1. LE REFLUX GASTRO-
OESOPHAGIEN
Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme Année de Médecine4éme Année de Médecine
16-04-201316-04-2013
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI
GastroentérologueGastroentérologue
Faculté de Médecine de TlemcenFaculté de Médecine de Tlemcen
2. Définition
Passage d’une partie du contenu gastrique
dans l’œsophage.
Physiologique Pathologique
1. Bref, post-prandial++
2. Asymptomatique
3. Sans oesophagite
1. Répété, prolongé
2. Symptomatique
3. Et /ou oesophagite
3. INTRODUCTION
Symptomatologie clinique polymorphe
Affection chronique : affecte la qualité de vie
automédication
Physiopathologie complexe
Bénigne dont l’évolution peut être grave (EBO ADK)
Problème de sante publique: fréquence ,coût (Europe de 8
à 10 Billion d’euros), et durée indéterminée du TRT
4. L’épidémiologie du R.G.O. est difficile à appréhendée car :
Le R.G.O. est fréquent
Les critères diagnostiques sont imprécis.
Les symptômes sont variables d’un sujet à l’autre
L’histoire naturelle est mal connue
Prévalence Pyrosis quotidien : 07%
Prévalence Pyrosis > 1 fois / mois : 36%
La fréquence du R.G.O augmente avec l’âge ( après 40 ans )
Epidémiologie du RGO
5.
6. Modèle de l’ ICEBERG de CASTELLModèle de l’ ICEBERG de CASTELL
Sujets consultants ou
adressés au spécialiste
Sujets consultants le
médecin généraliste
Sujets ne consultants
pas
RGO asymptomatique
RGO symptomatique
RGO physiologique
SEVERITEDU
RGO
Le reflux oesophagien, Le Généraliste, 5 juin 1996. n°328, supl 6-9, In
l’Iceberg de Castell par J. DEVIERE.
75
%
25
%
- Symptômes peu invalidants
- Automédication +++
- Complications
- Formes sévères
-Sptômes invalidants
7. 1.Altération de la
barrière anti-reflux :
Relaxations Transitoires du SIO +++
Hypotonie du SIO
Hernie hiatale
2.Défaut d’élimination du reflux
Diminution de l’efficacité des
contractions de l’œsophage
Secretion acide ( agréssion
du matériel de reflux)
3.Vidange gastrique lente
Reflux duodéno-
gastro-oesophagien
Reflux non acide
Anomalies du tonus de
l’estomac
Données physiopathologiques
Pression intra-abdominale
8.
9. • Boissons alcoolisées
• Aliments: graisses ,chocolat ,
menthe,
• Médicaments:
anticholinergiques , dérivées
nitrés, théophylline, inhibiteurs
calciques , dérivés
morphiniques,béta bloquants,
antidépreseur, benzidiazépines
, oestro-progestatifs.
• Grossesse : progestérone.
• BMI (IMC )
Le surpoids augmente le gradient
de pression gastro-oesophagien
Facteurs diminuant le tonus du SIO
Pandolfino et al, Gastroenterology 2006
10. HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT
HH/G = protrusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le
hiatus œsophagien du diaphragme
Augmente la fréquence des RTSIO
Altère la clairance acide œsophagienne
Ni nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGONi nécessaire ni suffisante pour provoquer un RGO
Joue un rôle aggravantJoue un rôle aggravant
11. Les symptômes typiques Les symptômes atypiques
Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ
la moitié des patients ayant un R.G.O.
Pyrosis
Régurgitations acides
Les facteurs déclenchants :
- syndrome postural
- Facteurs alimentaires
- Médicaments
- grossesse
- Tabac
Manifestation respiratoires
- toux spasmodique nocturne
- asthme
Manifestations ORL
- pharyngées :récidivantes
- Laryngées :dysphonie…
Manifestations thoraciques
- Dlrs pseudo - angineuses
Symptomatologie du RGO
12. Les symptômes typiques Les symptômes atypiques
Une symptomatologie typique n’est présente que chez environ
la moitié des patients ayant un R.G.O.
Pyrosis
Type: brûlure débutant dans
l’épigastre
Intensité: modérée le plus souvent
Irradiation ( 2 caractéristiques ) :
- ascendante en rétrosternale
-favorisée par l’antéflexion du
tronc (signe du lacet)
ou par le décubitus
Horaire: post prandial et la nuit
Signes associés : régurgitations
acides, éructations
Manifestation respiratoires
- toux spasmodique nocturne
- asthme
Manifestations ORL
- pharyngées :récidivantes
- Laryngées :dysphonie…
Manifestations thoraciques
- Dlrs pseudo - angineuses
Symptomatologie du RGO
15. Tableau I : Nature et fréquence (%) des symptômes et maladies respiratoires au cours
du reflux gastro-œsophagien de l'adulte et l’enfant.
Toux 6-47
hémoptysie 13-30
Asthme 4-24
Fibroses pulmonaires diffuses 2-21
Pneumopathies récidivantes
11-21
Bronchites chroniques 8-35
Bronchectasies 2-13
Tableau II : Fréquence (%) du reflux gastro-œsophagien au cours de diverses
maladies respiratoires de l'adulte et de l'enfant.
Asthme 30-89
Bronchites chroniques 56-65
Pneumopathies récidivantes 49-64
Fibroses pulmonaires diffuses 54
Apnées du nourrisson 10-21
MANIFESTATIONS PNEUMOPHTISIOLOGIQUES DU RGO
16. Douleurs thoraciques pseudoangineuses (DTPA)
dans 18 à 60 % des cas la cause des DTPA avec
coronarographie normale est liée à une pathologie
œsophagienne.
Autres manifestations cardiaques :
- une association entre le RGO et la bradycardie est
bien établie, notamment en pédiatrie(RGO cause de
mort subite du nourrisson).
- le RGO peut induire des tachycardies, des blocs de
branche ou des rythmes ectopiques.
MANIFESTATIONS CARDIAQUES DU RGO
17. En consultation ORL, 4 à 10 % des patients présentent des symptômes et/ou
des lésions en rapport avec le RGO.
Il s’agit de manifestations pharyngées et laryngées
symptômes² lésions
- Enrouement chronique.
- Brûlures et paresthésies pharyngées.
- laryngospasmes paroxystiques.
- Globus pharyngeus, impression de
corps étranger.
- Otalgies, cervicalgies.
- Laryngite peptique ou laryngite postérieure.
- Ulcères de contact des cordes vocales.
- érythème et œdème interaryténoidien.
- dégénérescence polyploïde (œdème de
Reinke).
- ulcères et Granulomes.
- Sténose laryngée.
MANIFESTATION ORL DU RGO
18. La prévalence des manifestations nocturnes du RGO est
estimée à 10 % .
Il s’agit: de difficultés d’endormissement, d’éveils nocturnes, de
cauchemars, de réveils précoces
Ce qui fait du confort du sommeil un critère majeur de
l’évaluation de la qualité de vie dans le RGO
RGO ET TROUBLES DU SOMMEIL
19. Le RGO est une maladie sévère
PGWB score
Dimenäs 1993, Wiklund et al 1995
Sujets sains
Patients
Oesophagite non traitée
Reflux sans oesophagite
Insuffisance cardiaque
Angine de poitrine
Ulcère duodénal non traité
HTA non traitée
80 90 100 110 120
Altération de la qualité de vie
103 132
20. Impact sur la qualité de la vie
L’impact sur la qualité de vie est un critère majeur:
De l’évaluation de la gravité du RGO,
Du choix de la thérapeutique initiale,
De l’évaluation de son efficacité
De la décision de passage d’un palier
thérapeutique à un autre.
24. QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?QUAND FAUT IL FAIRE UNE ENDOSCOPIE ?
1. Age > 50 ans
2. Signes d’alarme +
3. Symptômes atypiques: a
visée diagnostique
4. Échec du traitement
initial bien conduit
5. Bilan préopératoire
FOGD INDIQUEE DANS 5 SITUATIONS
Redresse le diagnostic du RGO si lésions typiques.
Normale n’infirme pas le dgc, et impose la poursuite des investigations
25. Classification de SavaryClassification de Savary
Stade 1 Stade 2
Stade 4: ulcère Stade 4: sténose
Stade 3
Stade 4: endobrachy-
oesophage
normal
RESULTAT DE L’ENDOSCOPIE
(Œsophagite Peptique :40-50%)
26. Classification des Œsophagites
Classification de Savary Miller
Grade 1 : érosions et
ulcérations indépendantes les
unes des autres.
Grade 2 : érosions et
ulcérations confluentes non
circonférentielles.
Grade 3 : érosions et
ulcérations circonférentielles
(mais non sténosantes).
Grade 4 : sténose et/ou ulcère
et/ou endobrachyoesophage
LOS ANGELES
• Grade A : une ou plusieurs brèches
muqueuses ne dépassant pas 5mm
• Grade B : au moins une brèche
muqueuse de + de 5mm mais sans
continuité entre 2 plis muqueux
• Grade C : au moins 1 brèche
muqueuse qui se continue entre les
sommets de 2 plis muqueux, mais non
circonférentielle
• Grade D : brèche muqueuse continue
qui occupe au moins 75% de la
circonférence
27. Mais, j’ai le reflux
Et je dors plus la nuit
Votre endoscopie
est normale, votre oesophage
Est sain, vous n’etes
Plus malade
Une FOGD Normale n’infirme pas le diagnostic, et
impose la poursuite des investigations
28.
29. • Quantifie le temps durant lequel le
pH est inférieur à 4.(Pathologique >
5 %)
• Indiquée : Chez les patients ayant
RGO sévère sans oesophagite
Formes atypiques
Résistance au traitement
médical
Avant une intervention
chirurgicale antireflux en
l’absence d’oesophagite,
PH-métrie œsophagienne (24 h )
gold standard
32. Principe:
IPP à forte dose pendant 7 – 14 jours
Si réponse clinique: diagnostic de RGO retenu
Avantages:
Simplicité, non invasif, coût relativement faible
Mais, insuffisamment validé !! (Non recommandé)
Sensibilité: 68- 83%
Spécificité: 55-85%
Test thérapeutique
33. Impédancemétrie œsophagienne : RGO résistant au IPP.
- signes extradigestifs du RGO + PHmetrie non concluante.
- symptômes persistants après chirurgie anti reflux.
- éructations excessives et aérophagie
TOGD : garde une indication en cas de sténose peptique.
Manométrie oesophagienne :se discute si on envisage un geste
chirurgical ,peut confirmer une hypotonie du SIO, ou diagnostiquer une
éventuelle achalasie.
Scintigraphie oesophagienne au Technécium 99 : Utilisée chez l'enfant chez
qui la pH-métrie est difficile.
Évaluation de la sécrétion gastrique acide et dosage de la gastrinémie
Autres Explorations
39. Métaplasie
intestinale Dysplasie
bas grade
Dysplasie
haut grade
Adénocarcinome
Endobrachyoesophage =état précancéreux
Surveillance endoscopique et histologique ++
Chromoendoscopie :(Bleu de méthylène,indigo carmin et
acide acétique ) aide importante pour cibler les biopsies
sur les zones suspectes de dysplasie.
41. TRAITEMENTTRAITEMENT
Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI
Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme année médecine4éme année médecine
Faculté de médecine TlemcenFaculté de médecine Tlemcen
42. Je souffreJe souffre
Ma qualité de vie estMa qualité de vie est
altéréealtérée
Soulager les symptômes etSoulager les symptômes et
améliorer la qualité de vieaméliorer la qualité de vie
Cicatrisation des lésionsCicatrisation des lésions
Prévention des récidives et desPrévention des récidives et des
complicationscomplications
Traitement des complicationsTraitement des complications
Quels sont les objectifs du traitement ?
45. Cellule Pariétale
Inhibition de la sécrétion acide
Anti-H2
Anti-cholinergiques
Inhibiteurs de la PP
Action puissante + prolongée
H+K+
ATPase
Hcl
46. Indications validées par l’Afssaps 2007 des IPP
Indications Indiscutables
• RGO et ses complications
• Prévention des ulcérations GI sous AINS
– Hémorragie GI haute
– Prévention des ulcérations GI de stress en
réanimation
• Ulcère gastrique et duodénal évolutif
• Eradication de Hélicobacter Pylori
47. L’utilisation des IPP a fait l’objet de recommandations
de bonne pratique par l’AFSSAPS .
L’utilisation des IPP peut se faire sans endoscopie
préalable dans 2 cas:
RGO typique au moins hebdomadaire chez un
patient de moins de 50 ans
En prévention des lésions induites pas les AINS
chez les plus de 65 ans.
INDICATIONS des IPP
48. PROKINÉTIQUES
Stimulent
la motricité gastrooesophagienne ,
la vitesse de vidange gastrique
et renforcent le tonus du SIO
Métoclopramide
Dompéridone
ANTIACIDES + ALGINATES
ANTIACIDES
Gaviscon ,Topaal
Maalox ,Contracide
Phosphalugel ,Rocgel
Autres Médicaments
49. Quels sont les conseils à donner à
un malade souffrant d’un RGO ?
1.Surélever le niveau lit (tête)de 10 à 15 centimètres
2.Pas de repas copieux surtout le soir
3.Ne pas s’allonger immédiatement après un repas
4.Diminuer le poids si surcharge pondérale
5.Supprimer le tabac et l’alcool
6.Évitez les ceintures et les vêtements serrés
CONSEILS A DONNER
50.
51. TROIS SITUATIONS EN PRATIQUE
1ère
situation
RGO typique + age<50 ans + pas de signes d’alarme
2ème
situation
RGO typique + age >50 ans ou signes d’alarme
3ème
situation
Manifestations atypiques
55. Chiba et al. Gastroenterology 1997
Cicatrisés (%)
Asymptomatiques (%)
Taux de cicatrisation (%/sem)
Taux de soulagement (%/sem)
Anti-H2
52 ± 17
48 ± 15
5,9
6,4
IPP
84 ± 11
77 ± 10
11,7
11,5
Les IPP ont révolutionné la prise en charge du RGO
56. Les IPP réduisent le pyrosis nocturne,
améliorent le sommeil et l’activité professionnelle
0
5
10
15
20
25
Esomeprazole 40
mg
Esomeprazole
20 mg
Placebo
Inclusion Semaine 4
Quantité de travail perdu* par semaine (h)
*lié aux troubles du sommeil par le RGO
Johnson et al
Am J Gastroenterol 2005;100:1914-22.
57. Quelle est la place du traitement au long cours ?
Trois indications
Récidives espacées
•Rechutes fréquentes ou
précoces à l’arrêt du trt
•Altération qualité de vie
•Oesophagite sévère ou
compliquée
Symptômes
occasionnels
Traitement à
la demande
Trt au long cours
dose adaptée
Trt intermittent
= trt qui a entrainé
la rémission initiale
58. Un traitement au long cours
à demi-dose diminue le risque de récidive
Taux de rémission
endoscopique
à 12 mois (%)
0
25
50
75
100
0 3 6 12
IPP pleine dose
IPP demi dose
placebo
Robinson et al. Ann Int Med 1996;124:859-67.
mois
59. Risque du traitement par IPP au long courtRisque du traitement par IPP au long court
Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinome
Pas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12
Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique
Cependant…
•Infections intestinales et pulmonaires
•Hypo Ca++
et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)
•Pancréatite aigue
•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)
•Infections pulmonaires
•Risque de fracture ostéoporotique
15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins
• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture
ostéoporotique.
• ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92,
intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)
• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC
rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04)
•Infections intestinales et pulmonaires
•Hypo Ca++
et Mg++
•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)
•Pancréatite aigue
•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)
•Infections pulmonaires
•Risque de fracture ostéoporotique
15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins
• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture
ostéoporotique.
• ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92,
intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)
• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC
rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Pharmacological Research 59 (2009) 135–153
Journal of Voice2010
65. Arguments buts
Médications au long cours difficile
Prévenir les complications Restauration d’une fonction
Pour quoi pas se débarrasser du
RGO
Restauration zone de haute pression
ChirurgieChirurgie
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)
• Sténose peptique âpres échec du trt médical
• Endobrachyoesophage
• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)
• Sténose peptique âpres échec du trt médical
• Endobrachyoesophage
Chirurgie alternative au trt médical
Consensus Franco-belgeConsensus Franco-belge
66. Nissen: fundoplicature
complète (360°)
Toupet: fundoplicature
postérieure (180°)
Reconstituer une barrière anti-reflux
Fundoplicature: « manchonnage » du bas oesophage par la grosse
tubérosité gastrique valve anti-reflux
Coelioscopie ++
Traitement chirurgical
67.
68. ConclusionConclusion
RGO = pathologie fréquente ⇒ Pb santé publique
Physiopathologie multifactorielle
Le diagnostic est le plus souvent facile mais il faut savoir évoquer le
Dc devant des manifestations atypiques.
La prise n charge doit etre rigoureuse et precoce +++si OE pour
prevenir les complications
L’évolution est souvent chronique,les complications sont rares mais
peuvent être graves.
L’efficacité des traitements médicaux du RGO a considérablement
réduit les indications du traitement chirurgical.
La chirurgie a des indications précises
D’autres alternatives thérapeutiques sont en cours d’evaluation.
(agissent sur la Frq des RT SIO …)
69. Pr B. ARBAOUIPr B. ARBAOUI
GastroentérologueGastroentérologue
Faculté de Médecine de TlemcenFaculté de Médecine de Tlemcen
DES QUESTIONS ?
Cours de GastroentérologieCours de Gastroentérologie
4éme Année de Médecine4éme Année de Médecine
16-04-201316-04-2013
Editor's Notes
Le PGWB Index est un questionnaire composé de22 items, regroupés en 6 dimensions : anxiété (5 items),dépression (3 items), bien-être (4 items), contrôle de soi (3 items),santé perçue (3 items), vitalité (4 items). Pour chaque item, il y a 6 réponses possibles, notées de 1 à 6 sur une échelle de Likert en fonction del'importance de la gêne ressentie par le malade. Un score par dimension est calculé, ainsi qu'un score global, en additionnant les réponses apportées à chaque item. Le score global maximum, correspondant à la meilleure qualité de vie possible, est de 132,le score minimum de 22. Le score global moyen pour la population générale est de 101pour les femmes, de 103 pour les hommes. Le temps de remplissage varie entre 8 et15 minutes
Avant et apres lugol glycogene
agit en restaurant une zone de haute pression au niveau du bas œsophage et en diminuant la fréquence des RTSIO par baisse de la compliance du corps gastrique Mais l’effet peut être excessif ou insuffisant !