Este documento resume la fisiología y el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Explica que la bilirrubina se produce a altos niveles en los recién nacidos debido al catabolismo de la hemoglobina fetal. La ictericia fisiológica ocurre comúnmente en la primera semana y se debe a la transición de hemoglobinas y la maduración hepática lentas. La ictericia patológica puede deberse a incompatibilidad ABO o Rh, desórdenes hepáticos o extrahepáticos, e incluso

1. Hiperbilirrubinemia Neonatal
María Camila Arango Granados - 08201079
Universidad ICESI – FVL

2. Consideraciones Sobre la Fisiología
Los glóbulos rojos del recién nacido tienen una vida media de 1.5 a 3 meses.
La producción de bilirrubina en el neonato se ha estimado en 8.5
mg/Kg/ día (el doble que en los adultos).

3. La afinidad bilirrubina-albúmina
aumenta en la etapa postnatal, pero
disminuye en los neonatos enfermos.
Las concentraciones de ligandina en
el neonato son bajas en los primeros
días, pero alcanzan los valores del
adulto a las 2 semanas de vida.
La concentración de ligandina en los
hepatocitos, y la actividad de la
UDPGT, pueden aumentarse por
medicamentos como el fenobarbital.
La actividad de la UDPGT aumenta
100 veces después del nacimiento, y
alcanza su actividad normal a los 1-
2 meses de edad.
La circulación enterohepática en el
neonato es mayor.
Neoreviews 2010;11;e316. DOI: 10.1542/neo.11-6-e316.

4. Consideraciones Sobre la Fisiología
La bilirrubina aparece en el feto a la
semana 14 de gestación.
En muestras de cordón umbilical se han
evidenciado valores de bilirrubina total
de 1.5 g/dL a las 20 semanas, y 1.8 g/dL
en los niños a término.
El metabolismo de la bilirrubina en el
feto es diferente que en el neonato: la
bilirrubina no conjugada en el feto puede
ir al hígado, o a la placenta y cruzar a la
circulación materna.

5. Consideraciones Sobre la Fisiología
Cuando hay hemólisis fetal (por isoinmunización),
se satura la capacidad de la placenta para recibir
la bilirrubina no conjugada.
Normalmente no debe haber bilirrubina en el
líquido amniótico de los niños a término.

6. Ictericia Fisiológica
La mayoría de los recién nacidos desarrollan una bilirrubinemia mayor a 1.8
mg/dL en la primera semana postnatal (alcanzando un pico entre el 3 y 5 día, con
bilirrubinas de 10-15 mg/dL)
Éste hallazgo es más prevalente en las poblaciones que viven en grandes alturas.
MECANISMOS
Aumento del catabolismo del grupo heme por transición de
hemoglobinas.
Captación, conjugación y excreción hepáticas disminuidas. (Fase II)
• Deficiencia de ligandinas
Aumento de la circulación enterohepática ante cualquier situación que
disminuya el tránsito intestinal.
La ictericia es un signo visible cuando la bilirrubina sérica sobrepasa los 5 mg/dL.
Mayor volumen eritrocitario, con menor vida media. (Fase I)

7. Criterios para definir a un paciente con
ictericia fisiológica
1. Aparece clínicamente después de las 24 horas de nacido el niño.
2. Tiene un pico máximo entre el 3 y 5 día en los RNT y entre el 5 y 7 día en los RNPT.
3. El valor máximo de nivel sanguíneo es hasta 12-15 mg/dL en los RNT y 17 mg/dL en los
RNPT.
4. El tiempo total de hiperbilirrubinemia es de una semana en los RNT y hasta 15 días en
los RTPT.

8. Condiciones que acentúan la
probabilidad de tener ictericia fisiológica
Hipoxia neonatal
Hipoglicemia
Hipotermia
Policitemia por pinzamiento
tardío del cordón
Raza (asiáticos y costa
mediterránea)
Parto inducido con oxitocina
Ayuno prolongado

9. Isómeros de Bilirrubina
El isómero predominante IX-alpha (Z,Z) es insoluble en agua.
Los isómeros que surgen cuando la bilirrubina es expuesta a la luz UV (IX-
alpha (Z,E) y lumirrubina) son más polares e hidrosolubles, y se pueden
excretar en la bilis y orina sin necesidad de conjugación.
Por su naturaleza lipofílica, la bilirrubina IX-alpha (Z,Z) puede entrar al
cerebro, pero la presencia de la Glicoproteina-P en la barrera
hematoencefálica aparentemente limita esta entrada.

10. Ictericia Patológica
Fanaroff, Avroy A., and Richard J. Martin. Neonatal perinatal medicine: diseases of the fetus.
6th ed. St. Louis, Mo.: Mosby, 1998. Print.

11. Isoinmunización
Cuando una madre RhD negativo es expuesta a glóbulos rojos
RhD positivos (usualmente por hemorragia transplacentaria),
desarrolla anticuerpos anti-D que cruzan la placenta y causan
destrucción de los glóbulos rojos fetales.
Subclases de IgG
IgG1: cruza la placenta en forma temprana en la gestación, y a las 20 semanas los
niveles en el feto son iguales a los maternos.
IgG3: no alcanzan niveles maternos sino hasta las semana 28-32 de gestación.
Anti-D IgG que causan enfermedad son solo IgG1 y/o IgG3, siendo más severa la
mediada por IgG1.

12. Isoinmunización

13. Tratamiento Prenatal
Transfusión intrauterina fetal
• Coombs indirecto a la madre
• Eco doppler en cerebral media al feto
Plasmaféresis: hasta 4-5 L de plasma y
reemplazarlo por albúmina/cristaloides
con el fin de remover Anti-D.
Inmunoglobulina intravenosa: en mujeres
severamente aloinmunizadas, dosis de 2g/Kg
de peso cada dos semanas puede reducir
niveles de aloanticuerpos hasta un 50%.

14. Incompatibilidad ABO
Neonatos con grupo sanguíneo A o B pueden tener
hiperbilirrubinemia, hemólisis y Coombs positivos por
trasferencia materna de anti-A o anti-B a la circulación
fetal.
La anormalidad puede ocurrir en el primer hijo sin necesidad de
sensibilización materna previa.
Generalmente su curso es más leve y corto que el de la eritroblastosis por
Rh. Sin embargo, también puede cursar con consecuencias severas.

15. Incompatibilidad ABO
Curso leve:
Los niños con grupos sanguíneos A o B tienen los antígenos
correspondientes distribuidos en todos los tejidos corporales, diluyendo y
neutralizando los anticuerpos transferidos por la madre.
La placenta neutraliza los anticuerpos de la madre previo a su entrada a feto.
Los anticuerpos anti-A y anti-B son naturalmente débiles.

16. Otras causas de hiperbilirrubinemia
patológica
Desórdenes de la conjugación
Crigler-Najjar Tipo I
Crigler-Najjar Tipo II
Síndrome de Lucey-Driscoll
Estenosis pilórica
Hipotiroidismo
Desórdenes de la excreción
Desórdenes de la circulación enterohepática
Ictericia por leche materna
Hiperbilirrubinemia No Conjugada
Temprana Tardía (Pregnane-3-α,20-βdiol/ácidos grasos)

17. Hiperbilirrubinemia Conjugada
Fanaroff, Avroy A., and Richard J. Martin. Neonatal perinatal medicine: diseases of the fetus.
6th ed. St. Louis, Mo.: Mosby, 1998. Print.

18. Secuelas de la Hiperbilirrubinemia No
Conjugada
Encefalopatía transitoria
Kericterus: daño neurológico permanente
Tinción, necrosis neuronal y
gliosis en ganglios basales,
corteza hipocampal, núcleos
subtalámicos, cerebelo.
Generalmente se conserva la
corteza cerebral.
Lesiones extraneuronales:
necrosis tubular renal, intestinal
y pancreática; hemorragias
gastrointestinales.

19. Secuelas de la Hiperbilirrubinemia No
Conjugada
Causas de la neurotoxicidad:
• Traspaso a través de membranas lipídicas de organelos como las
mitocondrias, interfiriendo con el metabolismo energético.
• Unión a determinadas proteínas de membrana, de organelos y
citoplasmáticas, interfiriendo con su función.
Kernicterus: daño neurológico permanente
Fase I
Pobre succión, hipotonía,
alteraciones del sensorio
Fase II
Hipertonía
Fase III
Menos hipertonía, llanto
agudo, anormalidades de la
visión y la audición, pobre
alimentación, atetosis

20. Progresión de la enfermedad: 24 horas
En los RNPT la presentación es menos estereotipada
Mortalidad: 50% RNT, y casi del 100% en los RNPT.
Pacientes con mayor riesgo: desarrollo en las primeras 24 horas, palidez,
hepatoesplenomegalia.
Kernicterus: daño neurológico permanente

21. Diagnóstico
Inspección
Luz apropiada
Presión digital
Recomendación AAP y ACOG: todos los neonatos con salida del hospital en
menos de 72h deben ser evaluados por un médico en los días posteriores.
Pediatrics 2004;114;297. DOI: 10.1542/peds.114.1.297.

22. Laboratorio
Aumento
acelerado:
• Aumento de
los niveles
en una tasa
mayor o
igual a 0.5
mg/dL/h en
un periodo
de 4-8 h.
• Aumento en
una tasa
mayor o
igual a 5
mg/dL/día.
Pediatrics 2004;114;297. DOI: 10.1542/peds.114.1.297.

23. Consideraciones Especiales
Todo nacimiento debe tener el inmediato conocimiento de:
Grupo sanguíneo y Rh materno
Grupo sanguíneo y Rh neonatal
Coombs directo
En presencia de ictericia significativa con posible incompatibilidad ABO
(madre O con hijo A, B o AB), la prueba de Coombs directa debe ser repetida
si inicialmente fue negativa (posible falso negativo).

24. Manejo de las Hiperbilirrubinemias No
Conjugadas
Fototerapia
Longitud de onda
Luz azul: 420-500 nm
• Mareo y náuseas
Luz del día: 550-600 nm
Luz verde: pico en 525 nm
Irradiación
11 µW/cm2/nm
A 15-20 cm del paciente
Superficie corporal expuesta
Neonatos desnudos (con pañal)
Complicaciones
Efecto en ojos incierto: cubrirlos
Aumento de la temperatura: balance hídrico
Bronze baby syndrome
Contraindicado en porfiria congénita

25. Manejo de las Hiperbilirrubinemias No
Conjugadas
Fenobarbital
Mayor efectividad: administración a la madre
2 semanas antes del parto, 60 mg/día
Administración al neonato: 5 mg/Kg/día
Complicaciones: sedación excesiva
Metaloporfirinas
Sn/Zn-protoporfirina/metaloporfirina
Inhiben acción de la Heme Oxigenasa
Misceláneos
Alimentación frecuente
Carbón activado (solo es útil en las 12
primeras horas de vida)
Agar
Terapia Farmacológica

26. Manejo de las Hiperbilirrubinemias No
Conjugadas
Las indicaciones deben ser individualizadas
Exanguinotransfusión
Pediatrics 2004;114;297. DOI: 10.1542/peds.114.1.297.

27. Manejo de las Hiperbilirrubinemias No
Conjugadas
Exanguinotransfusión
Fanaroff, Avroy A., and Richard J. Martin. Neonatal perinatal medicine: diseases of the fetus.
6th ed. St. Louis, Mo.: Mosby, 1998. Print.

28. Pediatrics 2004;114;297. DOI: 10.1542/peds.114.1.297.

29. BIBLIOGRAFÍA
Fanaroff, Avroy A., and Richard J. Martin. Neonatal perinatal medicine: diseases of
the fetus. 6th ed. St. Louis, Mo.: Mosby, 1998. Print.
Hyperbilirubinemia, Subcommittee. "Management of Hyperbilirubinemia in the
Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation." Pediatrics 114.1 (2004): 297-316.
Print.
Ruud Hansen, Thor Willy. "Core Concepts: Bilirubin Metabolism."Neoreviews 11.6
(2010): 316-322. Print.
Texto de Neonatología – Asociación Colombiana de Neonatología

30. Pediatrics 2004;114;297. DOI: 10.1542/peds.114.1.297.