Formulir.komdat.aman.2007 2014
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Formulir.komdat.aman.2007 2014

on

  • 1,596 views

formulir pendaftaran anggota AMAN 2007-2014

formulir pendaftaran anggota AMAN 2007-2014

Statistics

Views

Total Views
1,596
Views on SlideShare
1,593
Embed Views
3

Actions

Likes
0
Downloads
13
Comments
0

2 Embeds 3

http://www.techgig.com 2
http://www.slideshare.net 1

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Formulir.komdat.aman.2007 2014 Formulir.komdat.aman.2007 2014 Document Transcript

  • Aliansi Masyarakat Adat Nusantara Tebet Utara II C No. 22, Rt. 004 / Rw. 01 Kel. Tebet Timur, Kec. Tebet Jakarta Selatan 12820. Telp/Fax. +62 21 8297954 Email : rumahaman@cbn.net.id Website : www.aman.or.id FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA ALIANSI MASYARAKAT ADAT NUSANTARA (AMAN) DATA PENGISI FORMULIR Nama Lengkap : _____________________________________/Panggilan: _____________________ Tempat/tgl. Lahir :___________________/_________________________________________________ Pekerjaan : ____________________________________________________________________ Lembaga/instansi : ____________________________________________________________________ Suku : ____________________________________________________________________ Asal Komunitas Adat :____________________________________________________________________ Alamat Lengkap : Jalan,___________________Kampung/Desa,_______________________________ Kecamatan,_________________ Kabupaten, ________________________________ Propinsi,_______________________________ KodePos, ______________________ Nomor Telepon : ________________________, HandPhone : ________________________________ Email : ____________________________________________________________________ Hubungan dengan komunitas : ______________________________________________________________Keterangan:1. Sebelum mengisi dan menyerahkan formulir ini kepada Pengurus AMAN, atau mengirimkannya lewt kantor Pos / faksimili / email ke Pengurus Besar AMAN. Pastikan anda telah mengetahui apa dan siapa itu AMAN. Apa cita-cita dan garis-garis perjuangan AMAN. Serta apa saja hak dan kewajiban komunitas adat yang menjadi anggota AMAN. Pengisi formulir harus perwakilan komunitas adat dan/atau pendamping yang dipercaya oleh komunitas yang bersangkutan2. Tuliskan alamat lengkap, nomor telepon/hp yang bisa dihubungi suatu saat jika dibutuhkan untuk klarifikasi data3. Pengisi formulir bertanggung jawab sepenuhnya atas data yang ada di formulir. Untuk itu, sebelum diserahkan ke PB/PW/PD AMAN, hendaknya diverifikasi terlebih dahulu oleh komunitas. bisa melalui musyawarah adat dan/atau pertemuan adat lainnya.4. Untuk menjadi anggota AMAN, formulir ini di sertai dengan surat permohonan ke PB AMAN (sudah disediakan di lembar terakhir) yang ditandatangani oleh ketua adat dan beberapa tokoh adat lainnya. Halaman 1 dari 17
  • FORM ISIAN DATA KOMUNITAS ADATNama Komunitas / Masyarakat Adat: _________________________________________________________Nama Suku / sub-Suku : ____________________________/_________________________________Nama Kelompok (Group) : ______________________________________________________________Nama Pengurus Daerah : ______________________________________________________________Nama Pengurus Wilayah : ______________________________________________________________Region : Jawa/Balinusra/Kalimantan/Sulawesi/Maluku/Papua/SumateraNama Bahasa Ibu /“asli” : ______________________________________________________________Pola Hidup : [ ] Berburu, [ ] Meramu, [ ] Pertanian, [ ] Berladang [ ] Beternak, [ ] Nelayan, [ ] Industri jasaStatus : anggota / non anggotaNo. SK : ______________________________________________________________Keterangan:  Nama Komunitas1 adalah nama yang disepakati oleh komunitas masyarakat adat yang telah menjadi anggota AMAN dan calon anggota AMAN.  Suku adalah nama suatu golongan manusia yang anggota-anggotanya mengidentifikasikan dirinya berdasarkan garis keturunan yang dianggap sama berdasarkan sejarah  Kelompok adalah nama suatu kumpulan suku-suku yang mengidentifikasikan dirinya berdasarkan garis keturunan yang dianggap sama berdasarkan sejarahLandasan untuk identifikasi komunitas adat, ada 4 warisan (asal-usul) leluhur sebagai unsur pembeda masyarakat adatdari yang masyarakat lain: • Kelompok Orang dengan Identitas Budaya yang sama: bahasa, spritualitas, nilai-nilai, sikap dan perilaku yang membedakan kelompok sosial yang satu dengan yang lain. • Sistim Nilai dan Pengetahuan (kearifan) tradisional: bukan semata-mata untuk dilestarikan, tetapi juga untuk diperkaya/dikembangkan sesuai kebutuhan hidup berkelanjutan. • Wilayah hidup: tanah, hutan, laut dan SDA lainnya bukan semata-mata barang produksi (ekonomi), tetapi juga menyangkut sistem religi dan sosial-budaya. • Aturan dan tata kepengurusan hidup bersama (hukum adat dan lembaga adat) untuk mengatur dan mengurus diri sendiri sebagai suatu kelompok sosial, budaya, ekonomi dan politik1 Sesuai dengan keputusan Konggres Masyarakat Adat Nusantara (KAMAN) III maka yang boleh menjadi anggota AMAN adalahkomunitas masyarakat adat, yaitu “ sekelompok masyarakat adat yang hidup berdasarkan asal usul leluhur dalam suatuwilayah geografis tertentu, memiliki sistem nilai dan sosial budaya yang khas, berdaulat atas tanah dan kekayaan alamnyaserta mengatur dan mengurus keberlanjutan kehidupannya dengan hukum dan kelembagaan adat”. Contoh-contohpenamaan komunitas masyarakat adat: Nagari di Minangkabau, Kemukiman dan atau Gampong di Aceh, Binua di beberapadaerah di KalBar, Marga di Sumatera bagian Selatan, Negeri di Maluku Tengah, Ratsckap di Kep. Kei, dan sebagainya. Halaman 2 dari 17
  • FORM ISIAN DATA KEPERCAYAAN ASLI KOMUNITAS ADATKepercayaan Ibu /“Asli” : ________________________________________________________________Cara Berhubungan Dengan Sang Pencipta Dari Kepercayaan Ibu :_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keterangan:  Kepercayaan Ibu / “asli” adalah kepercayaan yang diturunkan oleh leluhur, dimiliki oleh komunitas / masyarakat adat. Contoh; Sunda Wiwitin di Komunitas Baduy, Kaharingan di Komunitas Dayak Kio Meratus, Permalim di Komunitas Batak. Dll.  Cara berhubungan yang dimaksud adalah bagaimana cara komunitas dalam “menyembah”, berdoa, atau ritual tertentu untuk berhubungan dengan “Tuhan” menurut kepercayaan tersebut. Jika ada syarat dan atau bahan-bahan yang diperlukan sebutkan apa saja dan digunakan untuk apa. Sebutkan juga nama pemimpin (gelar/sebutan) upacara atau ritual tersebut. FORM ISIAN DATA DEMOGRAFI KOMUNITAS ADATMata Pencaharian Utama : _______________________________________________Jumlah Penduduk : _____ jiwa_______KK . Lk : _____ jiwa , Pr: ______ jiwaJumlah Penduduk Menurut Suku : ______________________________ : __________ jiwa, ______________________________ : __________ jiwa, ______________________________ : __________ jiwa,Jumlah Penduduk Menurut Usia : [ < 17 ] : _____ jiwa, [ 17 – 35 ] :______ jiwa, [ > 35 ] :_______ jiwaJumlah Penduduk Menurut Pekerjaan : ______________________________ : __________ jiwa, ______________________________ : __________ jiwa, ______________________________ : __________ jiwa,Jumlah Penduduk Menurut Kepercayaan : ______________________________ : __________ jiwa, ______________________________ : __________ jiwa, ______________________________ : __________ jiwa,Jumlah Penduduk Menurut Pendidikan : SD : __________ jiwa, SLTP : __________ jiwa, SLTA: __________ jiwa, Perguruan Tinggi : __________ jiwaKeterangan:Mata pencaharian utama adalah pekerjaan sebagian besar warga adat/penduduk di Komunitas Adat. Halaman 3 dari 17
  • FORM ISIAN DATA SEJARAH KOMUNITAS ADATSejarah Komunitas Masyarakat Adat :__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Sejarah Wilayah/ Kepemilikan Tanah Masyarakat Adat :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Halaman 4 dari 17
  • FORM ISIAN DATA WILAYAH KOMUNITASApa nama satuan wilayah adat dari komunitas :______________ (contoh: balai, kampung, wewengkon)Karakteristik wilayah adat / Unit Ekologis : ________________(Pegunungan, Lautan, dataran, pesisir dll)Berapa luas total wilayah adat :____________________ sudah ada peta atau belum?: (sudah / belum)(mungkin), didalam wilayah adat terbagi kedalam satuan-satuan wilayah administrasi. Sebutkan nama-namasatuan wilayah administrasi tersebut (jawaban boleh lebih dari satu):Desa : ______________________________________________________________Kecamatan : ______________________________________________________________Kabupaten : ______________________________________________________________Propinsi : ______________________________________________________________BATAS-BATAS WILAYAH ADAT (diisi dengan tanda-tanda alam, (seperti gunung, sungai dll) dan atau wilayahadministrasi)Batas Barat : _____________________________________________________________Batas Utara : _____________________________________________________________Batas Timur : _____________________________________________________________Batas Selatan : _____________________________________________________________Apakah didalam wilayah adat terdapat hutan adat? (ya / tidak), jika (ya) berapa luasnya:________(hektare)AKSESSIBILITAS (bagaimana cara menuju lokasi (wilayah adat) komunitas anda? ( dari Bandara, Pelabuhan, Terminal, atauStasiun terdekat?. Jelaskan jarak dan waktu tempuh serta kendaraan apa yang digunakan:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Halaman 5 dari 17
  • FORM ISIAN DATA SISTEM / CARA PENGELOLAAN WILAYAH ADAT- BENTUK KEPEMILIKAN LAHAN / TANAH DI WILAYAH ADATBagaimana bentuk kepemilikan tanah yang ada di komunitas adat anda? : A. komunal, B. Individu, atau C.Campuran (artinya ada yang komunal dan juga Individu) : ______________________________________Jelaskan bentuk kepemilikan tanah secara Komunal yang diatur oleh lembaga adat (aturannya seperti apa?):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Jelaskan bentuk kepemilikan tanah secara Individu yang diatur oleh lembaga adat (aturannya seperti apa?)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________- SISTEM PENGATURAN WILAYAH ADAT / TATA GUNA LAHANBagaimana sistem pengaturan/pembagian/tata guna lahan di wilayah adat menurut komunitas anda?(jelaskan) :___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Bagaimana sistem pengelolaan dari wilayah adat tersebut? (peruntukan/ digunakan untuk apa dan aturan-aturan didalamnya seperti apa). (jelaskan)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Halaman 6 dari 17
  • Sebutkan kearifan tradisional (lokal) dalam Pemanfaatan Sumberdaya Alam (pengelolaan wilayah adat).Jelaskan:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________apakah komunitas sudah mempunyai Peta Wilayah Adat? Jika (ya) lampirkan dalam formulir ini)bisa dalam bentuk jpeg, vector, layer package, kml, kmz. Halaman 7 dari 17
  • FORM ISIAN DATA POTENSI SUMBER DAYA ALAM KOMUNITAS ADATSebutkan potensi (nama-nama) kayu di komunitas. jika ada. Nama Lokal Nama dlm Bhs Indonesia KeteranganSebutkan potensi selain (non) kayu di komunitas (baik di hutan/dikebun). Jika ada Nama Lokal Nama dlm Bhs Indonesia KeteranganSebutkan nama-nama hewan di komunitas. (baik hewan ternak atau liar) Nama Lokal Nama dlm Bhs Indonesia Keterangan (ternak / liar) Halaman 8 dari 17
  • Sebutkan nama-nama tumbuhan obat di komunitas. jika ada. Nama Lokal Nama dlm Bhs Bagian yang Kasiat / kegunaan Indonesia digunakanApakah ada potensi lainnya yang dapat dimanfaatkan untuk pengembangan ekonomi masyarakat adat? Jikada sebutkan.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Dari potensi-potensi sumberdaya alam diatas. Apa potensi utama yang paling memungkinkan untukmeningkatkan perekonomian masyarakat adat? Jelaskan bagaimana pengelolaanya._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Halaman 9 dari 17
  • FORM ISIAN DATA SOSIAL BUDAYA KOMUNITASSebutkan jelaskan Upacara-upacara Adat yang ada di komunitas (nama, dimana, kapan, tujuan) :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Kesenian apa saja yang ada di komunitas? sebutkan dan jelaskan :__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Apa nama-nama alat musik yang ada di komunitas? sebutkan dan jelaskan.___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Apa saja permainan-permainan anak tradisional?. Sebutkan dan jelaskan:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Halaman 10 dari 17
  • FORM ISIAN DATA KELEMBAGAAN ADAT KOMUNITASApa nama kelembagaan adat dari komunitas? ________________________________________________Jelaskan / gambarkan Struktur Lembaga Adat (sebutkan tugas dan fungsi dari masing-masing pemangkuadat):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Apakah kelembagaan adat ini masih berfungsi dengan baik? Ya/tidak____________________________Bagaimana hubungan kelembagaan adat dengan kelembagaan (sistem) negara Indonesia dikomunitas?.(Sebutkan peran dari masing-masing lembaga tersebut di Komunitas)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Halaman 11 dari 17
  • FORM ISIAN DATA PERADILAN ADAT KOMUNITASSebutkan dan jelaskan hukum adat yang ada di komunitas (baik yang berkaitan dengan pengelolaan SDAataupun dalam hubungan sosial budaya):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Bagaimana Sistem Peradilan dikomunitas:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tahapan Penyelesaian Masalah Peradilan :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Tempat Peradilan :_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Halaman 12 dari 17
  • Sanksi (apa saja sanksi yang diberikan jika ada yang melanggar?):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Berikan contoh penyelesaian permasalahan dengan sistem peradilan adat di komunitas anda_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(jika tidak cukup, tuliskan di balik kertas) Halaman 13 dari 17
  • PERMASALAHAN YANG DIHADAPI KOMUNITASPermasalahan Internal (didalam komunitas)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Permasalahan eksternal (komunitas dengan pihak lain)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Halaman 14 dari 17
  • HARAPAN KEPADA AMAN 1. Sebutkan alasan-alasan kenapa komunitas masyarakat adat dan lembaga adat yang Anda wakili ini merasa perlu menjadi anggota AMAN?___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Sebutkan bentuk-bentuk dukungan/pelayanan apa saja yang Anda harapkan dapat diberikan oleh AMAN kepada komunitas masyarakat adat/lembaga adat yang Anda wakili apabila telah menjadi anggotanya?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Halaman 15 dari 17
  • KESEDIAAN MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBANSesuai dengan aturan organisasi maka setiap komunitas atau lembaga masyarakat adat yang telah resmimenjadi anggota AMAN memiliki hak-hak sebagai berikut: (1) Menjadi peserta dalam Kongres Masyarakat Adat Nusantara, Musyawarah Wilayah (MUSWIL) dan Musyawarah Daerah (MUSDA); (2) Memiliki 1 (satu) suara dalam pengambilan keputusan di dalam KMAN, MUSWIL dan MUSDA; (3) Memilih dan dipilih menjadi Pengurus AMAN di semua tingkat kepengurusan; (4) Mendapatkan layanan dan dukungan dari AMAN untuk melaksanakan mandat KMAN; (5) Membela diri atas tuduhan pelanggaran terhadap AD, ART dan peraturan AMAN lainnya yang sah; (6) Mengusulkan komunitas Masyarakat Adat lainnya menjadi anggota AMAN yang mekanisme dan persyaratannya diatur dalam ART.Sebagai konsekuensi dari hak-hak yang diperolehnya, maka anggota AMAN memiliki kewajiban-kewajiban,yaitu: (1) Menjunjung tinggi nama dan kehormatan AMAN sebagai organisasi pembelaan atas hak-hak masyarakat adat (2) Memegang teguh AD dan ART serta peraturan-peraturan AMAN lainnya yang sah. (3) Melaksanakan keputusan-keputusan yang dikeluarkan oleh Kongres Masyarakat Adat Nusantara (KMAN), Musyawarah Besar di Tingkat Wilayah dan di Tingkat Daerah, dan rapat-rapat pengurus AMAN yang sah. (4) Menyebarluaskan dan memperjuangkan tercapainya visi dan misi AMAN, serta menegakkan hak- hak Masyarakat Adat sesuai dengan garis-garis perjuangan dan prinsip-prinsip AMAN. (5) Aktif melaksanakan program-program AMAN (6) Membayar iuran tetap anggota yang besarnya ditentukan di dalam ART.Setelah mengetahui dan memahami hak dan kewajiban sebagai anggota AMAN maka dengan ini, Saya,mewakili komunitas masyarakat adat/lembaga adat yang disebutkan di atas menyatakan keinginan danharapan untuk diterima sebagai anggota AMAN. Setelah diterima sebagai anggota AMAN, maka saya,sebagai wakil dari komunitas masyarakat adat/lembaga adat, akan terus berupaya untuk menegakkan hak-hak dan kewajiban sebagai anggota AMAN, termasuk membayar iuran anggota per tahun 2..Demikianlah saya mengisi formulir ini dengan sebenarnya dan dengan ini menyatakan bahwa komunitasmasyarakat adat/lembaga adat tersebut diatas bersedia menjadi anggota AMAN. ___________________, __________________________20112 Pembayaran iuran anggota ini bisa dilakukan kemudian setelah resmi menjadi anggota. Sistem pembayarannya pun bisadilakukan dengan cara angsuran, atau cara lainnya yang dianggap paling baik menurut anggota yang bersangkutan. Halaman 16 dari 17
  • Surat Pernyataan Komunitas Adat ,,,,,,,, Kesediaan menjadi Anggota Aliansi Masyarakat Adat Nusantara (AMAN)Kami yang bertandatangan dibawah ini mewakili komunitas adat ........................... telah melakukan kegiatan(musyawarah adat / pertemuan pemangku adat / pertemuan .......) pada tanggal ...... tanggal............tahun........bertempat di ......................................Berdasarkan hasil dari kegiatan diatas kami memutuskan bersedia menjadi anggota Aliansi Masyarakat AdatNusantara.Tanda Tangan perwakilan masyarakat adat .......No Nama Lengkap Posisi di Komunitas Tanda tangan12345678910 _________________,____________________2011 Halaman 17 dari 17