Psicosis en el paciente con enfermedad médica

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Psicosis en el paciente con enfermedad médica

  1. 1. María Camila Arango Granados Universidad ICESI – Fundación Valle del Lili 08201079
  2. 2.  Síndrome caracterizado por un cambio radical en la personalidad y la distorsión o disminución del sentido de realidad. Síndrome en relación con trastorno mental primario: psicosis funcional PSICOSIS
  3. 3.  Trastornos psicóticos  Esquizofrenia  Trastorno esquizofreniforme  Trastorno esquizoafectivo  Trastorno delirante  Trastorno psicótico breve  Trastorno psicótico compartido  Trastornos del estado de ánimo  Trastorno depresivo mayor o trastorno afectivo bipolar I o II con episodio depresivo mayor grave con síntomas psicóticos  Trastorno afectivo bipolar I con episodio maníaco grave con síntomas psicóticos  Trastornos de ansiedad  Trastorno de estrés postraumático con síntomas psicóticos Trastornos Mentales Asociados con la Aparición de Psicosis
  4. 4.  Esquizofrenia
  5. 5. Grupo de trastornos que se caracterizan por alteración de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento que producen desorganización severa del funcionamiento social  Comienzo en la juventud  Hoy en día el riesgo de padecer esquizofrenia en la vida es del 1%  Prevalencia mundial: 0.9- 3.8 casos/ 1000 habitantes  Mayor concentración en clases sociales bajas Definición
  6. 6. Comprende alteraciones de tipo :  perceptivo (alucinaciones)  Auditivas  pensamiento sonoro: “eco del pensamiento”  Visuales  Somáticas  ideativo (ideas delirantes y percepción delirante)  Intuición especial y asociaciones individuales como respuesta a una percepción normal  Ideas delirantes: influencia, persecusión, acosamiento, autorreferencia o idea delirante de alusión  experiencias de pasividad  Paciente controlado por agentes externos: “en mi cabeza hay pensamientos que no son míos”  Despersonalización: “me quitan todo lo que pienso”  trastornos ideoverbales  Desorganización conceptual, expresión fragmentaria, ausencia clara de significación Relacionados con aumento de actividad dopaminérgica cerebral Manifestaciones Clínicas: Sintomatología Positiva
  7. 7.  Expresados en forma precoz (antes de la adolescencia), y son el resultado de alteraciones en el neurodesarrollo, de probable etiología genética, que producen displasia y desconexión de los circuitos cerebrales relacionados con la modulación afectiva y la cognición Intensidad aumenta después de cada episodio delirante alucinatorio, y es la responsable del cuadro de deterioro Manifestaciones Clínicas: Sintomatología Negativa
  8. 8.  Trastorno del lenguaje y del pensamiento (alogia)  Disminución de la producción y comunicación verbal  Trastornos de la actividad  Abulia (pérdida de la iniciativa)  Anergia  Trastornos afectivos  Aplanamiento afectivo  Ambivalencia afectiva  Trastornos de la sociabilidad  Retraimiento social  Deterioro cognoscitivo  Falta de insight  Síntomas básicos (observables antes de la aparición de los síntomas psicóticos)  Dificultad para discriminar las calidades emocionales, trastornos en la mímica y en los gestos, interferencia en el pensamiento, bloqueo del pensamiento, trastornos del lenguaje receptivo (leído/escuchado), trastornos en el lenguaje expresivo, dificultad para distinguir entre fantasía y realidad, tendencia inmediata a la autoreferencia, visión parcial de los eventos o trastornos en la percepción del propio rostro. Manifestaciones Clínicas: Sintomatología Negativa
  9. 9.  No hay etiología clara  Vulnerabilidad genética  Alteraciones del neurodesarrollo  Tubo neural / Apoptosis y prunning  Ventrículos agrandados  Pérdida de asimetría normal por disminución del volumen temporal izquierdo y aumento del derecho  Alteraciones en orientación de células piramidales, ectopias celulares: área prefrontal, corteza entorrinal, región mesial temporal, lóbulo temporal, amígdala, sistema límbico.  Hipótesis dopaminérgica  Exceso de neurotransmisión dopaminérgica secundario a alteración de células glutaminérgicas del núcleo accumbens  Resultado de pruebas terapéuticas: neurolépticos vs anfetaminas Etiología
  10. 10.  Serotonina  Concentraciones plaquetarias aumentadas  Papel modulador sobre sistema nigroestriado dopaminpergico  Hipótesis inmunológica  Disminución en producción de IL-2, aumento en receptores solubles de IL-2 y aumento en niveles séricos de IL-6  Pacientes nacidos en invierno o primavera, madres con antecedente de infección viral  Hipótesis de la red displástica  Proyección axonal entre regiones corticales se encuentra comprometida en el desarrollo del cerebro pre-esquizofrénico  “Desconexión funcional” entre cortezas prefrontal dorsolateral y parietal izquierdas  Teoría de la mente  Mecanismo de identificar y suponer intenciones está alterado Etiología
  11. 11.  Diagnóstico
  12. 12.  Paranoide  Predominan síntomas delirantes y alucinatorios  Conservación de personalidad  Aparición más tardía  Catatónico  Alteraciones de la conducta motora: estupor o excitación  Catalepsia/flexibilidad cérea, mutismo, ecopraxia, obediencia automática  Agitación, movimientos estereotipados, conducta violenta, ecolalia  Hebefrénico  Síntomas afectivos e ideativos: euforia insulsa, risa fácil, desinhibición sexual, apetito exagerado  Simple  Ausencia de síntomas perceptivos e ideativos  Abulia, apatía, hipoactividad, embotamiento afectivo  Indiferenciada  Síntomas de varios subtipos, sin criterios clasificatorios  Residual  Estado crónico  Enlentecimiento psicomotor, apatía, embotamiento afectivo, pasividad, mutismo, falta de insight, etc... Subtipos Clínicos
  13. 13.   Delirium  Tendencia a ser agudo  Trastornos afectivos  Manía/Depresión  En la esquizofrenia, los síntomas de psicosis suelen anteceder a los afectivos  Otros trastornos psicóticos Diagnóstico Diferencial
  14. 14.  Fase aguda  Antipsicóticos  Benzodiacepinas (2-4 mg de lorazepam /12h, 1-2 mg de clonazepam / 12h)  Fase de sostenimiento  Dosis del antipsicótico no debe ser reducida durante los primeros 6 meses  Síndrome metabólico  Olanzapina, clozapina  Tratamiento psicosocial Tratamiento
  15. 15.  Trastorno Bipolar
  16. 16.  Alteración patológica del estado de ánimo que se manifiesta por la presencia tano de episodios depresivos como maníacos mixtos o hipomaníacos, por lo general separados por intervalos asintomáticos. Prevalencia en Colombia Bipolar I: total 1.8, hombre 2.1, mujeres 1.8 Bipolar II: total 0.1, hombre 0.1, mujeres 0.2 Espectro bipolar: 3-6.5 Definición
  17. 17.  Clasificación
  18. 18.   Factores genéticos:  Se postula transmisión genética: riesgo 8%  Bipolar I: 7 veces más frecuente en los familiares de un paciente que en el de los controles  Bipolar II: aumento de riesgo en pariente  Cambios en cromosomas 4, 5, 11, 12, 18, 21, 22  Asociación con la ceguera de colores Etiología
  19. 19.  Factores bioquímicos, neuroendocrinos y neurosicológicos  Se postulan los mismos cambios en los neurotransmisores cerebrales, función hipotalámica, y en los registros polisomnográficos que en el episodio depresivo.  Aumento en la transmisión dopaminérgica, con niveles elevados de su metabolito Ac. Homovanílico en el LCR, alteraciones gabaérgicas, aumento de la respuesta de TSH, TRH, pero en la manía una curva aplanada.  Las fases maníacas están precedidas por aumento de ACTH  Pérdida difusa de materia gris en áreas prefrontales (déficit neuropsicológicos compatibles con disfunción del frontal)  Agrandamiento ventricular  Pérdida regional de tejido en ganglios basales, estructuras temporales y mesiales Hallazgos no concluyentes  Factores psicológicos  Factores psicológicos del niño (sobre todo en los 2 primeros años) predisponen a psicosis y manía  Factores psicosociales  Crisis precipitadas por eventos externos, por lo general desagradables
  20. 20.   En ocasiones, la alteración consiste en exaltación del ánimo y aumento de la actividad, y en otros de la disminución del estado de ánimo y de la vitalidad.  Los episodios maníacos únicos también se consideran trastorno bipolar.  Lo más común es que la manía preceda a la depresión (predomina la apatía sobre la tristeza, y la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad). Manifestaciones Clínicas
  21. 21.  Episodio Hipomaníaco
  22. 22.  Episodio Maníaco
  23. 23.  Episodio Maníaco
  24. 24.  Episodio Mixto
  25. 25.   Trastorno Bipolar I  Por lo menos un episodio maníaco o mixto  Por lo general tiene episodios depresivos (su ausencia no elimina el diagnóstico)  Trastorno Bipolar II  Episodios depresivos mayores con al menos un episodio hipomaníaco  Episodio maníaco excluye el diagnóstico  Trastorno Ciclotímico  Numerosos períodos de síntomas hipomaníacos que alternan con depresivos  Durante un periodo de dos años no hubo un período libre de síntomas mayor de 2 meses  Riesgo 15-20% de convertirse en bipolar  Trastorno Bipolar con ciclado rápido  Por lo menos 4 episodios (depresivo, maníaco, hipomaníaco, mixto) en 1 año  Refractarios al tratamiento  Se postula trastorno tiroideo predisponente Espectro
  26. 26.   Bipolar I:  Episodios maníacos inducidos por sustancias  Episodios maníacos debidos a una condición médica general  Esquizofrenia  Trastorno esquizo-afectivo  Bipolar II  Ciclotimia  Bipolar II  Trastorno orgánico del ánimo  Bipolar I  Ciclotimia  Trastorno de la personalidad fronteriza Diagnóstico Diferencial
  27. 27.  Hospitalización  Manías agudas con síntomas psicóticos severos  Depresión severa  Terapia electroconvulsiva  Manía severa  Depresiones psicóticas  Farmacoterapia  Hipomanía  Carbonato de Litio 600-2700 mg/día  Ácido valpróico 500-1500 mg/día  Manía  Litio hasta niveles plasmáticos de 1-1.5 mEq/L  +benzodiacepinas / antipsicóticos  Depresivo  Estabilizadores del estado de ánimo: litio, ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina  + antidepresivo: bupropión, ISRS, IMAO (NO triciíclicos)  Profiláctico  Litio hasta 0.8-1.2 mEq/L  Psicoterapia  Psicoeducación cognitiva conductual  Regulación de ritmos biológicos y sociales  Comportamental  Psicoanálisis Tratamiento
  28. 28.  Psicosis Funcionales en el Paciente con Enfermedad Médica
  29. 29.   La esquizofrenia y los trastornos psicóticos tienen una prevalencia del 1 al 2% en la población general, por tanto, deben ser considerados al evaluar un paciente con síntomas psicóticos en el hospital general.  Los medicamentos antipsicóticos se eligen dependiendo de la enfermedad de base.  Complicaciones potenciales en el paciente con trastorno psicótico primario: obesidad, diabetes, etc.  Menor adherencia a tratamientos habituales de las enfermedades médicas.  Alteración en la percepción y manifestación de los síntomas.  Conclusión: alta tasa de comorbilidad médica. Consideraciones
  30. 30.  Trabajo interdisciplinario  Dirigido a conservar la integridad del paciente, y a la vez realizar el adecuado estudio y/o tratamiento  Ej: estabilizar síntomas psicóticos para realizar procedimientos médicos o quirúrgicos  Elegir medicamentos de acuerdo a la enfermedad de base y a los potenciales efectos adversos  Efecto sedante adicional: quetiapina u olanzapina  Restricción de vía oral: haloperidol, olanzapina, risperidona  Enfermedad cardiaca: evitar haloperidol endovenoso o ziprasidona (potencial arritmogénico)  Alteración de función hepática: haloperidol, risperidona, zisprasidona  Alteración de función renal: titulación y uso escalonado de medicamentos  Moderar las benzodiacepinas por mayor incidencia de efectos paradójicos  Adecuada psicoeducación Manejo Médico del Paciente con Psicosis Primaria
  31. 31.  BIBLIOGRAFÍA Tirado, Juan David, and Hernan Gilberto Hoyos. Medicina psicosomatica y psiquiatria de enlace n: CIB (Corporacion para Investigaciones Biologicas), 2010. Print. Vélez, Hernán, William Rojas, Jaime Borrero, and Jorge Restrepo. Psiquiatría. Medellín: CIB (Corporacion para Investigaciones Biologicas), 2010. Print.

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