación sexual es del género femenino se debe programar:<br />Clitoroplastia antes de los 18 meses.<br />2. Vulvoplastia o vulvovaginoplastia en edad puberal.<br />3. Gonadectomía en casos seleccionados.<br /> Si la identificación sexual es del género masculino, el manejo debe llevarse a cabo por urología.<br />
  74. 74. Gracias!!!<br />

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