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  • 1. Bloqueos aurículo – ventricularesContenido del Capítulo Clasificación Bloqueo AV I° Bloqueo AV II° Bloqueo AV III° Bloqueo AV paroxístico Normalmente el impulso eléctrico iniciado en el NSA pasa por la aurículas, unión AV yel sistema His-Purkinje para activar los ventrículos; es normal que la conducción se enlentezcanotablemente en la UAV (Capítulo 1). Bajo ciertas condiciones fisiológicas o patológicas elestímulo auricular puede enlentecerse o bloquearse totalmente en la UAV o en el His-Purkinje,el nombre genérico que se da estas alteraciones es: bloqueo aurículo-ventricular (BAV).9.1. CLASIFICACIÓN Los bloqueos AV se los divide en tres grados, dependiendo de cuán deteriorado esté elpasaje del estímulo supraventricular a los ventrículos (Cuadro 9.1). Cuadro 9.1. Grados de BAV y su relación con la conducción AV Tipo de bloqueo Conducción AV A- De primer grado Prolongada B- De segundo grado Intermitente - Mobitz tipo I o Wenckebach - Mobitz tipo II - Tipo 2:1 - De alto grado C- De tercer grado, o completo Ausente En el BAV I° la conducción AV está enlentecida, pero toda onda P va seguida de sucomplejo QRS, en todos los casos de BAV II° al menos una onda P no va seguida de su QRS; entanto que, en el BAV completo no hay conducción AV anterógrada.9.2. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR DE I GRADO (BAV I°) En este tipo de bloqueo la conducción del impulso entre aurículas y ventrículos estáenlentecida, y generalmente este defecto radica en la unión AV, y menos frecuentemente en elhaz de His. El intervalo normal es 0,18 seg en los niños, 0,20 seg en los adultos, y 0,22 seg enlos ancianos. Normalmente el intervalo P-R se acorta progresivamente al aumentar la frecuenciacardiaca, si esto no sucede es un equivalente de BAV I°.Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.1.) 1.- Intervalo P-R prolongado, mayor a 0,20 seg. 2.- Toda onda P va seguida de un complejo QRS. 3.- La duración del complejo QRS puede ser normal o prolongada.
  • 2. Figura 9.1. Se ve que a cada onda P le sigue un complejo QRS. El intervalo P-R es de 0,26 seg.Entidades asociadas: Uso de β-bloqueantes, diltiazem, verapamilo o amiodarona. Enfermedad del nódulo sinusal. Intoxicación digitálica. IAM cara inferior. Enfermedad coronaria crónica. Miocardiopatía chagásica. Carditis reumática.BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR DE II GRADO (BAV II°) En el grupo de bloqueos AV la conducción AV está interrumpida en forma intermitente,por lo que algunas de las ondas P no están seguidas del complejo QRS. El defecto en laconducción radica en la UAV o en el haz de His en proporciones casi iguales.BLOQUEO TIPO WENCKEBACH O MOBITZ I Este tipo de BAV ocurre en ciclos, es decir que de forma periódica hay un impulsoauricular que no se conduce a los ventrículos, la severidad del bloqueo es más grave mientrasmás ondas P no sean seguidas de complejos QRS.Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.2) 1.- El primer latido del ciclo puede tener intervalo P-R normal o prolongado. 2.- La primera prolongación del intervalo P-R suele ser la más larga. 3.- El intervalo P-R se prolonga paulatinamente hasta que una onda P no va seguida de un complejo QRS.
  • 3. Figura 9.2. Bloqueo AV de segundo grado, tipo Wenckebach. Hay una paulatina prolongacióndel intervalo P-R, (0,20 seg. a 0,36 seg.) hasta que la tercera onda P no va seguida de uncomplejo QRS.BLOQUEO AV IIº, TIPO MOBITZ II La gravedad de la lesión que condiciona esta alteración en la conducción AV es mayorque en el bloqueo tipo Wenckebach, muchas veces está asociada a bloqueo en alguna rama ofascículo del haz de His.Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.3) 1. La falta de conducción entre aurículas y ventrículos sucede de modo inesperado, yhabitualmente sucede en grupos de latidos. 2. La onda que tiene su QRS, pueden ser con intervalo P-R normal o prolongado. 3. La conducción AV falla en forma súbita e inesperada, sin prolongación previa delsegmento P-R, la onda P no va seguida de un complejo QRS.Figura 9.3. Bloqueo AV de segundo grado, tipo Mobitz II, 3:2. La primera y segunda onda P dela secuencia van seguidas de un complejo QRS ancho, sin aumento progresivo del intervalo P-R;la tercera onda P no es seguida de un QRS.
  • 4. Para indicar la gravedad del trastorno de conducción en un bloqueo AV de II grado serelaciona el número de ondas P con los latidos conducidos; por ejemplo: cuando se dice que unbloqueo es 3:2 significa que de 3 ondas P consecutivas 2 tienen respuesta ventricular. En unbloqueo 3:1, de 3 ondas P consecutivas sólo una tiene respuesta ventricular. Se considera que el bloqueo AV tipo Wenckebach con QRS fino se produce en el nodoAV y es de mejor pronóstico, que el Mobitz II que se produciría en el sistema His-Purkinje.Patologías asociadas: Intoxicación digitálica VagotonismoBLOQUEO AV IIº, TIPO 2:1 La conducción AV es intermitente de modo regular, de cada 2 veces que se activa laaurícula, sólo la segunda es seguida de una contracción ventricular.Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.4) 1.- Los intervalos P-P son regulares. 2.- De cada dos ondas P, sólo una va seguida de un complejo QRS. 3.- Los intervalos P-R son iguales. El bloqueo 2:1 significa solamente que de dos ondas P una tiene respuesta ventricular yno informa del mecanismo por el cual se produce (Wenckebach o Mobitz II), por lo tanto sedeben realizar maniobras que modifiquen la frecuencia sinusal -disminuirla con compresión delseno carotídeo o aumentarla con atropina-, para conocer su mecanismo.Figura 9.4. Bloqueo AV 2:1. La primera, tercera, quinta y séptima ondas P preceden a complejosQRS. La segunda, cuarta, sexta y octava ondas P no están seguidas de complejos QRS.Patologías asociadas: Enfermedad degenerativa del sistema de conducción Cardiopatía isquémicaBLOQUEO AV IIº , DE ALTO GRADO Es el más severo de los BAV II°, la frecuencia auricular es alta y la ventricular –aunquesubmúltiplo de la auricular- es baja. Suelen ser la transición de una BAV II° tipo 2:1 a un BAVcompleto, refleja un gravo severo de enfermedad del sistema de conducción.Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.5) 1.- Los intervalos P-P son regulares. 2.- De cada tres ondas P, sólo una va seguida de un complejo QRS.
  • 5. 3.- Los intervalos P-R son iguales. 4.- Los complejos QRS, generalmente son anchos.Figura 9.5. Bloqueo AV II° tipo 3:1. Se observan que sólo una de las tres ondas P van seguidasde QRS. Los complejos QRS son anchos, y corresponden a bloqueo en la rama izquierda.Patologías asociadas Enfermedad esclerodegenerativa Enfermedad coronariaFigura 9.6. Alternan periodos de BAV de II° y III°. Los complejos QRS son anchos con imagende bloqueo de rama derecha.BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULAR DE III GRADO En este bloqueo ningún estímulo auricular es conducido a los ventrículos, por lo queambas cavidades se activan de forma independiente.Hallazgos electrocardiográficos: (Figura 9.7)
  • 6. 1.- Ninguna onda P (u otra onda auricular) se conduce o es seguida de un QRS. 2.- Todos los intervalos P-R son diferentes entre sí. 2.- La frecuencia auricular es mayor e independiente de la ventricular. 3.- La frecuencia ventricular depende del marcapaso que controle su ritmo. Ritmo de launión AV, 40-60 lpm; ritmo ventricular o hispano, 30-40 lpm. 4.- la duración del complejo QRS depende del origen del estímulo ventricular y delestado de conducción de las ramas del Haz de His. 5.- El BAV III° anterógrado no necesariamente se asocia a BAV retrógrado, pudiendoalternar con periodos de conducción VA.Figura 9.7. Bloqueo AV completo. La frecuencia auricular es de 90 por minuto, la ventricular esde 35 por minuto, los complejos QRS son anchos. No hay relación entre la onda P y loscomplejos QRS. Debido a que tanto aurículas como ventrículos tienen una frecuencia diferente, porqueresponden a marcapasos diferentes, durante un BAV III° hay disociación aurículo-ventricular,este término no es sinónimo de BAV III°. Este bloqueo puede presentarse con cualquier tipo deritmo auricular (sinusal, taquicardia, fibrilación o aleteo). Generalmente los complejos QRS sonanchos y en sí mismos implican un pronóstico adverso; en el IAM de cara inferior concompromiso de la coronaria derecha se observa un ritmo de escape suprahisiano y el complejoQRS es angosto.Patologías asociadas: Enfermedades degenerativas del sistema de conducción. Enfermedad de Chagas. Enfermedad coronaria aguda o crónica. Miocarditis. Secundaria a b-bloqueantes, bloqueantes cálcicos, amiodarona.BLOQUEO AURÍCULO-VENTRICULAR PAROXÍSTICO Son episodios de BAV que aparecen en forma súbita, no están precedidos deprolongación del intervalo PR, muchas veces no hay bloqueos de rama; suelen presentarse enpacientes ancianos con enfermedad del sistema de conducción. Su diagnóstico habitualmentese lo hace por un registro Holter.
  • 7. Figura 9.8. Bloqueo AV paroxístico. De modo inesperado se produce un BAV completo, dosondas P no son conducidas y la FC cae a 14 lpm. Se presentó durante el sueño. Cuadro 9.1. Diagnóstico diferencial de los BAV de II° y III° Tipo de Conducción Intervalo Relación Intervalo P-R Intervalo R-R BAV AV P-P P:QRS Primer Prolongada Regular Prolongado Regular 1:1 grado El 1ro de la Prolongación Wenckbach Intermitente Variables serie es el más 3:2 a 5:4 gradual corto Regularidad Mobitz II Intermitente Regular Iguales 3:2 a 5:4 irregular Tipo 2:1 Intermitente Regulares Normal o largo Regular 2:1 De alto Intermitente Regulares Normal o largo Regular 3:1 a 4:1 grado Completo Ausente Regulares Variables Regular Ninguna
  • 8. Figura 9.9. Bloqueo AV completo con diferentes tipos de ritmo auricular.
  • 9. Figura 9.10. Comparación de todos los tipos de bloqueo AV. A. Bloqueo AV I°, B. Bloqueo AVtipo Wenkebach. C. Bloqueo AV tipo Mobitz II. D. Bloqueo AV tipo 2:1. E. Bloqueo AV tipo 3:1.F. Bloqueo AV III°.
  • 10. BibliografíaConover MB (Ed). Atrioventricular block. In: Understanding Electrocardiography. 8th Ed. Mosby,Missouri, 2006, p 216-230.Narula OS, Schlerlag BJ, Famet P, et al. Atrioventricular block: localization and classification byHis bundle recordings. Am J Med 1971;50:146.Surawicz B, Knilans TK. (Eds). Atrioventricular Block; Concealed Conduction; Gap Phenomenon.In: Chou’s Electrocardiograhpy in Clinical Practice. 6th Ed. Elsevier Saunders. Philadelphia,2008, 456-480.Wellens HJJ, Conover M. La electrocardiografía en la toma de decisiones en urgencias. 2da EdElsevier Saunders. Barcelona. 2007.